泌尿外科见习心得体会

泌尿外科见习心得体会（共7篇）

泌尿外科见习心得体会 篇1

在XXXX年X月X日上午我们按照教学计划的安排来到了XX医院的泌尿外科见习，我们到的时候医生、护士们刚刚结束了查房的工作并且将要开始这一天的治疗任务了，而我们也正式的开始了这一次泌尿外科的见习之旅。

我们刚走到护士站外的时候，一位穿着职业装的姐姐引起了我的注意，由于穿着的不同使她特别明显，和同学讨论之后我们得出结论：她应该就是楼秘。这个职务在我老家的医院和见习的医院都没有看到过，但是在《护理管理学》中已经出现过一次，这次见习让我看到了真正工作在临床的楼层秘书。走进治疗室里几名护士正在刷盐水的条形码，带教老师告诉我们这是新引进的机器，药袋上有条形码和患者腕带的条形码一致，进行操作前先要刷一下腕带，两者匹配后才能进一步操作，这项技术的应用可以减少错误的发生率。接下来老师又介绍了治疗室的一些必备品，如：急救车，冰箱，心电监护等，还有可以体现出优质护理实施的吹风机、指甲刀。在检查室里我们看到了一张截石位的床，老师介绍说这是泌尿外科和妇科的特色，可以进行一些检查和插导尿管的操作，我们这这里还看到了不同材料和不同粗细的导尿管、尿道扩张器、膀胱冲洗的大量杯和超大袋的冲洗液，这些都是在别的科室难以看到的。

在介绍了这些整体的情况后，带教老师和我们讲了现在病房里的病人以结石、前列腺问题、肾脏损伤的病人为主，在一起回忆了理论知识和讲了一些与病人沟通的注意点后，老师给我们分组进行了采集病史，我们组分到的这个患者是将要进行根治手术的前列腺癌的病人，走进病房我们发现由于这是浙二的老病房，一个病房里住着8、9名患者，而且是以老年男性病人为主，我们分到的患者是一个比较开朗能讲的病人，经老师沟通后他也很乐意配合我们，没有出现预想的不肯说的情况，因为泌尿科的病人由于疾病患病的地方比较隐私，有些东西难以启齿、他们也不想别人知道他们的隐私，而且患者本来就在生理上很痛苦，心理上更时常有恐惧、焦虑、自卑，很需要家人和护士的理解，我们一开始也很怕病人不肯透露详细病史的情况，所以我们在和他们沟通的时候要亲切和蔼、语言礼貌、语气诚恳，注意保护他的隐私，有外人在场的时候尽量不高声讨论他的病情，保持严肃、不嘲笑和私下讨论患者的病情，如果病人自己需要了解病情也要单独讲或者轻声告诉他，在做一些操作时更要拉上床帘，虽然他们是病人但是泌尿科的病人更需要被尊重和被保护。我们组的病人心态很好，看得出他对他病人角色的适应很好，对自己的病情也有了基本的了解，我们循序渐进问了他的一般情况，身体情况还看了他的实验室检查报告，知道他前几年就被检查出前列腺增生，但临床症状不明显所以未重视，这次他是在体检时发现一个前列腺特异性抗原特别高为求进一步治疗进行了穿刺活检的病理分析检查，8个穿刺点共有两处是恶性癌，但是因为早期发现和病人年龄还不算大，带教老师说经过根治术和后期化疗，愈后还是比较好的，我们在最后也鼓励病人并祝他手术成功。最后我们各组向带教老师进行汇报，老师也做了点评和补充。也和我们讲了一些泌尿外科常见病的护理注意点，像膀胱冲洗是泌尿外科常做的操作，一般前列腺增生术后、膀胱肿瘤化疗都要做，操作时时我们要注意通畅、固定、观察、无菌。观察液体的色、质、量，评估量时要注意尿量=排出量-冲出量，还要注意速度，尿色深就快，色浅就慢一点。还要学会观察出血情况，对术后病人要定时测量血压、脉搏、呼吸，看病人的意识、皮肤、黏膜等的变化；感染情况要会观察体温的变化，伤口和引流物的量及性状，保持各种管道的通畅，必要时遵医嘱用抗菌药。术后病人插导尿管的情况也很普遍，护理时要注意操持尿道口清洁，定时更换集尿袋，鼓励患者多饮水，保持导尿管的固定、通畅、，注意观察尿的色、质、量。所有的术后患者还要鼓励他们早期进行必要的活动。

泌尿外科见习心得体会 篇2

1 做好临床见习带教前的准备工作

1.1 学生见习前的知识预习

临床见习课既不是单纯的理论课, 也不是临床实习课, 顾名思义就是看病人进行学习, 运用所学的理论知识与临床实际相结合, 通过看病人达到巩固知识的目的[1], 也是课堂所学理论知识的深化和运用。见习前加强学生训练、扎实基本功, 使学生在掌握理论知识的同时, 要熟练掌握临床课的一些基本操作技能。例如, 病史的询问及专科检查的方法和技巧, 常见器械的使用, 尤其是牙钳和牙挺的选择。特别是上课前一天针对下一堂见习课专业知识的预习巩固, 只有这样, 才可以消除病人对学生的疑虑, 教师也会更乐意地带教, 从而提高见习效果。否则, 如果见习时, 学生“一问三不知”, 学生查体的过程中往往不知道该做什么, 不能将课堂上的东西在临床中得到初步的实践, 从而对见习失去兴趣。这样不但会影响病人的态度, 而且会影响带教老师的热情和学生的信心。所以, 在每次见习以前, 带教老师应让学生预习好本次见习的内容, 使学生感觉到理论来自于临床实践, 从而在临床活动中理论能很好地指导临床实践, 使学生产生学习兴趣。

1.2 教师应认真备课和准备典型病例

在学生见习之前老师应认真备课、规划制定高质量、统一详细、切实可行的教案, 这样既可以避免因受语言表达能力、精神状态、精力不集中等情况而出现的漏讲、重复和条理不清的现象, 又可以做到胸有成竹、处变不惊。要想带好一次见习课, 老师就必须做好带教前的准备, 俗话说, “仓中有粮, 心中不慌”。

专业知识及相关资料的准备。带教老师应精心备课, 精读教材和查阅有关的参考文献, 然后认真编写具体教案, 力争做到简明扼要, 概念准确, 重点突出、条理清楚、内容丰富、形式生动有启发性。在进入病房前, 带教老师可结合当日的病例内容, 充分调动科室积累的患者照片、影片资料、大体模型及标本等材料, 从口腔颌面部解剖生理的基础知识讲起, 帮助学生回忆、梳理一些关键的知识点。如“颌面部间隙感染”, 应先从局部的解剖结构开始, 了解各个间隙所在的解剖位置及境界, 然后再复习常见的感染来源、临床表现特点、间隙的交通及预后和治疗。如“颌面部骨折”应准备患者的X线片、二维及三维, 尽量能使上下颌骨及颧骨骨折等各种类型分型的片子齐全, 并应讲解头面部X线片和CT片的初步阅读方法, 使学生对该病的临床症状、体征及治疗方法更容易理解和掌握。

做好病人的思想工作。选择合适的典型病例, 教师应首先做好病人特别是家属的工作, 解除病人和家属的顾虑, 得到其理解和支持, 能让学生询问病史和适当地进行体格检查[2,3]。这也是带好见习的关键环节。课前切实安排好一些依从性好、表达清楚、病情较为稳定而且检查资料完善的患者, 事先要跟患者沟通好, 才能有利于带教的顺利进行。

准备典型病例和教学病人。见习前应根据教学大纲的要求制定相应计划, 根据计划选取的病例应具有代表性, 做到有的放矢。这样才有利于见习成效的提高。如果只求数量, 漫无目的, 则学生会无所适从, 易产生厌倦情绪, 从而影响见习的效果[4]。外科临床见习课的学习不同于一般的基础理论课, 它是基础课和临床实践相结合的第一步, 要求教师不但要备好理论课, 同时结合本科室住院病人的实际情况, 带教本次见习课所要掌握内容, 对病人进行查体, 通过见习指导, 使学生对本病有一定的感性认识。以下举例说明:假设本次见习恶性肿瘤, 本科室刚好有一位口底鳞癌的病人准备手术。首先, 教师简明扼要地讲述良恶性肿瘤的特征与鉴别诊断要点, 以及恶性肿瘤的处理原则, 帮助学生回忆学过的专业知识;其后, 由教师给同学介绍见习病人的病史, 包括发现肿块的时间、增长的速度、有无疼痛、有无影响进食、发音等功能障碍、以及其它伴发症状等, 让学生了解口底恶性肿瘤有增大比较快, 抗炎治疗无效, 往往有尖锐残根残冠及不良修复体长期刺激的病史。接着带领同学看病人, 简单重复问病史特点, 并作口腔及颌面部专科检查示教, 指导学生做专科体检, 使得学生对恶性肿瘤的发病过程及特征有一定的感性认识, 并掌握恶性肿瘤质地硬、边界不清、可触及浸润块、活动度差、侵犯神经后会引起相应的症状、晚期还伴有颈淋巴结转移等特点。详细准确的病史及全面检查, 是获得正确诊断的必要依据, 同时可取得病人的信任, 适当安排部分学生对此病人查体, 但若过多安排学生反复检查可引起病人不适和痛苦。最后带领同学结合病人病史、体征、辅助检查结果 (X线检查、B超、病理报告) 等进行全面和细致分析, 以作出正确的诊断, 同时讨论手术方案, 是否需要切除下颌骨、需要行根治性还是功能性颈淋巴清扫、使用前臂皮瓣修复还是胸大肌皮瓣、术前是否需要诱导化疗, 术后是否需要放疗等。激发学生对本病的学习兴趣, 从而对本病有一定的感性认识。到这时, 可以说本次见习已经达到了初步目的, 但是不要忘了留几道思考题, 准备下一次见习课上复习上一次见习的内容, 使学生的记忆更加深刻, 而且不容易忘记。

2 见习带教过程中应该重视的问题

2.1 注重住院病史采集和书写的教学

病历是记载疾病的发生、发展和转归的医疗记录, 它是临床医生根据病人进行调查研究、收集到的资料加以归纳、整理后书写成的记录, 是记录问诊得到的病史 (症状) , 体格检查的所见 (体征) , 实验室检查、器械检查及其他各项检查的结果。系统完整的病历既是诊断、制定治疗计划的依据, 还体现出医生的医疗质量和学术思想水平。编写系统而完整的病历是医生必须掌握的一项基本技能[5]。见习课是实践课, 是医学生从见习医师到实习医师的过渡, 见习的对象主要是病人, 有闻有见, 才能学用贯通。因此, 见习课中教学生如何问诊采集病史及如何写好一份完整的病史同样十分重要。虽然学生在见习颌面外科之前已进行了内科和外科的见习, 问诊已有一定的基础, 但是他们的问诊和病史书写能力还是十分欠缺。教师应该反复讲解病史书写的基本要求、格式及内容。包括记载的项目、记录的顺序, 各部分内容的书写要求, 规范的格式, 要强调语言的表达, 特别是现病史和专科检查。讲解时最好能用多媒体课件展示一篇完整的、结构合理、格式规范、有代表性的病史, 逐项讲解, 让学生真正领略病史的特征, 对病史书写的理论要求有充分的认识, 并了解书写病史的方法[5]。一般可将10余个学生分成两组, 每组挑选1个代表进行问诊, 其他学生补充。问诊过程中, 由于学生对病情不熟, 问了几句就无话可说, 教师应及时协助, 引导学生运用正确的问诊方法和不同疾病的问诊技巧, 帮助其渡过问诊关[3]。问诊完成后由两组学生书写病历, 主要是现病史和专科体检。最后对学生书写的病历进行点评、补充及修正, 以进一步加深印象。培养学生准确、有效地采集病史, 并结合体格检查及辅助检查资料提出初步诊断、鉴别诊断意见。采集病史是临床医生接诊患者的第一步, 也是学生要迈过的第一关, 临床见习时学生最直观地学习老师与患者及家属的交流, 培养他们医患交流技巧, 提高问诊艺术。

2.2 理论与实践相结合, 培养学生思维能力和临床综合分析能力

见习虽然不象临床实习那样需要学生亲自参与诊治过程, 但也应让学生积极参与对临床病例的处理、分析、讨论, 主动思考诊断、鉴别诊断和处理策略。临床思维是医生根据患者的临床征象和各项检查指标, 结合现有的理论知识, 经过大脑的整合加工而得出诊断及治疗方案的过程 。传统的教学只重视知识传授, 忽视能力培养, 结果造就的是一批“高分低能”学生, 而社会需要的是更能解决实际问题的人才。见习生虽已掌握了一定的专业理论知识, 但临床思维领域尚是一片空白, 难以将理论知识转化为解决问题的实际能力。因此, 临床见习带教必须更加强调正确临床思维方法的培养, 更加注重解决临床实际问题的能力[6]。作为五年制学生, 其“会学”比“学会”更重要, 给学生有意识地介绍学习方法, 对帮助其学好颌面外科学非常重要。在见习中从临床的角度, 教给学生从诸如颌面部肿块, 疼痛等临床症群中得出正确诊断的思维方法。同时也要求学生学会归纳比较法, 用集中型思维方式思考问题, 通过比较归纳这一主动的过程, 学生加深了对知识的理解与认识, 记忆更深刻, 对知识的系统性、层次感及其内在联系也得到更好的掌握[7]。口腔颌面外科见习是培养和提高学生运用所学理论进行逻辑思维与临床实际综合运用能力的重要阶段, 为临床实习做好准备。带教老师本身是临床医生, 要总结自己的经验指导学生建立诊断的一般原则, 尤其是初学者克服拿书套病的方法, 教他们从患者整体出发, 以临床表现为依据, 不断提升理论结合实际的能力。比如见习拔牙术时, 首先要明确拔牙原因, 术前应仔细检查, 为什么拔、拔哪颗牙、现在能否拔, 是否有禁忌征等。一旦要拔牙就要想到选择何种麻醉药物和方法、术中可能出现的情况及对策、准备用什么器械、用什么方法拔等, 如果有多个牙需要拔除, 应在术前全面考虑全面计划, 先拔上颌还是下颌, 还是分次拔。通过具体病例让学生在见习时培养全面、科学的临床思维能力。而且在拔牙时, 教师可让学生做一些术前准备、消毒等, 教师拔牙过程中一边讲述一边示范, 让学生选择牙钳、牙挺和骨凿等手术器械, 参与临床操作的全过程, 真正做到理论与实践相结合, 学生记得牢、学得好。

2.3 医德和责任心的培养

救死扶伤是医务工作者的天职, 有高超的医疗技术但缺乏责任心和良好的医德素质也不能成为一名优秀的医务人员。在见习中, 教师要有意识地培养学生“以人为本、救死扶伤”的思想, 注重责任心的培养和良好的医德医风教育。只有具备了高度的责任心, 学生才能做到刻苦学习、不断探索、勤于思考、善于实践, 才能做到不断学习新知识, 不断扩展知识的深度和广度, 加强自身的理论修养[8]。在询问病史过程中可能涉及病人隐私或一般不愿提起的事, 如妇女离婚再嫁、大龄未婚、家庭内部不和、某些精神创伤等, 如非与本病有密切关系, 不必深究。如怀疑有致病诱因, 可向家属解释后询问。医生泄露就医者的隐私, 不仅是不道德, 而且也是一种违法行为[9]。

2.4 帮助学生树立科学研究的观念

在临床见习中, 经常用基础理论知识指导医疗工作, 不但可以使学生联贯地学习系统的医学知识, 而且可以使他们理解科学进展的普遍规律, 增强学生对目前仍未解决的医疗问题的探讨意识, 诱导他们主动地去寻找基础理论解决学习中遇到的难点和问题, 为今后长期从事临床工作进行科学研究奠定基础[8]。

2.5 认真做好临床见习的小结

见习课结束前应询问学生有哪些收获, 还有什么问题和困难, 需做哪些改进。老师应根据学生的问题和意见及时答疑, 同时将这些问题与其他教师的问题汇总, 并上报教研室, 总结见习情况, 指出存在的问题, 学生的要求以及改进的方法, 真正做到教学相长。

总之, 实习带教是教师与学生的双向互动过程, 是相互联系的、相互促进的, 通过临床教师的充分准备和学生的课前预习, 使临床见习的效果有所提高, 使得学生的临床思维能力有所提高, 培养他们的良好医德和科研观念, 为毕业实习、今后工作打下良好的基础。

参考文献

[1]张生军, 刘敏丽, 姜凤员.普外科临床见习教学体会[J].山西医科大学学报 (基础医学教育版) , 2007, 9 (1) :72-73.

[2]陈德, 冼利青.正确处理医学临床教学和病人权力的关系[J].医学教育探索, 2005, 4 (3) :164-165.

[3]石全红.神经外科临床见习课的教学体会[J].医学教育探索, 2006, 5 (7) :660-661.

[4]谢家儒, 徐美贤.提高临床见习成效之我见[J].医学理论与实践, 2002, 15 (6) :743-744.

[5]兰丽英.新形势下妇产科病史书写教学探讨[J].医学理论与实践, 2003, 16 (6) :732-734.

[6]潘征, 夏何玲.培养医学生临床思维能力的体会[J].中国医学研究与临床, 2003, 1 (11) :97-98

[7]雷三林, 范文涛, 何爱咏, 等.病案讨论教学法在七年制普外科见习中的应用[J].局解手术学杂志, 2000, 15 (5) :331-332.

[8]张慧珍, 钟宝琴.提高临床见习质量的探讨[J].山西医科大学学报 (基础医学教育版) , 2000, 2 (4) :303.

泌尿外科见习心得体会 篇3

关键词：“外科学”见习；临床思维；问题；常规见习

PBL教学法——基于问题学习（Problem-Based Learning）是一种以学生为主体的典型教学方法，是近年来教育工作者一直关注和研究的热点问题。PBL强调把学习置于复杂的有意义的问题情境中，通过让学习者以小组合作的形式共同解决复杂的、实际的或真实性的问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，以促进他们解决问题、自主学习和终身学习能力的发展。

一、对象与方法

1.研究对象

选取“外科学”见习学生120名，男、女各60名，初始情况都差不多，随机抽取60名学生，男、女各30名，作为实验组，剩下的采用传统教学法教学，设为对照组，在教学期间，除了教学方法不同之外，其他的都无显著差别。

2.方法

（1）研究方法

实验组见习方法采用PBL教学法，具体安排如下：①实验组随机分成6个小组，每个小组10人，男女各半，每个小组分派一个小组长，组长的职责是负责协调组内的事物，并及时与教师进行信息沟通。各个小组在外科不同专科学习，选择外科临床常见病、多发病的患者为教学对象。②老师首先制订好教学计划，并且对教学时间和教学对象进行一个合理的安排。③学生根据老师布置下来的任务，查找相关资料，是什么病，有什么依据可以诊断，是否还有类似的疾病，具体怎么区分，有没有典型病史和典型症状，是否需要借助某些特殊的辅助检查来判断？确诊了疾病之后，接下来又是怎么来治疗，一些常见的治疗方法有哪些，这些就需要讨论组收集许多的相关方面的资料，然后组织讨论，组内的学生都应该积极主动地发言，而带教的老师只需要在一旁认真听取学生的意见，通过学生的发言来观察他们的逻辑推理思维和他们的学习态度，最后总结的时候对其中某些遗漏或者错误的方面进行补充和纠正，并且引入某些经典的病例对之进行分析，让学生能够更深一步地理解这方面的知识，加强理解。使学生主动参与，积极探索，在学习当中应用，在应用当中再学习。对照组采用传统的教学方法，同样分成6个小组，指定一个小组长，但是教学方法就是由指导老师带领大家，在临床见习的时候，老师边检查病人的状况边解说病人的病史，并且介绍这种疾病的典型特征，如何去诊断，如何去医治，当然在期间也会有提问，但都是象征性的提问，主要还是由指导老师讲授，学生在一旁认真听讲。

（2）评价方法

比较两组一个月课程结束后的考核成绩。由带教师统一命题，满分100分，其中记忆部分20%，理解部分45%，应用部分35%，同时比较两组病历书写成绩，满分10分。

（3）统计学方法

采用t检验。两组“外科学”见习考试及病历书写成绩比较，见下表。

二、讨论

从上述的结果可以看出来，实验组与对照组在理解和应用方面还是有一定的差距，结果表明“外科学”见习当中使用PBL教学法比传统教学法在理解和应用方面有一定的优势，这归结于PBL教学法中学生主动，积极地查阅资料，归纳总结善于思考，反思，而不是一味地死记硬背，被动地学习。至于在记忆和病历书写方面的差距不是很大，这是学生努力认真都可以达到的，不是非常难的事情。

外科学是一门理论性和实践性都非常强的学科，而见习则是学生由理论到实践的重要过渡阶段，我们在“外科学”的见习教学中一直坚持边授课边见习，目的就是让学生对具体病例的诊治过程增加感性认识，对患者所患疾病的理论阐述的理解和记忆更加深刻，而传统的教学方法主要是指导老师讲授，学生在一旁认真听讲，很少有实际的动手、动嘴和思考的能力，一直都是在被动地学习，没有主动地参与进来，很少认真去思考自己应该如何去分析、去诊断、去治疗，这样就造成了学生在理解和应用方面的缺乏。PBL教学法在“外科学”见习中主要有两个亮点：一是充分调动了学生积极探索的兴趣，引导他们主动去学习，善于发现，带着问题去求解，这对于学生来说是非常有帮助的，也是让他们主动参与进来。二是这种教学方法在一定方面培养了学生的创新和自学能力，让学生在一定的范围内独立，这对于学生来说是大胆和新颖的挑战，也在不知不觉当中给予了他们重担，使医学生认识到将来选择医师作为职业，具有使命感和成就感。

因此，PBL教学法更适合“外科学”见习带教。而传统教学方法在传授知识，传授技能也有其有利的方面。

参考文献：

[1]刘彦爽，李庆英.PBL教学法在外科学课间见习中的效果评价[J].中国高等医学教育，2013.

[2]李健，徐溢涵，邓末宏.PBL教学法在口腔颌面外科学见习教學中的应用[J].卫生职业教育，2013，31（03）.

[3]张卫，徐丽梅，周万兴，等.BPL教学模式在内科实习教学中问题设计的研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2008（02）.

[4]车春莉，郭庆峰，张一梅，等.PBL教学模式在中国高等医学教育中应用的思考[J].中国高等医学教育，2010（01）：126-127.

[5]曹博，程志，曹德品，等.PBL教学模式在医学教学改革中的应用[J].中国高等医学教育，2007（07）.

胃肠外科见习报告 篇4

——题记

又一个大学的暑假来临了，平时喜欢安静看书的我，在假期中心不在学校，情不在宿舍，课本虽在眼底，人却早已奔到学校对面那栋令病人生畏又感激，令医学学子景仰又敬畏的大楼——桂医附院。

众所周知，我校附属医院是一具有很高声望的三级甲等医院，各个科室均有众多医术高明，医德高尚的医生，胃肠外科也不例外。胃肠外科的各项治疗工作在田博士的指导下有条不紊地开展和进行着。而对于外科，手术为其最具有特色又最艰巨的任务，手术前的准备、手术中的仔细勘察、手术后的精心护理又是极其的关键。

本科室的病人一般来自门诊的粗略诊断而被收入胃肠外科住院部，也可以是由于病人病种复杂涉及胃肠外科所属范围而转科对症治疗。无论病源如何，入住胃肠外的，医生们都会认真负责的。

每次有新病人入院，都有相关的医生带领我们去给其进行活体检查。根据病人的概述，老师给予病人相应的检查，如病人主诉腹部转移性疼痛一年，若医生怀疑其患阑尾炎，则深压病人的右下腹，看其是否有右下腹压痛、反跳痛等体征；如病人主诉一侧腹部疼痛，并站立时可触到一突出物体半年，医生怀疑为一侧腹股沟斜疝，则可以让病人行仰卧位，用手压紧腹股沟浅环的位置，其大概在腹外斜肌腱膜的耻骨结节外上方，然后人为地按压其腹部或让病人咳嗽以增加腹压，再放开压浅环的手，再次增加腹压，观察腹腔器的位置的变换；也可以让病人处于站立位，请其跳一下，并告诉医生跳后腹部有无下坠感，以上两者均可以作为腹股沟斜疝的初步诊断标准；若病变发生在颈前部，医生通过触摸颈部肿物大小和位置以及数量，可考虑为甲状腺肿瘤或癌的淋巴结转移，为了进一步确诊，医生可对其进行局部麻醉，开刀活检，取标本即可送往病理科检查。

医生给其做完检查，则进行问诊，由实习学长组织将病人的发病过程、现病史、家庭遗传史问一遍。把病人的相关信息了解后，即需将病人的详细情况输入电脑中，存档，再经过一些常规检查如血、尿、粪便常规、心电图、ct等，根据不同年龄性别不同病情病人，再由主治医生决定是否需要进行手术，需手术的话再根据病人的性别，年龄，体质，疾病的轻重决定执行即刻手术，择期手术还是限期手术。

能进行手术，把每一个手术都做得很漂亮很完美，是每一个外科医生的骄傲，而能进入手术室则是每一位临床医学见习生的梦想，我也是其中之一。随电梯到达七楼手术室，需将自己的鞋袜和衣服都换下来，更上无菌手术衣，带上口罩和帽子，洗手，方可进入手术室，附院外科医生对病人的责任感，在病房中有所表现，但在细微不致的手术中更体现得淋漓尽致。

有一51岁女病人，胃肠外科检查怀疑为腹腔肿物，因而由该科室医生对其进行手术，然而剖腹后的一幕令在场的医生都惊呆了，其腹中的确有一肿物，气排球样大，经过仔细查找和观察，根据肿物的左右相邻器官如膀胱，卵巢，直肠，阴道，未找到子宫，怀疑是子宫发生的肿瘤，此时立即联系妇产科医生前来确诊，还请了其他科室的专家来协助诊断，最终经过专家会诊确诊为子宫肌瘤，并提出了相关的手术对策，用长达10小时的手术时间才将其子宫肿留完整切除，医者是如此负责任，着实令人钦佩。

手术即将结束时，由工作人员清点手术器械及纱布数量，准确无误后关腹，缝合皮肤，解除麻醉，将病人送回病房。

手术过程很重要，术后的精心护理也很关键，为避免术后的伤口感染，给予病人每天换一次药，待伤口愈合好点了则隔一天到两天换一次，七天后间隔拆线，十天可将线全部拆除，根据患者负压引流液量的多少来决定何时拔负压引流管，无论是换药、拆线、拔管都需要进行无菌操作，严格消毒方可进行。

术后医生每天都查房，观察病情，并给伤口愈合好，病情稳定的患者办出院手续，让其回家静养，不适随诊。

在附院见习了十多天，我有了很深的感触，同时也受益匪浅。医院的医生待病人如家人般，让人感到亲切温暖，似朋友，重情重义，尽力为其治疗，绝不推脱责任。更让人敬佩是医生廉洁奉公，在任何情况下都只顾拯救病人，竭力为其治疗而不接受病人家属或病人给予的回报，只知付出不求回报是白衣天使的高尚品质。对待实习和见习的学生很严格，但会很细心地给我们讲解病人的发病情况，可能导致该疾病的病因，发病机制，治疗方法，以及治疗过程中的注意事项，出院后的医嘱；很耐心地教我们相关的临床操作，随时提醒我们给予病人更多的人文关怀。

南大见习教案(脊柱外科) 篇5

课程名称： 脊柱脊柱外科学见习课 本课内容： 脊柱脊柱外科见习内容 授课对象： 临床系七年制本科学生 见习时间： 2—4学时 授课教师： 田融 李会明

第一部分 脊柱外科见习要求

一、教学目的

通过临床见习阶段的学习使学生对脊柱外科临床专业课程的研究内容、学习方 法有了初步的认识，对脊柱外科常见疾病的范畴、病因、临床表现、诊断和治疗要点有了初步了解，对于今后的临床理论课更能深刻理解，提高脊柱外科理 1 论课学习兴趣，使学员在理论学习中不觉得枯燥、抽象和乏味。脊柱外科见习过程就是一个理论与实践相结合的唯物主义的认识过程，也是医学生培养的必经之路。同时，在脊柱外科见习过程中能进一步培养学员树立以人为本，尊重病人，爱护病人的医德观念和救死扶伤的工作态度和精神。

二、教学内容

1.普通脊柱外科常见疾病：腰椎间盘突出症、颈椎病脊髓型等。2.熟悉脊柱外科常见症状：麻木、无力、放射性疼痛的各种病因和临床表现、问诊要点。掌握脊柱外科脊柱与脊神经的查体。3.了解腰椎间盘突出症，颈椎病脊髓型影像检查方法。4.了解腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的临床治疗方法。

三、教学重点

根据见习大纲的要求，本节段见习的重点是熟悉脊柱外科常见疾病如腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的临床表现，诊断要点，手术方法及术后并发症。使学生在短暂的见习时期能够初步了解脊柱外科常见疾病如腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的发病机制，熟悉其临床表现，掌握这些疾病的脊柱外科治疗手段，首先对上述疾病的临床表现具有深刻的感性认识，才能在以后的理论学习中进一步加深理解。

四、教学难点

本节段见习的难点是对腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型手术指征的把握，以及脊柱外科常见手术如腰椎间盘切除术、颈前路颈椎间盘切除术、颈后路椎板减压术的术后合并症和并发症的处理。这些知识需要在今后的理论学习和实习阶段进一步加深理解。由于学员尚处在见习阶段，一些专业课程没有学完，更缺乏实践经验，所以对一些并发症的发生难于理解，因此还需要在带教中结合以前学生学过的基础理论知识如解剖学，病理学予以讲授，还要准备学员提出的各种问题，本次带教学员系七年制学员基础理论知识较好，因此给带教提出更高要求，为此需要做好充分准备。

五、教学方式

以教学查房和临床技能操作观摩的形式增强感性认识，教师讲解与多媒体相 2 结合为学生加深知识的理解，以课堂讨论形式启发学习的积极性和主动性。

六、教学特点

1.科主任或学科带头人进行专题讲座。2.带教老师全程进行讲解和辅导并组织讨论。3.安排典型病例进行讲解，使理论与实际相结合

第二部分 专题讲座 一． 腰椎间盘突出症

（一）教学重点

本节课教学的重点有两个：①腰椎的解剖生理概要；②腰椎间盘突出症的临床表现与诊断。熟悉腰椎的解剖生理概要是理解掌握腰椎间盘突出症发生的病理生理改变的基础，也是掌握腰椎间盘突出症等腰椎常见疾病诊断和治疗的前提。而腰椎间盘突出症作为脊柱外科常见病，掌握其临床表现与诊断具有极大的临床应用价值。在教材内容的基础上通过对典型的腰椎间盘突出症的病例的分析，使学生对抽象的概念有更直观的认识，能较好的理解该问题。

（二）教学难点

本节课教学的难点是腰椎间盘突出症的诊断和治疗，腰椎间盘突出症的临床诊断和治疗是本节课教学的重点，对其临床特征的理解有助于充分理解腰椎间盘突出症的诊断思路和治疗原则，有助于更为透彻的把握手术指征。理论联系临床实际才能够使学生更好的记忆相关知识，而书本的知识往往是高度概括性和抽象性，所以对于每一条特征的讲解，除了对教材上知识的详尽讲述外，还特别举临床实例加以说明，帮助学生更深刻的理解急性腰椎间盘突出症的诊断和治疗。

（三）教学进程（45分钟）

1.腰椎间盘突出症的概述：（5分钟）

早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合症状。1857年Virchow报告一例,1896年Kocher发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症。1928-1929年Schmorl等腰椎间盘退性形变与腰椎间盘突出有关。1934年Mixter,Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,并取得良好的效果。其 3 后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术,并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。目前本症已被国内外学者所公认,并认为本症与95%的坐骨神经痛,和50%的腰腿痛有着密切的关系,并可引起继发性腰椎管狭窄。

腰椎间盘突出,医学全名应该是“腰椎间盘突出症”,其英文名Lumbar disc herniation。

2.腰椎的解剖：（10分钟）

(1)腰椎的生理弯曲：脊柱的四个生理弯曲，在腰骶段为腰椎生理前凸与骶椎生理后凸交界处，易于发生急慢性损伤与退行性改变。

(2)腰椎脊柱的解剖：由腰椎间盘、关节突关节、脊柱韧带以及腰背部肌肉组成。(3)椎间盘的构成：椎间盘由上、下软骨终板，髓核与四周的纤维环组成。(4)腰椎椎间盘内部压力的变化：不同体位的椎间盘内部压力变化

(5)腰椎椎管内神经：腰椎管内为马尾神经，病变刺激神经可以引起腰痛及下肢放射痛

3.腰椎间盘突出症的临床表现与诊断（重点掌握，PPT结合板书）（25分钟）

用典型的腰椎间盘突出症的临床病例引出本次课的主题---腰椎间盘突出症的诊断及治疗，以引起学生的注意力，并调动学习的积极性。(1)病因：

椎间盘的退行性改变是基本因素 各种椎间盘损伤 遗传因素 妊娠

(2)腰椎间盘突出症分型：

1、椎间盘正常 椎间盘无退变,所有椎间盘组织均在椎间盘内。○

2、椎间盘膨出(bulging)椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围小于3mm。○

3、椎间盘突出(protruded)椎间盘组织局限性移位超过椎间隙大于3mm，不○伴有纤维环破裂。

4、椎间盘脱出(extruded)移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,伴有腰椎○间盘纤维环破裂。(3)临床表现和诊断：

1、临床症状：腰痛、下肢放射痛、坐骨神经痛、马尾综合症 ○

2、临床体征 ： ○腰椎侧凸：主弯在下腰部,前屈时更为明显.侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯,如向健侧的弯则疼痛加剧；髓核突出位于神经根外前方,脊柱向健侧弯,如向患侧的弯则疼痛加剧

腰椎活动受限：髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失.脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

腰部压痛及骶棘肌痉挛：触诊可及病变处棘突间压痛，腰部骶棘肌痉挛。直腿抬高试验及加强实验：由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。

神经系统表现：腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

3、特殊检查 ○X光片、CT、MR 肌电图检查

对腰椎间盘突出症的诊断，仔细询问病史和体格检查最为重要，特殊影像学检查是辅助方法。有典型的腰痛及下肢放射痛，查体有典型的体征和腰椎影像学检查支持即可诊断。

4、腰椎间盘突出症的治疗：

(1)、非手术治疗 卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按 5 抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。(2)、手术治疗

手术适应证为：非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。

手术一般只显露一个椎间隙，合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。

5.见习讨论（5分钟）

腰椎间盘突出症的诊断与治疗是本次教学的重点，为了更好的理解腰椎间盘突出症的临床特征，特别为学生设立了课堂讨论。

请问，如何诊断腰椎间盘突出症？

参考教材 吴阶平裘法祖 黄家驷外科学 人民卫生出版社

2、王学谦 娄思权等译 创伤骨科学 天津科技翻译出版有限公司

3、胥少汀 葛宝丰 徐印钦 实用骨科学（第三版）人民军医出版社

课后作业

1.简述腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断。2.简述腰椎间盘突出症临床表现。

二.脊髓型颈椎病(一）见习教学重点

本节课教学的重点有两个：①颈椎的解剖生理概要；②脊髓型颈椎病的临床表现与诊断。熟悉颈椎的解剖生理概要是理解掌握脊髓型颈椎病发生的病理生理改变的基础，也是掌握脊髓型颈椎病诊断和治疗的前提。而脊髓型颈椎病作为脊柱外科常见病，掌握其临床表现与诊断具有极大的临床应用价值。在教材内容的基础上通过对典型的脊髓型颈椎病的病例的分析，使学生对抽象的概念有更直观的认识，能较好的理解该问题。

（二）见习教学难点

本节课教学的难点是颈椎的解剖生理概要以及临床表现。解剖生理概要是本节课教学的重点，也是理解脊髓型颈椎病脊柱外科治疗相关知识的前提，如何让学生熟练的掌握枯燥的解剖生理知识是本次教学的难点之一。此外，脊髓型颈椎病的临床表现这是本次教学的重点，也是本次教学中的难点，通过课堂讨论的形式让学生更深刻的理解脊髓型颈椎病脊柱外科治疗的相关知识。

（三）教学进程（45分钟）

1、脊髓型颈椎病的概述

脊髓型颈椎病：（Cervical Spondylotic Myelopathy CSM）颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化或者其他原因造成颈椎椎管狭窄，脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍者。

2、颈椎解剖生理概要（15分钟）

(1)颈椎的解剖：颈椎，英文名为：cervical vertebra。颈椎位于头以下、胸椎以上的部位。颈椎共有七块颈椎骨组成，除第一颈椎和第二颈椎外，其他颈椎之间都夹有一个椎间盘，加上第七颈椎和第一胸椎之间的椎间盘，颈椎共有6个椎间盘。每个颈椎都由椎体和椎弓两部分组成。椎体呈椭圆形的柱状体，与椎体相连的是椎弓，二者共同形成椎孔。所有的椎孔相连就构成了椎管，脊髓就容纳其中。颈椎又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段。

第一节颈椎的特点

第一颈椎又叫寰椎，它没有椎体和棘突，由前后弓和侧块组成。前弓较 短，其后（内）面中部有关节面与第二颈椎的齿状突构成寰齿关节；前面中部有前结节，是两侧颈长肌的附着处。后弓较长，其后方有一结节而无棘突；此后结节突向上、后方，是两侧头小直肌的附着处。后弓上面两侧近侧块部各有一沟，称椎动脉沟；椎动脉上行出横突孔，绕过侧块，跨过此沟，再穿通环枕后膜，经枕骨大孔而进入颅腔。侧块上方有椭圆形凹陷的关节面，朝向内、前、上方，与枕骨髁构成寰枕关节；侧块下方有较平坦的关节面，朝向前、下、稍内方，与第二颈椎的上关节面构成寰枢关节。侧块的外方有横突，能作为寰椎旋转运动的支点，比其他颈椎的横突既长且大。

第二节颈椎的特点

第二颈椎又叫枢椎。它和一般的颈椎相似，但椎体上方有齿状的隆突称为齿突，此齿突可视为寰椎的椎体。齿突根部的后方，有寰横韧带，但此韧带较细小；齿突前面有一关节面与寰椎前弓构成寰齿关节。上关节面位于椎体和椎根连结处上方的粗大稍出的骨块上，朝向上、后、稍外方，与寰椎的下关节面构成寰枢关节；第二颈脊神经位于该关节的后方，与下位颈脊神经和椎间关节的位置关系不同。枢椎的椎板较厚，其棘突较其下位者长而粗大，在X线相上看到上部颈椎有最大棘突者即为第二颈椎。枢椎的横突较小，方向朝下，只具有一个明显的后结节。

第七节颈椎的特点

第七颈椎除了它伸向后方的棘突很长外，其余的结构和普通颈椎一样。由于其棘突很长，末端不分叉而呈结节状，隆突于皮下，而被称为隆椎，它随着颈部的转动而转动，是临床上作为辨认椎骨序数的标志。我们在低头时看到和摸到颈部最高突起的部位，就是第七颈椎，这是第七颈椎的生理特点。

颈椎的连接

颈椎的连接主要有三种方式：

第一，椎间盘。即椎间纤维软骨盘，是椎体之间的主要连接方式。

第二，颈椎的椎间关节。包括普通颈椎的关节突关节、钩椎关节。

第三，颈椎的韧带。在颈椎椎体及椎弓周围有一系列韧带对颈椎的固定及限制颈椎的运动有重要作用。

颈椎间盘特点

第一颈椎与第二颈椎之间为寰枢关节，无椎间盘。从第二颈椎至第一胸椎共有六个椎间盘。每个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所组成，纤维环前部厚，后部较薄，其上下纤维均由软骨细胞与软骨板相连，组成一个封闭的球样体。不论外力从上下来，还是从左右来，它的体积均不变，压力则平均地分配到各个方面。

颈椎的活动范围

颈椎为了适应视觉、听觉和嗅觉的刺激反应，需要有较大而敏锐的可动性。因此，颈椎的活动范围要比胸椎和腰椎大得多，如前屈后伸，左右侧屈，左右旋转以及上述运动综合形成的环转运动。

在医学上，关节活动范围称为关节活动度，一般用量角器进行测定。测量时颈部自然伸直，下颔内收。一般情况下，颈椎的前屈、后伸（俗称低头、仰头）分别为45°颈椎的前屈、后伸运动是上下椎体的椎间关节前后滑动的结果。过度前屈受后纵韧带、黄韧带、项韧带和颈后肌群限制；过度后伸则受前纵韧带和颈前肌群的约束。颈椎的屈伸活动主要由第二至第七颈椎完成。左右侧屈各为45°，主要依靠对侧的关节囊及韧带限制过度侧屈，侧屈主要由中段颈椎完成。左右旋转各为75°，主要由寰枢关节来完成。环转运动则是上述活动的连贯作用来完成。点头动作发生在寰枕关节；摇头动作发生在寰枢关节。颈椎的活动度个体差异较大，与年龄、职业、锻炼情况有关。一般随年龄增长，颈部活动亦渐受限制。生理弯曲

正常脊柱各段因人体生理需要，均有一定的弯曲弧度，称为生理曲度。在颈椎的正常侧位X光片上颈椎呈轻度前凸。颈脊柱在胚胎时期是呈后凸的，在幼儿起坐后逐渐变为前凸，这种变化称为继发曲度。继发曲度的形成一般是由于负重后椎体及椎间盘前厚后薄所致。颈椎的生理曲度主要是颈

4、颈5椎间盘前厚后薄造成颈椎中段有一向前凸出的弧度，这在侧位X线片上甚为明显。

颈椎的正常生理屈度测量颈椎生理曲度的方法为沿齿状突后上缘开始向下，连每一椎体后缘成一弧线，再由齿状突后上缘至第七颈椎椎体后下缘作 一直线，弧线的最高点至直线的最大距离为颈椎生理曲度的数值。正常范围大约在12（±5）mm范围内。

颈椎生理曲度的存在，能增加颈椎的弹性，减轻和缓冲重力的震荡，防止对脊髓和大脑的损伤。由于长期坐姿、睡姿不良和椎间盘髓核脱水退变时，颈椎的前凸可逐渐消失，甚至可变直或呈反张弯曲，即向后凸，成为颈椎病X线上较为重要的诊断依据之一。颈椎的神经 脊髓神经：

颈椎椎管内有颈段脊髓神经，其中颈5-胸1段形成颈膨大。颈丛

英文名称：cervical plexus，由第 1-4 颈神经前支组成。发出皮支和肌支。皮支分布到颈前部皮肤。

皮支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经

肌支有：膈神经、颈神经降支和颈袢 臂丛

英文名称：brachial plexus，由第 5-8 颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成。可分为根、干、股、束四段，并发出许多分支，在腋窝臂丛形成三个束，即外侧束、内侧束和后束，分别位于腋动脉外、内和后侧。

臂丛的分支：胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经、肩胛下神经、胸内外侧神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。

肌皮神经musculocutaneous nerve自外侧束发出，支配着臂前群肌。

正中神经median nerve由内侧束和外侧束各发出一根合成，支配着臂前群肌的大部分，手鱼际肌及手掌面桡侧三个半指的皮肤。

尺神经ulnar nerve由内侧束发出、支配前臂前群肌的靠尺侧的小部分肌肉、手小鱼际肌和手肌中间群的大部分以及手掌面尺侧一个半指和手背面尺侧二个半指的皮肤。

桡神经radial nerve发自后束，支配臂及前臂后群肌、臂及前臂背侧面 皮肤和手背面桡侧二个半指的皮肤。

腋神经axillary nerve由后束发出，支配三角肌、小圆肌及三角肌区和臂外侧面的皮肤。

3、脊髓型颈椎病的临床表现与诊断（重点掌握，PPT结和板书）（25分钟）

(1)临床表现

临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感神经症状。

1、锥体束征 ○

为脊髓型颈椎病的主要特点其产生机制是由于致压物对锥体束(皮质脊髓束)的直接压迫或局部血供减少所致临床上多先从下肢无力双腿发紧(如缚绑腿)及抬步沉重感等开始渐而出现足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能离地步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、踝阵挛、髌阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状腹壁反射及提睾反射大多减退或消失手部持物易坠落(表示锥体束深部已受累)最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体束在髓内的排列顺序从内及外依序为颈上肢胸、腰下肢及骶部的神经纤维，视其受累的部位不同可分为以下三种类型：

中央型(上肢型)：是锥体束深部先被累及，因该神经纤维束靠近中央管处故又称为中央型症状先从上肢开始，之后方波及下肢其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致，如一侧受压表现为一侧症状；双侧受压则出现双侧症状。

周围型(下肢型)：指压力先作用于锥体束表面使下肢先出现症状当压力持续增加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出的髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。

前中央血管型(四肢型)：即上、下肢同时发病者主要是由于脊髓前中央动脉受累所引起，通过影响该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状本型的特点是患病快经治疗痊愈亦快；非手术疗法有效。

以上三种类型又可根据症状的轻重不同而分为轻、中、重三度轻度指症状出现早期虽有症状但尚可坚持工作；中度指已失去工作能力但个人生活仍可自理；如已卧床休息不能下地及失去生活自理能力则属重度一般重度者如能及早除去致压物仍有恢复的希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时，则脊髓功能难以获得逆转。

2、肢体麻木 ○

主要是由于脊髓丘脑束同时受累所致该束纤维排列顺序与前者相似自内向外为颈上肢胸、腰下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。

3、反射障碍 ○

生理反射异常：视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变包括上肢的肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多为亢进或活跃此外，腹壁反射提睾反射和肛门反射可减弱或消失。

出现病理反射：以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。

4、自主神经症状 ○

临床上并非少见可涉及全身各系统，其中以胃肠道心血管及泌尿系统为多见且许多患者是在减压术后症状获得改善时，才追忆可能系颈椎病所致可见术前如不详细询问常常难以发现。

5、排便、排尿功能障碍 ○多在后期出现起初以尿急膀胱排空不良尿频及便秘为多见渐而引起尿潴留或大小便失禁。

6、特殊检查 ○X光片、CT、MR 肌电图检查(2)脊髓型颈椎病的诊断

对脊髓型颈椎病的诊断，仔细询问病史和体格检查最为重要，特殊影像学检查是辅助方法。有典型的四肢麻木无力，行走不稳，查体有典型的体征和颈椎影像学检查支持即可诊断。

4、脊髓型颈椎病的治疗(1)非手术疗法

为本型的基本疗法，尤其是在早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型)患者约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情切忌任何粗暴的操作及手法一旦病情加剧应及早施术，以防引起脊髓变性。脊髓型颈椎病康复治疗适应症：病程短，症状较轻，或病情较重，椎管前后径在11毫米以上，颈椎后移，骨关节错位，棘突偏歪，生理弧度后凸，颈椎失稳，或年龄较大，病情久而症状重，病人健康状况差，估计手术治疗效果不理想者。

手法康复治疗 ：手法按摩推拿治疗对颈椎病有良好的效果。其治疗作用有：①疏通脉络，促进患部血液循环及新陈代谢；②增大颈椎间隙及椎间孔，纠正患椎移位，解除神经根的压迫及刺激；③松解神经根及软组织粘连，缓解症状⑤对瘫痪患者，可减轻肌肉僵缩，防止关节僵直及畸形。

颈椎牵引康复治疗：脊髓型颈椎病，部分病人可行坐位颈椎牵引治疗，如果颈椎生理弧度后凸或患推后移者，或老年体弱者，应行仰卧药颈枕式布兜颈椎轻度屈曲牵引治疗。

物理康复治疗： 常用的方法有：超声疗法、电脑中频疗法激能电疗法（心脏血压特殊者禁做）、半导体激光疗法、微波治疗机、电脑多功能熏蒸机、纳米波治疗机、脑生理治疗仪、根据下肢症状严重性可适当做康复治疗/手法按摩。

功能康复治疗 ：脊髓型颈椎病一经诊断，应根据病情建议病人参加轻体力劳动，避免重体力劳动，或休息治疗，预防继发性损伤加重病情。

西药治疗：舒筋活血片、维生素B1、钾钴胺等用于增强疗效，布络芬或散列痛等用于止痛。

针灸与松解治疗 ：针灸可促进下肢功能恢复，舒经活络。

手术治疗：经手法与综合性治疗的脊髓型颈椎病，症状无改变或加重者，可根据患者病情需要及身体健康状(2)手术治疗 手术病例选择：

○

首先，急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他特种检查(MRI、CT检查等)证实者，应尽快手术。其次，病程较长症状持续加重而又诊断明确者。再次，脊髓受压症状虽为中度或轻度但经非手术疗法治疗1～2个疗程以上无改善而又影响工作者。手术入路及术式：视病情、患者全身状态术者技术情况及手术操作习

○惯不同等选择最为有效的手术入路及术式。

手术入路：对以锥体束受压症状为主者，原则上采取前方入路而对以感觉障碍为主伴有颈椎椎管狭窄者，则以颈后路手术为主。对两种症状均较明显者视术者习惯先选择前路或后路1～3个月后再根据恢复情况决定需否另一入路减压术。

手术术式：对因髓核突出或脱出所致者，先行髓核摘除术，之后酌情选择界面内固定术植骨融合术或人工椎间盘植入术对因骨刺压迫脊髓所致者。可酌情选择相应的术式切除骨赘。施术椎节的范围视临床症状及MRI检查结果而定原则上应局限于受压的椎节。后路手术目前以半椎板切除椎管成形术为理想，操作时应注意减压范围要充分尽量减少对椎节稳定性的破坏。况进行手术治疗。

5、见习讨论（5分钟）(1)、颈椎病临床表现是什么 参考教材

1、吴阶平裘法祖 黄家驷外科学 人民卫生出版社

2、王学谦 娄思权等译 创伤骨科学 天津科技翻译出版有限公司

3、胥少汀 葛宝丰 徐印钦 实用骨科学（第三版）人民军医出版社

课后作业

泌尿外科见习心得体会 篇6

以问题为导向的教学方法在神经外科临床见习中的应用

1 方法 1.1 准备阶段 教师在熟悉见习大纲要求的基础上突出重点,按事先安排的见习查房内容提前2 d选择症状、体征、辅助检查典型的.患者,并就本次见习查房内容提出若干有代表性的同题,如急性硬膜外血肿的临床表现、诊断要点、治疗原则等,要求学生查阅相关资料,做好见习查房的准备工作.

作 者：林坚 尹波 张弩 秦力  作者单位：温州医学院附属第二医院,浙江温州,325027 刊 名：卫生职业教育 英文刊名：HEALTH VOCATIONAL EDUCATION 年，卷(期)：2010 28(6) 分类号：G424.1 关键词：以问题为导向的教学方法   神经外科   临床见习 

外科见习考核成绩的分析及其意义 篇7

1 资料与方法

1.1 资料来源

2004级本科见习生, 在中山大学附属第二医院教学基地共93人, 于2007年11月到2008年7月分5批次进行外科见习。每批次见习时间6周, 教学评估于第6周末进行, 分理论考核 (占总成绩40%) 及临床操作考核 (占总成绩60%) 。

1.2 理论考核试卷组成

试卷试题内容覆盖外科学教科书各部分。知识重要程度分为掌握、熟悉、了解及超纲;试题层次包括记忆、理解和分析应用;题型为选择题、名词解释、简答题及病例分析题。题型分布见表1。各批次试题均由题库中按上述题型分布比例随机抽选组合而成。采用闭卷形式进行, 考试时间120 min。

1.3 临床操作考核组成

临床操作考核包括动手操作能力 (缝合及包扎、无菌操作等, 占30%) 、采集病史及体格检查 (占20%) 和病历书写 (占10%) 。

1.4 评分方法

理论考核试卷中, 客观题采用标准答题卡答卷;主观题评分采用流水作业方式, 并设独立评阅人复查及分数统计。临床操作考核设考官3名, 独立评分后取平均值计算。

1.5 数据分析指标

因各见习教学批次理论考核试题均由题库中按上述题型分布比例随机抽选组合而成, 试题难易程度及涵盖知识面具有较高的一致性。同时, 每批次临床操作考核设考官人员不变, 评分标准恒定, 所以对每批次学生能力的评估有可比性。

评估中除对考核的得分分布进行分析外, 还引入难度 (P) 和区分度 (D) 作统计分析[1,2,3]。难度 (P) 用全体考生作出正确回答/操作的百分比表示, 计算公式为P=1-平均分/满分值, P值越高显示组内学生总体对知识水平掌握程度越低。区分度 (D) 采用“两端法”计算, 即将全体考生成绩按高低顺序进行排列, 从高、低两段各取27%的试卷, 分别计算出难度P (高分段) 和P (低分段) , 区分度D=P (高分段) -P (低分段) 。本研究中, 以此来评估各见习组内学生间对知识水平掌握的差异。D值越高显示学生间知识掌握程度差异大, 反之则说明对知识的掌握水平较一致。

2 结果

此学年学生理论考核最高分98分, 最低分60分, 全距为38分, 峰值在75～90分之间。各批次间各分数段频数分布见图1。

对每批次学生理论考核成绩作统计分析, 显示每批次成绩中位数多分布于75～85分段。第一批学生考核成绩较其他批次好, 高分段人数较多, 从第2批开始成绩有下降趋势, 最后一批学生成绩有所回升。成绩均数及分布离散度情况见图2。

对每批次学生临床操作考核成绩汇总后, 按所占比例换算为百分制表示。统计分析显示, 每批次成绩较平均, 均达到90分以上的优良区间。由表2可见, 学生对临床操作方面掌握较好, 且水平较平均, 成绩的离散度不大。

通过对难度 (P) 和区分度 (D) 的计算, 在理论考核及临床操作考核方面情况未见一致。由表3可见, 就临床操作方面, P值较低, 显示组内学生总体对知识水平掌握程度较高;D值较低, 说明各组内学生对知识的掌握水平较一致。在理论知识方面, 除第1批次见习生外, 第2到第4批次学生, P值有上升趋势, 显示后接的见习组对理论知识的掌握有下降;另外, D值也显示后接的见习组内学生对知识的掌握水平出现参差, 以第4批次学生为明显, 但到了学年末段, 通过调整教学模式, 这一情况得以纠正。第5批次学生成绩的D值控制到较低的水平。

3 讨论

3.1 考核评估成绩的分析

外科学是一门理论与临床实际操作结合紧密的科目。见习教学是学生进入临床的第一阶段, 是让学生将理论知识转化到实际应用的有效渠道, 养成一个良好的习惯对学生的影响深远[4]。在这一阶段, 一方面既要巩固以往理论知识的记忆, 另一方面又要将临床实际应用与之相结合, 达到真正融会贯通的目的。限于见习课程时间的限制, 教学老师往往着重于临床基本技能的训练, 包括采集病史、体格检查及外科基本操作等。学生动手机会的增多, 也确实激发了其兴趣而偏重操作练习, 但此过程中常出现学生疏于课本内容的复习, 没能结合临床巩固以往理论知识的记忆。

根据我国现行的医学教育课程安排, 医学生完成临床科目理论学习后进入临床见习阶段。对于先行外科见习的学生, 因为刚结束理论课, 对书本知识的记忆犹新, 对见习阶段的培训不无裨益。笔者对学生见习的考核成绩分析, 第1批次者得分水平较高, 也反应了这一特点。但本研究中所示, 后续批次学生理论考核成绩的下降趋势, 估计与学生先前理论课学习所获知识的记忆淡忘有关。而见习阶段课堂环境的改变, 床边操作示教的形象性及实验课动手机会的出现 (见习阶段设有动物实验课, 进行常规手术的练习) , 则使学生较专注于操作技能的训练。数据统计也显示, 各批次在操作考核上成绩均较满意。基于上述特点的存在, 在临床见习过程中, 除十分强调临床基本技能的训练, 对后续批次学生存在的理论知识薄弱情况更应加强纠正, 以进一步结合临床, 把基础理论知识打扎实。

3.2 考核评估成绩的指导性意义

教学中考试的目的是督促学生系统复习, 使其更牢固地掌握所学课程的知识和检测学习效果。通过对考核情况的分析, 可及早发现教学中存在的问题, 以纠正教学工作中的不足, 有利于提高教学质量。通过对2007～2008教学年度各批次见习生考核成绩的分析, 发现后续批次学生理论考核成绩有下降趋势, 在新一批次学生的教学中加强对课本理论知识的复习巩固, 使得理论考核的成绩有所回升, 及时纠正了学生中所出现的“重操作、轻理论”情况。

同时, 除成绩的标准差外, 区分度 (D) 的测算也可应用于评估学生学习掌握程度的参差。通过数据的反馈, 当发现第1及第4批次学生成绩有两级分化情况后, 能够向后续其他科目的见习带教老师及时通报情况, 注意针对性的加强个别辅导。

再者, 临床见习教学是一个不断探索与摸索的过程, 以适应不同时代学生的特点及社会要求不断发展的需要。多媒体教学[5]使见习内容更加生动, 同时解决了当前教学病例短缺的实际问题;床旁教学[6]能增加学生的感性认识;示范教学加深学生的理解, 提高学生操作技能;而案例教学[7]则是通过对一个具体教学情景的描述, 引导学生进行讨论, 能够激发学生的想象力, 拓展学生视野。多媒体教学、床旁教学、示范教学、案例教学等方法, 应灵活结合并因材施教。要做到这点, 对考核成绩进行评估, 及时获取反馈信息显得尤为重要。

总之, 见习是医学生首次由理论学习进入临床实践的阶段[8], 由于学生初次接触临床, 因此见习教学就更加重要。此时学生就像一张白纸, 如何勾勒仁者见仁、智者见智, 但唯有高度重视和尽心尽力才能把这项工作做得更好。

摘要：目的探讨外科见习中不同批次学生考核成绩的分析对提高教学质量的意义。方法对该校2004级临床医学专业外科见习阶段考核成绩进行分析, 并及时反馈而调整教学方法。结果在理论考核方面, 第1批学生考核成绩较其他批次好, 从第2批开始成绩有下降趋势;后接的见习组内学生对知识的掌握水平出现参差。及时调整教学后, 这一情况得以纠正。在技能考核方面, 学生对临床操作掌握较好, 且水平较平均。结论考核成绩分析所提供的信息对外科教学的调整具有重要意义。由考核成绩的分析发现, 在临床见习过程中, 除强调临床基本技能的训练, 对后续批次学生存在的理论知识薄弱情况应注意纠正。

关键词：外科学,试卷分析,见习教学

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