医院医保科工作制度

医院医保科工作制度（精选8篇）

医院医保科工作制度篇1

1、在上级主管部门医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。

医院医保科工作制度篇2

关键词：医院会计制度,结算差额,医疗保险

1新《医院会计制度》有关医疗保险拒付费用的会计处理

我国在2010年的《医院会计制度》中明确的规定,医院按照医疗服务项目的收费标准来计算的应收医疗款的数额,与医疗保险机构实际结算的金额之间是存在差额的( 这个差额不包括医院的违规治疗,或者管理不当所导致的医保机构拒付的费用) ,要在 “医疗收入”的 “结算差额” 二级明细科目中进行核算,“结算差额”时,应按比例调整收入,并遵循月末无余额的原则。如果医院是因违规治疗等原因被医疗保险机构拒付的资金,应将其定为坏账损失,在坏账准备中进行冲销。

2现行城镇职工医保结算办法

目前,在我国,城镇职工医保的结算方法是从第一年的7月1日至第二年的6月30日止为一年,结算方法是按年度预算、月度预付和年终考核的方式来进行的。在医疗保险机构中,不管是哪个定点医院都要事先留下当年度应结算费用的一定比例作为当年的服务保证金,一般金额为年总额的10% 。在这种预算额度已经确定的情况下,医院的收入就与服务量的增长关系不大了。而作为医疗保险机构,其为各定点医院所垫的医保费用是按月进行预拨的,且预拨的金额是每年年初给医院的年度预算总额的月平均的90% ,在年末时,按年度总的指标进行结算,并实现补付结算。

3实际工作中存在的问题

3. 1医保机构的 “出院病人医疗费” 与医院实际为医保病人服务的 “医疗住院收入”之间不统一

对于医院来讲,其医疗收入就是医院运营状况的最重要的指标,在医院的系统中,住院的收入是以权责制为基础进行确认的,而对于医疗保险机构而言,他们则以收付实现制来确定出院病人在医疗所产生的费用。而在新的《医院会计制度》指出,医院在对病人进行服务或收款时,以国家的相关收费标准确定入账。比如,在2011年,医疗保险机构是从2011年7月1日起至2012年6月30日止来计算这段时间已出院的病人所产生的费用来计算保险基金费用的,但是对于医院来讲,则是以这段时间医保病人的实际医疗费用来计算的,但这其中包含了这段期间已结或未结的在院医保病人的费用,因此将未出院病人的那部分费用算在了当期的医院收入之中,从而导致了不一致的问题发生。

3. 2“结算差额” 冲减的医疗收入不是会计核算当期的医疗收入

在我国的新《医院会计制度》中,对于医疗收入中 “结算差额”进行了调整,之所以这样做,其目的是为了将医院在医保进行年度结算时,没办法收回的医保超定额的拒付款当作当期的医疗收入,这样,医疗保险机构就可以在给医疗款的拨付中推后一些进行,那医院每个月也就只能收到医保机构上个月的拨款金额,这样,导致的结果就是医院每月收到的医保款的时间与实际应确认结算差额的时间上不统一,给会计的核算工作带来麻烦,因此,只能在医保机构进行跨年度结算时,将当月确认的上年度的医保拒付款当作是上年度的结算差额,也就是说用原本属于以前年度的 “结算差额”来冲减本年度的医疗收入,这样,让会计的实际作账与实际情况出现不一致的情况,而这又违背了医疗收入一定要按权责发生制来进行确认的原则,从而影响了医院会计核算时间与医疗收入数据之间时间统一的要求。

3. 3会计核算当期 “结算差额” 的不确定影响了医院的成本核算

对于任何一家医院来讲,会计核算从某种程度上一方面是要反映医院在一段时间内的收入,另一方面也是对医院进行成本管理的一个很好的依据。但是,因为医院在 “结算差额”时,其会计核算没法对当期的差额进行确认,所以, 导致无法对当期的医疗收入通过会计核算来进行冲减,那当月的结算就应该用以前年度超定额拒付款中的 “结算差额” 所占医疗收入的比例去冲减本期的医疗收入金额,而事实上,本应是用具体哪个医疗部门所产生的超定额拒付款来冲减本部门的收入的,这样的结果就是分摊医疗收入与结算差额之间的数额是不一致的,至少是不准确的。

3. 4会计核算期 “结算差额” 的不确定导致了会计核算期财务分析指标数据不真实

因为在会计核算期时,“结算差额”没有得到有效的确认,所以,以前的年度结算差额也就没有办法去冲减以前年度中实际所发生的医疗收入,而是让年度结算的差额冲减当月的医疗收入,这就让会计核算期中的 “本期结余”有违真实性原则,让以前年度会计报表中的净资产被增加,而且也让本期的会计报表中的净资产被减少。在 “结算差额” 用来冲减医疗收入之后,其就会出现一系列的资产会计分析的指标与实际的情况不相符。这样,数据的失真不仅让医院对于自身的监督出现无法控制的情况,而且严重时还会影响到医院的正常发展。

4针对这些问题的处理建议

我国对医保付费方式所进行的改革,主要是为了有效地保证医疗的服务质量,同时,让医疗费用与服务质量之间保持平衡,从而让支付方式能起到有效地激励服务、提升服务质量的目的。对于医保机构来讲,要对基金的支付标准进行科学的设置,这样,才能有效地确保医疗机构所支付的费用与实际的结算之间的合理性。对于我国现行城镇职工的医保结算方式,以及新《医院会计制度》中对于 “结算差额” 的要求,可以在以权责发生制为基础的情况下,对城镇职工的医保医疗款采取相应的会计核算方式。结合前三年的城镇职工医保超定额拒付款的情况,对年度的超定额拒付款进行预算,会计核算当期通过 “预提费用”会计科目,以月为单位进行预提 “结算差额”,到了月末,再对医疗收入进行调整。年终医保机构进行结算时,医院再根据应确认的年度结算差额调整 “医疗收入———结算差额”科目。如果确认的年度结算差额大于预算金额,则以补记的方式对该年度结算差额进行计算。到了期末,再将结算的差额按照结算差额率的方式分别在各医疗部门的医疗收入中进行分配,同时, 在二级明细科目中冲减相应的医疗收入。这样,一方面有效地保证了医院的医疗收入,以及医院应收城镇职工的医保款,另一方面还能让相同时期的结余和实际的收支情况一致,从而避免了医保结算差额对医院的会计核算产生不利的影响,这样,也能有效地保证医院财务信息的真实性,从而也能通过医院当期的会计核算了解医院真实的运营状况,让医院在财务管理中做到更加现代化,对医院的整个运行情况以及对社会的贡献都能做到正确的评估。

5结论

医院医保科工作制度篇3

关键词：医保支付制度；改革；医院管理

医保支付制度是一个完整的系统，其中涵盖了详细的支付标准与范围、多种支付方式的选择、科学的结算方式、监管财务风险等。支付制度的改革不仅是医疗机构的改革，更重要的是延伸医疗保障制度的改革。医疗保险支付能够有效的控制医院的服务行为，引导医疗事业从新回归公益方向，同时也能够有效的控制医保基金的运行过程。所以开展医疗保险支付的改革，对整个医疗体系以及医疗保障体系都有着深远的意义。

一、医保支付制度改革的必要性

（一）医疗费用增长趋势。十二五计划内有提到要深化医药卫生体制的改革，其主要指向是医疗费用增长的问题，推动支付制度的改革[1]。国内部分地区所采用的是按服务项目付费的支付方式，形成的局势是医疗机构的收入与服务项目的种类与服务数量是呈正比的，这一现象极易形成过度医疗与医疗费用的不合理增加。据统计结果显示，2011年，国内综合门诊患者与住院患者平均医药费用为186.1元与7027元，按照价格比与上一年相比上涨了7%与7.6%左右，而随着几次的调查显示，医疗费用的增长并没有缓解的趋势。

（二）医保基金运行受到威胁。近些年来，国内的医疗保险基金在逐渐扩展规模，但是在大范围下仍存在结余运用不充分的现象，甚至出现入不敷出的情况。十六次年会上有地区代表表示，截止2012年底，国内城镇基本医疗保险累积结余7644亿元，其主要原因是现阶段医保制度一缴费型为主，导致个人账户的资金沉淀过多。结余过高的现象说明参保者没有享受到应该享受的医疗保障。所以为保证医疗保障基金的正常运行，支付制度的改革是有其必要性的。

二、医保支付制度改革对医院管理的影响

（一）回归医疗机构的公益性。通过对国外与国内已经成功进行支付改革的经验上看，有效的进行支付方式的改革，可以控制医疗费用的持续增长，同时也可以约束医疗机构的不合理医疗行为，使其能够回归公益性质。例如，广东地区采取的总额预付支付制度，实施月度支付、年终考核。有效控制医疗费用，保障患者利益，使其医疗保障基金结余回归社区机构，自实施此政策起，转年市民在医院就医的平均比例就下降了10%，从实践经验看，按病种付费实施以后，医保费用的支出与患者的负担都有所下降[2]。

（二）推动医院实施成本控制。医保支付制度改革的主要目的是利用支付方式的双向经济作用，充分调动医疗人员的积极性，将医疗机构的中心转向至医疗质量、医疗安全、医疗内部成本控制等方面。在医疗保险支付的方式上，总额预付是进行控制的最有效途径。总额预付制度是医疗保险管理方对供应方提前支付阶段性的费用，提供服务一方在成本额度内提供相应的服务，总额预付支付方式的优势是能够是院方主动控制成本。

三、优化支付的有效途径

（一）切实的实行成本核算。实行成本核算需要医疗机构通过成本定价法的使用，明确服务价格与价值的统一，在实际行使按病种进行医保支付时，需要相关部门共同协商制定相关制度标准，保证医生在开展实际诊断等医疗行为时进行规划检查，降低医疗成本与患者的医疗费用支出[3]。规范化的临床措施制定，能够针对相应的病种实现有效同时符合标准的成本核算，这种成本核算方式的运营，可以补充现代医疗机构成本管理上所存在的不足。在一些大型的医疗机构中，需要基于成本标准，按照病理进行规范化医疗方案的制定，在此过程中要冲分明确实际病种成本与医保付费之间的差额。

（二）对财务风险进行控制。医院与医疗保险机构结算方式的依据不同，所以所核算出的差额也会存在差距，而针对医院资深财务管理的不善或是过度服务等问题所出现的费用，医疗保险机构不予以报销，所以这一部分的费用将列为坏账损失。而医疗保障机构实施支付保障的过程，也在一定程度上反映了医院过度收费的行为，医院现有的财务风险也会随之增加。如此环境下，医院如果进行财务风险的躲避，以及实现医院价值的最大化，则需要进行成本控制，建立科学的财务管理系统，实现医院资源的科学配置。

四、结论

结合上文所述，现代经济快节奏的发展下，医疗结构与医疗保障机构都在进行支付制度的整改，而就实践结果观察也可以得知，支付方式的改革确有其价值。通过医保支付制度的改革，医疗结构的过度医疗现象会受到限制，而医保进行核算的过程中，也能够及时的反应出医院内部的过度医疗行为，保障了患者的利益，同时也能够推动医院成本控制的实施。

参考文献：

[1]张梅.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].行政事业资产与财务，2016，02（03）：50-51.

[2]曹轶萍.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].中外企业家，2016，01（08）：102.

[3]王辉，汤鸿.地区医保支付方式改革的制度设计及公立医院运营管理的对策建议[J].江苏卫生事业管理，2015，07（04）：9-11.

2012年医院医保科工作总结篇4

一、领导重视，宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有：；做的比较好的医生有：

我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在2012年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。

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在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。

五、下一步工作要点

1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。

2、做好与医保局的协调工作。

3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。

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医院医保办工作制度篇5

一、医保病人管理制度 1．住院病人管理办法

（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。（2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。

（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。

（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。

（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书

上的常规量计算)。

（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。

（8）病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。

2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行

各有关科室工作人员发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。3．住院部人员办理医保患者出院时（1）按医保规定结帐。

（2）医保患者提供住院医疗费用汇总清单（注：加盖专用收费章）。

（3）联网结算注意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。

4、病房护士

(1)．核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。(2)．检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，查看患者有

无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室通费；

(3)．医保患者原则上不允许中途结账，如有特殊情况，请与医院医保办联系确认后办理结算。

(4)．出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，由科室说明情况，如有疑义，及时和医保办联系。

(5)．病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；

(6)．住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房护士要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。

(7)．加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。

5、与我院有协议的异地医保病人，已进入医保管理程序，也按此办法管理。

二、医保费用管理制度

1、我院应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头科室，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。

2、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

3、医保办负责密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。

4、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科、医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医生利用系统内部网掌握科室患者人均费用情况、月度患者人均费用现状、人次人头比、药占比、科室统筹基金费用是否超标等情况。

5、经管办负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。各临床科室注重加强费用管理环节，核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。

6、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

7、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医生进行各类医保管理知识培训。

医保办必须对重点指标实行动态监管，严格控制医保中心给予我院的医保统筹基金预算，控制各项下一统筹基金预算指标。对住院时间比较长、费用比较高、超定额3倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、均次费用、药占比、人次人头比及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

医保办通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、均次费用、药占比、人次人头比、超定额费用等指标及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。

医院信息科工作制度篇6

1.严格执行国家相关法律法规和岗位职责。做好全院信息管理工作。2.对所属各部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度和请示报告制度，工作有计划、有落实、有检查。

3.定期组织政治、业务学习，统一认识，协调一致，不断提高业务水平，以适应现代医院管理需要。

4.定期组织督促、检查网络、统计室、病案室、图书馆等部门的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。5.定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。

6.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表，做好统计资料的分析、利用及反馈，发挥医院各类情报和统计资料的作用，为领导决策提供依据。

7.遵守医院各项规章制度，经常检查、督促各部门，保证各项制度和各类人员职责的落实。

8.负责医院信息化建设、参与相关技术（软件）开发、信息系统的维护、与相关公司沟通。

9.做好医学书刊、资料的收集、采购、登记、分类、编目工作，主动为医疗、教学、科研提供最新医药卫生中外情报信息。

10.做好病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管。严格执行病案交接和借阅制度，杜绝病案丢失，保证病案的完好。11.协助医务科、质控科做好病案管理委员会的日常工作。12.按照国家有关规定，做好信息的保密工作。

二、医疗统计工作制度

1、统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。

2、任何单位和个人对医院颁发的统计报表不得虚报。

3、医院统计资料由各职能部门提供，各职能部门要每季度向统计室报送各

种统计数字。统计室要催报。

4、统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息中心综合统计数字为准。统计分类与内容如下：医院规模、医院病房床位人员情况、医院工作效率及医疗质量、医院经济活动情况、部分病种基本情况、大型设备情况、重点专科等。

5、医院信息中心要加强对信息工作的管理，对各种统计数据，及时反馈到有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。

6、统计人员定时收集全院统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和领导。

7、加强对统计法基础知识、计算机操作知识、统计专业知识和实务等专业理论的学习，不断提高自身的业务素质和专业水平。

三、病案室工作制度

1、病案室负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、查询、借阅、复印，为外来办案人员、参保（农合）人员、临床医疗教学科研等提供可靠资料。

2、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室准时回收并注意检查内容是否完整，整理装订、编码、病案首页导入、装袋上架存档。

3、归档病案不得私自复印、外借，特殊情况必须经医务科批准方可执行，并做好登记工作。

4、认真做好档案的催缴、回收、整理装订、归档、保管工作；严格执行病案交接和借阅制度，杜绝病案丢失。

5、快速准确的查找借阅者所需病案号，保证病案的及时供应并办理借阅手续。

6、提供医疗、教学、科研、办案、报销人员等使用的病案，复印必须按照卫生部和医院的病案管理制度执行，需要时经医务科批准给予复印。

7、保持病案库房的清洁、整齐、通风、干燥，努力防止病案霉烂、虫蛀和火灾等损坏病案的因素发生。

8、严格遵守医院病案管理制度，坚持保密原则。

9、积极开展病案管理科学研究。

10、指导临床科室正确填写各种病案编码。

11、病案治疗有疑问应提交院内病案委员会讨论解决。

四、病案管理制度

1、为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。

2、在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。

3、在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，病妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

4、在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。凡在病人出院前就可送回病区的，应有病区医护人员按规定分类张贴在病案中；病人出院后才有结果送回的，应及时交病案室补贴。

5、住院病案是医院内部资料，具有保密性和医院的归属性。病人入院，住院处要做好详细登记工作。

6、患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，不得交给病人或家属传递和阅读，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。

7、在患者出院48小时内，科主任审查病历并签名，送交住院结账处，与结账处办理病历交接手续，病案室次日在结账处收取病历，审查合格后按序整理，装订成册后计算机输入，按号排列，上架存档。

8、住院病案自患者最后一次出院时间计算，保管期限不得少于15年；病人姓名索引、疾病和手术索引、分科登记和死亡登记等可以采用纸质或其他载体永久保存；病案原件的销毁应经院长或病案委员会批准决定。

9、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。

10、医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。

11、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

12、凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

五、病案使用制度

1、病案的使用权属医务科授权的本院医生及相关人员。其他人员须经医务科或有关领导批准才能使用。

2、特殊情况，研究生、进修生、实习生使用病案。需有所属科主任或带教老师同意方可使用，但不得借出病案室。

3、病案借阅原则上允许在病案阅览室查阅。有下列情况的病案可以借出病案室：复入院病人的旧病案；教学需用的示教病案，；全科讨论的病案；特殊情况的病案，由医务科批准后才能借出病案室。上述病案借出期限为两周，到期需继续使用的，要到病案室办续借手续。不得转借他人。

4、在使用过程中，用户应小心爱护病案，保持病案的整齐、清洁、不得随意拆散、撕毁、涂改病案，未经医院相关部门同意，不得复印病案。

5、外单位查阅病案或索取病案摘要，须凭介绍信经医务科同意方可提供。并应在介绍信上注明摘录日期和简要内容贴回首页背面以备日后存查。

6、凡患方需复印病历，经医务科审批，复印的具体资料由医务科审核。

7、凡是调离本院医务人员，所有借阅病案必须归还病案室，并办理有关手续后方可离院。

六、病案编目制度

1、凡住院病案疾病分类编码、手术操作分类编码、肿瘤学分类编码分别按照ICD-

10、ICD-9-CM、ICD-O-3填写。

2、编码员要认真学习编码知识，不断提高业务水平。遇有疑难问题，不得盲目编码，应详细查阅资料，提交病案委员会讨论，以免产生错误。

七、病历复印制度

根据卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）文件的精神，5 特制订本制度

1、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

（1）患者本人或者代理人；（2）死亡患者近亲属或者代理人；（3）保险机构、律师事务所；（4）职称评定机构；

（5）本院医务人员用于医疗、教学、科研室；（6）公检法部门；

2、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明资料。

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

（6）公安、司法机关因办理案件。需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，经医务科书面同意，在医务科有关人员陪同下，可以摘录病史或复印。

3、医务科受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制病案的相关 6 手续。

4、病案室依据医务科审批同意书，提供相关的病案资料，复印或者复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。

5、病案复印或者复制必须有病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人、医务科工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

6、当发生医疗纠纷时，死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、等应在医患双方代表共同在场时进行封存，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管；复印需对医务科提出申请同意，医务科报业务院长批准后，方可复印医务科制定病历内容。

八、病案借阅制度

1、病案室应清洁卫生，严禁烟火，研究喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

2、病案一律在病案室内阅读、摘录，病案带出病案室需由医务科批准，病案室备案后方可带出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、司法机关等单位人员须持有效证件，经医务科批准，方可阅读、摘录或者复印病案的客观部分，包括：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理检查报告、护理记录、出院记录。

4、病案治疗只限本院正式在岗临床医技人员查询、借阅。招聘、实习、进修医师及护士不得借阅病案。特殊情况报请医务科批准，经病案室核准后，方可借阅。

5、医院（非个人）需借阅（出）病案时，由医务科办理借阅手续，做好登记，借出病案由医务科负全责。

6、医院医务人员因医疗、教学、科研需调阅病案时，应该在病案室内阅毕归还。必须借出时，需办理借阅手续，阅后按期归还；10份以内由医务处处长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，两周内归还，逾期不能归还，应到病案室续期，但累计不得超过一个月。对借阅的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

7、患者在门诊需借阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时由主治医师开具诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

8、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅时需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。

9、病案室管理人员应将有关借阅治疗登记清楚、完整，核对所借病案页码、页数，规定借出时间。

10、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

11、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注，或污损、撕毁、遗失病历。不得私自复印，不得超借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为，并且应按时归还。

12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由并按人员审核后放在指定位置，有病案管理人员归档上架。病案室管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条。

13、借阅病案后须在7天内归还，归还后在登记本上签字。逾期没有归还的，自第8天起，每天每份病历扣罚50元；借阅人如将所借病历涂改、标注、污损、撕毁或遗失，每份病历除罚款1000元（罚款将从季度科室奖金中扣除），并承担由此造成的连带责任，院按照相关规定追究。

九、病案出入库等级制度

1、凡出院病案，有病案室人员在出入院管理处进行交接签收，并且保证所有病案在病人出院48小时内回收到病案室。

2、在病案整理、装订、编码、统计项目登记等各流程中，各相关岗位都应严格执行病案交接制度，认真核对，做好双签字，防止病案在交接过程中丢失。

3、对需入库病案核对无误进行签字交接，准确装袋、及时归档。

4、对借阅出库的每一份病案严格按照病案借阅管理规定认真把关，并及时做好登记，按时催还。

5、读需要复印的病案，严格按照医院住院病案管理规定执行，认真查对复印者身份资料，病案复印后核对无误进行登记，装订盖章交复印办理人。

6、对因医疗纠纷需要封存的病案，应由医务科工作人员及病人或家属共同负责签字（盖章）封存，病案管理员做法封存记录与登记，封存结束后及时归档。

十、住院病案院内交接制度

1、凡出院病案，应在病人出院后48小时内收回病案室。

2、临床科室送交出院病案，住院处查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。

3、病案室每日到住院处收回出院病案，并向住院处验收签字。

4、送（转）交接病案部门若无签字，如果发生残缺、丢失，由送（转）交接病案部门负责。

5、凡丢失一份病案，当事人赔偿人民币1000元。如果丢失重要病案，交由医院进行处理。

6、病案库房要定期排查出院病案归档情况，对未归病案进行追查。并写出病案归档及借阅情况书面报告。

十一、病人隐私保护制度

1、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》第六条之规定制定本制度，科室人员必须严格遵照执行。

2、患者隐私权主要涉及内容包括：

2.1、患者个人身体秘密：主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等；

2.2、患者的身世和历史秘密：包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历；

2.3、患者的性生活秘密：包括夫妻性生活、未婚受孕、堕胎、性功能缺陷等；

2.4、患者的家庭生活和社会关系秘密：包括夫妻生活关系、家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系。

3、科室工作人员有意识无意识的侵犯病人隐私的情形有如下几种：

3.1、以书面形式（撰写病案管理论著、科研论文等）公开病人隐私；

3.2、以口头形式宣言病人隐私；

3.3、因工作疏忽造成病案破损、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；

3.4、由于网络系统不完善或操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站电子病历系统，病人隐私被泄露；

3.5、院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容、予以宣扬。

4、科室工作人员对病人隐私要严格保密，守口如瓶，不得外泄、宣扬、传播，更不能利用工作之便索取非法利益。

5、在病历借阅、复印等过程中严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》和《彭泽县中医院病历管理规定》确保病人隐私信息的安全。

6、造成病人隐私泄露的交由医院病案管理委员会处理，情节严重的交由司法部门处理。

十一、信息收集、储存、处理制度

1、信息科要加强对信息工作的管理，对病案及各种数据的统计，及时反馈到有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。

2、统计室每天定点收集全院医疗工作数据资料，汇总日报表。每月把各种统计数据进行整理，编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导。

3、病案室每天核对出院病历，并按标准把病案统一进行整理、装订，病案封面要按规定填写齐全，按国际疾病分类把病历进行ICD-9编码入档。

4、病案室对有缺陷病案要及时反馈科室，限期整改。按规定将诊断质量、治疗质量、手术质量、病案质量进行总结，每月一次把结果报送有关部门。

5、统计室每月初定期将全院各科室工作数据汇总报表，报送核算办，由核算办与绩效工资挂钩。

十二、医院信息系统（HIS）的药品、高值耗材查询管理制度

1、门诊药房系统，只提供当前3天处方查询，及收费未发药处方查询。不提供其他统计类查询。

2、住院药房只提供每日病区领用药品总数功能，以核对发放。

3、药库不提供处方统计功能，提供药品分类管理查询中的总排名顺序。

4、门诊医生工作站只提供7天处方查询，方便病人就诊，医生了解处置过程。

5、住院医生和护士工作站，只提供在院病人每日费用汇总查询，来核对住院药房发放。

6、高值耗材，各部门都不提供查询；手术室只提供在院单个病人费用查询，来核对记账情况；要求设备科使用登记本，详细记录植入情况。

公立医院医保工作管理精细化探讨篇7

1 现阶段公立医院医保管理工作中存在的问题

1.1 医保管理没有明确分工

在医疗保险体制改革过程中,扩大了医保工作的范围,在政策性工作的基础上,还涉及其他领域,如临床护理、医保政策宣传、计算机管理、费用核算等。大部分医院已经将医保科给独立设置了出来,但是复杂多样化的工作内容,导致科室专业人员不够,会有其他科室人员负责部分医保工作。因此,医院在医保管理工作中,没有明确分工,不同科室之间存在矛盾和重叠现象,加大了医保患者就医难度。

1.2 医保政策宣传力度需要进一步加大

部分医保参保患者没有充分熟悉和掌握医保政策,仅仅了解医保的基本政策,不了解就医流程、门槛费以及报销比例等细节知识,如果有问题出现在就医过程中,就可能会抵制医院医保政策,纠纷增多,医保患者的利益遭到损害,也增加了医院管理工作的难度。且医疗保险制度涉及到较多的险种,如城镇职工医保、农村合作医疗等,这些保险的报销比例、报销内容差异较大,患者对医保政策了解不全面,医院医务人员工作任务繁重,需要医院大力宣传医保政策。

1.3 医疗费用增长速度过快

虽然经过了多次医疗体制改革,但是老百姓看病难、看病贵的问题依然普遍存在。医保病人享有医保报销优惠,但仅仅将基本医疗保障提供给患者,还有诸多药品、检查等是无法报销的。过高的医疗费用,也会增加医保工作管理难度。其中,医疗费用的增长有多方面的影响因素,如人口老龄化趋势加快,增加了人群患病概率及次数;使用较多高精尖诊疗大型仪器,增加医疗费用;药品费用居高不下,且有较多的自费药品;医疗保障制度需要进一步改革和完善等。

2 公立医院医保工作管理精细化的对策

2.1 完善医院医保管理体系,明确各科室医保职能

为深化医疗保险制度改革,需要完善构建医院医保管理体系,医保管理体系涵盖了院长、主管院长及医保管理部门等诸多个组成部分,应明确医院各个科室的医保职能。通过构建完善的体系,可以促使医保管理得到规范,提升医保服务质量,提升患者满意度,优化医院整体形象,从而国家制定的各项医保政策法规得到顺利实施。

2.2 开展医保政策培训工作

医疗保险工作具有较强的政策性。对于医院医保管理部门来讲,要大力组织培训工作,帮助医务人员积极学习医保新政策规范,以便适应医疗保险制度不断改革的形势。每年医院医保管理部门可以开展两次左右的培训,且向医院官方主页上及时上传新的医保政策,以促使医院内的医务人员及时学习和掌握相关政策,规范医院医保管理工作,丰富医务人员医保知识,及时解决患者就医过程中出现的问题,提高医院服务质量。

2.3 做好医疗质量管理工作,控制医疗费用

要规范科学管理医疗行为,依据相应的标准和要求将药品、诊疗规范执行下去,促使医疗质量得到提升,切实维护患者的合法利益。在管理实施过程中,可以从以下方面努力。首先,实施单病种付费模式,严格控制某一病种的费用总额,逐渐避免医保基金浪费,标准化管理各项医疗服务行为。其次,实施医保分科指标管理,对临床科室病种进行汇总考核,依据专业科室的不同,来分类控制。严格控制医疗费用,杜绝医保资金浪费问题。

2.4 科学处理医院、医保及患者之间的关系

通过实施医疗保险制度,医院的主要职能是提供医疗服务,医保管理部门则是制定和管理医疗保险制度,使患者享受医疗服务,这三者之间存在密切联系,不可分割。医院及医保管理部门要将患者利益作为核心考虑,充分满足患者的医疗需求。在具体实践中,医院与医保部门要加强配合,积极沟通联系,促使医院更好地管理医保患者,提升医保管理部门工作的规范化和专业化程度。

2.5 构建医院信息系统

要大力构建医院信息系统,以便更加规范地管理医院医保工作。借助于先进的计算机技术和网络通讯设备,科学收集、存储及管理医院各个部门收治患者的诊疗信息,将诊治数据提供给下一科室,满足各个部门的功能需求。通过一些软件的推广使用可极大地提升工作效率,例如,网上预约挂号、检验结果的自助打印等。尽量公开相关信息以方便病人查询。院领导带头重视信息化建设和管理,从引入信息化系统入手,从各个环节来掌控信息化建设进程。实践研究表明,通过信息化管理系统的实施,医保管理准确化、规范化程度也可以得到显著提升。

3 结语

近年来,全社会普遍关注医保管理工作,其具有较强的政策性和实践性,与人民切身利益息息相关。在医保制度改革过程中,要大力完善医院医保工作管理,完善制度体系,通过精细化标准化管理的实施,提升医疗服务质量,保障患者利益,保证医院健康可持续发展。

参考文献

[1]李晶.公立医院医保工作精细化管理的探讨[J].继续医学教育,2016(2).