肝癌病例范文
【要求】 急诊病历
1．凡来急诊科（室）就诊者，必须使用急诊专用病历。2．急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。3．急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊。4．分诊与就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分。
5．有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。
6．急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目。
7．急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等（统一为16开本，各项内容合计20--30页为宜）。
8．急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
9．急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成。书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。
10．急诊室抢救危重患者时，应按《病历书写规范》规定书写抢救记录。11．急诊病历去向：
（1）患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考。（2）留院观察者，可以此做留观记录；如需住院者必须随身携带。（3）凡患者死亡者，病历一律留急诊科保存，不得擅自带出。急诊留观病历
留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。
1．急诊科就诊病例，需留院观察者。急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。但需开出治疗处方，及写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。
2．由普通门诊转来留观者，应按照首诊负责制的要求，由转入科室写好门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送到急诊科，但到急诊科后必须重新挂急诊号并买急诊病历。由急诊分诊台根据其临床表现，分配给相应科室接诊。
3．急诊值班医师接到普通门诊转来留观病例后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出留观处方。
4．留观病历，每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。抢救危重患者应有抢救记录。
5．留观察者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录。
6．留观病例最后转归（如住院、回家、死亡）应有记录。7．危重患者转住院，应有专人护送，并需当面床头交接班。8．留观出院者带药一般不超过3天，急诊休息证明一般不超过7天。9．死亡病历一律留院保存，不得流失或外借。
【格式】 急诊病历
首诊记录：急诊科别、就诊时间（年、月、日、时、分）主诉 现病史
既往史（包括个人史、家庭史、女性还要包括月经、生育史等）：要求简明记录与本次有关的内容。
体格检查：T、P、R、BP，主要记录阳性体征以及有意义的阴性体征。实验室检查 初步诊断 处理与建议
医师签名：×××
急诊留观病历
一般资料（详见急诊病历封面附页）分诊科别、就诊时间 主诉
现病史：包括起病时间，发生发展，重要阳性症状及有关阴性症状，诊治过程。
既往史：以往健康状况，曾患过的重大疾病，或与本次疾病有关的病史。体格检查：T、P、R、BP。按系统顺序，突出重点地记录阳性体征及有鉴别意义的重要阴性体征。
实验室检查结果：实验室及其他辅助检查的重要阳性结果以及有关的阴性结果。要求文字通顺，字迹清晰，如实反映病情，不能涂改。初步诊断：1.2.3.处理意见（详见处方）
医师签名：×××
【示例】 急诊病历
外科急诊：就诊时间1994.3.12.8:00 转移性右下腹疼痛4小时。4小时前突然发生上腹疼痛，但不能指出具体部位，自觉畏寒发热，全身不适，伴恶心，未呕吐，近3小时疼痛局限在右下腹部，为持续性，未见缓解。大、小便正常。过去无类似病史。
体格检查：T 38.5℃,P 120次/min，R 18次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，无气促及发绀，双肺无啰音，心率120次/min，腹平，呼吸运动无明显受限，右下腹局限性肌紧张，麦氏点中度压痛和反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。
血常规：WBC 9.9×109/L,N0.80,L 0.20。尿常规：正常 大便常规：正常 胸片：正常
初步诊断：急性阑尾炎 处理（R）：建议住院。
急诊手术。
医师签名：××× 急诊留观病历
分诊科别（外科）就诊时间：1994.20.14:30 因上腹部持续胀痛3小时于1994年4月20日14：30急诊扶送入院。患者起病前曾在朋友家聚餐，饮52%的白酒150ml（3两），2小时后感上腹胀痛，并向左腰部放射，阵发性加剧，伴恶心呕吐，吐出物为食物残渣，无血液。病后无寒颤、发热、无腹泻，小便正常。在厂保健站肌内注射“阿托品0.5mg”,腹痛无缓解，急转本院。
既往体健，无类似上腹疼痛史。
体查：T37.5℃,P 85次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg,痛苦表情，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴结不肿大，心率85次/min,律齐，无杂音，肺无啰音，腹平坦，上腹部肌肉紧张，剑突下及左上腹明显压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。
初步诊断：急性腹痛原因待查
1．胰腺炎 2．急性胃炎
处 理：1.留院观察
2．暂禁食12小时。3．输液……（详见处方）4．查血常规、血清及尿淀粉酶。5．密切观察血压、脉搏及腹痛变化。
医师签名：×××
1994.4.20.16:00 留院观察后持续腹痛，未见缓解，亦未加重，P84次/min，BP 100/70mmHg, 疑为急性胰腺炎，已送血、尿淀粉酶及血常规检查。
医师签名：××× 1994.4.20.20:00 腹痛稍有减轻，液体继续滴注，心肺无异常发现，上腹仍有压痛。血清淀粉酶360U，尿淀粉酶1000U。WBC11.8×109/L,N0.86,L 0.14。科主任×××医师来检查患者，认为符合急性胰腺炎诊断，嘱收入病房诊治，已尊遵嘱收入院。
2008年10月19日, 梅河口市兽医院门诊部接诊德国牧羊犬1只, 母犬, 3岁。临诊精神委顿, 被毛无光, 体质衰弱, 消瘦喜卧, 有干硬眼眵。腹前肝区触之较硬, 未见明显的疼痛反应, 肝肿大, 边缘钝圆, 质地硬韧, 表面凹凸不平, 可触及结节状物。腹腔穿刺有较多量污浊血水。体温、呼吸、脉搏无大变化。
2 血液学及超声波检查
血液学检查发现, 白细胞明显增多, 达19 500/mm3, 淋巴细胞也明显增多, 达37%。
超声波检查发现, 肝脏实质波内有少量液平段, 肝脏最厚处达12 cm, 边缘厚为5 cm, 后缘达肋骨后约10 cm, 腹腔出现液平段。
3 病理剖检
死后剖检是肝脏肿大, 重量达2.45 kg。被膜已失去原来的色泽, 浆膜面凸出许多黄豆粒大到核桃大的结节, 并融合在一起形成巨块。结节呈现暗红色, 淡黄色、灰白色等不同颜色, 这些变化左叶及中间叶更为严重。切开后, 上述变化深入到整个实质部分, 切面上肝小叶结构破坏, 看不出小叶结构。结节的切面呈干燥、柔软, 可见局灶性出血, 并从切面流出暗红色或灰白色的稍浑浊的浆液体。大网膜及肠系膜上也有相似的病变。心脏极度扩张。
4 组织学检查
肝癌细胞大小不等, 胞浆较丰富, 含粉红色粗细不同的颗粒。胞核较大, 呈圆形或椭圆形, 核膜清楚, 颗粒粗细不等, 有较大的核仁。癌细胞排列不规则, 呈现各种变相, 有的为几层形成不规则而且方向紊乱的小梁, 由一层内皮细胞围绕, 在小梁之间为不规则的血窦, 血窦内有极少量的红细胞;有的呈栅栏状排列;有的呈管状排列, 并且, 有红细胞 (有的已经溶血) 和少量中性粒细胞;有的排列呈实心团块;有的癌灶已溶解呈均质无结构物, 其中含有一些中性粒细胞, 组织细胞、淋巴细胞以及残存的癌细胞。溶解物质被排列呈栅栏状的癌细胞和少量成纤维细胞层所包裹, 并且, 其周围可见出血灶。肝细胞呈结节性或弥漫性生长。癌细胞区以外的肝实质细胞均呈空泡状, 核被挤到边缘。肝门淋巴结、肠系膜淋巴结等可见转移的癌灶。脾脏的被膜及脾小梁增厚, 白髓萎缩, 髓质细胞稍少, 其中可见转移的癌灶。
5 小结
