科室应急电话管理（精选9篇）
(1)在医疗应急救援领导小组的领导下，负责对应急救治提供咨询、建议、技术指导和支持。
(2)向疗救治组小组提供医疗应急救援技术建议与咨询；负责全科危重症病人会诊、抢救，积极收集各种信息，制订切实可行的诊断标准、治疗原则和救治方案。
(3)审查科室应急救援预案，协助科室医疗应急救援领导小组做好决策与指挥。
(4)指导并参与应急卫生防护与医疗救援专业技术培训工作。(5)参与医疗应急救援后的评价总结与奖惩工作。(6)完成应急医疗救援领导小组交办的其他任务。
2、治疗救治组职责
（1）负责组织对全县突发公共卫生事件疑似病例进行诊断和医疗救治工作。
（2）负责组织专家指导组进行临床诊断、会诊，技术指导及采取各种医疗救治措施。
（3）充分利用科室人力资源，实行统一调度使用并组织好后备医疗救治队伍
（4）负责收集、检查、督导有关医院医护人员落实隔离、防护措施，并组织培训
（5）负责收集、汇总各级各类医疗机构门诊医疗信息，按时报送疫情监控组
3、后勤保障组指责
（1）制定科室应急所需医疗设备、药品和防护物资的需求计划，并做好物资供求的统计工作，保证防治一线的需要。
（2）负责全科应急预防药品、防护药品、消杀物品的采购和保管调配工作。
（3）建立应急物资台账，负责物资的验收和发放，及时提出补充供给，保库存物资满足需求。
（4）负责落实本科室应急材料的收发、传递和有关会议的筹备。
4、信息组工作职责
（1）记录专家组例会关于诊断及救治方案的意见，负责科室应急救治全过程的信息收集和统计汇总工作；
（2）负责落实卫生应急相关信息报告管理工作和疫情网络直报、卫生应急事件月报、日报工作；
（3）根据卫生应急预案做好健康教育工作，开展群众性的防治知识宣传和卫生健康知识的科普教育；
（4）及时总结阶段性卫生应急工作情况，为院应急领导小组和救治组提供各类文字材料；
（5）及时收集、整理、编撰先进典型事迹材料，在科内广泛开展学习宣传活动；
（6）完成院应急领导小组交办的其他工作。
5、安全保卫组工作职责
（1）在院应急领导小组的领导下制定医院治安保卫措施的应急实施方案。
（2）合医疗救治组做好应急事件发生时的安保工作。
（3）主动开展与本工作组职责相关的工作，完成领导组安排的其他工作。
6、心理干预组工作职责
（1）针对患者心理状况，及时调整健康教育策略，帮助患者树立对科学、对政府的信任，维持正常的科室秩序。
（2）积极对患者的心理状况进行测评，根据心理测评结果，提出具体方案组织实施，针对不同患者采取不同的心理干预措施，加强心理健康教育。
江苏省化学品登记中心：
根据《危险化学品登记管理办法》及其实施意见的要求，宿迁市振兴化工有限公司已经设立了化学事故应急咨询电话，应急咨询电话号码为：0527-84829920。
本公司承诺设立的化学事故应急咨询电话具备以下条件：
1.本电话为固定电话；
2.本电话为化学事故应急咨询专业电话，不作为他用。电话号码印刷在本公司产品的危险化学品安全技术说明书和安全技术标签上；
3.本电话有专人24小时值守。值守人员熟悉国家安全生产的相关法律法规，熟悉本公司生产的危险化学品安全技术说明书和安全技术标签，能够接听并处置用户的应急咨询。
特此说明
公司主要负责人签字：
一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作，落实各项规章制度。每月召开医疗质量与安全管理小组会议，规范管理、规范医疗行为。严格执行岗位职责、核心制度、工作流程，促进科室发展规范化、标准化和科学化。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1.病床使用率≤93％ ？ 2.平均住院日≤12天 ？ 3.病人满意度≥90％ ？ 4.择期手术患者术前平均住院日≤3天？ 5.入出院诊断符合率≥95％？ 6.住院危重病人抢救成功率≥85％？ 7.手术前后诊断符合率≥95％？ 8.临床与病理诊断符合率≥70％？ 9.三基考核合格率100％（80-100分）？ 10.门诊病历书写合格率≥90％（90-100分）？ 11.甲级病案率≥90％，无丙级病历？ 12.急救仪器、药物完好率100％ 13.住院患者抗菌使用率≤？抗菌药物使用强度≤40DDD，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30％？，使用限制使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥50％？，使用特殊使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥80％？。14.科室收入药占比≤？。
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1.参照三级医院评审标准及“三好一满意”的评审标准，对科室的每月工作情况认真评分，结果与绩效工资挂钩。2.健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范、项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，危重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级医师查房，危重病人值班医师查房后做好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院72小时内谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病历讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作 1.强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。
科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。2.抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室绩效工资挂钩，促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3.落实病历检查制度，突出重点。每月检查重点安排如下： 1月：手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。2月：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。3月：将住院≥30天的患者作为大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月：抽查危重病人的上级医师查房记录、值班医师查房记录、病危通知书、抢救记录等。6月：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室资料等的评估。②患者术前病情评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤临床诊断、实施手术方式 ⑥明确是否需要分次完成手术等 ⑦检查病历记录情况 ⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录 7月：（1）谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性，特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权与病案签名的一致。（2）第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。8月：合理用药，包括抗生素专项治理和用药情况分析及病情处臵等。9月：病程记录方面。包括三级查房制度、病情记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处臵等。加强首次病程记录的内涵，重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容，疑难病例、死亡病例讨论书写的
检查，会诊及转诊记录的及时性、完整性。10月：（1）归档病历的评分。（2）讨论病历的书写。11月：手术分级动态管理、考核、授权等。12月：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点，持续改进。
五、定期召开质控小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在的问题记录在科室《医疗质量安全管理与持续性改进记录本》，并在每月召开的医疗质量与安全管理小组会议上反馈，在会上要求各位把科室存在的问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
六、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即“基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法”；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。每月质控重点 1月 围手术期管理制度的执行情况，病房安全制度的落实，药品不良反应检测盒报告制度的落实 2月
患者十大安全目标的落实，消防安全检查及演练 3月
院内感染管理 4月
抗生素的合理应用分析，病历质量综合检查
5月
医疗安全（不良）事件管理，病历质量综合检查 6月 围手术期管理制度的执行情况检查，半年手术质量评价（术后并发症专题分析）7月
院内感染管理专题活动 8月
临床路径管理，危重患者的管理，三级查房制度落实 9月
“三基三严”培训，考核管理，深化业务培训，开展新业务、新技术 10月
依法执业情况，医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 11月
核心制度执行情况，合理用药管理 12月
年终工作总结，制定下一工作计划 备注： 1.每月必须开展的内容：运行病历质量检查。对运行病历的质量应有总结性评价或点评。2.重点开展的内容：抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理等。3.定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划再次手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次参照等级医院评审标准第四章相关要求进行。
01月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-01-14 星期二 8:00-8：30 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.围手术期管理制度的执行情况，重点检查择期手术下达手术医嘱前，手术知情同意书的履行情况。2.病房安全制度的落实情况。3.药品不良反应监测和报告制度的落实。发现的问题：
一、1 检查病房内现运行手术病历，发现一例全麻手术中《手术安全核查表》手术医师未及时签名，《手术风险评估表》中填写有漏项。2 手术记录手术者签字不及时。
二、病房安全 1 病人及陪人的安全意识不强。2 热水袋的使用存在一定安全隐患。3 有个别陪人在病区内吸烟。
三、药品不良反应监测和报告
科室相关组织不健全，责任不明确。医务人员对药品不良反应的敏感性不高。3 医务人员对药品不良反应的报告程序不熟悉。改进目标和措施： 1.严格执行围手术期管理制度，择期手术术前72小时内完成术前病例讨论，签署手术知情同意书后方可下达手术医嘱。2.加强病房安全教育，完善各种安全标识和提示牌，严格执行热水袋使用规范，病区内严禁吸烟。3.健全药物不良反应监测和报告相关组织，指定监测人员，明确责任，加强相关知识的培训，加强督导。效果评价（主要针对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 2013年12月主要对我科去年的医疗质量安全管理工作情况进行回顾及总结，查找了不足。通过整改，目前日常工作中能较好的落实核心制度，对运行病历的书写能较好的完成。病人日常诊疗工作任务完成良好。参加人员签名处：
02月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-02-19 星期三 16:30-17:30 地点：神经外科医师办公室 主持者：
参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.患者十大安全目标的落实。2.消防安全检查及演练。发现的问题： 1.有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。2.危急值记录本漏缺影像科危急值报告记录。3.主动报告医疗不良事件积极性不高。4.部分医师对灾害防范意识不强，对消防安全的相关知识掌握程度不够。5.发现部分患者家属于病区内吸烟。6.消防演练中个别患者、家属与负责转移的护理人员配合欠到位。7.细节处未做好，个别人出现转移时间过长现象。改进目标和措施：
1.严格执行查对制度，提高医务人员医务人员对患者身份识别的准确性。2.与影像科沟通，按危急值管理制度要求，报告记录CT及磁共振检查中的危急值，完善危急值记录。3.鼓励主动报告医疗（不良）安全事件。4.加强医师对应急灾害的防范意识。5.加强对病人及家属的宣教，建立无烟病房。6.加强医护人员与患者及家属的沟通，讲明消防演练的目的，了解演练的重要性及必要性，消除抵触情绪，充分取得患者及家属的配合。效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过1月份的专题活动，围手术期相关制度在日常工作中严格执行，病房安全制度的检查落实及药品不良反应监测和报告制度的落实活动，病房安全隐患较前减少，医务人员对药品不良反应的敏感性提高，熟悉了药品不良反应的报告程序。参加人员签名处：
03月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-03-25 星期二 8:00-8:30 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.检查医护人员六步洗手法，并检查本科室院感管理情况。2.无菌操作。3.学习院内感染相关制度。4.职业暴露。发现的问题： 1.有个别员工对院内感染工作不重视，院感学习记录不全。2.手卫生不到位，执行无菌操作不力。3.自身防护不认真。4.医疗垃圾及生活垃圾未按照标准严格分装。改进目标和措施： 1.通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查每个病人前严格手消毒。2.加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物
品的使用。3.和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。4.严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物，治疗室内医疗垃圾及生活垃圾严格分类。5.医院感染发生后及时上报院感办。效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过患者十大安全目标的落实，保障了患者安全，提高了医疗、护理质量，科内工作人员掌握消防知识，能做到警钟长鸣，体现出持续改进。参加人员签名处：
2014年第一季度神经外科 质量与安全工作总结与持续改进 时间：2014-03-28
星期五 8:00-8:50 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 总结1-3月份工作完成情况，与去年同期数据相比较。
一、工作量（1）床位周转率对比（见图1-1）床位周转率对比21.81.81.61.51.51.41.32013年12014年0.501月2月3月 图 1-1（2）床位使用率对比（见图
1、图2-2）
床位使用率对比130122.2120120.6117.22013年106.610
411
11102014年100901月2月3月117.2111120.62013年104122.2106.62014年 图2-1
第一季度118116第一季度1141121102013年2014年
图2-2（3）出院人数对比（见图3-
1、3-2）
******01月2月3月56695420***4
图3-1 同期出院人数对比 第一季度181180.5180第一季度179.5179178.520132014 图3-2（4）平均住院日对比（见图4-
1、图4-2）
平均住院日对比252420.2202019.81817.81510501月2月3月20.22419.82013年201817.82014年 222120 图4-1 同期平均住院日对比
对
比 第一季度19***4 图4-2（5）同期平均住院费用***.0324191.2620358.292000018907.2617967.2616810.62***0000124774.0324191.2617967.26201
3月
2月
3月年18907.2620358.2916810.622014年 图5-1 同期平均住院费用对比
第一季度***20000第一季度19000***600020132014
图5-2（6）药占比（%）对比（见图6-
1、6-2）
7062.556057.7356.7655.2654.475048.944030201001月2月3月62.5556.7657.732013年54.4755.2648.942014年 图6-1 同期药占比对比 第一季度605856第一季度54525020132014 图6-2（7）抗生素使用率（%）对比（见图7-
1、7-2）
9086.9685.718075.937062.7561.76605048.39403020100
1月2月3月85.7186.9675.932013年61.7662.7548.392014年
同期抗生素使用率对比
第一季度8060第一季度4020020132014（8）抗生素使用强度对比（见图8-
1、8-2）
140124.8812010091.2388.2806040.3740.89402019.4101月2月3月91.23124.8888.22013年40.3740.8919.412014年
图8-1 同期抗生素使用强度对比 第一季度150100第一季度5002013201
4图8-2
二、主任及其他医疗质控小组成员分析：
1、床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率较去年同期有下降，床位周转率较去年有所升高。
2、平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3月份分别为18、17.8天，呈逐渐下降的趋势，较去年同期下降1-2天，能体现出持续改进。
3、平均住院费用，14年第一季度的三个月平均住院费用去年同期明显下降，符合我院下发的14年工作计划，控制住院患者的住院费用，减轻患者负担。
4、药品方面，药占比方面，降低药品比例，14年第一季度的三个月药占比较去年同期明显下降；抗生素使用率及抗生素使用强度较去年同期明显下降，达到合理使用抗生素的相关要求。
5、医务科对我科病历质量进行检查，主要存在病例病程打印不及时及知情同意书和相关表格签字不及时，病历指控未发现乙级比例，达到我科制度的目标。
6、医院安全方面，本季度发生医疗安全不良事件2例。
三、本季度存在的问题及持续改进
1、存在问题：（1）平均住院日仍较高，我科制定的目标平均住院日≤12天（2）病床使用率较高，高于我科指定的目标≤93%，平均住院费用较高。（3）单病种临床路径开展例数过少。
2、分析原因：（1）住院患者多为车祸伤，患者创伤较重，可能多次进行手术，住院时间长，费用高；（2）脑血管病患者，术后需长期恢复患者，选择住院；（3）第三方付费，患者拒绝出院；（4）脑血管疾病导致神经功能严重障碍，患者及家属要求继续治疗和康复治疗。（5）符合临床路径的手术患者本来就少，费用总额与我院目前的实际费用差距较大，同时对临床路径管理工作的重要性认识不足。
3、持续改进措施：（1）优先处臵急危重症患者，及时收治，进行必要的检查和针对病
症的治疗，以尽快控制病情、缩短住院时间、减轻患者负担。（2）优化诊疗流程、缩短住院时间。（3）遵守各项规章制度和操作规程，提高业务水平，做好消毒隔离，严格执行手卫生、控制院内感染、减少并发症。（4）严格执行疑难危重病例讨论制度，必要时联合多学科会诊，制定最佳诊疗计划。（5）积极开展双向转诊，对病情稳定，但需长期康复的患者，说服其就诊上级医院，做好转送工作，确保患者安全。（6）加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。（7）针对浪费医疗资源的患者，药建立有效沟通，积极主动的说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。（8）规范诊疗常规，完善临床路径与单病种质量管理，缩短平均住院日，学习掌握临床路径管理相关知识，对符合进入临床路径的患者，确保进入临床路径。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施，制定我科单病种质量控制的主要措施：
（一）严格执行专科诊疗常规和技术规范；
（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；
（三）合理用药，控制院内感染；
（四）加强危重病任何围手术期病人管理；
（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；
（六）控制无效住院日。
四、第一季度抗生素应用方面工作总结分析 我科第一季度抗生素应用总体应用率呈下降趋势，且应用率都在目标范围之内，抗生素应用强度呈逐步下降趋势，在目标范围之内，但是Ⅰ类切口抗菌药物使用率较高，呈逐渐下降趋势，但未达到指标。导致抗生素应用不合理及我科临床应用抗生素的主要方面有： 1.颅脑手术为重要器官，一旦感染将造成严重问题，危及生命，需预防性应用抗生素，脑出血、大面积脑梗及脑瘤病人大部分为中老年人，昏迷病人也较常见，病人抵抗能力低，需要预防性应用抗生素。颅脑开放性损伤病人大部分为清洁污染伤口，也需预防性应用抗生素。综上所述，我科大部分Ⅰ类切口病人需要预防性应用抗生素，所以我科Ⅰ类切口病人预防性应用抗生素使用率较整体外科目标要高。2.我科积极响应抗生素应用整改活动，严格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用时间，逐步提高应用抗生素病人的微生物检验率。我科第一季度住院病人抗生素应用率和使用强度呈逐步下降趋势，已达到外科指标。
3.术后病人昏迷留臵导尿，长时间后发生泌尿系统感染，导尿管性尿路感染近期有上升趋势。我科近期的微生物送检率较前明显提高，导尿及其尿管护理需进一步规范。4.脑出血昏迷病人多、抵抗力低，长期卧床，肺内分泌物不易排出，容易发生肺内感染。5.开放性外伤病人属于清洁污染伤口，需要预防性应用抗生素，反之，极易造成感染，影响患者疾病的恢复及预后。整改措施 1.加强控制抗菌药物的应用，住院患者抗菌药物的应用控制在小于62.3％，目前已达标，需进一步降低。2.Ⅰ类切口患者预防性应用抗生素的比例应控制在30％以下，此条在我科实行有一定的难度，需要进一步规范。预防性应用尽量不要超过24小时，个别情况科延长至48小时。3.在病情允许的情况下抗菌药物的应用必须依据病原学及药敏实验检查结果。4.加强抗生素合理应用的培训和学习，规范抗生素的应用。5.加强监管，追究抗菌药物临床应用责任人的责任。
五、护士长分析护理工作方面本季度检查存在的问题：
（一）消毒隔离：病房开窗通风不及时；锐器盒太满，处理不及时；血压计袖带清洁不及时。
（二）数学质量：护士培训手册填写不及时；护士对培训内容掌握欠全面2人次。
（三）病房管理：高危药品未及时上锁；病房、休息室有卫生死角。
（四）压疮护理质量：护理措施不到位（床单位不平整、护士对压疮预防的相关知识宣教不到位）；护士对压疮护理诊疗规范只是掌握不全面。
（五）急救药械：口咽通气道过期；监护仪无性能好标识、线路凌乱；急救药品的药理知识掌握欠缺；口咽通气道操作不熟练。
（六）危重症患者护理质量：患者的床单位不舒适、不清洁；外周静脉臵管固定不合要求；护理记录单漏记、涂改。
（七）责任制整体护理：床单位不清洁；患者“六洁四无”不达标；责任护士掌握病情不全面；护理级别调整不及时。
（八）健康教育：入院健康教育内容介绍不详细；住院健康教育内容不合格。
（九）护理文书：体温单绘制及书写不合格为主要问题。
（十）制度职责：护士对所学制度职责内容掌握不全面；药物查对部分环节不合格。
（十一）护理服务：优质护理服务的目标和内容掌握不全；部分护士服务规范执行不到位。
六、原因分析：
七、整改措施：
1、召开科室质控反馈会，将质量检查中存在的问题，整改措施反馈到每位护士，并强调下一步督查的重点问题，对屡犯者加大处罚力度，以引起重视，促进整改，做到持续性改进。
2、加强对全科护士的思想教育工作，要求其尽量改正工作中的陋习，做好本职工作。
3、护士长及质控成员加强监管，要求科室护理人员严格遵守工作流程及核心制度，并在工作中落实到位。
4、加大对新入护士、低年资护士的培训、考核，使其尽快成长为合格的专科护士。
5、培养护士与患者及家属沟通能力，鼓励护士多深入病房，做好健康教育工作。
科室医疗质量管理小组成员： 组长：廖利民主任
成员；高丽娟护士长、韩向华护士长、付光主任医师、吴娟主任医师、熊宗盛副主任医师 质控员：查丽华主治医师
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
廖利民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。付光主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。高丽娟护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2015科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
2015年质控工作总结
2015年即将过去，回顾这一年来，在院领导的关心、支 持、正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，紧紧围绕以“病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务为目标，发挥服务、管理、指导的职能，强化医疗质量内涵建设，不断改进工作方法，提高工作效率，较好地完成了全年各项工作任务和计划。现将全年各项工作实施情况总结如下：
一、加强医疗质量管理，保证医疗质量安全。
1、定期进行医疗质量检查，协同医务科、护理部、院感科等进行业务查房，对病历书写中存在问题提出整改意见，要求科室及责任人落实整改，并进行追踪检查，督促落实，促进医疗质量不断提高。
2、加强病历书写质量管理，每月对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、规范性、及治疗计划的合理性，三级医师查房等核心制度的执行情况，围手术期医疗文书的书写，病情告知的有效性等，做到及时发现、及时反馈、及时提出整改措施，及时效果追踪。
3、终末病历质量检查按照《病历书写基本规范》，对各科归档病历进行抽查，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关人员督促整改。
二、协同工作，保证其它各项工作顺利进行。
1、按计划对归档病历进行分类、统计、编码，确保医务科统计信息的及时准确。
2、协助信息科就电子病历的内容格式及细节内容的完善做了大量工作，使全院电子病历全面顺利实施。
三、存在问题
病历质量管理是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结、疑难危重病历讨论等内容书写过于简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时限完成，电子病历不能实时打印，科室质控医师对科室的环节质控及终末质控不够重视，检查出的问题未能及时追责，致使有些问题出现屡犯现象等等。
2015年，质控工作基本完成了各项计划与任务，取得了一定的成绩，但距上级的要求还有一定的差距。在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，不断自我完善，提高医疗质量管理，确保医疗安全。
2016科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．科室每季度组织医务人员进行“三基”培训、操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
作为病房护士长，担负着病房人员组织、护理业务、病房管理、护理教学等多项任务，在多年的护理管理中积累了一些浅薄的经验，下面就作一简要阐述。
一、表率作用：做为护士长应该在技术、人品、能力等方面超前。因此，我努力学习业务知识、新技术，对护理技术要精益求精，经常上网阅读护理管理方面的知识，丰富自己的内涵，提高管理水平。时时以身作则，只要科室繁忙时，我从不坐下来做自己的文字工作，而是同大家一起投入紧张临床工作。每次上班后、下班前我必须看望每个危重病人，做到心中有数，否则下班后心中不踏实。正确处理与上级部门的关系，护理部布置的任务，我总是想方设法去完成，只有这样我的下属也会不折不扣的去完成我布置给他们的任务。落实护士长日常查房工作：落实例行性查房以掌握病区及病人的动态情况，征求病人意见，重视病人的抱怨和投诉，做到耐心倾听，热情接待，及时调查核实，反馈调查结果，提高病人的满意度；落实检查性查房以检查各种治疗护理的落实及规章制度的执行情况，随时发现问题，及时处理，防止差错事故的发生。
二、协调关系：科室是一个家，医护是一个团队，医护关系协调好，管理制度才能切实有效得以执行与贯彻，特别应得到主任的认同及理解。作风民主，宽以待人，广泛听取医护人员的意见，及时纠正工作中的失误和偏差；让护士参与病房管理，以增强她们的主体意识和责任感，作风民主，使护士产生安全感，心情舒畅，有利团结，增加凝聚力。创造严宽结合的环境，工作上必须严字当头，但在生活上尽全力为护士排忧解难，了解她们的需要，使她们在科室工作中感到温暖。对差错事故苗头，及时制止，对当事人个别谈话，组织讨论，查找原因，吸取教训。对人对事要公正公平，对人对己要公正，考核要公正，看人要公正，处理事情要公正。
三、合理分工：根据工作任务，结合本科室的具体情况妥善安排人力，将业务技术水平、健康状况、年龄不相同的人员适当搭配，进行护理层次分工，做到人人有职责，事事有人管，分工明确，责任到人。我休息的时候，一定安排一个护理骨干，虽然她不是护士长，但尊重她信任她，她也会为科室认真把关，这样科室会更平安。
四、重视三基三严培训，落实各级护士的培训工作，有计划、有组织地落实护理人员理论和操作培训及急救技能培训。对新入科、年资低的护士，注重培训专科知识、专科技能，针对她们对病情观察重点难掌握及沟通技巧欠缺的情况，自投腰包购买相关书籍作为科室藏书，供大家学习，使她们尽快胜任工作。
五、响应医院号召，积极开展“优质护理服务工程”，组织科室护理人员学习“优质护理服务工程”相关文件、考核标准，端正护理人员对基础护理工作认识的重要性，制订计划、实施方案，建立完善护士岗位责任制，制订工作标准、工作流程、明确岗位职责。调整排班模式，实行责任包干制，完善绩效考核方案，实行基础护理工作量化考核，每月将基础护理完成的数量在二次分配给予加分，完善护理质量管理，拓展了对患者护理服务项目。经过全科室护理人员的努力，取得了一定的成效：护理工作质量有所提高，得到了医院、护理部的大力支持，中心药房下送药品、检验科下收标本，使护理人员有更多时间用在护理工作中，护理人员参与基础护理，使护理工作更贴近病人，观察病情更到位，使患者安全进一步得到保障，病人和家属满意度98%以
七、加强急救物品的管理。急救物品进行“五定”管理，对封存抢救车管理做到每班检查一次封条完好性，分管护士每周检查一次封条完好性，护士长和分管护士每月拆封检查一次，保证了急救物品始终处于应急状态。
八、做好临床教学工作，根据临床教学计划及实习计划要求，合理安排有带教资格的护理人员进行带教，做到放手不放眼，严格要求，规范操作，完成教学任务。
九、重视医院内感染管理，严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度，医疗废物分类收集处理，执行手卫生规范，并经常检查监督。
十、实行“五常法”管理，病区及办公场所实行责任包干制，各人负责一定的区域，定期检查，以保持环境清洁，物品摆放有序。
十一、重视成本核算，强调仪器日常检查维护、水电及各类办公用品的节约，尽量减少不必要的开支。
根据《一级医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要求，科室制订本方案，具体如下：
一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
三、健全质量管理及考核组织
1、建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。
四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：
（一）控制方式 1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。
（二）检查手段 1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。3．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，② 合理检查，③合理用药。）加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤ 加强高年资医师的管理）。
4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在该科应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、监控护士组成，科主任、护士长分别任组长、副组长负责小组工作。其主要职责：
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施，并有记录。
3、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例，督促经治医生积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报，并积极治疗
4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。
5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，以降低本科医院感染发生率。
6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。
7、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。
8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
---汽车技术科推行“6S”管理理念
为了全面贯彻落实学生双重身份管理，缩短学生就业适应周期长的难题，真正体现学生管理与企业直接接轨，切实搞好教学、实习、寝室环境，提升科室形象，三月份以来汽车技术科率先推行了“6S”管理办法。
三月份，汽车技术科罗林老师利用带学生到企业培训学习的机会，考察了很多大型的汽车维修行业，体验到了 “6S”管理在企业中发挥的效应，培训回来就在科室推行 “6S”管理办法。认真落实了整理、整顿、清扫、清洁、素养与安全六个方面的管理要求，严格规范学生行为习惯，确保寝室、教室、实训室的整理、整洁，使得科室卫生和教学秩序成了学校的一大亮点，先后迎来了四十余次各类参观和检查，收到了很好的效果，得到了学校领导的充分肯定。
烟草在线专稿 作者:赣南卷烟厂 肖玮 更新日期:2011年8月29日
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烟草在线专稿
6S管理作为目前行业内众多企业都采纳的一项内部管理手段，得到了广泛的应用，并在实际的操作中得到延伸和发展。尤其是在现场管理中起到了巨大的基础性作用，在推行6S管理中，企业实施的是全员参与，对于涉及到的非生产一线和车间的科室，如何有效的把6S管理内容作为日常工作的自觉行为，在实践中总结了“三定”的管理方法，即：定位、定人、定期。
科学合理的“定位”实现科室环境的整洁
科室6S管理同样涉及到物品的“定位”，这是实现整洁美观的前提。科室物品的“定位”就是把每一样常态化物品固定位置，从而实现整齐如一，“定位”的关键在于科学合理。一是要从室内视觉美学角度摆放物品。一个办公室，办公桌、椅凳、电脑、装饰品等等物品的摆放，要整齐，合理，不能随意的摆放，从视觉美学的角度科学的将物品摆在最恰当的位置，目的就是让办公室看起来令人“赏心悦目”，井然有序。二是要遵从“便捷”的原则归位物品。将长期、经常性使用的物品和非经常性的使用物品区分摆放，方便取用。比如电脑边就可以摆设笔筒、电话、书夹之类的，而不是剪刀、档案之类的，桌子底下和旁边放置垃圾篓，等等，这些都遵从使用“便捷”的原则。三是避免所有“定位”的条框性。科室物品的“定位”并不代表所有物品只能固定于某个区域，尤其是小件物品，如果可以为“定位”而“定位”，往往影响整体效果，比如电脑的摆放既可以统一居中，也可以居右或居左，只要整体统一即可，不需要刻意的规定只能定位于中间，甚至划区域线。这种“定位”过细、过琐碎，往往起不到整洁美观的作用。
职责明确的“定人”保证相关要求的执行
科室6S管理关键点还是在人员的执行问题。要避免6S管理这是科室负责人的职责或者某个6S管理员的工作，应该是对每一个人工作要求，这就需要在职责上实现全员参与，就是“定人”，划分个人责任内容、区域范围、有关执行要求等等。一是严格个人物品个人负责的基本要求。科室内属于个人使用的桌子、柜子、电话、茶杯、垃圾篓等等物品都要明确个人全包负责，按照6S管理的要求做到达标内容。二是公共区域划分到人。对涉及到门窗、地面等公共区域和物品，也要进行责任划分，落实到每一个人，尤其是在6S管理的物品标识中写清责任和要求，确保公共区域的6S管理到位。
持续的“定期”检查促进人员素养的提升
在推行6S管理中，都会形成很多的操作规范和流程，建立起相关的长效机制。这些都是指导和确保6S管理持续推进不走样的基础。这其中，“定期”的检查是衡量和推动工作的主要手段，“定期”检查的目的在于提高员工的素养，通过素养的提高将6S的要求转为自觉的理念和行为。一是要有固定周期的检查。每天自查、每周互查、每月统查，形成这样的检查机制才能在推进6S管理深入到科室的方方面面中。二是要固定的随机检查。企业中的6S管理职能部门要长期性的抽查，而且是随机性，一句话“走到哪、查到哪”“想到哪、就查哪”，促使科室的员工时刻紧绷6S管理的这个“弦”，在经过一个过程之后，就会逐渐转变成自觉的行动。
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