血透留置导管的护理（推荐8篇）
1.治疗前检查导管固定，缝针有否脱落，局部有无渗血、渗液、红肿。
2.取下导管处敷料，戴无菌手套，在穿刺处铺无菌治疗巾，消毒导管口，取下肝素帽再次双重消毒导管口，连接无菌注射器，打开夹子，抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块。3.在静脉端注入抗凝剂。
4.透析过程中留置导管与透析管路接管处用无菌敷料覆盖。密切观察留置导管处尤其是首次透析的患者，以及血透机运转情况、管路系统情况、出现报警查明原因立即处理。5.透析结束时戴无菌手套，消毒导管口，以脉冲式注入0.9%氯化钠20ml再注入相应导管容量的0.9%氯化钠2ml+肝素钠12500u，在注入肝素的同时立即关闭管道，导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。
6.注意导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触。7.留置导管者每日测量体温。
8.除股静脉留置导管不易过多活动外，其余活动不受严格限制，但也不宜剧烈运动，以防留置导管滑脱，一旦滑脱应压迫止血并立即到医院就诊。9.血液透析患者的深静脉留置导管，一般情况下不宜另做他用，如抽血、输液等。临时血透导管并发症1.感染最常见的并发症，一般可分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染。导管出口局部感染时，导管口周围皮肤或隧道表面呈红、肿、热、痛并有脓性分泌物溢出应局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素。隧道感染时临床上必须使用有效抗生素.2周，严重者要拔管。血液扩散性感染时应予以拔管并将留置导管前端剪下作细菌培养，合理使用抗生素。2.血栓形成留置导管因使用时间长，患者高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲，则易引起血栓形成如在抽吸过程中出现血流不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞.如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法，用尿激酶5-15万U加生理盐水3-5ml注入留置导管，保留15-20min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，可反复进行，如果反复溶栓无效，则予拔管。
3.空气栓塞:每次透析结束或换药后夹紧动、静脉导管端上的夹子，拧紧肝素帽。
4.出血:表现为导管皮肤出口处出血或局部血肿形成，常见于穿刺探查经过不顺利，与反复穿刺血管损伤有关,使用抗凝剂后更易出血。一旦发现，应立即通知医生并予局部压迫止血，同时，调整抗凝剂用量，必要时拔管止血。
5.血流量不佳 1）让患者咳嗽2）改变患者的体位3）没有阻力推注无菌盐水4）阻塞发生于动脉腔动静脉接头反接5）若双腔留置导管一端通畅而另一端闭塞，可将通畅的一端作出路，周围静脉作回路。
关键词：双腔导管,长期性留置,血液透析,并发症护理
在对患者实施血液透析时, 血管通路的可靠和稳定性是其基本保障[1]。本文回顾性分析6例长期性留置双腔导管患者的临床资料, 分析护理干预措施与导管功能及并发症的联系, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年7月~2012年10月我院6例长期性留置双腔导管患者为研究对象, 回顾性分析其临床资料, 所有患者行血液透析共计268次, 其中男2例, 女4例, 年龄42~79 (平均52.4) 岁;慢性肾小球肾炎2例, 梗阻性肾病尿毒症期1例, 高血压性肾病2例, 糖尿病肾病1例。所有患者均为内瘘术失败, 受各种因素限制无法临时留置双腔静脉导管或再次进行造瘘术处理, 而改由长期性留置双腔静脉导管。
1.2 方法
1.2.1 导管置放
本研究选用Permcath带涤纶套双腔导管[2], 6例患者均在局麻状态下行颈内静脉穿刺术后置管。期间通过Seldinger技术、对患者实施撕脱型扩张导管置管法处理, 皮下隧道长度保持为15cm, 并以涤纶套将其固定, 涤纶套埋置区域通常位于皮下, 与皮肤出口处相距约1~2cm。采用3M胶布对导管出口处作密封处理, 导管腔内采用肝素原液封管以备后续使用。所有患者均在透析前1d进行留置导管术[3]。
1.2.2 透析方法
对患者进行血液透析前将包扎纱布拆除, 同时将肝素帽卸除, 并于2%安尔碘消毒液中浸泡20~30min, 取同样消毒液对周围皮肤以及导管口进行消毒, 导管内留存的肝素以及残余部分血液应用无菌注射器分依次抽取2ml, 并对其中是否存在血栓进行严密观察, 然后将首剂肝素注入并与血液管路相连接实施血液透析。透析完成后应对导管作常规消毒处理, 同时取10~20ml生理盐水注入动脉导管, 同法对静脉导管作上述处理, 将导管内血液残留彻底冲洗干净, 然后将含有2万U/ml尿激酶+100mg肝素钠的1.4ml封管液注入, 管口用肝素帽密封, 并取无菌纱布予以包扎[4]。
1.2.3 护理方法
1.2.3. 1 心理护理
患者行血液透析过程中, 医护人员应将置管方法、步骤、目的以及在相关操作中的突发事件等向患者作详细阐明, 使患者对置管环节有正确理解, 有效缓解其紧张情绪, 提高治疗依从性。对于已作导管长期留置处理的患者应向其宣讲确保导管维持无菌状态的意义以及重要性, 告知患者保持良好的个人卫生, 养成健康生活习惯, 使敷料保持清洁干燥, 若有潮湿则应及时予以更换, 同时将注意事项一一交代清楚。此外, 告知患者不可作剧烈运动, 避免导管发生脱落而导致大出血。若导管发生脱落则应立刻给予压迫止血处理, 同时在最短时间内送医就诊。
1.2.3. 2 导管护理
血液透析完成后应对导管作常规消毒处理, 并取适量生理盐水用无菌注射器以此注入患者动脉导管和静脉导管, 将其中残留血液冲洗干净, 再将封管液注入, 最后封闭管口并予以妥善包扎和固定。
1.2.3. 3 并发症处理
(1) 回抽不畅:将患者体位作适当改变;施术者徒手对导管腔进行挤压;在无阻力的情况下, 可行无菌生理盐水推注处理从而使管尖与静脉壁分离[5]。 (2) 栓塞与血栓形成:首先对导管进行检查确认其是否存在扭结弯曲;若彻底无法回抽则行尿激酶溶栓法进行处理, 具体操作为:取5~10ml生理盐水, 将尿激酶10万U溶于其中, 并用无菌注射器抽取20ml溶液, 在导管被阻塞部位进行回抽, 使尿激酶在负压作用下于管腔内停留约15~20min[6]。
1.2.3. 4 抗感染护理
每次对患者进行透析时都要对患者导管口隧道表面或周围皮肤进行细致观察, 确认其是否存在热、肿胀、炎性或脓性分泌物等。医护人员在作接头装卸时应严格遵循无菌操作规范, 应确保装卸手法娴熟, 争取在最短时间内完成相关操作, 防止患者过久暴露于空气中而出现感染。在进行透析前以及透析结束后均应对穿刺点作严格消毒处理。
1.2.3. 5 出血护理
穿刺探查工作若进展不顺利往往会导致患者导管口出血以及局部渗血等现象, 一旦出现此类现象则应立刻给予患者局部压迫止血处理, 同时对抗凝剂给药量予以合理调整, 若实际情况需要则应作拔管止血处理。
2 结果
2.1 手术情况
6例患者置管过程顺利, 无大出血、气胸、心律失常等并发症。透析血流量能维持在250ml/min以上, 其中1例患者流量不稳定, 调整插管位置和深度后每分钟血流量可达到透析血流量要求。
2.2 并发症情况
6例患者导管留置时长为2~14个月, 其中1例患者在使用过程中出现全身感染, 经针对性治疗无效而将导管拔除;1例患者出现局部感染, 使用敏感抗生素静脉滴注, 并在透析结束后川庆大霉素8万U加尿激酶l万U稀释后封管, 后症状缓解;2例患者并发感血流不畅或形成血栓, 共透析16次;1例患者因急性脑梗塞发作而死亡。6例患者中4例维持血液透析至今, 占有率为73.3%。
3 讨论
患者行血液透析过程中常因病情难以耐受或对自身病情严重程度有一定认知的情况下, 在实施双腔导管作长期性留置处理时通常会滋生焦虑、前途无望、抑郁、紧张恐惧等不良情绪。且透析患者因血液在长时间使用导管留置处理的情况下往往处于高凝状态, 而管路受外力影响作用下出现扭曲或缺乏足够肝素用量往往很容易形成血栓。临床表明在造成留置导管退出的诸多影响因素中, 感染是其中最常见因素之一[6]。本文研究结果显示, 6例患者置管过程中未出现无大出血、气胸、心律失常等并发症, 其中2例患者因全身感染或急性脑梗塞发作而退出治疗, 其余4例患者均维持血液透析至今, 这与医护人员高度的责任心、熟练的操作技术、严格遵守无菌操作规程密不可分。
综上所述, 对于长期应用双腔静脉导管留置的患者, 医护人员应严格无菌操作、正确应用留置导管与封管方法并实施卫生宣教, 从而降低并发症发生率。
参考文献
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[4]唐冬茹.血液透析中的长期颈内静脉留置导管护理[J].江西医药, 2009, 44 (8) :844-845.
[5]杨丽君.125例颈内静脉永久性留置双腔导管在维持性血液透析中的应用及护理[J].当代护士 (学术版) , 2008, 15 (9) :86-87.
【关键词】心包积液；心包穿刺；留置导管;护理
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0163-02
心包积液是心包疾病的主要表现之一,多种致病因素可引起心包积液,心包填塞征及大量心包积液是一种临床急症,一旦确诊应立即行心包穿刺术[1]。为缓解心包填塞症状及提供诊断依据，常反复行心包穿刺。为减少反复穿刺给患者带来的危险和痛苦，我科对36例心包积液患者施行心包穿刺留置导管间断抽液术，取得了满意效果。现将心包穿刺留置导管患者有关护理报道如下。
1 资料与方法
本组心包积液患者36例,男性21例,女性15例；年龄25～83岁。其中，PCI术后心包积液3例，结核性心包积液9例,肿瘤伴转移性心包积液7例,结缔组织病性心包积液2例,炎症性心包积液11例,不明原因3例,均经X线胸片和心脏多普勒超声确诊为中到大量心包积液。在床边心脏多普勒超声定位下進行心包穿刺抽液术后并留置导管。
2 结果
本组患者均一次置管成功,留置管时间最短2天,最长3周。1例病人因术后出现胸痛等不适,于术后第2天拔管后症状缓解，2例导管脱落,所有患者均无出现局部感染。
3 护理
3.1 心理护理
心包腔内留置导管，会给病人带来不便，影响患者情绪。因此，护士应耐心、详细讲解术后留置导管的必要性、优点及注意事项，可能出现的不适等，让患者充分了解,消除其因缺乏心包穿刺置管术相关知识的了解而产生紧张、恐惧、焦虑等心理,使患者以最佳状态配合治疗。
3.2 病情观察 持续心电监护，严密观察体温、呼吸、血压、心率、心律、心电波形、神志、面色的变化；观察病人有无胸闷、胸痛、心率加快、血压下降等,有无心律失常及心包填塞发生，及时报告医生, 给予相应的处理,并做好详细记录。
3.4 导管的护理 术后测量留置导管的长度，并做好标记和记录，便于每班观察。留置导管期间,必须妥善固定导管,防止脱落、扭曲甚至折断,应定时检查导管并观察局部皮肤有无红肿，穿刺口有无渗液等表现,每天换药一次，如出现汗多、局部有渗液,敷贴松脱时,应及时换药。每次抽液或注药前,应检查导管有无脱出,严格执行无菌操作，导管与肝素帽接口处应消毒，每次抽液结束时导管中注入肝素稀释液封管及更换肝素帽套紧套管,防止堵管及液体漏出[2]。如堵塞或抽液不畅时，可自上而下挤压引流管或适当旋转导管,或指导患者变换一下体位,防止导管径口贴于心包壁,影响抽液。操作后妥善固定导管，并准确记录心包液量、颜色及粘稠度。
3.4 置管术后指导 置管术后取半卧位,绝对卧床休息，避免用力屏气、咳嗽及过多活动，以防脱管。指导患者及家属日常维护知识，注意事项如穿刺部位皮肤情况等,确保患者及导管留置的安全。卧床期间协助患者做好生活护理。
4 护理体会
心包穿刺留置导管可间断抽液，随时解除心包填塞，缓解症状,提高了患者舒适度及生活质量；同时可减少穿刺次数,降低损伤心脏和感染的机会。因此，护士应加强置管后的观察和采取有效护理措施，能预防或减少术后并发症的发生，减轻患者痛苦，促进患者早日康复。
参考文献：
[1] 李静.经心包腔内留置导管引流术的护理[J].实用护理杂志,1997, 13(1):19.
透析前护理：
做好透析准备工作，监测透析机，预冲透析管路，测量患者透析前的血压、心率，呼吸、体温。
血液透析中的监测和护理 观察要点：
1.密切观察患者的生命体征和意识状态，每小时记录一次血压、脉搏、呼吸。
2.及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生，并及时处理。
3.观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及时发现及时处理。
4.处理透析机各种报警。
护理措施：
血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察，血管通路监护，体外循环监测和透析液路（又称水路）的监测4个方面。
患者病情观察与监测
1.脉搏、血压和呼吸
在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。患者出现高血压时遵医嘱给药。收缩压超过200mmHg，口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注，特别严重的患者要终止透析。
2．神志
患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意外等并发症有关。此外，超滤过快、过多也易发生上述情况。应严密观察并做好护理记录。
血管通路的监护
1.上机后，妥善固定穿刺针和深静脉置管，防止脱落和移位。
2.每30～60分钟观察穿刺和置管处有无出血、肿胀，一旦发现，要立即关闭血泵，重新穿刺后继续透析。
3.重症患者神志不清、躁动不能配合者，可派专人守护或适当约束或夹板固定，防止脱出造成大出血。
4.向患者做好宣教工作，说明保持肢体制动的重要性。
体外循环血路的监护
1.引血到体外循环血路时观察管路是否有漏气、漏血现象。
2.每30～60分钟观察血路各连接处是否衔接紧密，防止接头松脱导致大量出血。
3.当出现透析器或静脉壶血液颜色变深，有血泡沫，静脉压逐渐增高，应立即夹住动脉管路始端，用0.9﹪氯化钠注射液快速从泵前侧管冲洗透析器和管路，并轻轻敲打，必要时更换透析器和管路。
4.加强专业知识的学习，应对各种机器报警，能立即判断报警原因并及时处理，安慰患者，避免紧张恐惧心理。
透析液路的监测
1.准确配置浓缩液，充分摇匀，两人核对。正确连接A、B液管路接头。
2.每30～60分钟检查浓缩液是否用完，管道是否漏气或扭曲，滤网是否阻塞，观察浓缩液吸管是否有效吸液。
3.正确预冲透析器和管路，按操作规程复用透析器，出现透析器漏血报警，立即将“透析治疗”状态调到“旁路”状态。漏血严重时，应废弃透析器和管路中的血液，更换透析器及管路。
4.透析中心应配备专业技术人员，每星期检修一次透析设备。5.检查脱水量、透析时间、透析模式、肝素用量。检查基础钠浓度设置是否正确。6.检查透析机透析液温度及流量。观察动、静脉压及跨膜压是否正常，每小时记录一次。
透析后护理
1.遵医嘱留取血液标本送检，以观察透析疗效。2.下机后复测患者体重并记录，检查实际脱水量。
3.指导透析患者优质蛋白、低盐低钾饮食，控制饮水量，两次透析之间的体重变化不超过干体重的5%，避免透析时加重心脏负荷。4.交待好患者透析后注意事项：
1)直接动、静脉穿刺的患者告知穿刺部位应用弹力绷带压迫３０～６０分钟或以上。
2)深静脉留置导管患者： ①保持插管部位清洁干燥，清洗皮肤时避免弄湿敷料。②密切观察敷料有无渗血、渗液。③患者切勿自行将包扎敷料的胶布撕开避免手碰触置管处。④股静脉插管的患者应避免久坐。如长时间保持端坐位可使留置的导管折叠，影响透析时的血流量。
3)内瘘穿刺透析的患者，透析完毕，穿刺部位以无菌棉球或无菌纱布团按压，力度以不出血为准，避免形成血肿或渗血，影响内瘘寿命。压迫３０～６０分钟后视情况松解止血纱布或棉球。
4)告知患者遵照医嘱按时接受透析，不可随意停止透析，以免加重病情。
5、指导患者正确用药和观察药物副作用。
为进一步抓好医疗护理质量，提高护理人员业务技术水平。2012年血透室护理工作要以抓好护理质量为核心，围绕医院的发展规划，本着”以病人为中心”，以“服务、质量、安全”，为工作重点的服务理念，创新管理方式，不断提高社会满意度。制定2012年护理质量工作计划如下：
一．进一步规范规章制度及工作流程。
1.根据卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》要求，结合我科实际情况，规范各项规章制度、工作流程、操作流程，确保血液透析室工作正规化、规范化、常规化、制度化。2.制定透析风险预案和紧急突发事件的处理预案，认真学习，使血透室护士都能熟练掌握。3.建立完善的护理质量监控体系，科室质控小组加大自查力度，发现问题及时改进，定期查找护理隐患并进行分析反馈，使各项工作程序化、规范化。
二、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。
1.透析时患者血液处于体外循环中，因此护理安全工作为重中之重。所以要求透析病人在透析过程中医生护士必须全程陪护，并且保证每个班次必须有两个护士在岗，相互检查，包括穿刺部位有无渗血、机器设定的治疗参数是否准确、抗凝剂及其他药物的用量。密切观察患者透析中的病情变化，时时监测病人生命体征，及时发现透析不良反应，机器异常报警及穿刺部位渗血等情况并能及时处理，确保患者生命安全。
２．做好水处理机、透析机的日常清洁与消毒保养工作，做到医师护士技师随时沟通，保持机器正常安全运转，保证患者安全和高质量透析。
３．重视安全教育，组织学习护理安全管理制度，加强督促指导，检查护理人员严格执行各项规章制度、技术操作规程，落实各岗位职责，根据科室具体情况，制定各种应急预案制度并演练常规应急预案的处理程序，确保护理安全，提高护理质量。
4.建立护理缺陷如实登记、报告制度和管理制度，对出现的护理缺陷分析发生原因，及时组织护理人员讨论、学习，吸取教训，提出改进措施，并及时上报护理部。护士长坚持严格督查各项工作质量环节，发现安全隐患及时采取措施，使护理质量事故消灭在萌芽状态。5.加强急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100%。作到班班交接时认真核对、做到帐物相符，每周加强各种抢救仪器的性能和安全检查，发现问题及时维修，保证抢救物品处于完好备用状态，护士长每周检查1—2次。
6.加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。
7.组织学习相关法律法规知识，增强护士的风险意识及防范意识。
三、加强院内感染管理，认真做好消毒隔离工作。1.加强医院感染知识的培训，组织护理人员学习《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》、《血液净化标准操作规范（2010版）》，加强消毒隔离检查。
2.保持水处理、配液间、治疗室、透析室的清洁，每日按时消毒，做好水机、透析机的日常清洁与消毒保养工作。
3．严格按照血液净化感染控制操作规程对透析用水、透析液定期检测并做好记录。
4.严格执行无菌操作技术，防止院内感染，透析病人做到一人一针一管执行率100%，一人一床一用一更换执行率100%，透析消耗品、医疗废物按规定集中处置率100%。
四、加强护理人员在职教育，提高护理人员的整体素质。
1.采取多种形式不断学习巩固基础知识、扎实基本操作，同时还要宽视野、掌握先进技术、不断与其他医院同行进行交流，熟知血透常见并发症的临床表现，熟练掌握各机型操作与报警处理。
2.坚持每月在科内举办护理知识、新业务新技术、专业技术培训，以提高专业知识水平及实践能力。
3.加强护理人员考试考核，要求理论考试合格率95%、护理技术操作合格率95%。
4.鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会，使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态。鼓励护理人员积极撰写论文，争取全科在市级以上刊物发表或交流论文1—2篇。
五、做好血液透析患者的健康宣教 1.对患者护理实行责任制，要求分管护士根据所管病人开展健康宣教工作、并提供相关健康教育资料。
2.鼓励护士通过有趣、通俗易懂等各种不同形式向透析患者及家属提供健康教育。
3.通过询问病人及家属、检查患者对疾病知识了解度，评估护士的健康教育工作。六．进一步规范护理文书书写。
1.护理文书书写从细节抓起，每份护理文书做到书写认真、及时、规范。2.重视现阶段护理文书存在问题，记录要客观真实、准确、及时完整，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。
3定期进行护理记录缺陷分析与改进，强调不合格的护理文书不归档，确保护理文书合格率100%。七．工作量与经济指标 1.病人收容：增加20%。2.治疗人次：增加20% 3.机器使用率：使用率保持在80%以上。
4.科室收入：总收入递增20%，门诊治疗收入递增10%。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例自发性气胸患者, 男35例, 女10例, 年龄15岁～72岁;15例肺压缩30%～50%, 30例肺压缩50%～90%;肺压缩>50%者发生气胸均为第1次。
1.2 方法
患者取坐位或高枕卧位, 选择第二肋间锁骨中线外2 cm为穿刺点, 常规消毒铺巾, 用2%利多卡因逐层麻醉至胸腔, 再以胸穿针进入胸腔有突破感后, 将导引钢丝从穿刺针内插入至内腔, 固定导丝, 拔出胸穿针。用扩张器扩张皮肤后将中心静脉导管沿导丝进入胸腔, 一般留置10 cm～13 cm拔出导丝, 见有气体抽出, 用敷贴固定好, 封好肝素帽, 备随时抽气。如需要持续负压吸引者, 中心静脉导管后接输血器的外圆锥接头, 再接盐水接头、压脉带、一次性负压吸引水封瓶, 检查气密性后开始吸引[3]。
2 结果
45例气胸患者无1例并发症发生, 37例治愈出院, 2例脱管需重新置管, 6例未愈转外科治疗后治愈出院, 其中1例系第3次复发, 经反复抽气同时配合负压引流10 d无效而要求转上级医院治疗。
3 护理
3.1 术前护理
(1) 向患者讲解有关疾病的知识和行微创法闭式引流术的目的、意义及方法、优点、置管后的注意事项, 让患者做好充分的思想准备, 消除紧张情绪, 安心接受治疗; (2) 加强与患者沟通, 做好心理护理及病情介绍, 解释疼痛、呼吸困难等不适的原因, 帮助患者树立信心, 配合治疗; (3) 准备中心静脉导管包、一次性负压引流器、一次性三通管、无菌敷贴、无菌手套、2%利多卡因、5 m L空针1具、无菌棉签、无菌穿刺包, 另备用常用的急救物品和药品等。
3.2 术中护理
(1) 体位:一般患者反坐于靠背椅上, 双手置椅背上, 头部伏于椅背;卧床患者取半卧位, 上身稍转于健侧。 (2) 建立静脉通路, 调好滴速;严密观察患者生命体征及指脉血氧饱和度 (Sp O2) 等变化, 注意患者的反应, 谨防胸腔穿刺损伤肺组织, 如有异常立即报告医生, 并采取处理措施。
3.3 术后护理
3.3.1 密切观察病情变化
密切观察患者的呼吸频率、呼吸困难和缺氧的情况及治疗后的反应。观察有无并发症的发生, 如:皮下气肿、血胸、复张性肺水肿或切口感染等。术后偶有出现穿刺处疼痛系与穿刺有关, 一般不需处理, 必要时可口服去痛片, 1 d～2 d后疼痛会自行缓解。
3.3.2 吸氧
高流量吸氧下气胸每日自行吸收率可提高4倍, 气胸量大时吸收率更明显, 可加速肺复张。其机制为:提高血中氧分压, 使氮气分压下降, 从而增加胸膜腔与血液间的氮气分压差, 促进胸膜腔内氮气向血液转运, 而氧气则可为组织利用而吸收, 从而促进肺复张[4]。由于微管刺激性小, 舒适度高, 临床上常遇到有些患者在置管抽气后自觉无明显不适而拒绝吸氧, 此时一定要向患者解释吸氧的重要性, 在临床上我们一般给以4 L/min高流量持续鼻导管吸氧。
3.3.3 引流
对于外接闭式引流瓶或负压引流的患者, 要确保引流管置入水平面以下1 cm～2 cm, 观察水柱是否随呼吸而波动, 有无气体溢出, 负压引流压力以4～8 cm H2O为宜。牢固固定引流管, 防止脱落。由于选用的中心静脉导管管腔较细, 导管柔软, 我们发现稍有受压或弯折极易出现引流不畅, 甚至于变换体位时皮肤的牵拉使导管受压也会出现引流不畅, 故需加强巡视, 每班做好交接工作, 经常挤压引流管, 以保持通畅, 避免因引流管扭曲受压而造成阻塞。水封瓶置于患侧床边, 低于患者胸部防止瓶中液体逆流入胸腔。指导患者学会导管一旦脱落时的紧急自护措施。
3.3.4 指导其床上活动
临床发现有些患者在置管后会因害怕活动致管道脱落和疼痛而长期不动, 此时我们需给予正确的指导, 告知其适当活动置管侧肩关节以防长期不动导致肩关节酸痛废用。对于外接闭式引流瓶的患者指导其床上活动的同时可轻咳几下, 以利气体逼出。
3.3.5 预防感染
在插管引流的过程中严格执行无菌操作规程, 加强局部皮肤护理, 保持敷贴清洁、干燥。夏秋季每日更换1次, 冬春季隔日更换1次, 如有污染随时更换。每次换敷贴时观察穿刺点周围有无红、肿、痛等炎性反应, 嘱患者在置管期间禁止淋浴, 可行床上擦浴, 如出汗较多时要及时擦干, 保持置管周围皮肤清洁干燥, 如遇汗湿或穿刺处皮肤红、肿、热、痛, 要及时消毒更换贴膜, 保持床单元清洁干燥。
3.3.6 饮食护理
给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化清淡的饮食, 少量多餐, 应多吃含纤维素高的粗粮和新鲜水果、蔬菜, 保持大便通畅, 防止因便秘造成患者排便屏气而导致肺泡破裂和再次发生自发性气胸。
3.3.7 肺功能锻炼
鼓励患者每2 h进行1次深呼吸、咳嗽和吹气球练习, 加速胸腔内气体排出, 促进肺尽早复张, 但应避免持续剧烈的咳嗽。
3.3.8 拔管
患者呼吸平稳, 听诊患侧肺呼吸音清晰, 水封瓶中无气泡引出, 夹管观察24 h, 复查胸部X线片肺复张, 即予拔管。拔管前做好患者和物品的准备。拔管时嘱患者深吸气, 然后屏气迅速拔管, 用凡士林纱布紧盖穿刺口, 并用无菌纱布和胶布固定。拔管后应注意观察有无呼吸困难、皮下气肿等情况, 嘱患者避免剧烈咳嗽与活动。
3.3.9 指导防复发注意事项
注意保暖, 防止受凉引发上呼吸道感染导致剧烈咳嗽、打喷嚏, 因为咳嗽、打喷嚏可使肺内压增高, 引起肺泡破裂而致气胸。避免增加负压的活动:因腹压增高, 胸内压也随之增高。正常胸内压为-3～10.5 mm Hg, 正常肺泡破裂所需压力为58.5～102.8 mm Hg, 但对于有肺大泡患者, 其肺大泡所承受的压力远远小于正常肺泡[5]。嘱患者多食含纤维丰富的蔬菜及水果, 多饮水, 同时可每日进食香蕉1～2根润滑肠道, 以保持大便通畅, 对于平时就有便秘的患者必要时可用药物协助通便, 避免其排便时屏气。注意劳逸结合, 在气胸痊愈后的1个月内, 不要进行剧烈的运动, 如:打球、跑步等。保持心情愉快, 避免情绪波动。
4 小结
少量气胸可以不处理, 1周～2周可自行吸收, 而采用中心静脉导管引流2 d～3 d即可拔管, 大大缩短了住院时间。对于中等量气胸患者, 利用本方法可以避免反复胸部穿刺。对于有手术指征的患者, 术前急诊利用此方法引流操作简便易行, 导管尖端柔软, 对胸膜无刺激, 对胸壁的创伤小, 可以减轻患者的痛苦。此方法体表的部分易于固定, 开关方便, 外出检查时可以关闭后脱开引流管方便行动, 可长期留置。为了使患者能够尽快痊愈出院, 护理人员要始终做到细致观察, 准确判断, 发现问题及时通知医生处理, 认真落实好术前、术中和术后各项护理措施, 并高度重视患者的心理护理问题, 让患者明白导管引流的必要性, 防止患者精神过度紧张, 以便于更好地配合治疗。
摘要：目的 探讨留置中心静脉导管治疗自发性气胸患者的护理体会。方法 对我科45例留置中心静脉导管治疗自发性气胸患者, 术前做好个体化的护理和健康教育, 术后加强引流管的护理、引流液的观察、穿刺点的保护及预防感染, 做好患者的心理护理。向患者及家属说明该方法治疗的目的、过程及注意事项, 告诉患者置管对治疗气胸的重要性及优越性。结果 45例患者仅2例脱管需重新置管, 37例治愈出院, 6例未愈转外科治疗后治愈出院。结论 细致周到的护理是保证置管有效引流及预防并发症发生的重要措施。
关键词：自发性气胸,中心静脉导管,个体化护理,健康教育
参考文献
[1]李秋玉.自发性气胸的护理[J].中国民康医学, 2007, 19 (6) :199.
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[3]苏春雄, 黄燕琼.中心静脉导管在胸腔引流术中的应用[J].中华护理杂志, 2006, 41 (7) :588.
[4]姚伟, 钱桂生.胸膜疾病诊断治疗新观点 (气胸的处理) [J].中国实用内科杂志, 2008, 28 (2) :81.
【关键词】血液透析；深静脉；留置导管；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0393-02
血液透析深靜脉留置导管可以促进急慢性肾功能衰竭患者的疾病治疗，具有操作简单、安全、有效等多种优点，在临床治疗中得到广泛地应用。而在血液透析深静脉留置导管过程中实施整体护理干预，可延长留置导管时间，缓解患者的焦虑症状，减少并发症的发生，提高治疗效果。我院2013年1月2015年1月在32例血液透析深静脉留置导管患者中应用整体护理干预，其护理效果较佳，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院收治的血液透析深静脉留置导管63例作为研究对象，将其随机分为2组。研究组：32例，男18例，女14例；年龄31-82岁，平均（51.67±6.94）岁；静脉穿刺情况：股静脉穿刺8例，颈内静脉穿刺24例。对照组：31例，男19例，女12例；年龄30-81岁，平均（51.54±6.83）岁；静脉穿刺情况：股静脉穿刺9例，颈内静脉穿刺22例。2组患者一般资料无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组31例选择常规护理方法，即协助主治医生完成各项操作，加强访视，确保患者生命体征处于稳定状态，同时向患者详细介绍相关的事项，加深其对深静脉留置导管的了解。研究组32例在常规护理基础上应用整理护理方法，其具体措施如下：
（1）留置导管前的护理干预。留置导管前，护理人员必须对患者的全身情况进行全面、科学地评估，准确掌握患者的实际病情。留置前，患者易产生紧张、不安、恐惧等不良情绪，对此，护理人员必须根据患者实际的心理情况，给予针对性的心理护理，通过成功案例讲解，减少其对留置导管的恐惧感，提高其治疗的信心。此外，需加强访视，主动与患者交谈，耐心倾听其述说，并给予适当的鼓励与开导，告知患者只有积极、乐观地面对，才能更好地留置导管。
（2）透析使用导管中的护理干预。在留置导管过程中，护理人员需全力协助医生，共同完成各项操作，同时需加强生命体征地观察，若出现心率加快、呼吸困难等症状，需及时采取对症处理，减少不良症状对患者造成的不良影响。留置导管过程中的每一个环节，都必须于无菌环境下完成，尽可能减少或避免感染，降低并发症的发生，加快机体康复[1]。
（3）透析后导管的护理干预。透析完毕后，需选择适量生理盐水冲洗导管，若管腔内不存在任何血液后，可打开无菌纱布，选择适量的洗必泰，将其轻轻地喷洒在患者的伤口位置处及附近皮肤组织位置处，待上面的消毒液全部干燥后，方可选择敷料对管口实施消毒处理，之后选择肝素盐水顺利封管。同时必须更改肝素帽，小心谨慎地将夹子关闭，然后再闭合导管，确保官腔中存在正压，这样可以达到减少或避免血液反流的现象，应用无菌纱布将导管头妥善地包裹好，并达到良好的固定效果[2]。
1.3 统计学方法
应用SPSS17.0软件，组间采用t检验和卡方检验，当P<0.05时具有统计学意义。
2 结果
2.1 留置导管时间与焦虑自评量表评分
研究组留置导管时间明显长于对照组，其焦虑自评量表评分低于对照组，2组差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
对于急慢性肾功能衰竭患者，血液透析深静脉留置导管可取得理想的效果，临床疗效显著，而在留置导管过程中不可忽视的是临床护理，临床护理是血液透析深静脉留置导管得以顺利开展的重要保障，对患者的机体康复意义重大。常规护理虽具有一定的临床作用，但其护理效果不够明显，护理满意度低，仅仅运用常规护理，对患者的机体康复意义不大，对此可在常规护理基础上加以应用整体护理干预。
整体护理贯穿于留置导管的全过程，留置导管前的护理干预，可使患者机体处于最佳的状态中，为留置导管做好充足的准备；透析使用导管中的护理干预，可确保透析治疗的顺利开展，减少意外事件的产生，提高临床疗效；透析后导管的护理干预，可有效减少并发症的发生，加快机体康复。我院在血液透析深静脉留置导管中，对31例行常规护理，另对32例行整体护理干预。结果显示，后者留置导管时间[（4.71±1.30）月]长于前者[（2.17±1.53）月]，后者焦虑自评量表评分[（41.52±5.23）分]低于前者[（56.82±9.75）分]，后者并发症发生率（9.38%）低于前者（38.71%），两者差异有统计学意义（P<0.05），证实整体护理干预可提高血液透析深静脉留置导管患者的护理效果。
综上所述，对血液透析深静脉留置导管患者给予整体护理干预，可取得理想的护理效果，有效延长留置导管时间，改善患者的焦虑心理，同时可以降低并发症发生率，值得推广。
参考文献
[1] 刘正湘.血液透析长期留置双腔导管的并发症及护理干预[J].中国当代医药，2011，18（21）：146.
一、目的： 保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠性药物对静脉造成的不可修复的损伤。2 减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。3 安全方便，维护简单，减少护理工作量。4 利于提高患者生活质量。
二、护理措施：
（一）置管前护理：
置管前向清醒患者及家属详细介绍置管目的,优点、作用及注意事项，并尊重患者的知情同意权，让患者了解该操作术中和术后可能发生的并发症，取得患者的合作与理解, 使患者对医护人员有充分的信任感和安全感, 并签字同意，尽量减轻患者的紧张情绪。
（二）置管术中护理：
在置管的过程中，应密切观察病情变化，及时发现异常及早采取适宜的处理方法，缺氧患者加大氧气流量,保证外周静脉通道畅通,尽量减少患者的痛苦,保证安全。
穿刺时，要严格执行无菌操作，尽量减少人员走动。与术者密切配合，正确选择穿刺点，维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。
（三）置管术后一般护理：
深静脉置管是一种创伤性操作，穿刺时的器械，术后的导管系统均与大气相通，血液与输入液体为外界细菌污染造成条件。因此，操作术中与术后护理的无菌要求十分严格。
（1）置管24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况,置管处术后第一天换药一次后3～7天换药一次。应每班认真交接班，观察敷贴有无松脱或者卷边并及时处理。
（2）加强基础护理保持局部的清洁干燥,禁止抓痒，作好心理护理告知患者穿着宽松衣物更衣时勿牵拉拖拽导管。
（3）更换敷贴时用碘酒、酒精消毒局部，敷料选用棉织透气胶贴，或专用贴膜。
（4）应注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拨出,观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位，同时注意晾干已消毒的皮肤，方可敷上胶贴，以免影响胶贴粘度。
（5）出汗、洗澡等因素影响胶贴粘性，穿衣和睡眠不慎易使导管打折或拉出，因此，对胶贴变潮不粘者，随时给予更换，并再消毒皮肤。
（四）各管道特殊护理见以下几类常见置管介绍：
1、锁骨下静脉/颈内静脉置管
常用置管方式有右颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管，三种置管方式各有利弊，应根据患者具体情况来选择，不宜硬性要求，置入单腔导管首选锁骨下静脉，容易固定，患者舒适方便，其次为颈内静脉。置入双腔导管，因导管粗、留置时间长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。（1）置管后第一天常规用无菌小方纱加压后，再用3M无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8CM管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。
（2）定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会（3）3M敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料
（4）置管处用2.5%安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤3遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm，再贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3M敷料贴膜，以后为qod更换，做好更换记录。
（5）每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换1次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。
（6）每次输液前用生理盐水10 ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接输液管输液，回抽时如可见小血栓不能推入。个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液(25 U/ml)20 ml作冲管，封闭。有堵管倾向者可用尿激酶溶栓。
（7）部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水20 ml冲管，切不可用力冲洗，缓慢边推进边回抽，直至通畅为止。
（8）平时输液时，特别是输液粘度较大的药物、血制品或营养物质时应彻底冲管，并不应安排在最后输入，要避免液体走空，注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气栓塞，（9）保持导管通畅输液完毕再用生理盐水20 ml做脉冲式推注，注意用正压封管。常规消毒肝素帽，固定部位让病人感到舒适，避开关节及凹陷处。
（10）出院后，若五天内导管未使用应来院重新封管一次，先用生理盐水10-20 ml冲洗管腔，再用0.9%NS100+肝素钠1支，抽肝素盐水5ml正压封管。
2、PICC置管（经外周中心静脉置管）（1）置管3d内术肢减少活动，避免剧烈活动。（2）置管后第一个24小时观察有无渗血渗液等。
（3）敷料的更换时间：在正常情况下，置管后24－48小时更换第一次敷贴，尔后应每7天更换一次。若发现敷贴与皮肤脱离、潮湿或过多血迹时，应及时给予更换，以免病菌侵入。（4）敷贴更换：
1）以导管进口为中心，将敷贴从四周朝向导管进口处剥离，然后由下至上沿导管方向小心揭掉敷贴。2）先以酒精对皮肤消毒三次，后以碘伏对皮肤消毒三次，都是从中心向外围移动。一定要避免酒精与导管接触（会损伤导管）。
3）待消毒液干后，贴上新的敷贴
4）若管道进口处有渗液，可摆放无菌纱布，敷贴则要每24－48小时更换一次。
5）导管的固定要因人而异，避免在导管任何部位造成死角。可以以U/B/P形状来固定，为的是避免因患者手臂的弯曲动作而对导管造成损害。
6）肝素帽和可来福接头使用后，要注意防止污染，肝素帽每5～7d更换1次，可来福接头7～10d更换1次。每日输液时严格消毒，其范围包括肝素帽、可来福接头的后端及周边。
（5）特殊情况的处理：如脱出或缩进应及时通知医务人员，在无菌条件下处理，不可擅自插入；如渗血渗液，感染、出血倾向，应遵医嘱拔除。若导管移动3cm以上，应重拍X光片来确定导管顶端位置。（6）PICC的冲管方法
1）在每天输液前用10ml以上注射器抽取10～20ml生理盐水脉冲式冲冼导管，输液完毕，必须用不少于10 ml的生理盐水正压脉冲式封管，正压脉冲式封管是预防堵管的关键。2）抽血，输血后立即用20ML以上的生理盐水冲管。3）须弃去2－3ML的血后再采血标本（7）冲管的方法
1）用脉冲式冲管法，力度适中。
2）冲管时最后0.5－1ML要边推边退针。（脉冲封管产生的涡流容易形成“负压”状态，所以最后一定要持续推入封管液并边推边退针，以达到正压封管的目的。）
3）如果导管堵塞可采用以下方法处理：生理盐水20ml尿激酶10×104U或生理盐水50ml加肝素钠12 500U肝素液10－20ml缓慢静脉推注，保留20min后再静推回抽，如此反复，导管再通后用20ml生理盐水正压脉冲式封管。4）留置PICC管期间，要注意合理、严格地进行导管的维护，尤其是导管的固定一定要应用蝶翼交叉的方法。（8)病人的指导
1）置管的上肢勿负重（举重，提重物等）。避免游泳，水上作业等水中运动，尤其第一个24小时不湿水。2）冲凉时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有及时更换。3）学会自我观察针口情况，如有红肿热痛及时就诊。
4）每周更换敷料和肝素锁一次，并用20ML以上生理盐水做脉冲式冲管一次。5）导管维护和使用须由医护人员完成。
三、并发症的观察及护理
1、空气栓塞：这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关注意事项，取得病人的合作。
2、感染：由于抗癌药在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体正常组织细胞也有损伤作用，使机体抵抗力下降，加上化疗药抑制骨髓，更容易发生感染。中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，或输液管道连接处密封不严使病原菌进入。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。严格执行无菌操作原则，并加强对输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点认真检查，3、出血：严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。
4、导管堵塞：造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。肿瘤患者的血液大多呈高凝状态。因此，在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。
5、静脉炎：这是PICC置管后最常见的并发症，而在其余3种置管中比较少见。静脉炎多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。轻症时予喜疗妥或海扶林软膏外涂可缓解，重症一般给予拔管，局部用多功能微波照射治疗5～7天后症状可自行消失。
6、导管脱落：较为常见。因置管时间长，而化疗患者均能下床走动，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。中心静脉置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤，穿刺点距离皮肤穿出处8m以上分别用胶布交叉固定。连接输液器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。更换3M敷料贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。个别患者因发热出汗、擦浴等原因影响3M敷料贴膜粘性，因此3M敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。
四、补充：导管堵塞相关知识
1、导管堵塞的原因
（1）血栓性堵塞 由于血液反流在管腔内形成血凝快或血栓所致；PICC导管入过长，长期漂浮在血液中，会对正常血液产生一定的影响，形成涡流而产生微血栓；由于患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱而导致血栓形成。（2）非血栓性堵塞 长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗、高pH值、高刺激性药物，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵管；甘露醇易结晶，造成晶化堵塞；另外，导管扭曲、打折，以及冲管、封管手法不对等都可以引起导管堵塞。
2、导管堵塞的处理（早期：肝素冲管；导管内血栓：尿激酶溶栓）
（1）导管未完全堵塞的处理方法：
导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭，导管是否反折。
导管堵塞一般是血凝块形成所致，血凝块堵塞可先用10ml注射器轻轻地回抽，严禁向前推送，尽可能地将血凝块从管中抽出，忌用暴力、导丝或者冲管清除血凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞。
输液不畅时（尚未完全堵塞），应立即注入5~10ml肝素钠稀释液进行溶栓。
对于沉淀性堵塞，可以输入pH值与之相对的溶液来溶解沉淀物，酸性溶液能够溶解碱性沉积，反之亦然。（2）导管完全堵塞的处理方法：
对堵塞导管进行溶栓时，在连接溶栓所需物品前，关闭延长管，以免空气进入，连接好管道后，打开延长管夹，旋转三通，使10ml空注射器与导管管腔相通，回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度以使导管管腔内形成负压，转动三通。使3ml注射器与导管管腔相通，在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔，转动三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间，5min后用空注射器回抽，若仍不见回血，可将导管关闭30~60min，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使导管畅通。用10ml注射器吸约3ml血液，以确定导管通畅，弃去回抽的血液，用充满生理盐水的20ml注射器以“脉冲”方式冲管。在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器，确保正压封管。7.7.2.3 护士必须熟练掌握正确的冲管、封管操作 用肝素钠稀释液或生理盐水10ml脉冲式冲管,使冲洗液在管腔内产生湍流,以清洁和漂净管壁,封管液剩余0.5～1.0ml时边推注边退针,使封管液充满整个导管腔,使针头退出过程中导管内始终保持正压状态。
7.7.2.4 从PICC中采集血液标本、输注血液制品及黏稠液体后,一定要把管道冲洗干净,一般情况下不经PICC采血,必须要从导管中采血时,采血后要用肝素生理盐水脉冲式冲管,彻底将导管内的血液冲洗干净后再封管。输注血液制品及黏稠液体时加强巡视,输完用生理盐水快速脉冲式冲管,减少有形成分的附着,防止导管堵塞。
7.7.2.5 对患者进行全面细致的教育 让患者学会观察导管体外部分,如有回血,立即请护士处理。患者活动、愤怒、大幅度的动作时易改变胸腔压力,导致导管内回血。对于血液黏稠度较高或有呕吐倾向、剧烈咳嗽的患者,需要增加封管次数,如果时间过长会增加堵管发生的几率。
7.7.2.6 应加强患者的健康教育,化疗间歇期不可忽视对导管的护理,由专人负责,定期电话随访,了解患者带管情况,督促患者返院冲管换药,通常每周需要回院封管1～2次,并做好记录。
7.7.2.7 患者出院后如果发现导管内有回血,应及时回院封管,回血会增加导管堵塞的几率。正压接头只在封管时注射器拔出的一瞬间产生正压,并非持续的24h正压,从而确保导管内全是封管液。如果患者活动剧烈或者正压接头松动时,可能会导致血液反流至导管内,造成导管堵塞,因此,患者在应用正压接头时,不可剧烈活动,并保持正压接头旋紧,避免漏气或脱落。
留置针的护理
• 留置针的优点操作简单，减轻患者由于反复穿刺而造成的痛苦
• 保护血管，减少液体外渗，同时保证合理用药时间，为输血和输液提供方便
• 保留了一条开放的静脉通路，便于抢救工作，而且很大程度上减轻了护理人员的工作量
• 适合于长期输液患者、老年人患者及无自主意识的患者，特别是危重患者，可随时打开静脉通道及早用药，提高抢救成功率
• 进针：根据患者病情、治疗、年龄及血管情况的需要分别选择18 G～24 G等型号，选择粗、直首次、血流量丰富、有弹性、无静脉窦且远离关节、活动方便、易于固定的血管，对能下床活动患者不宜选用下肢静脉。协助患者采取舒适体位，在穿刺点上方10～15 cm处扎止血带，以进针点为中心，皮肤常规消毒，直径为6～8 cm，穿刺前检查好留置针，严格无菌操作，松动留置针外套管，操作者左手绷紧皮肤，• 常见的并发症
1、皮下血肿：穿刺及置管操作不熟练、技术掌握不好、操之过急、动作不稳等，往往容易使置管针穿过血管壁而形成皮下血肿。因此，护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻、巧、稳、准。根据不同的血管情况把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。
2、液体渗漏：血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、病人躁动不安、外套管未完全进入血管内或血管壁接触面积过大等原因均可导致液体外漏。护理人员除加强训练外，应妥善固定导管，嘱病人避免留置针肢体过度活动，•
3、导管堵塞：造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液或导管冲洗不彻底、管液种类量及推注速度选择不当以及病人的凝血机制异常等有关。因此，在静脉营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液毕要正确封管，需根据病人的具体情况选择合适的封管液及用量。并注意推注速度不可过快，有研究说明，缓慢推注堵管率明显低于快速推注。因此，在输液过程中导管堵塞是常困扰护士和病人的主要问题。
4、静脉炎：常见症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。护理人员应注意各操作环节的严格无菌，选择静脉尽量从远端开始，力争一次穿刺成功。输注对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水进行冲洗，以减少静脉炎的发生。发现静脉炎患者应立即拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉血回流缓解症状。同时在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷20min/次，4次/天效果较好。
5、静脉血栓的形成：静脉血栓多见于血流缓慢的静脉内。根据报道，久病卧床病人发生在下肢静脉的血栓比上肢静脉的血栓多3倍。另外，反复多次在同一部位用留置针进行静脉穿刺的血管壁损伤，也是血栓形成的促发因素。为防止静脉血栓形成，对长期卧床的病人应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不能过长，常规留置时间为5天。
• 封管液的配置及使用方法
1、肝素盐水封管法：生理盐水250ml+1.25万单位肝素（1支）。配置1:50肝素液，输液完毕后用注射器取5ml肝素液从肝素帽处缓慢注入正压封管，当药液剩余1ml左右时，边推注边夹闭留置针活塞,抗凝时间12h。应用肝素液封管时，应严格掌握剂量，肝素稀释溶液24小时更换，超过24小时严禁使用。有出血倾向者严禁使用肝素液封管生理盐水封管法：用注射器抽取10~20ml • 生理盐水，从肝素帽处缓慢正压注入，可维持6-8小时，因生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压与体内钠水平衡及血液循环密切相关，将生理盐水充于留置针内，可防止血栓的形成，且无需配置，方法简单。尤其适用于有出血倾向、凝血机制障碍和肝肾功能不全等不宜应用肝素液封管的病人。
• 注意事项
1、使用前，应先检查留置针的失效期、包装是否完好、产品的完整性及针尖斜面有无倒勾、导管边缘是否粗糙。
2、使用静脉留置针时，必须严格执行无菌技术操作规程。
3、密切观察患者生命体征的变化及局部情况。每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿，并询问患者有无疼痛与不适。如有异常情况，应及时拔除导管并作相应处理。对仍需输液者应更换肢体另行穿刺。
• 使用前，应先检查留置针的失效期、包装是否完好、产品的完整性及针尖斜面有无倒勾、导管边缘是否粗糙。
2、使用静脉留置针时，必须严格执行无菌技术操作规程。
3、密切观察患者生命体征的变化及局部情况。每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿，并询问患者有无疼痛与不适。如有异常情况，应及时拔除导管并作相应处理。对仍需输液者应更换肢体另行穿刺。
• 造成静脉留置针穿刺失败的原因1 穿刺时角度过大，穿透血管 • 2 见回血后没有压低角度进针少许，使套管未达到血管 • 3 见回血后进针太多而刺破血管壁
• 4 穿刺前未松动套管，撤针芯时将套管带出
4、留置套管针应选择合适的注射部位。穿刺时应选择较粗的血管，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的静脉。
5、套管针在血管内留置时间我国尚没有统一标准，一般以3～5天为宜，有的报道认为只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的，太长可导致套管针机械损伤血管壁而形成血栓等不良反应。对于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时，应充分稀释，同时有计划地更换注射部位，保护血管。
6、使用静脉留置针连接输液器或输血器务必压住针前端，以防止静脉因吸气产生负压引起气栓，也可避免将管带出静脉。
7、凡留置套管针的患者应加强巡视，进行床头交接班，每日2次用碘伏棉球消毒穿刺部位的皮肤，更换无菌贴膜，注意观察局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎的发生。注意观察患者体温有无变化，询问患者有无不适，如有异常疼痛及时拔管。
• 预防下肢深静脉血栓形成护理措施 •
一、形成原因
• 1.静脉壁损伤：静脉损伤时，可造成内皮脱落及内膜下层胶原裸露而启动内源性凝血系统形成血栓，同时静脉壁电荷改变导致血小板聚集、粘附形成血栓。
• 2.血流缓慢：见于长期卧床、术中、术后、肢体固定等制动状态及久坐不动等。
• 3.血液高凝状态：是最主要原因，见于妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤组织裂解产物、长期服用避孕药，使血小板数增高、凝血因子含量增加，而抗凝血因子活性降低导致血管内异常凝结形成血栓。血栓脱落或者裂解的碎片随血流进入肺动脉可引起肺栓塞，大片肺栓塞可致死应高度重视 •
二、护理措施
• 1.饮食：进食低脂富含纤维素食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。
• 2.体位：术后抬高患肢30度，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。• 3.活动： •
（1）鼓励病人尽早下床活动，加强日常锻炼，促进静脉回流。
（2）对于长期卧床和制动病人，应同时指导其家属加强病人床上运动，如定时翻身，协助病人做四肢的主动被动锻炼，必要时穿弹力袜。
（3）避免在膝下垫枕过高、过度曲髋、用过紧腰带和紧身衣物而影响静脉回流。• 4.保护静脉：静脉壁损伤也是静脉血栓形成因素，长期静脉输液者应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。
• 5.戒烟：长期卧床及手术病人应告知病人绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。• 6.及时就诊：若突然出现下肢剧烈疼痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。• 踝泵运动 •
• ——简单、易行、效果显著的下肢功能锻炼方法
踝泵运动，就是通过踝关节的运动，像泵一样促进下肢血液循环和淋巴回流。对病人下肢术后功能恢复至关重要。•
一、为什么要做踝泵运动？
• 手术本身就是一种创伤。术后肢体因部分血管被切断，钢板、螺钉等内固定也会对周围组织造成刺激，导致肿胀。肢体肿胀之后，远端循环差，局部炎性物质和代谢产物堆积，炎症消退缓慢；新鲜血液及养分不能及时输送到受损部位，组织生长修复受影响；肿胀对组织产生的压力，加重疼痛感；术后的肢体制动，血流变慢，血小板在血管周围停留、集聚，易形成血栓。这些因素都会影响下肢术后功能的恢复。•
二、踝泵运动作用的原理是什么？
• 跖屈（脚尖朝下）时，小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背伸（脚尖朝上）时，胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。肌肉收缩时，血液和淋巴液受挤压回流，肌肉放松时，新鲜血液补充。通过这样简单的屈伸脚踝，可以有效促进整个下肢的血液循环。环行动作原理类似。踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起的“环绕运动”，对增加股静脉血流峰速度比单独进行踝泵练习效果更好。•
三、怎样做踝泵运动？
• 踝泵运动分为屈伸和绕环两组动作。
• 屈伸动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟（图1），然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟（图2），然后放松，这样一组动作完成。稍休息后可再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5分钟，一天练五至八次。
• 图1：脚向上勾，让脚尖尽量朝向自己。
图2：让脚尖尽量向下压。• 图3：以踝关节为中心，脚趾作360度绕环。
• 绕环动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360度绕环，尽力保持动作幅度最大（图3）。绕环，可以使更多的肌肉得到运动。
• 手术后，因长时静卧，血液循环不畅，肌腱会有不同程度的萎缩，绕环动作的幅度会受限，甚至出现疼痛感。如体力不够，或疼痛感剧烈，只做屈伸动作效果也不错。疼痛减轻后，再加做绕环动作会加快肢体功能的恢复。
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