培训记录单（共12篇）
训
记
录
表
编号：YD-8.7.1.4
培训时间Training time
2020.1.7 培训教师Training teacher
培训地点Training site
会议室 培训方式Training method
授课
培训主题Training topic
先期质量 APQP 管理程序 参加培训人员名单（共 3 人）：
培训内容摘要：
summary for training
1．先期质量 APQP 管理程序的熟悉和掌握、2.先期质量 APQP 管理程序中客户特殊要求性的培训
考核方式及结果：
Ways of inspecting and training results
经过培训，切实提高相关人员对特殊要求管理程序的熟悉和运用，经过口述上述人员已经掌握了培训内容。
考核人 inspector：
日期：
备注：
纵观目前的小学科学教学实践, 科学课记录虽然越来越得到了我们老师的重视, 大部分课中都要求学生做科学记录, 但许多仅仅是做一下记录方便汇报而已, 大多流于形式。至于对“怎么做记录?怎么记录更有效?怎样利用记录推动学生的科学探究的进程?”许多老师都欠缺深入的思考。我今天谈的也只是就记录单的优化设计, 促进学生有效记录与探究谈谈自己的一些思考。
一、根据教学目标, 结合学生思维逻辑, 审慎记录单的必要性
是否有必要设计实验记录单, 为做到课堂的有效性, 这是记录单安排前需要思考的。实验记录单是为达到本课的教学目标而设定的。
我在执教教科版五年级上册《雨水对土地的侵蚀》这一课时, 为了让学生对比观察模拟实验中“雨水”对“土地”的侵蚀设计了如下记录单:
当学生们拿到记录单观察“下雨前”的“雨水”与“土地”时显得很无措, 有的在雨水这一栏内写上“液体”, “土地”这一栏内写上“固体”。显然, 在材料呈现在学生面前时, 他们可以从很多方面进行观察。于是, 改进了实验记录单, 在“土地‘下面提示了观察项目:从土地的颜色、形状、干湿、软硬等方面观察。之后, 学生对其描述有了较理想的改变。对此, 老师对学生的思维进行了干预, 学生的思维受到了很大的局限, 甚至可能有的学生不明白干嘛要从这些方面观察, 使学生失去了自主探究的能力。
模拟实验完成后, 当将雨前与雨后的土地同时通过实物展台呈现在学生面前时, 他们却能够滔滔不绝地描述雨水对土地的影响。
通过搜索有关这一课的相关资料, 所有老师都设计了表格, 表格上都呈现了这样的项目:对于下雨前“土地”和“雨水”的描述。
科学记录很重要, 但是不是处处都要用呢?在“下雨”前, 学生没有一个对比的物体很难知道要从哪些方面观察, 有时强加于学生的观察不仅无效, 而且影响到学生的自主探究能力, 此处记录不符合学生思维的逻辑性。反而仅用肉眼观察记录在脑子里, 在实验下雨过程中土地的变化能使课堂效率变高, 使其顺水推舟, 易于学生接受。
所以, 科学记录单用得恰到好处才好!
二、针对不同年龄孩子的心智特点, 对照课程标准进行记录单的设计
3~6年级都开设有《科学》这门课, 但针对不同年龄层次的孩子, 其心智特点不同, 掌握的知识也不一样。《科学 (3~6年级) 课程标准》在具体的内容标准中, 有许多直接与记录有关的内容, 如“能对自己或小组提出的探究问题做出书面计划 (记录) ”;“能用简单器材做简单的观察实验, 并作实验记录。”
“能用简单测量工具对物体进行定量观察, 采集数据, 并作简单记录。”;“能用简单的工具对物体进行较细致的观察, 并能用图和文字表达 (记录) ”;“能做控制变量的简单探究性实验, 会设计简单的实验报告, 绘制简单图表。”教师要针对这样的特点, 一一对照课程标准的内容, 随着层次的提高加大难度, 让学生进行实验的记录。
让我们来看几张不同年级科学实验记录单:
三年级上册《材料在水中的沉浮》常见材料在水中的沉浮实验记录单:
四年级上册《物质在水中是怎样溶解的》面粉、沙、食盐和高锰酸钾在水中的状态记录单:
五年级上册《运动与摩擦力》摩擦力大小与物体重量关系实验记录单:
六年级上册《轮轴的秘密》轮轴作用的实验记录单:
这四个实验都是各年段上册的实验, 从实验记录单上看, 我们可以明显发现实验的难度在不断地增加。最初要求学生打钩的形式记录实验现象, 然后要求用文字记录, 再要求学生能对数据和现象做出初步的分析, 得出一定的结论。在这个过程中, 要求学生实验操作越来越趋向开放, 学生可以更多的按照自己的方式来进行实验探究。从思维的层面上来说, 对学生的要求也越来越高, 从单纯的现象观察记录, 到现象数据的分析, 从思维上让学生不断的提升。
三、结合实验内容, 简洁明了
根据实验的内容, 用最直观和简洁的形式呈现记录单。做到能让学生提笔就记, 避免过多的指导性的内容呈现, 尽量把对学生实验中应怎样记录放在学生实验中, 用言传身教来指导, 而非文字的形式打印在表格上, 这样并不能起到很大的作用, 而且降低课堂效率。
在一次学校教研活动中, 我上了《探究马铃薯沉浮的原因》的展示课。这节课中我安排了三个学生实验, 分别调制两杯能使马铃薯上浮的液体 (盐水和糖水) , 用弹簧秤称出马铃薯在清水中、在盐水中和糖水的重量, 并设计了如下三张实验记录单:
在自己学校试教中这里没有发现问题, 可是在当天的教学中出现了很大的麻烦, 有好多小组他们只填完了数据, 当填写我们的发现这一栏就卡住了, 有的小组在我的提醒下还是不知道填什么好?为什么是这样呢?我一直在思考, 我想大概有以下几方面的原因。
1. 老师课前预设过高。
当初我在思考这个教学环节时, 因为想到是五年级的学生, 他们应该有一定的分析与整理的能力, 再加上试教时这个环节一切顺利, 所以也没有花很多的精力去预设。
2. 实验表格设计的过于简单。
这节课给我的教训是:以后在不熟悉的班级中上课, 要把事情想得复杂, 工作做仔细些, 肯定没错。如果再上一次, 我会把表格中我们的发现一栏重新设计, 具体量化, 让同学们能对号入座。 (见下表)
3. 学生忙于做实验而忽视记录。
学生年龄小, 对做实验非常感兴趣, 而要通过实验现象来分析实验结果, 分析出内在联系是有一定的困难的。这需要我们老师平时在使用记录单时要及时提醒同学们填完所有栏目, 引导学生如何来整理归纳实验结论, 这有助于学生更好地思考和更深入地学习。
记录单, 不仅是为了我们老师收集掌握学生学习状况的各种信息, 而重要的是为学生更好的学习而服务的, 因此, 教师在设计记录单时格式化些, 详细些, 要多替学生想一想。
四、内容不要过多干涉学生思维, 给孩子充分的发散空间
在观察某个实验中, 尽量不要为了达到预设的现象结果, 限制学生的观察项目, 使其局限在仅有的项目内。应充分的给孩子空间, 让他们去发现、探索, 认真观察他们所能看到的, 并记录, 要避免流于形式而效果不佳的实验。这才是适合科学学科发展方向的。
教育科学出版社《科学》四年级上册《声音》教学单元第二课时《声音是怎样产生的》。教师通过多次试教对实验记录单做了以下的调整。
改进前:
改进后:
一个明显的变化是将“现象”一栏改成了“你看到了什么”, 这一改进是多次试教的结果。虽然学生已经经历了一年多的科学学习, 可对“现象”一词的理解还是那么的吃力, 更可惜的是, 如果使用改进前的记录单, 很多小组会在“现象”一栏中只填写“发出声音”或“没发出声音”, 这使记录的价值大大降低。记录单所期望的是以学生为主能观察到发出声音的物体在振动, 而不发出声音的物体没有振动, 这同时也是本次探究活动的目的。于是, 教师想到了回归自然, 用学生最通俗易懂的语言提出记录的要求, 在试教中取得了良好的效果。
参考文献
[1].科学 (3～6年级) 课程标准解读.科学 (3～6年级) 课程标准研制组.
[2].喻伯军.小学科学教学案例专题研究.浙江大学出版社.
[3].张红霞.科学究竟是什么.教育科学出版社.
问题记录单——引领教师反思教学行为
为了使每位教师真正参与到问题的解决当中，教研组在办公室墙壁上开设了问题记录专栏，每位教师可以随时把自己的困惑、想法和做法记录在上面。问题记录单和问题记录专栏真实地记录了教师们围绕“自主教学”开展的研究轨迹。
“问题记录单”解决问题的途径是利用组内教研活动的时间，针对问题进行交流，教师们用生动的实践案例来解答同伴的问题，经常能听到同一问题的不同思考角度和处理方法，这种经常性的研究，使我校教师教学思想日渐统一，逐渐形成了中关村一小的教学风格。每个月学校将教师在组内不能解决的共性问题收集上来，形成学校教育教学热点话题，分门别类将问题进行分析，构成大组教研的具体活动内容。依靠老师的经验彼此互助，提供合理的实践借鉴，针对共性问题进行研讨，切实提高了教研的实效性。
下面呈现一位美术老师的问题记录单：
问题：科任课老师与高年级学生如何沟通？
思考：随着孩子年龄的增大，课堂已不是惟一获得知识的来源，要走进学生的世界，了解学生的知识掌握情况。
同伴支持：要和同学交朋友；进行前期的问卷调查，将学生的需求与课堂教学内容相结合。
实施步骤：进行前期问卷，调整课堂内容和节奏，注重拓展学生的知识与能力。
效果：没有课业压力，课堂在某种程度上满足了学生发展特长的需求，学生比以前更喜欢上美术课了。
从喜欢美术课的学生入手，拉近学生与老师间的距离，使老师能深入了解学生，走进学生的世界，沟通更便利了。
语文和数学教师提出的问题聚焦在：如何提高学生的口头表达能力？如何激励更多的孩子课上积极发言？对不完成作业的孩子如何处理？怎样培养学生主动改错的习惯等既是司通见惯的问题，又长期困惑教师的问题。
问题记录单——唤醒学生主动修正个自行为
在教师利用“问题记录单”解决实际问题的基础上，教师将这一做法引入到学生当中，教室中出现了问题专栏。学生自己确定本班的突出问题，商定解决方式。下面是贴在四年级班里的问题记录单：
问题：如何保持班级卫生，形成良好的卫生习惯？
思考：良好的教室卫生，能创设较好的学习环境，可以使大家身心愉悦，提高学习效率。
同伴支持：请本班的卫生委员和小组长到友邻班取经。得到启示：责任承包，每个同学都建立卫生岗，如板槽负责人，窗台负责人，每人负责自己脚下的一块砖；干部检查评比，每天有一个干部值日负责最后的检查评比。
实施措施：划分责任区；招募卫生检查志愿者；每两周进行一次卫生评比。
效果：一个学期以来，每个区域有专人负责，教室卫生有明显改善。
经验：要向其他班级学习；爱班集体从每个人做起。
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
1、一般要求：
①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。
②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。
④护理级别书写次数要求记录
一级护理病人1~2记录一次
二级护理病人3~4记录一次
三级护理病人5~6录一次
如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征
⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。
2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。
3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分
钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。
4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。
5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。
护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如：
（1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。
（2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3）发绀后，呼吸衰竭、气胸；
（4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。（5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。（7）发烧病人物理降温均属于护理措施。
6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。
7、记录内容与要求：
（1）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。
（2）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。
8、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（07:00）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。
关键词：表格式,护理记录单,护理文书,质量控制
护理记录是病人在接受诊治过程中的事实记载, 包括病人主诉、生命体征、病情演变、实施治疗护理的信息等, 其本身可作为诊疗及法律依据。传统的护理记录单, 由于护士对书写要求的理解不尽相同, 很难做到护理记录统一化、规范化, 而且护士每天都要花费巨大的时间和精力用于书写, 重复书写的内容过多, 减少了护士直接服务于病人的时间, 影响了护理质量。因此, 如何使护理记录规范化、科学化、简单化, 就具有深远意义。2009年初我院开始将“PDCA”循环运用于表格式护理记录单的设计中, 2009年8月投入临床应用以来, 获得较好的效果。现介绍如下。
1 表格式护理记录单的设计
成立护理文件书写质量控制小组, 运用“PDCA”循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善, 自行设计表格式护理记录单。表格式护理记录单包括护理记录单 (一) 、护理记录单 (二) 及重症监护病房 (ICU) 护理记录单, 其中护理记录单 (一) 是病区使用的护理记录单。护理记录单 (二) 较前者增设了瞳孔观察项目, 是神经内科专用记录单。ICU护理记录单为重症监护室使用的护理记录单, 增设机械通气[包括模式、频率、吸入氧浓度 (FiO2) 、潮气量 (VT) 、吸呼比]、中心静脉压 (CVP) 、湿化吸痰、气切护理、放气囊等专科项目。护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成, 眉栏用于记录病人的基本信息, 横标目主要列出了常用的护理观察指标, 备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。详见表1、表2。
2 表格式护理记录单的优点
2.1 简化书写
改进后的护理记录单记录方式灵活, 客观资料以打钩 (√) 或数字选项来标记, 记录格式信息容量大, 所记录的信息全面、集中、便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率, 避免重复书写, 节省记录时间。
2.2 规范书写
表格式护理记录单实现了护理记录的标准化, 使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式, 减少了主观随意性, 使护理记录更加规范。
2.3 突出重点
表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并有效突出重点, 一目了然, 为医生查阅病史和护士交班提供了方便。
3 应用效果
3.1 缩短了护理记录时间
传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量的时间, 而在一连串的记录中如有一人出错, 就要全部重写, 造成严重的时间浪费, 表格式护理记录单减少了书写内容, 缩短了护理记录时间。我院2010年将50份住院病人的护理记录同时使用叙述式及表格式进行书写, 结果显示:改进前护理记录时间为11.08 min±2.93 min, 改进后为8.94 min±2.26 min (t=2.156, P<0.05) 。提示:表格式护理记录时间较叙述式明显缩短。
3.2 减少了护理记录错误的发生
传统护理记录单着重文字书写, 导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认;有的标点符号不准确或全篇无标点符号;有的用简化字、同音字、地方方言、用词不当、不用医学术语、错别字等, 损害了记录的真实性[1]。我院使用表格式护理记录单以来, 护理记录中的错别字由每页1.2个减少至每页0.8个, 难辨认字由每页3.6个减少至每页1.0个, 较原来有了明显改善。
3.3 提高了护理质量控制水平
文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位, 由于传统护理记录单很难达到规范化书写, 因此各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美, 而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化, 各病区的文件书写质量有了很大提高。我院2009年护理文件书写质量控制检查中, 13个病区平均分为96分, 而2010年则提升为98.6分, 表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。
3.4 提高了护患满意度
传统护理记录单占据护士大量的时间和精力, 繁琐的书写工作使护理人员难以体会到护理工作的意义, 降低护士成就感, 是护士职业倦怠的重要因素之一。同时, 大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务病人, 从而导致病人满意度下降, 护患矛盾增加。表格式护理记录单减少了书写时间, 使护士能把更多的时间和精力投入到病人的直接护理和沟通交流中, 提高病人满意度, 真正体现了以病人为中心的护理理念。而护士也能更充分地认识到自身价值, 增加对护理工作的成就感。
3.5 加强了医护沟通
以往的护理记录单上总是密密麻麻写满了文字, 很难在其中找到需要的信息, 而大量的护理记录单积压也造成病史凌乱, 医生反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间, 表格式护理记录单重点突出, 方便医生查阅, 能及时将病人的重要信息和病情变化反馈给医生, 以保持医疗病史和护理记录的一致性, 加强了医护间的沟通。
4 体会
防止护理记录缺陷任重而道远, 护理人员必须从法律的高度认识护理记录的重要性, 克服护理记录书写中的随意性, 提高护理记录的科学性和规范化程度[2]。我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上, 进行探索和改革, 将“PDCA”循环运用于表格式护理记录单的设计中, 每运转一个“计划-实施-检查-反馈”的循环, 都会解决表格设计的一些实际问题, 并充实新的内容, 逐步摸索出一系列适合我院特点、顺应临床需要的各种表格式护理记录单, 使护理文件更规范、科学、便捷。目前, 面对我国护士人力资源的紧缺现状, 通过简化护理文件书写以提高护理工作效率, 真正做到把时间还给护士, 把护士还给病人, 体现“以病人为中心”的护理理念。我院表格式护理文件的设计受到市护理质量控制中心专家的好评, 并在我区多所医院推广。
参考文献
[1]《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例[S].北京:中国法制出版社, 2002:1.
⑴实验记录单脱离学生的实际，主要体现于在现有条件下，学生很难完成实验记录单的填写。如在小学低年级直接给学生提供这样（如图1）的实验记录单，显然是不合适的。这张实验记录单上需要填写的内容过多，有些项目（如实验步骤）的填写还是有一定难度的，学生要完成这样一张实验记录单的填写，需要花费大量时间，其效果也很难得到保证。
图1
⑵教师给实验记录单定的“框”太多，学生自由发挥的余地很少。如《怎样移动重物》的平衡尺实验，在平衡尺左边第二格的位置挂二个钩码，在右边第几格挂几个钩码能使平衡尺保持平衡，给学生提供如图2的实验记录单。这样的实验记录单在一定程度上降低了实验的意义，限制了学生思维的发展。
图2
⑶某些實验记录单缺乏操作意义，为记录而记录。如三年级《今天气温有多高》一课中，学生还没有接触温度计之前，教师设计如右图3的实验记录单，让学生画一画，温度计应有几部分组成。结果是只有很少的几个学生能画出温度计的基本结构，而且还不是很合理。笔者认为有这样的记录时间还不如给学生实际去观察，而后再把基本结构画下来。
图3
笔者认为：实验记录单可以反应出教师对整个实验的把握程度，也可以看出教师对整个实验所持的态度。一份好的实验记录单可以更好地帮助学生完成实验，更能促进学生对实验产生更多的思考，它对整个实验能起到画龙点晴的作用。正因为如此，一份好的实验记录单应该具备以下特点：
⑴适宜性：即实验记录单要符合学生的年龄特征、要与学生的知识、能力等相联系，实验记录单要有助于学生记录实验现象、实验数据，帮助学生提高实验的效率。具体而言，教师提供的实验记录单大部分学生要有能力去完成。
笔者认为：实验记录单应根据不同阶段的学生，其侧重点也应有所不同。如对于低年级学生，实验记录单上出现的文字不宜过多，需要填写的项目也不宜过多，具体填写时鼓励学生多用图文结合的方式；对于中年级学生，实验记录单上要求学生填写的项目可以适当增加，重点增加类似于“我的发现”、“我的结论”等项目，使实验记录单能引起学生更多的思考与发现；对于高年级学生，可以尝试由学生自己设计实验记录单，从而使实验记录单真正成为学生实验的一部分，为他们今年自己独立研究打一下良好地基础。
⑵发散性：即实验记录单的使用不是一味地追求实验结果，实验记录单上的内容应尽可能地减少或降低对学生实验的限制（尤其是思维的限制），给学生一定的发挥空间，鼓励学生在实验中有新的发现、新的思考，从而使学生充分体验实验带来的乐趣与成就感。如在《寻找生物的家园》一课中，在“讨论青蛙生存需要什么条件”时，教师给出了如图4的实验记录单，并提出如果圈不够填写时，可以自己加。这样的实验记录单对于学生来说，是开放的，它鼓励学生从各个角度去思考青蛙的生存条件，这无疑能加深学生对青蛙生存条件的认识，这也为后面提炼生物生存需要什么条件打下良好基础。
图4
把上面图2的实验记录单，稍作修改，也就可以起到类似的效果。如给学生提供如图5的实验记录单，提醒学生：找到一种平衡方面就把它记录下来，有几种找几种。根据现有的条件，学生最多能找到5种平衡方法，但教师会给学生提供6个平衡架结构图。因此，学生在找到5种方法之后，还会继续去寻找，最后发现只有五种方法，然后他们会去寻找平衡的规律。
图5
⑶实效性：即实验记录单要根据实验的内容，选择合适的方式进行设计。使用实验记录的目的就是为了方便学生记录实验数据、实验现象、分析原因等，因此要避免一些无紧要的内容出现。如一些指导学生如何去操作实验的内容可以在学生实验之前，通过各种方法（演示、讲解等）解决，而不是呈现在实验记录单上，这样并不能起到很大的作用，而且降低课堂效率。
优秀的实验记录单能帮助学生提高实验记录的能力，更有利于提高学生实验的效率。因此在实际教学中，我们有必要去思考怎样的实验记录单才是比较合理的，对学生是有效的。
检查日期检查科室（临床）检查内容：
临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。门诊病历、处方、其他
患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：
1．2．
3．4．
5．被查科室签名检查人签名
医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室： 急诊科
检查内容：
病案质量（观察病历）、科主任台帐、外科急诊、内科门急诊日志、内外科急诊医师交接班本、护送病人登记本、留观天数、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他
患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：
1．2．
3．4．
5．被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：麻醉科
检查内容：
病案质量（麻醉记录单、术后回访等）、科主任台帐、查对制度、手术病人接送登记本、二次手术登记及汇报制度、急诊急救、医师交接班本、带教台帐、核心制度、其他
注：检查手术科室病历时，同时检查麻醉科病历质量
患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：
1．2．
3．4．
5．被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：放射科
检查内容：
科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他
患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断
书写医师审签医师
检查中存在问题：
1．2．
3．4．
5．被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：检验科
检查内容：
科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他
患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断
检验医师申请医师
检查中存在问题：
1．2．
3．4．
5．被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：特检科
检查内容：
科主任台帐、随访登记、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、带教台帐、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他
注：检查病区病历时，同时检查特检科诊断报告符合率
患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断
检查医师申请医师
检查中存在问题：
1．2．
3．4．
血压栏
新入院患者常规测量，记录一次，或按医嘱要求执行，每周应记录一次血压。
一日两次的，应在血压栏内。频次多的记录在护理记录单上（归入病历内）。
呼吸栏
相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
身高体重栏
只写阿拉伯数字。
危重或卧床不能测量的患者，应填写“卧床”。
过敏药物栏
记录患者过敏药物的名称，用红笔逐项填写。
体温、脉搏、呼吸、记录频次
1.重症患者，新生儿每日测体温、脉搏呼吸4次。
2.体温超过37.5℃以上者，每日侧体温、脉搏、呼吸4次，直至体温持续正常三天后按常规执行。
3.新入院患者当日常规测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
4.I级护理患者测体温、脉搏、呼吸三次。5.手术患者在术前一日晚加测一次。
体温不升
体温不升时，在35℃线处画蓝色“×”，并与相邻体温连线。在其蓝色“×”下方画“↓”，长度不超过两个小格
体温突然上升或下降与病情不符时应复测、核实无误后再原体温上方用蓝笔写—“√ ”。
皮试 治疗单
皮试应双签名。治疗单应双签名。
作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。
【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。
【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策
护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:
1 材料与方法
从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。
2 结果
抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。
3 缺陷分析
3.1 字迹不清晰﹑错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。
3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。
3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。
3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。
3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。
3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。
3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。
3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。
4 管理对策
影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;
4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:
多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。
4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:
利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。
4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。
4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:
发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。
参考文献
[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11
[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22
关键词：综合ICU,护理记录单
危重病人护理记录是护理医疗文件的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施,护理文书作为可复印的客观资料之一,已成为处理医疗纠纷的重要依据之一。因此,护理记录的完整性和科学性,成为了举证倒置的必然要求。本研究对我院2003年～2004年综合ICU护理记录单中出现的相关问题及所涉及的护理人员进行分析,以找出解决对策,提高护理记录质量,保证护理安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽查我院2003年～2004年综合ICU护理记录单200份,按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范》的要求和解放军总后勤部卫生部第四版《医疗护理技术操作常规》的相关规定,逐份进行质量考评。自行设计特护记录单问题分析表,一处问题记录一次。
1.2 资料处理
采用SPSS12.0软件进行描述性分析,X2非参数检验。
2 结果
2.1 综合ICU护理记录单中的问题及构成比
2.2 综合ICU护理记录单中的问题所涉及护理人员情况见表2
2.3 综合ICU护理记录单中问题的频次及百分率见表3
3 讨论
采用X2检验分析,结果表明:与出现综合ICU护理记录单问题相关的因素有学历(P<0.01)和班次(P<0.01)两个方面。
3.1 综合ICU护理记录单中存在问题的相关因素分析
3.1.1 研究表明,综合ICU护理记录单中存在的问题所涉及的种类多:
在随机抽查的200份护理记录单中,共发生6大类、22方面问题;覆盖面广:所有护理记录单及书写人员均不同程度地存在一些问题,具有一定的普遍性。
3.1.2 不同学历的护理人员出现问题的频率不同:
中专护理人员发生问题的频率最高(62.5%),其次是大专(32.6%),最少的是具有本科水平的护理人员(4.9%)。不同学历之间具有显著性差异(P<0.01)。
3.1.3 不同工作年限出现问题的频率不同。
研究表明,综合ICU护理单中出现问题所涉及的护理人员,集中在工作年限≤1年的护理人员(49.7%),显现出资历浅的护理人员工作经验缺乏,造成失误较多。但工作年限较长者在记录方面并没有绝对优势。如表2所示,在综合ICU工作3～5年的护理人员(26.8%)比2～3年的护理人员(23.5%)出现的问题要多,考虑与工作积极性减弱、麻痹大意有关。但不同工作年限之间无差异(P>0.05)。
3.1.4 不同护理班次出现问题的频率不同。
如表1、表3所示,综合ICU护理记录中,夜班护理人员出现问题较多,占71.5%。其中前夜班(晚18:00至次日凌晨1:00)为41.6%,后夜班(次日凌晨1:00～8:00)为29.9%,而白班仅为28.5%。同时,对研究期间夜班收治病人情况进行统计:前夜班收治病人259例(28.1%),比后夜班收治病人56例(6%)比率高,白班为608例(65.9%)。考虑与前夜班急诊收容多、护理工作量大、人员相对不足及生物钟倒置有关。分析表明,具有显著性差异(p<0.01)。
3.2 综合ICU护理记录单中存在问题的种类分析
从表1可见,综合ICU护理记录单中存在的主要问题有6大类、22方面、共计663处。
3.2.1 记录不及时(8.8%):
表现在护理人员在实施治疗、操作后,其中:签名不及时32处(4.9%)、执行后未及时记录26处(3.9%)。考虑与危重病人多、工作繁忙或抢救病人时,未能在实施治疗后及时做好记录,且记录集中在交班前或后书写,忽视了记录的及时性。
3.2.2 记录不准确(20.6%):
主要表现为错记、漏记、计算错误。据文献报道[1],记录时需要处理应急事件造成思维中断,或记录后没有养成检查的习惯是错记的两个主要原因。
3.2.3 记录不真实(28.5%):
护理文书上有刀刮、涂改的痕迹,给人以企图改变或隐藏信息的印象,尤其是对关键词或重要数据的涂改。如左右、用药的速度、剂量及出入量的数值等。字迹不一、代签名等情况也会导致原始资料失真。
3.2.4 记录不完整(26.1%):
分为对病情的观察与描述不完整(21.9%)和交班记录不完善(4.2%)两方面。在对病情的观察与描述方面,过多地记录了护理操作,而忽视了操作后结果的记录。体现在:实施后无效果评价、治疗方式记录不全面、未体现病情发展变化、病情描述不准确等方面。如哮喘患者静脉输入氨茶碱注射液,忽略了对用药后患者意识、呼吸、心率(律)等情况的观察记录。特别是对医嘱中一些特殊要求,没有客观记录。如:记录每小时的尿液、引流液等,只记录了量,而对其性质没有进行客观记录,导致记录缺乏连续性,不能动态反映病情变化。记录单中交班记录不完善则体现在:护理记录内容泛化,病情观察抓不住重点,如对危重患者现存或潜在并发症主次不分、重点观察项目记录不完整。
3.2.5 记录不客观(5.1%):
护理记录单中,不能客观地记录病情变化,而是加入了主观判断,缺乏事实依据。如:呼吸衰竭患者出现高热,记录为“由于感冒引起发烧”。
3.2.6 记录不规范(10.9%):
文字记录未按医疗要求,随意创造、缩减、滥用化学符号,且书写格式不一。如腹腔引流液,简写为“腹引”等。
3.3 综合ICU护理记录单中存在问题的原因分析
3.3.1 法律意识淡薄:
所查护理记录单中,出现与实际情况不符、药物剂量不准确、护理记录前后不一致、将已记录的内容涂改或全部记录由同一笔迹重新抄写等问题,降低了记录的科学性和可信度。说明护理人员缺乏法律知识和自我保护意识,对护理记录单的书写重视不够,未能切实领会其重要性,特别是对其在医疗纠纷举证倒置中的重要性缺乏足够的认识。一旦发生医疗纠纷,即使护理人员在工作中没有过错,也会因缺少证据而败诉[2]。
3.3.2 基本功不扎实:
本研究中,中专护理人员最多(67%)、其次是大专(28%)、本科人员最少(5%)。在抽查的护理记录中,体现不出病人的个体差异和疾病特点,对所从事的护理工作在病人的病情转归中的作用亦无记录。文字的刮痕、涂改在该次抽查中出现较多。因此,反映出护理人员理论知识缺乏,特别是对危重病人相关知识掌握不够全面,病情观察抓不住重点,且个别护理人员语言文字表达能力差,护理记录表达不当,易造成误解。
3.3.3 人力配置不足:
有文章报道[3],影响护理记录质量的原因很多归咎于“太忙,没有时间”,这也与本研究的结果一致。在美国,无论是医务人员还是法律人员,对“没有记录就等于没有做”的意识很强,护理人员如果将不及时或没有实施的内容记录在案,一旦发现,将会取消执业证书[4]。而本研究显示,护理人员却在此方面欠缺。
3.3.4 管理因素:
综合ICU护理文书书写至今仍没有统一的范例,且各医院因护理管理者理解不同和专科疾病要求不同而难以一致。再加上护理人员未进行规范的专科知识培训,对基础知识、专科知识等存在理解上的差异,致使特护记录中存在记录书写不一、未按统一格式书写等规范性的问题,并存在有模棱两可的现象。
4 管理对策
4.1 加强法律意识
有调查显示,《医疗事故处理条例》颁布后,护理人员对法律知识的需求达100%[5]。因此,要认真组织医疗法规知识的学习。经常分析护理记录中存在的相关法律性问题,创建护理服务的证据系统,提高护理人员的风险和质量意识,在保护病人利益和权益的同时,也要强化自我保护意识。
4.2 加强继续教育
4.2.1重视继续教育,保证文书质量。提高护理人员整体素质是保证护理文书质量的关键[6]。有报道,52%护理人员在学校期间未经过正规护理记录文书的培训[7]。经系统培训后,护理病例不完整以及书写不完整的比例均有明显下降[8]。因此,必须对护理人员进行医疗法规的在职继续教育,从客观、及时、准确、完整、规范、真实记录6个方面对综合ICU护理人员进行培训,严格考核制度,以提高其自身素质和病情观察能力。同时,要加大临床督导,通过自我评价及相互评价,保证护理记录的终末质量。
4.2.2抓好在职培训,提高专业技能。由于多种原因,护理人员的学历偏低,具有本科及以上学历的人员较少,知识水平不够。因此,要加强在职培训的力度。组织学习护理基础知识、ICU专科知识和常见疾病等相关知识,不断提高专业技术水平。
4.2.3重视职业道德培养,树立责任意识。良好的工作态度及对工作的负责精神是做好一切工作的保证,责任心是护理人员减少缺陷发生的基本保证[9]。在工作中谨防粗心大意,不可凭主观经验和估计行事,树立起危重患者护理记录及质量的责任意识、法律意识。
4.3 合理调配人员,保证人力资源
实行弹性排班,注意年资高低合理搭配。改进工作流程和增强辅助支持系统,把时间还给护理人员。同时应在工作负荷量大的中午班、夜班,加大护理人力资源。美国、加拿大的ICU专科护理人员、临床护理专家等不同级别的护理人员,有严格的角色、功能定位,可参考借鉴[10]。
4.4 加强管理力度,保证工作质量
强调“以人为本”,采用护理质量保证管理,以追求“零缺陷”管理为理论。从医嘱的执行与签名、护理病历书写与管理、护理病历的质量标准与考评等方面进行统一,规范护理表格的内容与格式。加强护理文书的书写及管理,制定、完善护理文书的质量考评制度,加强环节质控,注重过程控制,特别是注意在事前预防。科室每天对危重护理记录单进行抽查,对所存在的问题及时进行分析讲评,以使护理文书的质量达到持续、有效的改进。
参考文献
[1]陈易一.临床护理记录单中存在的纠纷隐患及对策[J].解放军护理杂志,2002,19(5):61-62.
[2]王筱慧,叶文琴,朱建英.“举证倒置”与护理管理新思维[J].解放军护理杂志,2003,20(3):71-72.
[3]张洪君,张培君.特护记录现状的调查与分析[J].中国医院管理杂志,2001,21(12):27-28.
[4]成守珍.美国医院ICU见闻[J].中华护理杂志,2004,39(9):711-712.
[5]庄小萍.对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析[J].中国医院管理,2003,23(5):40-41.
[6]徐淑兰.100份护理文书的缺陷原因分析及对策[J].实用医技杂志,2007,14(6):757.
[7]廖蜀宜.临床护士对护理记录认识状况调查[J].护理研究,2002,16(11):641.
[8]王静,加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量[J].四川医学,2007,28(1):111-112.
[9]鲁铁建.7850份护理文书质量缺陷及对策[J].中国医学统计,2002,9(3):182-183.
.姓名：刘兴晰
性别：男
科室：内科
年龄：58岁
首次病程记录
2012年7月18日
10:30
患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于2012年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。一> 病例特点：
1：患者中老年男性，58岁，慢性起病
2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。
3：既往体质一般，无药物食物过敏史。
4：体格检查：
T：35.8 ℃
R;20次/分
P: 74次/分
BP100/75mmHg
慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。
5：辅助检查：暂缺 二> 诊断依据
中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。为气血不通，湿阻经络之征象。
西医诊断依据：
1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木
2：无其他身体器质性病变和其他外伤史
3：相关体格检查 三>：鉴别诊断：
中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。
西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断 四>: 初步诊断：
中医诊断：项痹-----湿阻经络
西医诊断：1颈肩综合征颈椎病 五>：诊疗计划
1：中医内科护理常规
2：二级护理
3：清淡饮食
4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络
方剂：自拟方为主
：针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用
6：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理
7：根据病情随时调整治疗方案
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