县级公立医院收入分配改革探讨
立医院改革提案
最近发表了一篇名为《两会关于县级公立医院改革热点提案解读,2018年全国两会关于县级公立医院改革提案》的范文，觉得有用就收藏了，希望大家能有所收获。
两会关于县级公立医院改革热点提案解读,2016年全国两会关于县级公立医院改革提案 63、全面推开县级公立医院综合改革，在100个地级以上城市进行公立医院改革试点。
64、加快建立医疗纠纷预防调解机制。
65、人均基本公共卫生服务经费补助标准由35元提高到40元，增量全部用于支付村医的基本公共卫生服务，方便几亿农民就地就近看病就医。
心得体会十二届全国人大三次会议今日开幕，李克强作政府工作报告。
李克强称，加快健全基本医疗卫生制度。完善城乡居民基本医保，财政补助标准由每人每年320元提高到380元，基本实现居民医疗费用省内直接结算，稳步推行退休人员医疗费用跨省直接结算。全面实施城乡居民大病保险制度。深化基层医疗卫生机构综合改革，加强全科医生制度建设，完善分级诊疗体系。全面推开县级公立医院综合改革，在100个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用，个人简历努力减轻群众负担
一、县级公立医院收入分配改革的必要性
(一) 医院现行收入分配制度
县级公立医院现行的收入分配制度并没有详细按照各个职工的个人价值体现设定工资标准, 除了规定的学历、工龄等硬件因素之外, 多是按照部门科室的整体创收对职工进行绩效评价和奖金发放。直接导致医务人员的知识价值和服务价值得不到尊重, 医务人员容易产生负面心理, 职业道德受到威胁, 促使医务人员更多的从部门创收的角度提供服务, 而不是努力提供更好的专业技能治疗。同时, 县级医院相比市级医院规模小, 竞争压力大, 转诊多, 大病都转往市级, 相比而言医务人员工作强度大, 收入少, 医务人员心理不平衡, 收药品回扣, 收红包, 往市级医院跳槽的情况就很普遍。
(二) 当前收入分配制度带来的问题
1、绩效激励机制混乱
由于医务人员的工资跟部门科室的收入直接相关, 这种现象“激励”他们在提供医疗服务时, 更多的考虑如何进行创收。例如, 医生在诊断时, 往往不愿意更多得询问病情分析病理, 而是直接开张检查单, 让病人花费一大笔机械的检查费;在给病人开药单时, 也会偏向使用利润更大的药物, 而不是从更好的治疗效果去考虑。这种种的现象不仅不利于医院的整体形象建立, 医务人员也变得更像商人、而不是潜心钻研医术和提高自身的专业技能。
2、医务人员收入差距不合理
由于治疗方式的差别, 医院的科室之间的收入差距还是会十分明显。总有一些科室治疗难度比较大, 而且收入不会很高。长此以往, 医务人员的配置就会出现偏向, 影响整体的人员配置。
3、乱收费现象频发、不正之风盛行
医生的个人技能价值和劳务价值得不到足够的尊重, 医生的职业道德也大打折扣, 很多医生为了创造更多的个人收益, 不惜损害患者利益、收费项目大大增加。很多不正之风也越来越普遍, 例如手术收受红包、利用职务之便收取药物采购回扣、多开药开贵药等不合理用药加大患者负担等。
当前县级公立医院的收入分配制度引发种种不合法的现象, 危害患者利益、影响医患关系, 也影响医院的整体信誉。为了更好的发展和提供更优质的医疗服务, 县级公立医院亟需改革收入分配制度。
二、改革县级公立医院收入分配的途径
在市场经济体制下, 我国的公立医院纷纷改革收入分配制度, 实现劳动力、资本、信息以及管理能力等多种生产要素参与分配的方式进行。因此, 县级公立医院进行收入分配改革应该在以下方面进行努力。
(一) 大力推进绩效工资改革
县级公立医院现行收入分配制度不能很好的体现医务人员的知识、技能以及劳务价值, 改革后的工资体制应该很好的体现医疗服务技术价值。
1、调整工资组成架构。将医务人员的工资结构调整为薪级工资、岗位工资、绩效工资以及高强度岗位的津贴等部分。而其中的薪级工资不仅要包含职工的学历、工龄等基本因素, 更应该包含其执业能力等级, 以此鼓励医务人员积极进行进修, 提高个人的执业能力。岗位工资设定应该体现各个岗位职责、复杂性、准入资格、医务人员的劳动强度以及对医务人员技能要求的强度。同时, 也应该将专业技术岗位、管理岗位以及其他勤务岗位分开, 体现知识技能、管理和劳动力等生产要素之间的贡献差别。而绩效工资部门应该切实结合医务人员的服务质量, 兼顾公平和平等原则, 做出恰当的评价和等级划分。
2、加大政府投入力度, 将药品销售收入、设备使用收入与医务人员工资脱节。医务人员中出现的为了“创收”, 而采取高价销售药品、过量开药以及更多使用检测设备等一些不太道德的手段, 医院根据这些方式获得的收入确定职工的绩效工资部分。如果能把医务人员绩效工资等级取决于其服务质量、然后由医院以固定资金发放, 则可以有效避免这种现象的产生。毕竟, 医院属于公共服务, 承担着不可推脱的社会责任, 其应该以提高人民整体医疗服务水平为目标, 而不应该以创收、获利为目的。但是, 医院维持正常运营和发展, 仍然需要较大的资金, 因此, 需要政府加大对医院的投入, 打破现在医院以收支结余进行绩效工资分配的模式。
3、积极探索技术、管理等生产要素参与分配的形式。对于县级公立医院来说, 医务人员不会像国外的医生一样, 可以做私家医生、凭借自身的专业技能增加自己的收入水平;但是为了促进医务人员不断改进自身的服务水平, 必要的激励措施必不可少。医院可以设立专门的基金, 对于特殊岗位、特殊技能或者管理方面有突出贡献的职工, 进行定期的评定和奖励, 以此激励职工的工作积极性。
(二) 加强其他辅助制度改革
除了改革工资制度, 其他方面的辅助制度也应该做相应的改革。
1、人事制度
医院工资构成中的薪级工资以及岗位工资都与医院的人事制度紧密相关, 为了工资构成等级更加准确公平地设定, 医院应该同时对人事制度进行改革。在医务人员的招聘过程中, 将专业技术岗位、管理岗位以及其他勤务岗的聘任划分不同的标准。在用人机制上, 科学设置岗位、根据业务变化及时调整岗位, 另外对专业技术人员实行竞争上岗、年度考评等手段, 激励医务人员提高专业技能、公平竞争, 鼓励专业技术人员向管理岗位竞聘, 为其提供良好的发展平台。
2、考核制度和奖惩制度
在医院的收入分配改革中, 最重要就是绩效工资的部分。医院应该设置科学合理的考评制度, 以年度或者半年度为期限, 对医务人员从岗位职责、劳动强度、服务质量、技能水平等方面做出准确评价, 提供绩效工资的根据。同时也应该根据考评结果, 提供进一步的奖惩手段, 真正体现生产要素贡献参与分配, 鼓励医务人员积极提高工作能力, 打击不正之风的产生。
(三) 收入分配改革过程中可能遇到的问题
顺利实现县级公立医院的收入分配改革, 可以真正起到促进医院整体信誉和医疗服务水平提高的作用。但是, 由于我国医疗卫生工作和收入分配制度是常年累积形成的现象, 真正彻底地进行改革可能面临很多问题。
1、岗位定级以及考评的公平性问题
收入分配制度改革之后, 医务人员的工资水平与岗位责任分级以及绩效考评定级密切相关, 然而, 在岗位定级以及考评过程中, 可能接触到的因素非常复杂, 不仅包括医务人员自身能力的界定, 还包含具体岗位责任的准确认定、岗位风险大小的确定等因素。
医院在改革中应该科学合理的对上述因素进行等级划分, 并要兼顾公平和平等原则, 避免引发医务人员之间的不正当竞争。
2、医院经济效益与社会效益的平衡问题
县级公立医院也属于公共服务组织, 但是财政拨款只占较小的比例, 大部门医院仍然要自筹经费, 进行设备采购以及日常管理, 医院也需要通过医疗服务收费和药物销售来获得经济利益。进行收入改革后, 医务人员的收入会提高, 但是医院之前由这些渠道获得的利益则大大减少。加上现在医疗机构市场上的竞争变得更加激烈, 医院为了在竞争日益激烈的环境下生存, 较长时间内仍然会将追求经济利益作为主要的经营目标。
解决医院自身经济利益和社会利益之间的矛盾, 不仅要政府增加对医院经营的支持政策, 放松对其在市场拓展和一些具体运营模式上的限制, 使其拥有更大的自由权, 在促进医务人员工作积极性的同时, 也要促进医院运营管理者的积极性。
3、医患矛盾的处理问题
目前我国老百姓“看病难看病贵”, 医务人员工资低、职业道德受到拷问, 这种医患矛盾已经很深, 也严重影响人民的日常生活。在进行医院收入分配改革中, 这种矛盾现象不会一下子得到解决。例如, 对于很多人来说, 在医院进行手术之前给医生塞红包已经成为众所周知的“潜规则”, 如果医生不收红包, 患者反而更加担心。又如患者对医院开的高价药无法接受, 但是碍于自己对于治疗手段所知甚少又不得不接受等等。诸如此类的医患矛盾, 在进行医院收入分配改革过程中肯定是常见的问题。医院及政府部门应该加大宣传力度, 号召大家积极监督和反馈改革力度和效果。
三、结束语
目前县级公立医院的收入分配制度带来的种种问题, 明确了收入分配制度改革的迫切性, 县级政府应该积极响应国家相关政策, 制定恰当的支持政策, 引导公立医院进行改革, 创建高质量、高效率的收入分配方式, 促进公立医院的健康有序发展, 改善老百姓的就医环境。
摘要：公立医院合理的收入分配制度, 不仅能提高医院的综合管理和协调能力, 还能够有效遏制目前众多医院存在的收受红包、吃回扣等不正之风。根据国家相关部门的指导意见, 本文将探讨即将在县级公立医院实施收入分配改革的途径, 以及可能遇到的难点重点问题, 为具体的实施过程中起到一定程度的参考作用。
关键词：县级公立医院,收入分配,改革途径
参考文献
[1]黄二丹, 李卫平.试论转换医院收入分配机制与治理商业贿赂.中国医院管理, 2008年4期
[2]刘会勋.新医改政策下的医院分配制度改革.中国商界, 2010年8期
根据意见，改革目标到2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县。
去行政化
逐步取消医院的行政级别，合理界定政府举办监督职责和公立医院的自主营运管理权限。
人事改革
全面推行聘用制度、岗位管理制度和公开招聘制度，变身份管理为岗位管理。
薪酬改革
完善绩效工资制度。“拿手术刀不如拿剃头刀”的薪酬倒挂机制有望彻底改变。临床和公共卫生一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员工资有望提升。
破除以药养医
所有县级公立医院都要医药分开。县级公立医院只能有“服务收费和政府补助”两个渠道。
调整医疗服务价格
一个降低，一个提高。降低医用设备检查治疗、检验价格，提升医务人员技术劳务价值。
改革医保支付制度
2015年底前，医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院。到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。
严控医药费不合理增长
加强医药费用监管控制，重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用等情况。
放宽社会资本办医
优先支持举办非营利性医疗机构，鼓励公立医院通过各种方式探索改制和重组或转换成民营医院，打通社会多元化办医渠道。
鼓励中医药服务
在规范中医非药物诊疗的基础上，逐步扩大纳入医保支付的医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，鼓励提供和使用适宜的重要服务。
完善评价制度
淡化论文和外语要求，突出技能和服务质量考核，县级公立医院重点考核工作绩效。
分析评估系统
（2012年7月26日）
以药品零差率销售为切入点的县域医药卫生体制综合改革，在县级公立医院补偿制度、人事分配制度、医保支付制度、药品采购制度及医疗服务价格调整等方面进行了综合改革，为确保对县域医药卫生体制综合改革的有效监控、科学决策，推行一套县级公立医院综合改革分析评估系统势在必行。
(一)运营经费补偿。对药品零差率销售减少的15%药品加成收入及在职人员工资的财政补偿。财政补助总额，其中药品零差率补助金额，医院在职职工的工资补偿金额，离退休人员补偿金额。
(二)院基建项目的补偿。医院迁建项目财政预计总投资金额，县级财政累计投入金额。
(三)核定医院床位及人员编制。按照区域卫生规划和医疗服务实际需求，科学核定了县级公立医院床位编制。按照床位与人员1∶1.6-1.7的比例核定了人员编制，其中专业技术人员不低于编制总数的80%。同比床位增加数量，人员增加数量。
关于县级公立医院综合改革推进情况汇报
尊敬的xxx主任，xx局长，各位领导：
我院根据中央、省、市、县《关于县级公立医院综合改革的实施意见》精神，按照“群众得实惠、医院得发展、政府得民心”的要求，积极参与改革，xx年共诊治门诊病人xx万人次，较去年同期增长xx%；收治住院病人xx万人次，较去年同期增长xx%；业务收入xx亿元，较去年同期增长xx%。现将推行情况汇报如下：
一、医院积极执行医改政策
（一）按要求取消了药品加成。我院从xx年xx月xx日零点起及时按要求“取消药品加成”政策，让患者得到真正实惠。xx年让利门诊患者xx万元，让利住院患者xx万元。
（二）积极配合补偿机制改革。认真执行补偿调整医疗服务价格的门诊诊疗费xx元/人次、住院诊查费xx元/人次，住院床日费x元/床日，申请财政专项补贴资金到位，截至xx年底医院药品减收xx万元，其中价格补偿xx万元，占xx%;财政补贴 xx万元，占xx%;医院亏损 xx万元，占xx%左右。
（三）支持医保支付制度改革。新型农村合作医疗是按照总额控制费用和按人次均控制费用双控费方法，xx年基金未出现红字。但因提高门槛费，病员报销比例比去年下降xx个百分
点。医保是按照总额控制费用办法执行,xx年基金未超支，全年审减xx万元。
（四）执行药品集中招标采购制度。依托省级药品集中采购平台，按照质量优先、价格合理等原则，开展了药品集中招标采购。基本药物全部参与集中采购配送，基药采购金额比例达 xx%，品规数达xx%。高值医用耗材全部通过省级集中采购平台开展网上交易。
（五）持续推进分级诊疗。按照市局《关于规范分级医疗服务工作的通知》要求，我院初步建立规范的基层首诊、双向转诊、分级医疗、上下联动的医疗服务模式，按时限要求上报《双向转诊信息统计表》。截止xx月xx日，我院累计接收下级医疗机构患者xx人次，累计上转患者xx人次。与全县xx所乡镇医疗机构签订了《双向转诊协议》，逐步开展了工作。
（六）人事、分配制度改革。新进人员采取人事部门和本院自主公开招聘，遴选技术人才。本院自主公开招聘采取人员需求信息公开，内部组织考试互补方法，择优选择试岗，实施了科主任公开选拔医生，科室人员定员定岗、定职责、定薪酬、定考核方案的五定方案。实施综合目标考核方案和院科干部考核方案，完善收入分配激励约束机制，绩效方案注重服务数量、服务质量和医疗成本核算及医德医风建设。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。
二、医疗费用控制情况
通过调整经济结构方式，强调三降两升：降人均住院费用，降药品比例，降耗比例，升劳务收入，升净收入比例。xx年新农合人均医疗费用xx元／人次，比去年同期降低xx元／人次，下降xx%；居民医保人均医疗费用xx元/人次,比去年同期降低xx元／人次,下降xx%；职工医保人均医疗费用xx元/人次,比去年同期降低xx元／人次,下降xx%。
三、医改推进过程中仍然存在问题
（一）医院的法人治理机制尚未形成。政府和公立医院未明确在人事、资产、财务等方面的责权关系，未界定医院所有者和管理者权限，现代医院法人治理结构无法形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。我院权力机构是党政工联席会。
（二）在人事制度上，医院用人自主权少。由人事部门公开招聘人员招录中医院未参与专业技能的考核存在有编人员能力偏低下情况。适用、紧缺人才不能及时补充上。
（三）编制人事不合理。人事部门核定的人员编制与医院实有人员相差较大，事业编制的正式工根本无法满足正常医疗需求。
（四）支付取消药品加成改革的成本。扣除价格补偿和财政补贴，医院实际承担xx%成本（超出政策要求的xx%）。零差率销售后的资金缺口医院每年为医改需额外支付xx万元。
（五）基本医疗保障费用支付方式不合理不公平。只采取
总额控制方式分基金，未建立激励与惩戒并重的有效约束机制；也未充分发挥各类医疗保险支付方式对医疗服务的调节和制约作用。
（六）临床短缺基本药物。基本药物采购中药品中标企业因购销价格倒挂，中标后不愿意送药。低价基本药物不能满足临床需要。如xxx，挂网价xx元/瓶，市场价高达xx元每瓶，而且挂网价厂家只有南京白敬宇制药有限责任公司，这在市场上是基本见不到的。
（七）历史负债问题有待解决。我院迁建医院总投资xx亿元，国家投入xx万元。只占总投资额xx%。医院的建设和发展依靠“勒紧职工裤腰带”和“以药养医”政策的背景下实现的。我院建设xxxxx个亿，每年借款利息达xx万元。
（八）医疗服务价格改革滞后，技术劳务性价格过低。目前医院执行xxx年版的资阳医疗收费标准。当时做数据测算时按xx年的数据。每年医院收支结余平衡，少有结余用于归还银行借款和添置更新医疗设备。
四、下步如何推进及建议
（一）突出政府主导地位，强化政府责任，完善投入机制。县级公立医院综合改革关系到医改全局和群众切身利益，政府应发挥主导作用，充分协调卫生、发改、财政、人事社保等部门紧密配合。同时，健全政府对公立医院长效的、稳定的财政投入机制，财政要统筹安排用于符合规划的基本建设、大型设
备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等资金。采取尽可能多的措施，有效解决公立医院长期债务问题（防止县级医院因负债过高，而把压力转嫁给患者），切实减轻医院的负担。对公立医院基本建设和大型设备购置等专项经费，应纳入政府财政预算。
（二）发挥部门协调，积极探索支付方式改革。完善基本医疗保障费用支付方式，实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制；应落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；应充分发挥各类医疗保险支付方式对医疗服务的调节和制约作用。如鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。
（三）理顺医疗服务价格，及时补偿。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳务价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。
（四）创新人事管理，增加医疗机构发展活力。明确界定医院所有者和管理者的责权，建立现代医院法人治理结构。推进人事制度改革，落实县级公立医院自主经营权，建立医院院长目标责任制和院长收入分配激励约束机制。改进卫生人才招录制度，加大医疗机构用人自主权，允许用人单位参与专业技能考核，对短缺专业人才的招考，应从实际需要出发确定报考
条件，确保具备优秀专业素质的人才充实到我院的卫生人才队伍。积极实施优秀卫生人才奖励办法，建立人才专项资金，加大医学重点专科、学科建设扶持力度，努力提升医疗机构服务水平。
责
任
书
***县卫生局 二〇一五年二月
为积极稳妥推进我县县级公立医院综合改革，引导县级公立医院回归公益性，以病人为中心，以质量为核心，加强科学化、标准化、精细化管理，提高服务能力、医疗质量和运行效率，有效满足县域居民基本医疗卫生服务需求，根据《山东省人民政府办公厅关于推进县级公立医院综合改革的实施意见》（鲁政办发［2014］30号）、《县级公立医院综合改革目标管理指导意见（试行）》（鲁卫医改发【2014】5号）要求，县卫生局与医疗机构签订2015年度县级公立医院综合改革目标管理责任书。
一、综合改革目标管理内容：
（一）满意度目标：
1、患者满意度达到95%；
2、职工满意度达到95%。
（二）药品和高值医用耗材集中采购于使用目标：
1、药品和高值医用耗材通过省级集中采购；
2、高值医用耗材收入占医疗收入的比重低于10%；
3、基本药物品种不低于基本药物总品种的60%，销售额占药品总销售额比例不低于30%；常用药品的销售额占药品总销售额比例不低于50%。
（三）控制医药费用目标：
1、药占比低于40%；
2、门诊次均费用增幅比上年度下降5个百分点；
3、住院次均费用增幅比上年度下降5个百分点；
4、平均住院日低于9天；
5、卫生材料费占医疗支出比重低于16%。
（四）提高医疗服务质量目标：
1、大型设备检查阳性率要达到80%以上；
2、临床路径管理病人占出院病人比例不低于40%；
3、卫技人员与开放床位比例不低于0.8:1；
4、抗菌药物规范使用：门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；
5、医院总感染率低于7%。
（五）人事分配制度改革：
1、医院收支平衡或有结余；
2、人员经费占业务支出比例比前三年的平均值持平或略有增长；
3、人员经费增长幅度比前三年的平均值持平或略有增长。
（六）发挥中医药特色目标：
1、综合医院中医病床床位数占比不低于5%；
2、综合医院设立中医门诊，开设专业数不低于2个。
二、综合目标管理程序
各试点医院应认真落实目标管理指标，每半年开展一次自查，对发现的问题及时改进，形成自评报告，经县级卫生
计生行政部门审核后，报市级卫生计生行政部门。
县卫生局每年1月份与试点医院签订本年度综合改革目标管理责任书，并报省、市卫生计生行政部门备案，作为年度考核依据。
省卫生计生委每年对县级公立医院综合改革目标管理工作落实情况进行抽查考核；市、县两级卫生计生行政部门每半年组织一次考核评价，并在考核评价结束两周内将相关结果报省卫生计生委。
考核评价采取听取汇报、调取数据、现场核查、问卷调查等方式进行。满意度评价可委托第三方机构实施。
三、综合目标考核结果应用
（一）考评结果评定。实行综合目标百分制考核，其中：满意度目标占10分；药品和高值医用耗材集中采购于使用10分；控制医药费用30分；提高医疗服务质量30分；人事分配制度改革15分；发挥中医药特色优势5分。考核结果分A（90分及以上）、B（80分及以上）、C（70分及以上）、D（69分及以下）四个级别。
（二）考评结果运用。省、市卫生计生行政部门分别在年中和年终考核后1个月内将考核结果在一定范围内通报。
四、工作要求
县级公立医院综合改革目标管理政策性强，关系到医院发展和医务人员切身利益，各单位要切实加强组织领导，精
心组织，确保完成任务目标；要加强统计分析技术和数据处理技术在目标管理中的应用，逐步将指标体系的基础性信息纳入现有各类信息系统。建立完善目标管理考核分析信息系统，增强考核的时效性和客观性；采取多种方式加强宣传教育，搞好宣传引导。要引导广大医务人员充分认识县级公立医院综合改革目标管理对深化医改、促进医疗卫生事业可持续发展的重要意义，主动支持参与目标管理与考核，不断提高服务水平和质量。
本责任书一式两份，县卫生局与县级公立医院各执一份。
***县卫生局 负责人签名：
责任单位 负责人签名：
关键词：县级,公立医院,综合改革,方法
一、确定综合改革的原则
对于县级公立医院来说,在改革的过程中,也要坚持公益原则,不以盈利为方向,只以收支平衡为核心进行改革。这也就要求县级公立医院在综合改革的过程中以提供基本医疗卫生服务为原则,医疗过程中使用基本药物。杜绝以药补医,不得出现药品加成,对所有医疗服务和医疗药品都实行进价销售。由于县级公立医院可以从中央、省、市、县财政得到补助,所以一切在医疗改革中取消的药品加成,都要纳入到补助中来。取消多少,财政补助多少,以此来保证县级公立医院的公益性。另外,对于药品与医用耗材的采购问题,省级管理部门应发挥县级公立医院的规模优势,集中采购,降低采购成本。并从物流供应方面进行路线调整,提高药品的配置率,提高物流供应速度,保证县级公立医院的药品及耗材供应。
同时,对于县级公立医院的综合改革来说,不仅在公益性和药品采购统一性上有要求。在管理机制上也有统一的改革要求。一方面,要逐步推进现代医院的管理制度,以现代医院管理为蓝本,深入推行法人治理机制。以理事会为核心,建立起一个现代法人治理机制。在这个机制中,要建立起县级医院的院长负责制和监事会制度,配合理事会的监督作用共同维持县级公立医院的运转。为了更好地体现运行的公正性,在县级公立医院的综合改革过程中,县卫计委应牵头成立医院监事会,监事会对院长履职情况进行监督。当然,在监督的过程中,法人治理机制还要求县公立医院出具年度财务报告,以此来监督县公立医院运行的效率,保障财政补助的使用效率。
二、细化综合改革的管理措施
以院长负责制为基础,联合开展县级公立医院的各项管理工作。在财务审批权,考核分配权、员工奖惩权等方面进行明确的规定,以在绩效管理这方面主推公益性和效率原则,提高县级公立医院的管理效率。严格把控医疗质量和服务质量,以社会满意度为基础,进行医疗费用控制。时刻坚持县级公立医院的公益性,推行基本药物的制度,在日常医疗工作的管理上,强调医疗收费的管理。而在后勤服务方面,县级公立医院应重点做好后勤社会化的改革。从过去的统管,到现在的外包。把县级中医医院的洗药房,县级公立医院的食堂,绿化卫生,安全保卫等后勤工作内容都外包到社会中来。以此来精简医院的内部人员,提高管理效率,优化管理成本。
以提高业务能力为目标,以县级医院的标准化建设为依据,建立起县、镇、村的三级医院信息体系。要从过去的手工台账,手工开单,改革为电子信息化处理,建立起电子病历,实行全院的信息化管理。在改革中,要立足于提高医院管理效率,建立起一体化的病历管理,电子健康档案系统,实现县级区域内的医疗卫生信息化网络建设。作为县级公立医院,应主动承担起,医疗卫生保障,财政药监,和民政各方面的信息交互任务,实现信息共享。改革应从过去的疾病管理模式,转换成健康管理模式。当然,在这个过程中,要加强县级医院之间的信息沟通,建立起上级与下级,平级和基层间的医疗卫生服务信息交流体系。在管理上,要从过去的按经验看病,改革为鼓励沟通,鼓励交流,立足于远程医疗系统来实现县级公立医院的远程会诊,远程病理诊断。而作为县级公立医院的管理部门,在监督控制中,也要利用到信息化的管理手段,对县级公立医院在综合改革中出现的医疗质量,药物使用,医疗费用方面问题进行监督,及时引导。
三、发挥县级公立医院的优势进行改革
作为县级公立医院,在医疗服务方面有着其独特的优势。一方面作为县级公立医院要继续发挥其中医药服务优势,在改革中有意识地利用好当地现有的中医药资源,提高对中医科的建设投入,发挥中医药简便价廉的特点,提高医疗服务的效率。同时,立足于县级公立医院原有的医疗资源,对镇卫生院,村卫生室进行中医药方面的指导,提高中医药的应用水平和应用范围,改进县级医院的服务水平。另一方面,发挥县级公立医院的基层优势,在改革中大力推行惠民便民措施,重点改革原有的就医环境,在挂号,就诊和收费取药方面进行流程优化,可以联合区域内的各基层卫生服务平台,建立起统一的县级公立医院挂号平台,方便基层群众看病就医生。
立足于县级公立医院的情况,发挥出医保补偿优势。在医疗保险这一块,县级公立医院应发挥出控费的作用,在改革中推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式。如县人民医院、县中医医院要分别开展不少于50个和20个基于临床路径管理的按病种付费。同时,积极发挥县级公立医院的基层优势,在医疗综合改革中,有力减少抗生素的使用率。立足于县级公立医院医疗费用政府补助的优势,提高基本药物的使用率,向患者正确宣传基本药物的疗效,不误导,不引导患者使用无效的高价药物。很多时候,患者在医院逐利的动机下会被引导购买同等药力的高价药物,甚至有医院为了以药养医,会有意识地让患者认为高价药效果更好。在综合改革中,县级公立医院应发挥自身的地位优势,引导患者正确用药,让患者得到性价比更高的医疗服务。
四、县级公立医院在人事方面的改革措施
在人事方面的综合改革,县级公立医院应在当下的人事分配制度上,根据医院的规模和工作量,核定合理的公立医院人员编制,实行定编定岗不定人的人事管理制度。在人事制度的综合改革中,要体现医务人员技术的价值,体现多劳多得,优绩优酬的管理特点。在收入分配这一块,应向业务骨干,临床一线的职工倾斜。在人事管理上,要适应拉开各岗级间的差距。当然,县级医院人事和绩效收入考核标准需要由医院理事会制订详细细节后上报县医管委审核才能实施。在这个过程中,改革必然会触动部分人的已得利益,特点是对于一部分中层干部来说,他们既是管理的主要人员,又是被触动利益的人群。所以在综合改革的过程中,要意识到这个层面管理的关键性。
同时,在县级公立医院的综合改革过程中,要意识到人事管理的改革并不是通过减员来实现的,而且是提高政府投入资金的使用效率上进行的改革。一方面,要在人事配置方面满足县级公立医院的运转需求,满足医院的发展需求。特别是对于县级公立医院的人才建设,要加大人事上对于人才的侧重,要重点引进中级职称,硕士和学科带头人,为其人才在县级医院的长期工作创造条件。在人事管理上,以职称晋升,荣誉授予和政策倾斜等福利来吸引更多的优秀人才填充到县级公立医院人才队伍中来。另一方面,在人才管理和人事管理方面,要体现政府的意志,要体现县级公立医院的公益性。创造一个让人才自由成长,重点进行临床重点学科带头人培养,在县级公立医院建立起住院医师和骨干医师培养的人事管理体制。人事管理中应加大资金投入,优化管理流程,留住人才,培养人才,壮大人才队伍,在公益性的前提下,发挥出良好的医德与医风,建立起一个作风优良,业务精通的医师队伍。
五、结束语
综上所述,对于县级公立医院综合改革来说,虽然不断在推进,改革成效依然需要进一步努力。在我国现在的县级公立医院综合改革中,市场化的现象有所抬头,甚至出现了罔顾公立医院公益性原则的改革现象。在整个县级公立医院综合改革的过程中,要立足全局,发挥政府、医院,社会各方面的力量来保障改革过程中公益性的坚守。
参考文献
[1]周正哲,应争先,魏晋才.浙江省县级公立医院综合改革实践与分析[J].医学与社会,2012
[2]赵利宝,于晓媛.县级公立医院综合改革实践及完善[J].中共山西省委党校学报,2015
【发布文号】国办发〔2012〕33号 【发布日期】2012-06-07 【生效日期】2012-06-07 【失效日期】 【所属类别】政策参考 【文件来源】中国政府网
国务院办公厅关于县级公立医院综合改革试点的意见
国办发〔2012〕33号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院有关部门：
《关于县级公立医院综合改革试点的意见》已经国务院同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
国务院办公厅
二○一二年六月七日
关于县级公立医院综合改革试点的意见
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》（中发〔2011〕5号）、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号），为积极稳妥推进县级公立医院（指县及县级市公立医院，以下简称县级医院）改革试点，现提出如下意见。
一、总体要求
按照保基本、强基层、建机制的要求，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的改革要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制。坚持以改革促发展，加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
二、明确功能定位
县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。主要为县域居民提供基本医疗服务，包括运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊；推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。
三、改革补偿机制
改革“以药补医”机制，鼓励探索医药分开的多种形式。取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并同步推进医保支付方式改革。增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。
（一）发挥医疗保险补偿和控费作用。县级医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医疗保障范围外的医药服务。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。缩小医保基金政策范围内报销比例与实际报销比例的差距。改革医保支付制度。充分发挥医保合理控制费用和医疗服务质量的作用。落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入分级评价体系。推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式，加强总额控制。科学合理测算和确定付费标准，建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。
（二）调整医疗服务价格。按照总量控制、结构调整的原则，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的合理成本制订检查治疗价格，已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低价格。严禁医院贷款或集资购买大型医用设备。合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。价格调整要与医保支付政策衔接。改革医疗服务以项目为主的定价方式，积极开展按病种收费试点，病种数量不少于50个。
（三）规范药品采购供应。坚持质量优先、价格合理的原则，建立药品（含高值医用耗材）量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制。调动企业生产供应药品的积极性，大力发展现代医药物流，减少和规范流通环节，降低配送成本。各地可在探索省级集中采购的基础上，积极探索能够有效保障药品及耗材供应及时、质量可靠、价格合理的采购供应办法。坚决治理药品及耗材方面的商业贿赂。完善鼓励使用基本药物的政策措施，县级医院应当优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例。
（四）落实和完善政府投入政策。全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入政策。县级政府对所办医院履行出资责任，禁止县级医院举债建设。
对位于地广人稀和边远地区的县级医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要的保障，医院平均工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接。
四、改革人事分配制度
（一）创新编制和岗位管理。根据县级医院功能、工作量和现有编制使用情况等因素，科学合理确定人员编制。鼓励有条件的地方在制订和完善编制标准的基础上，探索实行县级医院编制备案制，建立动态调整机制。县级医院按国家确定的通用岗位类别、等级和结构比例，在编制规模或备案编制内按照有关规定自主确定岗位。逐步变身份管理为岗位管理，医院对全部人员实行统一管理制度。
（二）深化用人机制改革。落实县级医院用人自主权，全面推行聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制；新进人员实行公开招聘，择优聘用。结合实际妥善安置未聘人员。推进县级医院医务人员养老等社会保障服务社会化。完善县级医院卫生人才职称评定标准，突出临床技能考核。
（三）完善医院内部收入分配激励机制。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇。加强人员绩效考核，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。
五、建立现代医院管理制度
（一）建立和完善法人治理结构。推进政事分开、管办分开。合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权。县级卫生行政部门负责人不得兼任县级医院领导职务。明确县级医院举办主体，探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构。县级医院的办医主体或理事会负责县级医院的发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟订和修订等决策事项，院长选聘与薪酬制订，其他按规定负责的人事管理等方面的职责，并监督医院运行。院长负责医院日常运行管理。建立院长负责制，实行院长任期目标责任考核制度，完善院长收入分配激励和约束机制。
（二）优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制。鼓励探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制。建立以成本和质量控制为中心的管理模式。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计。
（三）完善绩效考核。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。各地要制定具体绩效考核指标，建立严格的考核制度。由政府办医主体或理事会与院长签署绩效管理合同。把控制医疗费用、提高医疗质量和服务效率，以及社会满意度等作为主要量化考核指标。考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平等挂钩。
六、提升基本医疗服务能力
（一）合理配置医疗资源。针对县域群众主要健康问题，根据人口数量和分布、地理交通等因素，制订县域卫生规划和医疗机构设置规划，合理确定县域内医院的数量、布局、功能、规模和标准。政府在每个县（市）重点办好1-2所县级医院（含中医医院）。按照“填平补齐”原则完成县级医院标准化建设，30万人口以上的县（市）至少有一所医院达到二级甲等水平。以县级医院为中心完善县域急救服务体系，建立县域院前急救体系。严格控制县级医院建设规模和大型设备配置。鼓励资源集约化，探索成立检查检验中心，推行检查检验结果医疗机构互认，以及后勤服务外包等。鼓励有条件的地区探索对医疗资源进行整合、重组和改制，优化资源配置。落实支持和引导社会资本办医政策。
（二）提高技术服务水平。编制县级医院重点专科发展规划，按规划支持县级医院专科建设。近期重点加强重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急救、职业病防治和精神卫生，以及近三年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专业科室的建设。开展好宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病血液透析等重大疾病的救治和儿童白血病、先天性心脏病等复杂疑难疾病的筛查转诊工作。推广应用适宜医疗技术，适当放宽二、三类相对成熟技术的机构准入条件。各地卫生和医保管理部门要组织县级医院根据本地实际情况和按病种付费的要求，制订实施适应基本医疗需求、符合县级医院实际、采用适宜技术的临床路径，病种数量不少于50个，规范医疗行为。
（三）加强信息化建设。按照统一标准，建设以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息系统，功能涵盖电子病历、临床路径、诊疗规范、绩效考核及综合业务管理等，与医疗保障、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通。发展面向农村基层及边远地区的远程诊疗系统，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断和远程教育等。建设医疗健康信息网。
（四）提高县域中医药服务能力。针对地方主要疾病，积极利用当地中医药资源，充分发挥中医简便验廉的特点和优势，提高辨证论治水平，并加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村，为群众防病治病。加强县级医院中医服务能力建设，落实对中医医院的投入倾斜政策。
（五）加强人才队伍建设。引导经过住院医师规范化培训的医生到县级医院就业，并为其在县级医院长期工作创造条件。逐步实现新进入县级医院的医务人员，必须具备相应执业资格。临床医师应当进行住院医师规范化培训。建立健全继续教育制度。积极培养或引进县域学科带头人。增强护理人员力量，医护比不低于1∶2。建立城市三级医院向县级医院轮换派驻医师和管理人员制度，加强对三级医院派驻情况的考核。可以从城市三级医院选聘一批有管理经验的业务骨干到对口支援的县级医院担任院长、副院长或科主任。鼓励和引导城市大医院在职或退休的骨干医师到县级医院执业。通过政府给予政策支持、职称晋升、荣誉授予等措施，吸引和鼓励优秀人才到县级医院长期执业。经批准可在县级医院设立特设岗位引进急需高层次人才，合理确定财政补助标准，由中央和省级财政支持，招聘优秀卫生技术人才到县级医院工作。
（六）开展便民惠民服务。建立以病人为中心的服务模式，实行预约挂号，优化服务流程，改善服务态度和质量，推广优质护理服务，实行基本医疗保障费用即时结算。完善患者投诉机制，加强医患沟通。
七、加强上下联动
积极探索以多种方式建立县级医院与基层医疗卫生机构、城市三级医院长期稳定的分工协作机制。县级医院要发挥县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络龙头作用，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，探索建立县级医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度，通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动的长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。支持县级医院对乡镇卫生院和村卫生室医务人员进行专项培训和定期轮训。县级医院要与城市三级医院开展危重病例远程会诊、重大疑难病例转诊等工作。
八、完善监管机制
加强卫生行政部门对医疗质量、安全、行为等的监管，开展县级医院医药费用增长情况监测与管理。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查等行为。建立以安全质量为核心的专业化医院评审体系；依托省级或地（市）级医疗质量控制评价中心，建立健全县级医院医疗质量安全控制评价体系。
建立医保对医疗机构的激励与惩戒并重的约束机制。充分发挥医保机构对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。采用基本医保药品目录药品使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标考核，加强实时监控，结果与基金支付等挂钩。完善定点医疗机构管理办法，实行分级管理，促进诚信服务。加强对县级医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管，强化预算、收支、资产、成本等财务管理的监管。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。各相关部门要加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。加强行业自律和监督，建立诚信制度和医务人员考核档案。实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督。推进县级医院信息公开，及时向社会公开县级医院财务报告以及质量安全、费用和效率等信息。
九、积极稳妥推进改革试点
（一）加强试点组织领导。在全国选择300个左右县（市）作为改革试点。省级政府负总责，县级政府抓落实。试点省（区、市）要制订改革试点实施意见，细化分工，落实责任。试点县（市）要结合本地实际制订实施方案，鼓励因地制宜探索创新具体措施，精心组织，周密部署，扎实推进。卫生、编制、发展改革（物价）、财政、人力资源社会保障、中医药等有关部门要按照职责分工密切配合，并加强对地方的工作督导。要加强对改革试点进展情况和效果的监测评估、考核，及时协调解决试点中遇到的问题。力争2013年上半年总结评估，形成基本路子，为2015年实现县级医院阶段性改革目标打好基础。
（二）加大支持保障力度。根据工作需要，在改革政策和措施的落实方面给予试点地区一定自主权。县级政府要落实投入政策，积极调整财政支出结构，支持县级医院综合改革。将所需政府投入纳入预算，并及时拨付到位。省级政府要切实负起责任，确保规定的政府投入落实到位。中央及省、地市级政府要加大对试点县（市）的投入力度，给予相应补助。
（三）做好宣传引导。深入细致地做好对医务人员的宣传动员，使广大医务人员成为改革主力军。宣传和解读改革的政策措施和目标，争取社会理解、配合和支持，营造良好环境。
随着县级公立医院和基层医疗卫生机构体制机制综合改革中一些深层次的矛盾和问题不断出现，下面主要从县级公立医院综合改革和基层医疗卫生机构体制机制综合改革两个方面说明：
一、县级公立医院综合改革
（一）存在问题
一是财政投入不到位。按照省市政府有关县级公立医院综合改革文件精神，政府要履行“六项投入责任”，但是由于我区财政财力有限，属于“吃饭型”财政，不能真正的将“六项投入责任”全部落实到位，主要表现在基础设施建设和大型设备购置上，由于区第一人民医院投资巨大，财政无法全部偿还，只能保证偿还其融资贷款贴息。重点学科发展，人才培养，政策性亏损等投入责任尚没有完全履行。
二是人才结构不合理，高精尖人才紧缺。相对于硬件建设，县级公立医院技术薄弱主要表现在临床专科建设薄弱，技术力量不足以吸引较好的人才，难以激励员工留在县级公立医院，致使医院的卫生技术从业人员职称结构不合理，大部分都是初级职称，副高以上职称在整个人才结构中所占比例小。加之目前没有过多的人才培养资金的投入，工资待遇
低，不能完全体现效率优先，严重影响了医务人员的工作积极性，很难吸收和引进高级人才，致使医院高精尖技术人才紧缺，缺乏学科带头人，大病无法医治，病人纷纷择外就医。
三是信息化建设滞后。
1、目前全区范围内，各部门之间信息系统相互独立，缺少联系，没有能够真正的实现资源共享。群众就医交费、新农合、保险、公共卫生服务等都要去不同的部门和窗口，造成群众就医相当不便。
2、医院信息化建设水平低，医务人员信息技术水平普遍较低，无法快速适应医院信息化的到来。
四是县域外就医现象严重。由于我区距离市区较近，域外就诊现象特别突出，加上市区民营医院的兴起，双向转诊竞争激烈，区域内医院吸引和留住病人的难度较大，群众域外就诊情况严重。
（二）对策与建议
一是做好人才培养、对口协作等工作。建议上级全面落实人才工程“639”计划，对高校医学毕业本科生、研究生、博士生，实行专项资金扶持等有效措施，鼓励到县级公立医院工作。同时建议深化对口协作，加强上级医院、医学院、医科大学等机构对县级公立医院的合作交流，严格落实城市医院医务人员晋升职称到基层医院服务一年的政策，提高在职医务人员的业务素质。
二是加大支持力度，推进信息化建设。建议上级专项资
金扶持，推进医院信息化建设，统一技术规范和标准。通过建立区域卫生信息平台，逐步实现区域内信息互联互通，实现“远程会诊”、“远程读片”“一卡式服务”等目标。
三是推进县级医院与乡镇卫生院之间的协作。完善对口帮扶、多点执业、资源共享、双向转诊等机制，促进优质资源横向和纵向流动，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式，减轻群众医疗费用负担，达到群众满意。四是加大政府投入力度和问责力度。建议上级加大对县级公立医院改革的财政投入力度，同时严格要求县级政府落实落入责任，并按照省政府规定的六项投入责任对县级政府进行考核，对第一责任人进行问责。
二、基层医疗卫生机构体制机制综合改革
（一）存在问题
一是政策保障机制有待完善。政策保障机制主要包括投入和补偿机制、运行管理机制以及人才队伍建设等内容。
1、稳定的财政投入机制尚未形成。持续、稳定、合理的投入机制是进一步推进改革的基本保证。深化医药卫生体制改革是长期的、持续性工作，涉及面广、内容复杂，持续稳定的财政投入是其顺利开展的重要保障。目前，虽然医药卫生支出在政府财政支出的比例中都有较明显的增加，但并未形成一种稳定的投入保障机制，不利于医改工作的计划性和连续性。
2、健全的运行管理机制仍未建立。目前我区的基层医疗卫生机构，作为向广大基层人民群众提供基本医疗和基本公共卫生服务的机构，名义上是政府举办，但并未形成真正意义上的政府管理；名义上是非营利性机构，但仍存在营业性收入，这与上级明确的基本医疗卫生制度的“公共产品”性质相违背。
3、历史债务未消化。基层医疗机构是缓解群众“看病难”问题的前沿阵地，是新医改的重点，也是产生债务的重灾区。今年来，对着基本药物制度在基层的全面实施，基层医疗卫生机构历史债务问题显现。过高的负债率和较大的负债额直接影响了基层卫生机构的正常运行，制约了医改工作的深入推进。
4、基层卫生人才匮乏，缺乏对基层人员的激励和补偿。基层医务人员总量仍然严重不足，人才结构也不合理，与不断增长的人民群众健康需求相矛盾。很多乡镇卫生院一个医生要充当“多面手”，开展正常诊疗活动的同时，还要承担基本公共卫生服务等工作，这既不符合日益严格的医疗行为规范化管理，也是一个很大的医疗纠纷隐患。目前的基层医改政策解决这一问题的力度还不够，部分乡镇卫生院还面临业务骨干流失的危险。
二是推行乡村一体化管理仍存在障碍。要实施乡村一体化管理，存在以下困难。
1、村卫生室业务用房面积不足、设施陈旧。根据目前我县模底情况，部分村卫生室的业务用房严重不足，设施陈旧，虽然都按照要求“六室分开”，但是面积达不到规定的标准，标准化村卫生室建设项目少，一个乡镇基本上只有2-3个标准化村卫生，有的村卫生室是乡村医生私房，村集体提供或由政府出资新建都存在较大的难度。
2、乡村医生补助和养老政策难以明确。实施一体化管理后，如何合理核定乡村医生工作任务、数量，如何通过考核确定乡村医生的补助等，难以平衡标准；如何建立健全乡村医生聘用制度和养老保障制度，仍有待探索。
3、乡村医生整体素质一时难以提高。实行乡村一体化，村卫生室进行统一管理，对乡村医生的素质提出的新的要求。但从目前来看，现有的乡村医生执业资质偏低，其实际的基本医疗服务水平、服务能力与群众的需求还有较大差距；其年龄普遍偏大，要实现信息化管理还有难度。
三是绩效考核体系建设仍需健全。
1、基层医疗卫生机构的服务效率有待实践检验。改革解决了基本医疗服务可及性和公平问题，能不能解决好效率问题同样重要，如果解决不好效率问题，改革就可能面临失败。实施基本药物制度以来，“以药养医”的局面逐渐打破，但如何正面引导基层医疗卫生机构和医务人员的利益动力，是改革的关键所在。处理不好，就可能导致基层医疗卫生机
构的竞争动力下降，服务效率随之下降。目前大部分基层医疗机构绩效考核制度流于形式，并没有完全去实施，仍按过去大锅饭的思想，平均发放。
2、基本公共卫生服务均等化需要进一步制度化、规范化。在深化医改工作任务中，要做好基本公共卫生服务均等化工作，作为提供服务的基层医疗卫生机构必须对此项工作重视起来，加强基层卫生人员能力建设，用制度和规范确保工作的落实，尤其是对公共卫生服务的投入要制度化、规范化，财政资金拨付要及时、足额，以更好地配合工作任务的要求，有计划地逐步扩大公共卫生服务均等化涵盖的内容。
（二）对策与建议
一是建立综合保障的投入机制。
1、在财政投入方面，坚持政府保障公共医疗卫生公益性原则，建立健全财政对基层医疗卫生机构的稳定的投入补偿机制。政府保障性投入应该与经济社会发展同步提高，要将基层医疗卫生机构的政府保障政策进一步纳入今后社会事业发展规划中，并随着经济社会发展水平提高同步提高财政保障水平，逐步达到全国中上水平。
2、在政策保障方面，除了改革的政策保障有力外，还需要在基层医疗技术人才队伍建设方面加以完善。尽快完成基层医疗卫生机构人事制度改革，优化基层医疗卫生人才队
伍结构，提高医技人员的素质，建立健全能进能出和激励有效的人力资源管理制度，增强基层医疗卫生机构的生机与活力。在科学合理核定基层医疗卫生机构人员编制的基础上，实行定编定岗、全员聘用。各基层医疗卫生机构结合本单位的实际工作需要科学设置工作岗位，并明确各个岗位的工作标准、任职条件和薪酬待遇，在此基础上进行竞聘上岗。对竞聘上岗中落聘的工作人员要根据不同情况进行妥善安置。对基层医疗卫生机构的负责岗位，也要进行公开选聘，并实行聘期制。拓宽补偿机制渠道，促使政府举办的基层医疗卫生机构能够留得住人才，建设人才，吸引人才，使政府举办的医疗机构提供的医疗服务不因人才流失而降低服务水平。这其中也包括如何提高基层医疗机构的医护人员再学习能力和意识，主动更新和补充学习不断发展的医疗卫生知识。
二是建立规范有序的运行机制。
1、政府必须坚持对医疗机构的主导地位，医疗机构必须坚持公益性质，并逐步推行“收支两条线”管理体制。政府加大对医院的投入，医院实行低价运行，其收入全部上缴政府，由政府管理，人员工资和支出由政府核拨，收支两条线互不交叉。这样，医护人员收入有保证，没有“创收”的压力，回归治病救人的本位，从而彻底切断非营利性医疗机构与其营业性收入的利益联系，令非营利性医疗机构名副其实。同时，要切实解决好乡镇卫生院债务问题，保证基层医
疗卫生机构的良性可持续发展。
2、推行乡村一体化管理，不断夯实农村卫生服务基础。（1）加大村卫生室基础设施建设力度，采取县、乡、村共建，以村为主的方针，逐步完善村卫生室的改造、建设及设备配备，全面实现规范化；（2）完善乡村医生补偿和养老政策，由县财政预算经费进行补助，保证乡村医生合理收入不降低。（3）健全乡村医生培养培训制度，规范执业行为，强化管理指导，提高农村医疗卫生服务水平。
三是建立健全完善的考核机制。在政策保障机制和运行机制建立起来后，如何实现科学、完善的考核，确保政策的真正贯彻落实，确保老百姓受到医改带来的真正实惠，是决定改革能否取得最终成功的关键所在。要在全员聘用和合同管理基础上，将医疗卫生服务、基本公共卫生服务、收入组成、群众满意度等作为对医院经费拨付的考核依据，在基层医疗卫生机构全面推行公开透明、动态跟踪的绩效考核，并坚持以下几点原则：
1、要积极引导广大医务人员转变从业理念，转变“以药养医”时代的收入分配观念，尽快适应新医改形势下的基层医疗卫生机构新的经济收入分配制度，做到“出勤、出力、出效益”。
2、要坚持综合考虑服务数量、服务质量和群众满意度等指标，坚持日常性督促检查、定期抽查和群众参与评价相
结合，定性与定量考核相结合，对基层医疗卫生机构和医务人员进行综合量化考核，考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩。
3、要有利于调动医务人员的积极性，完善分配激励机制，全面落实绩效工资，保障基层医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬、奖优罚劣，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜。
4、要坚持科学规范、客观公正的原则，科学制定绩效考核办法，规范考核程序，坚持实事求是，考核过程民主公开，确保考核结果的公平、公正。
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云南省政府日前印发《全面推开县级公立医院综合改革实施方案》,要求全省所有县(市)级公立医院全面启动综合改革。截至2015年12月底,该省116个县(市)、211家县级公立医院全面启动综合改革,取消药品加成,实行零差率销售。
按照《方案》要求,县级公立医院综合改革要坚持公立医院公益性的基本定位,落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任,充分发挥市场机制作用,建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制2015年,该省所有县(市)的县级公立医院破除以药补医,以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付、能力提升等为重点全面启动改革。2016年,所有县(市)全面落实政府办医责任,持续推进各项重点改革。到2017年,全省县域医疗卫生服务体系将进一步完善,多元办医格局基本形成;县级公立医院现代医院管理制度和公立医院运行新机制基本建立,财政投入得到持续保障和稳定增加,医院收入结构趋于合理,医务人员的劳动价值与其薪酬待遇得到相应体现;以基本药物制度为基础的药品供应保障体系进一步健全;基本医疗保障制度持续健康运行,科学有效的医保支付制度基本建立;县级公立医院看大病、解难症水平明显提升。
(据www.news.cn)
大力推进县级公立医院综合改革
——在县级公立医院综合改革试点电视电话会议上的讲话
国家财政部副部长王保安
（2012年6月19日）
同志们：
今天召开的电视电话会议，是全面贯彻落实医改意见和医改“十二五”规划的重要举措，是进一步深化医改的一项重要内容和关键步骤。我结合财政职能和财政工作谈两点意见。
一、统一思想，提高认识，高度重视试点工作
医改实施三年来，各级财政部门根据医改意见要求，按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，努力克服财政收支矛盾，在加大医改投入、改进投入方式、加强资金管理、提高资金使用效益等方面做了大量卓有成效的工作。2009—2011年，全国财政医疗卫生累计支出15166亿元，其中中央财政累计支出4506亿元，三年新增投入分别达到12409亿元和3679亿元，超额完成了医改实施方案确定的目标，为深化医改提供了坚实的财力保障。其中，仅在公立医院改革方面，中央财政就安排补助资金100多亿元，重点支持了公立医院信息系统、国家临床重点专科以及设备购置等能力建设。
县级公立医院是县域内的医疗卫生中心，是农村三级医疗卫生服 1
务网络的龙头，更是缓解群众“看病难、看病贵”问题的基本保障和关键环节。医改“十二五”规划明确要求，要把县级公立医院改革放在突出位置，通过改革，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。县级公立医院综合改革涉及管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保付费制度、采购机制、监督机制等方方面面的改革，涉及体制和利益的再调整，解决这些庞杂问题，需要内部和外部综合配套改革的配合支持。因此，各级财政部门特别是试点地区财政部门一定要统一思想，提高认识，主动配合，认真履行职能，会同有关部门深入调查研究，积极探索改革路径，因地制宜地制定本地区的实施方案，推动县级公立医院综合改革试点工作顺利开展。
二、突出重点，抓住关键，大力推进试点工作
县级公立医院改革政策性强、涉及面广、情况复杂，各级财政部门要会同有关部门突出重点，抓住关键，积极稳妥地推进试点工作。
第一，着力创新体制机制。这是县级公立医院改革能否成功的标志，也是提升我国医疗卫生事业活力、实现可持续发展的根本保证。在宏观层面上,要积极推进“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”。“四分开”不仅是公立医院管理体制改革的核心内容，更是转变政府职能、建立服务型政府的必然要求。“四分开”不是简单地形式上的一分了之，而是要在管理观念、经营理念及运作模式方面有实质性的转变，合理解决政府在公立医院管理和发展上的“错位、越位与缺位”并存的问题。在微观层面上，要结合事业单位分类改革，积极推进县级公立医院体制机制综合改革。一是要积极探索以“理事会”为主要形式、责任清晰、分工明确的法人治理结构，真正落实医院法人地位，明确所有者和管理者的责、权、利，形成决策、执行、监督相互制衡的运行机制。二是要建立“能进能出、能上能下”的用人机制，实行以绩效为核心的收入分配制度，做到多劳多得，充分调动医务人员钻研业务、提高医术的积极性。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。三是要制定科学合理的区域卫生规划，建立科学合理的成本控制标准和管理体系，加强成本核算和绩效考核，提高医院运行效率。
四是要“外加推力”，鼓励县域内非公立医疗机构加快发展，不断完善和落实好支持社会力量办医的政策措施，在准入和监管等方面与公立医院一视同仁，享受同等待遇，以真正形成良性竞争的多元办医格局。
第二，着力改革付费方式。这是撬动县级公立医院体制机制改革的切入点。随着医保基金规模的壮大，医院通过提供医疗服务从医保获得的收入将越来越多，这为推进医保付费方式改革奠定了基础。加快医保付费方式改革，有利于倒逼和推进人事制度、收入分配制度等综合改革，推动医务人员通过合理用药、合理检查、合理治疗，运用最适宜、最具成本收益的诊疗方法和手段，增强医院的内部活力，达到控制医疗费用和保障患者健康有机结合的目的。一是要积极推进医保复合付费方式改革。将目前实行的按服务项目付费，逐步转变为总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等多种方式相结合的复合付费方式，充分发挥医保对医疗费用的控制和医疗行为的激励约束作用。二是合理调整医疗服务价格。要合理核定医疗服务成本，提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，真正体现医疗技术服务合理
成本和医务人员劳务价值，为医保支付方式改革创造条件。三是调动医保机构的积极性。要建立和完善考核办法，强化医保机构改革付费方式、控制医疗费用的责任和动力。四是加强医疗机构监管。要强化对医疗机构和医务人员的行为监管，避免因支付方式改革导致从“过度医疗”滑向“医疗不足”。
第三，着力加大政府投入。不断加大对县级公立医院投入，是公共财政建设和发挥职能作用的重要内容。根据试点政策要求，试点县级公立医院取消药品加成后，医院由此减少的合理收入将通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。因此，各级财政部门一方面要积极会同卫生、医保、价格等部门，按照“总量控制、结构调整、统筹算账”的原则，科学调整医疗技术服务价格，充分发挥医保基金的补偿作用。另一方面，要全面落实对公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设、人才培养、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治等公共卫生服务的政府投入政策，支持县级公立医院稳定发展，逐步提升服务能力。对位于地广人稀和边远地区的县级医院，可探索实行“收支两条线”管理，政府给予必要的保障，以实现医院平均工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接。总之，要通过调整价格、加大投入、改革支付方式、规范药品耗材采购供应等一系列措施，建立起县级公立医院“发展建设靠政府、日常运行靠服务”的长效补偿机制，推动县级公立医院可持续发展。对于县级公立医院综合改革，中央财政将给予一定补助，省和市级财政也要相应加大对试点县（市）的支持力度。
第四，着力强化财务监管。这是县级公立医院改革顺利推进的基
础性保障措施，也是提高医院效率和竞争力、建立现代医院制度的客观要求。随着医药卫生体制和财政财务管理体制改革的日益深化，医院的运营环境发生了很大变化，经济活动更加复杂，客观上要求我们必须进一步加强财务管理，避免出现因医疗费用不合理上涨而抵消政府投入效果的问题。一是认真执行财会制度。要准确执行《医院财务制度》《医院会计制度》和《医院财务报表审计指引》，进一步加强县级公立医院预算管理，强化预算约束和成本控制。二是强化监督检查。要强化财政部门和主管部门的监管责任，监控好县级公立医院建设规模、标准和贷款行为，严禁县级公立医院贷款或集资购买大型医用设备，禁止县级公立医院举债建设。要强化社会的监督作用，提高医院财务会计信息的准确性和透明度，鼓励行业协会等对医院运行绩效进行独立评价和监督。三是加快预算执行。要进一步加快医改资金预算执行进度，按照医改工作进度，在确保资金安全的基础上，及时足额拨付资金，决不能因资金安排问题影响县级公立医院综合改革试点工作。
一、公立医院在财政政策方面的改革意义
从当前我国医疗体系的发展状况来看,公立医院占总体医疗资源的90%以上,它是整个医疗卫生体系的主体,在为人们提供优良的医疗服务和保证人们身体健康等方面都发挥着非常重要的作用。公立医院最主要的特性就是其公益性,这种特殊的公益性是所有公立医院所具备的、用来满足社会中所有成员在基本医疗卫生方面的需求为主要的宗旨。
从当前的社会经济体制来看,市场经济主要实行公共财政政策,坚持公立医院所具备的公益性,其实就是实施财政的转移和支付,国家对各县级的公立医院实施“核算收支、定向补助、超出不补、剩余保留”的预算管理方式。但是在一部分医疗卫生服务真正进入社会市场中后,其医疗卫生的功能在医院的利益和公益二者之间无法进行取舍,很多县级的公立医院打的是公益招牌,其所有权属于国家范围,但是在其经营和管理方面很明显的是呈现出一种盈利性的道路,以此我们可以看出,当前大多的公立医院其实都在以盈利为主要目的来展开医疗服务工作。
二、公立医院在财政改革方面的政策建议
(一)加大政府资金投入量以及提升对公立医院财政投入水平
我国县级公立医院基本都是由政府投资建立的。长期以来由于政府在对公立医院的投资建设方面明显不足,社会经济体制在向市场经济体制的演变的时候,我国在对公立医院的预算管理方面,逐渐从全额预算的管理转型为差额预算管理,并且在1998年开始正式实施“定额补助”以及“定向补助”这一制度。
同一时期内也相应的实行了《医院财务管理制度》中所规定:国家在对医院实施“核定收支、定额定项的补助、超出不补和剩余备用”这一预算管理措施。在这种医疗卫生体制下,因为医院在财政投入方面的投入不足以及在财政补偿制度不完善等方面的原因,政府在对医院方面的补助占医院的整体收入的比例相对较低,同时,公立医院可以通过为人们提供相应的医疗服务和医疗用品来获得一定的经济补偿,这种方式已经逐渐成为医院的资金主要来源和渠道。
(二)公立医院在财政方面发展实例
以我国某省的县级医院实行财政改革的状况来看,自2012年开始,该省总共有六所县级公立医院,一年中六所医院的总收入为78148.45万元,其中包含政府对医院的补助3372.26万元,医院在医疗工作中的收入(不包含药品费用)46452.06万元,药品收入为3748.43万元,其他方面的收入大约为710万元,从这些具体的数据可以看出,政府对医院的补助资金只占据医院总体收入的4.2%,而医院的医疗费用、医疗用品的收入总量占据医院总收入的60%和35.3%,其他的收入占据总收入的0.5%。
为了切实解决人们“看病贵”这一问题,自2009年开始我国党中央和国务院相应的制定出《针对深化医疗卫生体制的改革建议》中就提到“坚持公共医疗卫生体制的公益性”和“增强政府的资金投入和责任”。
2011年,公立医院在改革试点当中取得了非常明显的效果,很大程度上提升了基础医疗卫生工作和服务的可及性,有效的减轻了人们医疗费用的负担,有效的缓解了人们“看病难、看病贵”这方面的问题。同时还指出了“设立和完善政府医疗卫生体制的投入体系”。党中央和地方的县级政府都需要加强在公立医院的资金投入,而且要兼顾到供给方以及需求方。逐渐提升政府对公立医院的医疗卫生的投入比例和总费用的比重,让每个县城居民都切身感受到医疗费用的减轻,政府在医疗卫生方面的投入的提升幅度需要高于常规性的医院财政支出的提升幅度,这样才可以为政府的医疗卫生投入在医院总体的财政收入中的比例逐渐升高,使得公立医院充分的展现出其公益性能,而不是通过个体盈利的形式去运营和发展,真正达到服务人民和造福人民的目的。
三、结束语
本文主要是对县级公立医院改革的财政政策进行了分析和研究,通过本文的分析和阐述使我们了解到,在医药卫生领域当中,资金的投入是促进和改进医药卫生体制改革的基础和有效保障,它也是一种非常重要的调控以及引导的方式和手段。对医院的财政政策进行科学有效的管理,可以对医院的健康稳定发展起到促进性的作用,提升政府对公立医院的资金投入,加强医院的财务管理,以此来减轻人民群众的医疗费用负担。
摘要：在医药卫生领域当中,资金的投入是促进和改进医药卫生体制改革的基础和有效保障,它也是一种非常重要的调控以及引导的方式和手段。对医院的财政政策进行科学有效的管理,可以对医院的健康稳定发展起到促进性的作用,但要是对财政管理没有真正做到实处,则就会对医院起到严重的负面影响,进而使得政府对医院的有限资金投入量出现较大的亏损。本文主就从县级公立医院当中的财政政策的具体改革形式做出了详细的分析和探究。
关键词：公立医院,财政政策,改革
参考文献
[1]广西财政厅课题组.广西县级公立医院改革的财政政策研究[J].经济研究参考,2012
[2]杜鹏.陕西县级公立医院改革研究——以子长县公立医院改革为例[D].西北大学,2014
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