神经外科躁动患者的护理（精选11篇）
躁动 行为在颅脑损伤病人中较为多见，是反映其病情变化的指征之一。可发生于颅脑损伤的不同阶段。病人的躁动行为不利于治疗和护理，倘若护理不当会使病情加重，颅内压升高甚至发生脑疝而危及生命。因此，躁动患者的护理在神经外科显得尤为重要。躁动的定义：
躁动是 在意识障碍下以肢体为主的不规则运动。表现为患者不停扭动肢体，大声叫喊等，是颅脑损伤后出现的精神与运动兴奋的一种暂时状态，但不是所有颅脑损伤患者都出现躁动。护理措施： 一.防止脑疝形成
若躁动期间有颅内压升高应及时脱水降颅压、止血、吸氧治疗、抬高床头
二.保持呼吸道通畅
防止窒息，保持呼吸道通畅。及时吸出口鼻咽分泌物、血块、及呕吐物等必要时配合医生行气管切开并监测血氧饱和度变化。若颅底骨折患者口鼻喷血、极度躁动、面色青紫、呼吸困难应立即保持呼吸道通畅。三.颅脑术后有效镇静
早期足量的应用镇静药物，如丙泊酚等，来取得最佳镇静效果，使患者能够顺利平稳的度过躁动期。通常采取Ramsay镇静评分来判断病人是否有效镇静。四.合理镇痛
颅脑或脊柱手术后，伤口若疼痛，可采取三级止痛法即非阿片类，弱阿片类阿片类药物止痛或镇痛泵。五.约束带的护理
防止意外，安全护理:躁动患者应设专人守护、加床栏以防坠床。手、脚及胸部适当约束。防止自伤或伤及他人。约束带宽紧要适宜、内垫毛巾并检查血液循环情况，不可捆绑，以免过度挣扎而颅内压增高。躁动发作时保护好头部。六.导管的护理
妥善固定好各种管道以防患者伸手可及。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年3月-2015年3月医院收治的神经外科急重症有躁动患者180例。入选标准[3]:格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 8~13分, 双侧瞳孔光反射存在, Riker镇静和躁动评分5~7分, Ramsay评分1分。排除其他神经病变引起的躁动因素, 如继发性颅内出血, 缺氧等;排除因产妇、青少年, 排除肝肾功能严重异常、血脂异常, 有糖尿病病史患者;排除有心脏传导阻滞及其他心脏病史, 合并低血容量和使用血管活性药物患者;排除有听觉障碍或精神病史患者;排除有右美托咪定和丙泊酚过敏患者。180例患者随机分为右美托咪定组和丙泊酚组各90例。右美托咪定组男61例, 女29例;年龄32~93 (62.8±11.6) 岁;高血压脑出血42例, 蛛网膜下腔出血28例子, 大面积脑梗死10例, 颅内肿瘤10例。丙泊酚组男60例, 女30例;年龄35~86 (60.4±13.5) 岁;高血压脑出血39例, 蛛网膜下腔出血30例子, 大面积脑梗死患者9例, 颅内肿瘤12例。2组性别、年龄、疾病类型等资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
右美托咪定组在超过10min内, 缓慢给予负荷量右美托咪定1.0μg/kg, 之后微量注射泵以0.2~0.7μg/ (kg·h) 输注速度泵入。根据Ramsay分级, 调整药物输注速度使镇静分级维持在2~4级。丙泊酚组先静脉注射丙泊酚负荷量1mg/kg, 然后改用微量注射泵持续静注丙泊酚0.3~4.8mg/ (kg·h) , 控制镇静水平在Ramsay分级2~4级。
1.3 观察指标
对比2组给药前 (T1) 及给药后10min (T2) , 1.5h (T3) , 6h (T4) 及次日清晨7∶00 (T5) 的平均动脉压, 心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度。对比2组药物起效时间、达到Ramsay镇静评分2~4级时药物平均输注速度、输注持续时间、MRI扫描时间、睁眼时间、出麻醉恢复室 (PACU) 时间、图像质量和重复扫描次数。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2种麻醉药对血流动力学和呼吸的影响
用药后, 2组T2、T3、T4、T5时点平均动脉压均低于T1时 (P<0.05) , 但2组间平均动脉压差异无统计学意义 (P>0.05) 。右美托咪定组T2、T3、T4、T5时段心率低于T1时, 丙泊酚组T2、T3时段心率低于T1时 (P<0.05) , 但T4、T5时心率与T1时比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。组间比较, 右美托咪定组T3、T4、T5时点的心率低于丙泊酚组 (P<0.05) 。用药后, 右美托咪定组T2、T3、T4、T5时段呼吸频率均低于T1时, 但差异均无统计学意义 (P>0.05) 。丙泊酚组T2时呼吸频率低于T1 (P<0.05) 。组间比较, 右美托咪定组T2时呼吸频率高于丙泊酚组 (P<0.05) 。用药后, 2组T2、T3、T4、T5时点的血氧饱和度均高于T1时 (P<0.05) 。且右美托咪定组T3、T4、T5时脉搏血氧饱和度高于丙泊酚组 (P<0.05) 。见表1。
注:与T1比较, *P<0.05;与丙泊酚组比较, #P<0.05
注:与丙泊酚组比较, *P<0.05
2.2 麻醉效果及MRI检查情况比较
右美托咪定组药物起效时间长于丙泊酚组, Ramsay评分2~4级时输注速度低于丙泊酚组, 睁眼时间和出PACU时间长于丙泊酚组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。2组输注持续时间、扫描时间、图像质量和重复扫描次数差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
3 讨论
神经外科躁动患者产生原因复杂, 包括疾病本身特点、不良刺激、内外环境变化及药物影响等。其中疼痛是神经外科危重症及术后患者产生躁动的主要原因之一[4]。躁动可导致患者病情加重, 脑水肿加重, 增加并发症发生率, 甚至危及患者生命安全[5]。且神经外科躁动患者必要时需进行磁共振检查明确病变位置, 磁共振检查要求患者保持平静, 但躁动患者很难保持不动, 运动可造成伪影或假象, 使得图像变得模糊不清, 导致数据测量出现误差, 从而影响诊断准确性[6]。适当的镇静可减少上述情况, 有利于患者的诊断与治疗。
临床常用的镇静剂有右美托咪定和丙泊酚。右美托咪定具有抑制交感神经兴奋、镇静催眠和镇痛作用, 半衰期为2h。右美托咪定静脉用药后作用于肾上腺素能受体, 影响突触传导, 抑制去甲肾上腺素释放, 阻断疼痛传导。右美托咪定通过脑桥蓝斑核的作用, 起到抗焦虑、镇静的作用[7]。丙泊酚具有起效快和快速苏醒的优点, 镇静程度呈剂量依赖性, 用于神经外科危重症患者镇静可在短时间内唤醒患者配合神经系统检查, 且丙泊酚有明显减少脑血流、降低颅内压、脑氧代谢率的作用[8,9]。本研究对比右美托咪定和丙泊酚在神经外科躁动患者MRI检查中的应用效果。结果显示用药后, 2组T2、T3、T4、T5时点平均动脉压均低于T1时 (P<0.05) , 但2组间平均动脉压差异无统计学意义 (P>0.05) 。右美托咪定组T2、T3、T4、T5时段心率低于T1时, 丙泊酚组T2、T3时段心率低于T1时 (P<0.05) , 但T4、T5时心率与T1时比较无差异 (P>0.05) 。组间比较, 右美托咪定组T3、T4、T5时点的心率低于丙泊酚组 (P<0.05) 。用药后, 右美托咪定组T2、T3、T4、T5时段呼吸频率均低于T1时, 但差异均无统计学意义 (P>0.05) 。丙泊酚组T2时呼吸频率低于T1 (P<0.05) 。组间比较, 右美托咪定组T2时呼吸频率高于丙泊酚组 (P<0.05) 。用药后, 2组T2、T3、T4、T5时点的血氧饱和度均高于T1时 (P<0.05) 。且右美托咪定组T3、T4、T5时脉搏血氧饱和度高于丙泊酚组 (P<0.05) 。右美托咪定组药物起效时间长于丙泊酚组, Ramsay评分2~4级时输注速度低于丙泊酚组, 睁眼时间和出PACU时间长于丙泊酚组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。2组输注持续时间、扫描时间、图像质量和重复扫描次数差异均无统计学意义 (P>0.05) 。得出结论为右美托咪定和丙泊酚应用于神经外科躁动患者磁共振检查中镇静安全有效, 丙泊酚镇静起效快, 恢复快, 右美托咪定镇静无呼吸抑制作用, 应用右美托咪定和丙泊酚时需要监测并防范血压和心率下降情况。右美托咪定和丙泊酚对磁共振检查的影响无差异, 均可应用于神经外科躁动患者磁共振检查中。
摘要：目的 对比观察右美托咪定与丙泊酚在神经外科躁动患者磁共振检查中的镇静效果。方法 将180例神经外科躁动需磁共振检查患者随机分为右美托咪定组和丙泊酚组各90例。对比2组给药前 (T1) 及给药后10min (T2) , 1.5h (T3) , 6h (T4) 及次日清晨7∶00 (T5) 的平均动脉压, 心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度。对比2组药物起效时间、达到Ramsay镇静评分24级时药物平均输注速度、输注持续时间、MRI扫描时间、睁眼时间、出麻醉恢复室 (PACU) 时间、图像质量和重复扫描次数。结果 用药后, 2组T2、T3、T4、T5时点平均动脉压均低于T1时 (P<0.05) , 但2组间平均动脉压差异无统计学意义 (P>0.05) 。右美托咪定组T2、T3、T4、T5时段心率低于T1时, 丙泊酚组T2、T3时段心率低于T1时 (P<0.05) , 但T4、T5时心率与T1时比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。组间比较, 右美托咪定组T3、T4、T5时点的心率低于丙泊酚组 (P<0.05) 。用药后, 右美托咪定组T2、T3、T4、T5时段呼吸频率均低于T1时, 但差异均无统计学意义 (P>0.05) 。丙泊酚组T2时呼吸频率低于T1 (P<0.05) 。组间比较, 右美托咪定组T2时呼吸频率高于丙泊酚组 (P<0.05) 。用药后, 2组T2、T3、T4、T5时点的血氧饱和度均高于T1时 (P<0.05) 。且右美托咪定组T3、T4、T5时脉搏血氧饱和度高于丙泊酚组 (P<0.05) 。右美托咪定组药物起效时间长于丙泊酚组, Ramsay评分24级时输注速度低于丙泊酚组, 睁眼时间和出PACU时间长于丙泊酚组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。2组输注持续时间、扫描时间、图像质量和重复扫描次数差异均无统计学意义 (P>0.05) 。结论 右美托咪定和丙泊酚应用于神经外科躁动患者磁共振检查中镇静安全有效, 丙泊酚起效快, 恢复快, 右美托咪定镇静时无呼吸抑制作用, 应用右美托咪定和丙泊酚时需要监测并防范血压和心率下降情况。
关键词：神经外科, 急重症,躁动,丙泊酚, 右美托咪定,磁共振检查
参考文献
[1]张勤, 刘祯庆, 王晔.右旋美托咪定与丙泊酚在老年患者磁共振成像麻醉维持中的效果比较[J].中国老年学杂志, 2012, 32 (4) :828-829.
[2] 陈丽珍.腰椎磁共振在椎管内麻醉中的应用价值研究[D].苏州:苏州大学, 2014.
[3] 丁晓楠, 张军, 梁伟民.神经外科患者全凭静脉及静吸复合麻醉在超高场强术中磁共振的麻醉效果比较[J].复旦学报 (医学版) , 2013, 40 (3) :360-362, 378.
[4] 张凡.颅脑外伤患者应用右美托咪定的效果评价[D].大连:大连医科大学, 2014.
[5] 时文珠.术中磁共振成像技术用于神经外科手术的麻醉管理策略[D].北京:军医进修学院, 2010.
[6] 赖兰.高场强术中磁共振在神经外科手术中的应用[D].上海:复旦大学附属华山医院, 2010.
[7] 郑浏璞, 常现超, 郑浩.丙泊酚用于儿童核磁共振检查麻醉效果与安全性的系统评价[J].药物流行病学杂志, 2011, 20 (8) :390-393, 400.
[8] 朱睿瑶, 张迪, 冯丽芝, 等.右美托咪定和丙泊酚用于神经外科躁动患者镇静的比较研究[J].中国医药导报, 2014, 11 (6) :72-74.
【关键词】 颅脑损伤;躁动;护理
【中国分类号】 R473. 6【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0277-01
颅脑损伤患者由于各种原因引起的躁动在临床护理工作中十分常见。有资料显示 ，它可使患者血压升高，血肿扩大，并发症增多，可使非计划性拔管的概率增加，严重影响治疗的正常进行 。由于躁动的护理方法涉及到约束，对患者的尊重以及患者的权利 ，从而增加了护理的难度，也引发了现代护理工作者的思索与探讨。本文通过查询近几年来收住重症监护病房的颅脑损伤患者躁动护理方面的病情观察，以及相关文献，分析和整理其原因，护理对策如下：
一 颅脑损伤躁动的原因
患者躁动的原因复杂多样。影响意识的最重要活动是脑干上行网状激活系统 ，制定活动程序，调节和控制行为活动的结构位于大脑半球前部，尤其是前额部 。躁动的原因可分为颅内因素和非颅内因素。颅内因素引起的躁动一般发生在颅脑损伤的早期，多因颅内血肿增大，脑组织缺血，缺氧，出现水肿等颅内压增高表现，从而引起患者躁动。非颅内因素多由于缺氧，气道阻塞，休克，尿潴留，尿失禁，便秘等原因引起，有研究指出，与躁动有关的因素包括：出血量、出血破入脑室形成、梗阻型脑积水、水肿波及颞叶、持续出血与血压增高、频繁呕吐等。原因是脑脊液循环障碍颅内压快速增高，诱发脑疝。躁动是脑疝形成的一种表现。水肿波及颞叶与躁动发生于出血后24h-48h，多因神经无异常放电所致中枢神经功能异常引起 。持续出血，血压升高而躁动者，多因血压升高，颅内压增高引起，因此，降低血压、颅内压对于疾病的控制有重要作用 ，从而减少病人躁动，也避免了意外发生。
二 颅脑损伤患者躁动的护理对策
1、 生命体征的观察及护理: 对颅脑损伤患者的躁动，护理人员应及时通知值班医师给予处理，要认真对待，详细仔细地检查，必要时应请上級医师复查，不能冒然使用镇静剂或约束带。生命体征特别是瞳孔、意识、血压的改变预示着病情变化，呼吸减慢、血压升高常为脑疝形成或病情加重所致。护理人员应充分认识躁动的临床意义，不能自认为是患者的"不合作"，遵循医嘱配合抢救治疗。监测神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，为临床提供准确资料。
2 、电解质的观察及护理: 临床用药如甘露醇，夫噻米交替使用时易引起低钠症状,从而引起躁动,瞻妄。遵循医瞩随时监测电解质。
3 、保持呼吸道通畅: 对于缺氧,气道阻塞患者要保持氧气管道的通畅,防鼻塞脱落。应用呼吸机时要防管道扭曲或脱落。气道有痰液堵塞者，及时吸痰，做好呼吸道的湿化，保持室内温度20-24度，湿度55%——65%，并保证空气的疏通。注意观察患者神志，精神状态，呼吸深浅度，频率，节律，口唇，面色，皮肤粘膜颜色，呼吸机的各项有效指标。合理有效给予吸氧，保持呼吸道通畅。
4、关于大小便的护理:对于高度充盈不能自解小便者，可采用留置导尿，特别是应用了脱水剂的患者，注意观察其膀胱的充盈度，查看床单是否被尿污染，因尿失禁患者与意识障碍（躁动）有关，一经发现污染及时予以更换床单位，保持床单位清洁、干燥、平整，给病人舒适安逸的环境。
对便秘者予以导泻、低压灌肠，因便秘可导致颅内压增高。
三 躁动护理的新概念
1 、 避免环境因素对患者的刺激:有关研究中提到 ，给患者提供安全的环境，减少光线，噪音等不良刺激来避免环境因素对患者的刺激，主张与患者交流，运用平和轻柔的语言，陈述简单，语言要缓慢，避免使用刺激性语言，同时要关注患者面部表情和肢体语言。
2 、 增加患者的舒适感:采用放松计巧，转移患者的注意力，如听音乐，在梁绮霞和邓利章 的研究谈到，要鼓励患者家属多陪伴患者，减轻患者的孤独感，家属的探视可使患者情绪稳定，减少焦虑、过度冲动的行为。
3、妥善固定好各种管道以防患者自行拔管和误拔:对神志清楚的患者要稳定患者的情绪并进行宣教工作，对神志恍惚的患者，用连手指套代替腕部约束带。要置气管插管和气管切开的患者要做好基础护理，及时吸痰，发现患者自行拔管要给予制止，在劝说无效的情况下给予适当约束。静脉管道要固定良好，避免非计划性拔出从而防碍治疗的顺利进行并给患者的生命带来危险。对安置各种管道的患者要保持各引流管道的通畅，妥善固定，避免扭曲打折，留置导尿患者需做好心理护理，取得患者合作，避免因不适，紧张而导致患者躁动。
四 关于颅脑损伤患者的安全管理
1 、创造安全的环境:有关研究表明，病室明亮，色彩柔和，使患者有一个视觉上的良性感觉，病室设置宽敞，病床设置在护士站的对侧或门的对侧，以便护士打开门后，患者便在护士的视野之内，有利于病情观察。床头吸痰，吸氧用物应用软包装保护，床档用床栏套，防止患者摔伤或碰伤，同时控制外界刺激，限制探视人数。
2、 加强患者及家属的行为管理:主要向家属做好宣教工作，告知患者可能发生躁动的原因和处理方法，以取得合作与理解。在不得不约束患者的时候更要注意，加强巡视，防止意外发生。
五 关于约束的讨论
长期以来，约束作为一种提高护理质量的手段，对患者的安全确定起到了保护作用，但许多实践表明 ，象床栏等约束用具有时也可对患者造成致命的伤害。随着现代护理学的发展，美国Oakland大学护理学院一项研究表明 ，约束用具使用前后，高龄患者的跌倒率差异无统计学意义，但使用约束用具前显著存在跌倒低损伤率和无损伤率。孙元平 讨论了约束用具的使用条件：精神异常、意识恍惚、烦燥不安、焦虑等有伤害自己和他人的可能；药物不良反应，床垫过高导致患者有坠床的可能；防止高龄患者、生活不能自理者跌倒。国外有关文献报道 ，约束用具的危害性有废用性肌萎缩、压疮、神经损伤、精神抑郁、骨折、挤压伤和窒息，甚至于在《民法通则》中法学家也讨论了约束与患者人权的关系，主要是约束损害了患者的自由权、健康权、安全权、隐私权和受尊重权。因此约束的实施应有其特定的应用条件。这也提示我们在临床工作中对于躁动患者要经过仔细评估，减少约束用具的使用。
参考文献
［1］ 王新德 神经系统血管性疾病 北京 人民军医出版社 2001： 156
［2］ 王笑中 焦守恕 神经系统疾病症侯学 北京 人民卫生出版社 1979： 512
［3］ 孙元平 约束用具在临床护理中的使用探讨 中国实用护理杂志 2004 20（5B）：44-45
［4］ 王维治 罗祖明 神经病学 北京 人民卫生出版社 2001：117
［5］ 胡佩诚 医护心理学 北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社 2002：280-282
［6］ 刘红雨 脑出血急性期躁动原因分析及对策 护理学杂志 2005 20（5）：9
［7］ 刘喜文 高建新 郎红娟等 燥动患者的观察与护理 第四军医大学学报 2001 22（7）：13
［8］ 袁耿清主编 郭亨杰 程昌柱副主编 医用心理学
［9］ 梁绮霞 邓利章 探视干预对精神病患者的影响 护理学杂志 2003 18（7）：503
［10］ Dunn KS. The effect of physical restraints on fall rates in older adults Who are Institutionalized. J Gerontol Nurs，2001 27（10）：40-48
［11］ Weiner C，Tabak N，Bergman R. The use of physical restraints for patients suffering feom dementia Nurs Etuics, 2003 10(5)：512-525
摘要 探讨心外科死亡患者家属的心理变化和心理护理。临床护理工作中，既要关心病人，也要关心病人家属的心理问题，尤其是死亡患者家属的心理问题。
关键词 意外死亡 患者家属 心理护理
患者因意外事故或病情过重医治无效而死亡，将对家属及亲朋好友产生一系列的生理、心理反应，表现出恐惧、紧张、焦虑、悲伤、失眠等心理变化[1]，这是现代护理不可忽视的重要内容。我科自2001年—2006年抢救39余名死亡患者，在积极抢救患者的同时，注重做好临终患者及其家属的心理护理，得到了患者家属对医护工作的支持，避免了医疗冲突或攻击性行为的发生。现报告如下：
1患者死亡对家属的心理影响观察意外死亡患者家属的心理变化,人们认为可大致分为以下4期[2]：(1)否定期：当患者家属得知这突如其来的噩耗时,表示强烈的否定和怀疑,不敢正视现实；(2)商议期：当家属看到亲人病情危重时,心理焦虑,强烈地希望医护人员给予最好的抢救治疗,对亲人的生存寄予希望；(3)愤怒期：当亲人突然死亡后,过强的环境刺激会引起人强烈的情绪反应,与之伴随的生理变化也是极其剧烈的,具有无法预料和难以承受的突然性和超强性；(4)悲伤期：患者家属面对亲人去世的事实,心理难以承受,心情悲痛,情绪激动甚至可能丧失理智。不听旁人劝说,不相信死亡事实，甚至下跪哀求医生继续抢救,有的大声嚎哭,不能控制自己；有的甚至迁怒于他人,大声斥责别人,把自己的忧怨悲伤情绪,投射到与事件有关的人员当中；或者责怪医院抢救不力,不管医院怎么样积极抢救,都不能理解,埋怨医生护士没有回天之力。因而帮助死者家属和亲人适应压力,应付危机,让他们在极其痛苦的外环境中,维持身心的内在平衡,是防病治病和护理工作的一个重要方面。2 对死亡患者家属的心理护理
2.1 护理人员主动与患者家属进行沟通 给予心理支持不同的病案,会出现许多不同的反应,护士应该因人而异主动与患者家属沟通,介绍患者病情、抢救过程。对心理承受能力差者,死者的直系亲属、长辈、年老体弱者,应该暂时撤离现场,稳定亲人的情绪,使其有心理准备。同时要注意倾听他们所提出的问题,恰如其分予以解答,并主动询问他们有什么其他要求。语气要委婉,态度要诚恳,富有同情心,增强他们的心理承受能力,切忌生硬冷漠。
2.2 注重患者家属与亲人的心灵沟通为死者家属提供倾诉情感的时间和空间 医护人员要充分考虑患者家属的心理需求,当抢救患者允许家属在场时,应尽量让他们留在亲人的身旁。据有关资料表明,国外一些医院当患者处于抢救或临终时允许家属在场已形成制度。这样不仅可以减少患者家属在盲目等待时的焦躁情绪,以及患者在抢救过程中随时可能死亡,而家属会因一直守候在亲人身边而减少遗憾,同时家属也目睹了整个抢救过程,对亲人的死亡结局有一定的心理准备,减少亲人去世后的悲痛。患者死亡后其家属常以大声痛哭来宣泄自己的感情,宣泄有助于缓解他们的悲伤情绪,压抑这些行为反而会延长其悲伤。因此,医护人员不仅不宜制止,还应主动为他们提供适当的空间;耐心倾听他们的诉说,或以肢体语言表示同情安慰,如轻拍他们的肩部,并引导他们把心理的悲痛倾诉、发泄出来。2.3 让家属参与对死者的临终护理 提高对死亡的认识 老病死,天灾人祸,乃是自然规律,因为抢救无效而死亡,是不可避免的现实。无论医学如何发展,医生的医术多么高明,总有一部分人因为伤势过重,无论怎么样抢救都不可能起死回生,要向家属讲明病情的严重性,不可逆性,向亲人说明疾病的发生和发展结果。在积极抢救的同时,使他们对死亡有一定的心理准备,正确认识疾病的严重性、不可逆性,调整自己的情绪,积极配合做好善后工作。护士对患者作临终护理动作要轻稳,处处体现对患者的尊重,同时还应尊重患者家属的意愿,让他们共同参与对患者临终前的护理,教会他们生活护理技术,使其更好地照顾患者,尽到最后的义务,从中得到心理上的安慰,减少不安与自责。另外,患者死亡后,情况允许时,可不必立即移送太平间,留出适当的时间让他们与亲人呆一会，应鼓励但不强迫家属用更多的时间与亲人在一起。许多家属感到握住死者的手或轻吻死者及用语言抒发情感,可降低过度的悲哀。因此,我们应当在尽可能的情况下照顾到家属的这种心理需求,给予一定的心理安慰,使其适应压力,应付危机，引导他们面对现实,不能因为悲伤而失去生活的勇气,应鼓励其担负起家庭的重任。另外,护士应注重做好尸体料理。尸体料理是临终关怀的重要内容,做好尸体料理不仅是对死者人格的尊重,也是对家属心理的最好安慰。护士要尊重家属的习俗,如有的家属提出要亲自为亲人更衣等,尽可能满足其合理要求。
分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确 定并实施不同级别的护理。要求临床护理工作切实深化 “以病人为中心” 的服务理念, 改革护理模式, 规范护理行为,全面履行职责,为患者提供全面、全程的优质护理服务。
分级护理原则是:确定患者的护理级别, 应当以患者病情和生活自理能力为 依据, 并根据患者的情况变化进行动态调整。本科根据 《综合医院分级护理指导 原则(试行)》来实施,不断丰富和拓展对患者的护理服务,在做好规定护理服 务项目的基础上,根据患者需求,提供全程化、无缝隙护理,促进护理工作更加 贴近患者、贴近临床、贴近社会,具体如下。
一级护理
对象:病情危重, 需绝对卧床休息的病人。如各种大手术后、昏迷、休克、瘫痪、高热、肝肾功能衰竭、门静脉高压消化道大出血、肝移植稳定患者、肝叶切除术 后、胆道术后、脾切除术后、胆管癌根治术后、胆囊癌根治术后、三腔二囊管置管后、乳癌切除术后、甲状腺大部分切除术后、急性胰腺炎。服务项目: 1.每小时观察患者病情变化。2.根据病情测量生命体征。
3.根据医嘱正确实施治疗给药措施,讲解用药目的及功效,观察用药后的反应。
4.根据患者病情正确实施基础护理和专科护理。
基础护理晨晚实施:①整理床单位;②面部清洁、梳头;③口腔护理;④会阴护 理;⑤足部护理;⑥协助非禁食患者进食水;⑦卧位护理(协助床上翻身及有效 咳嗽、压疮护理);⑧排泄护理(失禁护理、协助使用便器、留置尿管护理);⑨ 床上温水擦浴;⑩其他护理:床上洗头、协助更衣、剪指甲、患者安全管理。专科护理:①更换引流装置;②挤捏引流管;③扣背排痰,指导有效咳嗽;④胃 肠减压的护理;⑤观察伤口及引流情况;⑥观察腹部体征。5.提供其他护理相关指导如饮食指导、讲解各项检查的目的及注意事项。
二级护理
对象:病情较重,生活不能完全自理的病人。如大手术后病情稳定、年老体弱、肝叶切除术后趋于稳定者、胆囊切除术后恢复期、肝囊肿、肝血管瘤、胆囊癌、胆管癌术前患者或术后恢复期患者、局麻下乳房病损切除术、甲状腺部分切除术后恢复期、急性胰腺炎恢复期。服务项目: 1.每两小时观察患者病情变化。2.根据病情测量生命体征。
3.根据医嘱正确实施治疗给药措施,讲解用药目的及功效,观察用药后的反应。
4.根据患者病情正确实施基础护理和专科护理。患者生活部分自理: 基础护理晨晚实施:①整理床单位;②面部清洁、梳头;③口腔护理;④会阴护 理;⑤足部护理;⑥协助非禁食患者进食水;⑦卧位护理(协助床上翻身及有效 咳嗽、压疮护理);⑧排泄护理(失禁护理、协助使用便器、留置尿管护理);⑨ 床上温水擦浴;⑩其他护理:床上洗头、协助更衣、剪指甲、患者安全管理。专科护理:①更换引流装置;②挤捏引流管;③扣背排痰,指导有效咳嗽;④观 察伤口及引流情况;⑤观察腹部体征。患者生活完全自理: 基础护理晨晚实施:①整理床单位;②卧位护理(协助床上翻身及有效咳嗽、压 疮护理)。
专科护理:①更换引流装置;②挤捏引流管;③观察伤口及引流情况;④观察腹 部体征。
5.提供其他护理相关指导如饮食指导、讲解各项检查的目的及注意事项。三级护理
对象:病情较轻,生活能够自理的病人。入院时或康复期、或甲亢、胆石症、乳房包块术前、出院前。服务项目: 1.每三小时观察患者病情变化。2.根据病情测量生命体征。
3.根据医嘱正确实施治疗给药措施,讲解用药目的及功效,观察用药后的反应。
4.根据患者病情正确实施基础护理和专科护理。基础护理晨晚实施:整理床单位;患者安全管理。专科护理:指导出院患者进行引流管护理。
摘要：分析神经内科患者发生跌倒的原因及特点，探讨预防跌倒的护理措施，有效减少跌倒不良事件的发生。
关键词：神经内科、护理、组织损伤、护理对策
一、相关因素分析 1.资料与数据
一般资料：病例来源于2009-2010年在本院神经内科住院的老年患者11例，有明确的疾病诊断，在住院的时间段内发生跌倒意外。其中男性7例，女性4例，年龄55～75岁。收集数据的方法：查找翻阅了11份病历及护理记录，依据护理记录对意外情况的描述确定为跌倒。根据发生意外的时间、地点、是否受伤等方面进行回顾性的研究分析;根据跌倒的原因来制定相应地护理对策。
2.结 果
一般情况：影响11例患者意外跌倒的主要有以下因素：防范意识差4例，疾病因素3例，环境因素4例。跌倒时间：8;00～16：00，1例;16：00～ 22：OO，2例;22：00～ 24：。0，2例;0：00～ 8：00，6例。跌倒后受伤程度：左髌骨粉碎性骨折1例，右髋部骨折1例，右上肢骨折2例，剩下的都有不同程度的皮下血肿或软组织挫伤。跌倒发生的地点：病床旁3例，走廊5例，厕所3例。
3.讨 论
根据以上患者跌倒的相关因素分析结果可知，随着年龄的不断增长，老年患者的生理功能不断衰退，肌肉逐渐萎缩，相应地肌力也会减弱。再加上感觉器官也会有一定程度的衰退，这会导致反应迟缓，例如当前庭功能退行性降低时，有可能导致站立不稳、头晕而容易跌倒。在此次调查的病例当中，有1例颈椎病患者，在走廊站立时，由于出现一过性脑缺血引发眩晕而跌倒。1例患者是因为患有糖尿病，在其服用了降血糖的药物之后，没有遵循医嘱按时进食，引起头晕，当其在病房行走时而跌倒。当患者在改变体位时过快或过量服用降压药，容易引发体位性低血压，从而导致一过性脑缺血发作而引发跌倒。本组有1例患者是在卫生间由蹲位起立时动作过快而跌倒，1例患者是起床过快引发眩晕而跌倒。本组病例中，大部分患者发生跌倒的是在疾病的非急性期内，由于医护人员及家属对患者的防护程度不够，安全教育强化不到位，使患者及家属对相关防护知识缺乏。如患者起床、下床、入厕、穿脱衣服或进行康复训练时由于扭头、仰头、改变体位等动作太大，太急，很容易发生眩晕而跌倒。
二、护理对策
1、评估患者：对患者及时评估采用自行设计的跌倒危险因素评估表，对每名患者，尤其是老年患者，在人院当日进行评估，以后定期进行评估。
2、加强防范：根据确定的高危跌倒人群评估，责任护士将危险因素向患者和(或)家属详细告知;将跌倒的各种危险因素、防范措施以及病房环境设置与各种设施的使用和陪护的注意事项等相关内容编印成册。
3、改善住院环境：当病室空间过小或走廊加床位，障碍物过多，厕所太小，地面湿滑，病床太高，床栏使用不当等很容易导致患者跌倒。因此，医院应有合理的布局和良好的设施。
4、健康教育：健康教育一直以来是进行公共卫生工作的重要手段和伤害预防的主要途径，在人群中开展积极的防跌倒的健康教育，是一种经济有效的干预手段。
三、高质量护理照顾服务
高质量护理照顾服务是医院理念传播的载体，是医院的一种理念宣传品牌更是一种标志，它能让病人体会到一种信任和满足。如何才能做到始终坚持以质量为首，以客为尊，在任何情况下都无条件，耐心和蔼地对待患者，取得令人满意的效果以人为本的专业态度，全体医护人员做到多微笑，多爱护，多解释。但
1、转变护理照顾人员服务理念，完善支持系统
1、改变服务观念，完善支持系统
高质量护理照顾服务的重头戏就是基础护理照顾，并召开护患座谈会，征求意见，对患者提出的问题及时如液体呼叫现象，就会我们加强对输液患者的液体巡视，主动取液、加液，观察用药后的不良反应，打破常规思维，变被动为主动，变患者要我服务为我要为患者服务，让患者在医院里始终感到特别舒适、特别满意、特别安全、、特别放心，让我们亲身做到为提供患者高质量护理照顾服务。积极组织学习高质量护理照顾服务文件，使大家新修订的工作标准做到心中有数各项制度、岗位职责、，按规范要求进一步理顺核心制度及各岗位工作的执行流程，注重环节质量，以保证患者得到高质量、高效的护理照顾服务。精湛的护理照顾技能和扎实的专科护理照顾知识是我们为患者解除病痛的前提，为此护士长专门经常组织健康教育模式的示范讲解及查房，进一步简化护理照顾，把时间还给护士，把护士还给病人，与病人有更多的交流时间，解决病人提出的疑问，观察病人的心理变化，及时发现影响疾病恢复的不良情绪，做出正确的指导与知识宣教，使病人以最佳的状态接受治疗，使身体尽快的恢复健康状态。
神内科60%以上的卧床患者，翻身显得尤为重要，我们将翻身卡贴于床头，认真讲解翻身的重要性，取得患者配合。神内科患者翻身需要一系列的护理照顾技术和要求，我们都会认真评估患者，保证需要协助翻身的每一位患者全程护理照顾人员翻身。同时患者大多需要进行康复功能锻炼，科室都会安排专门的护理照顾人员扎实学习康复锻炼方法，为患者进行康复治疗，每日根据患者病情制定每位患者的功能锻炼计划，被动与主动功能锻炼，每日进行康复功能锻炼效果评价，深得患者信赖，并配合其他护理照顾用具，使患者早期达到功能康复，在基础护理照顾的实施中很好的与护理照顾技术相结合，大大提升患者对我们护士的专业技术价值。针对不同的患者制定出院后的康复功能锻炼计划，将患者康复指导由医院延伸到家庭，并接受患者康复方面的问题的咨询与技术指导。
2、落实制度，提高护理照顾服务水平
神内科的患者多数都是卧床的患者，因此基础护理照顾工作量是相当大的。针对这种情况，我们有效地调整基础护理照顾工作的服务时间和护理照顾人员的休息时间，把基础护理照顾内容细化，让患者得到实实在在的护理照顾服务，要求每天保证床单位清洁、无污渍。医学科病人，特别是长期卧床的病人。护理家庭护理，想洗你的头发，护士在不影响确保在每周的时间在洗发水在床上病人的情况下，病人安全的位置。安慰患者，一些患者。油脂分泌腺会2次每周提供旺盛。首先，护士同意新的东西在患者没有洗发水。护士给病人用洗发水。谁的病人无法照顾。有些护士亲自帮助澄清一些勺子挤牙膏的水，帮助患者明确新病人。当班护士保持卫生清洁工作。如皮肤清洁，指甲，比如建筑，如职业生涯的患者，在信封上的污渍的病人。卫生清洁更难。用小刷子的手指为每一个病人的护士是干净的。护士在病人预防秋天的不良事件。在促进了解病人，护士门诊护理组织的典型，护患关系的和谐。
3、提升护理环境质量 患者安全目标的实施，通过看护职员主导的服务意识的提高和患者的交流加强。所有的领域明显变化，6个小区整洁，床边的护士的积极参与，护士积极参加巡视，很少有人再大声叫唤换点滴瓶；护士与患者沟通多，大家的焦虑不安减少；更和谐的护士患者关系，患者数量减少、家庭担忧减少。特殊的疾病、高血压等更详细的记录，准确观察糖尿病患者，积极担当医生的沟通交流，及时接受治疗的患者的状态变化。高质量的护理服务的实现，有危害的现象减少。温暖和周到的服务，住院病人对护士的反应，深深地感动了我们，谨慎的工作，对病人的护理服务的映像记录使用摄像机。患者说，“基本的护理工作很细心，护士帮了我们很多忙，触及了“我们的家人”。
除了神经科，内科方面，我有护理经验，不仅患者要获得利益，也让护士获得利益。首先，转型的调度，护士行动目的明确，护士的自律要显著改善。第二，对病人的健康教育的基本的护士，加强和患者的交流，加强减轻患者的负担，看护的工作要达到患者的满足度提高，护士的工作一定要按质按量完成，对更多细节的注意，认真完成每天的护理工作。高质量的护理服务要继续研究，患者的满足度提高是评估医院护士的重要部分，护士的言语和整体形象要详细记录。第三，工作流程的优化，核心系统的运行对护士的看护，为了改善错误状况的发生频率高的状况，增加专业的护士数量，同时提升工作的热情，个人的价值完全具体化。高质量的看护服务，要一定的惩罚措施，通过罚款运行，认真解决患者及其家人的担心并促进满意度提高。努力的工作吧，护士患者的关系将进一步促进。
通过落实患者的安全目标，护士与患者沟通多，大家的焦虑不安减少；宣教实用多，护患纠纷少；病房和睦多；患者污垢少；患者感谢多，家属顾虑少”。提高护理人员积极主动的服务意识并且加强与患者交流。自开展优质护理服务以来，无一例不良事件发生。各个区域的显著变化有病房变得整洁，床头物品减少少；护士积极参加巡视，很少有人再大声叫唤换点滴瓶；对有特殊疾病的患者如高血压、糖尿病的患者观察记录地更加详细准确，积极地与主管医生沟通，使病情变化的患者得到及时处理。住院患者普遍反应护士服务热情周到，并对我们周到而细心的工作深表感动，主动用记录护士为患者服务的画面。更深有感触的说，“基础护理工作细致、实在，确实患者和家属帮许多忙，我们家属非常感动”。
通过优质护理服务活动的开展，我们将基础护理落到实处、细处，切实解决患者和家属的后顾之忧并提高护理服务满意度。让患者感受到“看得见，摸得着”的实惠。也让我们的工作更加的愉快，护患关系得到质的提升。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以吉林省柳河县医院开胸手术患者为研究对象, 入选患者标准:性别不限;年龄18~75岁;ASA为Ⅰ~Ⅱ级;均由同一胸外科医师为主刀医师完成的手术;排除标准:低通气睡眠呼吸暂停综合征 (OSAHS) ;较严重心肺疾病;局麻药过敏史;长期服用镇痛药物史;鼻窦炎等致鼻腔通气障碍;既往脑梗死、脑出血等神经系统疾病史;各种原因不能配合等予以排除。
1.2 方法
两组均采用静吸复合双腔支气管内插管全身麻醉, 诱导用咪达唑仑2 mg、舒芬太尼30µg、丙泊酚1.5 mg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持用1%~2%七氟烷吸入、丙泊酚2~3 mg/ (kg•h) 、瑞芬太尼0.1~0.3µg/ (kg•h) 泵注。
两组患者于术毕随机分成A组 (对照组) 和B组 (实验组) :其中B组于缝合胸腔前由手术医师用0.6%甲磺酸罗哌卡因局部浸润切口处肋间、切口上一肋间、切口下一肋间及胸腔闭式引流管处肋间共4条肋间神经, 穿刺点在切口脊柱侧, 每处浸润局麻药3 m L;拔管后连接患者自控静脉镇痛泵, 镇痛泵配方:舒芬太尼25µg/kg、格拉司琼3 mg加生理盐水至100 m L。镇痛泵维持量2 m L/h, 追加量0.5 m L、锁定时间10 min;A组于拔管后连接患者自控静脉镇痛泵, 镇痛泵配药及设定同A组。为避免催醒剂引起躁动, 两组患者均未使用催醒剂, 由麻醉药物在体内自然代谢。两组患者中由于肌松药的残余作用而导致肌力未恢复者, 均给予新斯的明2 mg、阿托品1 mg拮抗。术毕患者均被送入ICU病房, 观察并记录两组患者苏醒期躁动发生例数及躁动程度。
1.3 躁动程度分级
轻度;拔管前、后在吸痰等强刺激下发生躁动, 一旦刺激停止或拔管后言语安慰躁动即停止。中度;拔管前无刺激情况下发生躁动, 拔管后意识欠清, 言语安慰不能主动配合, 需制动。重度;需药物和物理方法制动[3]。
1.4 统计学分析
用SPSS13.0软件进行数据处理, 计量资料以 (±s) 表示, 计数资料以百分率表示, 两组间计数资料对比采用χ2检验, 计量资料对比采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 共完成40例择期开胸手术患者, 其中肺部肿瘤 (F) 20例, 食管癌 (S) 17例, 肺脓肿 (FN) 3例。两组患者的年龄、性别、体质量及手术种类差异均无统计学意义, 具体见表1。
注:组间比较 (与A组比较) :P>0.05
2.2 两组患者术后苏醒期躁动情况见表2, B组与A组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , A组明显优于B组, A组苏醒期躁动的发生率明显降低。
注:组间与A组比较:aP<0.05
3 讨论
开胸手术创伤大, 术后呼吸运动牵扯伤口疼痛, 手术及麻醉时间长, 苏醒期易发生低氧血症, 术中及术后长时间被动体位等均可引起患者不适, 导致躁动的发生[4]。胸科手术时均采用经肋间隙进胸的斜切口, 需切断肌肉, 特别是切开肌间时会损伤肋间神经或其分支, 手术中又需牵开肋间隙, 因此, 术后疼痛较其他手术更为明显[5]。麻醉诱导后插导尿管以及开胸手术中使用双腔支气管导管单肺通气, 使苏醒期的患者感到不适, 甚至难以忍受, 术中暴露太久或大量输液、输血, 全麻后患者多伴有体温过低, 有的出现寒颤, 引起患者不适导致躁动的发生[6]。
一项调查显示, 超过1/5的全麻患者术后易发生躁动[7]。在众多产生躁动原因中, 疼痛是最主要原因。充分镇痛可降低术后躁动发生的概率, 有研究认为术后疼痛评分 (数字等级评分NRS) 降至4分以下, 会大大减少全身麻醉苏醒期躁动的例数。充分镇痛的优势就是疼痛的联合治疗, 后者包括镇痛方法的联合以及疼痛治疗药物的联合等。镇痛药物的联合主要指能够发挥止痛效果的药物复合使用, 起到协同作用并同时降低各自用药因剂量过大产生的肝、肾毒性作用等相关不良反应, 最常见的是阿片类镇痛药物复合非甾体类抗炎药物;而镇痛方法的联合是指采用不同机制的方法进行镇痛的联合, 最常见的就是神经阻滞联合患者自控镇痛泵, 能充分发挥神经阻滞对全身影响小、镇痛效果好的优势。肋间神经阻滞属于区域神经阻滞范畴, 因此对全身生理功能影响小, 镇痛效果好, 而且操作不复杂, 易掌握, 但自第9肋起, 肋间神经不再位于肋沟内, 而位于下一肋骨上缘内侧。因此, 在做第9、第10肋间神经阻滞时, 应在下一肋骨上缘垂直进针, 至其深层注入药液。穿刺时一定不能盲目穿刺, 要有骨性标志, 以免发生气胸。对于有严重心肺疾患, 注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者, 有严重出血倾向者应慎用或不用肋间神经阻滞。本次观察所有患者采用相同的麻醉方法和类似的外科术式, 产生躁动的原因两组之间不存在差异性, 即有可比性。
麻醉苏醒期有相当多的患者诉伤口疼痛难忍, 特别是在意识未完全恢复的情况下, 患者就会出现躁动, 因此有效控制术后疼痛是降低苏醒期躁动的关键, 单纯靠患者自控静脉镇痛 (PCIA) , 为使患者达到无痛就得靠增加镇痛药的用量, 如芬太尼、舒芬太尼等, 常导致呼吸抑制、嗜睡、恶心、呕吐等并发症, 进而引起缺氧、心率增快、血压升高、术后出血等不良后果, 严重可能危机生命, 并且很难使患者达到完全无痛。本文采用肋间神经阻滞与患者自控静脉镇痛 (PCIA) 联合的方法, 镇痛效果显著提高, 苏醒期躁动的发生率明显降低, 同时关胸前行肋间神经阻滞又可减少全身麻醉药用量, 利于患者更彻底的苏醒, 从而也可降低苏醒期躁动的发生[8]。B组患者肋间神经阻滞后, 痛觉被完全阻断, 呼吸时不会牵扯伤口产生疼痛, 并且清醒后即可有意识的咳嗽, 因此通气功能及排痰情况也明显好于A组, 这也降低了苏醒期躁动的发生。此外及时拔除气管导管, 注意保温, 预防低体温及寒颤的发生, 对苏醒期躁动的预防也很重要[9]。总之, 开胸术后行肋间神经阻滞联合患者自控静脉镇痛进行术后镇痛, 方法简单、可操控性强、不增加患者创伤, 可以达到完善的术后镇痛, 能有效降低开胸术后的苏醒期躁动, 值得在临床上应用。
摘要：目的 观察肋间神经阻滞联合患者自控静脉镇痛对开胸术后全麻苏醒期躁动的预防效果。方法 择期开胸手术患者40例, 均按相同麻醉方法进行麻醉:诱导用咪达唑仑2 mg、舒芬太尼30μg、丙泊酚1.5 mg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持用1%~2%七氟烷吸入、丙泊酚2~3 mg/ (kg?h) 、瑞芬太尼0.1~0.3μg/ (kg?h) 泵注, 术毕随机分成对照组 (A组, 20例, 即单纯患者自控静脉镇痛组) 和实验组 (B组, 20例, 即肋间神经阻滞+患者自控静脉镇痛组) 。记录并比较各组患者性别、年龄、体质量和手术种类, 观察各组患者术后苏醒期躁动发生情况, 比较两组间躁动发生例数及躁动程度。结果 两组患者的年龄、性别、体质量及手术种类差异均无统计学意义 (P>0.05) ;B组苏醒期躁动发生率与A组比较差异有统计学意义, A组明显少于B组 (P<0.05) 。结论 肋间神经阻滞及术后联合患者自控静脉镇痛可明显减少开胸术后患者全麻苏醒期躁动的发生。
关键词：开胸手术,肋间神经阻滞,全身麻醉,躁动
参考文献
[1]姚炜, 潘玉华.全麻患者术后苏醒期的潜在风险及护理对策[J].中华现代临床医学杂志, 2011, 9 (8) :197.
[2]王世泉.麻醉意外[M].北京:人民卫生出版社, 2001:320-321.
[3]龙章凤.浅谈全麻手术患者苏醒期躁动的护理[J].中外健康文摘, 2012, 19 (2) :125.
[4]赵书云, 魏喜玲, 王俊霞, 等.全麻开胸手术苏醒期风险因素及护理对策[J].临床肺科杂志, 2011, 16 (2) :326.
[5]黄娜, 赵立森, 高宁, 等.开胸术后患者苏醒期躁动原因分析及护理[J].护理学杂志, 2011, 20 (10) :053.
[6]王秀群, 黄惠琼.颅内肿瘤术后全麻苏醒期患者躁动的原因分析及护理[J].中国实用医药, 2008, 22 (3) :163-164.
[7]邓立琴.全麻术后躁动2 25例分析[J].实用医学杂志, 2 0 0 6, 22 (2) :165-167.
[8]刘桂颖.肋间神经阻滞复合PCIA对开胸术后镇痛效果的观察[J].吉林医学, 2010, 5 (3) :594.
【摘要】目的 探讨长期昏迷患者褥疮的预防方法和护理措施。方法 回顾性总结2009年8月至2012年12月在本医院神经外科就诊的76例长期昏迷患者的临床资料，观察、评价对其采取预防褥疮的综合性护理措施的效果。结果 经综合护理，76例长期昏迷患者仅1例发生褥疮，发生率仅为1.3%（1/76）。结论 预防褥疮的综合性护理措施在临床护理中切实可行，效果肯定。
【关键词】昏迷 褥疮 护理
褥疮是由于局部组织长时间受压，局部血液循环受阻，发生持续缺血、缺氧，营养不良而引起皮肤及皮下组织压力性溃疡，发生水疱溃疡或坏疽，多见于昏迷及瘫痪患者，卧床不起，体质衰弱的患者。轻者给患者带来痛苦，影响疾病的治疗；重者可并发感染而危及生命。因此，预防褥疮的发生是是临床护理上较为关注的重点。
1 一般资料
选取2009年8月至2012年12月在本医院神经外科就诊的76例长期昏迷患者的临床资料。76例患者中，男48例，女28例，年龄35～72岁（平均年龄56.9岁）。其中高血压性脑出血患者36例，重型颅脑损伤患者40例。合并糖尿病的患者16例。所选取病例入院时未发现褥疮。
2 护理措施
根据褥疮的发生机制，我们采用“定期变换体位、减小摩擦力和剪切力、保持皮肤清洁和干燥、促进受压部位的局部血液循环、增强机体免疫力、病区环境管理”等预防褥疮的综合性护理措施。
2.1 定期变换体位
白天每2h翻身l次，夜间每3h翻身l次。出现局部皮肤红斑时翻身时间应明显缩短。侧卧位保持病床与病人背部呈<40°，背部垫软枕，使一部分重力落在软枕上，另一部分重力落在臀大肌上，由于躯体接触床铺的面积扩大，使压力分散。
2.2 减小摩擦力和剪切力
在患者日常的诊疗活动中协助病人翻身时，要求做到动作轻柔，将病人身体抬起，再挪动位置，避免拖、拉、推等强硬动作。常规使用气垫床、滑石粉，骨骼突出处可用气垫圈、棉圈、海绵垫等。
2.3 保持皮肤清洁和干燥
由于患者长期昏迷，常规予以保留导尿及保持大便通畅。若有大小便污染时，随时进行清洗和更换尿垫，以避免刺激皮肤。床铺要经常保持清洁干燥，平整无碎屑，被服污染要及时更换。不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤。
2.4 促进受压部位的局部血液循环
经常用温水擦澡、擦背，每次翻身后，应用和少许50%酒精，以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤，作压力均匀向心方向按摩受压部位，3～5min/次。
2.5 增强机体免疫力
在饮食上常规予以鼻饲饮食，指导长期昏迷患者进食高蛋白、高热能、高维生素食品。对于血浆白蛋白偏低者从静脉适当补给人血白蛋白，保证正氮平衡。对于存在糖尿病的患者，严格控制血糖，尽量将血糖控制于5.6～11.2mmol/L。
2.6 环境管理
长期昏迷卧床患者一般抵抗力低下，要注意病室每日通风，减少人员流动，每日病室内应用消毒液擦拭，以减少感染及交叉感染的机会。
3 结果
76例长期昏迷患者仅1例发生褥疮，发生率仅为1.3%（1/76）。远远低于相关文献报道的发生率（一般褥疮在医院的发生率为3%～14%）[1]。
4 讨论
褥疮多发生于长期卧床的患者，尤其是昏迷的患者[2]。发生部位大多是受压和缺乏脂肪组织保护的骨骼隆突处。考虑到出现褥疮的部位比较隐秘，大多在发病初期往往不够重视，但若褥疮一旦发生，不但会加重病情、延误治疗、增加经济负担，而且严重者还会由于敗血症而导致死亡[3，4]。由于神经外科主治由于外伤导致的中枢神经系统损伤和高血压性脑出血。大多数患者由于病情危重，长期昏迷，长期卧床，生活不能自理和免疫功能降低等，极易发生褥疮。因此，我们认为褥疮的发生率往往标志着神经外科护理工作质量的优劣。
在本次研究中，76例长期昏迷患者经过综合的预防褥疮护理措施，将褥疮的发生率降至1.3%。证明多方位、综合的护理干预措施，可较好的预防褥疮的发生。从而提高了护理工作得质量，减少了患者的痛苦，提高了治疗效果。
在本次回顾性分析中，出现了1例褥疮，考虑为该患者存在较为严重的糖尿病，在诊治过程中血糖控制不理想。故我们认为，对于合并糖尿病的昏迷患者，血糖的水平是影响褥疮发生的重要因素。因此，在今后的工作中，应加强对血糖的检测和控制力度。
综上所述，褥疮的预防对神经外科长期昏迷卧床患者至关重要，我们通过一系列预防褥疮的综合性护理措施，获得较为理想的效果，提高了护理质量。
参考文献
[1] 龙小艳， 梁燕霞， 李婷， 等. 神经外科重症患者褥疮护理探讨[J]. 中外医学研究， 2011， 9（34） ：104-105.
[2] 杨慧. 长期卧床患者的褥疮护理[J]. 中外健康文摘， 2012， 9（6） ：310-311.
[3] 邹孔敏， 周芸. 神经外科患者压疮预防监控管理及护理干预[J]. 护理实践与研究， 2009， 6（8） ：100-102.
【关键词】神经外科；压疮预防；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0352-01
日益严重的神经类疾病极大影响人的正常工作和生活，因此神经外科压疮预防护理引起社会医学领域广泛关注[1]。神经类疾病易出现并发症，如卧床、昏迷、偏瘫等，因此相关的医学护理方法日益重要。通过对94例护理对象进行调查研究，有效预防和控制神经外科压疮。
1.资料与方法
1.1一般资料和研究方法
根据随机抽样原则，选择我院时间段2013年7月至2013年12月收治的神经外科压疮预防护理患者94例，在94名患者中主要包括卧床患者28名，昏迷患者26名，偏瘫患者30名，其他患者10名。文化程度水平主要在高中以上，职业主要包括白领、蓝领、公务员和其他职业。根据体质特征和病症特性，将研究对象设为对照组和实验组，选取的患者分组后在病况、岁数、基础疾病等方面P<0.05，满足统计学研究。针对对照组实验患者主要采用常规压疮预防方案，主要是减少患者受压皮肤面积，降低皮肤与床褥的摩擦力，同时保持周边受压皮肤的通风干净，减少外源性刺激[2]。实验组压疮预防护理患者在常规护理的基础上，加强神经外科护理人员及患者照顾者进行压疮预防知识的强化教育。
1.2 神经外科压疮护理方法研究
根据分出的两组研究对象，给予神经外科压疮预防护理对照组患者进行常规医护，必须皮肤通风干燥，与此同时必须给予患者使用湿性敷料外贴并不断更换外贴，实时注意患者身体反应情况，如高低血压、血糖含量、药物服用情况等。治疗组患者在常规护理基础上给予全面单独护理干预，必须使用气垫床，减少摩擦力和对皮肤的杀伤力，同时在病患配合情况在，适当鼓励卧床病患不间断更换卧床姿势。家庭经济状况好的病患，最好选用具有波浪功能的床垫，以便于减少病患皮肤受压时间。与此同时医院必须给患者制定营养食谱，多给患者补充蛋白质、血糖等营养。
针对患者其他压疮预防护理方案调查研究方法还有很多。如通过查阅文献资料及根据相关的样本选取原则，对研究对象进行纸质问卷和实时调查结合研究，对压疮预防护理患者及其亲朋家属和患者陪护人员担心进行记录：包括压疮病患的身体质量、年纪、身体温度、生病后发生的氧化应激反应、肌张力强度、病患住院时间、患者活动自理程度（绝对依赖医护人员、相对依赖医护人员、完全摆脱医护人员活动）等[3]。在对患者全身皮肤检查住院，行定期評估和皮肤完整性评估的一天。新褥疮和创伤从两个或更多治疗师。使皮肤滋润，营养状况，摩擦和剪切力三个因素压疮的风险评估方法影响湿，流动性，营养，摩擦和剪切力的感觉，评估六个方面。总比分6到23点，推荐18分诊断界值。医护过程中压疮程度划分：根据USA压疮预防护理顾问小组（NPUNP）分类标准，主要分为为可疑深部组织损伤、Ⅰ级压疮、Ⅱ级压疮、Ⅲ级压疮、Ⅳ级压疮、严重压疮。
1.3 统计学处理分析
根据调查研究过程中采集到的数据，带入SPSS 20.0进行统计分析研究，软件计量资料用以X±s表示，组间显著性用t检验进行。当p<0.05时，差异有统计学意义。
2.研究结果
经过对94名压疮病患护理研究得出以下结论：治疗组中的47名神经外科压疮病患，有效实验患者45名，无效患者2例，合格率为95.73%；对照组47名患者中有效患者38名，无效压疮9名，合格率80.85%。通过对医护效果的研究分析得出治疗组压疮患者医护效果明显优于观察组，统计学差异显著值p<0.05。针对医护满意度研究得出：治疗组压疮患者对护理的满意度调查，满意的46名，不满意的仅有1名，满意度高达97.87%。对照组对护理满意的有36名，不满意11名，满意度仅76.59%，治疗组患者对护理的满意度明显高于观察组，差异显著性的统计学指标值p<0.05。压疮病患并发症观察分析得出，治疗组患者的并发症患者仅有2例，并发症发病率为4.26%，观察组患者的并发症为8名，其发病率为17.02%。统计分析得出，两组压疮患者并发症发病率比较得出差异显著性统计学指标为p<0.05。
3.讨论
应对措施应该加强法律知识学习，提高风险意识，根据患者实际病况实时明确告知医护人员各种护理的实际目的和重大意义，对严重压疮患者医护必须进行护理人员签字负责制度，相关人员必须有效运用法律手段维护患者和医护双方的合法权益。护理记录单能够真实、有效，准确反映医学护理行为的安全程度、准确程度、及时程度、有效程度，直接体现医院方压疮医护质量。在出现纠纷时作为护士，护理记录的事件时的证据更有说服力。记录目标是病人的登记病情变化护士准备即刻记录，记录的基础上，客观，如实记录。加强护士的专业知识培训，技能熟练度无菌观念[4]。良好的护理技能和扎实的理论基础，是预防纠纷，确保初级护理护士的护理知识，学习新技能，不断充实新知识和更新已有知识，加大延伸自己医护知识面，同时不断严格要求自己，经常进行有针对性的压疮预防护理知识与技能训练比赛[5]。
参考文献
[1] 唐玉新.强化教育在神经外科患者压疮预防中的应用[J].现代医学， 2014.10， 12（42）：1517-1519.
[2] 郭春梅.神经外科患者压疮的危险因素分析及护理干预[J].现护士进修杂志， 2015.1， 30（2）：180-181.
[3] 张旺琼.压疮的护理管理和治疗研究新进展[J].吉林医学， 2014.4， 35（10）：2256-2258.
[4] 徐婷婷.预防神经外科患者压疮的护理探讨[J].中国卫生标准管理， 2015.2， 5（16）：109-110.
1 资料与方法
1.1 一般资料:
以我院2011年4月至2013年4月期间收治的58例全麻条件下行腹部手术的患者为本次研究对象, 其中男33例, 女25例。58例患者在麻醉之前依照美国麻醉医师协会 (ASA) 进行分级, 确定为Ⅰ~Ⅱ级。排除孕妇、精神心理性疾病与神经系统疾病的患者, 在手术过程中患者都未发生呼吸循环障碍, 手术前睡眠时间约为 (4.9±3.0) h。将58例患者平均分成对照组和研究组两组, 每组29例。对照组男17例, 女12例, 平均年龄 (62.5±4.8) 岁, 平均麻醉时间 (4.7±1.5) h;研究组男16例, 女13例, 平均年龄 (63.8±4.1) 岁, 平均麻醉时间 (4.8±1.3) h, 两组患者的一般资料比较, 无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 护理方法:
给予对照组采用传统护理方法, 主要包括术前访视、麻醉之前导尿以及手术之后等待患者苏醒等。
给予研究组依据全麻苏醒期躁动的诱发因素采取预防性、针对性的护理措施。 (1) 术前护理:在手术之前和患者及其家属进行密切交流, 并向其简要说明麻醉过程, 麻醉之后可能发生的感官异常情况, 及留置胃管、导尿管以及手术后设置各种引流管的重要性, 对因此而导致的身体不适症状预先对患者讲明, 让其做好心理准备。同时, 还要告诉患者建立自身心理防御机制, 以减轻在全麻苏醒期的惶恐[3]。 (2) 术中护理:在实施全麻手术的过程中要依据患者的身体情况合理使用镇痛类药物, 以减轻患者在全麻苏醒期的躁动程度。在手术后随着麻醉药作用的减弱, 患者出现痛感若不及时镇痛, 伤口的疼痛会导致患者躁动, 故要求护理人员及时告诉医师, 按照医师的医嘱使用镇痛药物。若患者的经济条件允许可以自行使用自控镇痛泵进行镇痛。 (3) 术后护理:手术后去掉患者枕头, 使其平卧, 以免体位或者医护器械压迫其大血管、神经组织, 确保患者呼吸道通畅。使用约束带的患者需要提醒其松紧程度适宜, 并定时调整其体位[4]。对于合并有中枢神经系统疾病、机体循环功能异常或者有药物依赖性的患者, 需要密切观察其生命体征、意识状态, 以防出现全麻苏醒期躁动。最后, 比较两组护理效果。
1.3 评定标准。
按照下述标准评分:0分, 患者安静, 基本没有出现躁动;1分, 在对患者实施吸痰等操作时患者发生肢体躁动, 但给予其适时的心理安慰后, 不安情绪明显改善;2分, 患者有明显躁动情绪, 并且试图拔除各种导管、引流管, 需要护理人员制动;3分, 患者出现强烈挣扎, 需要多名医护人员强制制动。其中躁动发生率=[ (1分+2分+3分) 例数/总例数]×100%。
1.4 统计学方法:
采用统计学软件SSPS16.0对本次研究所得数据进行统计分析, 所得计数资料用χ2检验, P<0.05时为差异有统计学意义。
2 结果
从表1可知, 研究组的躁动发生率为17.2%, 明显低于对照组的31.0%, 两组相比差异有统计学意义 (P<0.05) 。
注:和对照组相比, *P<0.05
3 讨论
外科手术对于每一例患者而言都是一种很强烈的应激源, 而且手术后残留的些许麻醉药仍然会影响到患者的感觉反应。若患者缺乏对麻醉药引起相关生理反应的认识, 那么可能任何外界刺激或者身体不适的感觉都会诱发患者发生反射性反抗。所以, 在手术前为患者讲解全麻的原理, 麻醉以后可能发生的感官异常症状, 使其做好充分的心理准确十分有降低减少全麻苏醒期躁动的发生概率[5]。由于手术后苏醒的患者可能会因为麻醉、镇痛或者肌松药物的残留效应, 而出现呼吸不畅、通气不足的症状。如果遇到特殊情况, 个别患者发生下颌松弛、舌后坠的不良症状, 可能会导致其上呼吸道梗阻。针对上述情况要求护理人员做好术后护理, 认真观察患者气道通畅程度, 按照医师的嘱咐做好相应的护理措施。本次研究结果表明:研究组的躁动发生率为17.2%, 明显低于对照组的31.0%, 两组相比差异有统计学意义 (P<0.05) 。充分说明了麻醉苏醒期护理能够明显减少全麻苏醒期躁动概率。
总之, 在行腹部手术患者的全麻苏醒期实施预防性、针对性的护理措施, 可以减少患者在全麻苏醒期躁动的发生概率, 降低病情严重程度, 进而促进患者早日康复, 值得临床推广使用。
摘要：目的 分析手术室麻醉苏醒护理对减少腹部手术患者全麻苏醒期躁动的临床疗效, 以提高全麻患者的护理效果。方法 回顾性分析我院2011年4月至2013年4月期间在全麻下行腹部手术的58例患者的临床资料, 并将其平均分成对照组和研究组两组。对照组采用传统护理方法, 研究组依据全麻苏醒期躁动的诱发因素采取预防性、针对性的护理措施, 比较两组护理效果。结果 研究组的躁动发生率为17.2%, 明显低于对照组的31.0%, 两组相比差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在行腹部手术患者的全麻苏醒期实施预防性、针对性的护理措施, 可以减少患者在全麻苏醒期躁动的发生概率, 降低病情严重程度, 进而促进患者早日康复。
关键词：手术室,麻醉苏醒护理,全麻苏醒期,躁动
参考文献
[1]明豫军, 李辉, 肖峰, 等.全身麻醉苏醒期躁动情况的调查和分析[J].国际病理科与临床杂志, 2010, 30 (3) :196-200.
[2]陈志峰.手术室麻醉苏醒护理对减少腹部手术患者全麻苏醒期躁动的疗效评价[J].护士进修杂志, 2013, 28 (20) :185-186.
[3]黄瑞云, 宣应.全麻术后躁动原因分析情形处理方法探讨[J].广西医学, 2010, 32 (7) :825-827.
[4]王娟, 温桂芬.全麻手术后苏醒期躁动的预防及护理干预[J].海南医学, 2011, 22 (13) :205-206.
关键词：麻醉苏醒护理,腹部手术,躁动,临床价值
苏醒期躁动主要表现为患者兴奋、定向能力障碍, 以及难以听从医生指令, 肢体乱动, 对苏醒造成不利影响。相关研究表明[1], 无意识乱动可增加导尿管、引流管、气管导管拖曳、拖出等, 还可增加腹压, 增加出血, 对患者影响剧烈。正因如此, 临床极为重视苏醒期躁动的抑制, 随着临床药物及技术的发展, 已有多种方式广泛应用于临床。研究发现[2], 临床护理工作对降低患者躁动发生率、保障安全具有重要临床意义, 本研究旨在探讨其价值。
资料与方法
2013年1月-2014年8月收治需行腹部手术患者80例, 均经患者及家属知情同意, 且符合伦理委员会基本要求。均无手术禁忌证[3], 均未合并先天性心脏病、严重肝肾功能不全及癫痫等精神疾病, ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。80例患者根据数字随机法分为两组, 每组40例, 对照组男23例, 女17例, 年龄20~65岁, 平均 (45.6±12.4) 岁, 体重指数 (22.5±5.3) kg/m2, 其中胃肠道手术22例, 妇科手术11例, 肝胆手术7例, 麻醉时间 (138.6±42.7) min;观察组男21例, 女19例, 年龄22~67岁, 平均 (43.9±13.8) 岁, 体重指数 (22.8±4.8) kg/m2, 其中胃肠道手术20例, 妇科手术12例, 肝胆手术8例, 麻醉时间 (145.7±41.2) min。经分析, 两组患者年龄、性别构成等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。
方法: (1) 对照组:均采取常规护理, 术前1 d随访, 麻醉前完成导尿, 苏醒期对患者生命体征进行密切关注, 保障患者安全。 (2) 观察组:均采取预见性及针对性护理措施:术前1 d访视时向患者讲述麻醉剂使用过程, 讲述苏醒期注意事项, 缓解患者紧张情绪, 进行心理安慰。苏醒期吸净患者呼吸道痰液, 并及时连接镇痛泵, 避免因疼痛而发生躁动, 拔管时严格掌握指证, 且吸净痰液后迅速拔除导管, 避免因导管气囊放气时患者不舒适时间过长, 拔管后迅速吸净分泌物, 并根据患者情况给予处理。拔管后密切观察患者呼吸状况及生命体征, 保持去枕仰卧位, 避免体位对机体大血管、神经形成压迫, 并保持呼吸道通畅。术后合理应用镇静药物及镇痛药物, 降低术后躁动发生率。
观察指标: (1) 比较两组患者手术结束时、拔管时、拔管5 min不同时刻血压、心率水平; (2) 比较两组患者苏醒期躁动程度; (3) 比较两组患者苏醒期不同时刻VAS评分。
疗效判定标准:躁动评分标准: (1) 0分:患者安静, 无躁动; (2) 1分:吸痰时患者发生肢体躁动, 给予安慰后可改善; (3) 2分:无刺激时患者即出现躁动, 并试图拔除导管等; (4) 3分:患者强烈挣扎, 需多人配合制动[4]。VAS评分标准:研究人员使用10 cm长的游动标尺, 两端为刻度分别代表0分、10分, 将带刻度一侧背向患者, 让患者选择可代表自己疼痛程度的相应位置, 研究人员根据位置评出分数, 其中, 0~3分代表轻微疼痛, 患者可忍受;4~6分表明疼痛可影响休息, 但尚能忍受;7~10分代表患者难以忍受的强烈疼痛[5]。
统计学处理:采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析, 采用χ2检验计数资料, 计量资料以 (±s) 表示, 并采取t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
两组患者不同时刻血压、心率水平比较, 经分析, 两组患者手术结束后平均动脉压 (MAP) 及心率 (HR) 水平比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;拔管时刻、拔管5 min观察组MAP、HR均低于对照组, 生命体征更为平稳 (P<0.05) , 见表1。
两组患者苏醒期躁动程度比较, 经分析, 观察组苏醒期躁动程度显著优于对照组 (P<0.05) , 见表2。
两组患者苏醒期不同时刻VAS评分比较, 经分析, 观察组苏醒期VAS评分显著优于对照组 (P<0.05) , 见表3。
讨论
腹部手术患者临床较为常见, 而全身麻醉为其重要麻醉方式。临床工作中发现, 全身麻醉苏醒期间部分患者发生躁动, 血压显著升高, 且心率加快, 未拔管时部分患者四肢乱动, 甚至无意识状态下拔除气管导管或者引流管[6]。全麻苏醒期躁动对患者影响剧烈, 可导致患者创伤加重, 出血量增加, 且对机体内脏器官具有扰动作用, 不利于预后。
正因苏醒期躁动对患者影响严重, 且增加患者危险。临床极为重视其干预, 手术室苏醒期护理对降低躁动具有重要临床价值。相关研究表明[7], 全麻苏醒期间发生躁动具有多方面原因, 患者对苏醒期可能发生的刺激不了解为重要原因, 恢复意识未拔管时心理恐慌, 且对导管刺激难以忍受。术前访视讲述拔管情况对缓解患者恐慌、增强耐管具有重要作用。本研究在术前1 d访视重点介绍了苏醒期未拔管时患者可能出现的感受, 导管留置尚未拔除时呼吸与日常呼吸具有显著差异, 告知患者完全不需紧张, 拔管时听从医生指令, 如睁眼、举手等动作。苏醒期患者疼痛为躁动的另一重要原因, 手术结束时及时衔接镇痛泵, 适当给予镇痛药物及镇静药物, 减少躁动[8]。本研究观察组给予苏醒期护理, 结果躁动情况显著优于对照组, 且生命体征更为平稳。
总之, 苏醒期护理应用于腹部手术患者, 苏醒期对降低躁动具有重要临床价值, 值得临床推广。
参考文献
[1]钱志成, 万勇, 王大庆.腹部手术患者全麻苏醒期躁动相关因素分析[J].四川医学, 2011, 32 (11) :1710-1711.
[2]申娟.手术室改进护理模式对胸外科手术患者苏醒期躁动程度的效果观察[J].临床合理用药杂志, 2012, 5 (10) :27-28.
[3]王娟, 温桂芬.全麻手术后苏醒期躁动的预防和护理干预[J].海南医学, 2011, 22 (13) :2011-2012.
[4]刘焕仪, 张欢欢, 许学兵, 等.不同剂量右旋美托咪啶对老年患者全麻苏醒期躁动及气管拔管反应的影响[J].护理学杂志, 2011, 18 (8) :8-10.
[5]陆卫红, 韩琳, 舒亚莉, 等.腹腔镜全峰麻醉手术病人围术期的心理护理[J].护理研究, 2013, 27 (27) :3013-3014.
[6]陈志峰.手术室麻醉苏醒护理对减少腹部手术患者全麻苏醒期躁动的疗效分析[J].护士进修杂志, 2013, 28 (20) :1884-1886.
[7]高涛, 赖学文, 莫惠飞, 等.地佐辛与布托菲抑制全麻气管拔管应用反应的比较[J].湖北民族学院学报 (医学版) , 2012, 29 (1) :8-10.
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