腹股沟斜疝患儿的护理
概述：
小儿腹股沟疝均是斜疝，在出生前由于腹膜鞘状突出闭塞发生停顿，迟缓或不安全，使鞘突管保持开放或部分开放，当腹膜内压增高时，腹腔脏器被挤入未闭鞘状即形成疝。手术年龄多在2岁以内，患儿在哭闹或腹内压增高时，腹股沟区出现包块。安静后肿块消失。包块时间出现较长，且不能回纳时出现剧烈哭吵、腹胀、呕吐、进食少、精神萎靡等嵌顿性疝的症状。主要护理问题：
一．舒适度的改变—与患儿伤口疼痛，疝嵌顿及绞窄等有关。二．潜在并发症—肠绞窄坏死、阴囊血肿、疝复发等。
术前护理措施：
一、病情观察及护理
（一）、慢性咳嗽、便秘、排尿困难的患儿采取相应的措施，对症处理。
（二）、观察患儿腹部体征的改变，肿块局部情况，及发现并发症进行处理。
（三）、手法复位的患儿应观察患儿腹部体征。
（四）、嵌顿性疝或绞窄性的患儿应观察患儿精神状况、哭声以及腹部体征等。予禁食、补液、胃肠减压。纠正水电解质酸碱失衡。
二、饮食与营养：绞窄性疝和嵌顿性疝的患儿应禁食。
三、体位与活动：
对于巨大疝的患儿，应多卧床休息。避免腹腔内容物脱出，防止疝嵌顿，疝嵌顿时嘱患儿卧床休息。抬高患儿臀部，安抚患儿，尽量避免和减少患儿哭闹，咳嗽，便秘及剧烈活动。
四、术前特殊准备
（一）、仔细清洗患儿阴囊及会阴部皮肤，行腹腔镜手术的患儿应注意清洁脐孔。
（二）、嵌顿疝患儿术前安置胃管。术后护理措施：
一、病情观察及护理
（一）、体位：去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫一软枕，保持呼吸通畅。
（二）、备吸痰器于床旁，及时清理呼吸道分泌物，给氧，心电监护仪检测生命体征至平稳。
（三）、观察伤口敷料有无渗血渗液，观察患儿面色及四肢循环情况，如出血量大于100ml/h，立即报告医生配合处理。
（四）、保持伤口敷料清洁干燥，防止大小便污染伤口。微波照射伤口2次/日。遵医嘱使用抗生素，预防伤口感染，监测体温，观察阴囊（阴唇）水肿情况。
（五）、遵医嘱使用镇痛药缓解伤口疼痛，注意观察效果及不良反应，及时对症处理，超声雾化吸入治疗2次/日。鼓励患儿咳嗽，防止肺炎发生。
二、饮食与营养：
一般患儿麻醉清醒后6小时即可恢复饮食，嵌顿疝患儿术后应禁食至肠蠕动功能恢复为止，胃管拔除后方可进食。
三、体位与活动：
麻醉清醒后6小时即可半卧位，避免剧烈活动。并发症的观察及护理：
1、伤口感染：一般疝修补术不应发生感染，而狭窄性疝行肠切除，肠吻合术伤口易污染，感染机会增加，术后要注意伤口有无红肿，疼痛。避免被尿液污染，一旦发现伤口感染，应立即处理。
2、阴囊血肿：因阴囊比较松弛且位置较低，渗血易积聚于此。未避免阴囊内积血和促进淋巴回流，术后可托起患儿阴囊。
3、疝复发：避免引起腹内压增高的因素，及时治疗患儿呼吸道感染，预防患儿便秘等。
健康宣教：
1、合理饮食，进食易消化含纤维素食物。保持患儿大便通畅，避免增加腹内压。
2、注意休息，防感冒，术后3月内患儿应避免过量活动。
3、观察伤口有无红肿。特别关注：
嵌顿疝的观察和护理
并发症的早期观察及处理
补充：最好的手术时间1岁左右
术后卧床休息3天
感冒不能手术—呼吸道疾病引起分泌物增多，以防窒息。
术前禁食禁饮6小时，避免术中呕吐引起误吸导致窒息。
麻醉清醒6小时后可水平位抱起，尽量不采取直立位。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取来我院进行治疗的小儿腹股沟斜疝患儿100例, 所有患儿经临床诊断均确诊为单侧腹股沟斜疝。将入组患儿按照手术方式分为试验组和对照组, 各50例。试验组男28例, 女22例, 年龄6个月至12岁, 平均 (4.1±1.2) 岁。对照组男31例, 女19例;年龄8个月至11岁, 平均 (4.3±1.3) 岁。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 临床方法
两组术前均禁食、禁水6 h, 在麻醉状态下, 试验组行腹腔镜疝囊高位截扎术进行治疗, 对照组行横切口微创手术进行治疗。分析并比较两组治疗效果。
1.3 统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以率表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
试验组手术时间显著短于对照组, 切口长度显著小于对照组, 手术费用显著少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组术后并发症发生情况及复发情况比较
两组术后并发症发生率及术后复发率相当, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
注:与对照组比较, aP<0.05
3 讨论
小儿腹股沟斜疝是小儿的常见病和多发病, 其主要的治疗方式为手术疗法[2]。近年来, 随着腔镜技术的不断发展, 微创手术逐渐代替了传统手术疗法成了小儿腹股沟斜疝患儿的首选治疗方式[3]。腹腔镜疝囊高位截扎术和横切口微创手术在小儿腹股沟斜疝患儿的治疗中均具有较好的临床效果[4]。本研究结果显示, 与腹腔镜疝囊高位截扎术相比, 横切口微创手术治疗小儿腹股沟斜疝患儿, 其手术时间更短、手术切口更小、手术费用更少 (P<0.05, 且不增加患儿的手术并发症和复发率, 疗效显著。
参考文献
[1]黄杰.用疝囊高位结扎术和经腹小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效对比[J].当代医药论丛 (下半月) , 2013, 10 (8) :52-53.
[2]PARELKAR S V, OAK S, GUPTA R.Laparoscopic inguinal hernia repair in the pediatric age group-experience with 437children[J].Pediatr Sur, 2010, 45 (4) :789-792.
[3]柏学军.小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝和传统斜切口的临床疗效观察[J].中国保健营养, 2013, 23 (4) :615-616.
方法：本次共研究选择腹股沟斜疝行无张力修补手术的患者50例，按观察组和对照组各25例划分，对照组实施普外科常规护理，观察组行整体护理干预，回顾相关资料。
结果：观察组平均住院时间明显短于对照组，治愈率明显高于对照且，复发率及并发症发生率（观察组切口感染1例，对照组便秘1例，脏器损伤2例，感染1例。）明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
结论：腹股沟斜疝采用无张力修补术加强围手术期护理干预，可显著提高手术质量，加快术后康复进程。
关键词：腹股沟斜疝无张力修补手术护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0353-01
腹股沟斜疝是指疝囊经腹股沟管深环突出，再穿过腹股沟管浅环，并可向阴囊内进入，在临床较常见，对患者生存质量构成了严重威胁。无张力修补术为目前广泛开展的新术式，其中整体护理干预是保障预后的关键环节[1]。本次研究选择的对象共50例，均为我院2010年4月至2012年4月收治的腹股沟斜疝行无张力修补手术的患者，按观察组和对照组各25例划分，对照组实施普外科常规护理，观察组行整体护理干预，回顾相关资料，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本次研究选择的对象共50例，男47例，女3例，年龄4-76岁，右侧13例，左侧37例，疝内容物多为部分大网膜或小肠，均有嵌顿。按观察组和对照组各25例划分，两组在一般情况上具有可比性，无明显差异（P>0.05）。
1.2方法。对照组实施普外科常规护理，观察组行围手术期整体护理干预，具体操作步骤如下。
1.2.1术前干预。①心理干预：就腹外疝的防治方法及采取手术处理的手段、注意事项向患者及家属介绍，增强其战胜疾病的信心，提高配合依从性。特别是老人及小儿，对疾病不适的耐受性差，缺乏陌生环境适应能力，需着重安抚，取得家属配合，就同类型成功的案例加以介绍，以确保手术成功实施。②消除腹内高压因素：培养患者定时大便，防止便秘，禁烟，以免引发咳嗽，向患者及家属讲解以上不良习惯易导致腹内高压，对腹股沟疝有诱发及诱导复发的风险。③巨大疝：需强调多卧床休息，少活动，离床时对疝内环口用疝带按压，以免流出腹腔内容物，导致疝嵌顿发生。④绞榨性疝及嵌顿性疝：多合并肠梗阻，需在术前禁食、留置胃肠减压、输液，对酸碱、电解质、水平衡失调加以纠正，尽早应用抗生素，备血[2]。⑤完善术前准备：做好皮肤准备，术前晚肥皂水灌肠，以对肠内积粪清洁，避免术后排便困难、腹胀等不适。行尿管留置，保证充足睡眠，以降低血压增高风险，必要时应用镇静安眠药。常规禁食，做好胃肠减压、补充血容量等护理。
1.2.2术后干预。①心理护理：行密切病情观察，对患者心理、精神状态加以观察，告知手术已成功完成，打消患者顾虑，以积极面对康复。②麻醉护理：取平卧位休息，髋关节微屈，以减少腹腔内压力和降低切口张力，利于患者翻身及切口愈合、并使术口疼痛减轻。③舒适度护理：患者术后易有排尿困难、伤口疼痛、呕吐、恶心等不适，护理人员需就其生活所需尽量满足，营养舒适、安全、安静的环境，建立和谐医患关系，转移患者注意力，以提高舒适度。④运动指导：术后应鼓励患者提前活动，以降低肠粘连、切口感染发生率，减轻术后不适。麻醉完全清醒后即可在床上活动，可预防褥疮，使肠道功能尽早恢复，同时防止受凉、注意保暖，以免引发咳咳；大小便需保持通畅，必要时对便秘者灌肠，以免用力使疝复发。⑤基础护理：术后观察切口、阴囊有无渗血，为促进淋巴回流和避免阴囊内积血，可将阴囊用“T”安托带托起，浸湿敷料及时更换，以免发生感染。尤其是老年人及小儿，自我防护意识缺乏。指导老年人在咳嗽时需轻按术口，便秘时应用通便药；转移小儿注意力，避免大声哭闹，以防止复发和切口裂开。饮食干预：患者在术后主诉无呕吐、恶心等不适时，可给予无油腻少量流质饮食，次日可向普食或半流质饮食过渡，以无刺激、营养丰富的饮食为主。术后肠吻合者需禁食，保持口腔卫生，待恢复肠功能后再给予无刺激性食物应用，大便需保持通畅。
1.2.3出院指导。提高患者及家属对疾病的正确认识程度，对诱发疾病如便秘、慢性咳嗽、排尿困难等行积极治疗，调整饮食，增强体质，保持大小便通畅，注意保暖，避免在术后3个月内行重体力劳动，加强随访，有异常立即院就诊。
1.3统计学分析。统计学软件采用SPSS13.0版，计量资料行X2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
观察组平均住院时间明显短于对照组，治愈率明显高于对照组，复发率及并发症发生率（观察组切口感染1例，对照组便秘1例，脏器损伤1例，感染1例。）明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3讨论
腹股沟斜疝采用无张力修补术具有美观、创伤小、疼痛轻、术后恢复快的优点，其中护理干预为确保手术成功实施的关键。本次研究中，观察组术前加强心理干预、完善术前准备、消除腹内高压因素、针对疾病特征进行干预，术后实施运动、饮食指导，重视舒适度护理，并行出院健康宣教，结果显示，平均住院时间明显短于对照组，治愈率明显高于对照且，复发率及并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。
综上，腹股沟斜疝采用无张力修补术加强围手术期护理干预，可显著提高手术质量，加快术后康复进程。
参考文献
[1]吴大德，吴肇漢.外科学[M].人民卫生出版社，2003：407-413
腰麻下行“斜疝补片修补术”，平卧位，常规消毒铺巾，取右腹股沟中点上0.5CM至右耻骨结节切口4CM，切开皮肤脂肪，剪开腹外斜肌腱膜，至外环口，分开提睾肌，打开疝囊，见内容物为大网膜，还纳后，剪开疝囊，远端旷置，近端分离至颈部，于疝囊颈部结扎，以巴德补片网塞填塞内环口，周围固定四针，水平补片平铺于精索后方，周边固定数针，精索前方缝合腹外斜肌腱膜，缝合脂肪及皮肤，术毕，术后安返病房。
诊断：右腹股沟斜疝
1 临床资料
1.1 一般资料
2010年10月—2012年5月我科行腹腔镜下腹股沟斜疝内环口缝扎术1 587例, 男1 360例, 女227例;年龄6个月至14岁;单侧疝1 320例, 双侧疝267例;术中发现对侧隐疝89例。
1.2 结果
术后患儿恢复良好, 手术时间10 min~20 min, 平均15 min。术后麻醉清醒后如无呕吐即可进食水, 观察30 min~60 min后无不适, 给予进食半流质饮食。全程不使用抗生素, 次日出院。术后电话回访, 无切口感染发生, 并发症发生率低。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
腹腔镜手术是当今世界外科发展的一个方向, 是一种微创手术, 是近年来开展的一项新技术, 虽然正逐步普及及广泛应用, 但大多数患儿家属仍对手术存在不同程度的疑虑及恐惧心理。因此, 护士应配合医生向患儿家属详细讲解此手术的安全性、先进性和优越性等特点, 同时介绍手术成功的案例, 使患儿家属解除疑虑及恐惧心理, 取得家属理解与配合。患儿对手术的心理反应及影响因素与成人不同, 自己对手术的焦虑程度轻, 但易受周围环境、家长、病友的影响, 医护人员热情亲近患儿, 通过与患儿玩耍做游戏, 消除陌生感, 建立良好的护患关系, 避免患儿剧烈哭闹, 以良好情绪接受手术治疗。
2.1.2 术前皮肤准备
术前1 d进行手术区皮肤准备, 由于患儿皮肤细嫩、汗毛较少且不合作, 易造成损伤, 一般只需洗澡或擦洗即可。因脐部为腹腔镜手术必经之处, 其感染率较其他部位高。因此, 应彻底清洁, 先用棉签蘸生理盐水擦洗, 再用碘伏棉签消毒2次。勿用力过大, 以防皮肤破损。
2.1.3 胃肠道准备
术前禁食8 h, 禁水4 h~6 h, 避免术中呕吐引起误吸, 导致窒息。
2.1.4 其他准备
①术前注意叮嘱家属, 视天气变化适时为患儿增减衣服, 避免受凉感冒, 诱发上呼吸道感染。②准确测量体重, 以便准确计算用药剂量。③术前晚用开塞露1支纳肛, 刺激排便, 以减少胃肠内容物及胃肠胀气。④术前30 min使用阿托品, 以减少呼吸道及胃肠道分泌。⑤术前10 min排尿, 避免术中误伤膀胱或影响术中操作。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察病情变化
术后严密监测患儿意识、瞳孔、体温、脉搏、血压、呼吸频率的变化, 给予心电监测8 h, 必要时给予持续低流量吸氧1 L/min~2 L/min, 可提高氧分压, 加速腹腔内二氧化碳 (CO2) 排出, 减轻CO2所致酸中毒。注意观察呼吸频率及节率变化, 注意倾听呼吸音, 若听到叹气声或哮鸣音时, 应警惕喉痉挛或喉头水肿的出现, 必须立即处理, 以免引起呼吸困难甚至窒息, 造成严重的后果。
2.2.2 体位护理
术后保持呼吸道通畅, 患儿去枕平卧, 头偏向一侧, 避免呕吐误吸导致窒息, 引起吸入性肺炎。
2.2.3 穿刺口护理
腹腔镜手术腹壁仅有2个或3个0.5 cm大小穿刺口, 皮肤表层无缝合, 采用无菌粘胶粘合穿刺口, 一般3 d~5 d可自愈。但仍需观察穿刺口有无红、肿以及出血、渗血等, 如发现穿刺口渗血明显, 报告医生及时处理。由于手术是在气腹状态下进行的, 应观察有无腹胀、腹痛、腹股沟及皮下淤血、阴囊水肿。
2.2.4 排尿的护理
术后回到病房, 经常督促患儿自解小便。若不能自解小便, 可用开塞露纳肛促进排尿;若因排尿习惯改变而影响排尿, 可协助患儿取坐位或站位。男孩可用干净的矿泉水瓶来收集, 避免尿湿敷料。
2.2.5 饮食护理
患儿麻醉清醒后即可进食, 先适量饮水, 如无呛咳、恶心、呕吐, 可渐次由流质、半流质过渡到普食, 以高热量、高维生素、高蛋白质、低脂肪易消化食物为主, 多食蔬菜水果, 保持大便通畅。
2.2.6 并发症的观察和护理
①皮下气肿。由于气腹时CO2泄漏皮下或腹膜后引起刺激或肌间积气等有关, 一般可自行缓解, 术后低流量吸氧及局部热敷可加速缓解, 本组未出现皮下气肿病例。②肠麻痹、腹胀。本组15例患儿因术后惧怕疼痛而不敢活动, 胃肠道蠕动延迟而引起腹胀, 热敷小腹并顺时针进行按摩, 嘱其多翻身, 早期下床活动, 应用开塞露通便后缓解。③阴囊肿胀。腹股沟疝气手术容易导致局部的小血管出血或静脉回流受阻引起, 轻度肿胀可自行消退, 严重肿胀的可以减少下床活动的次数或用三角巾托起阴囊, 可减轻肿胀。本组1例患儿在出院3 d后出现阴囊淤血明显肿胀, 返院后予静脉输注止血药及活血化淤药, 配合持续湿敷25%硫酸镁7 d后阴囊淤血肿胀明显好转出院。④疝复发。腹腔镜下小儿腹股沟疝术后的复发率仍有0.5%~2.7%[2]。原因是术中缝合不严密、术中过早剧烈活动、便秘、哭闹等引起腹内压增加所致。本组1例患儿在出院1个月后出现复发, 再次手术时发现是第1次手术时术中缝合不严密所致。
2.2.7 出院指导
告之患儿家属, 出院后1个月、3个月回院复诊1次。给予饮食指导, 嘱病人多进食纤维食物, 保持大便通畅。3个月内避免剧烈运动, 预防感冒及咳嗽, 防腹内压增高, 导致疝复发。
3 体会
腹腔镜小儿内环口缝扎术, 具有技术先进、操作简单、创伤性小、并发症少、瘢痕小甚至无瘢痕、术后恢复快等特点;术中能发现对侧隐性疝并同时处理, 避免了二次手术及手术带来的风险, 节约了再次手术所需的医疗费用, 凸显了腹腔镜手术的优越性, 容易被病人及家属接受。根据腹腔镜手术特点结合传统手术的护理常规, 充分做好术前、术后护理, 是确保手术成功的重要因素。
参考文献
[1]李海娟, 常惠莉.腹腔镜下治疗小儿斜疝的护理体会[J].医学与实践, 2003, 16 (3) :343-345.
文章编号:1003-1383(2009)04-0482-02
中图分类号:R 656.2+1
文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.064
腹股沟斜疝是儿童的常见疾病,疝囊高位结扎术是其有效的治疗方法,但术后约有1%左右的复发率[1],需再次手术治疗。为降低手术复发率,我科从2003年2月起,对小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎方法作了改进,取得良好效果。现总结报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组203例,男性194例,女性9例。患儿年龄15天~13岁,平均4.1岁。疝嵌顿急诊手术26例,其中肠管坏死2例,择期行经腹股沟疝囊高位结扎术177例。术中发现6例为滑动疝,另197例为普通斜疝。
2.手术方法 均采用下腹横纹切口,长约2 cm,在精索内前方找到疝囊后横断,用一把止血钳横行夹闭近端疝囊以作牵引,边提拉边游离疝囊至见到疝囊颈处腹膜外脂肪上方约1~2 cm止,游离过程中因疝囊始终处于封闭状态,操作简单且很少撕裂,再用另一把止血钳在尽可能高位钳夹疝囊,钳夹时使疝囊壁展开,减少皱折,继续用第一把止血钳牵引疝囊,用4#或7#丝线在止血钳近端连续“S”形贯穿缝扎疝囊,即相当于“外荷包”缝扎,在缝扎线近端再结扎一圈。嵌顿疝切开疝囊后先处理、还纳疝内容物,滑动性斜疝充分游离、还纳疝内容物后行疝囊重建,同法高位结扎疝囊。
结果
本组203例,手术时间12 ~40分钟,平均18分钟;术中出血1~5 ml。术后阴囊血肿3例,未做特殊处理,均于术后6周内症状缓解。医源性隐睾1例,术后三月在外院行睾丸固定术,患儿术后第1~3天出院。术后169例获得随访3个月~5年,无一例复发。
讨论
腹股沟斜疝是小儿常见的疾病之一,小儿斜疝与成人斜疝发病机制不同,因此小儿斜疝只要作单纯疝囊高位结扎就可以达到根治的目的,这是公认的治疗小儿斜疝的典型方法。手术方法很多,但核心均为尽可能高位结扎疝囊,目前较为广泛采用的手术方法有腹部小横切口疝囊高位结扎术及腹腔镜疝囊高位结扎术。腹股沟斜疝疝囊高位结扎术是小儿常见、简单手术,但仍有1%左右的复发率,复发原因很多,笔者认为主要有以下几点:① 游离疝囊未到内环口水平就结扎疝囊,未做到真正的高位结扎[2];②因疝内容物与疝囊颈粘连,术中未将其游离就行结扎,从而使疝囊高位结扎不牢固;③滑动性斜疝未充分游离、还纳疝内容物及疝囊重建,即“低位”结扎疝囊;④由于一味追求小切口,导致手术操作难度加大,在作疝囊高位内荷包缝合时缝合不在同一水平面或无法做到高位缝扎,甚至很多手术者仅行简单“8”字缝扎疝囊。容易残留“小疝囊”致术后复发。本手术操作方法的特点有: ①游离疝囊简单、安全。操作时用第一把止血钳牵引疝囊后,只需用湿血垫沿疝囊壁向近端轻推即可轻松游离疝囊至高位,游离过程中因疝囊始终处于封闭状态,不需像常规方法那样将疝囊用多把止血钳提拉、左手食指伸入疝囊游离,具有操作简单、极少撕裂疝囊且不易损伤疝内容物等优点。②能做到真正的高位或超高位结扎疝囊。在行疝囊高位结扎时,大多数手术医师均用贯穿缝扎或内荷包缝扎。贯穿缝扎操作简单,对较小的疝囊效果肯定,但在疝囊颈大者,容易残留小疝囊致术后疝复发;而内荷包缝扎对大小疝囊结扎效果较好,但操作相对困难、易出现缝合线不在同一水平面而未真正做到高位结扎,特别是经验不足者易出现撕裂疝囊或针尖损伤精索等副损伤。本手术操作方法在用第一把止血钳牵引疝囊后,很容易在高位或超高位用第二把止血钳钳夹疝囊颈部,钳夹疝囊时注意将疝囊尽量展开、减少皱折,止血钳只需钳夹1~2齿即可避免夹破疝囊壁,在钳夹上方,可轻松行连续“S”形贯穿缝扎疝囊(即外荷包缝合),在缝扎线近端再结扎一圈加固,从而真正做到了高位或超高位结扎疝囊。本法对疝囊颈较大者优点尤为突出。滑动性斜疝在充分游离、还纳疝内容物、重建疝囊后同法处理。③降低复发率。由于该手术方法较好的避免了上述疝复发因素,真正做到了高位或超高位、牢固结扎疝囊,从而有效的降低术后复发率。
随着医学的发展,很多医院的小儿腹股沟斜疝手术都采用了腹腔镜,但现阶段使用传统疝囊高位结扎术的医院也不少,尤其是我国“新医改”和“新农合”的普及,很多基层医院均开展了此类手术,如何确保手术的安全性和降低术后复发率是手术关键。笔者认为,本组病例的手术方法可提高手术安全性、减少副损伤、降低术后复发率,值得推广。
参考文献
[1]许 建,余小炯.小儿腹股沟疝78例术后复发原因及防治[J].临床和实验医学杂志,2008,7(7):126.
[2]宫 莉,芮有臣.小儿复发性腹股沟疝的再手术治疗[J].蚌埠医学院学报,2001,26(3):208-209.
(收稿日期:2009-04-17 修回日期:2009-08-13)
【关键词】 乡镇医院；小儿疝,腹股沟；外科手术
小儿腹股沟斜疝通常是由于腹膜鞘状突在胚胎期睾丸下降过程中没有能够闭塞所导致的。是一种先天性的疾病，在新生儿期就能够发病。手术治疗主要针对那些2岁左右不能自愈的病例[1］。我院对2009年1月-2010年11月收治的32例小儿腹股沟斜疝患者采取经下腹皮横纹微小切口行疝囊高位结扎术，取得了比较满意的治疗效果。现报告结果如下。
1 对象与方法
1.1 对象。我院2009年1月-2010年11月收治疗的32例小儿腹股沟斜疝患者中，有27例为单侧斜疝患者，5例双侧斜疝患者；有男29例，女3例。患者的年龄在11个月到7岁之间。12个月到4岁的小儿，本组患者病症均为无嵌顿的易复性疝。
1.2 方法 小切口沿患者侧下腹部耻骨结节上的横行顺皮纹切下，其大体上与腹股沟外环口所在体表的投影差不多，切开约长为1-1.5 cm的切口，当一旦浅筋膜切开,便向外下方牵拉切口，把外环口腹外斜肌腱膜的内外两个脚找到后，外环口的精索提睾肌筋膜就可以被确认,，然后对提睾肌和固有鞘膜进行钝性分离，一旦疝囊提出后切开分离就完成了，再把疝囊于距疝囊颈约2 cm处横断，对近端疝囊进行牵拉并向内环口剥离开来，贯穿缝扎囊颈可于腹膜外脂肪处完成,若内环口大者的话，应对此再缝补一针。应特别注意对疝囊至疝囊颈的分离过程,必须做好精索血管及输精管的保护工作,做好有无疝内容物突出的检查，创面必须精索,对疝囊横断处的止血要严密彻底，精索复位通过牵拉同侧睾丸完成后，接着做好浅筋膜的缝合工作，用0～1号丝线对切口皮肤处缝合1～2针，也可以以创可贴拉拢对合完成。
1.3 术后处理 ⑴进食。当患儿清醒之后，也就是术后6～8h，可进行；⑵阴囊处理。患儿为男孩可将其阴囊托起；⑶创口渗血。若患者创口出现渗血状况，即可以小砂袋按照30～60min压迫；⑷增加因素。术后腹压的预防感冒,哭闹,便秘等增加因素，必须尽量减少。
2 结果
本组32例小儿腹股沟斜疝患者的手术全部顺利完成并取得治愈。共使用30～45min的手术操作时间，所用的平均时间为35min，没有出现很多出血的情况，并且术后有着良好的恢复效果。
3 讨论
作为小儿外科的常见疾病的一种，腹膜鞘突未闭或闭锁不全是腹股沟斜疝的主要病因，腹內脏器进入鞘突而形成疝是由于腹压增高因素的作用所致，通常局部薄弱区域表现不太明显，所以修补就没有太大的必要，根治的措施可采取高位结扎疝囊法[2]。腹部较大斜切口或横切口属于传统所采用的一种方法，但因皮肤切口缝合后疤痕大及形成蜈蚣爪等因素，对皮肤美观影响很大，尤其是损伤随着切口的增大而增加，合并感染的可能性也随之大大增加。伴随着现代社会人们日益提高的审美意识，对切口的要求越来越高也成为患儿及其家长必然选择。这些年来，在外科中，微创技术的的发展和应用很好，小儿腹股沟斜疝高位结扎术在腹腔镜下有着比较小的手术切口及损伤,还有比较短的手术时间和比较轻的患者痛苦等特点，且术后也能得到很快恢复，特别是还有报告关于腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝可采用一孔法[3]，一般的腹腔镜操作在腹部打3个孔是需要的，治疗中对医生的熟练技术要求高，还要求医疗器械比较完善来作保障，有着很高的医疗费用。鉴于此，在我们乡镇很多基层医院，把首选方案选定为手术治疗小儿腹股沟疝,特别是直接经外环口结扎疝囊的方法尤其被青睐。采用腹股沟斜疝高位结扎术实施下腹横纹小切口，比较小的切口，在直视下操作，能最大程度减少腹股沟管的损伤，腹外斜肌腱膜术中可以不切开，有着比较轻的精索的游离刺激，也有着很少的副损伤[4]。这一术式的最大优点在于切口选在外环口处，不需要切开很多层次，也无须把腹外斜肌腱膜和腹股沟管打开，也就不会有很大的损伤，只需要选择很小的切口就行了。由于属于对皮下的钝性分离，不会出很多血，能够实现无血手术的目标，且表浅的精索位置, 睾肌和精索可以通过对切口用钳稍作分开就能够看清楚，切口外操作就可以提出。层次少的术后修复工作，能够将手术时间大大缩短，对操作熟练者来仅仅有10min以下的手术时间，特别是更小的小儿创伤,小儿下床活动在术后当天大多可以进行。因为小儿只有约1cm左右比较短的腹股沟管，高位结扎的实现通过经外环口稍用力牵拉即可剥离到腹膜外脂肪处就行了。不仅手术后有可靠效果和比较低的复发率,而且本手术不经腹股沟管,也创造了以后腹股沟管的手术的条件。对于那些比较大的小儿疝患者,往往外环口扩大比较常见情况，建议也对这一术式加以应用。
因此，本术式有着损伤小、恢复快、切口美观、成功率高和费用低廉等特点，尤其对小儿斜疝的优越性显著。同时，由于切口小，此术式操作起来困难也是有的，本术式对嵌顿疝、滑动性疝和复发疝不适应。
参考文献
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[3]李韶山，针孔式切口治疗腹股沟斜疝108例[J]，实用儿科临床杂志,2005,20(1):78-79。
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[5]国永生,张忠涛，腹股沟疝无张力修补日间手术516例报告[J]，临床外科杂志,2007,15(2):139-140
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2013年4月-2014年11月50例腹股沟斜疝患者, 均为男性, 择期在腰硬联合麻醉下行无张力修补术。患者年龄34~66岁, 平均年龄 (52.39±14.58) 岁;斜疝位置:左侧18例, 右侧32例;中华外科学会疝和腹壁外科学组分型:Ⅰ型11例, Ⅱ型25例, Ⅲ型10例, Ⅳ型4例;文化程度:小学7例, 初中19例, 高中14例, 大学10例;合并症:高血压病10例, 冠心病3例, 糖尿病7例, 慢性支气管炎5例。所有患者既往无精神、心理疾病, 认知功能正常。将其随机分为观察组和对照组, 每组25例。两组患者的年龄、斜疝位置、分型、文化程度和合并症等比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组采用胃肠外科围术期常规护理, 观察组在对照组的基础上给予循证护理, 具体护理措施如下。
1.2.1 循证准备:
护理人员系统学习循证护理的理论和实践知识, 熟练掌握循证护理实施方法和步骤, 评估合格后方可进入本观察。建立患者健康档案, 包括姓名、年龄、文化水平、合并症、治疗措施、既往史和联系电话等, 全面掌握患者病情、心理特点和家庭关系、社会背景等, 据此制定个性化的护理计划。
1.2.2 提出护理问题:
无张力修补术治疗腹股沟斜疝的手术效果和术后康复是临床护理关注的焦点, 故确定以下循证问题: (1) 如何提高护理人员的理论认识和护理实践能力; (2) 影响手术效果的因素有哪些; (3) 促进术后康复的护理干预措施。
1.2.3 循证检索与实证评价:
首先系统复习教科书, 温故腹股沟斜疝的发病机制、无张力修补术的手术步骤和术后治疗措施、围术期护理的相关知识, 掌握规范化护理措施。将上述循证问题作为主题词/篇名/关键词, 在中国知网、万方数据库、维普资讯数据库等和Pubmed查阅近3年的文献资料, 其中国内文献来源于科技核心期刊和中文核心期刊, 并对文献资料的科学性、实用性、可行性等进行全面评价, 筛选出最佳护理实证, 与临床护理实践和患者具体病情相结合, 总结出实用性强的部分, 制定出个性化的护理方案, 并在护理实践中不断调整、完善。
1.2.4 循证应用:
(1) 心理护理:患者由于相对缺乏腹股沟斜疝的相关知识和无张力修补术的效果, 面临医院陌生环境, 容易产生心理压力。护理人员通过自我介绍和科主任、护士长、床位医生等介绍, 并与患者亲切交谈、耐心倾听、恰当运用肢体语言等方式与患者建立融洽的护患关系。根据患者的性情特点、文化水平、家庭关系等给予个性化心理疏导, 如倾听、听广播/音乐、看电视、读书看报等, 缓解不良心理反应, 协助患者树立乐观的医疗心态和战胜疾病的信心。动员家属做好经济和情感支持, 使其感受到亲情温暖, 缓解焦虑、悲观等心态, 并指导家属做好医保、农保的报销, 减轻经济负担。 (2) 术前护理:积极完善术前准备, 做好阴囊、会阴部皮肤护理, 术前晚上不给予清洁灌肠, 术前2h口服10%葡萄糖溶液250ml, 不留置导尿管。保持病房良好的睡眠环境, 保证患者充足睡眠。遵医嘱交代口服药物治疗高血压病、冠心病和糖尿病等, 调理到正常范围后择期手术。 (3) 术后护理:术后6h监测生命体征, 去枕平卧, 切口采用沙袋压迫, 预防切口渗血。术后4h口服10%葡萄糖溶液300~500ml, 术后6h进食流质, 肛门排气后逐步恢复常规饮食。术后2h指导家属协助患者被动活动双下肢, 麻醉作用消失后主动锻炼双下肢肌肉、关节。加强疼痛护理, 鼓励患者说出内心不适, 采取听音乐、看电视、阅读等方式分散注意力, 减轻疼痛, 必要时遵医嘱给予口服或肛塞止痛药物。指导患者进行有效咳嗽排痰, 必要时雾化吸入, 避免肺部感染。加强饮食指导, 多食新鲜蔬菜、水果和易消化食物, 避免辛辣饮食, 少食甜食、豆类、牛奶等产气食物, 多食鱼肉、鸡肉、蛋类等。 (4) 并发症护理:采用T字带托起阴囊, 促进淋巴回流, 避免阴囊水肿。严密观察小便情况, 术后3h热敷膀胱区、按摩下腹部等, 促进排尿。遵医嘱静脉滴注抗生素, 密切观察切口敷料有无渗血、渗液, 切口有无红肿、疼痛等。围术期加强呼吸道护理, 注意保暖, 避免肺部感染。
1.3 观察指标
观察两组术后康复情况和并发症发生率。术后康复情况采用术后肛门排气时间、下床活动时间和住院时间表示。并发症包括切口疼痛、阴囊水肿、肺部感染、尿潴留、便秘。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后康复情况比较
观察组术后肛门排气时间、下床活动时间和住院时间明显少于对照组 (P<0.05) 。见表1。
注:*与对照组比较, P<0.05。
2.2 两组术后并发症发生率比较
观察组术后并发症发生率为8.00%, 明显低于对照组的36.00% (P<0.05) 。见表2。
注:*与对照组比较, P<0.05。
3 讨论
研究[6]表明, 无张力修补术具有创伤小、术后疼痛轻和康复快等优点而在临床广泛应用, 其采用的补片有很好的组织相容性, 且具有一定的抗感染作用, 可加速组织和网片融合, 加强腹股沟管的内环和后壁, 疗效优于传统手术。患者的治疗效果除与手术技巧有关外, 还与围术期的护理密切相关, 董纪华等[7]认为给予患者临床护理路径护理比常规护理更有效提高疗效, 降低术后并发症, 促进临床康复。可见, 临床护理工作在患者的病情治疗与康复中具有重要地位。
良好的治疗措施是治愈疾病的基础, 但离不开护理人员的精心护理。循证护理起源于循证医学, 强调以患者的具体护理问题为中心, 采用循证医学的评价手段, 审慎地、准确地和明确地应用最佳科研实证, 综合考虑临床护理经验和患者意愿, 及时解决患者实际问题的过程[8]。它包含循证问题、循证支持、循证观察和循证应用四个连续过程, 比传统护理模式更能体现“以患者为中心”的服务理念, 确保护理方案的目的性和有效性[9]。观察组采用循证护理, 通过文献检索, 查找影响无张力修补术治疗腹股沟斜疝的不利因素, 总结护理干预措施, 筛选出操作性强、有临床价值的护理实证, 综合考虑科室护理实践能力和患者的愿望、价值等, 为患者制定个性化的护理方案, 使患者身心处于最佳状态, 有利于促进患者康复。本文观察组术后肛门排气时间、下床活动时间和住院时间明显少于对照组, 提示循证护理比常规护理更能促进患者术后康复, 与李娜[10]报道相似, 推测原因与循证护理的理念和方案有关, 更能体现整体护理的理念和护理工作的人性化和个性化, 同时与围术期采用快速康复外科理念有关[11]。观察组术后并发症发生率明显低于对照组, 说明循证护理更能提高无张力修补术的手术效果, 原因可能是循证护理通过文献检索获得最佳实证, 结合科室护理实践经验, 考虑患者术后可能发生的并发症, 采取针对性的护理。
综上所述, 循证护理明显缩短腹股沟斜疝无张力疝修补术患者的术后肛门排气时间、下床活动时间和住院时间, 降低术后并发症发生率, 促进术后康复, 值得在胃肠外科应用。
摘要：目的:探讨循证护理在腹股沟斜疝无张力修补术中的应用效果。方法:选择2013年4月-2014年11月50例腹股沟斜疝患者, 均在腰硬联合麻醉下行无张力修补术, 随机分为观察组和对照组, 每组25例。对照组采用常规护理, 观察组实施循证护理, 观察两组术后康复 (肛门排气时间、下床活动时间和住院时间) 状况, 比较两组并发症发生率。结果:观察组肛门排气时间、下床活动时间和住院时间明显少于对照组 (P<0.05) 。观察组术后并发症发生率为8.00%, 显著低于对照组的36.00% (P<0.05) 。结论:循证护理有效缩短腹股沟斜疝无张力修补术患者的肛门排气时间、下床活动时间和住院时间, 降低术后并发症发生率。
1 病例介绍
病人, 男, 70岁, 因“双侧腹股沟疝术后1年复发”入院。入院时测量血压180/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 询问病人既往史时否认有高血压病史, 自称可能因步行后导致血压升高, 待其休息30 min后复测血压175/100 mmHg。入院后根据医嘱监测病人血压, 每日3次, 并做到定时间、定体位、定部位、定血压计。入院第1天, 病人认为自己并没有高血压病, 故拒绝测量血压。经过多次沟通后, 同意测量。入院后2 d～3 d血压在 (165～175) / (95～105) mmHg波动, 因病人自觉无任何不适, 仍否认有高血压病。经心血管内科医生会诊, 诊断其为原发性高血压病二级, 嘱其口服硝苯地平缓释片10 mg, 每日2次, 但病人拒绝服药。经过耐心解释和全方位的健康教育, 病人才配合治疗, 入院后第7天在连硬外麻醉下行双侧腹股沟斜疝无张力修补术, 术后第8天恢复出院。
2 护理
2.1 术前护理
①监测病人的生命体征。②心理护理:病人处在高血压否认期, 且年龄较大, 应耐心解释、沟通, 让病人接受已患高血压病的事实, 告知病人及家属控制血压对手术的重要性, 对于口服药应看服到口, 给病人提供舒适、安静的环境, 保证充分的睡眠、休息, 保持平静的心境, 避免过度焦虑、兴奋、悲伤, 以免引起血压波动, 逐渐让病人及家属认识疾病, 正确面对疾病, 积极配合治疗与护理。③注意休息, 避免受凉, 保持大便通畅, 防止疝块嵌顿。④饮食护理:以低盐、低脂、清淡、易消化、无刺激性食物为主, 戒烟、酒, 多饮水, 多吃蔬菜等粗纤维食物。⑤协助医生完成术前各项检查;根据医嘱完成其他术前准备, 如皮肤准备、术前禁食、术前导尿、术前针等。
2.2 术后护理
①体位:取半卧位, 膝下垫一软枕, 使髋关节微屈, 以松弛腹股沟切口的张力和减少腹腔内压力, 利于切口愈合和减轻切口疼痛, 次日可改为低半卧位。②监测病人的生命体征, 尤其是病人血压的变化, 如发现血压偏高, 通知医生, 遵医嘱给药。③饮食:术后6 h～12 h若无恶心、呕吐, 可遵医嘱进流质饮食, 以后逐步过渡至半流质、软食、普食;忌食易引起胀气的食物, 忌烟、酒、油腻、腌制、辛辣等刺激性食物, 以清淡、低盐、低脂、易消化食物为主。④活动:由于病人此次为复发疝修补术, 为了减轻切口张力和降低腹内压, 应推迟其下床时间, 嘱其下床活动时, 起床不宜太快, 先在床上、床边坐3 min后缓慢下床活动, 且身边一定有人陪伴, 防止因头晕等发生意外。⑤防止腹内压增高:术后剧烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹内压升高, 不利于愈合。因此术后需要保暖, 防止受凉而引起咳嗽, 保持排便通畅。⑥预防术后出血:注意观察伤口有无渗血, 术后切口用盐袋压迫12 h～24 h, 以防止切口出血。
2.3 出院指导
经过一段时间的治疗和护理, 病人已接受患高血压病的事实, 也了解了腹股沟斜疝的相关知识, 出院时应告知相关注意事项。①出院后注意适当休息, 逐步增加活动量, 3个月内不宜参加重体力劳动或过量活动;②注意避免腹内压增高的因素, 如剧烈咳嗽、用力排便等;③若疝复发, 应立即就诊;④继续服降压药, 坚持长期服用, 教会其自行监测血压;⑤饮食上应以控制体质量和限制食盐摄入为目标, 保持大便通畅;⑥不适随诊。
3 小结
高血压病病人如果手术前不能很好地控制血压, 会增加手术风险。通过医护人员的沟通, 使本例病人由否认高血压病到接受高血压病, 从而配合治疗及护理。同时, 让病人充分了解双侧腹股沟斜疝的疾病相关知识及注意事项, 以使病人手术成功并顺利恢复出院。
关键词：高血压病,否认期,腹股沟斜疝,老年病人
参考文献
【关键词】腹股沟疝；无张力；平片修复术
腹股沟斜疝是外科中常见的疾病，其中老年男性患者发病率较高。目前腹股沟斜疝的主要的治疗方式是采用手术治疗，以往的修补手术由于缝合张力较大，因此导致患者术后牵引过大，从而导致患者术后疼痛感较重，患者恢复时间较长，术后容易出现感染，影响患者治疗效果[1]。为了克服传统腹股沟斜疝的缺点，本院将于2010年1月至2012年1月对28例腹股沟斜疝患者应用无张力平片修补手术进行治疗，患者临床治疗效果让人满意，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取2009年1月至2012年1月对28例腹股沟斜疝患者为研究对象，其中男性25例，女性3例，患者年龄为52-78岁，平均年龄为（65.8±5.7）岁，其中单侧斜疝患者22例，双侧斜疝患者6例.中合并糖尿病患者4例，合并脑血管疾病患者5例，合并前列腺增生3例。患者疝内容物无绞窄、无嵌顿，具有复发性。
1.2方法患者取平卧位，在连续外膜麻醉下实施手术，确定腹沟股斜疝位置及长度后将腹沟股腹外斜肌建膜打开，并根据平片的大小选取合适的间隙，游离精索，并对疝囊部位行高位结扎手术，并将修剪合适的平片置入腹外肌腱膜下。将剪裁好带有恰能穿过精索的小孔的平片让其穿过精索，并将剪开部位重新进行缝合修补为完整的补片。补片四周没有张力固定，补片下端距趾骨交叠位置约为2cm。
1.3指标评价采用视觉模拟评分法（VAS）对患者术后疼痛进行评分，根据疼痛程度共分为0-10分，其中0分：无痛；1-3分：患者静息时不觉疼痛，运动时感觉轻微疼痛；4-6分：患者静息时疼痛感轻微，运动时感到较强的疼痛；7-9分：患者疼痛感剧烈，但在可忍受的范围内，10分：患者疼痛感剧烈，难以忍受，需要进行药物止痛。
2结果
所有患者均顺利完成手术，平均手术时间为（45.3±12.4）min，患者术中出血量为（34.8±1.54）mL，平均住院时间为（7.5±2.4）天。术后28例患者中共有3例出现并发症，其中1例出现感染，1例出现尿潴留，1例出现阴囊积液。感染患者给予抗生素应用治疗后治愈，尿潴留患者行留置尿管后2天后患者均恢复自行排尿的功能，阴囊积液患者经抗炎治疗及穿刺抽液治疗后均痊愈。术后对患者进行VAS平可知，其中1-3分：22例，4-6分：6例，患者VAS疼痛平均分为（3.18±0.45）分，术后患者疼痛为轻度。对患者进行为期1年的随访，没有发现复发的病例。
3讨论
相关研究表明，腹股沟斜疝传统手术治疗的远期治疗效果较差，患者术后容易出现复发，临床复发率为11.4%，而无张力疝平片修补手术治疗的复发率则为1-5%，而国外平片修补手术复发率仅为3%左右[2]。传统手术治疗效果较差的原因可归为如下几点：①导致腹股沟斜疝出现的原因是由腹部筋横膜受损引起，传统的修复手术没有对横肌膜进行修复，因此患者术后效果较差。②传统手术患者修补张力较大，对患者进行缝补过程中容易对周围组织进行牵扯，从而导致组织胶原纤维生成受阻，患者术后容易出现并发症，从而影响患者治疗效果。③由于传统手术切口较大，对于已经复发的患者难以再找到合适的切口进行修补。④由于腹股沟斜疝患者大多数为老年患者，患者对麻醉及手术的耐受性较差，容易出现组织退行性病变，因此患者术后远期治疗效果较差，术后容易复发。采用人工材料对腹股沟疝后壁进行修补，在修补过程中能与正常的解剖层次进行吻合，而且对合不具有张力，更符合机体的生理特点[3]。修补材料属于聚丙烯网状结构材料，网空直径大于10u，能让白细胞自由通过孔径，因此能很好地抵抗感染，本组28例患者术后均没有出现感染现象。
本研究中所有患者均顺利完成手术，平均手术时间为（45.3±12.4）min，患者术中出血量为（34.8±1.54）mL，平均住院时间为（7.5±2.4）天。术后对患者进行VAS平可知，其中1-3分：22例，4-6分：6例，患者VAS疼痛平均分为（3.18±0.45）分，术后患者疼痛为轻度。术后28例患者中共有3例出现并发症，其中1例出现感染，1例出现尿潴留，1例出现阴囊积液。尿潴留患者行留置尿管后2天后患者均恢复自行排尿的功能，阴囊积液患者经抗炎治疗及穿刺抽液治疗后均痊愈。其中1例感染患者中是合并慢性糖尿病者，患者机体抵抗能力较差，因此术后容易感染，对感染患者给予抗生素治疗后病情治愈，1例尿潴留患者中年龄较大，患者术前为前列腺增生，由于患者对手术耐受性较低，因此术后出现尿潴留，对患者经留置导管处理后患者均康复。阴囊积液可能与手术过程中止血不彻底有关，对该例患者进行抗炎治疗及局部抽液治疗后患者均痊愈，术后对患者随访1年，患者均没复发，患者远期治疗效果理想。
参考文献
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[2]刘志云.无张力疝修补与传统术式的临床应用体会[J].中外医疗，2012，9（4）：335-336.
【腹股沟斜疝患儿的护理】推荐阅读：
肾病综合征患儿的护理05-29
