医院院内感染自查情况报告（通用10篇）
院内感染管理自查自评报告
为了促进医院感染管理质量的持续改进，按照县卫计局对医疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实。依据《山西省医院感染管理质量考核评分细则》于10月20日认真进行自评，自评得分79分。同时各科查找在院内感染管理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和控制传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。现将院感管理自查自评情况报告如下：
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展
我院有院感染管理委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临床各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过各科室的自查，我院还存在以下问题：
1、员工院内感染知识与控制意识淡薄。
2、医院整体感染隔离房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。
3、部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。
4、门诊科室的感染控制细节做得不够。
5、检验科的感染登记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。
针对我院自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：
⑴建立组织，明确职责，责任到人。
⑵健全完善制度约束人。
⑶临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。
⑷加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。近日培训新版的《山西省医院感染管理质量考核评分细则》。
⑸开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参加，共同改善医院环境。
⑹做好院内感染相关活动的登记工作。
⑹建立控感科，加强督查力度。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度以上墙。用制度和规定来规范医院医护人员的日常行为。加强制度的学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。
3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。
4、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染
在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识
结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》的培训，和相关法律法规的培训，对增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
2012年自查医院感染管理情况总结
医院感染管理委员会根据《云南省医院评审标准与评价细则（二级医院）》、我院第一次自查“二乙办”发放的临床科室评审标准，对我院临床科室的医院感染管理工作进行了检查，现将检查情况总结如下： 符合评审标准的方面：
1、各科均有医院感染管理小组成员，包括科主任、护长和院感兼职医生和护士，职责较为明确。
2、重点科室有独立的医院感染文件夹，存放科室的医院感染管理制度、院感科下发的季度分析报告、通知等文件。手术室的资料较为齐全，手术室的文件夹还存放了医院感染会议记录本。
3、各科均有专人负责每月开展环境卫生学监测，绝大多数科室未按时开展监测。
4、各科均有医院感染病例报告登记本，并登记较为完整。
5、没有发现科室自行购进一次性物品和重复使用一次性物品的现象，各类废弃物能根据有关规定进行分类丢弃。
需进一步改进的方面：
1、除手术室 外科 内科等重点科室外，其他科室没有建立独立的医院感染管理文件夹；所有科室均没有医院感染管理工作计划与总结；除手术室外，其他科室的文件夹内没有本科室的医院感染管理制度；绝大多数科室的资料没有做好整理工作，资料不全且凌乱；绝大多数科室缺少分析问题、改进措施，体现持续质量改进的资料。
2、除手术室 外科外，其他科室的环境卫生学监测资料项目填写或多 福贡县人民医院
或少有不够完整详细的问题；少数科室的监测资料整理工作做得不够，显得不够整洁；康复科的部分监测资料缺失
3、各受检查科室的病例登记本的登记项目仍未按照“二乙办”统一规定的项目进行登记，内科没有独立的院感病例报告登记本和传染病报告登记本，合为一本进行登记。
4、检查中发现口腔科治疗室的锐器盒放置的废弃物过多，已暴露于盒外而没有及时更换。
5、部分科室的库房物品存放不够整理归一，药品靠墙堆放，药品和棉被没有隔开存放。
补充说明：
根据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管理，增强医院感染防控能力，保障人民群众的健康。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，于2013年3月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报如下：
一、医院感染组织机构
1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。
3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。
6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。
二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实：
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。
4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。
6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。
7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。
9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。
10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。
三、合理使用抗菌药物。
四、存在问题：
1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。
2、无菌溶媒、消毒液未写开启日期。
3、利器盒使用不规范，无菌缸未及时更换。
4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：治疗时未戴口罩等。
五、整改措施：
1、消毒、灭菌观念有待加强。
2、院感记录及时记录。
3、加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物品的使用。
4、严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。
大悟县中医医院
按照《预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）》（卫医政发【2012】63号）文件精神和《医院感染管理办法》要求，为有效预防和控制传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我院对照标准，认真查找院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，现将自查情况报告如下：
一、加强组织领导，保证院内感染管理自查工作的顺利开展。一是院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理自查自纠工作。二是职责明确、分工负责。各临床科室有监控医生和护士负责本科室的监控工作，按时向科内感小组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、院感监测落实情况：
1.医院每季度对空气、物表、手表进行监测有院感监控报告。2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每季度监测一次。3.对紫外线灯的强度每季度监测一次。
4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)有物理和化学监测。
5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即毁形分类收集。
6.血透科透析液透析水本医院不能监测，我院每月送孝感市疾控中心监测。
7.手术室、产房、血液透析科、ICU严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。
三、医疗废物管理情况：
1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。
四、手卫生管理方面：
1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
2.每周抽查医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。
五、存在的主要问题：
1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。
2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。3.手术室、产房、ICU、消毒供应室建筑设计不够合理。4.院内感染控制细节做得不够。
5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。6.对传染病卡的填报工作欠认真。
7.医院洗手设施不符合要求。
8.消毒供应室的消毒锅消毒没有生物检测。
六、改进措施：
1.加强组织管理，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。
5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。6.做好院内感染相关活动的登记工作等。
管理自查汇总
感控科收到2017年医疗质量安全专项整顿活动工作方案后，立即下达“我中心医疗质量安全专项整顿活动医院感染自查部分”的通知，要求各科室依据本科室医院感染管理制度和消毒隔离制度，查找医院感染管理安全隐患，发现问题及时分析原因，制定整改措施，最后由感控科对全中心的医院感染管理工作进行总结分析，形成自查报告交医教科汇总上报。
一、感控科工作部署
感控科今年针对重点部门、重点环节的安全风险，制定和完善了“十二项防控措施”和七项管理制度，并同相关科室主任护士长一起组织落实，定期监督检查、指导，进行质量控制，奖惩分明促进各项制度的落实执行。
制定了医院感染管理工作计划、培训计划和课程表及课件，采取分级分类的培训方式，对医务人员开展医院感染相关知识的培训，提高全体医务人员院感管理意识，减少医院感染的发生。
二、自查情况总结如下：
1、加强传染病住院患者管理
认真执行消毒隔离制度和手卫生管理制度，并经常对科室医护人员进行晨会培训。实行单间隔离，并在房间和病历上粘贴传染病标识。分娩时安排在隔离分娩室或隔离手术室进行，出院做好终末消毒。
2、消毒灭菌要求
环境要求至关重要，加强地面、物表清洁消毒，正确使用紫外线空气消毒并记录，做到真实、准确，每月进行紫外线消毒效果监测，按时清洁灯管，保证消毒效果。每周对手术室、产房进行大扫除，着重清洗手术室墙壁和地面。
要求无菌物品与非无菌物品禁止混放，无菌包按照灭菌日期先后顺序摆放，每天检查有效期，杜绝使用过期包。根据本中心的实际情况，制定了《手工清洗器械处理流程》，保证器械清洗质量。
3、严格管理一次性无菌物品
一次性用品均应在有效期内使用，近期在前远期在后放置，近三个月失效的一次性用品贴黄色标识。一次性无菌物品能做到一人一用一废弃。
4、做好手卫生，提高手卫生依从性
医务人员手卫生依从性差，查房和护理操作时不能完全做到诊疗前后洗手和快速手消液。通过这次排查要求医务人员在“洗手五个时刻”做好手卫生。切断相关疾病的传播途径。
5、医疗废物管理
检查是否混装；利器放入利器盒内；注意针头帽不可回套，避免职业暴露。胎盘与死婴管理，传染病人的胎盘均应签字交医院处理，送往殡仪馆焚烧处理，杜绝传染病胎盘流出，造成感染。医务人员禁止倒卖胎盘。
感控科
一、加强领导，积极动员，明确责任要求
医院管理处党支部能够认真贯彻学校党委及机关党委有关的文件精神，始终把作风建设作为一项长期的基本工作来做，把领导班子作为作风建设的主体，并成立了医院管理处机关作风建设领导小组，制定了《医院管理处关于进一步加强作风建设的实施方案》。处领导班子多次在处长办公会上强调加强作风建设的重要性，逐步明确了指导思想、工作方向等。我处在今年5月正式更名后，根据调整后的工作职能重新确定了以“统筹、协调、规范、监管”为核心的职能定位，以“和谐、进取、敬业、高效”为核心的团队精神和以“服务医院建设、经营、改革与发展”为核心的工作宗旨，并张贴上墙，形成了富有特色的处室文化。严格执行领导干部廉洁从政的有关规定，按照“一岗双责”的要求，强化责任目标，一级抓一级，层层抓落实。
对于作风建设和创先争优等方面的材料，我们设立了专门档案资料卷宗，实行集中管理，将作风建设列入议事日程，融入各项工作，与业务管理工作同步部署，并将其纳入到领导干部考核测评指标当中。
二、多措并举，改善服务，切实加强处室作风建设
(一)加强理论及业务学习，增强服务能力
我处一直将理论学习作为加强党员思想建设的首要途径。经常在利用支部会议的时间组织大家集体学习国家和学校下发的各类关于作风建设和廉政建设的文件以及各级领导的重要讲话，并对内容进行详细的解读，领会其中的精神。积极组织大家观看各类作风和廉政建设宣传教育片和学校举办的各类展览，在加强党员干部转变工作作风和廉洁从政意识的同时也陶冶了情操。
为积极响应学校关于建设学习型机关的号召，我处将业务学习贯穿于日常工作生活当中。为了切实提高工作人员的整体素质，我处于去年专门购置了一批业务知识图书，建立了图书角，方便了工作和生活中的查阅和学习，丰富了大家的精神生活。今年我处制定了《医院管理处内部业务学习计划》，把办公自动化、公文写作、内部规则制度、会议筹备知识等作为培训内容，要求45岁以下的党员干部必须参加培训，并将其作为年终业绩考核的重要指标之一。
我处还积极派人参加卫生部、省卫生厅等上级行政部门组织举办的各种业务培训，特别是在我省即将开展的住院医师规范化培训方面投入了大量精力，除加强自身的学习研究以外，我们还组织各附属医院培训部的负责人到上海等发达城市进行调研学习，撰写了调研报告。对于每次培训，参加人员都在培训结束后将培训内容制作成PPT，在处内进行成果汇报演示。
(二)调整职能分工，完善制度建设
我处始终把制度保障作为加强机关作风建设的一项长期的基本工作来抓，经过多年的完善和改进，逐步建立了一些符合本部门实际的工作制度。我们将细化后的职责分工、制度规范和办事流程等汇编成册，并于去年完成了再版工作。针对机关作风建设工作，我们专门制定了《医院管理处工作规则》、《医院管理处综合管理制度》、《医院管理处工作人员行为规范》、《医院管理处工作人员深入基层调研及指导工作注意事项》等制度规范等10项，工作流程三项。今年我处更名后，将内设科室和相应的岗位职责进行了重新调整和分配，各科室也将所负责的工作进行了全面的梳理，并陆续制定了几项规章制度。我处已计划明年上半年再次扩充和修订制度汇编，作为完善部门制度建设的重要保障。
(三)加强信息化建设，提高工作效率
信息化建设作为提高工作效率的重要手段是本届领导班子上任以来主抓的重点工作之一。我处网站自20年初全面升级以来，不断修正完善，充实内容，及时将各类文件信息、工作动态、办事指南等上网公开。其中的咨询与投诉窗口作为我处与广大师生交流的平台，起到了答疑解惑、处理投诉、建言献策的良好效果，现已处理投诉与各类咨询等事宜44项，得到了师生的好评。今年，我处还在网站中增加了内部工作区板块和管理论坛功能，用于上传和共享会议纪要、内部文件等材料，也为校内各医院工作人员的信息传递和交流讨论提供了平台，使各项工作能够更加及时、有效的开展。此外，为了提高文件传递及处理效率，我们专门制作了“文件处理追踪反馈单”并在网站的下载服务栏目中增加了文件登记表单，使我们能够及时了解各医院对于文件的处理进程。
在信息宣传方面，今年我处创新了《吉林大学医疗卫生工作简报》的出版方式，提出了“e”路领“鲜”的信息传播理念。不仅改革了出版方式，将以往的书面出版改为依托我处网站和校内邮件群组系统的网页推送出版，大大提高了出版和发送效率，节约了出版成本;同时还增加了栏目内容，将医学事业发展及医院管理方面的最新动态和热点问题进行收集整理并进行深度挖掘，及时为领导提供了有价值的参考资料。
(四)公开服务承诺，规范服务行为
公开服务承诺是提高党员干部服务自觉性、规范性、文明性的重要手段。全处上下充分认识到这个环节的重要性，根据各自的工作性质和特点，围绕实行信息公开、首问负责制、端正服务态度、提高服务意识、文明规范服务、提高服务满意度等方面做出明确承诺，并将承诺内容制作成宣传展板，张贴上墙，时刻提醒各级干部要时刻以承诺的内容审视和约束自己，不断强化服务意识，改善服务态度，改进服务方式，提升服务质量。
(五)加强廉政建设，做好风险防范
廉洁从政是树立良好机关作风的根本保障。我处多次召开支部会议，集中学习或布置学习包括《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》和《直属高校党员领导干部的廉洁自律“十不准”》在内的各项规定，并制定了《医院管理处财务报销制度》、《医院管理处党风廉政建设责任制度》、《医院管理处工作人员深入基层调研及指导工作注意事项》等规章制度，并将“8个禁止”和“52个不准”张贴上墙，进一步加强了全处党员干部的廉政意识和约束力度。
在今年学校开展的廉政风险防范管理工作的过程中，我处按照学校的有关要求积极做好风险防范自查的各项工作，准确地查找到各个岗位存在的风险点并制定针对性的防范措施，做到了科学防范，有效监督，更加完善了我处的廉政体系建设，得到了检查组的一致好评。
(六)加强内部管理，改善办公环境
严格的内部管理和良好的办公环境是展现部门形象、提供优质服务的重要手段。我处于年制定了《医院管理处工作人员行为规范》，对仪表、语言、行为、礼仪等方面进行了规范。在环境卫生方面，我处制定了轮流值日制度，并要求各个办公室定期进行垃圾废物清查，切实做到卫生方面无死角，努力营造一个清洁、舒适的服务和办公环境。
三、今后改进的方向
经过全处党员干部的集体努力，目前我处的.机关作风建设体系已基本形成，也得到了领导和广大师生员工的认可，但仍存在一些需要改进的地方。今后我处将在以下方面做出努力：
(一)进一步提高全处党员干部对于机关作风建设重要性的认识。号召大家及时学习国家及学校的相关文件和规章制度，特别是针对年轻的干部和新入职的工作人员要组织专题培训，提高他们的责任意识和服务意识，使作风建设真正落到实处。
(二)进一步探索提高服务效能的途径。不仅要提高各项工作和服务的效率，更要注重服务的效果和质量，把提高机关服务效能作为今后努力的一个重要目标。
自查工作的总结报告
水富县卫生局：
接你局转发昭通市卫生局转发关于加强医院感染管理及药事管理工作的通知后，我院组织全院职工认真学习了通知内容，并对临床各科室进行了大检查，结合我院实际进行了自查工作总结，特汇报如下: 1.成立院内感染管理控制领导小组及医院药事管理小组： 组 长： 姚
波（院长）
副组长：张
进（副院长）
刘忠金（业务院长）组 员： 赵普华（药剂师）
卢华平（药房主任）
严素芬（妇产科主治医师）
赵言芳(药房人员)马勇刚（内儿科医师）
刘纯莉（药房人员）
黄通丽（护士长）
2.院感领导小组对门诊部及住院部采购的一次性医疗用品以及一次性医疗用品的验收、储存、发放、使用等环节实施了监督管理，保证了产品的质量合格和使用安全。
3.临床各科室在使用一次性用品前，做到了认真做好查对工作，凡包装破损及过期产品一律不得使用，对产品质量有怀疑时，全部停止使用，并及时报告。
4.一次性医疗用品使用后，由护士长负责及时进行了消毒浸泡、毁形及交指定地点作无害化处理。
5.药品采购工作，我院按规定专人到县采购办集中购药，专人核对票据。药品在保管中发现有过期失效，不合格厂家的药品一律不准销售并下架销毁，每周五对药房药品进行清理整顿，每月底进行药品盘存，杜绝了失效药品及近期药品的上架销售。通过以上工作加之卫生局主管部门的正确领导，建院以来我院从未发生过院内感染，未发生医疗事故。药品来源渠道正规，管理合理，保障了患者用药的安全。我们相信在你们的正确领导下，我们将一如既往的加强医院内涵建设，保障医疗安全，进一步提高医院医疗服务质量。
水富云水医院
完成情况自查报告
根据《2010年市直医疗卫生单位工作目标考核细则》(信卫[2010]40号)文件精神，按照市卫生局的要求，较好地完成了各项工作目标任务，现将自查情况汇报如下：
一、考核指标完成情况
1、共性目标考评得分294分。各科室认真落实我院与市局年初签订的工作目标责任书的要求，在党建、行风建设、作风建设、精神文明建设、信访稳定工作、安全生产工作、计划生育工作、新闻宣传工作、卫生文化建设、老干部工作方面均做到有效落实，较好地完成各项目标分值。
2、业务工作目标考评得分658分，基本完成了各项工作目标。2010年完成业务收入2865万元，同比增长295万元，增长率为11.47%；完成医疗收入1462万元，药品收入1351万元，其他收入52万元；其中门诊业务收入1475万元，住院业务收入1338万元，完成门急诊15.18万人次，出入院病人4164人次；收入结构比例中医疗收入占51.03%，药品收入占47.15%，其他收入占1.82%。
3、我院共性目标和业务目标共计1000分，自查扣48分，实得952分。
二、工作完成情况
（一）异地建设项目工作成效显著
在市委、市政府的高度重视下，在市卫生局和市直各部门的大力支持下，项目建设工作成效显著：门诊综合楼主体已完成验收；一号病房楼及综合站房主体已完工；完成了项目二期50亩征地工
作；门诊综合楼、一号病房楼以及综合站房的装饰工程、电梯安装工程、消防工程等紧张有序的组织了施工建设。按形象进度计算，项目累计完成投资了近3100万元，完成了总投资计划（7000万元）的44%，完成了2010全年投资计划（3000万元）的103%。通过省发改委、省中管局、市建委、重点项目办的检查验收，对我院重点项目建设工作给予充分肯定。
（二）加强了人才引进和人才培训工作
医院不断加强了“人才兴院、人才强院”发展战略，取得了明显成效。一是明确了人才工作思路，构建医院人才工作长效机制，完善了一系列加快人才队伍建设的优惠政策。医院结合实际，制定了《关于加强医院人才队伍建设的暂行办法》，明确了医院今后一个时期人才引进的重点、原则、方式、方法和优惠政策，此《办法》具有较强的实用性和可操作性，为下一步吸引人才提供政策保障；二是加强了人才引进培养工作力度，注重人才储备和开发。通过公开招考和人才市场引进了2名硕士研究生、6名本科生、10名专科生充实到临床一线，进一步改善了我院人才队伍的学历、层次、年龄结构。同时，配合专科专病项目建设，全年选拔了15名优秀中青年业务骨干，派往具有国家、省级较高水平的医疗机构进修深造；三是加强了柔性人才的引智工作。我院先后邀请了10余名省内外专家、教授来我院进行相关专业的培训授课，指导手术百余人次，为我院的整体医疗技术水平的提高起到了至关重要的作用；四是积极搭建了人才脱颖而出的平台。按照引进一个人才、搭建一个平台、制定一个规划、建设一个专科的思路为他们提供展现自我、体现价值的机遇和平台。通过制定优惠政策，在经济上采取倾斜的政策，在感情上积极关心他们的切身利益，在事业上最大限度的创造工作条件和工作环境，营造了人才工作良好氛围。
（三）加强了医疗服务质量管理，确保医疗安全
一是强化了医疗质量管理。坚持依法执业，严格专业人员和技术的准入制度，用管理评价标准对照检查,重点加强了医疗核心制度的落实。组织学习了医疗卫生法律法规、岗位职责、各项规章制度。共组织业务专题讲座8次，培训人员500人次；二是注重了加强医疗安全教育，医疗风险的防范，使医疗纠纷明显减少，实行了医疗事故责任追究制和经济连带赔偿制，加强了医患沟通，取得了患者的理解与支持；三是积极开展了健康教育、职业教育、社区卫生服务工作。到社区进行卫生服务宣传6次，参加人员100人，义诊咨询群众2000多人次，发放健康教育宣传资料10000份；四是加强了护理质量管理。建立完善修订了医院护理工作制度56项，应急预案流程28个。组织全院护理人员学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》等相关法律法规。共培训14期，参加培训798人次。五是加强了院感管理。成立了《市中医院春季传染病防控工作领导小组》、《市中医院手足口病防控工作领导小组》和《市中医院甲型H1N1流感防控工作领导小组》。全年无院感流行事件发生。加强了对无菌技术的督查，严格执行了医护人员职业防护制度，规范了医疗废物运送流程。组织院感知识培训8次，参加培训307人次，院感病例发生率控制在0.5%以下。
（四）加强了“医保”和“新农合”工作
我院重点加强了“医保”和“新农合”管理工作。一是各项政
策法规得到了落实，内部管理进一步规范。杜绝了冒名住院、挂床住院及分解住院行为的发生。二是自觉接受了医保和新农合管理部门的监督。及时将住院病人的费用及治疗信息上报医保和新农合管理部门。三是改善了服务条件，优化了报销流程。医院专门成立了门诊慢性病管理科，配备了2名慢性病诊治医生，制定了多项管理和服务措施，减少了患者报销环节，医保和新农合住院报销窗口推行了一站式服务模式，方便了患者报销。四是控制了自费项目使用，提高了报销比例，增加了医保和新农合业务收入。全年完成医保门诊17659人次，住院871人次，医保收入5642265.62元，人均住院费用3797.17元，自费项目比例为4.4％；完成新农合出院补偿1013人次，医疗费用总计2984350元，人均住院费用2946.05元，补偿比例35%。
（五）深入开展了行风建设工作
我院加大行风建设工作力度，为广大患者提供更加优质的服务。一是结合医院实际，制订了《行风建设工作意见》，与各科室签定了《行风建设责任书》、《社会服务三级承诺书》进一步明确了工作责任，做到了有诺必践，违诺必究，以满足广大患者的就医需求；二是对行风工作加强了督促检查，每月对全院的行风工作落实情况进行了一次全面检查，对存在的行风问题及时整改；三是定期开展了患者问卷调查工作和 “电话回访”工作。今年共开展患者调查问卷3次，患者对医院各项医疗服务的综合满意率平均为96%。各病区出院患者电话回访率达到了90%以上。
（六）积极开展了创先争优工作
自市卫生局部署开展创先争优活动以来，我院高度重视，按照活动要求，认真组织实施，保证了创先争优活动积极开展。一是进行了周密安排。召开了党总支扩大会议，认真研究，传达上级部门实施意见和领导讲话精神。根据上级部门有关要求，结合我院实际，制定了《关于信阳市中医院深入开展创先争优活动的安排意见》，从指导思想、目标任务、主要内容、实施步骤及创建措施、组织领导五个方面活动进行了安排，提出了具体要求，进一步明确了创建目标，细化了创建措施，丰富了创建内容，明确了创建活动的方向，为全面推动活动深入扎实开展奠定了基础。二是加强了组织领导，保证活动顺利开展。成立了以党总支书记姚少清为组长，班子其他成员为副组长、各支部书记为成员的的创先争优活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责对活动督查指导、综合协调和宣传报道等工作。三是认真完成了创先争优活动的各项规定动作。为把创先争优工作扎实推进，我院围绕目标要求，召开了全体党员大会和创先争优座谈会，组织全体党员开展红色教育等一系列活动。通过此项活动，达到了推进医院发展，促进医院和谐，加强基层支部建设等目的。
（七）积极参加了药品耗材医疗设备等集中招标采购工作 一是做好了药品、卫材、试剂等采购供应，切实满足临床与病人需求；二是所有药品严格执行了省统一集中招标采购及西药15%、中成药25%顺行加价规定，无标外采购、无违反物价政策；三是严格执行了耗材集中招标工作；五是严密组织了医疗设备的招标采购，医院投资580多万元，购置了大生化、五分类全自动血球分析
仪、进口百胜四维彩超、高清数码腹腔镜、制药设备、C型臂、透析设备、监护设备等。
（八）积极开展了医院文化建设
为贯彻落实国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》文件精神，增强医院文化建设内涵，提高医院核心竞争力，加快医院可持续发展的推动力。一是加强了核心价值体系建设。面向社会、医院开展了征集院训、院歌、院徽的活动，先后共有100余人次参加，共收到院训78件、院歌3首、院徽35枚。经过医院组织评审，我院确定了能够体现中医院核心价值观的院训、院歌、院徽等医院文化建设的相关内容和体系。二是加强了环境形象建设。医院积极营造浓郁的中医药文化氛围，弘扬中医药历史，传播中医药核心理念，收集整理了名医名言警句，宣传介绍中医药基本知识、养生保健方法，以及中医药防治常见病、多发病的方法，常用中药的识别和功效、中药煎煮常识，通过展板、书画作品、制作中医始祖张仲景雕像等形式，不断加强了环境形象建设。通过这些举措，达到了弘扬中医药文化、增强了医院凝聚力和文化认同感的目的，极大的促进了医院的精神文明建设。
（九）圆满完成了其他工作
1、医院选派了医务人员对口支援卫生院建设，与卫生院签订了对口支援协议，并给每个乡卫生院捐增了5000元现金。从人力、物力、技术等各方面支持基层医院的发展。全年共举办和参加各种义诊、健康教育咨询、中医中药中国行等主题卫生宣传活动10余次。
2、完成了省中管局对医院“执业许可证”的校验检查工作。组织并顺利完成了2010国家中医类别医师资格实践技能考试1029人的考务工作。
3、圆满完成了信阳市门诊慢性病2000多人的年审工作。
4、计划生育工作各种目标落实到位，与各科室签定了计划生育目标管理责任书，完成了全院育龄妇女110人的康检工作，全年无一例计划外怀孕和计划外生育，年终获得卫生局组织的计生工作书法、摄影比赛第一名，荣获辖区计生管理工作先进单位、先进个人。
5、工会组织认真维护职工合法权益，积极落实职工利益，组织落实职工福利的发放，开展了对单亲女职工子女进行“六一”儿童节关爱活动，并争取省级先进个人3名、市级劳动模范1名、市级先进个人3名，三八妇女劳动节组织了春游爬山比赛，锻炼了体质增强了广大女职工的爱院意识。
6、医院投资了27万元，完成了门诊楼电梯安装工作。
7、完成了药库、制剂室的改造及行政办公用房的整体搬迁工作。
8、完成了全院固定资产清查工作。
9、完成了市局交办的 “六城联创工区路综合治理”工作。
10、完成了手足口病防治应急保障。
11、完成了全国第六次人口普查工作。
12、医院加强了新闻宣传和信息报送工作。共报送信息31篇，报纸上共发表20余篇，及时宣传报道了我院在改革发展中取得的新成绩和新突破，树立了良好形象。11月份我们又顺利开通了医院的官方网站，向社会敞开服务窗口。
13、加强了医疗安全和安全生产的监督检查及各种安全隐患的排查和整改。医院投资40多万元，安装变压器一台，更换了灭火器干粉64具，新装应急灯4盏，更换新式应急灯10盏，确保了全年平安稳定。
三、存在的问题
1、项目建设的配套资金的兑现落实仍然有很大困难，如期完成项目建设的难度较大。
2、医院管理评价和医院行风评议工作任务艰巨。医院现状离标准相差甚远，想取得好名次仍然面临巨大困难和挑战，满足临床需求。
3、医院专业技术人才和管理人才匮乏的局面仍然十分突出，人才引进门槛过高、程序复杂严重影响了医院正常的人才队伍建设和业务的正常开展。学科牵头人、专业技术骨干、一般的专业技术人员均引进不畅，管理干部后备人才严重不足。
4、医患关系仍十分紧张，医闹现象仍时有发生，临床医生如履薄冰，医院头疼不已。
5、患者欠费现象十分突出，医院面对突发公共卫生事件和“三无”病人时处境尴尬。
6、新农合和城镇居民医疗保险的门槛费太高，中医院的优惠政策落实不到位。
7、干部队伍建设和一线人员服务意识有待加强。持续开展医院文化建设，提升医院文化内涵任重而道远。
四、医院对2011年卫生工作建议
1、制定完善医疗纠纷干预机制，规范医疗纠纷处置。要切实降低医疗纠纷的发生，完善纠纷定性方法，落实相关责任人的责任追究，加强医院医疗正常秩序。
2、加快人才梯队的培养建设。请求市局依据中医院的实际，适当降低部分稀有专业和小专科的学历层次，以便尽快改善中医院的人才结构。
3、提高医疗服务质量。要围绕群众反映的热点、难点问题，不断研究新措施，提高医疗服务质量，努力提高社会满意度。
4、做好卫生应急工作。进一步健全卫生应急组织体系，积极开展卫生应急培训和演练工作，加强突发公共卫生事件监测预警和信息报告工作，确保各类突发事件均能得到及时、高效、妥善处置。
5、加强卫生行风工作。推进医院文化建设，深入开展廉洁文化进基层、争创廉洁文化示范点活动。
6、继续做好“以病人为中心，以发挥中医的特色优势”为主题的医院管理年活动，加大对中医院工作的扶持力度。
根据省卫计委1月20日上午人感染H7N9流感防控工作视频会议的要求，我院领导高度重视疫情防控工作，迅速召开相关科室主任、护士长及人员会议、制定措施认真部署和落实各项疫情防控措施。
（一）、完善应急预案，加强组织领导
完善《海都医院人感染流感疫情应急处置方案》，调整人感染H7N9流感领导小组，人感染H7N9流感临床救治小组以及人感染H7N9流感防控小组，明确各小组分工职责。同时加强应急准备与值守，提高防控工作能力。坚持领导带班制，保持联络畅通。做到了人员到位、工作到位、责任到位。随时做好应对突发事件的准备。
（二）强化人员培训、做好应急保障
2016年1月21日下午对我院全体医务人员进行一期“人感染H7N9流感”防治知识培训主要内容包括：
1、《人感染H7N9流感疫情防控方案(第三版)》；
2、《人感染H7N9流感诊疗方案（2014年版）》；3《H7N9医院感染预防与控制技术》。使全体医务人员充分认识H7N9流感，从而做到早发现、早报告、早隔离、早转诊，早治疗。提高针对疫情的应急处置能力。
（三）强化预检分诊工作，完善发热门诊建设
严格按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，加强门诊的体温测量及发热病人的预检分诊工作，对流感样病例做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。在门诊大厅设立预检分诊台以及发热病人测体温点，专人护士为发热病人测量体温，配送口罩，做好预检分诊登记。分流发热病人到发热门诊就诊。同时做好健康教育，在分诊台 发放H7N9流感防治知识宣传单，正确引导群众防控、就医。同时要求发热门诊要求医生坐诊，做好登记工作，首诊医生高度重视发热患者，对一周内有禽类接触史的疑似病例尽早隔离、尽快报告、做好转诊工作，尽一切努力切断传染途径。
（四）强化物质储备，确保应急处置物质供应充足 我院储备了10盒磷酸奥司他韦颗粒剂。同时还储备了防护服，N95口罩，一次性外科口罩，乳胶手套，防护眼镜，含氯消毒剂等应急物资。
海都医院
为建立科学规范的干部选拔任用制度，形成富有生机与活力、有力于优秀人才脱颖而出的选人用人机制，我院党支部依据肥组通字【2008】19号文件、《干部任用条例》和四项监督制度，推进和规范我院中层干部选拔任用工作。
我院自2009年新的党支部成立以来，在干部选拔任用工作中，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻干部队伍“四化”方针和德才兼备原则，严肃组织人事纪律，严格执行：在干部选拔任用工作中，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻干部队伍“四化”方针和德才兼备原则，认真落实省委提出的“十用十不用”的要求，严格执行“三定”方案有关规定，以提高素质、优化结构、改进作风、增强活力为重点，着力把中层干部建设成为与时俱进、奋发有为、坚强有力，结构合理、朝气蓬勃的中流砥柱，为实现打造具有一定区域竞争力的医疗服务中心提供了坚强的组织保证。按照市委组织部《关于进一步加强和改进干部队伍管理监督的通知》和《干部任用条例》的要求，认真对贯彻干部工作各项制度、干部工作创新、建立干部监督工作长效机制等情况进行了自查。
一、认真学习干部制度，领会精神实质
《干部选拔任用条例》和其他配套制度和措施相继颁布后，我院党支部及时进行了传达，有的结合我院实际情况提出了具体
贯彻意见，还专门向各党小组《干部任用条例》。党支部在内部职工中进行了集中学习培训，逐条逐款进行了解读，把条款熟记于心；对学习贯彻《条例》工作提出了安排意见，同时跟踪检查各小组学习情况；在我院掀起了学习党内法规、知识的热潮。通过广泛深入学习宣传，让干部制度入脑入心，使我院干部牢固树立了干部制度意识，领会干部制度的精神实质，准确把握内涵，按制度开展干部选拔任用工作。
二、以制度为准绳，以科学民主的机制选拔任用干部
在干部工作中，我们严格按《干部任用条例》及各项配套制度和措施选拔任用干部，执行了六项基本条件和七项任职资格，严格履行了民主推荐、竞聘上岗、任前公示、任职的程序，遵守了干部任用“四个绝不允许”、“六个不准”的十条禁令，做到了坚持原则不动摇，执行标准不走样，履行程序不变通，遵守纪律不放松。我们不断扩大干部选拔任用工作中的民主，增强干部工作透明度，把民主贯穿于始终，落实在干部选拔任用的各个环节，倾听民声，尊重民意，集中民智，充分调动了广大干部群众参与干部选任的积极性，在干部工作中让群众真正享有“四权”，体现群众意见和意愿，有效地克服了以前选人用人上的神秘色彩和封闭化运作，实现了选人用人上的开放和内容上的民主，体现了选人用人上的公道正派。
三、开辟绿色通道，公开选拔优秀人才充实到中层。
为促使优秀人才脱颖而出，我院拓宽选人视野，开辟绿色通道，大力推行公开选拔中层干部工作，实行竞争上岗制度，对经竞争上岗落聘的中层干部，不予任用。在公开选拔干部工作中，坚持公开、公平、公正，不事先内定人选；打破身份和年龄性别限制，广纳贤才，唯才是举；严格按公选政策规定和工作方案开展公选工作，不弄虚作假；坚持考试与述职演讲相结合，从肥城市人民医院邀请专家来我院参与监督竞聘过程，进一步增加了我院中层干部录用的公开、公正以及透明度。通过公开选拔，吸纳了优秀人才充实了中层干部队伍，增强了我院工作的活力。
四、放手使用干部。
“用人不疑，疑人不用”，对干部不吹毛求疵，用辨证的观点、发展的眼光看待干部的优点和不足，信任干部，重视干部，放手使用干部，为中层干部施展才华提供广阔舞台，并且委以重任，推动我院各项工作发展。在2009年的中层干部调整中，我院通过竞聘选拔任用了22名中层负责人，其中一人在2010年提拔为副院长。
五、以人为本，激发中层干部投身我院发展的热情。
让中层干部在工作中实现人生的价值。用适当的待遇慰劳人。探索建立收益柔性分配机制，允许中层干部、专业技术型干部以知识、技术、能力为生产要素参与收益分配；积极鼓励和支持科室发展创新；设立科室发展贡献奖，逐步制定科学的奖励办法，对在医院发展中做出突出贡献的予以重奖。
中层干部选拔任用工作存在的问题和改进措施：
有时考察干部不够深入细致。表现在考察工作中有时测评面、谈话面不够宽，了解情况不全面、不深入、不细致，对考察对象的情况掌握不够准确，考察材料空洞不具体。通过严格实行考察责任制、联合考察、加强考察业务培训等措施来改进考察工作，力求考准、考实。
建立长效机制，加强干部监督管理
1、认真坚持干部监督工作制度。加强联系和沟通，充分听取广大职工对干部选拔任用、领导班子和干部队伍建设的意见和建议，进一步提高干部工作水平和质量。
3、建立拟提拔干部工作实绩公示制度。对提拔中层干部进行实绩公示，把公示 情况作为干部任前公示的重要组成部分，进一步拓展公示内容，扩大群众知晓面。
4、建立了班子建设季报制度和谈话制度。班子成员要对中层干部定期进行谈话，尤其干部队伍建设中存在的问题，并分析原因，提出整改措施。
5、健全领导干部队伍内部相互监督机制。认真坚持和完善民主集中制，凡属重大决策必经集体讨论，严格党内民主生活，进一步提高班子民主生活会质量。
肥城市第二人民医院支部委员会
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