病案管理（精选8篇）
病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印或者复制病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。
一、回收制度: 患者出院3天内，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。
二、借阅制度:
1、门诊复查借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。
2、再入院病人参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。
3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，每日保证20份；20份以内随到随阅。一律在病案科阅览使用，严禁带出。
4、下列情况可提供病案，必须凭科主任签字借条，并三日内送还:(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。
5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。
三、质量控制制度:病案科人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案科质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案科检查病案。每月将检查结果汇总报医务部。
四、复印制度:依照《医疗机构病历管理规定》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)
五、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。
2、用医院大号信封，封存原始病历。病案管理人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。
3、封存病历交病案科科长保管。
4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案科保管。
5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
五、保管制度:
1、病人出院两个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。
2、借阅抽调病案时，必须做到借阅登记、返还签字。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和借阅登记三者准确无误后归档。
3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。
1 病案管理与病案资源的开发利用是一项重要的工作
病案管理工作已经贯穿在医院管理工作中, 多年的工作实践已充分证实了病案管理工作在医院的医疗、教学、科研及医院管理工作中的价值。
1.1 综合评价分析病案资源, 为医院领导服务
病案是医疗统计的原始资料, 利用病案评价医院的疾病诊断质量 (即各项诊断符合率、入院三日确诊率、治愈好转率) 、医院工作效率、医疗差错分析、经济效益分析、医疗统计分析、单病种质控分析、药品收入占总收入比例分析等综合评价分析信息资源, 随时提供院领导掌握, 为医院领导进行科学的决策管理提供参考论据。
1.2 充分开发利用病案资源, 为医院各级管理工作服务
病案质量是医疗质量的具体反映, 它真实地反映出医院的管理水平, 反映出医院管理工作中的各项制度落实情况, 在医院管理工作中的各项检查资料就是利用病案资料完成的。如前两年我院进行的“三级乙等医院”评审, “百姓放心示范医院”验收, “医院管理年”活动, 检查医院的医疗质量、医疗技术水平、各项统计指标, 甲级病案率、医疗费用、护理质量检查、三级医师查房制度检查、医德医风、病人满意度调查、出院病人随访等均是通过对病案信息检查利用完成。
1.3 充分利用病案案信息资料为医疗、教学、科研服务
每年为教学提供病案近1000份;为本医院季度考核各科室工作质量提供病案近3000份;病案委员会单项抽查病案书写质量提供2500份;为医务人员撰写论文或科研提供3000多份, 还利用微机随时为医院医疗、教学、科研提供各种病案数据检索查询。
1.4 利用病案信息资料为卫生局、城市和农村医保机构、物价部门提供服务
每年为市卫生局检查医院工作情况提供病案利用800多份;为城市和农村医保机构检查提供病案利用5000多份;为物价部门检查提供病案利用2000多份。这些部门均以病案信息资料为依据, 来检查考核评判医院的工作质量、收费情况。
1.5 利用病案信息资料为患者及家属提供病案复印, 报销医疗费
用服务, 每年为城市医保和农村医保参保人员提供病案复印20000多份, 报销医疗费用服务。
1.6 利用病案信息资料为公、检、法、交警、保险机构服务:
每年为公、检、法、律师事务所、交警、保险部门了解案情、判定责任、医疗费用理赔提供病案利用5000多份。
2 加强病案管理, 提高病案利用率
2.1 提高认识, 做好病案管理工作
病案质量管理是医院管理中工作中不可缺少的一部分, 要利用多种形式在全院反复强调病案质量的重要性, 使各科室人员增强病案质量意识, 提高他们的病历书写质量水平和病案质量管理水平, 搞好病案质量自控和环节质控。病案室严格把关, 在进行病历整理时, 认真检查, 有缺项、缺页的病历及时通过相关医师补齐、填写完整, 确保病案资料的完整准确。病案委员会经常开展活动, 定期进行病案评比, 定期自查和抽查病案质量, 以促进医院病案质量管理和医疗水平的提高。
2.2 加强病案管理队伍建设, 提高病案管理人员的素质
定期组织病案管理人员参加各种病案管理学习班, 对在职人员进行继续医学教育和岗位培训, 鼓励大家多渠道多方式学习专业知识、医学知识、计算机知识和其他新技术新知识, 支持和鼓励大家积极参加一些学术交流会和研讨会, 增进相互了解, 切磋技术开阔眼界, 掌握病案管理方面的最新动态。
2.3 提高病案利用率, 为更好的利用病案资源, 病案管理人员必须改进病案管理手段, 拓展病案利用途径
(1) 向临床各级医师介绍病案检索方法、途径、可查范围; (2) 开展病案咨询工作, 针对临床各级医师提出的要求, 提供多种检索途径; (3) 病案管理人员尽职尽责, 按检索标准做好检索工作, 不厌其烦, 使检索质量达到临床医务人员利用病案的需求。
2.4 主动向临床医师推荐有价值的病案, 使他们定期定题的进行病案分析利用;
【关键词】病案；病案管理；管理系统
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0861-02
医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。
1 医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极展开病案信息利用以提高其业务水平，拓展市场，增加竞争力。
2 为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据，在维护医患权益方面有着重要的作用，可以确保公正判断。
3对于病案中及其丰富的医疗信息，如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。
4 病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破，以适应时代的要求，充分挖掘病案的潜质，为社会医疗卫生事业服务。
病案的种类和特点
病案包括门（急）诊病案和住院病案两种，我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等，载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快，病案的形式和载体也必然会越来越丰富。
病案属于档案并具备档案的特点：1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录，也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料，具有内在联系，客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状，也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料，为医院管理提供服务。
病案管理工作与方法
住院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，督促医务人员提供完整的病案，在整理分析病案时，都必须检查各项记录是否完整，根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性，既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料，也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求，病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分：1.病案首页：病人的资料；2.医疗部分：医师对疾病诊断治疗的记录；3.检验记录：各种检查化验的记录和报告单；4.护理记录：护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录；5.各种证明文件：如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。
病案的保存
病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境地发展，与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自 1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用，同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存，但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展；有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例，典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管，应根据医院的实际情况进行妥善处理。
病案的保存方法
1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案，甚至无限期保存所有病案，必须借助于现代化的管理手段，利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则，再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的，数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段，从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。
2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作，按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁，如只保存病人的身份证明资料和摘要等；或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存，甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构，这种方法仍需要一定的存放空间，但可减少病案封皮，将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。
总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战，.电子病案是病案在信息时代发展的必然趋势，目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位，认可其法律意义和证据价值；其次是要從管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏，保持其原始性、真实性和完整性；然后，进行分阶段的发展，从病案的电子化，到数字化，到网络化，从单纯的病案信息的输入、查找和统计，到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录，到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务，这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成，这有利于病案管理进一步为医院管理服务，提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。
参考文献：
[1] 宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案，2007，8（2）.
[2] 阳红，任福祥.浅谈电子病历与现代病案管理〔J〕.西南军医，2006，（8）.
院病案管理小组.................................................................................2 病案管理小组职责.............................................................................3 病案管理委员会职责.........................................................................4 病案管理人员职责.............................................................................5 病案兼职质控员职责.........................................................................6 病案管理小组工作制度.....................................................................7 住院部病案管理小组及职责...............................................................8 门诊病案管理小组 及职责................................................................10 功能科病案管理小组及职责..............................................................11 工作制度..............................................................................................12 病案管理制度....................................................................................13 病案借阅管理制度............................................................................15 住院病案院内交接制度....................................................................17
郑州绿城医院病案管理
院病案管理小组
组 长 :
刘玉芬 副组长：
石淑玲
胡璟珂
成 员
:
张 蕾 代存芳
娟
陈 静
王亚娟
牛永涛 马艳平
高
病案管理小组职责
1、按照《河南省病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》 进行我院病历培训、考核，落实奖惩措施。管理目标为本院甲级病历>70%，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇科运行病历质量达标。
2、负责建立我院病历环节质量和终末质量督查制度，负责我院病案的质量管理工作。
3、负责制定全院病案质量管理的工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有要求。
4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。
5、每月对全院病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。
6、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。
7、定期向医院质量管理小组汇报全院病案质量有关事项。
8、负责病案管理小组会议记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
9、建立病案管理制度，建立病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。
10、建立病案计算机管理系统。
病案管理委员会职责
一、负责全院住院、门诊病历的质量管理工作。
二、负责制定全院病历质量管理的计划。
三、负责监督医务科、临床科室、病案室对病历检查工作的落实情况。
四、负责对全院病历检查结果进行评估并提出改进要求。
五、定期抽查住院病历和门诊病历。
六、按照卫生部《病历书写基本规范》 和《医疗机构管理规定》 及我院病案管理制度要求，讨论、决定对书写不合格的病历人员的处罚意见。
七、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。
八、定期向医院质量管理委员会汇报全院病案质量有关事项。
九、病案管理委员会办公室负责病案管理委员会会议记录。
病案管理人员职责
一、在市场信息部主任领导下进行工作。
二、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。
五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应，办理借阅手续。
六、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病历。
七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。
病案兼职质控员职责
一、在病案管理小组领导下进行工作。
二、经常检查病历书写情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。
三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。
五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应。
六、提供临床经验总结、须复印或复制等使用的病历。遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理规定》，作好相关记录。
七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾
八.掌握管理病案计算机管理系统;搞好日常录入，运行维护等工作，符合《计算机信息系统管理》 要求。
病案管理小组工作制度
1、按计划定期组织学习《河南省病历书写基本规范》 和 《病历书写质控考核评分标准》、培训并作好记录，学习、培训后安排考试及评判
2、每月进行住院病历和门诊病历检查，作好记录，形成考评报告
3、加强对住院部病案管理小组的指导，每周一检查运行病历环节质量如时限要求，知情同意签字，诊疗方案确立，告知，抗菌药物选用等关键环节，检查外科，妇产科等主要专业部门诊疗.检查计划分析内容，检查诊疗适宜性，治疗安全性，检查手术，麻醉环节质量如讨论，围手术期管理麻醉程序等内容，详细记录，分析后进行反馈.促进整改。
4、每月进行病历终末质量督查，详细记录，分析后进行反馈.促进整改
5、每月对 3，4 二项记录进行汇总分析.逐月形成病案质量管理报告。
6、定期会议讨论病案管理有关问题，并作记录。
7、落实病案管理制度，落实病案借阅、使用及复印管理流程。
住院部病案管理小组
组 长: 刘玉芬
成 员: 代存芳
牛永涛
陈
静
高 娟
王亚娟
胡璟珂
住院部病案管理小组
职
责
1、按照《河南省病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》，进行住院部病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为甲级病历>70%，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇产科运行病历质量达标，医疗证明文件符合规范要求。
2、负责住院部日常病历环节质量和终末质量督查，负责住院部病案的质量管理工作。
3、负责制定住院部病案质量管理的工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有记录。
4、每月对全科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。
5、负责科室病案书写和管理的教育、培训计划和要求。
6、定期向医院病案质量管理小组组长汇报科室病案质量有关事项。
7、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
8、落实病案管理制度，病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。
9、负责病案计算机管理系统日常运行管理。
门诊病案管理小组
组 长: 石淑玲
成 员: 向振宇
王
斐
门诊病案管理小组
职
责
1、按照《病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》进行我院门诊病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目 标为本院门诊.急诊病历质量达标，环节质量及终末质量合格，门诊处方质量合格医疗证明文件符合规范要求
2、负责门诊病历质量督查，负责门诊病案的质量管理工作。
3、负责制定门诊病案质量管理工作计划，对学习、培训、考核、奖惩。
4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。
5、每月对门诊病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。
6、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。
7、定期向医院病案管理小组组长汇报门诊病历质量有关事项。
8、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
功能科病案管理小组
组 长: 马艳平
成 员: 王
斐
窦利梅
功能科病案管理小组
职 责
1、按照《病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》进行我院功能科进行病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为本院功能科病历质量达标，环节质量及终末质量合格，影像图文资料书写、保管等符合规范要求
2、负责功能科病历质量督查、管理工作。
3、负责制定功能科病案质量管理工作计划，对学习、培训、考核、奖惩作记录。
4、每月对功能科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录，5、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。
6、定期向医院病案管理小组组长汇报功能科病历质量有关事项。
7、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
郑州绿城医院病案室
工作制度
一、经常检查病历影像图文资料书写、保管、使用情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。
二、负责日常病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
三、负责病历资料的索引、登记、编目工作。
四、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历影像图文资料的供应。
五、遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理规定》，及时作好相关记录。
六、做好病案影像图文资料管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾等损坏。
七、掌握管理计算机管理系统;搞好日常录入，运行维护等工作，符合<<信息系统管理>>要求。
病案管理制度
1.医院门诊放疗病人的门诊病历由放疗科相关医师负责保管，治疗结束后由该医师送达医院病案室登记、保存、管理。
2.患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中，统一保管，因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。
3.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向医务处提出申请，经审核同意后由医务处通知相关部门。科室在申请人在场的情况下予以复印或复制规定的病历资料并收取成本费。
4.公安、司法机关因办案，需要查阅、复印或复制病历资料的，医务人员应当在公安、司法机关出具证据的法定证明及执行公务人员 的有效身份证明后予以协助。
5.发生医疗事故争议时，医务处应当在患者或者其代理人在场的情况下封存患者在医院病程记录等主观性病历资料。封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员 及医疗服务质量监控人员 外，其它任何机构及个人不得擅自 查阅该
患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意查阅，查阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。
7.医院保存的门诊专科病历保存期不得少于 15 年，住院病历保存期不得少于30 年。
8.观察室病历书写要求同入院记录，观察室病历由护士整理后送病案室保存，保存期限不得少于 15 年。
9.病案室每日收回的病案必须于次日 审修归档(节、假日 时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室医师修改。病案室将审修后的病历定时定期归档。
10.对部分病历书写不合格屡教不改的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。下岗培训期间发基本工资。
11.病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员 病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务处工作质量检查内容。
病案借阅管理制度
1.病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。
2.病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科批准，病案室备案方可带出病案室。
3.病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
4.为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。
5.外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
6.患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
7.借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。
8.借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
9.病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
住院病案院内交接制度
一、凡出院病案，应与病人出院后 24 小时内全部回收到病案室。
二、临床科室每天到住院处给出院病人转帐时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结帐。
三、病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签。
四、病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后(周内)送回病案室，交接时须办理签字手续。
五、特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后 3 天内到病案室填写。
六、送(转)交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送(转)交病案单位负责;已签字的，由签字单位负责。
七、凡丢失 1 份病案者，当事人赔偿人民币一千元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
1、按照《医疗机构病历管理规定》医院病案、；
/科负责全院病案的收集、整理、质控、调阅、复印和保管工作。
2、病历只限本院医务工作者、公检法与上级行政主管部门在院内查阅或借调，医院工作人员不得委派患者或患者家属及其它人员借阅病案。
3、本院医师借阅病案，应在信息科办理借阅手续，借出的病案不得涂改，转借，伪造，隐匿，拆散和丢失，不得用于与医疗、科研无关的其它任何事物，严格履行借阅制度，服从病案统一管理并按期归还。
4、做好出科病历标准格式化的质控审核管理工作，要求纸质病案与电子病历格式相符，内容统一，不得缺页漏项，对于存在的问题做到逐份记录，每周反馈并落实限期整改。
5、涉及医疗纠纷或事故的病案以及因此而封存的病案，在未做出鉴定结论之前，应由信息科妥善保管，任何个人未经医院领导或司法机关批准，不得借阅、转抄、复制和私自拆封。
6、按照《医疗事故处理条例》等有关规定，医疗机构有义务受理病员、家属及公、检、法等相关人员对复印病历的要求。病员和家属不得擅自翻阅，转抄，抢夺，复制病案。
7、病案属于国家医疗文书卫生档案，是临床医学、科学研究、医疗鉴定的法律依据，任何人不得随意查询病人的个人资料，不得泄露病人隐私，不得侵占私毁病案资源，要严守病历资料的保密制度。
住院病历复印管理制度
1、按照《医疗机构病历管理规定》中第十二条“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
患者本人或其代理人；
死亡患者近亲属或其代理人；
保险机构。
2、医疗机构受理复印申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（如：成人提供身份证；新生儿出示出生证；少儿提供户口本）。
4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与代理关系的法定证明材料；
5、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
6、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
7、申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员的有关身份证明，患者本人或其代理同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属的法定证明材料。
8、如果是为工伤或事故（交通）鉴定提供住院病历复印件，除要求携带有效身份证件、住院凭据、住院号码外，还需携带由公安机关颁发的“道路交通事故鉴定书”、“鉴定委托书”等相关有效文书及患者本人书写并签名的委托书。
9、医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院病历首页、住院通知单、入院记录、出院记录、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术记录、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录。
10、医院受理的复印或者复制病历的资料，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，对于未办理出院手续或仍在住院期间的病历，允许复印按规定已书写完成的部分或检查报告单。
11、复印或者复制好的病历资料，医院可以按照物价局收费标准规定收取工本费。
12、为了方便患者的需求，医院可以在患者提出书面申请、提供有效身份证明并审核无误的情况下，为患者办理病历复印件快递邮寄服务。
13、除上述法定规定外，任何个人及单位不得以各种理由私自复印患者病历资料，如有违反除担负相应的法律责任外，还需缴纳1000元以上的罚金。
住院病历封存管理制度
1、为了加强我院住院病历封存的管理，根据卫生部《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中药管理局《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度，本制度适用于我院各临床科室。
2、患者住院期间发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请后，主管医师应及时向科主任汇报，并通知医务科、信息科。
3、患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历时，封存的病历可为原件或复印件。复印件包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。
4、医患双方可视需要在复印件上按手印或做其他标记封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。
5、工作期间封存病历，应当在患者或代理人以及病房科主任、医务科或信息科人员在场的情况下进行，封存的病历由信息科保存。下班和节、假日期间封存病历，病房工作人员应通知科主任、医院总值班，医务科、协调信息科人员来院共同处理。
6、严禁对封存的病历涂改、伪造、隐匿或销毁，如发生抢夺病历情形的应立即通知保卫科安排人员护卫，并视情况处理或直接报警。
7、封存病历必须在医患双方均有2人以上在场的情况下共同进行，患方应出示身份证件以证明其身份或与患者本人的法定关系，并由医院保留其复印件。
8、病历封存采用医院的大号牛皮档案袋装封。封存时，档案袋正面填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，填写封存日期和时间。封口用白纸密封，医患双方人员共同在骑缝处签名、盖章、按手印确定封存内容。患者或近亲属亦可在封口处做其它标记。
1、病案科负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目提供利用等工作。
2、医院要维护病历信息的安全，病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果应在24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案科负责保管，年限不少于30年，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。
3、电子病历信息一般情况不能擅自复制及拷贝，如特殊情况需要复制拷贝须经相关职能部门批准，并作好登记才能复制拷贝。
4、经常清查借阅病案，及时催还。病案架半年清查一次，及时纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。
5、临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案科办理借阅手续，进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅，须持有上级医师、护士长签名的借条。
6、因临床教学和科研等工作需要，如需大批量（不能超过30份）的病案，应预先联系约定查阅，7、病案借阅期限为壹周，若不及时归还，不得借阅其他病案。
8、借阅病案丢失要及时上报病案科，写出丢失原因在医务处、公安处备案。
9、医师护士调离本院，需经病案室确认借阅病案已归还，由病案科负责人签字。病案回收制度
1、病人出院、转院五日内，经各级医师和护士审核、签字、整理完毕，并由科主任签字后，放在规定地点，由病案科人员按时回收归档。
2、严格执行院内病案交接制度，各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案科人员做好病案交接工作。病案室应及时向临床科室查询未归档病历下落。
3、病案科每月统计病案归档情况，及时向有关科室反馈。
4、病案回收情况纳入科室考核内容 病历复印制度
（一）患者在本院住院期间，需复印住院病历的，先填写病历复印申请书，病区诊疗组长或主任同意签字，由病区工作人员把病案送到病案科复印。
（二）患者需复印出院归档病历的，直接到病案科办理登记、审批手续。
1、复印本人病历者，需出示本人身份证；委托复印者，需患者本人的委托书、身份证及代理人身份证。
2、死亡病人，须近亲家属有效证件及证明和死亡病人的关系证明。
3、法院、检察院、公安交警、等有关部门因公务需要，需复印病历的，应出具单位介绍信和办理人有效证件。
4、保险公司因理赔需要需复印病历的，应出具病人委托或授权书（含病人有效证件）、单位介绍信和办理人有效证件。
（三）特殊情况下病历档案复印，如医疗争议、病历等由医务处负责审批同意后，病案科方可负责办理登记、复印手续。
（四）本院职工不得擅自为他人复印有关医疗文书，否则后果自负。
病案科
1 西京医院病案管理历史回顾
西京医院前身是延安抗战烽火岁月里诞生的中央医院，1954年与原第五军医大学附属医院合并，为第四军医大学第一附属医院。建院70多年来，形成和保存了病案85万余份，而且每年还要产生住院病案10万余份。这些档案资源多以纸质病案为主，由于纸质病案数量多、体积大、查找难、利用率低、安全性差，给病案的保存、管理和利用带来了诸多问题。一是纸质病案对保管条件要求较高，不仅占用较大的空间，而且要投入大量的人力、财力用以保护和管理;二是纸质病案在保管过程中，面临着许多安全风险，包括水灾、火灾、地震等自然灾害，人为破坏和丢失，纸张的自然老化以及字迹的自然褪变等，不确定因素非常多;三是纸质档案采用传统的手工查找方式，查准查全率不高，查询利用十分不便。进入2 1世纪，随着病案数量的急速增加，以及档案利用频率的不断提高，这些问题越来越成为制约档案保管、管理和利用的瓶颈。如何规避风险确保历史病案自身的安全，如何适应信息时代的特点提高历史病案的查询利用效率，成为医院病案管理工作中必须要认真加以解决的问题。
2 0 0 7年底，随着新型档案加工技术的出现和计算机网络技术的发展，为了实现历史病案的安全保管和高效利用，西京医院积极创新病案加工与管理模式，率先引进缩微数字一体化加工新技术，对纸质历史病案进行缩微和数字化同步加工，同步生成缩微胶片影像和数码影像;数字化过程中，对120余项的病案首页信息进行精确录入，建立病案首页数据库;同步开发“病案缩微数码影像与信息管理系统”软件，对档案进行科学管理和计算网络查询利用。通过两年多的努力，完成了90余万份历史病案的缩微与数字化加工，制成缩微胶片13000盘，生成数码影像3 2 5 0万画幅，实现了纸质病案归档、缩微胶片归档、数码影像归档相结合的保管模式，实现了数据库管理、计算机检索查询、网络化服务利用的管理模式。既解决了病案多套异地异质安全备份保存的需求，又大大提高了病案查询利用效率，减轻了病案查询复印的工作量。既满足了门诊、临床医生和患者在线借阅病案、打印病案的需求，又给临床医生研究病历提供了诸多方便,历史病案管理步入了全新格局，受到业界的普遍好评。
目前，西京医院缩微数字化中心，形成了大规模病案缩微数字一体化加工能力，年加工纸质病案可达1500万页，能够保证随时对本院新生病案进行加工，做到了及时将新生病案纳入科学管理的范畴。2008年，《中国人民解放军第四军医大学(西京医院)病案缩微数码影像与信息管理系统的研发》，获全军院校图书馆2005～2008年度优秀信息成果一等奖。
2 西京医院历史病案缩微数字化管理的主要特点
通过采用缩微数字一体化技术，对纸质病案进行缩微和数字化加工，改变了传统纸质病案单一保管模式，实现了纸质病案、缩微胶片、数码影像同步归档保管。通过建立病案首页信息数据库，配以“病案缩微数码影像与信息管理系统”软件，改变了传统病案利用模式，适应了信息时代档案信息查询利用需求，西京医院历史病案缩微数字化管理呈现出许多显著优点。
2.1 安全性能高
单一的归档模式，在安全保管上存在着较高风险。众所周知，纸质病案资料存在致命的弊端，不但怕火、怕水、怕虫、怕损、怕霉，而且仅有独此一份，一旦损失，将无法弥补。通过缩微数字一体化加工，得到病案缩微与数码影像化后，不仅实现了多套备份、灵活复制备份的目的，而且为采取异地异质及多处保存奠定了基础，从而大大降低了病案资料存贮中的风险，有效提高了安全性。
2.2 占用空间小
原始纸质病案体积大，占用空间多，给医院病案管理带来了极大的困难。随着病案数量的激增，每隔几年，就不得不为扩大病案储存库房而烦恼。通过“缩微数字一体化技术”加工，将病案加工成缩微胶片存储，因缩微胶片容量大、体积小(每盘缩微胶片可存储2500张图像，体积约为同等数量纸质病案的1/50)，原始病案数码影像处理后，存储在计算机硬盘上。病案可以异地集中存放，从而使占用的库房空间大为缩小，有效解决了病案增加对存储库房构成的压力。
2.3 贮存容量大
“信息爆炸”的发生，不但迫使人们不断寻求存贮信息载体的新介质，而且迫使人们必须紧紧跟上时代发展的步伐。对病案“缩微数字一体化技术”加工后，可将数十年的病案资料，保存在数量不多的磁盘阵列里即可，有效扩大了信息存储容量，既有效解决了病案管理工作中的信息保管条件不足问题，也为迎接未来“海量存贮”技术的应用创造了良好的条件。
2.4 检索速度快
以往纸质病案检索只能依靠人力在浩如烟海的库内逐人、逐号、逐架慢慢查找，既费时，又费力，甚至有时会遇到“死案”。即使是熟练的工作人员，一天也查不了几十份，如果要查找年代久远的病案资料就更加困难。通过对病案“缩微数字一体化技术”加工，建立数据库实施计算机管理，可以充分发挥数字化病案资源的优点，利用计算机网络，根据管理使用权限，安全、迅速的传输到所需之处，有效提高了病案管理检索速度。随着病案资料存贮介质的改进与提高，如BD的传输速度达到36Mbps,HVD的传输速度可达125Mbps，未来医患双方查阅数字化病案资源的速度将会更加方便和快捷。
2.5 利用效率高
随着病案资料数字化存贮介质的不断更新，病案利用率提高明显。采用病案缩微与数字影像一体化新技术后，门诊、临床诊断、教学、科研及领导决策、法律咨询等所需的信息均能及时获取，从而大大提高了原有病案资料信息的利用率。
同时，通过“缩微数字一体化技术”所提供的相应软件系统，成功的将历史病案信息系统与医院现有的电子病案系统实现对接。这一完整的信息系统优越性在医疗科研查询中尤为突出，如查询浏览建院至今的历史病案信息则非常容易，这在以前手工查询时是无法实现的。
2.6 管理成本低
通过“缩微数字一体化技术”，实现数字档案计算机网络化查询利用，虽然病案查询量在不断的增加，但原始纸质病案的调阅却在不断的减少，甚至绝大多数时候不再需要病案原件，为我们封存纸质病案原件，甚至精减部分留存价值不高的病案原件提供了可能，从而在降低损坏、丢失以及篡改的风险的同时，降低了病案管理成本，提高了服务质量。
正是因为上述优点，我院采用历史病案缩微数字化管理不但圆满解决了过去在病案管理中存在的一系列棘手难题，在医院病案应用中获得了综合效益(包括节省了成本、缩短了时间、保证了安全、提高了服务质量、工作效率等)，而且为推动我国医疗卫生事业及医学科学研究工作走上现代化发展之路探索出了一条新路子。
3 讨论
3.1 缩微化和数字化同步发展是历史病案管理的必然趋势
着眼于确保病案安全和提高利用效率，是历史病案管理工作所必须遵循的一条原则。目前，我国档案界对档案资料的管理模式逐步取得共识，就是要建立缩微加数字化的复合管理模式，这是一种安全、高效的文献档案最优化管理模式。就“安全”而言，近年来国内发生的几次大规模地震，造成档案的损毁，让我们更加深刻认识了档案的安全威胁。国家档案局适时提出档案“多套异地异质备份”的要求，也正是基于确保档案安全的目的。而病案缩微加数字化管理模式，恰恰适应了行业“多套异地异质备份”的要求，恰恰符合了行业“保存原件、利用复制件”的发展需要，更有利于减少利用过程对档案原件的损害，以及确保档案实体和档案信息的绝对安全。就“高效”而言，随着信息技术的快速发展，随着人们信息利用需求的快速增长，使得计算机网络化利用档案成为一种可能和必要的手段。病案缩微数字化管理模式，特别是数码影像信息数据库的建立，恰恰利用了计算机技术的发展，满足了人们利用信息时提出的“方便、快捷、高效”的要求，能够最大限度地提高利用服务效率。
西京医院在对历史病案加工和管理过程中，正是基于确保病案安全和提高利用效率的原则，采用缩微数字一体化技术对历史病案进行加工，实现病案管理信息化、数字化和异质备份缩微化的“三化”目标，从而建立了多套备份体系保证了缩微品替代原件和原件的封存，实现了安全备份，保证了数码影像数据库和服务软件配套完善，实现了网络化应用。
多年的探索和实践，让我们深刻认识到：历史病案的缩微化和数字化同步发展，不但是历史病案管理的必然选择，而且是历史病案管理的必然趋势。
3.2 缩微数字一体化技术是实现历史病案科学管理的有效手段
缩微数字一体化技术是一种将缩微技术和数字影像技术合二为一，一次完成两份影像(即缩微影像和数字影像)的创新型拍摄技术。这一历史病案加工技术，突破传统单一加工手段的束缚，是一种符合整体目标、综合效益的加工方式，具有很多突出的优点。首先，通过缩微数字一体化技术加工得到缩微影像和数码影像，缩微影像具有法律效力(档案法明确规定缩微品具有与档案原件同等的法律效力)和永久保存性(缩微胶片在标准条件下可以保存800～1000年)，数码影像则可快速、便捷上网传输和阅读。这样既解决了异地、异质备份的保存问题，又解决了文献档案信息的广泛应用和高效利用的问题。其次，缩微数字一体化技术一次拍摄加工生成两种产品，避免了重复动用病案原件，对病案原件起到了很好的保护作用。第三，缩微数字一体化技术加工的缩微影像和数码影像完全相同、互相印证，加工质量较好。第四，缩微数字一体化技术效率高，大大节约了劳动，使加工制作成本降低了30%。实践表明，缩微数字一体化技术不但体现了信息化、数字化、异质备份缩微化的显著特点，而且体现了方便、快捷、实用、科学的时代特色，不失为一种病案加工高效手段。
摘要：简要回顾了第四军医大学西京医院历史病案缩微和数字化加工与现代化管理的历程,探讨了病案缩微数字一体化技术在病案管理中的安全性能高、占用空间小、贮存容量大、检索速度快、利用效率高、管理成本低等主要特点,提出缩微化和数字化同步发展是历史病案管理的必然趋势,以及缩微数字一体化技术是实现历史病案科学管理的有效手段等病案管理的基本思路与实现方法。
关键词：历史病案,缩微技术,数字影像技术
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（新疆肿瘤医院病案室新疆乌鲁木齐830000)【摘要】目的:通过对病案流程中各环节的规范化管理以提高病案的工作质量。方法:建立建全病案管理规章制度，规范病案管理各环节工作，加强岗位职责，保障病案回收、归档的完整性和及时性。结果:规范化的管理增强了病案管理人員责任意识和法律意识，每个工作流程都有章可循，约束了职业行为，减少了差错。结论：科学、合理、有效、规范地开展病案管理工作是确保每一份病案质量的关键。【关键词】病案管理；病案质量：病案管理人员【中国分类号】R197.3 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0414-01 随着《医疗纠纷处理条例》的出台，人们的法律意识和自我保护意识不断增强，病案作为医疗机构的重要文书逐步走向公开，这无疑对病案管理提出了严峻的挑战。虽然医院业务建设普遍有所加强，但在加强业务管理和质量控制外，更应加大对病案方面的力度，而在整个病案形成的诸多环节中，"源头"的管理显得尤为重要，如何把好源头是病案管理的重中之重。1 病历回收的完整性在病案日常管理工作中，病历回收工作是病案管理工作中最重要的步骤，也是出现问题最多的环节，特别是病历回收不完整，给病案管理工作带来不少的额外工作，严重影响和浪费病案管理人员的时间与精力。分析我院造成病历不完整的主要原因有：(1)错误认识：有部分医护人员对24小时病案回收工作不够重视，认为无关紧要，常常出现迟交现象。(2)存在缺页、漏项等现象：对各项检查单以及手术同意书、手术记录、麻醉记录等内容单据未检查是否齐全，或医护人员忘记补填。(3)漏交病历：对于很多病人在治疗过程中需要转科所产生的病历，常常出现漏交情况，两个科室之间病历交接工作没做好。(4)遗忘签字：主治医师未能及时在病案首页上签字也是病案不能回收的重要原因。病历回收工作是病案质控工作的范畴，体现科室的工作态度，是影响病案质量的重要因素之一。为了把好病案质量关，我院病案室对不完整的病历坚决不回收，并记录到该科室的病历质量成绩中，以提高临床科室领导和医护人员对病历的重视。加强了对病案资料完整性的把关，严防遗漏，缺项等现象，保证病案完整回收、及时归档。2 病历书写的规范性提高病案质量，必须防止弄虚作假，把质量控制落到实处，严把病历质量关，以保证病案资料的客观性、及时性、准确性、完整性与质量管理规范化，特别是病案首页信息、病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见以及医师查房记录等病历资料，尤应引起重视。病案室人员对每一份出院病案进行仔细检查，发现问题及时通知科室人员来病案室修改补充，特别是ICD编码、出院诊断及病案首页、签名等内容都要求准确及时完成。从根本上杜绝任何涂改、伪造、隐匿、抢夺、销毁、窃取病历弄虚作假等行为，确保病案完好无损上架归档。3 完善谈话签字制度长期以来，医患双方一般都把手术协议视为合同。医院方面认为，一旦患者一方签字，则表明患者一方认可和应该认可协议书中列举的有关手术中可能出现的风险，如若发生风险，由于协议书的合同性质，风险完全要由患者承担；患方也认为签过字就要对这么多的风险负责。由于上述习惯看法，出现了越来越多的医疗纠纷，同时有不断扩大协议书风险范围的趋势。笔者认为：医疗事业是一项高知识、高技能、高风险的行业，特别是在手术中，有许多不可预见的意外出现。作为病人有知情权，而医生也有告知义务。谈话签字制度就是为了让患者及其家属明白可能出现的情况和后果，这是对患者负责的一种表现。医疗手术协议书应该仅仅是患者的知情同意权和医生的告知义务的书面记载，在医疗纠纷中并不具备法律效力。我们要力所能及地完善谈话告知义务。4 加强病案管理人员专业培训建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程的可信度和法律效力是一样的，都能给执法部门、医疗保险提供可靠的依据。强化医务人员岗前病案培训：从上岗前的病案书写培训开始，临床作为理论与实践相结合的教学基地，每年都有很多新分配和进修人员、除了学习临床医疗方面的知识，还应将病案的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病案书写培训，意在培养一种良好的病案书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好源头病案质量管理的重要环节。5 发挥电子病案的优势，确保信息的真实性电子病案是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院信息系统(HIS)的核心，具有一定的法律效力。从我国电子病案发展的现阶段情况来看，目前的电子病案信息还不具备法律效力，法律地位尚未确立，电子病案还必须与纸质病案长期共存。我国很多医院在病案保管方面采用的都是电子病案与纸质病案共存的两种病案形式，电子病案既能快速准确查找和检索到相关电子信息，又能以纸质病案作为原始保障。一份完整的病案就是一份十分有价值的医疗信息资源，一份电子病案库更是一个非常重要的医疗信息库。在目前电子病案暂时没有法律依据的情况下，各种病案信息都以电子数据库形式保存于各医院医疗信息系统中，在功能、运算速度等方面有硬件保障，而在软件方面电子病案应重点放在病案电子信息记录的真实性、科学性、及时性、合理性、完整性方面，严格规范电子病案形成过程中的各个环节，对每一条录入电脑的信息、内容都必须与纸质病案相一致，避免错字、漏项等不必要的错误。只有加强医疗的监控和病案质量的管理，才能发挥电子病案的优势，开发出有价值的病案，更好地为社会服务。总之，病案是一切医疗活动的原始凭证，医院必须一丝不苟紧抓病案管理工作，规范病案工作流程，建立健全规章制度，确保病案质量，保证病案的客观性、完整性、真实性，才能使医院在激烈的市场竞争中，持续、稳定、健康地发展。参考文献［1］胡桂周等 规范化病案管理是提高病案质量的关键［J］. 中国病案，2011，12（3）23-24［2］乙淑兰．浅谈医院电子病案管理［J］．中国病案，2008，9(9)：24-25．［3］夏令国，提高病案管理人员素质初探［J］．社区医学杂志，2009，7(21)：53．［4］郭智慧，张弘，建立健全规章制度提高病案管理水平［J］．中国病案，2005，6(1)：5．
