大学生安全事故典型案例

大学生安全事故典型案例（精选8篇）

大学生安全事故典型案例 篇1

案例一

2004年11月26日下午15时左右，某高校某学院学生陈某违规使用大功率电器热得快，停电后未将插头拔下，并顺手将热得快放于抽屉中，来电后引燃抽屉中的物品，造成火险，幸被及时扑灭，未造成重大财产损失。

案例二

2006年3月27日晚19时左右，某高校外国语言文学学院学生杨某在洗漱间违规使用大功率电器热得快，离开寝室时忘记拔掉插头，导致暖水瓶爆炸，引发火险，幸被及时扑灭，未造成财产损失。

案例三

2006年2月20日下午14时左右，某高校某学院学生刘某趁寝室无人之机，找来锁匠撬开同寝室同学张某的衣柜，并拿走其放在衣柜中的招商银行卡，通过此卡，刘某取走了张某卡内存款3100元，取完钱后刘某又将招商银行卡放回张某的衣柜里。

案例四

2006年3月7日下午14时30分左右，某高校外语学院黄某回到学生公寓8栋108寝室，发现同寝室同学张某存放笔记本电脑的柜子未锁，遂打开柜子，取出电脑，并将电脑藏入所住公寓顶楼无人居住的房间，事后伪装发案现场，并向该校保卫处报案。

案例五

2004年12月9日中午，某高校经济学院学生刘某与计算机科学学院学生杨某、李某等人喝酒聊天，当聊到与管理学院学生廖某的过节时越想越气，遂冲到学生公寓14栋242室，把廖某叫到楼道里进行殴打,杨某、李某在拉劝中趁机对廖某某进行踢打。当天下午，廖某的同寝室同学韦某回到宿舍后，得知寝室门被刘某踢坏、廖某又被刘某殴打后，便与管理学院学生戴某一起找刘某“评理”，最后大打出手。

案例六

2005年1月10日晚，某高校某学院学生宋某邀集同院学生张某、葛某一起到学生公寓10栋6楼找用红外线发射器照射自己的人。当他们看见外语学院学生周某手中有红外线发射器，就认定是周某所为并对周某进行了殴打。随后，外语学院学生刘某、娄某、官某、叶某知道了这一情况，并与周某一起找宋某“评理”。双方在学生公寓14栋4楼的楼道间发生激烈争执，继而动手群殴。

案例七

2006年9月30日13时30分左右，某高校法学院2006级学生包某在军训完后，邀其老乡及同学十余人聚餐。席间，包某老乡谢某不断劝其喝酒并以言语相激，导致两人产生严重冲突。冲突过程中，包某掏出随身携带的小刀威胁谢某，被旁人劝住。随后，谢某用随身携带的匕首将包某右脸颊刺中，随即逃走。

案例八

2006年10月7日15时左右，某高校某学院2004级学生董某为了报复其同学陈某某，趁陈某某外出之机，向陈某某电脑主机上泼水，以致陈某某回来开机时造成主机短路。

近年来，大学生违法、犯罪率呈上升的趋势早已引起社会广泛关注，造成大学生犯罪日益增多的原因是多方面的，其主要原因在于：

案例九

大学生安全事故典型案例 篇2

目前, 很多企业都在安全培训中, 引入了“事故案例分析”的环节, 希望能够以此提高员工的学习兴趣, 让员工更直观地学习安全知识、认识安全的重要性。但在实践过程中, 部分企业安全培训中的“案例分析”, 仅仅是简单的念一念“案例”, 对于事故的分析也是千篇一律, 缺乏针对性, 难以引起员工的共鸣。那么, 企业在各类安全培训中, 应如何用好“事故案例分析”, 使其真正发挥应有的作用?本期就让我们来谈一谈如何在安全培训中用好“事故案例分析”。

近期话题征稿

安全管理能否实现“既无哭声也无骂声”

“宁听骂声, 不听哭声”是很多安全管理人员在开展安全管理工作时秉承的原则, 也是一种对员工生命安全负责任的态度。但开展安全管理工作既然是为了员工“好”, 是为了保障员工的生命安全, 那么, 能否在保障安全, 做到“不听哭声”的同时, 得到各级员工的赞同和理解, 做到“也无骂声”?如果可以, 应如何去做?如果不可以, 为什么?希望大家积极探讨。

(截稿日期:2016 年2 月25 日)

如何预防“管理性违章”

目前, 企业在开展各项“反违章”工作时, 通常将重点放在生产一线, 主要针对一线员工的违章操作等“行为性违章”。这并无不妥, 但一些企业却因此忽略了“违章指挥”“生产组织及规章制度不合理”“安全投入不足”等“管理性违章”, 导致“反违章”工作治标不治本, 无法从根本上推动企业安全生产水平提升。那么, 企业应如何在杜绝“行为性违章”的同时, 预防“管理性违章”呢?希望大家积极讨论。

(截稿日期:2016 年3 月25 日)

如何看待领导下基层安全检查

目前, 随着安全生产工作越来越受到企业的重视, 一些企业的领导会前往基层开展安全检查。对此, 有些人认为, 术业有专攻, 领导前往基层开展安全检查, 不仅难以查到实质的安全隐患, 还会对正常工作产生影响, 因此, 应把精力放在组织、协调、部署、决策等方面。还有些人认为, 领导前往基层开展安全检查, 展现了重视安全生产工作的态度, 这种态度比查到安全隐患, 更有利于安全生产工作的开展。那么, 对于企业来说, 应如何看待领导下基层安全检查, 是会影响正常工作, 还是会推动安全生产工作?希望大家积极讨论。

(截稿日期:2016 年4 月25 日)

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大学生安全事故典型案例 篇3

关键词：建筑工程；施工安全事故；事故类型；统计分析

中图分类号：TU198 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）20-0067-03

建筑施工属事故多发行业，建筑施工的特点是生产周期长、工人流动性大、露天高处作业多、手工操作多、劳动繁重、产品变化大、规则性差、施工机械品种繁多等，且是动态变化，具有一定的危险性。虽然目前我国建筑施工安全总体状况保持稳定，主要表现在：一是事故总量下降，二是事故造成的死亡人数减少。但形势仍然不容乐观，主要表现在：一是事故总量仍然较大，二是死亡人数下降幅度趋缓，三是部分地区形势严峻，四是较大及较大以上事故还时有发生。本文将对多年来建筑工程施工安全事故进行统计，并进行总结分析，为有效遏制建筑工程施工安全事故提供指导。

1 建筑结构引发事故的统计分析

排架结构是建筑结构中重要的组成部分，也是工业厂房建筑的常用结构类型，而预应力大跨结构则多受报告厅、体育馆等对空间需求大的建筑物青睐，办公楼、居民建筑以及图书馆等公共建筑多采用框架或框剪结构，部分还使用剪力墙结构。由于公共或民用建筑中多采用框架结构和大跨度结构，所以其引发事故的可能性比较高，大跨度结构引发事故的发生率为27.9%，框架结构引发事故的发生率为34.6%（事故统计详见表1）。

2 建筑施工中常见事故类型的统计分析

建筑安全事故的类型可参照在建筑安全事故后人员所受的伤害程度及经济财产的损失程度来划分，即为普通事故、较严重事故、重大事故与特大事故。重大事故判断依据如下：

（1）构筑物、主体结构及建筑物严重倒塌。（2）建筑物基础超出限定范围并出现不均匀的沉降现象；建筑物出现倾斜现象；建筑主体结构开裂、强度不足，对建筑结构稳定性、安全性及其使用周期均造成严重影响，并存在永久性且不可修复的缺陷。（3）对建筑物系统和相关设备使用功能造成严重影响，例如建筑设备严重变形、隔热效果和隔声效果较差等。（4）由于收集的事故资料中，很多经济损失和人员伤亡方面资料都无法取证，因此建筑工程施工安全事故统计分析大多都无据可依。

大跨度建筑工程混凝土结构与高层建筑或者多层建筑混凝土结构施工安全事故类型区别在于：大跨度建筑工程混凝土结构施工安全事故主要分为四类，即坍塌类、严重变形类、开裂类及其他类（如表2）。而高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故主要分为五类，即坍塌类、严重变形类、开裂类、表面缺陷类及其他类（如表3）。从表2可知，大跨度建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和严重变形类安全事故比例较大，坍塌类占48.3%，严重变形类占34.5%。从表3可知，高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和开裂类安全事故比例较大，坍塌类占37.4%，开裂类占33.3%。主要是由于大跨度建筑混凝土结构的跨度相对较大，变形控制难度大，且混凝土本身具有容易开裂性质。

3 事故发生时间段的统计分析

建筑工程施工安全事故发生时间段可分为两部分，即施工阶段和使用阶段，其发生时间段事故统计分析结果如表2、表3所示。从表2可知，不管是大跨度混凝土结构，还是高层或多层建筑混凝土结构，除了开裂类安全事故之外，其他安全事故发生在建筑工程施工阶段几率高于建筑工程使用阶段。其中大跨度建筑混凝土结构占69%，高层或多层混凝土结构占62.7%。主要是因为建筑混凝土结构施工工序较为复杂、影响因素较多且施工周期较长，施工质量难以控制，容易遗留下许多安全隐患，导致安全事故的产生。所以变形严重、表面缺陷、坍塌等安全事故均发生在建筑工程施工阶段。而混凝土裂缝形成需要一定时间，所以开裂事故通常发生在建筑工程使用阶段。

4 事故产生原因的统计与分析

4.1 设计方面的原因

4.1.1 地质勘查错误。由于建筑工程在地质勘察上出现严重错误，不能将建筑工程实际情况进行清楚反映或者不能及时发现建筑工程中存在的不良地质状况，导致地基基础在设计时出现误差，建筑结构严重失稳、主体结构开裂，甚至出现严重倒塌现象。

4.1.2 工程设计错误。在设计时，未对各种影响因素进行充分考虑或者直接套用同类施工图纸，导致工程内力分析或者荷载分析出现严重误差。例如，某建筑物倒塌事故产生的主要原因就是由于建筑梁柱承载力严重不足导致的，其南北方向边柱的轴压比值为1.53，超出了规定比值0.9，而中柱轴压比值则为2.82，也是超出了规定比值0.9。其配筋、地基、底板等承载力都不能承受上部结构荷载量。

4.1.3 构造处理不当。施工单位对建筑构造要求不够重视，采取的构造处理措施不合理。例如，框架结构的梁柱配筋未能达到配筋率的最小值，混凝土强度未能达到工程规程要求，框架梁柱上的节点未设置箍筋，梁端也未设置负筋，填充墙内也未设置有相应的拉结筋，锚固长度不符合要求。

4.2 施工方面的原因

4.2.1 施工违反设计。未能严格按照设计图纸施工，对于特殊性的建筑构造也未能按照规程要求制定具体的施工方案，临时使用设施也未按照规程要求进行搭设。例如，某建筑未能按照施工方案进行施工，导致工程质量较差，建筑中柱配筋率仅达到规定的70%，而边柱配筋率仅达到规定的60%，而框架柱基底面积承载力未能满足规程要求，混凝土强度不足规程标准的二分之一，导致整个建筑物需全部拆除。

4.2.2 施工现场混乱。由于施工现场管理较为混乱，导致很多违章施工现象的产生。大多数施工现场人员安全意识较为薄弱，对施工安全事故遗留隐患不够重视，也未采取相应的安全防护措施，导致施工安全事故的产生。

4.2.3 施工材料低劣。建筑工程施工材料质量较差，因为入场前未进行严格质检，导致不合格施工材料进入施工现场，对工程质量造成严重影响。例如，某综合建筑楼倒塌事故中，经过分析了解到，该建筑楼采用的混凝土强度仅为10.2MPa，而最低甚至达到6.1MPa。对其钢筋进行检测，发现大多数钢筋都不合格。

4.2.4 人员素质较低。施工人员和管理人员素质相对较低，未经过正规的培训和考核就上岗，很多人员对建筑工程施工知识了解甚少，不具备上岗就业资格。

4.3 使用方面的原因

图1 事故施工方面原因分析结果柱状图

图2 三个方面原因事故对比结果分布图

4.3.1 使用功能改造。使用功能不符合工程设计规程的要求，任意增减建筑工程使用荷载量，最终导致建筑物使用功能受到严重破坏。例如，某厂房由于机械故障，产生气体在屋面形成冰块，而其荷载量超出了设计规程的4倍，导致厂房屋面严重坍塌。

（下转第17页）

（上接第68页）

4.3.2 建筑结构改造。施工人员未经过准确运算，就对建筑物结构进行任意改造，如，在上部结构上增层；任意设置洞口或者减小结构处的承载力等。例如，在某建筑物接层施工中，未对接层进行有效计算，未对地质资料进行严格审查，也没与地质资料核对，盲目设计施工造成倒塌。

通过对各类施工安全事故产生原因进行统计和分析后，可以针对不同安全事故影响因素，采取相应的事故监督和控制措施，有效避免安全事故的再次产生。建筑施工安全事故产生的原因不是单一性的，也可能由设计、施工、使用三个方面原因导致。所以，对三方面导致的安全事故进行了统计和分析，具体如图1、图2所示。

由统计结果分布图可以看出，在导致事故的三方面原因中，施工原因占的比例最大，为59.5%，这与前面的事故发生阶段统计分析结果相吻合。在设计原因当中，设计方案不合理占到68.3%，这主要是事故中设计方往往没有对具体工况加以详细分析，随意套用图纸造成的。同时，方案的不合理也为日后其他事故的发生埋下隐患。在施工原因中，违反设计与规范以及现场管理混乱这两种因素所占比例最大，分别为42.0%和27.3%。而在使用原因中，擅改结构因素所占比例（57.9%）略大于改变使用功能因素（42.1%）。

5 结语

通过统计分析，我们发现在框架结构的事故最多，且在施工阶段的事故也较多。而从事故类型来看，坍塌事故与变形过大事故最多。最后就事故原因而言，施工原因所占的比例最大，为59.5%。总体来看，设计原因中的设计方案不合理，施工原因中的违反设计与规范以及现场管理混乱，还有使用原因中的擅改结构和改变使用功能，是引发事故最常见的原因。

毫无疑问，本文的统计分析结果可为今后建筑工程施工安全管理提供数据支持，同时也有助于工程界对建筑工程施工安全事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。

参考文献

[1] 曹英波.建筑施工安全事故统计分析[J].工会博览：理论研究，2010，（5）.

学生安全事故案例分析 篇4

2004年9月30日，福建省顺昌县两所小学突发群体食物中毒事件，164名学生被送往当地医院接受救治。据南平市卫生局副局长蔡康政介绍，30日上午10时许，顺昌县实验小学和双溪小学164名学生在饮用了福建省南平市大乘乳业股份有限公司9月16日生产的巧克力学生奶及甜牛奶后，陆续出现腹痛、恶心、呕吐等症状，少量学生还出现发烧现象。学校立即将这批学生送往顺昌县县医院和顺昌县中医院接受治疗。截至当晚6时30分，尚有46名学生在医院接受输液治疗，100多名轻微中毒学生已经出院返家。

大学生安全事故案例分析 篇5

1994年12月5日，清华大学女生朱令首次因不明原因发病，腹、腰四肢关节痛，病因无法确诊;1995年2月，朱令再次因不明原因发病;1995年4月，同学网络求助，很多人怀疑铊中毒，公安介入调查。最后在网络的帮助下得到确诊和救治，但铊中毒的损伤不可逆转，朱令如今连生活都不能自理;1995年，室友孙某等多人被调查;1997年4月2日，孙某被公安部门作为嫌疑人带走;1998年8月26日，公安部门宣布解除孙某嫌疑;2005年11月30日，天涯社区帖子再次掀起指责孙某的浪潮;2013年4月，复旦投毒案将人们视线再次引向朱令案;2013年8月，朱令铊中毒案律师启动对清华大学追责程序;2013年9月，清华大学校方高层与朱令父母开始接触;2013年9月，神秘信惊爆朱令遭舍友集体毒残。

安全生产事故典型案例 篇6

例1.聊城市莘县化肥有限责任公司“

7、8”液氨泄漏事故

2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

一 企业基本情况

莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。企业现有干部职工540人。

二 事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装臵采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。

4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。

三 事故原因分析：

经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：

（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。

（二）液氨罐车上的紧急切断装臵失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约６４米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液 氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装臵失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

（三）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

（四）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。例2.印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂（MIC）泄漏事故。

1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂（MIC）储罐内，使罐内温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体（剧毒物甲基异氰酸脂）从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。事故的教训： 1）对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达3个小时没发 出报警；

2）厂址选择不当。处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条 马路的地方；

3）雇员缺乏必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时罐温达到38℃；此时自动安全阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体；临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。例3.北京东方化工厂油罐爆炸事故

1997年6月27日21时，北京东方化工厂操作工开错阀门，将本应卸入B罐的轻质柴油错误地罐到已经满载石脑油的A罐中，导致大量石脑油溢出，挥发形成可燃性气体，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故造成9人死亡，39人受伤，20多个1000~10000米3装有多种化工物料的球罐被毁。直接损失高达3亿多元。

事故的教训：

1）安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致操作失误；

2）安全设施存在问题。设备在设计没有防止误操作的技术措施；在发生误操作时，缺乏及时发现和信息反馈的技术设施；

3）安全管理不力。安全监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控和检查。例4.货运槽罐车一甲胺泄漏中毒事故

1991年9月3日凌晨2时30分，一辆装载2.4吨98％一甲胺的货运槽罐车，途经江西上饶县沙溪镇时，发生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。

一、事故过程

1991年9月3日凌晨2时30分，江西省贵溪县农药厂租用的一辆载满98％一甲胺2.4吨的货运槽罐汽车由上海开回厂。途经上饶县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇内。由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝撞断。致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟内全部泄漏完。顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波及范围约22.9万平方米。当时气温高达37℃，又值全县停电。全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。当场有6人窒息死亡。受灾的126户，住院治疗有156人，其中50人重危。在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。此外，污染区内的家畜、家禽死亡千余只。树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。事故中先后共42人死亡。经济损失200万元以上。本次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。

二、事故原因

1．“9〃3”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责；槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏；司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇；道路不畅而强行通过；车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能及时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。司机系个人运输专业户，外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区；在运输危险品证件不全的情况下，上海某染料化工厂仍予灌装；在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在杭州市行驶了四条街后方离开。

2．本次事故中2.4吨浓度为98％的一甲胺在短短的十多分钟内全部泄漏。当时气温高达37℃，一甲胺沸点为—6.3℃，故泄漏的毒物同时迅速汽化，导致顷刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范围也越大。当日气候闷热，风速很小，难以迅速吹散毒气，而当时的风向有利于使毒气沿街道扩散，使危害增大。事故在拂晓前发生，9月初为夏末的季节，当时是逆温气 象条件，垂直稳定度大，地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面向下风方向扩散。当地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处于较高浓度，也加大事故危害。

3．事故发生后，来势凶猛，病性险恶。当地居民和医疗机构事前毫无准备，缺乏自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。人们在逃生中由于没防护器材，不明上风向，在高浓度的毒气污染区内盲目乱跑，反而增加了毒气吸入量，加重危害。在一个小镇突然发生近600人中毒就医，其卫生院的医疗力量和器材必然极度不足，加之医务人员对一甲胺中毒病人的抢救知识知之甚少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。例5．金陵石化公司南京炼油厂油罐燃烧事故

1993年10月21日18时15分，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面及310号油罐起火。经156辆消防车、1323名消防人员17小时扑救，大火于22日11时扑灭。事故操作工、拖拉机驾驶员2人死亡，直接损失38.96万元。

事故的教训：

1）误操作导致油品泄漏。操作工在对310号油罐进行加剂循环调和作业时，本应打开310 罐的副出线主控制阀，却错开了311号罐的副出线主控制阀，导致311罐装满的汽油泵入310罐并外溢，在罐区内外大面积扩散，形成爆炸气体；

2）安全系统报警没注意。310罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警，都被操作员忽视；

3）交接班没到现场。操作员在15时15分发生操作错误，16时并没有按规定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机；

4）拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重违反安全规定；拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用；

5）消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整改，半固定的泡沫灭火线底阀未装，延误了救火时机。例6．物料泄漏遇高温表面或明火导致事故

由于放空管位臵安装不当，放空时油喷落到附近250℃高温的阀体上引起燃烧。又加热渣油带水，可产生突沸现象，渣油从罐顶喷出，粘污了设备及管线，用汽油进行洗刷时被汽油溶解后渗淌到下面的高温管线上引起自燃。

1974年英国尼普洛公司己内酰胺工厂的一临时管线破裂，造成大量己内酰胺泄漏，在厂区上空形成大量可燃气体蒸气云，遇明火发生大爆炸，全厂毁灭。

1973年日本信越化学工业公司氯乙烯生产装臵，由于阀门拧断，氯乙烯贮罐内6公斤/ 厘米2压力约4吨重的液体，在两分钟内全部喷出，扩散面积达12000米2，氯乙稀蒸气从催化剂的进气口进入到催化剂室内，由于继电器动作打火，引起爆炸，接着全系统发生爆炸。例7．装臵内可燃物与生产用空气混合导致事故

生产用空气主要有工艺用压缩空气和仪表用压缩空气，如果进入生产系统和易燃物混合或生产系统易燃物料混入压缩空气系统，遇明火都可能导致燃烧爆炸事故。

某合成氨装臵，由于天然气混入仪表气源管线，逸出后遇明火发生爆炸，原因是这个生产装臵的天然气(原料)管线与仪表用空气管线之间有一个连通管，由阀门隔开。天然气压力为27公斤/厘米2，空气压力为7公斤/厘米2。在一次停车检修后，有人误将此阀打开，使天然气通过连通管进入仪表空气管线，再由仪表的排气管逸出，遇明火引起整个控制室爆炸。

易燃物料严禁用压缩空气输送，这是因为易燃物料和空气接触以后，在容器内便会形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高热或静电火花就会发生爆炸。某厂聚氯乙烯生产车间用压缩空气送聚合釜内的物料，当时由于冷却水中断，轴封温度升高冒烟，造成聚合釜爆炸。

正常情况下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系统是安全的。某合成氨厂重油气化炉加氧制气，配氮装臵的阀门没有关(充氮管道和氧气管道通过三通连接由两道阀门控制，但没有明显的开关标志和警报装臵)，135℃的氧 气经氮气总管(氧气压力大于氮气压力)窜入压缩机然后进入原料气体精制系统，形成氢气和氧气的爆炸性混合气体，遇点火源系统发生爆炸。例8.系统形成负压导致事故

某厂一带有搅拌装臵的二硫化碳容器，用泵将二硫化碳抽空后充入氮气，将人孔盖移去用刮棒清除搅拌器上的固体残留物。由于温度下降，器内残留二硫化碳蒸气凝结，体积缩小，形成负压，空气便从人孔进入容器内，与二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除残留物过程中，刮棒和搅拌器撞击产生火花，引起爆炸。发酵罐通入大量蒸气后，若又将大量的冷液迅速加入罐内，则冷的液体使蒸气很快凝结，罐内形成负压，发酵罐被吸瘪。

某油页岩干镏装臵多次发生爆炸火灾事故，原因是干镏气体(煤气)内含大量水蒸气，停产后温度下降，水蒸气冷凝，设备内产生负压，从不严密处漏入空气，形成爆炸性混合物积存于管道及设备内，再开车时炉火窜入引起爆炸。例9.贮槽液位计断裂，液氨冲出事故

发生日期 1988年4月11日、发生单位湖北汉阳县氮肥厂、原因类别设备附件有缺陷

事故经过 11月晚8时，2号液氨贮槽液计玻璃管突然断裂，液氨溢出，现场一片白雾，视线不清，值班主任甲带氧气呼吸器进现场想关贮槽阀门堵漏，最后在墙角窒息死亡。

原因分析

(1)液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出；

(2)现场抢救、指挥不当，监护措施不力，致使甲感到不适时，无力脱出现场。

教训

(1)液位计安装应符合质量要求，应用高压板式液位计取代玻璃管式液位计，或采用磁性翻板液位计；

7(2)到事故现场处理应有可靠救护设备，配戴氧(空)气呼吸器，救护应由两人同去，互相监护。例10.液氨贮槽爆炸事故

发生日期 1987年6月22日、发生单位安徽省毫州市化肥厂、原因类别设备制造缺陷，管理混乱

事故经过 5月31日停车检修，至6月20日开车时，发现液氨数量不足，即向市蛋品厂借用液氨贮槽去太和化肥厂求援液氨。21日运回740Kg，22日又去装790Kg，在返回途中，路经某乡农贸市场时，氨罐尾部冒出白烟，随后发生爆炸，把重74.4kg的后封头向后推出64.4m，直径0.8m、重约770Kg的罐体挣断4股八号铅丝组成的加固绳，冲断氨罐支架及卡车龙门架，摧毁驾驶室，挤死驾驶员，途中撞死3人后停在97m远处。喷出的大量白色氨雾，87位农民灼伤中毒，汽车后部200棵树和约7000m2的庄稼被烧毁。最后造成10人死亡19人有后遗症，47人中毒。

原因分析

(1)液氨贮罐质量低劣。①该贮罐全部焊缝均未开坡口，焊缝熔合面极小，焊接质量极差，X光探伤表明，焊缝全部未焊透；②封头冲刷问题严重，无直边，封头直径与焊体直径不相等，平均错边7.5cm，最大错边15cm，为允许值的10倍；③集油筒与筒体焊接角缝不合要求，开孔无加强，焊后未进行整体退火处理和探伤；④不经批准，随意将该罐由固定式改为移动式，作为液氨贮槽，没有徘气口，没有进氨口，每次充装时需卸下安全阀接上充氨接管，还要拧开压力表接头，充当放气口。

(2)压力容器管理混乱。该厂没有建立健全压力容器管理制度。该罐本系化肥厂所有，未办任何手续借给蛋品厂用，化肥厂失去1台设备，无人问津。装液氨反而向蛋品厂打借条借用。其他如压力容器定期检验、充装液氨时对氨罐的技术检验等

制度均没有，连危险品运输证和挂危险品标志都未办理。驾驶员还酒后开车通过人员聚集场所。．终于酿成这起化肥行业少见的特大事故。

教训(1)氨罐制造必须由持证单位进行，并按压力容器制造规定制造和检验；

(2)厂部要加强压力容器管理制度，定期进行压力容器检查，不合要求的贮槽坚决停用；

(3)贮运液氨必须按规定进行；(4)应按规定充装，严禁超装。例11.冰机带入液氨爆炸事故

发生日期 1983年3月15日、发生单位河北省南皮县化肥厂、原因类别违章作业

事故经过及原因分析

15日由于合成工段氨冷器加氨过量，1名冰机操作工检查不细，未及时发现，以致大量液氨进入冰机气缸，又未及时处理，造成冰机气缸超压爆炸，该操作工被炸身亡。

教训

(1)厂部要严格生产管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2)冰机操作工要认真进行巡回检查，发现带液，及时处理。

冰机带氨水氨水带入冰机的危害和液氨带入冰机相似。因氨水也不可压缩，少量带入时会发生响声，损坏活塞、活塞环和阀片，大量带人时会造成气缸超压而发生爆炸。在小氮肥厂中已发生数起由于氨水带入冰机而引起气缸和顶盖爆炸的事故。由于冰机带液氨可以从“结霜”中预先得知，而冰机带氨水则只能从声音和机声震动判断，故其事故的隐蔽比带液氨更大。

原因

(1)由于冰机吸气量过大或氨冷器加氨量少，使气氨总管压力降得过低，吸收氨水泵压力较高，氨水送入气氨总管从而进人冰机；

(2)吸收岗位开停车不当，在开车或停车时，将氨水送入气氛总管。处理

(1)切断电源，紧急停下冰机后，通知吸收岗位；(2)由缓冲器底部排放氨水；(3)更换冰机油。预防措施

(1)送碳化气氨总管压力不宜控制过低，一般应不低于0.03MPa；(2)吸收岗位开停车时要和合成加强联系，并且操作步骤要正确，当吸收岗位高位吸氨开车时要先开气氨阀，待气氨总管有压力后，应大于0.03MPa再开吸收泵打循环；停车时，要先停吸收泵，再关气氨总阀；当吸收岗位正常操作时，浓氨水制备合格后，应先打开浓氨水的进口阀再关循环槽进口阀；禁止相反操作以避免浓氨水无出路倒入冰机。例12.球罐顶部放空管断裂事故分析

1、事故概况

2000年3月27日上午,昆明市某磷肥厂一台400m3 氮气球罐因检修需要,在降压放空排气时(当时罐内压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。

2、事故原因分析

1）原始设计数据和现场检查

(1)该球罐的工艺参数为设计压力:3.06MPa;设计温度:常温;使用介质:氮气;容器类别:二类;容积:400m3。

(2)该球罐顶部设有一个直径为500mm的人孔,人孔盖为椭圆型封头结构,盖顶部开孔并与一108×5mm钢管相焊接,管的另一端与Z41H型DN100的截止阀法兰连接,截止阀的另一端与一根90°弯管连接,放空管总高约3m。(3)管件的断裂部位在人孔与管子的角焊缝热影响区。事故发生时,DN100截止阀的开启度为60mm左右,超过了阀门公称直径的一半。管件断裂飞出的方向,与 90°弯管排气的方向正好相反。

2）技术鉴定

(1)竣工资料审查 经查有关的技术文件,人孔盖封头与放空管组焊件均经检验合格出厂,其中人孔盖封头与接管焊接均符合国家有关压力容器安全技术标准的规定。

(2)接管焊接结构检查 经检查接管与封头焊接是插入式结构,按设计图样要求封头内外均开坡口,为全焊透焊接结构。封头内表面焊缝宽均为15mm,焊高为5mm;外表面为角焊缝,焊高为6mm;其接管长度约为100mm,另一端与高颈法兰焊接。

(3)接管断口检查封头侧断口边缘距角焊缝顶部距离为2～20mm,断口大部分成45°倾角,管子侧断口存在明显的塑性变形,内径最大值103mm,最小值92mm,其径向变形量为11mm,断口顶部截面厚度为2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不规则缺口两个。

(4)接管焊缝无损检测 经对封头与接管的内外角焊缝表面进行磁粉探伤和着色探伤,未发现表面裂纹及其它缺陷。对接管壁厚进行测定 ,除断口附近变形区域外壁厚均为4.9～5.2mm,故可认定接管壁厚为5mm。

(5)管材化学成分分析和机械性能试验 经取样复验,管子化学成分和机械性能均符合GB3087-82《低中压锅炉用无缝钢管》标准的要求。

(6)管子断口金相分析 经微观金相检查,其显微组织为铁素体+珠光体,非金属夹杂物为1级,晶粒度级别6～8级,基本符合材料标准要求。经分析,断口沿边缘部位组织变形明显,并产生与变形方向相同的二次裂纹,其断口的变形部位硬度为HV240～248,平均值为HV245,其基体的未变形部位硬度为HV183～186。

技术鉴定表明 :放空管与封头出厂资料齐全,符合国家有关技术标准的规定,选材及尺寸复验均符合设计图样要求,结构角焊缝经表面探伤检查未发现超标缺陷。但断口宏观检查表明,断口呈灰暗色,塑性变形严重;微观金相检查也表 明,断口边缘部分组织滑移较为明显。因此 ,可认定这是一起典型的塑性破裂事故。

3）受力分析

根据工程材料力学的理论分析,该球罐顶部的放空管部件是一个典型的悬臂梁结构 ,在排放氮气时,流体在出口处突然转角90°,从而使流体的横向冲力与放空管总长(力臂)构成一个力矩,而构件的最大弯矩正好在放空管与人孔盖封头的结合部。流体在排放时,对管件形成的最大弯矩与阀门的开启度及出口弯管的角度有关。这就要求排空操作时,操作人员应严格遵守操作规程,把握好阀门开启度的大小,同时要求在设计时尽量避免 90°弯管,以保证操作安全。

3、事故结论

该球罐顶部放空管断裂事故的原因是:由于在检修时 ,放空管阀门短时间内一次性开启过大,致使放空管与人孔盖连接处承载过大,导致管壁上的平均应力超过了管材的屈服极限和强度极限,因而造成连接处(管壁上)的塑性断裂破坏。因此,管子的断裂是与短时间内阀门开启过大和结构设计不合理有关。

4、几点建议

压力容器顶部的放空管是按设备工艺要求和为制造、安装及检修、试验而设臵的排气装臵。在加强对压力容器主要受压元件安全管理的同时,不可忽视对放空装臵的安全要求。这一次放空管突然断裂事故,应引起我们的高度重视。笔者提出以下几点建议供同行参考:(1)压力容器的操作工应认真执行安全操作规程,加强安全意识。在放空操作时,万不可将阀门在短时间内一次性开启过大,开启度最好不要超过阀门公称直径的1/3,并做到小心缓慢泄压。

(2)放空结构设计应尽量避免气流出口处采用90°弯管,可选用120°～135°,以减少流体的横向冲力。考虑到排气时底部承受的弯矩载荷较大,建议选用厚壁钢管。另外为了增加该结构的稳定性,应在设计上考虑整体加固措施,防止排气振动过大。

12(3)在制造安装时,须严格执行国家有关压力容器的法规和技术标准,严格施工纪律,防止放空管用材错误并消除因焊接而造成的缺陷。

(4)在压力容器日常外观检查及定期内外部检验时,应加强对该部件的安全检查,重点是相应的焊缝及其母材处是否存在表面疲劳裂纹及变形泄漏,一旦发现应及时修复处理。

例13.西安市“３〃５”液化石油气泄漏燃爆事故

1、概况

1998年3月5日下午6时50分 ,古城西安西郊 ,市煤气公司液化石油气管理所储罐区发生液化石油气泄漏燃爆事故。西安市煤气公司液化石油气管理所储罐区共有16个液化石油气储罐（其中1000ｍ３球罐２个,400ｍ３球罐２个,100ｍ３卧罐10个,残液储罐２个）,共可储气3800ｍ３（1900吨）,其中３个空罐,实存气1600余吨,另外,储气区内还有７台空槽车。3月5日16时38分,接班的巡线职工检查,发现白茫茫的雾状液化气带着呼啸声从罐区一个400ｍ３容积的11#球罐底部喷出,管理所及时组织内部职工堵漏抢险。16时51分“119报警中心”接到报警电话,16时57分,距离最近的消防中队赶到现场。消防队员与职工一起继续采取被褥浸水冷冻的办法堵漏,用高压水喷射驱散地面液化气、倒罐等措施进行抢修。经过努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏时间长且量大,漏出的液化石油气迅速扩散,最终还是未能堵住强大的气体,泄漏越来越严重,管理所已被笼罩在白茫茫的液化气中。18时50分发生空间爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球腾空而起 ,火势由北向南蔓延整个罐区,造成参加现场抢险的消防官兵和煤气公司职工中,11人当场牺牲（其中消防官兵７）,受伤的31人中有一人因伤势过重,于３月８日逝于医院。市委、市政府于18时55分接到报告后,市领导立即赶赴现场指挥抢险。随后省委、省政府领导闻讯后也赶赴现场,省市领导在现场组成了抢救指挥部。19时25分,11 #球罐（400ｍ３）发生爆炸（第二次爆炸）,20时,附近的12#球罐（400ｍ３）发生爆炸（第三次爆炸）,烈焰冲上50多米的高空,引发邻近三台100ｍ３卧罐安全阀排放、着火燃烧。３月６日约６时,火势和险情得到基本控制。在此期间,抢险指挥部迅速调集全市公安干警、武警、交警、消防队员、特警及民兵3300余人。省市13家医疗部门出动救护车56辆、医护人员200余名,同时来自宝鸡、咸阳、渭南、铜川等地消防部队的49辆消防车及200余名官兵也赶赴现场增援。此次燃爆事故烧毁400ｍ３球罐２台、100 ｍ３卧罐４台,燃损槽车７辆 ,炸毁配电室、水泵房等建筑物 ,直接经济损失477万多元。

针对11 #液化石油气球罐底部泄漏的情况,调查组除查询目击者所能提供的信息之外,还对球罐的设计、选材、制造、安装、监检、使用管理、定期检验等进行专项调查,同时对11#球罐液化石油气泄漏部位及其原因进行了观察、分析。

2、泄漏现场勘察情况

根据有关资料、目击者的证词及事故情况介绍 ,对11#球罐事故现场进行了勘察。现场发现因支柱烧塌,球罐朝东偏北方向倾倒。上温带北部有一条较宽的径向裂口,罐体底部的接管断裂,液相管及排污管均已扭曲变形,部分被压在罐体下面;排污阀、液相阀已与其管道断开,散落在原球罐位臵下方。

3、断口与阀门观察结果

１)球罐底部排污管接头断口和液相管接头断口属事故过程中发生断裂时形成的断口,均有焊缝热影响区沿熔合线开裂,呈现瞬时断裂的剪切形貌特征,此处不可能出现裂纹缓慢扩展、长时间泄漏的情况。

２)排污阀下部铸件断口是铸态平断口体,属事故过程发生的脆性断裂,加之排污阀处于关闭状态,同样此处不可能发生长时间泄漏。

３)排污阀与接管法兰密封情况观察。排污阀外形基本完整,阀体没有烧灼痕迹,外表面是一般铁锈颜色,球阀处于关闭状态。

（１）将法兰紧固螺栓卸下后观察,排污阀上法兰密封面与密封垫片下表面之间大部分贴合紧密;而方位正南,弧长约为60mm的扇区范围内,却贴合不紧,相应在上法兰密封面上可见金属光泽,密封垫片下表面光滑,因安装时由法兰密封槽造成的凸棱清晰可见,无损坏迹象。另外 ,接管法兰密封面与密封垫片上表面之间在上述方位的扇区上也观察到同样现象,即接管法兰密封面与密封垫片上表面之间有弧长60mm的扇区无贴合,在未贴合处,密封面显得更光亮（金属光泽）,密封垫片更光滑。这些密封未贴合的部位,为液化石油气泄漏提供条件和可能性。

14（２）排污阀与下接管法兰密封情况观察,其密封垫片完整且已烧粘在接管法兰密封面上,贴合情况好,说明密封性正常。球阀呈关闭状态。与排污阀下部连接的管段基本完好 ,仍保存部分保温层。

4)液相阀密封情况观察

液相阀呈开启状态,经历过高温烧灼,其外形已扭曲变形。液相阀上法兰密封垫片内外边缘皱折翘起且完好,经过烧灼并粘结在上法兰密封面上,表明密封性良好。液相阀下法兰的密封垫片内也缘皱折翘起且完好,与法兰密封面粘结紧密,并烧成灰壳,说明密封性能好。

4、泄漏原因技术分析与结论

１)从排污阀外形基本完好及外表面颜色,可判断此阀未经受严重烧灼;而液相阀已扭曲变形,纯属经历严重高温烧灼、碰撞所致。液化石油气液相泄漏时出现吸热汽化现象,阀体要降温,排污阀及相连的法兰盘在火场中仍能保持一般铁锈颜色系自身泄漏的必然结果。

２)排污阀上法兰密封垫片上、下表面与接管法兰、上法兰密封面均在同一方位存在无贴合部位（密封垫片上表面未贴合情况尤为严重）,且未贴合面积大致相同,具备泄漏的必要条件。

３)发生液化石油气泄漏的无贴合部位,处于正南向,正对着液相阀（位于排污阀南边）下部连接管段炸开严重烧灼的位臵（朝北偏东方向）,液化石油气喷射处着火就形成液相阀及其下部接管严重烧灼的火源环境 ,与目击者程英利的“漏气方位在南边”、“喷向南边的”证词等相符。

４)排污阀上法兰密封垫片距地约650mm ,表明泄漏位臵与抢修工人陶伟证词“由膝盖以上至大腿77公分处冻伤,有明显的冻伤红肿,膝盖以下没有冻伤”相近。

综上所述,排污阀上法兰密封垫片由于长期运行导致的受力不均匀,使得与法兰密封面不能完全贴合,局部丧失密封功能（失效）,从而引导液化石油气泄漏。

5、建议 密封垫片物理性能退化,与球罐连接的阀体、管道处于悬挂状态,以及阀体开、关操作的周期性冲击、震动都会造成法兰密封面各部位及螺栓受力状态变化 ,为此建议: １)改进法兰密封面、密封垫片结构;２)定期更换法兰密封垫片并检查紧固螺栓表面裂纹;３)注意球罐底部管道等附件的相对稳定性;４)避免周期性冲击、震动。

例14.2016年8月17日17时48分左右，淄博市桓台县山东东岳氟硅材料有限公司氯甲烷一车间，在对汽液分离器上部球阀进行带压堵漏作业过程中阀体断裂，发生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生的原因是：带压堵漏过程中，堵漏剂的注入和延伸使汽液分离器上部气相出口阀门的上下法兰间出现胀力拉伸，由于堵漏卡具没有起到应有的保护作用，造成阀门发生脆性断裂，含有氯化氢、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物质的气体迅速外泄，导致中毒事故发生。

例15.2016年8月22日19时50分左右，滨州市滨城区山东滨化东瑞化工有限责任公司厂区内，一辆运输罐车在进行二氯丙烷装车作业时发生泄漏中毒事故。经初步分析，事故发生的直接原因是：操作人员未打开罐车气相排空管，错将罐车的进料管（液相）当做排空管接入排空系统，致使进料时罐车内的空气无法排出，充装进的二氯丙烷压缩罐车内气相空间致使压力增大，当拆卸快装接头时，罐车内的二氯丙烷在气相空间压力作用下向外喷出。现场人员在未佩戴防护用具的情况下进行处臵导致中毒，造成1人死亡，3人受伤。

例16.2016年8月26日5时50分左右，德州市临邑县山东天安化工股份有限公司氯甲酸酯装臵车间，在维修赶光釜放料管时发生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故发生的原因是：发现赶光釜放料管处有微量泄露时，操作工未佩戴安全防护用品，违规拔出放料软管，残留的氯甲酸正丙酯溅至操作工面部，导致中毒事故发生。

例17.1994年4月8日13时30分左右，平圩发电厂燃料分场2号运转站底部11m处，由厂检修队承包更换落煤管。此时，在3号A落煤管平台上切割螺丝的一名检修工闻到一股烟味，经检查发现正在焊接的3号B落煤管口下方的皮带着火，并在蔓延，马上喊其他检修工一起救火。此时工作负责人赶到，一边报警一边救火。1h后大火被全部扑灭。

事故原因：高温焊渣溅落在可燃的皮带上，致使皮带着火，造成火灾。是一起违章作业的责任事故。

暴露出的问题 ：

1、工作人员安全意识淡薄，在皮带上进行焊接作业，未采取有效安全措施。

2、防火制度不落实，监督检查不到位，作业有随意性，违章作业。

3、单位对外包工程在安全管理上有以包代管现象，违反了上级关于对外包 工程安全管理方面的要求。

4、消防设施存在数量不足，性能不完善的问题。

例18.2016年4月3日20时左右，联化科技（德州）有限公司一期厂区东北区域的环保废水装臵发生爆炸，事故造成2人死亡，5人受伤。经初步调查，事故原因为企业的环保污水处理设备（蒸发干燥器）在废水蒸干过程中，其残渣中有可能存在热敏物料，温度持续升高发生爆炸。

例19.2010年4月8日16:30左右，某公司二分厂高温胶岗位1号线脱水真空度下降，班长A先生立即赶向现场处理，发现泵内因DMC有少量结晶，需要用蒸汽加热吹扫疏通物料。A先生抓住蒸汽软管，打开蒸汽阀门，当用蒸汽软管甩头对着真空泵吹扫时，软管前端用10号铁丝捆扎的钢管忽然脱落，铁丝挂住了A先生的工作服口袋，软管管口蒸汽对着其腰部吹扫，造成腰部及背部12%面积烫伤，其中5%面积为深2度，4%面积为浅2度。

促成因素：

1、真空泵没有蒸汽伴热管，造成物料结晶，堵塞管道。

2、没有使用金属喉码捆扎软头甩头，只使用铁丝造成软管与金属钢管捆扎不牢固。根本原因：缺乏蒸汽软管连接方式的管理规定。

采取的措施：

1、高温高压、有毒有害的物料，杜绝用铁丝联接捆扎软管，均使用金属喉码上螺丝固定。

2、真空泵前、后管道加蒸汽伴热，防止物料结晶。

例20.2007年4月26日上午8时40分，山东省青岛市恒源化工有限公司苯胺厂维修车间主任联系罐区班班长要求办理动火证，动火地点是混酸罐区，作业内容是混酸配管。上午8时10分，罐区班班长在填写了动火日期及动火部位后转交给一操作工，要该操作工联系进行化验动火分析。8时35分，罐区班班长电话联系恒源公司安全处专职安全员签字批准动火，在有关人员签字后，罐区班班长将动火证交于维修车间主任。此时已有一名电焊工和一名维修工爬上2#废酸罐罐顶，维修车间主任拿到动火证后也立即爬上2#废酸罐罐顶。罐区班班长则站在该罐东侧5米左右处进行现场监护，5分钟后发生爆炸。1人当场死亡，另有2人因伤势过重于当天下午4时左右抢救无效死亡。

事故原因：

1．违章作业是事故发生的直接原因。本次作业动火票所指定的作业内容和动火部位含糊不清，是否进行了动火分析还不确定，取样点在哪里、谁取的样和要求分析的项目不明确，动火票没有关键的可燃成份的含量指标，各审批人员在既未到现场落实具体作业内容，也未落实具体安全措施的情况下，就擅自在动火证上签字。

大学生安全事故典型案例 篇7

关键词：事故案例,安全系统工程,研究型教学

《安全系统工程》是安全工程专业的一门主要专业基础课, 为其他专业课程的学习提供基础。随着教学计划的变化及研究型教学的要求, 如何在少学时的教学中丰富教学内容、提高学生学习兴趣、培养学生能力, 是教学面临的主要问题之一。作者在近几年的教学实践中, 把事故案例有机地融入到教学中, 取得了很好的教学效果。

一、采用案例提高学生学习兴趣

提高教学效果的关键是让学生对课程有兴趣, 让学生感觉这门课程对安全生产具有重要作用, 能解决生产中的安全问题, 在未来的工作中能用得上。在《安全系统工程》第一讲时, 需要明确该门课程的作用、主要内容以及在安全生产中的应用;在讲解每一部分内容时, 也应该说明该部分内容对安全生产的贡献, 以激发学生的学习兴趣。在《安全系统工程》第一讲时, 可以用事故统计数据说明安全系统工程的作用。近几年来, 党中央、国务院高度重视安全生产工作, 始终坚持把安全生产作为深入贯彻落实科学发展观的重要内容, 实施了一系列重大战略举措, 着眼于建立安全生产长效机制, 着力解决现实突出问题和深层次矛盾, 加大科技投入, 取得了明显成效。一是事故总量大幅下降。各类事故起数由2007年的50.62万起减少到2012年的33.53万起, 下降34%;事故死亡人数由2007年的10.15万人减少到2012年的7.13万人, 下降30%。连续5年实现“双下降”。二是重特大事故明显减少。一次死亡10人以上的重特大事故从2003年至2007年的年均115起, 减少到2008年至2012年的年均76起, 下降34%。三是重点行业领域安全状况持续改善。与2007年相比, 2012年煤矿、金属与非金属矿山、铁路交通、渔业船舶事故死亡人数降幅均超过50%;烟花爆竹、危险化学品、消防、道路交通、水上交通等事故死亡人数降幅超过20%。四是反映安全发展水平的四项主要指标进一步趋好。与2007年相比, 2012年亿元GDP事故死亡率下降66%, 工矿商贸就业人员10万人事故死亡率下降46%, 道路交通万车死亡率下降51%, 煤矿百万吨死亡率下降75%。可以问学生:这些成绩的取得依靠的是什么?其中, 安全系统工程的广泛应用是一个重要原因。使学生理解掌握《安全系统工程》知识的重要性和必要性。在讲到危险和可操作性研究时, 可以用事故案例说明科学、合理应用安全系统工程知识可以有效减少事故发生。

二、采用案例引出本讲内容

《安全系统工程》中关于系统安全分析方法及安全评价方法的介绍包括概念、原理、步骤等, 内容比较单调, 学生有时不愿意认真听, 也不容易抓住关键点。以前在教学中都是先讲完方法再讲应用实例, 如果在内容讲解前先介绍与该方法相关的事故案例, 能活跃课堂气氛, 提升学生精神。介绍完方法后再结合事故案例进行分析, 能让学生更深刻理解和掌握相关方法。在介绍故障类型及影响分析时, 先介绍事故案例, 引出本节内容。2003年2月1日上午9时许, 一个巨大的火球从天外飞降, 白色轨迹划破美国德克萨斯州蔚蓝的天空, 火球继而一分为四, 顺着4条弧线坠落大地, 美国资格最老的航天飞机———“哥伦比亚”号解体了 (第28次飞行) , 机上7名宇航员全部罹难。哥伦比亚号航天飞机于1981年4月12日首次发射, 是美国第一架正式服役的航天飞机, 机舱长18m, 能装运36t重的货物, 外形像一架大型三角翼飞机, 整个组合装置重约2000t, 在滑行中它还能向两侧方向作2000km的机动飞行, 以选择合适的着陆场地。该飞机的设计寿命可重复使用100次。提出问题:哥伦比亚号航天飞机为什么会坠毁?飞行前为什么没有分析出飞机的故障及其影响呢?最后采用故障类型及影响分析方法做出解答。在讲解因果分析图法时, 结合最新发生的温州动车追尾事故, 使学生注意力集中, 激起掌握因果分析图法的兴趣。2011年7月23日20时30分, 甬温线浙江省温州市境内, 由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故。事故造成40人死亡、172人受伤, 中断行车32小时35分, 直接经济损失19371.65万元。该事故原因错综复杂, 包括设计缺陷、违规招投标、技术验收不严、雷击事故处置不当、电气设备故障、控制系统故障、通信系统故障、人为失误、管理缺陷等。提出问题:如何分析事故原因及其联系, 预防类似事故发生?

三、采用案例引导学生思考

在介绍完相关知识点后, 可以结合近年发生的事故案例, 引导学生思考, 怎样把有关知识运用到实践当中。例如, 介绍事故原因分析时, 结合事故案例提出问题, 让学生回答, 然后进行总结归纳。2008年9月8日上午, 山西省襄汾县新塔矿业有限公司尾矿库发生溃堤事故, 造成276人死亡。8日早上7时50分左右, 违法生产的山西襄汾县新塔矿业公司尾矿库突然溃坝。约20万m3混杂着矿渣的泥水从100多m的半山腰狂泻而下, 顷刻间吞没了1.5km长、数百m宽的地带, 其中包括新塔矿业公司办公楼、部分民居和一个乡村集市。事故导致孟学农辞去山西省省长职务, 副省长张建民被免职。通过调查分析, 排除了因暴雨引发洪水或泥石流导致溃坝、地震等地质灾害引发溃坝, 以及其他因素引发溃坝的可能。溃坝的直接原因是: (1) 非法矿主违法生产, 尾矿库超储, 坝坡过陡导致溃坝引起。 (2) 库内铺设塑料防水膜及采用黄土贴坡等违规做法使坝体发生局部渗透破坏, 导致坝体整体滑动、造成溃坝。事故的间接原因主要是: (1) 不法矿主要钱不要命, 违规建设、非法生产;该公司安全生产许可证于2006年4月被山西省安全监管局吊销, 采矿许可证于2007年8月过期。 (2) 企业内部管理混乱, 不治理重大隐患, 在没有任何安全设施和保障的情况下长期组织生产。 (3) 地方政府特别是县、乡级政府和有关部门执法不严、打非不力、监管缺失。

四、采用案例加强学生应用能力

培养学生的应用能力是每一门课程的核心要求。学生应用能力的培养需要根据教学内容、学生的实际情况合理确定, 应用的难度不能太大, 学生要比较熟悉相关工程应用背景, 所涉及的知识不应太复杂和深奥。结合事故案例分析可使学生了解相关安全生产的实际情况, 将所学知识融入到事故分析中, 增强学生的应用能力。在讲解事件树分析时, 采用事故案例, 让学生进行分析, 然后教师进行点评。1997年6月27日, 北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故, 死亡9人、伤39人, 直接经济损失1.17亿元。经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析, 事故的直接原因是:在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时, 由于操作工开错阀门, 使轻柴油进入了满载的石脑油A罐, 导致石脑油从罐顶气窗大量溢出 (约637m3) , 溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火, 产生第一次爆炸和燃烧, 继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。让学生理解事故一步步发展的过程, 然后用事件树分析, 提高预防事故的能力。

五、采用案例加强交流互动

课堂教学要有活跃的气氛, 教师和学生之间要有良好的互动, 增强学生的参与感, 在交流掌握有关知识。交流互动的方式有很多, 如课堂提问、课堂讨论、学生讲解演示、QQ交流、模拟考试等。利用事故案例容易理解的特点, 结合相关知识层层分析, 可以形成良好的互动。在介绍事故树应用时, 可结合事故案例加强互动。近年来, 交通事故频发, 引起政府和公众的极大重视和关注。2012年8月26日凌晨2时许, 陕西省延安市境内包茂高速公路安塞段由北向南K484+95m处, 发生一起特大交通事故, 一辆双层卧辅客车和一辆装有甲醇的罐车追尾, 引发甲醇泄漏起火, 并致两车起火, 事故确认共有36人死亡。两车追尾使甲醇大量泄漏, 导致客车严重变形, 人员疏散困难, 加上事故发生凌晨2点多, 大部分乘客均在熟睡, 大量甲醇泄漏, 迅速围住客车燃烧, 车上乘客逃生机会相当少。2012年10月1日8时30分, 京津塘高速出京方向约55km处, 一辆载有德籍旅客的北京牌照中型旅行车, 与一辆河南牌照的大型集装箱货车追尾。事故致中巴车起火, 6人身亡, 其中除一名中方司机外, 其余5人均为德国游客。另有14人受伤, 其中7人伤势较重。结合事故案例, 利用事故树分析方法对车辆追尾燃烧爆炸事故进行分析。在事故原因分析、事故树编制、求最小割集及最小径集、结构重要度分析、事故预防措施制定过程中都可以和学生互动, 让学生充分表达自己的想法, 在互动中更牢固掌握相关知识。

大学生安全事故典型案例 篇8

关键词：机舱设备 事故案例 原因分析 细节管理

0 前言

回顾近几年来厦门港发生的几起船舶机舱事故案例，究其根源，多数是由于船员对安全生产的细节管理不够重视引起，均造成一定的经济损失及不良社会影响，所以本人认为安全路上无小事，细节是安全生产的基石。作为厦门港港口安全的忠实守卫者──厦门海事局的一个成员，笔者在此介绍几起自己所经手调查的机舱事故案例，以供同行借鉴参考。

1 机舱设备的特点

轮机是一个多学科的共同结晶，设备种类纷繁芜杂，包括推进设备、电力设备以及燃油系统、冷却系统及滑油系统等。部件大的有气缸盖、气缸套、机体，小的有一根电线、一个传感器、保险丝、接触器，这些部件相互关联，加上运行环境变化多端，任何一个细的环节出问题都可能引起灾难性的后果。

2 机舱事故案例及原因分析

在船舶运输环节中，因机舱人员安全意识淡薄，平时对设备没有仔细检查或怕麻烦走捷径，未按设备维护保养操作规程进行检修；或只重视关键性设备，对辅助的设备、零件不够重视；或业务素质差，在日常的维护保养中不能及时发现潜在的安全缺陷；或是对安全不够重视，设备出现失灵或故障征兆时没有深入追查原因，而是存在侥幸心理，能用则用，延误最佳维修时机，导致机舱发生事故的案例屡见不鲜，给社会带来不良影响。因此我们必须提高安全意识，认真抓好安全生产的细节管理，防微杜渐，把事故的苗头消灭在萌芽状态。下面列举几个案例供参考：

1.平时保养检查不到位，主机滑油泵管路连接法兰的密封垫片破裂导致机油喷出起火

案例：2014年5月15日约10：00，总吨位为496的油轮A 船从厦门港7号锚地起锚，准备空载驶往目的港福州。该轮配员7人，轮机人员有轮机长、一个轮机员及一个机工。备车起锚时，轮机长和机工两人到机舱检查机器的油水等情况，没发现异常。约10：25，待船头的锚收好后，机工停止锚链水供应并离开机舱回到生活区，轮机长继续留在机舱，检查船舶在航行状态下机器的运转情况及油温、油压、水温的变化等。约10：30，轮机长突然发现主机右侧有油柱喷射出来，经检查发现是机油从机油泵出口处喷出，喷射出来的机油射到机舱天花板，受天花板阻挡形成油滴，部分油滴滴落到主机排气管表面，瞬间起火并引燃继续喷射出来的机油。轮机长见情形已经无法控制，急忙跑出机舱，边跑边喊：“机舱着火了，快拿灭火器。”等其他人员赶到机舱入口时，火苗已蔓延到机舱入口处，并有大量浓烟从机舱入口及透气管等开口处往外冒。

约10：31，主机因滑油失压自行停车；约10：35，三副提着一瓶干粉灭火器冲到机舱口，迅速打开灭火器对机舱入口的着火点灭火，之后往机舱里面喷干粉灭火剂；约10：40，从机舱入口观察没发现明火点，但此时机舱内温度较高且有浓烟，船长没贸然安排人员下去探火；约10：50，机舱的烟雾基本散尽了，温度也较之前下降，船长第一次安排一个水手穿上防火服到机舱探火，水手探火回来报告，机舱的明火已经自行熄灭了。约11：05，船长又安排人员进行第二次探火，确定明火都已经熄灭。约12：00，机舱的温度自行降下来后，轮机长和机工下机舱查看具体原因，发现主机的滑油泵管路连接法兰处的密封垫片破损，机油就是从此破裂处喷射出来。

经分析，事故原因是法兰垫片破裂引起的，究其责任是船员的责任心不强，安全意识淡薄，忽视航行安全的重要性。任何事故的发生都有一个过程，如果轮机人员平时认真检查，发现细小的泄漏就着手解决，这场火灾就可以避免。幸亏当时因主机停车，滑油停止喷射，火势因油尽而自行熄灭，否则火势就有可能蔓延到机舱轻油柜使其着火、爆炸，造成船毁人亡事故。此外，该轮船员在灭火施救的行动过程中存在慌乱的现象，没有及时封闭起火舱室、切断油路、探明火情。

2.船员违反操作规程&疏于保养，导致机舱发生火灾

案例：2012年8月10日约8：53，装载1 296标箱、最大吃水为11米的集装箱船B 轮从厦门港外锚地起锚，准备进招银港区靠泊，因机舱2号辅机滑油温度传感器的高温高压滑油油气喷出至裸露的高温排烟装置，引致机舱火灾。事故造成该轮机舱内电缆、控制箱、仪表仪器和配电板等烧毁，幸亏没有造成人员伤亡和水域污染。

事情经过：10日早上开工会之前，轮机长在集控室发现2号辅机滑油温度显示不稳定，在82℃至91℃之间波动，正常情况应该是84℃，于是在早会上要求电机员检查2号辅机的异常情况。约8：51，锚离底后，电机员到2号辅机旁检查，发现滑油温度传感器的接线松动但未断，为了将传感器抽出检查是否短路，就拆除传感器的锁紧螺母，并利用螺丝刀撬动传感器。结果高温高压的滑油油气喷出，一部分喷到高温排烟管裸露处，导致排烟管起火，火势很快蔓延到主机增压处。约8：53，机舱多处火警报警，轮机长请求船长同意机舱人员全部撤离，施放大型二氧化碳灭火系统。经请示船公司同意，机舱全体人员撤离且确认各油泵、主机鼓风机、机舱风筒、天窗、防火门以及油柜速闭阀和风油切断后，约9：29船长下令施放大型二氧化碳灭火系统。约10：15，厦门市海上搜救中心值班室接到事故报告后，立即启动应急预案，调派四艘救援船驶往事故现场。因烟囱顶部浓烟仍然较大，约10：51船长下令施放第二组大型二氧化碳灭火系统。约12：12至13：10，四艘救援船相继到达事故现场，对事故船左右舷烟囱及生活区喷淋降温。约15：30，第二组大型二氧化碳灭火系统全部手动释放后，烟囱顶部烟雾明细减弱。约17：55，探火作业结束，无复燃迹象。

经分析，事故原因有二：①直接原因：该轮电机员违反操作规程，未将压力源阀关闭且卸压，便拆卸带有压力的管系，导致高温高压的滑油油气喷溅，接触高温排气装置裸露部位，导致起火并持续燃烧；而且，机舱内易燃、可燃物较多，机体表面涂刷油漆，起到助燃作用。②间接原因：该轮机舱日常维护保养不到位，事发前机舱人员对2号辅机进行拆修时，已发现2号辅机高温排烟管的隔热材料老化成粉末状，部分隔热材料脱落致高温排烟管成裸露的现象，但没有采取有效隔热包扎的措施，从而裸露的排烟管接触到滑油，发生火灾。

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3 机舱电缆老化，短路起火

案例：2014年9月19日11：55，总吨2 232、功率735千瓦的C轮在厦门港3号锚地锚泊时，因机舱电缆短路起火，引燃附近的易燃物，导致机舱舱底发生火灾，机舱部分电缆线及仪表盘烧毁，所幸无人员伤亡和水域污染。

经分析，事故原因：该轮机舱维护保养不到位，未及时发现电缆老化，导致电缆突然断裂短路起火，引燃机舱舱底的易燃物，从而发生火灾事故。

3 做好船舶安全生产细节管理的几点思考

“千里之堤，溃于蚁穴”，以上几起案例事故都是输在不显眼的细节上。故航运公司应加强对船员的思想教育培训，通过教育、训练、宣传、奖惩、创建群体安全氛围等手段，让安全警钟在其头脑中长鸣，提高船员的责任意识，使其重视安全管理并从细节抓起，养成谨小慎微、耐心细致的良好习惯；提高船员业务素质，使其具备对安全生产细节管理潜在风险的辨别能力；加强团队合作，及时识别并切断失误链与事故链。

3.1 提高船员业务素质，及早发现安全隐患

随着轮机新技术在船上的逐步推广，维修的技术含量也逐年上升，轮机人员必须与时俱进，通过学习、训练等手段不断提高自身业务素质，提高个人情景意识，及时发现安全管理中存在的细小问题并予以处理。

3.1.1上船前由派出单位安排岗前培训

航运公司可集中船员在派船前几天参加岗前培训，提前了解船上的机器设备情况及注意事项，并由公司资深培训老师对船员进行安全意识教育及一般的业务熟悉训练或晋升训练。

3.1.2对新上船的船员做到以老带新培训

对新上船的船员，应建立师徒帮带制度，通过业务熟练的老船员的言传身教，使新船员能较快熟悉工作环境，提高操作技能。

3.1.3重视船员的在岸训练

航运公司可集中岸休船员，向设备生产商学习设备的维护保养知识；或安排到专门的培训机构，参加一些有关提升个人管理能力课程的训练；或由船东资深教官对岸休船员集中训练。

3.1.4不断学习，提升自身业务素质

船员应自觉地进行系统性的轮机理论知识的学习，将设备说明书研究透彻，并随着新科技在船舶上的广泛应用，不断更新专业知识与技术，从而使自己储备足够的专业知识，并注意融会贯通。

3.2 明了设备的各项操作规程，严格遵照执行

航运公司应要求船员认真学习并严格遵守公司的安全管理体系文件，严格遵守设备检修、维护保养相关规定，确保设备处于良好的技术状况和操作人员的安全。案例二该轮安全管理不规范、不到位，船员的安全意识不强，对船上设备的检修、维护保养操作规程没有充分了解。

3.3 提高船员安全意识，重视安全生产的每一个细节

案例一该轮的船员缺乏责任心，平时对设备疏于检查保养，且遇到突发事件应急处理不到位；案例三该轮的船员也是缺乏责任心，在日常的维护保养中未能及时发现电缆老化，导致电缆突然断裂短路起火，而且未及时回收机舱舱底污油及含油破布，从而被火引燃发生火灾事故。故航运公司和船舶主管应通过教育、训练、宣传、奖惩、创建群体安全氛围等手段，从“大处着眼，小处着手”，督促船员在各个细节上认真落实，才能达到安全生产有效管理的最佳境界。

3.4 加强团队合作，及时识别并切断失误链

船上事故往往是由一系列失误链叠加而成的，如果案例二轮机部船员发现2号辅机高温排烟管的隔热材料老化成粉末状时，就及时采取有效隔热包扎的措施，或电机员按操作规程检修的话，该案例就可避免；案例三轮机部船员在日常的维护保养中若能认真检查，就可及时发现电缆存在老化现象并予以更换，或及时回收机舱舱底污油及含油破布，就可及时切断失误链，该事故也就不会发生。所以我们在日常的工作中除了做到用心、积累、勤勉及遵章，还应加强团队合作，充分发挥团队的智慧和力量，及时识别失误链与事故链的形成，并采取果断有效的措施来中断它们的发展，达到避免事故的目的。

3.5 提倡精细化管理

首先，船舶主管要以精益求精的态度、细致入微的精神，认真抓好安全生产中的细节管理。作为主管，在注重安全工作细节中应比其他船员观察得更细致、更周密，时刻以事故为镜，经常自查制度是否执行，措施是否落实到位，在安全生产细节上做出榜样，带动船员自觉遵章守纪，养成注重细节的良好作风。其次，船舶主管要精心安排好每一项工作，本着对自己、对船员、对船舶负责的积极态度，认真抓好每一个细小环节，做到有章可依、有章必依、违者必究，真正把安全工作深入到细微处。

3.6 组织学习事故案例分析，避免类似的事故再次发生

航运公司应及时将所属船舶发生的事故案例通告船队，要求各船进行案例分析，把结果反馈给公司，再由公司把船队各船的反馈情况汇总整理，作为船员学习材料，以使船员更多地获取各种情况下的情景意识，防范类似事故再次发生。对于其他公司的事故案例有借鉴意义的，也可组织船员学习。

4 结束语

“海不择细流，故能成其大；山不拒细壤，方能就其高。”虽然轮机运行工况变化多端，影响轮机安全的因素千千万万，但相信只要轮机人员乃至全体船员在安全管理上，从每一个小事，每一个细节抓起，把一些看起来微不足道的细节当成安全生产管理中的命脉之穴，做到时时有标准，处处有标准，件件有标准，我们是可以将机舱乃至全船的事故发生率降到最低。