放射科质量控制汇报

放射科质量控制汇报（通用11篇）

放射科质量控制汇报 篇1

县卫生监督所：

根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射工作人员健康管理规定》和《放射诊疗管理规定》等法律法规的规定，按照环保、卫生行政主管部门对辐射安全防护管理的要求，结合我院实际，从做好放射源安全管理着手，建立和完善辐射防护管理制度，落实辐射防护措施，加强辐射监测，辐射防护管理工作不断得到改进。现向各位领导简要汇报如下：

一、基本情况

桃岭卫生院是一所综合性非营利性普通乡镇卫生院，现有业务用房980平方米，职工20人，设置病床17张。放射科设置于医院综合业务楼一楼西侧，从事放射工作用房两间，共计50平方米，分别设有放射机房（35平方米）、工作人员操作室（15平方米）。现有专业技术人员2人，其中：影像主治医师1人，医师1；主要设备有：北京万东200ma〃x光诊断机1台(属于ⅲ类射线装置)，阅片灯箱1个，自动洗片机1台。

二、防护设施

（一）环境安全防护：照射室墙壁屏蔽厚度为30厘米钡沙砖混墙。放射操作人员操作观察窗为50*40的铅玻璃，出入门为50毫米不锈钢防火铅门。

（二）辐射防护设备：大号铅衣1件、大号铅围脖1条、大号铅手套1双、中号铅眼镜1架。

（三）辐射监测设备：oslnlight个人胸章剂量计2个。

三、管理措施

（一）健全管理组织。卫生院高度重视辐射安全防护工作，成立了院长为组长、分管放射安全工作的副院长为副组长的“放射性安全防护领导小组”，全面负责医院内部放射性安全防护管理工作，组织对含射线装置设备、使用、贮存、应急处理、废弃物回收，培训教育放射工作人员，宣传放射防护知识，监督执行放射诊疗管理规定，检查放射机器设备及其场所环境，及时排除放射故障和安全隐患。

（二）建立和完善辐射防护安全管理制度。制定了《放射科X线机操作规则》、《北京万东专用透视机操作规程及维护措施》、《放射科质量控制制度》、《辐射防护制度》、《辐射设备维护维修制度》、《放射科事件报告制度》、《放射科辐射防护和安全保卫制度》、《人员培训制度》、《个人剂量管理制度》、《放射科岗位责任制》、《放射科定期自查和监测制度》、《放射科应急控制和保障措施》等。

（三）应急处置。为有效应对可能发生的放射事故，确保有序地组织开展事故救援工作，最大限度地减少或消除事故，制定了《发生放射线事故应急预案》，明确了可能发生事故应急处理的职责、组织指挥、工作程序等。

四、日常管理。1.为增强放射工作人员的辐射防护意识，加强放射工作人员从事放射工作专业知识培训和基本技能的训练，对放射工作人员采取了多途径多种形式的培训，并承诺我院全部放射工作人员参加市环保部门举办的辐射安全和防护专业知识培训。

2.定期监测辐射防护效果和检定监测仪器设备，确保监测正常运行。2011年8月由合肥金浩峰生物科技有限公司进行了“医用X光机周围环境监测”，检测结果合格，分别报告了监测结果和检定结果，出具了监测报告和检定证书。

3.对放射工作人员进行健康监测，一是上岗前健康体检，上岗后定期体检。二是工作人员上岗必须佩戴个人胸章剂量计，并定期由合肥金浩峰生物科技对个人剂量进行检测。在做好前述工作的基础上，2011年6月我院向环保部门提出辐射防护验收和安全许可申报，我院提出了《关于辐射许可证防护措施验收整改报告》，制定和落实了整改措施，对放射科的各个通道、门进行了改装，新安装了警示灯、警示牌，悬挂和张贴了警示语等。

尽管我院的辐射防护工作有了很大改进，但也还存在一些不足，今后，我院要进一步在防护、监测设施设备上加大投入，在管理上加大力度，强化监测、防护、安全意识，确保人民群众和医护人员安全

放射科质量控制汇报 篇2

关键词：放射治疗,质量保证,质量控制

放射治疗是肿瘤治疗的主要手段之一, 随着肿瘤放射治疗事业的发展和质量控制放射治疗的质量保证日益受到重视。

放射治疗的质量保证是指经过周密计划而采取的一系列必要的措施“保证放射治疗的整个服务过程中的各个环节按国际标准准确安全地执行, 质量控制即采取必要的措施确保质量保证的执行, 并不断修改服务过程中的某些环节”达到新的质量保证级水平放射治疗的质量保证和质量控制需要放疗医师、放射物理师和工程师、放射治疗师等专业人员的通力合作才能完成。哪一个环节存在缺陷, 都会不同程度的降低治疗水平。作者从放射物理师和工程师的角度对几年来放疗质控方面的经验进行总结, 探讨放疗过程中如何建立更好的质控程序。

1 放疗部门质量保证的组织及内容

1.1 放疗计量设备的使用与管理由物理师负责。

1.2 辐射源与放疗设备的使用与管理由放疗医师和物理人员共同负责。

1.3 患者肿瘤受照部位定位由放疗医师负责, 而定位后的正确摆位由技术员负责。

1.4 放射治疗计划制定过程中, 放疗医师、物理人员和技术员同时参与病人资料获取、影象评价及其病人肿瘤剂量计算等技术环节。

1.5 人员培训计划及与相关组织的协调联系。

2 治疗实施过程的具体质控措施

放疗病人剂量控制取决于放疗医师、物理人员和技术员责任心、业务素质与技术水平。物理人员主要是照射技术、治疗计划、剂量测量和辐射防护等内容;技术员必须接受治疗机操作、病人摆位、治疗监督等培训;工程师主要接受与治疗机技术性能和剂量测量设备有关内容培训, 特别是机械、电器故障和剂量测量中的故障排除。放疗过程所涉及的设备和技术问题是质量保证的关键。一些大型的放疗设备由于结构复杂、自动化程度高, 因而故障也比较高。定期地对放疗设备进行机械、几何性能和射束性能测试使其能够充分运行和工作, 保证放射治疗的安全有效。工程师应定期对机器性能进行检测:

(1) 每次开机治疗前对光野、射野、等中心、激光灯、机械角度和距离指示应急开关、报警器等项目进行检测。

(2) 同心机回旋臂旋转垂直和水平束四个主要位置容许误差应在±0.5°, 此项指标应每年检验1次。

(3) 旋转指示误差小于±0.2°, 机头旋转角度误差应小于±0.5°, 机头、机架旋转等中心应小于±2 mm, 检定周期为1 年。

(4) 源皮距指示、线束轴指示器十字线对准、光野与射野一致性及光野指示的容许误差均应小于±2 mm, 其检验周期应为1 周, 最长时间不应超过1月。

(5) 直器转动容许误差应小于±0.5°, 检定周期为1年。

(6) 疗床侧、纵向运动, 垂直运动指示相对于同心高度容许误差应小于±2 mm, 检验周期分别为1年和1月。

(7) 定装置和病人定向装置容许误差应小于±2 mm, 检验周期不得超过1月。

物理师应定期对射束剂量学性能进行检测, 检验项目包括:

(1) 剂量刻度, 每年用体模对某一深度 (参考点) 剂量进行测量, 容许误差应小于±2%。

(2) 60Co治疗机、深部治疗机和医用加速器水模内吸收剂量应每周 (6060Co机每月) 检测1次, 容许剂量误差均不得大于±2%。

(3) 60Co计时器应每月检验1次, 其容许误差应小于±0.6 s。

(4) 上述各类放疗机射束对称性和X线均整性每月检验1次, 容许误差应小于±3%。

(5) 楔形透射因子和托盘透射因子每年检验1次, 容许误差应小于2%。

3讨论

每天治疗前的常规检验往往能发现设备的一些故障和隐患, 在治疗实施中应进行追踪监控并作好记录。工作人员的素质和责任心必须通过长期的严格管理和完善的规范训练制度才能形成并保证得到执行, 严格遵守机器操作规程, 每日工作记录一定要完整认真, 以备日后查证, 定期讨论和总结存在的问题等, 对提高放疗计划实施的质量控制起到了良好的作用。我们相信只要对放疗质控工作充分认识, 科学合理地实施, 质控工作将进一步得到加强和提高。

参考文献

[1]王树华, 邢桂平, 王欣梅.等127台放射治疗设备性能检定[J].中国辐射卫生, 1994, 4 (2) ∶107.

[2]邢桂平, 王树华.实用医学放射剂量学[J].济南:黄河出版社, 1995.80-81.

[3]王欣梅, 邢桂平, 王树华, 等.医用照射量计主要技术.

放射科质量控制汇报 篇3

一、质量控制指标：

1、照片质量：优良率≥95％、优级率≥55％、良级率≥40％、废片率≤1％；

2、设备完好率≥95％；

二、检测计划：

1、照片质量监测：医疗质量管理小组按《技术读片、评片制度》进行读片，及时统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。

2、设备因素监测：

(1)、电源条件：每台X线机的配电柜均加装电压指示表，开机检查前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求。定期检测接地电阻，阻值控制在≤2欧姆。

(2)、X线机：每半年进行一次光野－照射野一致性的监测，保持误差小于0.5cm。每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。

(3)、机房条件：机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，根据各台机器的使用要求调整温湿度，消除影响机器性能的环境因素。

3、激光相机监测：

(1)、影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D0≤0.25）。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。及时调整X线机曝光条件表，确保各项指标均在达标范围。

(2)、相机性能的控制：根据胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片。

4、自动洗片机：参照使用说明书内容要求。

三、放射科设备质量保证检测计划

一、电源条件

1、每台机器的配电柜均加装电压指示表，每日开机前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求，误差值应≤10％。

2、每年请具有检测资质的检测机构进行一次保护接地的检测，接地电阻值控制在≤2欧姆。

二、机器

1、每季度进行一次设备机械、电气性能的检测，内容包括：配重平衡安全装置、机械限位装置的有效性检查；运动、运转限位报警装置检查；操作完整性检查；各种应急开关有效性检查等。

2、每半年进行一次光野－照射野一致性的监测，误差控制在≤5mm。

3、每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。

三、机房环境

机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，每日检测机房的温湿度，根据各台机器的不同使用要求调节温、湿度，消除影响机器性能的环境因素。

四、激光相机

1.影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D0≤0.25）。在每次相机大保养时要求工程师进行光学检测，确保各项指标均在达标范围。

2.胶片性能的控制：根据胶片的性能有差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片进行观测。

五、自动洗片机：定期更换显定影药水，清洗滚轴、药槽、水洗槽。

六、X线照片质量等级标准

一、甲级片标准：

1、位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。

2、照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感觉，肢体解剖结构显示清晰，失真度小；可制板。

3、无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他弊病。

4、被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。

5、造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及结构，能提供满意的诊断标准。

二、乙级片标准：

以上1～5项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。

三、丙级片标准：

以上1～5项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。

四、废片：

由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象，及时分析产生废片的原因，及时整改。

XXXX医院放射科

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END

放射防护与质量控制管理情况报告 篇4

我门诊部领导高度重视放射室辐射装置安全与防护工作，加强日常监督与检查。

本我诊所放射室继续执行放射规章制度、辐射安全防护体系及应急预案，对放射室内硬件防护工作不断完善，如：联动红灯警示完好运行状态、警示牌悬挂，每日机器的运转、工作规范及流程井然有序。并对患者及其家属进行了射线防护知识普及和防护用品使用的宣传，制定了应急预案。

放射室的工作人员参加了监督所的防护知识培训，取得了相应的防护知识考核合格资质。工作人员防护落实到位，每季度射线剂量检测准确、及时记录。现用牙科X射线机遵守相关部门规定，进行了检测并将检测合格报告存档。

放射卫生工作汇报 篇5

情况汇报

根据《关于放射源安全监管部门职责分工的通知》卫生部门负责放射源的职业病危害评价管理工作；负责放射源诊疗技术和医用辐射机构的准入管理；参与放射源的放射性污染事故应急工作，负责放射源的放射性污染事故的医疗应急。根据《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》卫生部门负责医疗机构放射性危害控制的监督管理。

近年来，我县在县委、县政府和市卫生计生部门的领导和支持下，认真贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等国家放射卫生法律法规，采取有效措施，加强对全县医疗机构放射诊疗工作的监督管理，放射诊疗管理日趋规范，成效显著，现将我县开展工作情况简要汇报如下:

一、积极开展《职业病防治法》等法律法规监督检查

（一）加强领导、积极部署。根据国家和我省卫生计生重要法律法规监督检查工作规划（2014-2017年），按照省卫生和计划生育委员会《关于开展<职业病防治法>等法律法规落实情况监督检查工作的通知》要求，我局领导高度重视，为确保监督检查工作顺利实施并取得实效，结合我县实际情况，对此项工作进行了精心组织和周密安排。制定下发了《关于进一步加强放射诊疗建设项目卫生审查监督的通知》，进一步强化了医疗机构放射性

职业病危害控制工作的监督管理。

（二）加强培训，增强意识。加强对相关人员的《职业病防治法》和《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》等有关法律法规的培训，切实提高放射工作人员法制观念和自我保护意识。2016年11月至12月份，为提高我县放射工作人员放射卫生防护知识水平，方便我县医疗卫生机构组织放射工作人员参加培训，积极参加市卫生计生综合监督执法局组织的（邀请省职业卫生与职业病防治研究所）在举办放射工作人员放射卫生防护知识培训班。通过培训，强化了放射工作人员的法制观念，使我县放射工作人员增强自我防范意识，做到人人知法、懂法、守法，有效保障放射工作人员和公众的身体健康。

（三）明确任务，掌握实情。为进一步贯彻落实《职业病防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及其配套规章监督情况，严格按照方案要求，采取自查、指导、督查相结合的方式，分阶段、分步骤实施，建立协调工作机制，对检查工作进行全面布署。一是强化日常监管，规范依法执业。在自查和抽查的基础上，依法对放射诊疗机构的依法执业情况进行监督检查，对发现的问题及时提出了整改意见，并采取针对性措施，促进了问题的解决。目前全县现有放射诊疗单位 22 家，其中。

（四）加大力度，依法查处。结合日常监督管理，对辖区内放射诊疗单位进行了全面监督检查。通过检查督促放射诊疗单位建立健全了放射防护目标管理责任制，制定和完善了上岗前、在岗期、离岗时的职业健康检查，配备个人及受检者防护用品。把

放射卫生列为年度工作重点管理内容，加强管理，最大限度地消灭监督空白区域和盲点。坚持定期监督检查，规范管理，不断提高放射卫生监督管理水平。同时，加大了行政执法力度，落实了严管措施，针对监督检查发现的问题，现场进行处理，撰写检查笔录，下达责令限期整改意见书，对个别违法行为进行了立案查处，限期落实整改措施，确保公众的身体健康。

（五）监管到位，成效显著。各医疗卫生机构对放射诊疗质量与放射安全防护意识不断增强，全部建立了放射防护组织机构，制订了较为完善的放射防护管理规章制度和操作规程，放射工作场所安全防护基本符合要求。新、扩、改放射诊疗建设项目工作场所预、控评和竣工验收明显提高；放射工作人员持证率、职业健康查体率、个人剂量检测率均在98%以上。

二、认真分析、解决存在问题

作为基层医疗机构的乡镇卫生院放射诊疗业务量小，工作不饱和，收入较低，故积极性不高，缺乏改造经费保障，故有些卫生院放射科仍达不到规范要求。由于受经费和工作条件制约，部分乡镇卫生院放射诊疗建设项目预防性评价和控制效果评价工作落实较差，大多卫生院放射机房陈列有个人防护用品，但在检查中发现使用不多，患者自我保护意识也不强。放射工作人员个人剂量计佩戴不太规范。乡镇卫生院放射工作人员缺乏，部分卫生院仅有1名放射人员，难以合理安排轮休。

三、下步工作的意见建议

（一）强化专业培训，提高执法能力。进一步提高卫生计生

监督人员的工作能力和执法水平，要以需求为导向，针对性的加强对卫生计生监督人员的培训，充实多类别的培训内容，采取送出去、请进来，集中学习、网络培训和个人自学的方式，认真开展业务知识和法律法规学习，着力培养和提高放射卫生监督员运用知识研究和解决现实问题的能力。

（二）加强监督管理，规范执业行为。按照《职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等法律法规要求，加强对放射诊疗单位及放射卫生技术服务机构的日常监督，规范执业行为。加大对放射卫生的监管力度，从源头控制。凡涉及放射诊疗建设项目的，必须依法开展放射诊疗建设项目预评、控评，未经竣工验收或验收不合格的放射诊疗设备及场所不得投入使用。同时严把准入关，切实做好放射诊疗许可和校验工作，按照许可条件严格审查、规范、及时审批，做好放射性职业病危害的前期预防和控制，保证建设项目的合法建设和运行。

（三）加强能力建设，提升技术水平。指导各机构采取有效措施不断完善内部管理制度和质量管理体系，切实加强法律、法规、标准和技术培训，全面提升放射诊疗单位的管理能力、业务能力、放射卫生事件应急处置能力和风险意识。

放射科质量控制汇报 篇6

对目前放射治疗质量保证工作的重新审视

目前放射治疗的质量保证工作, 包括机器设备质量保证、针对调强放疗患者的位置和剂量验证、同行审阅、科室查房、治疗计划审核、治疗单核对, 等等。放射肿瘤物理师、医师等虽投入的时间和精力较以往大幅度增加, 但只是针对可能出错的一部分问题进行质量保证, 仍然有一些放射治疗安全事件和隐患问题不能涵盖和解决。例如调强放疗患者剂量验证容差太大时有些问题不能发现, 治疗计划系统和治疗机间计划/ 多叶准直器信息传输错误, 质量保证计划和患者计划不同, 靶区、危及器官结构勾画、治疗计划设计、治疗处方同行核对的内容和时机不同单位间差异很大, 等等。尤其是在患者治疗开始后几次才进行同行核对, 不能早期发现和解决的问题会造成资源浪费和使得效率下降。治疗计划物理审核的内容和时机也需要改进。目前放射治疗临床实践中出现问题或差错时通常考虑或责备最后一个环节的人员, 而放射治疗实际是一个多环节的复杂流程。放射治疗事件发生可能有组织管理、工作流程、环境条件、人员知识能力等多方面的原因。现代放射治疗技术日趋复杂, 目前的质量保证方法耗时费力, 需要做战略调整和思考, 以适应技术和过程的变化。

放射治疗质量保证逐步发展为放射治疗全面质量管理

鉴于上述问题, 目前放射治疗质量保证已逐步发展为放射治疗全面质量管理, 即将工业工程领域质量管理的理念、方法、工具和技术尽可能地应用到放射治疗的质量管理中, 如PDCA循环、Six Sigma等。PDCA循环, 又称戴明循环, 是一个常用的质量管理模型, 它包括四个循环反复的步骤, 即Plan、Do、Check/Study、Act。Six Sigma管理工具追求的目标是使产品或服务每百万次机会中只有3.4 次缺陷, 它已经从单纯的一个流程优化概念衍生成为一种管理哲学思想。其主要方法和工具是DMADV (Define, Measure, Analyze, Design, Verify) 和DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve, Control) 。其基本方法和理念是定义、测试、分析、设计、验证, 改进和监控, 通过不断学习、持续改进来完善产品或服务。质量保证和质量控制仅仅是质量管理项目中的一个部分, 安全和质量是合理设计、改进过程自然的副产品。在全面质量管理过程中可以使用调查、质量保证、事件学习、过程日志等工具和方法。

放射治疗的质量保证从以设备为中心过渡到以过程为中心

在放射治疗全面质量管理的框架下, 放射治疗质量保证从以设备为中心过渡到以过程为中心, 美国医学物理师学会第100 号工作报告AAPM TG 100 (Application of risk analysis methods to radiation therapy quality management) 对此做了详尽的阐述。即基于过程失效模式和效应分析 (FEMA:failure modes and effects analysis) 的质量管理方法, 具体步骤及方法是绘制放射治疗的过程图 (Process Mapping) 、分析过程中会导致重要安全问题的可能失效模式 (FEMA) 、绘制过失传递图 (FTA: fault tree analysis) 、找到识别和解决失效模式、过失传递的方法 (质量保证、质量控制) , 确保在过程中在正确的时间做正确的事情。将放射治疗质量和安全方案从被动防御转为主动出击, 不仅在出现问题事故时去分析原因, 而且对放射治疗流程进行系统分析, 找到可能的失效模式、过失传递, 从而针对性地设计相应的质量保证和质量控制方法。

FMEA基本思想是找到过程各个环节可能的失效模式, 并分析其效应, 根据某一失效模式发生概率、发生后不能及时发现的概率、及其效应严重程度对失效模式进行定量评分, 从而决定质量保证工作时间和资源的分配, 重点关注可能引起严重安全事件、影响大的过程和环节。

放射治疗质量保证自动化、信息化和集成化

目前, 放射治疗设备种类繁多, 技术日趋复杂, 放射治疗的质量保证工作变得越来越耗时费力, 因此, 放射治疗质量保证本身一个重要进展就是放射治疗质量保证的自动化、信息化和集成化。比如机器设备质量保证、网络数据传输验证、治疗单信息核对等工作都趋向于集成到设备本身, 即由相应的治疗设备、网络系统、软件系统等自动完成, 工作人员仅仅需要检查、确认, 以及在出现问题时查找解决方案。

目前, 放射治疗质量管理现实选择应该是以设备质量保证和质量控制为基础, 对基于过程的质量保证投入更多的关注, 逐步熟悉和应用全面质量管理的思想和工具。

事件学习是放射治疗全面质量管理的有效工具

除了质量保证和质量控制外, 事件学习是放射治疗全面质量管理过程中可以使用的重要工具和方法。事件学习是通过详细记录事件发生情况, 认真分析事件发生原因和预期影响, 找到如何防止类似事件再次发生的方案, 持续改进的质量管理方法。事件学习记录、分析的事件包括实际发生事件 (incidents) 、有惊无险事件 (near miss) 、可能增加事件发生几率的不安全状况。事件学习有利于改善医疗服务, 促进安全文化, 协助医疗服务准入, 改进医疗服务管理。ASTRO、AAPM和美国放射治疗技师学会 (ASRT) 相继发布了安全报告和白皮书, 建议每个放射治疗科室成立事件学习委员会, 科室员工积极参与事件学习与报告, 鼓励工作人员报告放射治疗质量和安全事件, 营造良好的安全文化, 对于积极报告并利于降低安全事件几率、改善放射治疗质量的人员给予奖励。极力推荐开展全国范围内的事件报告、学习与管理。实施事件学习一个重要的问题是医疗机构和医务人员担心事件的质量安全分析报告会对自己带来负面影响, 甚至引起诉讼或惩罚等。医疗机构和医务人员愿意通过事件报告与学习共享放射治疗安全信息及经验方法, 学习最佳医疗服务, 他们希望无风险地共享信息, 了解更多的事件及其原因, 改进质量与安全, 在安全的环境下审视医疗服务表现, 保证患者安全和改进服务质量。AAPM开发了放射治疗事件学习数据库结构推荐指南, 提供了事件报告和学习的技术标准和参考标准。事件学习和报告系统要保证简便易用, 术语定义标准一致, 以保证与目前的电子医学记录系统集成和通讯, 实现不同信息系统和机构组织能够共享。

患者安全组织提供实施事件学习的组织法律保障

患者安全组织为医疗机构和医务人员在安全的环境下进行事件学习提供了一个良好的平台以及组织法律保障。在美国, 患者安全组织需要在AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) 登记注册, 并汇报工作结果。AHRQ美国卫生和服务的12 个机构之一, 其主要任务是改善全美医疗服务的安全、质量、效率和效益。每年有约五亿美元的预算, 其中80% 用于资助能够改进医疗安全、质量、效率和效益的研究、报告、工具和其他资源开发。法律授权患者安全组织建立患者安全数据库网络、建立安全质量事件报告运作方式、并将结果在AHRQ年报中报告。放射治疗方面ASTRO、AAPM与患者安全组织签署合同, 建立合作开发关系, 并组建了放射治疗事件学习系统 (Radiation Oncology -Incident Learning System, RO-ILS) 。RO-ILS是一个基于网络的电子化事件报告学习系统, 用于接收可以改善质量和安全的报告和资源, 系统和相关材料正在测试中。医疗机构自愿参与、免费参加。其具体过程是生成医疗机构内部报告、分析事件, 最后生成分析报告, 判断分析后再决定是否向患者发送安全组织报告。同时患者安全组织会组织专家委员会分析、总结安全事件, 并向相关学会和所有参与的医疗机构反馈。

小结

放射科质量管理 篇7

一、质量管理目标

(1)从质量、安全、服务、费用等方面入手，依法行医，规范管理，确保以病人为中心，为病人提供优质以以医疗服务。

(2)加强放射医技人员“三基”培训，做好患者及家属的放射防护工作，抓好常规X线、CT、MRI、DSA及介入等各种检查技术质量。提高放射科各种诊断报告书写质量及诊断水平。(3)以三级医师负责制为核心，建立诊疗责任原则，在病人来放射科检查全过程中的各环节、规范落实各岗位工作人员的责任。对病人做到及时检查、认真检查，诊断做到正确、及时。

（4）减少放射科医疗质量差错及医疗事故。

二、质量管理制度

1、实行专家督导、主任监督下的组长负责制，诊断、技术组组长在科主任的指导下定期对全科医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全科医疗质量。

2、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价。每季度定期按放射科的医疗质量考核标准，对技术、诊断组的医疗质量进行检查、考核、评分，做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。

3、具体的医疗质量管理，包括技术组岗位责任制；诊断组岗位责任制；介入组岗位责任制；影像图像质控管理；诊断报告质量管理；疑难、少见病例处理规范；漏诊、误诊病例讨论读片制度。具体见附表

4、制定具体的工作程序：

①、建立相关的医疗质量项目指标。

②、由科室主任和诊断、技术组长对技术、诊断各组进行定期检查考核。③、定期进行的检查考核结果，要及时评定总结。

④、对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并做记录，根据具体情况，制定相应的办法和对策，提出改进措施。

三、质量管理指标

1、技术：严格按常规操作，检查部位准确，无错项、漏项，做好防护工作。X线甲级片率40%以上，废片率<2%。

2、诊断：诊断报告书写规范，专业术语运用恰当，描述详细。描述与诊断结论符合，能准 确回签临床提出的问题。报告签发制度完善并能落实，各种资料记录完整、准确。进修、实习医师、住院医师书写的诊断报告必须有上级医师签名。普通X线检查诊断符合率≥70%，CT检查诊断符合率≥70%，核磁共振检查诊断符合率≥70%。大型检查诊断符合率不达标者要有病例分析。

3、介入：检查诊断符合率≥70%，治愈、好转率应为同级医院均值以上。

4、有读片、核对制度，诊断与技术组每周一次以上集体阅片解决疑难问题，提高诊断质量。

5、建立、健全审阅片制度并坚持执行。建立病例追踪制度并做好有关记录。每2个月进行一次疑难、少见病例、错漏诊病例的病例讨论读片制度。

四、质量管理计划与措施

放射科担负着全院各科室的放射、CT、MRI检查及DSA检查报告工作，工作范围较大，涉及面较广，检查时间较紧促，医疗质量管理也较复杂。所以，我们必须统筹安排，建立科室质量控制管理组，由科室主任、及诊断、技术组长组成。从制度上把关，严格做好各项制度的落实工作，定期组织业务、政治学习，各级医务人员各施其责，严格强调在岗责任，不得擅自离岗，规范交接班及值班制度，对急诊病例尽量做到及时迅速处理。在工作实践中不断细化、完善各项制度，确保责任落实到人，进一步提高管理质量。提高人员素质，增强质量意识，调动全科积极性；严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。进一步改善服务态度，保证医护人员在短时间内提高自身形象，得到绝大多数病人的认可。

（一）、技术组：

1、各种设备、仪器按时检修、保养，有专人负责并做好记录，以确保最佳工作状态。

2、坚守岗位，各项检查操作认真负责，杜绝不必要的损伤。严格遵守各项操作规程，做好防护工作。

3、不能以任何理由推诿拒查或拖延患者检查时间。普通病人各项特殊检查项目预约时间：不宜搬动病人床边X光检查1天内；IVP1-2天，胆道造影2天,上消化道造影1天,结肠造影2天（特殊情况例外），CT 0-1.5天，MR0.5-1.5天。

4、危重患者或具有危险性的检查，检查中要求临床医师监护病人，以便随时进行抢救，有创检查必须征得患者或家属同意并签署知情同意书。

5、强化岗位责任感，加强质量管理的宣传工作。

（二）、诊断组：

1、普通照片检查1小时内出报告，急诊患者半小时内出报告，CT检查、MRI检查24小时内出报告。改善服务态度，保护病人的隐私。

2、进修、实习医师、住院医师书写的诊断报告必须有上级医师签名。确保每一张片、每一份报告都有明确的责任人，确保每一份报告都有“双签名”。

3、严格执行复审、阅片制度，做好病例追踪制度及有关记录。每2个月进行一次疑难、少见病例、错漏诊病例的病例读片讨论，做好记录，及时分析、总结经验，提高诊断质量水平。

放射科医疗质量管理制度 篇8

1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3、成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管理组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。

4、坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。

5、坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6、加强质量管理力度，严肃制度和落实情况检查。

7、明确各级人员的冈位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

8、加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

二、放射科差错事故管理制度

1、定期检查设备的安全，防止安全事故的发生。

2、严格遵守操作规程，认真做好检查前的准备工作，减少

差错的产生。

3、检查时仔细观察患者的情况，发现异常立即停止，预防

意外事故发生。

4、差错事故发生后应及时采取有效措施，以减轻由此产生的不良后果。

5、差错事故发生后应立即上报医院有关部门，及时组织抢

救。

6、差错事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。

7、差错事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论，寻找原因，总结教训，改进工作。

8、建立差错事故登记制度，及时记录差错事故发生的经

过、原因、补救措施及后果。

9、差错事故发生后不得隐瞒真相，不得涂改或销毁有关资

料。

三、放射科辐射防护制度

1、机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施

工安装后经检测（主、副防护应达2.0和1.0铅当量），合格后方可正式投入使用。

2、机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围

人员。

3、医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充

足、并保持完好、清洁、随时可以使用。

4、操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面

罩，积极采取措施，防止射线损伤。

5、对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光

次数，对敏感部位应做屏蔽防护。

6、注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射

线对他人的损伤。

7、使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。

8、无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。

9、操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电

源，并立即向科主任汇报。

10、科室医技术人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体

检，及时了解辐射损伤情况。

11、按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。

12、科室设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。

四、放射科受检查者的防护原则

1、医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定

适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射。

2、技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检查者具

体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流、提高射线质量，减少被检者接受剂量。

3、放射科必须建立和健全X射线检查者资料的登记、保

存、提取和借制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检查者接受不必要的照射。

4、严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X

射线检查的间隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。

5、临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进

行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。

6、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌

握适应症；对孕妇，特别是受孕后8-10周，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并进行知情告知。

7、放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者照

剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

8、候诊者和防护人员（病人必须需被搀扶才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护听情况下在机房内停留。

放射科质量管理小组工作职责 篇9

1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、军队医疗卫生改革方针和医疗保险政策。

2、积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。

3、督导本科医、技人员遵守各项医疗制度和技术操作常规。对X线、CT、MRI的胶片和报告有签发、签收制度。

4、根据为部队服务的相关规定，督导对军人放射影像科室各项要求的落实。

5、树立为一线服务的思想，检查项目零预约，科学安排流程，减少患者等候时间，完成影像网络传输。

6、严格电子预约程序，监控临床科室申请单的书写质量，及时与临床科室反馈，提高工作效率，避免过度检查和漏费。

7、督导落实国家三级甲等医院放射检查的完成时限和质量标准。履行复核双签字情况等（急诊除外）。配合科主任开展疑难病例读片、临床病例讨论和临床随访工作，定期进行质量评价。

8、配合科主任，做好伤病员和工作人员的放射防护工作。督促工作人员健康体检，有记录。

9、认真做好大型设备的维护保养工作，保证检查工作不间断。

10、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项指标。

放射科质量控制汇报 篇10

为了持续提高影像诊断报告内涵质量，强化审核管理职责，同时也是医疗质量控制管理的需要，拟定我科报告质量管理奖罚办法。

1.李洪印负责DR报告质量的审核把关，每月抽出两份好报告、两份差报告，每月26日早会上进行点评，好的每份奖励10元，差的每份罚款10元，当场兑现奖罚。

2.杨双林负责胃肠造影检查报告质量的审核，每月抽出两份好的造影检查报告、两份差的报告，每月26日早会上进行点评，好的每份奖励10元，差的每份罚款10元，当场兑现奖罚。

3.每月由科主任不定期抽查DR报告和造影检查报告各10份，对报告中出现明显不足之处（如性别错误、科室填写错误、ID号错误等一般项目的错误；影像描述明显错误的，如左右描写错误、解剖部位明显错误、编写报告的等；诊断意见与影像描述不一致的等），每份报告罚书写者10元，罚审核者5元。每月26日早会上进行点评公示，当场兑现奖罚。

4.急诊报告的内涵质量由书写者负责，每天科主任不定时抽查，发现有明显不足的每份报告罚10元，并責令当事人及时改正和更换报告。门诊急诊病人必须登记联系方式，特别是手机号、家庭住址要详细，便于及时取得联系。若没有登记联系方式、诊断报告又出现明显误诊或漏诊者，处罚报告书写者20元。当天兑现处罚。

本措施从2012年5月5日起执行。放射科

放射科X诊断的质量保证方1 篇11

放射诊断是以影像为基础，通过影像所具有的某些特征，同时结合临床病史、主诉、体征及其各项检查结果而作出准确可靠的医学诊断来综合的判断是否有某种异常与疾病。如果所显示的图象质量不高或者存在某些缺陷，这不仅影响正确结果的诊断，反而可能造成误诊。为了获得良好优质的X光片，加强放射科X诊断的质量管理，结合我院的实际情况，经研究决定制定本方案。

一、成立影像质量监督管理小组，分别由本院分管领导及放射科负责人任影像质量监督管理小组的组长副组长，影像质量监督管理小组成员名单如下： 组长： 副组长： 组 员：

影像质量监督管理小组的职责是定期检查放射工作的X光片，考核放射工作人员的影像诊断操作技能以及各项影像质量保证制度的执行情况。

二、制定影像质量保证管理制度。制度内容如下：

1、本院负责人、放射科负责人及放射工作人员分级明确各自职责做好影像质量管理。

2、定期对放射科X线机器进行检测和维修、维护。

3、制定放射科符合影像诊断的标准。

4、对设备的性能、照片的质量进行定期的评价。

5、建立完整详细的记录（KV、MA、S、电源电压V、洗片机专用水曹的质量、显影液定影液的PH值）。

6、制定符合当前放射科质量保证及控制的手册，以便及时查阅与修正。

7、对各级人员的培训要到位准确并建立档案。

8、定期组织放射科人员学习新知识。

9、定期组织集体阅片，并且解决从中发现的问题。

三、本方案适用于本单位影像质量保证，自本方案公布之日起开始执行。

单位（盖章）2007年 月 日

医务人员手卫生规范（术语和定义使用于本标准）[中华人民共和国卫生行业标准] 卫生手：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手、去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过

程。

卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少长居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

常居菌：能从大部人体皮肤上分离出来的微生物，使皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不治病。

暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。手消毒剂：用于手部消毒以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如：乙醇、异丙醇、氯乙定、碘伏等。

速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂凝胶和泡沫型。

免冲洗手消毒剂：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶

和泡沫剂。手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、清洁剂、干手用品、手消剂等。手卫生的管理与基本要求：

医疗机构制定并落实收卫生管理制度，配备有效、便捷的收卫生设施。医疗机构定期开展收卫生的全员培训，医务人员应掌握收手卫生知识好、和正确的手卫生方法保证洗手与手消毒的效果。医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。

手消毒效果应达到如下相应要求：

1、卫生手消毒：检测的细菌菌落总数应小于等于10cfu/cm2

2、外科手消毒：检测的细菌菌落数应小于等于5cfu/cm2

洗手与卫生手消毒

洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可看见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

医务人员洗手方法

1、在流动水下是双手充分淋湿。

2、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3、认真揉搓双手15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。2）手心对手被沿指缝相互揉搓教换进行

3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓

4）弯曲手指使关节再另一手掌心旋转揉搓，交换进行。5）右手握住左手大拇指旋转揉搓、交换进行。

6）将五个手指间并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

医院感染监测：(定义)

医院感染监测规范

长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群更中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。患者日医院感染发病率：是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发现医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染

及其有关危险因素的监测。

目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

抗菌药物：具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、喹诺酮类、呋喃

类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。

抗菌药物使用率：出院患者中使用抗菌药物的比率。

抗菌药物使用剂量：住院患者抗菌药物的每日使用量。

规定日剂量频率：为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。

监测的管理与要求

医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染爆发的意识与能力。发生爆发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。

医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染爆发，医疗机构机构应报告所在地的县(区)级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在爆发终止后一周内完成。报告见附表A》。

医疗机构经调查证实发生下列情形时，应于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告并同时向所在地疾病预防控制机构报告：

a）5例以上的医院感染爆发。

b）由于医院感染爆发直接导致患者死亡。

c）由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。

医疗机构发生以下情形时，应按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求在2小时内进行报告：

a)10例以上的医院感染爆发事件。

b)发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。

c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

医疗机构发生的医院感染和医院感染爆发属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

目标性监测医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。

医院应按一下要求开展医院感染监测：

a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。

b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续 时间应连续6 各月以上。

c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次

人员与设施：人员要求：医院应按每200张—250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。设施要求：医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施转运正常。

医院感染监测方法：根据监测范围，分为全院综合性监测和。全院综合性监测：具体检测方法按照附录B进行。

目标性监测：手术部位感染的检测，具体监测方法按照附录C进行。

录D 进行。

新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。细菌耐药性监测，具体检测方法按照附录F进行。

成人及儿童重症监护病房(ICU)医院感染监测，具体监测方法按照附医院感染调查方法：

患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。

检测信息的收集：

宜主动收集资料。

患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。

病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。

收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体病原菌的药物敏感实验结果和抗菌药物的使用情况。

清洗消毒及灭菌效果监测标准：

可追溯：对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。灭菌过程验证装置：对灭菌过程有预定抗力的模拟装置，用于评价灭菌过程的有效性。其内部装置化学指示物时称化学PCD,放置生物指示物事称生物PCD.A。值A。value：评价湿热效果的知识，只当以Z值表示的微生物杀灭效果为10K时，温度相当于80℃的时间（秒）。

小型压力蒸汽灭菌器：体积小于60升的压力蒸汽灭菌器。

快速压力蒸汽灭菌器：专门用于处理立即使用的压力蒸汽灭菌过程。官腔器械:含有官腔内直径≥2mm，且其腔体中的任何一点距其外界相通的开口处的距离 ≤1500倍的器械。

清洗效果测试指示物：用于测试清洗消毒机清洗效果的指示物。监测要求及方法：应专人负责质量检测工作。

定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合消毒供应中心的要求。

应定期进行检测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的要求。

设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。

按照下列要求进行设备的检测与验证

a)清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证；

b)压力蒸汽灭菌器应每年对压力和安全阀进行监测和校验；

c)干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外个点的温度进行物理检测；

d)低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证；

清洗质量的监测：器械、器具、和物品清洗质量的监测：

日常监测：在检查包装时，应目测和∕或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁。无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

定期抽查:每月应至少随机抽查3～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查内容同日常监测，并记录检测结果。清洗消毒器及其质量的监测：

日常监测：应每批次检测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。

定期检测：对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行检测。当清洗物品或清洗程序发生改变时也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。检测方法应遵循生产厂家的的使用说明或指导手册；检测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。

清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洁剂、消毒方法、改变装载方法方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。

消毒质量的监测：

湿热消毒：应监测、记录每次消毒的温度与时间或A。值。监测结果应符合WS310﹒2的要求。

应每年监测清洗消毒器的主要性能参数。检查结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。

化学消毒：应根据消毒剂的各种特点定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度。并记录，结果符合该消毒剂的规定。

消毒效果监测：消毒后直接使用物品 应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合GB15982的要求。每次检测3件～5件有代表性的物品。灭菌质量的监测：

通用要求：对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，检查结果应符合本标准的要求。

物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，纸质检测结果符合要求。保外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学检测不合格的灭菌物品不得使用。并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

生物监测不合格时应尽快找回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，从新处理；并分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行监测。生物监测合格后、，方可发放。按灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。压力蒸汽灭菌的监测：

物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌使得温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围＋3°C以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

化学监测法：

1、应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险物品包内应放置包内化学指示物，至于最难灭菌的部位。如果透过包 6 装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物的颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

2、采用块所有速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置待灭菌物品旁边进行化学监测。生物监测：

1、应每周监测一次，监测方法见附录A，2、紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前方行的标志，生物监测的结果应及时报告使用部门。

3、采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

4、小型蒸汽压力灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD,置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应测放，体积大时可平放。

5、采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物至于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

6、生物监测不合格时，应按相关规定执行。

B﹣D实验：预真空（包括动脉真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B﹣D测试，B﹣D测试合格后，灭菌器方可使用。B﹣D测试失败，应及时查找原因进行改进，检测合格后，灭菌器方可使用。