跌倒原因改进措施

跌倒原因改进措施（精选9篇）

跌倒原因改进措施 篇1

1 临床资料

2004年1月至2008年6月, 我院内科住院病人跌倒9人次, 占内科住院人数0.4%, 9例病人中男性6例, 女性3例;年龄50~81岁, 其中50~60岁2例, 65~81岁7例;心脑血管疾病病人7例 (2例合并有老年性痴呆) , 糖尿病病人1例, 贫血病人1例;Ⅰ级护理6例, Ⅱ级护理3例。

2 跌倒原因分析

2.1 高龄

研究表明, 高龄是病人跌倒的显著因素, 65岁以上住院病人跌倒危险性增加, 其后跌倒危险性随年龄的增长而增加, 80岁以上住院病人呈高度跌倒危险[2]。9例病人中, 65~81岁7例, 占跌倒人数的78%, 说明年龄与跌倒危险性呈正比。

2.2 神志改变

神志改变是导致跌倒的最常见因素, 神志改变主要有意识模糊和定向障碍。同时, 记忆障碍、理解力下降也显著增加了病人的跌倒危险。9例病人中, 意识模糊2例、定向障碍1例、老年痴呆2例, 说明意识改变是跌倒的重要因素。

2.3 疾病

以慢性病为主, 如心血管疾病、糖尿病等。9例病人中有7例是心脑血管疾病病人, 说明心脑血管疾病病人的跌倒危险性很高。

2.4 药物

作用于中枢神经系统的药物, 特别是镇静催眠药、抗精神病和麻醉镇痛药, 是跌倒的显著危险因素。使用镇静剂、安眠药、降血压药及降血糖药的病人, 因药物作用易造成嗜睡或眩晕而跌倒。9例病人中有4例服用安眠药, 有2例服用降血压药, 有1例服用降血糖药。

2.5 环境

夜晚光线不足, 地板湿滑, 床边物品堆积, 病人衣服、拖鞋不合适, 病床过高等因素, 也易使病人跌倒。

2.6 其他因素

病人缺乏协助, 未使用床栏或使用不当。轮椅、床的滑轮未固定是造成病人跌倒的因素。跌倒最易在病人床边、浴室及床到浴厕之间的路上发生。跌倒发生率从日落后逐渐增加, 清晨达到最高值。跌倒多发生在病人起床和上床时, 其次为站立或坐下时, 再次是行走入厕时。跌倒前的活动大多是正欲使用便器或入厕, 其次为下床及离开坐椅。

3 防范措施

3.1 明确高危人群, 加强预见性措施

9例跌倒病人中, 有7例是65岁以上老年人, 7例患有心脑血管疾病, 6例发生在夜间。这说明高龄自理老人、心脑血管疾病病人的安全问题需引起重视, 根据老年人夜间起床多的生理特点, 夜班护士要加强安全护理。

3.1.1 明确高危人群, 确定重点护理对象

自理病人通常不愿麻烦护士, 而护士的观察重点往往放在急、危重和生活不能自理的病人身上。跌倒病人多数是能活动但身体虚弱的高龄老年病人。因此, 护士应对年老体弱又能活动的高危病人进行危险评估, 并作出警示等级标志。特别注意对安静卧床后允许下地活动的老年病人, 注意病人有无药物引起的头晕或体位性低血压。病人下床活动时护士应给予照顾, 同时加强与病人及其家属的交流与沟通, 掌握病人生活习惯和心理变化, 根据病人实际情况采取不同护理措施, 经常巡视病房, 在查房中发现并解决问题。

3.1.2 对高危人群进行切实有效的安全教育

健康教育是回报率最高的健康投资, 加强高危病人及其家属的健康教育与训练, 从源头上预防跌倒事件。如帮助高危人群分析相关危险因素, 提醒老年病人其生活起居应做到3个30s, 即醒后30s再起床, 起床后30s再站, 站立后30s再行走[3]。

3.2 将安全护理纳入病房管理, 为病人创设安全环境

住院病人的安全防护应贯穿于治疗、护理全过程, 护士长对所管辖病人病情做到心中有数, 经常检查病房的呼叫系统、地面、床的滑轮及位置、浴室、病人行走路线障碍物、夜间照明等, 以及时发现并消除各种隐患, 同时定期组织护士学习安全管理制度, 制定护理安全防范措施, 提高护士安全护理意识。病人入院后, 护士要评估病人对周围环境的认知情况, 并对身体移动困难的卧床病人及有精神障碍的病人使用床栏保护装置。为保护躁动病人的安全, 避免肢体冲撞床档受到损伤, 应使用床栏保护套, 必要时给予约束。老年病人及行动不便病人下地活动或洗澡时, 需有人陪伴或有支持器具。

3.3 提升护士整体素质

虽然跌倒不以人的主观意识而改变, 但病人跌倒后造成的医疗护理纠纷常常干扰医院正常医疗秩序。从我院内科病人跌倒情况看, 多数是老年病人, 跌倒时间大多在晚上, 这就要求护士有较高的素质和较强的责任心。有条件的医院可安排护工值夜班, 协助护理病人, 或调整夜间护士人数, 确保医院各项制度和职责落到实处, 真正做到以病人为中心。

3.4 开展调查研究, 寻找法律依据

通过调查研究, 为医院住院病人跌倒事件所担负的医疗风险寻找法律依据, 同时也为保护病人及医护人员安全提供理论依据。

参考文献

[1]富莉芳.住院老年病人跌倒因素分析与护理对策[J].护理管理杂志, 2005, 6:42-44.

[2]Plazc, Lanarav, Mantasj.Rise factors responsible for patient’falls[J].Scn-odinavian, Journal of Caring Sciences, 1992, 6:113～118.

跌倒原因改进措施 篇2

【关键词】 跌倒；预防措施

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.522 文章编号：1004-7484（2013）-11-6561-01

跌倒是指出现突发的、不自住、非故意的体位改变而倒在地上或更低的平面上[1]。随着社会的发展和医疗水平的不断提高，使老年人口大量增加，老年患者住院的安全护理成了一个热门话题，而跌倒是老年患者住院最常见也是最严重的问题之一。了解老年患者跌倒的危险因素及做好健康教育是预防其跌倒的有效护理。我总结了2011年10月——2012年10月的125例住院患者进行了临床分析。

1 临床资料

选取2011年10月——2012年10月我院收治的125例患者，其中男75例，女50例。年龄20-102岁，平均69.5岁。125例患者有14例跌倒患者，病房跌倒患者2例，走廊跌倒患者3例，卫生间跌倒患者6例，吃了降压药后起床跌倒3例。

2 全面评估患者

评估内容主要包括以下几方面：①患者在家或住院有无跌倒病史，最近3个月内有无跌倒记录；②不稳定的步态或不平衡的坐姿，步行时是否需要帮助；③接受药物治疗，患者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；④患者有无肢体的运动障碍、感觉障碍；⑤精神状态，认知行为受损，如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；⑥有无多个医疗诊断。

3 跌倒原因分析

3.1 生理因素 感觉迟钝老年人由于中枢处理能力下降，感觉到的信息就会简化、削弱，反应时间会增加；视力减退导致不能正确判断环境结构及障碍物，环境突然改变不能及时做出适宜的动作而跌倒；肌肉关节的因素下肢髋、膝、踝的退行性关节炎，导致步态和肌肉失常；腰背脊柱的劳损退变使脊柱对下肢的重新调整代偿能力下降诱发跌倒；短暂性脑缺氧短暂性脑缺血发作可影响大脑的供血，引起间断性头晕而跌倒[2]。

3.2 环境因素 老年人身体功能下降，环境因素所起的作用就显得更为重要，除不平的路面、光线不足、环境杂乱、路边分界不清、地板过滑外，常因厕所、浴室，走廊无扶手、病床无护栏、坐在或躺在移动的未固定好的床、轮椅等。另外由于病床较小，过高，上床不方便，难以在床上坐稳，也使老年患者跌倒的危险性增加。

3.3 入院评估不准确，防跌倒评估不全面，未针对病人的高危情况开展宣教及护理，护士缺乏病人安全管理意识。

4 应对措施

4.1 做好入院评估介绍患者入院时，患者的视力情况，入院时或入院前用药是否有潜在跌倒的危机，步态及平衡能力，下肢能力，下肢肌肉骨骼是否有疾病，本身的肢体行动能力等，详细介绍病室环境，易引起跌倒的危险场所，如厕所，浴室、楼梯等，以引起患者的重视，对活动不便易跌倒的老年人建议家属陪护。

4.2 基本环境措施 ①患者常用物品放在患者随手可得的距离内；②尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车；③在浴室、马桶附近装上扶手，浴室内置防滑垫；④病室地板保持干燥，通道、楼梯处应避免堆放杂物，保持通畅，病室的环境应该规范化[3]。

4.3 夜间护理工作 很多跌倒现象会发生在夜间，这是因为患者夜间意识比较涣散，灯光比较昏暗，护士要加强巡视，同时要告知患者夜间要上厕所时要家属陪伴或者叫护士协助。

4.4 加强健康教育 向跌倒的高危人群及其家属讲解跌倒的不良后果及提供教育，嘱其改变体位时动作缓慢，清晨起床前，可在床上先躺半分钟，等完全清醒后，再坐半分针后起来。对于有过睡眠中坠床的患者，嘱其晚上睡觉时上好护栏。曾有过跌倒病史的患者，嘱其记住过去跌倒的方式、事件、地点而加以避免。

5 小 结

随着老年人口的大量增加，老年人的安全问题也成了我们关注的重点，如何预防老年人跌倒是重中之重，只有通过全面，细致的护理评估，必要时护理干预以及患者和家属的共同努力，才能有效防止跌倒的发生，维护老年人的身体健康和生活质量。

参考文献

[1] 姚丽文，侯黎莉.住院患者跌倒危险因素与评估表的建立[J].上海护理，2005，23（1）：22.

[2] 张健，伍爱婵.广州3个城区老年人跌倒的原因分析[J].疾病控制杂志，2001，9（5）：257.

压疮原因分析及改进措施 篇3

（一）原因分析：

带入压疮、预报压疮难免发生原因分析：

1）患者及家属因素：部分病情危重、晚期肿瘤患者因为疼痛、气喘等原因，主观上不愿更换体位，或其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。

2）病情因素：昏迷、急症、恶液质、持续增高的血糖、水肿、高热多汗、石膏固定患者、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床等。

3）营养因素：绝大多数患者压疮带入者和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养 摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。

4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不 到位、不稳妥、不及时。

5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未 及时为病人解除潮湿环境。

（二）改进措施：

1、避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，2~3h小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。

2、对昏迷、使用镇静剂后、肢体运动障碍、石膏固定、牵引等特殊病人，按常规认真落实各项预防措施，并加强床旁交班、加强巡视。

3、保护病人皮肤

根据需要每日用温水清洁皮肤，大小便失禁者及时擦洗和更换，床铺保持清洁干燥、平整、无碎屑。

4、长期卧床的老年患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，预防足下垂等并发症。

5、增进营养，平时应注意给病人补充营养，鼓励患者多吃一些营养丰富高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强患者的体质，改善病人营养状况，促进创面愈合。

6、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。

7、加强健康教育，提高家属和护工落实褥疮措施的依从性，护士在巡视时协助翻身和落实各项预防护理措施。

磁力泵退磁原因分析及改进措施 篇4

高级技师考评专题技术总结（论文）

题 目：

磁力泵退磁原因分析及改进措施

姓

名：

单

位：

中国石化集团

工

种：

机 泵 维 修 钳 工

评

价

成绩：

评 价 人 姓 名：

评价人技术资格：

中 国 石 化 集 团 高 级 技 师 茂 名 培 训 基 地

2010年07月

磁力泵退磁原因分析及改进措施

摘要：本文介绍了磁力泵的工作原理、基本结构、总结了使用中应注意的有关事项。对磁力泵退磁的原因进行了分析，发现主要原因是由于滑动轴承与推力盘和转轴之间发生干摩擦而导致事故发生的。根据磁力泵的工作原理和结构特点，提出了将泵轴由半空心改为全空心、回流孔改为通孔，同时将叶轮进行切割，并安装保护装置的改进措施。

关键词：磁力泵

退磁原因

解决方法

注意事项

前言

随着科技进步和企业发展，根据清洁生产和安全环保的需要，我单位分批更新投用了磁力泵。其中纯苯装火车泵（主要特性参数见表1）在安装完毕后进行调试时，多次发生退磁现象，每次解体后都是滑动轴承严重磨损，内磁转子因高温退磁。生产厂家多次更换配件重新调试依旧发生类似情况。

表1 MT—CEP125—100—250A型磁力泵特性参数 项目 型号 介质 扬程/m 转速/rpm 流量/m·h 出口压力/MPa

1参数

MT—CEP125—100—250A

纯苯 61 2950 180 0.8

1、磁力泵的工作原理及优点 1．1磁力泵工作原理

磁力泵是应用现代磁力学原理，利用磁体能吸引铁磁物质以及磁体或磁场之间有磁力作用的特性进行工作的。是传动技术、材料技术、制造技术合成的结晶。电动机通过外部联轴器和外磁转子联在一起，叶轮和内磁转子联在一起。在外磁转子和内磁转子之间设有一个全密封的隔离套，隔离套紧固在泵盖上，将内、外磁转子完全隔开，使所输送的介质以静密封的形式封闭在泵体内，不会泄露。当电机带动外磁转子旋转时，由于内、外磁转子永磁极间的相互吸引与排斥作用，带动内磁转子一起旋转，从而驱动泵轴旋转，达到输送液体的工作目的。磁力驱动技术的应用彻底解决了机械传动泵的轴封泄漏问题。1．2磁力泵的优点

1）泵轴由动密封变成封闭式静密封，彻底避免了介质泄漏。2）无需冷却水，降低了能耗。

3）动力传动不存在接触和摩擦，功耗小。

2、磁力泵的结构

磁力泵由泵、磁力耦合器、电动机三大部分组成，泵的结构简图如图1所示。

图1 磁力泵结构简图

1泵壳 2叶轮 3隔板 4隔离套 5外磁转子 6内磁转子 7泵轴

磁力传动由磁力耦合器来完成，磁力耦合器主要包括内磁转子、外磁转子及隔离套等零部件，是磁力泵的核心部件。磁力耦合器的结构、磁路设计、及其各零部件的材料关系到磁力泵的可靠性，磁传动效率及寿命。2．1内、外磁转子

内磁转子用粘合剂牢固地固定在导环上，并用不锈钢包套将内磁转子和介质隔离，以保护其内部的磁力机件。这样永磁机件就被封装了起来而不会接触到介质，包套最小厚度应为0.4mm，其材料应选用非磁性的材料，并适用于输送的介质。外磁转子也用粘合剂牢固地固定在外磁钢环上。为防止装配时外磁钢的损坏，外磁钢内表面也覆以包套。磁力耦合器多用钕铁硼稀土型磁性材料，缺点是使用温度仅为120℃，且磁稳定性相对较差。2．2隔离套

隔离套位于内、外磁转子之间，将内、外磁转子完全隔开，介质封闭在隔离套内。隔离套的厚度与工作压力和使用温度有关，太厚则增加内、外磁转子的间隙尺寸，从而影响磁传动效率，太薄则影响强度。隔离套有金属和非金属两种，金属隔离套存在涡流损失，非金属隔离套无涡流损失。金属隔离套应选用高电阻率的材料，也可选用奥氏体不锈钢，其厚度一般应大于或等于1.0mm。2．3 滑动轴承

磁力泵的滑动轴承起到转子径向支撑、轴向定位的作用。它是依靠所输送的介质来进行冷却和润滑的，因此滑动轴承性能好坏将直接决定着磁力泵的使用寿命。磁力泵一般采用碳化硅轴承，其承载能力高，且具有极强的耐冲蚀、耐化学腐蚀、耐磨损性。滑动轴承的内侧一般开有螺旋槽，螺旋槽的润滑性能好于直槽,但是其流通杂质和散热性能没有直槽好,一些轴承厂家都是开组合槽，能够达到良好的润滑和冷却效果。

3、磁力泵退磁原因分析

磁力泵由于是新设备、新技术，而且运行时对工艺、操作的要求非常苛刻。事故发生后生产厂家对我们的工艺流程和操作提出质疑，为了彻底将磁力泵退磁原因分析清楚，我们做了以下工作。首先对外部工艺流程系统和司泵操作规程进行了检查。

1）对从储罐到泵的入口管线和泵的出口到装火车管线进行了认真细致地检查，通过工艺流程检查和确认，确定我们的工艺流程没有错误，排除了工艺系统的原因。

2）对泵入口前面的过滤器进行了检查，并没有发现任何杂质，因此排除了入口堵塞的可能。

3）对磁力泵进行了充分灌泵和彻底排空，否定了泵内存在空气的判断。4）当时付料储罐的液位8.6米，不存在低液位付料。

5）罐区付料作业、装火车装车作业的工艺人员严格按照操作规程操作，不存在违章作业。

6）罐区司泵员操作时严格执行操作规程，而且厂家技术人员也在现场，不存在误操作。

在排除了工艺流程系统和操作因素的原因以后，我们又对磁力泵的自身结构设计进行了认真细致地分析。

由于磁力泵的滑动轴承是以所输送的介质进行润滑冷却的，因此运转时，润滑流道必须提供足够流量的介质对内磁转子与隔离套之间的环隙区域和滑动轴承与推力盘、转轴之间的摩擦副进行润滑冷却。而生产厂家只在一对滑动轴承之间即泵轴的中间部位开一个回流孔，而且轴和回流孔都不是通孔，这样将使通过摩擦副的冷却润滑介质流量不够，产生的热量不能及时带走，不能建立并保持良好的液体摩擦状态。自润滑冷却不好造成滑动轴承干摩擦导致抱轴，而外磁转子继续旋转产生热量。在内磁转子工作极限温度以下（钕铁硼为120℃），其传递能力的下降是可逆的，而在极限温度以上则是不可逆的。即内磁转子冷却后，丧失的传递能力再也不能恢复，使内磁转子逐步失去磁性，最终导致内磁转子出现高温退磁。因此磁力泵的自润滑系统设计缺陷是造成退磁的主要原因。改造前泵轴的结构简图如图1所示

图1 改造前泵轴的结构简图

除了磁力泵自身设计缺陷以外，我们还根据介质的性质，做了以下分析。1）所输送的介质（纯苯）易挥发，温度升高容易汽化。而且隔离套内的内磁转子和隔离套在运行中都会产生热量，（内磁转子与隔离套之间的环隙区域由于涡流产生高热量）这将使工作温度升高。由于磁力泵自身设计缺陷导致润滑冷却不好，如果介质进到泵里的温度高于进口压力所对应的汽化温度，则

会使介质产生汽化，形成气泡，这对输送易汽化液体的磁力泵会产生很大的安全隐患。

2）介质获得的静压能过低导致汽化温度降低而发生严重汽蚀使介质断流，发生干摩擦导致轴承烧毁抱轴。泵在运转时叶轮内部的压力是不同的，磁力泵由于离心力的作用使入口处的压力最低，但是当低于工作状态下的饱和蒸汽压力时介质就会产生汽蚀。当泵刚开始发生汽蚀时，汽蚀区域较小，对泵的正常工作没有明显影响，在泵的性能曲线上也没有明显反映。但当汽蚀发展到一定程度时，汽泡大量产生，堵塞流道，使泵内液体流动的连续性遭到破坏最后造成泵的抽空断流而发生干摩擦，由于冷却失效隔离套涡流损失发热严重，将导致介质温度和内磁转子的温度急剧升高。

根据以上分析我们将采取相应的措施加以预防。

严重烧损的隔离套、退磁的内磁转子见图2，烧损的滑动轴承见图3，烧损的隔离套见图4。

图2 严重烧损的隔离套、退磁的内磁转子

图3 烧损的滑动轴承

图4 烧损的隔离套

4、改进措施

如何改善磁力泵的自润滑冷却条件，防止摩擦副液膜不发生汽化导致干摩擦是解决磁力泵内磁转子退磁的关键。同时考虑到所输送的介质有易挥发、汽化的性质，可以根据能量守恒的原理，通过降低介质的速度能，提高静压能来提高介质的汽化温度，这样可以对介质因温度升高而汽化加以有效预防。根据以上思路，提出将磁力泵轴和叶轮同时进行改造的方案，将有望能够彻底解决磁力泵内磁转子退磁的问题。具体改造措施如下。

1）将磁力泵轴由半空心改为全空心并且将回流孔钻透改为通孔，以增加介质的冷却润滑过流量。改造后泵轴的结构简图5所示

图5 改造后泵轴的结构简图

2）安装时使一对滑动轴承的螺旋槽（螺旋槽帮助介质冲洗和润滑转轴，螺旋槽的旋向要特别关注）的旋向相吻合，使冷却介质流动更加流畅，外磁转子高速旋转感应涡电流产生的热量能及时带走，改善滑动轴承与泵轴和推力环的冷却润滑效果，使摩擦副之间维持一层液膜，实现液体摩擦。

3）将叶轮进行切割。在保证效率基本不变的情况下将叶轮切割，一方面可以通过降低液体的速度能，提高静压能来提高介质的汽化温度；另一方面也可以减少外部能量的传入，以免介质温度提高而汽化。同时还扩大了磁力泵的操作范围，减少了工艺波动对泵的影响。

4）安装磁力泵保护系统，当磁力传动器的从动部件在过载情况下运行或

内磁转子因抱轴卡住时，磁力传动器的主、从动部件会自动滑脱保护机泵。

5、磁力泵运行中的注意事项

1）开泵前灌泵一定要充分，彻底将泵内气体排出。

2）因磁力泵的轴承是依靠被输送的介质进行冷却和润滑的，所以绝对禁止空转，严禁介质抽空，否则会引起轴承干摩擦损坏及泵内温度急剧升高，导致内磁转子退磁。

3）被输送介质中若含有固体颗粒，泵入口要加过滤网，如含有铁磁质微粒需加磁性过滤器。

4）转子组件及驱动组件有较高的磁性，在组装和拆卸时，应当考虑磁力范围，它可能对电力及电子装置产生一定的影响，注意保持一定的距离。5）泵运行中严禁用任何物体碰外磁转子。

6）磁力泵不能在泵出口阀门关闭的情况下长时间运行，否则将损坏泵内轴承及磁钢。

7）不得用吸入管路上的阀门来调节流量，避免发生汽蚀。

8）在出口阀关闭的情况下，泵连续运转时间不得超过2min，以防磁力传动器过热而退磁失效。

9）磁力泵正常运行1000小时后，应拆检轴承和推力环的磨损情况，并更换不宜再用的易损件。

6、结论：

改进后的磁力泵于2008年10月投入使用至今，一直运行良好，已经避免了退磁事故的发生。保证了磁力泵的安全长周期运行，减轻了维修人员的劳动强度，降低了维修费用，确保了安全生产。

参考文献

跌倒原因改进措施 篇5

王广思（山东市枣庄燃气总公司 277100）黄长胜

李成峰（山东兖矿国际焦化有限公司 272100）

山东兖矿国际焦化有限公司是由兖矿集团有限公司、日本伊藤忠和巴西CVRD三家合资建设的年产200万吨焦炭和20万吨甲醇的煤化工企业，该企业拆迁了德国凯萨斯图尔焦化厂的7.63m焦炉及其配套的煤气净化系统，新建了年产20万吨用焦炉煤气制甲醇的生产装置。焦炉于2006年6月投产，甲醇装置也于同年12月16日投产，通过一年多的运行，对焦炉的运行认识逐步加深，相应的配套装置也在逐步完善。

由于在德国原设计的焦炉煤气只用作燃料燃烧，而我公司需将剩余的焦炉煤气用于生产甲醇，因此对焦炉煤气的质量要求就更高。从实际运行情况看，煤气净化程度不能达到生产甲醇的要求，为进一步提高焦炉煤气的净化程度，我们一方面选择技改项目的技术方案，另一方面对现有的煤气净化系统进行了优化，尽可能地达到原设计的操作指标。众所周知，电捕焦油器操作的好坏对煤气净化起到十分关键的作用，为此。我们对电捕焦油器投产以来所出现的问题进行了总结和分析，并采取了相应的改进措施。实践表明，改进后的电捕焦油器达到了长期稳定运行的目标。现将我们的体会介绍于后，供同行参考。

电捕焦油器的规格

我公司有3台电捕焦油器，3台全开，不设备品。每台直径Φ4210mm，高13000mm，内装蜂窝210个，镍铬吊丝直径Φ5mm，重锤7.5kg , 有2层气体分布板。电捕焦油器的进出口煤气管直径DN1200，下进上出。氨水冲洗管直径Φ15mm，斜板冲洗管直径DN50，顶部冲洗管直径DN100，6个喷嘴。绝缘箱用电加热，顶部通入氮气，温度80～100℃，氮气保护使用0.4MPa的常温氮气减压，蒸汽间接加热到80℃加入到绝缘箱，流量50m3/h，电捕焦油器阻力 500Pa，焦炉煤气处理量42065Nm3/h，设计压力为±0.03MPa，工作压力为－0.011MPa，设计温度120℃，绝缘箱工作温度90℃，煤气温度21～28℃。额定二次电压55.2kV，额定二次电流840mA。电加热器电压500V，功率4.8kW。顶部清洗喷洒液压力0.3MPa。电捕焦油器筒体使用10mm厚的Q235A钢板焊接而成，焊缝系数0.85，设计风压400Pa，地震烈度7度。

工艺连锁条件有：煤气中氧含量2.0％（V%）、初冷器前煤气吸力2.8kPa，电捕焦油器下部压力－0.5kPa，绝缘箱温度70℃。煤气含氧量测定由煤气鼓风机出口两个顺磁氧分析仪提供，电捕焦油器工艺管道布置见图1。

图1

电捕焦油器工艺管道布置图

存在问题及解决办法 2.1 焦油堵塞

在电捕焦油器的运行过程中，到达沉淀极内壁的焦油沿壁往下流，当焦油的流动性好时会流到底部，并经液封槽和回液总管排出。由于我公司电捕焦油器捕集下来焦油的流动性很差，即使斜板冲洗氨水管正常冲洗，约一周后仍会出现内部放电，并发出异常声响。出现这种情况时，我们就安排电捕焦油器的冲洗，即将出口煤气阀门关闭，从电捕焦油器顶部喷洒热氨水，用热氨水冲洗蜂窝和气体分布板，每次冲洗都能排出大量焦油，每次冲洗操作约需1h，再经约2 h的自然降温后，打开煤气出口阀门投入正常运行。每班还需安排液封槽的冲洗，通过下窥镜可看到管道是否畅通和管内焦油的积累情况。当电捕焦油器底部或管内出现焦油堵塞时，可采取以下两种方式解决。

一是关闭下冲洗管出口阀门，通过斜板冲洗管向电捕焦油器通入热氨水，经上冲洗管排入液封槽，这样可较好地加热和冲洗电捕焦油器底部积存的焦油，同时可清楚地判断上下冲洗管线的情况，这也是处理上下冲洗管堵塞的有效办法。二是关闭上冲洗管的出口阀门，热氨水通入上冲洗管直接冲洗电捕焦油器内部，经下冲洗管排入液封槽。当液封槽中累积的焦油较多时，关闭上下冲洗管的阀门，切断与电捕焦油器的联系，用热氨水单独冲洗液封槽。

由于上述原因，电捕焦油器运行一直不正常，运行周期短，除每班必须冲洗一次液封槽外，每周还必须停车冲洗一次电捕焦油器，且每次都能冲洗出很多焦油。说明电捕焦油器底部的焦油不能正常地排出，而是粘附在蜂窝壁和气体分布板上。每次打开电捕焦油器检查也验证了上述判断。2.2

绝缘为零问题

在电捕焦油器出现问题后，我们最初均是先用氮气保压试验，并在煤气进出口加盲板进行隔绝，隔绝之后再打开人孔检查，处理完毕后进行氮气置换，置换合格后抽盲板，然后开阀门投入运行，每次处理的时间一般需要16 h，不顺利时则需要48h，既费时又费力，安全也不能完全保证。如果阀门关闭不严，抽堵盲板时会出现煤气中氧气含量升高的情况。改造电晕极丝后，每次处理断丝的判断比较直观，处理也非常迅速。后来我们只做保压试验，只要保压试验正常，即使置换不彻底也进行人孔的拆卸，但人孔拆卸时必须严格执行先打开上人孔，再打开下人孔的顺序，其目的是防止电捕自身形成烟囱效应，效果较好，处理快捷安全，还大大节约了维修成本，最快的一次仅用了160min。下面介绍几种我们处理绝缘为零的情况。

（1）电晕极断丝。氮气加热系统正常时，还会频繁出现电晕丝断裂的问题。我们于2007年3月20日对3号电捕焦油器进行了改造，用Φ4mm不锈钢丝绳替代镍铬丝, 电晕极的自然垂直度有了明显好转，较好地纠正了镍铬丝不垂直带来的偏差问题。但2008年仍先后出现过6次电晕极断丝的情况。

电晕极断丝有两种情况，一种情况是打开人孔后，通过下人孔可以发现气体分布板上有重锤或者一段带着吊环的极丝，根据位置可以准确地判断蜂窝的位置，然后带着长管面具从上人孔探身到内部，利用钩子将挂在吊架上的断极丝吊出，更换新极丝，测量绝缘合格后即可封堵人孔。另一种情况是打开人孔后不能发现重锤或带吊环的极丝，测量电捕焦油器内部的绝缘合格，但开启电捕焦油器时的二次电压仍剧烈波动。仔细检查发现电晕极丝断裂后，重锤和带着吊环的断极丝没有脱落，而是被下固定环卡住了，故难以发现断极丝。悬挂的上段极丝在不加电时仍处于垂直状态，不碰壁，故绝缘很好，但一加电就与蜂窝壁相碰而造成接地。

（2）绝缘套管击穿。虽然电捕焦油器出现绝缘为零、直接接地时，大部分是因电晕极断丝造成的，但也有两次是由于电气进线的穿墙套管损坏引起的。

（3）绝缘子绝缘低。2008年8月22日曾出现内部绝缘为零的情况，打开人孔发现电捕焦油器没有冲洗，并发现有一根电晕极出现断丝，处理后测量绝缘为5MΩ。装上人孔并冲洗后，绝缘仍为零。当时怀疑是极丝的检查不彻底，随即对内部的每根电晕极丝检查确认，同时清理了顶部的伞帽，打开上部的三个绝缘箱，擦拭了三个绝缘箱内的绝缘子，但绝缘仍然为零。拆开穿墙套管测量罐体内部也合格，而绝缘套管绝缘仍为零。后来发现由于检修时切断了绝缘子的加热电源，其温度仅为35℃。接通绝缘子的加热电源，当温度上升到80℃后发现绝缘子的绝缘就合格了，从而说明绝缘子的温度控制也十分重要。

11月18日，电捕焦油器停车冲洗后再次出现绝缘为零的情况，经8h后绝缘恢复到约5 MΩ。当时以为冲洗不彻底，经再次冲洗后绝缘仍是零。其原因是因公司空分装置停车，停止了绝缘箱保护用的氮气供给，电捕焦油器在冲洗时水蒸汽和萘蒸汽进入绝缘箱，并在绝缘子上冷凝而使其绝缘降低，经自然干燥后绝缘逐步恢复，在电捕焦油器冲洗18h时后，绝缘达到了30 MΩ，运行正常。电捕焦油器的改进措施

（1）出于工艺处理可靠的考虑，进出口应尽可能设置水封，便于安全生产，即使需要加盲板也是在水封之后进行，更加安全，也符合当前的安全生产的总体要求。

（2）在电晕极丝距离蜂窝底部出口处增加一个套环（图2），可以减少电晕极丝在气流波动时瞬时接触沉淀极而打断极丝。并在电晕极下端、吊环以上加装内径4～5mm、壁厚2.5～4mm、长200～300mm的不锈钢套管，保护电晕极，以延长其使用寿命。

图2

电晕极加装套环和保护套管

（3）由于目前的煤气处理气量较小，电捕焦油器没有备用设备，一旦出现问题矛盾就更加突出，计划新增1台6万m3/h 的电捕焦油器, 4台电捕并联运行。

（4）由于净煤气中含焦油等杂质的影响，甲醇装置的压缩机运行周期短，故障率高。为此，我们在气柜后又新建了2台电捕焦油器，以改善煤气压缩机的运行条件。改造后的焦炉煤气净化流程见图3。

图3

改造后的焦炉煤气净化流程示意图

（5）为避免绝缘子因受潮而引起击穿等事故，用氮气保护绝缘箱的绝缘子十分重要，可采用电加热，也可采用蒸汽加热，氮气出口温度约80℃，氮气用量约50m3/h。如果没有氮气，笔者认为也可用净化后的焦炉煤气加热后作为保护气。结论

阀门泄漏原因和改进措施 篇6

1 阀门泄漏的原因

阀门的泄漏在生产中十分普遍, 一般会造成浪费, 例如自来水阀门的泄漏;有时会导致严重后果, 给生产带来危险, 如化工行业的有害、有毒、易爆、易燃及腐蚀性介性质的泄漏等, 会严重的威胁财产安全、人身安全和环境污染的事故。阀门的泄漏分为两类, 即外泄漏和内泄漏。在约大多数情况下, 外泄漏所造成的后果, 往往比内泄漏更为严重。在生产中, 阀门的外漏不仅能造成原材料及能源的浪费, 而且还会直接污染环境, 甚至引起爆炸、火灾、中毒等危害生命安全的重大事故, 造成严重损失。

1.1 阀门外泄漏原因

外漏常见于阀体、阀杆、填料函与阀体的连接部位。

1.1.1 阀体泄漏

阀体泄漏一般可能在除填料及法兰密封的其他任何部位都会出现, 其原因阀体主要是通过铸造或锻造生产的。若铸造或锻造存在缺陷, 导致阀体上存在砂眼。阀体上若存在砂眼就会导致介质的泄漏, 该种泄漏一般都表现为渗漏, 流量一般较小, 通过水压试验就能够被发现。腐蚀主要以均匀腐蚀和浸蚀或气蚀的形式存在。

均匀腐蚀:

均匀腐蚀是由阀工作的环境引起的, 凡是与介质接触的阀门表面, 都会产生同一种腐蚀。金属表面腐蚀的外貌相同, 经历同一时间, 金属厚度的减薄也相同。阀门外壁一层层地腐蚀脱落, 最后造成大面积穿孔。

浸蚀或气蚀:

浸蚀或气蚀是因为流体介质在阀体内的流动所引起的。高速输送的液体压力会明显下降当压力低于介质的临界压力时, 液体就会出现气化现象, 形成无数个气泡。这种气泡存在的时间有限, 一到高压区, 气泡又凝结为液体。凝结的过程中便会产生对阀体材料的浸蚀和冲击。冲击的能量足以造成管道的振动, 同时把阀体金属表面腐蚀呈蜂窝状。随着时间的推移, 形成了腐蚀穿孔, 导致泄漏事故发生。

1.1.2 阀杆泄漏

阀杆泄漏的原因阀门的阀杆因为选材和设计的问题会引起阀杆在某个位置被卡死, 使阀门无法正常关闭或关闭不严, 进而造成介质泄漏。阀门在使用中, 阀杆同填料之间存在相对运动, 包括转动和轴向移动。使用中随着开启次数的增加, 相对运动的次数也随之增多, 另外还有高压、高温和渗透性强的流体介质的影响, 阀门填料函也是发生泄漏事故较多的部位。造成填料泄漏的主要原因是界面泄漏, 对于编织填料还会出现渗漏。阀杆与填料间的界面泄漏是由于填料接触压力的逐渐减弱, 填料自身的老化等原因引起的, 这时压力介质就会沿着填料与阀杆之间的接触间隙向外泄漏。阀杆结构如图1所示。

1.1.3 填料函泄漏

填料函泄漏的原因填料函由填填料、填料垫、料箱以及填料压紧机构等组成。填料箱置在阀体或阀盖上, 主要起容纳填料的作用。填料垫置在填料箱底部, 起支撑填料的作用。填料分成型填料和软密封填料两类。成型填料以弹性材质作为原料, 利用车削加工或模压成型制成各种环形密封圈, 对比之下, 成型填料的密封性能好, 结构紧凑, 适用性更强。

1.1.4 阀体连接部泄漏

阀体连接部泄漏的原因阀体连接部位的密封是指阀体与阀盖之间的密封。通常情况下为法兰连接密封, 当阀门公称直径较小时为螺纹连接密封。垫片的材质、类型或尺寸不符合要求、连接螺栓紧固不当、法兰密封面加工质量差、因管道配置不合理而在连接处产生过大附加载荷等原因, 都能引起阀体连接部位泄漏。

1.2 阀门内泄漏原因

阀门关闭不严就形成的泄漏为内漏, 一般发生在阀座密封面。一是阀门的设计和制造工艺方面存在问题, 造成阀门密封不严进而导致介质的泄漏, 多数情况下为渗漏或小流量连续排放, 渗漏泄漏如图2所示。二是密封面或阀板变形造成密封不严, 引起介质的泄漏, 通常成渗漏或小流量连续排放。三是在阀门的运输、制造、安装、检验和使用等过程中, 损伤了阀门密封面, 致使密封不严, 导致阀门泄漏, 界面泄漏如图3所示。该种泄漏一般是小流量的渗漏。四是介质内含有固体杂质造成阀门关闭不严, 进而引起介质泄漏。此种泄漏是小流量的渗漏。

2 阀门泄漏的预防措施

2.1 阀体泄漏的处理措施

阀体泄漏的处理方法有两种, 即焊接法和粘接法。

2.1.1 焊接法

对阀体的泄漏通常使用是引流焊接法。在阀体泄漏部的外围形状设计制作一个引流器, 引流器由封闭板和闸阀组成。因为封闭板与泄漏部的外表面能够较好的贴合, 因此在处理泄漏部位时, 只需将引流器靠紧在泄漏部位上, 之前把闸阀全部打开, 泄漏介质就能够沿着引流器的引流通道排掉, 在封闭板的四周边缘处则没有或有相对较少的介质外泄。焊好引流器后, 关闭闸阀就能够达到重新密封的目的。

2.1.2 粘接法

粘接法是采用胶粘剂的特别性能进行带压封作业的一种方法。它采用某种机构在泄漏缺陷处形成一个临时的无泄漏介质影响区域, 利用胶粘剂流动性好、适用性广及固化度快的特点, 在泄漏区域建立一个由胶粘剂和特种密封材料所构成的新的固体密封结构, 以达到堵住泄漏的目的。

2.2 改进阀杆泄漏

阀杆是阀门中非常重要的受力部件, 阀杆材料要求必需具有足够的强度和韧性, 工艺性能好, 能耐介质、大气及填料的腐蚀及耐擦伤。为了提高阀杆表面耐磨损、耐腐蚀的性能, 通常对其表面进行强化处理。改进措施主要是使用奥氏体-铁素体双相不锈钢, 能够增强阀杆耐缝隙腐蚀的能力, 进而有效地控制使阀杆处的泄漏。

2.3 改进填料函

阀体连接部位密封的泄漏和阀门填料函密封的泄漏是造成阀门外漏的主要方式, 因此需要特别重视以上两种泄漏类型。利用适应的填料密封和填料密封组合, 能够大大地提高阀门使用过程中的可靠性, 进一步延长阀门的使用寿命。例如使用柔性石墨环填料组合, 密封效果要比只用柔性石墨环填料好。当前, 国内一般采用柔性石墨环填料密封;而国外已经开始使用柔性石墨环填料组合, 效果相对较好。

2.4 改进阀体连接部的密封形式

通常阀体的连接部采用凹凸式平垫片或榫槽式密封。近几年来, “O”形密封圈密封已经得到了广泛的使用。“O”形圈密封的制造方便, 结构简单, 若密封结构合理, 装配后就能够产生足够的径向挤压变形, 不需要轴向加载就可以密封。因此, 将“O”形密封圈密封用作法兰连接密封, 能够减小法兰尺寸, 进而减轻阀门的重量。榫槽式平垫片密封, 是将平垫片安装在封闭的槽中, 这种结构在密封面上, 能够产生较高的密封比压, 一般远超过垫片材料的屈服极限, 保证了可靠的密封性。

3 结论

阀门的泄漏对企业生生的安全性、经济性及环境都会带来重大的影响, 通过分析和讨论阀门的泄漏的种类和生产原因, 深入剖析了阀门泄漏生产的原因, 并有针对地提出了具体的改进措施。生产中可结合阀门渗漏的具体情况, 科学合理地采用以上方法, 能够有效地解决各类阀门的渗漏问题, 可较好地满足实际需要。

参考文献

[1]魏承利.分析阀门泄漏原因和改进措施[J].一重技术, 2005.

[2]周俊敏.阀门渗漏原因分析及对策[J].天津化工, 2003.

[3]王荣.发电厂给水泵阀门泄漏原因分析[J].腐蚀与防护, 2008.

线损过高的原因分析及改进措施 篇7

关键词：降低 线损率 措施

电力网电能损耗(简称线损率) 是国家考核电力部门的一项重要经济技术指标，也是电力系统设计水平、生产技术水平和经营管理水平的综合反映，所以采用和推广新技术、强化线损管理、降低电网损耗，对搞好节能和提高电力企业经济效益具有非常重要的意义。

一、引起线损过高的原因分析

1.技术原因分析

（1）线路损耗过高。①电网规划不合理，电源点远离负荷中心，长距离输电使损耗升高；或因线路布局不合理，近电远供，迂回供电，供电半径过长等原因使损耗升高；②导线截面过大或过小，线路长期轻载、空载或过负荷运行，不能达到最佳经济运行状态引起损耗升高。③线路老化，缺陷严重，瓷件污秽等原因引起绝缘等级降低，阻抗、泄漏增大，损耗升高。④无功补偿不足或过补偿，致使无功穿越，影响了供电能力，使线路损耗升高。

（2）变电主设备损耗过高。①高耗能主变压器不能及时更新改造。②运行方式不科学，致使主变压器不能按经济运行曲线运行，造成主变过负荷运行或轻载运行。③无功补偿容量不足，无功穿越严重，通过线路、变压器传输，造成功率因数低，电压质量差，有功损耗增加。④主设备老化，缺陷不及时消除等原因使介质损耗和瓷瓶、瓷套泄漏增大，导线接头设备线夹接触电阻增大，损耗增加。

（3）配网损耗过高。①配电变压器容量与负荷不匹配，造成“大马拉小车”或“小马拉大车”，引起损耗增加。②配电变压器安装位置不在偏离负荷中心。③低压无功补偿不合理，高峰欠补，低谷过补。④电压等级设置不合理。高耗能配电变压器没有及时更换。⑤低压线路三相负荷不平衡，引起中性线电流增大，损耗增加；因低压线路过长引起末段压降过高使损耗增加；接户线过细、过长，破损严重使损耗升高。

（4）计量误差大。①电流互感器角误差不符合规定要求，精度不够。二次线截面过小，二次压降过大。②用电负荷小，计量设备容量大，长期轻载或空载计量，使计量误差增大。

2.管理原因分析。①营业工作中抄、核、收管理不到位，漏抄、估抄、漏计、错计现象严重。②内部生活、生产用电无表计计量。③对排灌、供热等季节性供电配变不能及时停运。④计量设备不按周期检修、校验、轮换。⑤用户违章用电、窃电。

二、降低线损率的措施

1.技术措施。

（1）改善网络中的功率分布。我们知道系统功率在环形网络中与电阻成反比分布时，功率损耗为最小，我们称这种功率分布为经济分布。为了降低网络功率损耗，可以采取改变系统运行方式，调整运行参数和负荷率等措施使网络的功率分布接近经济分布，使网络运行更经济，功率损耗为最小。在有功功率合理分配的同时，还应做到无功功率的合理分布。按照就近的原则安排补偿，减少无功远距离输送。增设无功补偿装置，并合理配置，以提高负荷的功率因数，改变无功潮流分布，可以减少有功损耗和电压损耗，可以减少发电机送出的无功功率和通过线路、变压器传输的无功功率，使线损大为降低，而且还可以改善电压质量、提高线路和变压器的输送能力。

（2）合理安排运行方式。①电力系统和电力网的经济运行。电力系统的经济运行主要是确定机组的最佳组合和经济地分配负荷。在系统有功负荷经济分配的前提下，做到电力网及其设备的经济运行是降低线损的有效措施。而变电站的经济运行主要是确定最佳的变压器运行组合方式和最佳负荷率。但是合环运行会导致继电保护复杂化，从而使可靠性又受影响。而开环运行应根据网损计算结果并考虑安全性和可靠性原则选择最佳解列点。②电力网的合理运行电压。电力网的运行电压对电力网中的元器件的空载损耗均有影响。一般在35kV及以上供电网络中，提高运行电压1%，可降低损耗1.2%左右。要提高电网的电压水平，除了提高发电机出口电压外，主要是搞好全网的无功平衡工作，其中包括提高用户功率因数，采用无功补偿装置等。在无功平衡的前提下调整变压器的分接头也是重要手段。③调整负荷曲线、平衡三项负荷。负荷峰谷差大，在供电量相同的情况下损耗大，变压器三相负荷不平衡时，特别是低压网络，既影响变压器的安全运行又增加了线损。对于峰谷差较大的负荷，应采取双回路供电方式。而对三相不平衡的负荷,调整负荷是主要技术手段。三相不平衡在配电线路中经常出现。如果不平衡度大,则不仅增加相线和中线上的损耗,同时危及配变的安全运行。为了减少这方面的损耗,应及时调整三相负荷,应根据各用户的用电规律,合理而有计划地安排用电负荷和用电时间,提高电网负荷率。通过调整三相不平衡电流,减少中线的电流,达到降低线损和安全运行的目的。

（3）进行电网改造。①调整不合理的网络结构：进行电网改造，通过架设新的输配电线路，改造旧线路，在考虑电压降、建设投资、机械强度和发热等条件下根据经济电流密度适当加大导线截面，改造迂回线路，消除“卡脖子”现象。制定按期发展建设的电网规划，确保电网安全经济运行。②进行电网升压改造：对电网进行升压改造，简化电压等级和变电层次，减少重复和变电容量，既提高了供电能力，还可以收到很好的降损效果。因为变压器损耗占电网总损耗很大的比例，减少重复的变电容量和采用节能型变压器是一项切实可行的节能措施，具有明显的经济效益。③优化电源分布：电源布置方式不同，电能损失和电压损失会有很大的差异。电源应尽量布置在负荷中心，对负荷密度高，供电范围大的重负荷区，优先考虑两点或多点布置。这样不但有显著的降损节能效益，同时有效地改善了电压质量。④推广应用新技术、新工艺、新设备和新材料：如采用新型节能型变压器，新型合金导线等都会收到显著的节能效果。

2.管理措施。

（1）健全线损管理体。线损工作是全员、全过程、全方位的工作，强化线损管理首先要从强化领导体系入手。供电企业应建立健全由主管局长亲自挂帅，生技、调度、计量、营业等部门领导和线损专责人以及各供电所线损专责人参加的三级线损管理网络，并定期召开线损分析例会，重点问题重点分析，专项议题随时讨论，使信息反馈及时、准确，分析研究渠道畅通。形成降损措施迅速落实，快捷、高效的管理体系。

（2）加强线损理论计算和分析。理论线损是线损管理的最基础资料，是分析线损构成，制定技术降损措施的依据，也是衡量线损管理好坏的尺度，所以必须加强线损理论计算，并要认真分析理论线损和实际线损的差距。实际线损与理论线损对比，当实际线损率远大于理论线损率，则说明管理线损过大，应从“偷、漏、差、误”现象和“抄、核、收”不到位现象着手，有针对性地制定管理措施，降低线损。通过线损理论计算和实际分析、线损率的波动情况，及时查找管理方面存在的问题，以及电网结构布局的薄弱环节和不合理之处，制定具体措施，推动线损管理工作的全方位开展。

跌倒原因改进措施 篇8

1.护士宣教不到位，病人理解错误

2.病人没有了解留取24小时尿蛋白标本的重要性，有抵触情绪

3.医生没有跟病人解释清楚留取24小时尿蛋白标本的必要性

4.病人文化水平较低，留取24小时尿蛋白标本的方法过于复杂，病人不能完全理解

5.普通话与方言的冲突：某些年纪大的病人听不懂普通话

6.留尿后测量方法不对，导致误差大

7.病人外出，没有把尿桶带在身边，把小便排到了厕所里

8.护士责任心不强，督促不到位

9.需要留取的各种尿标本太多，病人容易混淆 二．改进措施

1.加强宣教，了解病人心理，让病人重视留取24小时尿蛋白标本

2.加强与医生的沟通，让医生跟病人解释清楚留取24小时尿蛋白标本的必要性

3.护士用形象法教病人留取24小时尿蛋白标本，直至病人理解

4.需要多次留取24小时尿蛋白标本时，护士不能一次性将所有的尿管发给病人，应该一天发一管，避免病人混淆

5.把需要留取24小时尿蛋白标本的病人名单班班交接，督促病人留尿，大夜班护士准时督促病人测量尿量。不会测量的病人需护士指导，不方便且没有家属的病人需护士亲力亲为

跌倒原因改进措施 篇9

服务专业

铝合金熔炼过程中产生缺陷的原因及改进措施

1.针孔缺陷

铝合金针孔缺陷产生的原因:

①炉料及铝合金熔炼工具烘烤不充分;

②铝合金熔化温度过高或熔炼时间太长;

③变质后铝液停留的时间过长;

④合金精炼不好;⑤工作场地太潮湿。

防止办法:

①炉料及工具应彻底烘干;

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②控制熔化温度，一般不超过7400C、不超过浇注温度，还要防止合金在熔化过程中的局部过热;

③操作迅速，尽量缩短熔炼时间;

④精炼操作要细心，精炼是防止气孔的最好办法;

⑤变质后合金液静置8-15min应及时浇注;⑥保持熔炼场地干燥。

2.铝合金氧化夹渣

铝合金氧化夹渣缺陷产生的原因:

①炉料不清洁，回炉料使用量过多;

②合金液中的熔渣未清除干净;③变质处理后，静置时间不够。

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防止办法:炉料经吹砂后，回炉料控制在炉料质量的70%以内;除气排渣要彻底;变质后，保证足够的静置时间，以便熔渣有充分的时间下沉或上浮。

3.缩孔及缩松缺陷

铝合金缩孔和缩松缺陷产生的原因:

①合金晶粒粗大;

②招合金浇注温度过高;

③铸件浇注系统设计不合理。

防止办法:

①合金液精炼、变质操作的效果对该类缺陷影响

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很大，因此要做到位;

②严格控制铝液温度，防止过热，在保证

铸件不产生浇不足的情况下，应尽可能采用低的浇注温度，浇注温度一般不超过7300C;

③合理设计浇注系统，使金属液能够平稳充型;