医保卡使用说明

医保卡使用说明（精选8篇）

医保卡使用说明 篇1

1、本在广州新参保的同学由社保基金中心发放“广州市城镇居民医疗保险卡”一张（广州市生源在原高中或大中专学校参保的学生使用原来发的医保卡,不再发新的医保卡)。医保卡是大中专学生参保缴费后，由学校代为领取发放，作为学生住院就医和办理医保有关业务的凭证（卡内没有医保金额，不能到医保定点药房买药）。

该卡兼具普通储蓄卡金融功能，如果医保卡遗失，应尽快到光大银行的网点办理挂失、重制卡手续（银行服务电话：95595）。

2、已领到医保卡的同学请认真核对医保卡姓名、身份证号码（卡上登记号），如有错误的需填写广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表，将“变更表”、身份证复印件一式两份及医保卡交学院医保负责人统一按附件表格格式汇总并于2012年11月30日之前交校医院医保办公室统一办理个人信息变更、重制卡，电子版发到hsxyygy@163.com。错过规定办理时间，则只能自己到天河社保基金中心及光大银行办理资料变更、重制卡。

3、修改密码。可在光大银行广州市区内的任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码。（原始密码已随医保卡发放），医保卡包装袋上电脑号为个人（社保）编号。

4、住院凭本人身份证、医保卡在广州市医保局定点医疗机构及佛山市中医医院、佛山市第一人民医院、佛山市南海区人民医院、佛山市南海区中医院、佛山市中医院三水分院、佛山市南海区大沥医院、佛山市南海区黄歧医院、佛山市南海区第二人民医院等办理住院手续，出院时直接记账结算。

5、普通门急诊凭校医院办理的医保专用病历本享受门诊医保待遇，门诊慢性病、门诊特定病需按规定到就诊医院申请成功之后直接用医保卡就诊结算。

6、查询个人参保及缴费信息可登录广州市劳动保障信息网→点击个人社保业务→广州市劳动保障信息网上业务大厅→输入个人身份证号、密码（个人编号）进行查询。

7、领取医保卡之前有住院医药费需追溯报销的请准备好相关资料（具体请登录华师首页→站点导航→其他→校医院网页查看），于2012年11月30日之前交校医院医保办统一送医保局代办报销，过期将不再受理。大学城校区学生可于每周三到广东省中医院大学城分院收费处办理医保咨询及零星报销业务（住院、门慢、门特、异地就医费用报销）。

校医院医保办

医保卡使用说明 篇2

一、引起医保基金无效支出的几方面原因

(一) 医护人员自我保护意识的提高

从实际情况上而言, 我国目前的医患关系很紧张, 无论是医疗环境还是社会舆论, 都会对医院与医院人员产生了很大的冲击, 只要是患者在医院就医过程中出现问题, 社会舆论便倒向患者这一边。为了防止医疗纠纷的发生, 在医诊患者中, 医护人员要想到可能出现的各个问题, 做到面面俱到。所以, 出现了多项检查、降低住院标准、直接使用高档药物、对已符合出院指针患者延长住院时间等情况, 导致医保基金支出不断扩大。

(二) 参保参合患者就医要求高

当前, 国内基本医疗保险药品中, 各个厂家所生产的药品和价格都各有差异, 同样的药品存在着价格相差很大的情况, 特别是一些进口的药品。诊疗目录与医保药品中明确规定, 只要是药品通用名与剂型一致, 器材名称相符, 都能够使用医保基金。由于有了医保作保障, 再加上对医学知识不了解, 很多患者盲目的使用价格高的药品。若是答应患者的要求, 基金支出就会很大;若不答应患者的要求, 患者又会有很大的心理情绪。医保患者盲目的使用高昂的医疗器材和药品, 是我国医保基金无效支出增多的重要因素。同时, 随着人们生活水平的改善与提高, 对医疗服务质量提出了新要求, 医保患者就医流向发生了重大改变, 从以往的以乡镇卫生院为主转向了上级医疗机构平分秋色。就医流向的改变, 不但增加了患者的医疗费用负担, 也增加了医保基金支出额。

(三) 过度使用辅助性检查造成了医疗基金的浪费

当前, 各个定点医疗机构为了在竞争激烈的医疗市场中获取更大的效益, 开始扩大服务人群, 提供了一些成本高、档次高的医疗药品和器材, 并且一些普通的常规设备已经被高端的设备所取代。医疗诊治疾病开始过度借助于辅助性检查, 大范围的使用价格高的药品, 国产质量好、价格低的药品使用频率逐渐降低。为了提高医护人员工作的主动性, 各医疗机构都开始实施按照科室收入来给广大医护人员发月奖金、年奖金等, 这样就在无形中提高了医患人员的趋利性, 导致他们在实际工作想方设法的让患者使用价格高的药品和器材, 损失了医保基金。

(四) 医保患者为了避免个人支付就医资金

从当前医保制度上而言, 城镇职工在门诊就医时, 医保患者只能利用个人账户, 在个人账户钱使用完后就得使用现金, 想要报销医保, 就得住院, 这样硬性的规定导致很多患者为了能够报销医疗费用, 节省个人资金的支付, 即便能够门诊治疗的疾病也要住院。新农合患者一般无门诊统筹账户, 门诊报销费用更低。这些患者病情不是很严重, 住院便是为了开药和做常规的检查, 导致挂号住院, 小病大治, 造成了医保基金和医疗资源的浪费。

(五) 挂床住院现象仍有存在

部分医疗机构 (主要是民营医疗机构) 住院基础管理存在许多问题, 如诊疗和药品使用混乱, 账目上混乱不清晰, 很有可能存在利用假住院来骗取医保资金的情况。如:有些医疗机构只有几十张床位, 在核查过程中发现有三分之一的病房病床设置都不完善, 还将病房挪作他用, 但每个月上传到医疗保险系统中的出院病人就已经有几百人, 床位利用率明显偏高。且输液卡片、床头卡等记录对应不全面, 所以, 不排除存在虚假住院的现象。

二、监管医保基金合理使用的对策

(一) 完善医疗服务协议协商机制

医疗保险基金是否合理由两个因素决定:一是医保基金给付额度多少;二是定点医疗机构控制医疗服务费用的水平。因此, 必须要构建起完善的医保医疗服务协议机制, 就怎样使用好和管理好医保基金达成共识。结合双方所认可的医疗服务协议, 医保管理相关部门应结合实际情况, 制定出较为科学的给付基金标准, 在最大程度上结算医疗机构符合规定的住院费用。同时, 定点医疗机构为医保患者提供协议规定医疗服务内容中, 要对相关费用控制好, 便于合理支付医保基金, 保证医保基金支出的合理性。

(二) 对医疗机构服务行为严格规定

定点医疗机构需要构建起完善的医保内部管理制度, 对各个临床科室下达医保管理部门考核指标。在医疗服务工作过程中, 医护人员要严格遵循因病工作的标准, 对住院、检查、收费等各项工作合理进行, 坚决避免大处方或者滥用抗生素等一些不正当的医疗行为, 严格按照护理工作常规进行操作, 秉持严谨的、科学的工作态度。在提高医疗水平的基础上, 降低医疗费用, 这样才能吸引更多的患者来就诊, 并不是采用一些不科学的医疗行为来提高医院的经济收入。同时, 督促各科室主任按照具体要求做好管理医保患者工作, 不但为广大医保患者提供良好的服务, 而且还要负责医保患者的各项费用支出。

(三) 对医保目录支付标准严格规定

由于国内当前医保基金水平还不能满足高额度的医疗消费, 因此, 国内推行医疗保险原则为“覆盖广、可持续”。根据这样的状况, 各地医保管理部门应对当前部分定点医疗机构存在的药品价格高、不合理加价等状况, 对一些医保药品目录中和我国药品作用一样的进口、合资等药品制定花出最高限价规定, 在限价以下的药品按照医疗保险基金规定进行报销, 高出限价的部分由患者个人负责承担, 这样才能遏制患者使用高价钱、疗效低药品情况, 同时, 还要限制医者想要让患者使价格高的药品情况。并且医保管理部门与定点医疗机构对医生是否按照卫生行政部门使用要求用药进行监督, 在确保药品疗效的基础上, 尽可能使用价格低、疗效好的药品, 确保使用医保基金的社会效益。

(四) 对门诊医疗费统筹方法科学规定

国内医保基金管理需遵循“以收定支、略有结余”的基本原则, 对医保基金结余率大力控制, 尽可能扩大医疗保险范围, 提高医保保障水平, 让医院与患者受益最大。为了能够提高医保人员医保待遇, 缓解当前我国各大定点医院住院难这一问题, 应打破医保在门诊看病与住院治疗间的差异。实施门诊医疗费用的统筹, 确保在门诊就医中也能同比例报销费用, 逐步将门诊看病提升至住院治疗同个层次上, 如拓展留观门诊、提高特殊慢性门诊报销病种及报销额等, 这样就能够让那些无需住院的患者不会由于自身账户没钱, 只是为了开药或者做常规检查而去住院, 这样在解决“住院难”这一问题上, 也能缓解医保基金的压力。

(五) 扩大按病种付费模式病种范围

医保管理部门应构建起健全的考核管理措施, 在保证医保患者权益的基础上, 兼顾好各大医疗机构的经济效益, 转变传统的按比例结算形式, 扩大按照单病重付费模式病种范围。对病种费用合理的制定, 结合社会经济发展实际状况, 调整物价水平的变动状况, 唯有做到这样, 才能规范各大医院医疗服务行为, 控制好医疗成本, 提高医疗服务效率。对于临床路径诊治患者已经发生的费用, 前提所发生的费用都是合理的, 医保管理部门在预付总额的前提下需要据实结算, 减少医保机构的损失。

(六) 提高医疗基金管理效率

医保管理部门要对定点医疗机构所提供的医疗服务行为进行规范, 进而强化医保基金管理力度。医保基金主要是抑制虚增医疗费用导致的基金无效支出。医保管理部门应全面监督医疗服务, 这样才能合理控制医保患者医药费用, 避免医保基金无效支出。由于医疗工作的公益性, 医保管理工作不能只是使用行政手段来监督和管理医院, 双方应该建立起长期友好合作的关系, 共同抵制浪费医疗基金的现象。这就需要医保监管工作者具有很高的管理能力, 尤其是要有很高的医学知识, 这样可以帮助超支基金的定点医疗机构找出超支的根本原因, 并指出其中所存在的不足, 对合理的部分要进行补偿;对于没有超支的定点医疗机构也要监督和管理其收费状况, 如果基金存在不合理支出的情况, 即便是没有超支也不能支出, 真正的管理好和利用好基金。当前, 我国很多医保管理部门还缺少专业的、高水平的技术人员, 监管工作还有待于提高, 想要完全解决医保基金超支这一问题, 保证医院、患者、医保三方主体都满意, 还是有很大难度的。因此, 还需要加大力度建设管理队伍, 不断提高管理工作人员的业务素养, 探讨和分析有效的、合理的监管机制, 规范医院医疗服务行为, 保证医保基金的使用和管理趋于科学化、合理化。

(七) 构建第三方监管机制

健全的监管机制不但包括从医疗保险参与主体方出发所制定的激励和监管机制, 而且还需要包括国家职能部门在内的法律保障。当前, 我国范围内并未建立起第三方社会监督机制。需要在第三方监督机制上构建起综合监管机制, 并发挥第三方的监督管理作用。在确立第三方监督管理主体作用上, 还并未形成统一完善的认识, 但从广义上而言, 第三方监督主体应该是除了社保部门与定点医疗机构以外的其他有关人员, 不但包含参保人, 而且还包括社会监督力量, 如引入注册会计师审计制度等。第三方监管方位细化为专业监督、行政监督、社会公众监督三方面, 对各自工作职责明确划分和界定。

(八) 加强民营医疗机构进入医保定点的准入制度

随着经济的发展、国家医疗市场准入制度的降低以及医保制度的实施与完善, 为民营资金进入医保市场提供了契机。虽然各地制定了医保定点制度, 如需三年以上的运行时间, 但在实际操作过程中, 卫生、社保主管部门迫于压力, 很多地方并未严格执行相关政策, 任何新成立的民营医疗机构都可以准予进入医疗保险定点范围, 从而造就了一些不符合资质的、以套取基金为目的的民营机构混入医保体系。因民营医疗机构其自身的逐利性, 且其药品价格空间非常大, 缺乏有效的行政管理机制, 成为医保基金使用管理中的重灾区。

三、结语

总而言之, 在我国医疗保险制度力度的逐渐深入的形势下, 医疗医保基金建设取得了令人满意的效果。但从多方面上而言, 医院使用医保基金中还有很多有待解决的问题, 如有的医院医保基金不足、资金流失现象严重等。所以, 应加大力度管理医院内部医保基金, 强化医院内部监管医保基金的使用, 提高医院医保基金部门服务管理水平, 实现科学化管理医保基金, 进一步缓解医患矛盾, 进而推动我国医疗事业的成功改革, 为我国广大患者提供出更加便捷和高效的服务。

参考文献

[1]郑涵, 李香.民营医疗机构的医保准入标准和监管探讨[J].江苏卫生事业管理, 2012 (06) .

[2]晏波, 冯琴, 朱勤忠, 颜世洁, 应晓华, 黄葭燕, 王群.民营医疗机构发展中关键问题的理论研究[J].中国卫生资源, 2009 (04) .

[3]曲玉国.国外医疗卫生服务提供合作机制的比较研究及借鉴意义[J].中国医疗前沿, 2009 (07) .

医保卡使用说明 篇3

医保卡购物 触碰法律“高压线”

医保卡是参保人生病、治疗期间的援手，但它也有被乱用的可能，有些参保人拿着社保卡进药店，不仅用个人账户金额买药，还违规购买日常生活用品，药店的“服务”看似方便市民，实则越雷池而违规经营。

在深圳，很多药店不仅经营药品，一些较大型的药店里还设有专门的非药品货架，里面陈列着一些纸巾、洗发水等日用品和琳琅满目的食品、保健品和化妆品等。药店经工商部门核定后兼售食品、生活用品虽不违规，但是用社保卡购买这些商品则属于严重违规。参保职工的医疗保险个人账户，可以支付其本人和家庭成员在定点医疗机构门（急）诊或定点零售药店配药所产生的医疗费用，也就是说参保人员持社保卡到药店消费，只能用于符合规定的药品，不能用于购买食品或日用品等。

但是，住在宝安民治的一位市民胡女士告诉记者，一些药店接待顾客时称，日用品、食品不可用社保卡结算，但其实未必能够真正执行到位。她说，有一次，她在一家药店选购了几盒药品和一瓶洗发水、一支牙膏，工作人员告诉她，洗发水、牙膏不能刷社保卡。但当她表示若洗发水、牙膏不能刷社保卡，其他药品就不买了时，工作人员说：“算了，给你通融一次，用社保卡刷吧。”

当记者告诉胡女士，医保卡是用来生病诊疗和买药时用的，怎么能用来购买生活用品时，她给的答复是“我身体好，也没啥病，买药用不完，反正这里和超市价格都差不多。”

估计除了胡女士以外，有不少人都有类似想法。记者甚至在贴吧上看到有网友这样评论用医保卡购物事件：“反正医保卡刷的都是个人账户里的钱，怎么用其实是我们自己的事，等医保卡里的钱用完了，我们看病没钱时自然会用现金。”这番话说t得如此理直气壮，让人不禁汗颜。

事实上，就居民来讲，医保卡虽然是个人账户，但并非个人任意支配的储蓄卡。如果因为暂时很少生病就随意处置部分社保服务项目，势必影响将来大病医疗时的金额支付，是一种短视的举动。而且，药店中出售的生活用品，价格普遍高于超市，以花生油为例，在超市的售价是60元，而某药店的标价是78元，并且质量还未必过得了关。用个人账户中自己缴纳的钱高价去买质量没有保障的商品，值得吗？

就药品企业而言，钻这个空子来牟取利润，对于社会保障机制无疑也是一种破坏。而相关监管部门也对此有了惩罚机制：如果查出医保定点药店存在违规刷用医保卡行为，将向药店追回违规金额，并处以2～5倍违约金的罚款，并视情况给予警告、暂停结算、暂停刷卡、取消医保定点资格等处罚。

医保卡套现 “救命钱”打折送人

医保卡里的钱素来被称为“救命钱”，如今，这些“救命钱”却成为握在手中的细沙，在不法商贩、医保卡持有人等多方利益的博弈下，悄无声息地流失。

近年来，全国范围内活跃着一些药贩子，用“高价买药”、“医保套现”等小广告来引诱一些糊涂的市民刷医保卡买药，再以低价回收，然后变卖药品，从中牟利。而市民拿到钱后，自以为成功“套现”。其实，对于老百姓来说，这种行为既违法又吃亏。

笔者在某搜索引擎上输入“医保卡套现”关键词，出现在第一、二条的均是不法分子贴出的关于医保卡套现的推广广告，网页里有详细的套现条件和套现流程。

笔者试着拨通了第一个网页留下的“陈生”的电话，对方“指导”说，应先确定社保卡医疗参保情况是否为综合、有无余额，记者告诉他是深圳综合医保，卡内有五六千元的余额。

当问及如何进行套现操作时，他让记者先进行套现预约，确定好时间和地点后，他们会安排人过来帮忙操作。事后，将按照事先约定的五折比例结算现金。

当记者问医保卡套现之后对账户有没有影响、是否安全时，对方的回答是“医保卡套现操作如同您本人持卡正常使用的流程一样，均通过正规医保定点机构，对账户的续交以及以后的正常使用没有任何不良影响。操作结束后，按照单据计算兑换现金，在办事点当场支付，医疗机构人来人往、保安巡逻、监控探头……您不用担心现金交易中的安全问题。”

像“陈生”这样的药贩子，他们口中所谓的“医保卡套现”，有两个步骤，第一步是参保人持卡到定点药店购买药品目录内的药，这是完全符合医保卡使用规定的。第二步是把买来的药卖给药贩子，这对于买卖双方来说，都是违法行为。

目前职工基本医疗保险制度实行的是统账结合的管理模式，用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，由医保经办机构分别建立统筹基金和个人账户。个人账户，也就是医保卡上的钱，是由参保人员自己缴纳的基本医疗保险费用，和单位缴纳的基本医疗保险费用中划入部分组成，其中主要是自己缴纳的钱。医保卡上的钱，永远属于个人，永远不会作废，可以继承、可以转走，而且存在医保卡上还可获得银行一年期定期存款利率的利息收入，具有完全私属性质。

根据国家政策，全国大部分省市，包括广东省的医保卡虽然暂时不能取现，但使用范围也正在进一步放宽，如有的省正在探索可用于体检、家庭成员的看病、购药，以及参加社会保险的交费等。

即使退一万步说，参保人有权利退保，医保卡里的钱也会连本带息退给本人，完全没必要去走吃亏违法的“套现路”。这种做法，一旦自己健康出问题时，医保卡里没有钱，最终还是要自己掏腰包。

所以，参保人应该正确认识自己的权益，善待、善用、珍惜自己的权益，守护好自己的“健康保护卡”，抵制药品流通领域里的不法行为，而不是助長药贩子成为这个社会的“蛀虫群”。

冒用医保卡或构成诈骗

2013年4月，南京小伙小吴（化名）发生车祸，造成骨折，需要在病床上躺3个月。住院花费不菲，小吴刚参加工作，虽然有医保，可是里面的钱不多。于是，他在表姐的建议之下就用姐夫的医保卡治病。

nlc202309041239

按照事故责任，小吴的保险公司应该赔付小吴一半医药费。为了蒙混过关，小吴主动和负责理赔的保险公司提出，自己的医药费，自己先垫付，等出院结账后，再和保险公司分摊，保险公司的理赔专员答应了。然而，3个月后小吴出院了，麻烦也接踵而来。

理赔需要各种证明材料，保险公司让小吴提供医院的医療费用清单明细。小吴用姐夫的医保卡看病，医疗费用清单上自然都是姐夫的名字。保险公司理赔人员一看，直接以交通事故并非当事人为由拒赔，连带着误工费用、营养费用全都没有了着落。

小吴傻眼了，本来他以为用姐夫的医保卡看病，自己没花钱，对方赔一半医药费，自己还能“净赚”几万块。而现在保险公司以上述理由拒赔，小吴没辙了。

就在小吴为理赔的事沮丧的时候，他供职的单位也表示不满。单位要求小吴提供住院、医疗证明，然后以“并非小吴本人受伤，小吴无故旷工三个月，严重违纪”予以开除，没有任何补偿。按照相关规定，员工住院期间，可以领取80%的工资，虽后经过调解员协调，单位同意给小吴50%的工资，也就是一个半月的工资补偿，但是小吴必须写下字据，主动提出离职，从此与原单位再无任何纠纷。

小吴冒用医保卡的这种行为，在损害了国家医保利益的同时，也对自己造成了严重的伤害。

根据相关法律规定，冒用他人的医保卡，如果数额巨大，本身就是违法行为。医保卡是谁投保谁享受，出让、转借医保卡或冒领、冒用、盗用他人社保卡牟取非法利益，以及恶意破坏医保卡应用的，都要依法追究其法律责任。一般来说，如果金额较小，会责令持卡人退还费用，针对金额较大的，其行为可能构成诈骗，将受到法律的惩处。

冒用别人的医保卡不仅是违法的，同时也不利于患者自身，因为有可能造成医生无法正确对病人做出诊断，例如男患者拿女性医保卡看病取药，他和女性的生理状况有很大差异，所以许多检查项目的正常值是不一样的。例如：血常规中的血红蛋白正常值，男性是120～160g/L，女性是110～150g/L。有些检查的正常值男女差异更大，肾功能中的肌酐值，女性的正常值上限是85μmol/L，而男性是104μmol/L；激酸肌酶（CK），女性正常值上限是84 U/L，而男性是174 U/L。现在，病人的病情和检查结果都被记录在医院的电脑里，所以结果要根据数据做判断。

就算是性别相同，每个人的身体状况也有差异。一位医生说，有一次，一位病人用了他弟弟的医保卡做了B超。弟弟也是乙肝，但没有肝硬化，而哥哥已经发生了肝硬化，但治疗后病情平衡。B超室的医生从电脑中看到以前弟弟的B超图像，大吃一惊，认为哥哥的病情有了明显进展，做出了错误的诊断。还有一次，一位病人用家人的医保卡开药，所用的药名被记录在电脑中了。过了几天，其家人也生病需要治疗，但电脑中所记录的药品就不能被重复再用，导致其家人不能得到及时的治疗。

通过这些例子，不难看出，冒用别人的医保卡，不但损害国家和社会的利益，也损害了自己，使医生不能做出正确的诊断，甚至延误治疗。

医保基金是广大参保人员的“救命钱”，管好、用好自己的医保卡，不仅是对国家、社会负责，更是对自己负责。每一位参保人员都应该增强防范意识，自尊自爱。值得注意的是，为贪图一点蝇头小利随意出租、出借自己的医保卡，有近忧，也有远患。

医保卡的正确使用 篇4

医保卡的正确使用

没几个人知道！注意：牵扯到报销！相信很多人手上都有一张医保卡，在使用过程中有些事情是要特别留意的，否则就会吃哑巴亏！本篇文字，非常重要！敬请阅后分享！如果生大病需要住院治疗，好办，只要把卡交给医院，就可以安心治疗了。卡里面一分钱没有也没关系。出院时医院会和医保中心结算，个人只需负担三分之一的费用。如果看门诊呢？那就要用卡内余额支付门诊费用，倘若卡内余额全部用完怎么办？自掏腰包呗，不错。可是当我们自费金额超过1200元后，超出部分是可以享受报销的，比例是百分之六十。举个例子：如果你看门诊花了2000元，则超出的800元可以报销480元，个人只承担320元，医院和医保中心直接结算，这个你不用操心。可是请注意：在去医院看病之前一定要到社区医院转一下，这个手续万万不能省略！否则的话即便你花了万儿八千的，对不起，一分钱的报销也没有，全部自费！去专科医院看病无需转，如脑科医院、胸科医院、肿瘤医院、口腔医院等等，因为这些医院具有不可替代性。自费部分是可以累加的，每年只要达到1200元，超过部分就可按比例报销。有许多政策往往我们是不清楚的，而相关政府部门似乎也不想让我们知道，个中缘由大家自己去揣测吧。不信问问你身边的人，有几个人知道这条规定的？ 最后，请保存全国劳动保障电话：12333。在使用医保卡时，有任何疑问，均可致电。

医保卡能够借给别人使用吗？ 篇5

1、参保人办理挂失后，凭本人身份证在医疗保险经办机构办理补卡手续。

2、办理补卡手续时，参保人填写《***城镇职工社会保障卡补办、更换申请单》，办理申请补卡的5个工作日后，便可到医疗保险经办机构领取新卡。

3、医疗保险经办机构受理补卡申请时一定要按规定收取工本费并开具相关的收据。

问题二：医保卡能借给别人使用吗?

医保卡仅供参保者本人使用，不得出借、冒用、涂改及伪造。参保人员有下列行为之一，暂停其医疗保险待遇3个月以上1年以下，所造成的医保基金损失由市医保部门负责追回。

1、将本人医保卡转借他人就医和购药的;

2、冒用他人医保卡就医和购药的;

3、伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，使用医保卡虚报冒领医疗费用的;

4、有其他违反社会医疗保险规定的行为。冒领、冒用、盗用他人医保卡牟取非法利益，构成犯罪的，由有关部门依法处理，并依法追究其刑事责任。

问题三：医保卡应如何保管?

参保人员医保卡由本人负责妥善保管，应保持医保卡面清洁，切忌划伤、折叠、扭曲。避免使医保卡受潮或与水直接接触，注意对磁条部分的保护，避免接触磁性物体。

问题四：医保卡应怎样防盗刷?

1、拿到医保卡，立即将初始密码进行更改。

2、一旦发现遗失，马上挂失(拨打：12333)。

3、如身份证也随卡遗失，可携带户口本到所在区医保分中心柜台办理挂失。

问题五：医保卡挂失期间如何就诊?

医保说明 篇6

第一节 门诊就医常见问题

1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？

⑪参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医，需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整；

⑫属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医；

⑬急症就医原则上不受定点范围限制。

2、如何到定点医院看普通门诊？

参保人员在门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。

3、医保门诊就医开药量有规定吗？

参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。

每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。对部分慢性病处方值可适当放宽。超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。

4、在异地发生急诊时如何处理？

参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜：

⑪患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，报医疗保险统筹处备案。

⑫参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送《省直医疗保险参保人员零星结算申请表》和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。

5、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？

门诊（含急诊、急诊留院观察）报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。

⑪参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。

⑫参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助2000元。

⑬一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予80％补助。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。

6、什么是起付线、共付段、统筹基金最高支付限额？

⑪起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人账户或自费支付的费用（住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担，这笔费用就叫起付线。

⑫统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。

第二节 住院就医常见问题

1、住院定点医院如何选择？

住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。

2、如何办理入院？

参保人员持《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。

3、如何办理出院？

首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。

4、住院就医需要注意哪些问题？

⑪患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理；

⑫出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目；

⑬医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。

5、医疗机构为参保人提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？

定点医疗机构为参保人提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。

6、在非定点医院住院时如何办理相关手续？

⑪参保人员因急诊在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等在外地发生的住院费用），要在入院之日起2个工作日内报所在单位。用人单位在5个工作日内由单位填写《结算申请表》，报省社保局医疗保险统筹处备案。

⑫参保单位在参保人员出院后10个工作日内，到医疗保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有效费用单据等材料，进行手工结算。

7、参保人员住院医疗保险待遇是怎样的？

参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助：

⑪参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％，建国前参加工作的 2

老工人负担5％；二级及以下医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，建国前参加工作的老工人负担2％。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。

⑫参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95％的补助，上不封顶。

⑬住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予90％补助，享受普通保健人员给予95％的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。

第三节 门诊大病就医常见问题

1、门诊大病包括哪些？

目前省直医保确定了以下4类疾病为门诊大病：

⑪尿毒症透析；

⑫恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗；

⑬器官移植后抗排异治疗；

⑭精神病。

2、如何到定点医疗机构看门诊大病？

门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处在于

⑪使用《省直医疗保险专用双处方》本开药、结算；

⑫门诊大病处方原则上控制在两周用药量；

⑬只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方，享受普通门诊待遇。与门诊大病有关的检查、治疗等项目，经医院审核后，方可享受门诊大病待遇；与门诊大病无关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。

3、在非定点医院发生门诊大病时如何处理？

与在非定点医院发生普通门（急）诊处理程序一致。

4、门诊大病的医疗保险待遇是怎样的？

门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。

第四节 异地转诊转院常见问题

1、办理异地转诊转院的条件是什么？

异地转诊转院是指因病情需要，参保患者到省外医疗机构就诊治疗的。

⑪省直定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症；

⑫经省直三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；

⑬省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医院，一般应为公立医疗保险定点医院。

2、办理异地转诊转院应注意的问题有哪些？

⑪由省直三级定点医疗机构或专科医院主治医师以上的医生，填写《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医疗保险统筹处备案后，方可转诊。

⑫如遇特殊情况，确需紧急转诊的，定点医疗机构和用人单位应在5个工作日内补办相关手续。

⑬异地转诊转院治疗时间原则上应控制在30日内。

3、异地转诊转院费用如何报销？

⑪参保人员将备案同意的《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》及病历、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）、有效费用单据等材料报单位经办人员。

⑫参保单位填报《省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表》并附患者所报材料，报省社保局医保处进行审核结算。

第五节 药品费用的结算

1、药品费用的结算有哪些规定？

基本医疗保险用药范围按《山东省基本医疗保险药品目录》（2010年版）（简称《药品目录》）进行管理。《药品目录》所列药品包括包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分。《药品目录》中基本医疗 4

保险基金准予支付的西药和中成药分“甲类目录”及“乙类目录”。其中西药部分甲类品种349个，乙类品种892个；中成药部分甲类品种154个，乙类品种945个。属于《药品目录》范围内的药品，所发生的费用按以下原则支付：

⑪使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。

⑫使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付5%，其中部分限定适用范围的药品个人负担10%后，再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的5%、中药制剂个人先自付10%后，再按照基本医疗保险有关规定执行。

⑬目录中的第四代头孢菌素、β内酰胺酶抑制药物及复方青霉素制剂、三唑类抗菌药物、营养治疗药物、生物反应调节药物、中成药中的肿瘤辅助药物等个人自付比例为15%。

⑭药品目录中备注标有“△”的药品，门诊就医使用时个人先自付20%后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。

⑮药品目录中符合基本医疗保险支付范围的中药免煎颗粒，门诊和住院就医使用时个人先自付15%后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。中药膏方制剂不纳入基本医疗保险支付范围。

2、基本医疗保险不予支付的药品有哪些？

⑪参保人员使用超出《药品目录》范围外的西药和中成药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

⑫《药品目录》中所列基本医疗保险基金不予支付的中药饮片目录，药品目录内规定自费的中药饮片所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；使用符合基本医疗保险用药范围的其它中药饮片，按基本医疗保险的规定支付。

不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：①主要起营养滋补作用的药品；②部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；④各类药品中果味制剂、口服泡腾剂；⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应与急救、抢救除外）；⑥国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

第六节 诊疗项目费用的结算

1、诊疗项目的结算有哪些规定？

⑪对目录范围内单价在200元以内的诊疗项目，按基本医疗保险政策有关规定执行，超过200元以上的，个人先负担10%后再按照基本医疗保险规定支付。

⑫在符合转诊条件下，采用网络远程会诊发生的费用，个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。

⑬普通病房床位费和门急诊简易床位费，按物价部门规 定的收费标准进行支付；监护病房（CCU、ICU）和层流病房床位费个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。

⑭采用微创技术治疗、细胞免疫技术治疗、干细胞移植技术治疗、氩氦靶向治疗、立体定向放射治疗（γ-刀、X-刀、质子刀）、人工肝支持系统治疗的项目及其他新技术、新方法等治疗项目，单次治疗费超过5000元的，个人先自付20%治疗费后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。

2、基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围是如何规定的？

基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围包括：

⑪服务项目类：

挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费，复印费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

⑫非疾病治疗项目类：

各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。①治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； ②口吃，打鼾；③兔唇，鞍鼻； ④对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；⑤脱痣，穿耳，平疣，腋臭；⑥护肤，面膜，倒膜； ⑦冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；⑧洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；⑨验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器，助行器，各种治疗鞋；⑩各种家用治疗仪器的费用。各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

预防、保健项目：①各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；②各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

各种非治疗性咨询、鉴定费用 ：①心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；②气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；③中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；④人体信息诊断仪检查费、药浴费；⑤司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

⑬诊疗设备及医用材料类：

应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。①磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；②降压手表、药枕、药垫等；③各种牵引带、拐杖等；④皮钢背心、腰围、钢头颈等； ⑤胃托、护膝带、提睾带等；⑥肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

⑭治疗项目类: ①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④音乐疗法，保健性的营养疗法。⑤戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

⑮其他: ①各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。②为各类会议提供医疗服务的医药费。③用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。④不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

第七节 其他结算规定

1、高值医用材料的结算有哪些规定？

对纳入一次性高值医用材料（含人工器官）管理的，采取按费用分段累加报销的支付办法。总费用低于1000元的，按基本医疗保险政策规定支付；总费用 7

在1000元（含1000元）以上低于5000元的部分，个人先自付10%，总费用在5000元（含5000元）至2万元的部分，个人先自付20%，总费用在2万元（含2万元）以上的部分，个人先负担30%，再按基本医疗保险规定支付。

2、基本医疗保险基金不予支付医疗服务设施范围是如何规定的？

⑪就（转）诊交通费、急救车费；

⑫空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；

⑬陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；

⑭膳食费、营养费；

⑮书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

3、基本医疗保险和大额医疗费用补助金不予支付的费用有哪些？

⑪在非本人定点医疗机构就医（急诊除外）所发生的医疗费用

⑫不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；

⑬因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用；

⑭因交通事故、医疗事故及其它应由第三方支付的医疗费用；

⑮职工因工伤（含旧伤复发）、生育发生的医疗费用；（缴纳了工伤、生育保险费或参加了工伤、生育医疗费统筹的，由工伤生育保险统筹金支付，未参加的由原渠道解决。）

⑯出国、出境期间发生的医疗费用；

⑰其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。

第八节 工伤医疗（康复）费用的支付

1、发生工伤医疗费时如何申报结算？

参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳工伤医疗费的省属驻济机关事业单位，职工因工作遭受事故伤害或患职业病被认定为工伤的（以下简称工伤职工），经提供《工伤认定书》等相关证明后，其在定点医疗机构治疗发生 8 的医疗费用按照《工伤保险条例》等有关规定，由省属驻济机关事业单位工伤医疗费用资金支付。

2、未取得工伤认定的工伤医疗费用的结算是如何规定的？

参加职工医疗保险的工伤职工在定点医疗机构治疗终结时尚未取得《工伤认定书》等相关证明材料的，其发生的医疗费用先按基本医疗保险规定处理,待认定为工伤后，再按工伤医疗费有关支付规定结算。

3、异地居住工伤医疗费如何申报结算？

工伤职工在济南市以外居住的,填写《工伤职工异地居住就医申请表》并报省社保局核准后，可在居住地选择一所县级以上定点医疗机构或工伤保险协议机构进行治疗。工伤医疗费用原则上每季度结算一次。

4、工伤职工旧伤复发治疗如何申报结算？

工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由定点医疗机构或工伤保险协议机构提出工伤复发诊断意见，经省社保局核准后，治疗费用按工伤医疗费报销的有关规定结算。

5、工伤职工因伤情转外治疗费用如何申报结算？

工伤职工因伤情治疗需要到济南以外的其他地区就医的，由定点医疗机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》，报省社保局审核批准。治疗结束后，由工伤职工所在单位持有关费用清单、发票等到省社保局审核结算。

6、工伤职工因旧伤复发需要康复治疗费用如何申报结算？

工伤职工因旧伤复发需要治疗的，应由用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，填写《工伤职工康复申请表》，报省社保局按规定程序核准。经确认需要进行工伤康复的，转入工伤康复定点机构，符合规定的工伤康复费用从工伤医疗费用资金中列支。

7、工伤职工配置（更换）辅助器具费用如何申报结算？

工伤职工需要配置（更换）辅助器具的，按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》，由用人单位、工伤职工或近亲属填写《工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》，连同劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认书报省社保局核准后，到工伤保险协议机构配置。

第九节 生育医疗费用的支付

1、享受职工生育医疗费用的条件有哪些？

参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳生育医疗费的省属驻济机关事业单位，职工生育医疗费用由省属驻济机关事业单位生育医疗费资金按规定支付。

2、生育医疗费资金支付范围是如何规定的？

⑪在省直定点医疗机构发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费用。包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院医疗费等；因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。生育医疗费用和计划生育手术费实行定额结算，具体标准是：产前检查费800元；怀孕不满4个月引流产500元；满4个月以上引流产1800元；顺产2200元；阴式手术产2500元；剖宫产4500元；放置（取出）宫内节育器的200元；绝育及复通手术费800元。

⑫男职工无工作的配偶生育医疗费补助。单位缴纳了生育医疗费的男职工，其无工作的配偶符合计划生育政策生育的，按生育医疗费用的50%支付生育医疗费补助。

⑬生育并发症医疗费用。按省直基本医疗保险规定结算，生育并发症病种目录是：异位妊娠、妊娠剧吐、妊娠高血压综合症、前置胎盘、胎盘早期剥离、多胎妊娠、羊水过多、羊水过少、过期妊娠、死胎、胎儿畸型、胎儿生长限制、母婴血型不合、妊娠滋养细胞疾病、产力异常、骨产道异常及软产道异常、胎位异常、巨大儿、子宫破裂、早期产后出血、胎膜早破、脐带先露与脐带脱垂、羊水栓塞、胎儿窘迫、产褥感染、晚期产后出血、产褥中暑。

3、生育医疗费用结算需要提供哪些材料？

符合生育医疗费资金支付范围的费用，先由参保单位或个人垫付，治疗结束后30日内，由用人单位经办人员持以下材料到省社保局办理生育医疗费报销业务。

⑪计划生育部门签发的生育证(计划生育服务手册)原件及复印件；

⑫产前检查的医疗费收据原件和住院收费票据原件(若在外省医院生育仅需住院收费票据原件)；

⑬新生儿出生证明原件及复印件或婴儿死亡证明原件及复印件；

⑭加盖医院公章的住院病案首页及医嘱单复印件；

⑮有生育并发症者，需提供住院费用汇总明细清单；

⑯外省签发生育证的需要签发地派出所开具的流动人口婚育证明原件、复印件和结婚证复印件。

第十节 医疗保险的办理

1、如何缴纳基本医疗保险费？

省直基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单地说是由“8+2+10”构成。

“8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的8％缴纳基本医疗保险费；

“2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费；

“10”是参保职工和退休人员每人每月缴纳10元大额医疗费用补助金（参加补充医疗保险的，从补充医疗保险资金中统一划入）。

2、如何缴纳补充医疗保险费？

省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工及其退休人员按规定可参加补充医疗保险。补充医疗保险费以本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月均退休费总额的4％缴纳补充医疗保险；

3、退休后个人是否还需缴纳基本医疗保险费？

⑪启动实施基本医疗保险制度前，已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医疗保险待遇。

⑫启动实施基本医疗保险制度后退休的人员，实行最低缴费年限制度。参保职工累计缴费年限（含视同缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

⑬职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。

4、个人账户金是如何构成和划入的？ 个人账户金由三部分构成，具体标准：

⑪职工个人缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的2％）,全部划入本人个人账户。

⑫用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账户金额：

①不满35周岁的职工，每月划入50元；

②35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元； ③45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元； ④55周岁以上的职工，每月划入110元； ⑤不满60周岁的退休人员，每月划入170元；

⑥60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元； ⑦70周岁以上的退休人员，每月划入220元

⑬省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，按⑫规定的标准和年龄，由补充医疗保险金划入个人账户。

5、医疗保险个人账户的支付范围是如何规定的？

⑪用于支付门诊和住院费用中需要个人自负的部分。

⑫用于支付定点零售药店购药费用。

6、基本医疗保险个人账户余额是否可以继承？

个人账户的本金和利息，为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

第十一节 社会保障卡的使用

1、什么是社会保障卡？

中华人民共和国社会保障卡(以下简称社会保障卡)是人力资源和社会保障部统一规划，由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行，应用于人力资源和社会保障各个领域（养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、就业服务、劳动合同管理、工资收入管理、职业资格等）的集成电路（IC）卡。社会保障卡既是我国金卡工程规划的行业大卡之一，也是金保工程的重要组成部 12

分。社会保障卡是劳动者劳动保障信息收集、识别、共享和交换的工具，是持卡者与人力资源和社会保障管理信息系统的交互接口，可以为职工提供方便、快捷、安全、可靠的服务。社会保障卡是享受养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险待遇及办理其它劳动保障业务的电子凭证，同时也是存储个人基本信息和业务信息的载体。

2、申领社会保障卡的条件是什么？

省属驻济机关及事业单位职工和退休人员；中央、省属驻济企业及其职工和退休人员；中央、省属驻济自收自支和企业化管理事业单位及其职工和退休人员在参加省直医疗保险时需要申领社会保障卡。

3、如何申领社会保障卡？

申领社会保障卡，应当由本人或所在单位到省直医疗保险服务大厅（经十路17703号）办理下列手续：

⑪确认、填写山东省社会保障卡申领登记表；

⑫交验居民身份证（纳入民政部门最低生活保障线的一并交验低保优惠证）；

⑬提供白底彩色20×25毫米的近期电子照片。

4、社会保障卡的发放流程是如何规定的？

⑪卡片由山东省人力资源社会保障信息中心根据人力资源和社会保障部《社会保障(个人)卡规范》和《山东省社会保障(个人)卡应用规范》制作，并按照参保人的个人资料记录个人信息。

⑫卡片制作完成后，通知参保单位领取社会保障卡，参保单位经办人员接到通知后持单位介绍信到省直医疗保险服务大厅，确认无误后签字领取社保卡，并签订发卡责任书。若出现信息有误或卡片质量问题，应及时登记更换，择日再取。

⑬单位集中办理社会保障卡的由用人单位负责发放，用人单位在向发卡机构办理签领手续后应立即发给参保人，由参保人本人签收，不得截留、扣发。自行申领的由参保人直接到发卡机构凭身份证等有效证件签领。

5、如何使用社会保障卡？

⑪社会保障卡是持卡人享受社会保障待遇及办理劳动保障业务的凭证，在省本级办理劳动保障业务时应出示社会保障卡，以供查验、核对。

⑫在持卡人参加医疗保险并按时、足额缴纳医疗保险费的前提下，可持卡在 13

省本级的定点医疗机构、定点零售药店刷卡进行就医购药并享受相应医疗待遇。

⑬社会保障卡有效使用期限为10年。

⑭社会保障卡不得转借、冒用、伪造，违者必究。

⑮社会保障卡的保存：社会保障卡采用带触点的集成电路卡（IC卡），在使用和保存过程中应注意下列事项：

不要让卡接近强磁性物体；

不要弯曲扭转卡体；

不要损伤、沾污、刻划芯片和卡面；

④不要让卡受高温影响和阳光照射。

⑯参保人领取社会保障卡后，请到省直定点药店修改芯片密码，目前省直社会保障卡在定点药店消费需验证密码，在定点医院消费不需要验证密码，密码忘记后请本人携带身份证和身份证复印件到省直医疗保险服务大厅办理密码重置。

6、社会保障卡丢失后如何挂失？

⑪电话挂失

参保人员遗失社保卡时，可先拨打12333进行电话口头挂失，有效期为7天，挂失人员应当在有效期内进行书面挂失，否则7天后自动接挂。

⑫正式（书面）挂失

挂失程序分二步

①社保部门挂失：遗失人应携带本人身份证或由代理人携带代理人身份证以及持卡人签名或盖章的书面委托书到医疗保险服务大厅办理书面挂失手续。书面挂失为正式挂失形式，持卡人做完书面挂失后不能再办理解除挂失手续，原卡找回后不能恢复使用。

②银行的挂失与新开：在省直医疗保险服务大厅做完正式挂失手续后，挂失人持《山东省社会保障卡挂失单》银行留存联和本人身份证到济南工行市中民生大街分理处或工行千佛山分理处办理社保卡银行账户的注销和新开手续。挂失人必须携带身份证进行正式挂失，如身份证丢失，则请出示公安部门办理的临时身份证，临时身份证只能办理账号的挂失，不能新开。

7、社会保障卡丢失后如何补领？

社会保障卡丢失并在办理挂失手续后，同时在省直医疗保险服务大厅申请补 14

领，办理时应出示本人有效身份证件并填写《山东省社会保障卡补换卡申请单》，签字或盖章确认。持卡人接到领卡通知后，需携带本人身份证以及《山东省社会保障卡补换卡申请单》到山东省社会保险事业局省直医疗保险服务大厅领取新卡，并按照有关规定缴纳工本费。

8、什么情况下需要换领社会保障卡？

有下列情况之一的，需要换领：

⑪有效使用期届满；

⑫社会保障卡卡面污损、残缺不能辨认；

⑬在劳动保障业务办理点设备上不能使用；

⑭变更本人身份证登记内容；

⑮其他合理情形。

9、社会保障卡的工本费如何收取？

根据《关于山东省社会保障卡收费标准的批复》（鲁价费发〔2006〕74号）文件规定，首次领取社会保障卡的收费标准为每人每卡25元；纳入民政部门最低生活保障线的参保人员按每人每卡15元收取；对于因个人原因造成社会保障卡丢失、损坏需补办新卡的按每人每卡30元收取补卡费。

10、如何办理社会保障卡的注销及社会保障卡资金怎样支取？

⑪支取个人帐户资金范围：符合下列情况之一的，参保人员可以支取社会保障卡个人帐户资金: ①参保人员出国定居的;②参保人员将医疗保险关系转移至本统筹地区外的;③参保人员死亡后，个人帐户余额由继承人领取的；

④参保人员转异地安置或长期驻外（仍属于省直参保范围）等其他符合支取条件的情况。

⑫操作流程

因出国定居、关系转移、死亡，需要注销个人账户的，参保单位首先到省社保局服务厅办理减员手续，同时填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取单》，支取单一式三联，第一联、第二联经省社保局医保处审核，签字盖章后留存，第三联由参保单位（本人或家属）持经批准的支取单到指定承办银行办理个 15

人帐户支取手续，同时承办银行收回社会保障卡。承办银行：工行济南纬二路支行，地址：经七路223号东方大厦省社保服务厅一楼；工行市中区千佛山分理处，地址：华特广场一楼。

因异地安置或长期驻外，注销个人账户的，参保单位首先到医疗保险服务大厅办理转异地安置或长期驻外备案手续，然后按上述流程提取现金，不办理减员、不办理销户，不收回社会保障卡，此参保人转入异地安置人员或长期驻外管理，个人帐户资金每月注入金融区（磁条帐户）。

⑬操作要求

办理支取个人账户资金手续，单位经办人、本人、家属需携带以下资料，到省社保局服务厅缴费申报业务窗口办理。

①出国定居的参保人员，需携带单位证明、参保人护照及复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。

②参保人员死亡的，需携带职工死亡证明原件及复印件、社会保障卡。

③参保人员调出统筹地区的，需携带解除劳动合同书或调函复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。

④参保人员转异地安置或长期驻外的，需持单位证明，填写《省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表》，身份证原件及复印件办理异地安置备案。

⑤参保人员死亡办理支取手续可由家属或单位经办人员代办；由于参保人员在外地、身体原因等情况不能本人办理支取手续可由家属或单位经办人代办。以上代办手续除带前四条携带的有关材料外，还要填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取代办证明》并加盖单位公章。

⑥如社保卡丢失，可持挂失单（替代社保卡）及以上相关材料办理支取手续。

11、社会保障卡医疗保险个人账户如何查询？

⑪可以通过省直社会保险服务大厅（经七路263号东方大厦）、省直医疗保险服务大厅的经办窗口和触摸屏及定点医疗机构读卡设备及工行网点进行查询。

⑫可以通过拨打劳动保障12333咨询电话进行查询。

12、社会保障卡背面的磁条帐户如何使用？

⑪为方便参保人使用，社会保障卡上面的磁条帐户是符合银联标准的工商银 16

行帐户。

⑫磁条帐户的使用遵照工商银行关于借记卡的有关规定，24小时服务电话为：95588。

⑬磁条帐户可在有银联标志的任何地方刷卡使用，也可开通网上交易服务。

⑭磁条帐户为借记卡，不收取年费。如果想使用此账户功能，请到工商银行营业网点，办理开通手续，开通后磁条账户的使用按照工商银行借记卡管理规定执行。

⑮磁条帐户必须到工商银行营业网点办理启用，并设置帐户密码。磁条帐户每次刷卡消费都需要密码，请妥善保管密码，丢失后请及时挂失。

⑯异地安置人员医疗保险个人账户资金打入磁条账户，异地安置人员须将磁条账户启用，否则个人账户资金不能打入。

第五部分 急诊绿色通道

（共6项）

第六部分 门急诊惠民便民措施

一、开展预约诊疗服务

□ 电话预约

预约电话 0531—89268763 □ 网上预约

网址http:// 网上预约挂号流程：

登陆山东省千佛山医院网站

↓

点击“网上挂号” 提交（完成）

↓ ↑

查看网上预约挂号须知、流程 点击“下一步”

↓ ↑

点击专家门诊或专科门诊---→选择专家或科室

□ 现场预约

门诊大厅病人服务中心

□ 复诊预约

提 示：由于口腔科患者人均诊疗时间较长，如遇具体情况，预约诊疗时间可能依次延后，请谅解。

二、优化医院门急诊环境和流程

1、改善急诊设施和条件

□ 院前急救、院内急救、重症监护（ICU）实行一体化管理。□ 急诊病人就诊在同一层面完成，实行ABC诊疗模式。□ 开通心肌梗死、脑卒中、创伤、急腹症急救绿色通道。□ 对危重患者实施“病患不动，医护动”服务模式。

2、开展错峰服务和分时段诊疗

门急诊实行弹性工作制，各窗口单位及医技科室错时上班，为病人就医提供方便。

3、优化门诊布局和流程，按系统合理设置诊疗科室，各层均设有挂号、收费窗口，方便病人就医，整合门急诊注射室，24小时为病人提供服务。

三、开展便民门诊服务

□ 实行365天门诊，双休日、节假日开设专家门诊。

□ 完善门诊信息化平台，公开医疗服务信息。0-3层设有电子触摸屏，方便患者查询药品耗材价格及住院费用、专家介绍及专家坐诊时间等。□ 大厅设有检验报告自助打印机，方便病人随时领取。

□ 门诊各层备有轮椅、担架车为行动不便患者随时使用，备有一次性口杯、温开水方便病人做特殊检查，各层配备急救箱，以备应急使用。

四、实行优质护理服务

门急诊大厅均设有病人服务中心，各诊疗科室设有护士站，各楼层设有导医，推行首接负责、全程导医、全员导医。

五、便民门诊管理规定

1、便民门诊是我院为方便病人就医而设立的。

便民门诊挂号费1元（开便民处方、化验单、检查单）医保门诊挂号费3元（按医保要求书写病历）

公费医疗挂号费3元（按公费医疗办公室要求，只开中草药3付）。

2、便民门诊的医生必须严格掌握职责范围，不得在便民门诊坐诊看病。便民门诊只开病人或家属指定的便民处方、化验单、检查单。

3、便民门诊的医生服务要热情，工作要认真，严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不脱岗。

4、便民门诊的医生开具处方必须严格按照卫生部处方管理规定的要求，不开大处方。

5、以下项目禁止在便民门诊开具：

（1）器官移植后抗排异药物（如他克莫司、骁悉、环孢素等）（2）抗肿瘤药物（如易瑞沙、依西美坦等）（3）所有口服及静脉抗生素（请到相关科室就诊）

（4）精神类药物（如黛力新、左洛复、赛洛特、百忧解等）（5）流产使用药物（如米非司酮、米索前列醇等）（6）器官移植后复查项目：FK506、环孢素浓度

六、门诊轮椅、担架车使用管理规定

1、门诊轮椅、担架车是医院为门诊就医病人提供的便民服务措施，数量有限，只限院内使用，请您勿带出院外。

2、使用轮椅、担架车请您与病人服务中心联系，并留下姓名和联系电话。

3、请您保持轮椅、担架车的完好，以方便其他病人的使用。

医保药目使用效果影响因素初探 篇7

国内外研究表明,医保药品目录的制定,需要在结合本国国情、医保基金承受能力的基础上,考虑备选药物的以下指标:(1)临床治疗指标,即评价药物临床安全性、有效性,在同类产品中的优越性。该指标由临床医生、药理和药剂专家评估。(2)对医疗卫生支出的影响,即药品进入目录后,对医疗卫生总费用的影响程度。此项指标由医疗保险管理人员评估。(3)药物经济学性价比,从国外医保药品目录制定实践来看,药物经济学在医保药品目录的制定中具有非常重要的作用。该指标由药物经济学专家负责评价。(4)生命质量指数(Quality of Life),由临床医生和药物经济学专家共同评估。鉴于制药企业对其自身产品前期已做了大量研究,且积累了丰富数据,按照国际惯例,对以上指标的评估资料一般由制药企业提供。

我国基本医疗保险药品目录原则上每2年调整一次,各省、自治区、直辖市医保药品目录也进行同步调整,医保药品目录的新药增补工作则每年进行一次。同时,在医保药品目录中的药品,有下列情况之一的,应从目录中删除:国家食品药品监管局撤销批准文号的、吊销进口药品注册证的、禁止生产、销售和使用的;经主管部门查实,在生产、销售过程中有违法行为的;在评审过程中有弄虚作假行为的。此外,对一些循证医学证明无效或有严重不良反应的药品,不符合药物经济学评价的药品及基本医疗保险基金难以支付的药品,也予以调出。

2 医保药品目录效果的影响因素

2.1 药品与临床使用符合度

即医保药品目录中的药品,应能够满足临床基本用药需求,同时安全、有效,相比于同类药品价格更加低廉。

2.2 患者医疗费用负担减轻程度

基本医疗保险制度始终把维护参保人利益,减轻参保人就医负担作为重要目标之一。相应地,医疗机构通过对医保药品目录的有效执行,最终减轻医保患者医疗费用负担。

2.3 医疗行为控制程度

医保药品目录对医疗行为(合理用药、规范治疗)具有一定的规范作用。对医保药品目录有较高执行力的医务人员,始终以患者利益为第一位,更多地选择医保目录中报销比例高、价格低、疗效好、安全性高的药品。反之,则会选择报销比例低、甚至目录外的高价药品以获得较高经济效益。

2.4 医保基金运行风险

医保基金一定程度上决定着医保药品目录中药物的种类、数量及给付比例。医保药品目录的执行情况也与医保基金的运行息息相关:若定点医疗机构更多的选择医保药品目录中质优价廉的药品,就会提高基金运行效率。反之,则会给基金运行带来风险。

3 医保药品目录使用的影响因素

3.1 客观因素

3.1.1 经济水平

如果一个地区社会进步和物质生活水平较高,相比于其他地区,居民对健康的认识和理解也较深刻,患者健康需求也就相应较高。笔者通过对江苏5地(南京、常州、泰州、淮安及江阴)的定性调查发现,地区经济水平与患者健康需求有密切关系:经济发展水平高的地区,医疗需求也较高;同一地区经济条件较好的患者就诊时,主观上更希望使用昂贵的、目录外的药物。

3.1.2 医保制度与保障水平

经济发展水平高,医保缴费基数、政府补助水平也较高,医保基金充裕,医疗保障待遇较高。相应地,患者的医疗需求得到更大释放。

如经济水平较高的常州,医疗机构住院患者人均医药费用相对泰州、淮安2地区最高(见表1、表2);经济发展水平较高地区,医保药品目录中主要种类药品的自付比例也较低:总体看,相比于泰州、淮安,常州平均自付比例最低(见图)。从全省范围看,住院新农合患者平均补偿比为50%左右,笔者对经济发展水平较高的江阴两家医院(分别为三级、二级公立医院)主要种类疾病自付比进行测算发现,其新农合患者的医疗负担低于全省平均水平(见表3)。

3.1.3 医疗资源与诊疗水平

由于经济水平差异,各地区医疗机构发展不均衡,在公立医院改革中扮演重要角色的基层医疗机构,其发展在很大程度上受制于当地经济水平和自身补偿能力。如经济水平较高的江阴,其乡镇医院设备齐全(政府投入配置检查设备)、医生素质较高(政府每年资助300名乡村医生提高学历),就诊患者较多,医疗资源得到了较优化配置。与此同时,乡镇医院使用的医保目录内药物也较多,其对目录的执行效果相应较好。

3.2 可控因素

3.2.1 医保管理水平

作为医保药品目录的管理者,医保管理机构对医保药品目录的调控力度直接关系到医疗机构执行目录的能力。如常州医保管理机构对医疗机构的考核,除了次均费用外,对医保目录外药品的使用也有严格限制:三级医疗机构目录外药品的使用率不得高于12%,二级医疗机构不得高于10%,一级医疗机构不得高于8%。从实际效果来看,常州医疗机构对医保药品目录的执行效果是较好的。

医保支付制度也与医保药品目录执行情况紧密相关。如泰州医保支付采用较为普遍的“总量控制,按月结算”,从整体情况看,泰州的医药费用上涨幅度较大,控制效果不好(见表4)。常州医保采用“按服务单元支付(长期治疗的慢性病患者、精神病患者)、总额预算”等混合支付方式,同时根据专科患者的数量对住院治疗费用、结算控制指标动态调整。从实际效果看,常州地区医药费用控制较好(见表4),同时由于常州对目录外药品的使用也有严格限制,其患者平均医疗负担较低(见图)。南京住院医疗费用采用限额支付,通过对该市某三甲医院医保、自费患者住院人均药品费用研究发现:2011年医保患者人均住院药品费用相比2009年下降4.81%,而自费患者住院药品费用增幅达4.51%,从效果看,这种支付方式使医疗机构自觉建立起院内临床科室医保考核体系,医保患者费用控制较好。

3.2.2 医疗机构及医务人员的医疗行为

由于医患之间“信息不对称”、“委托代理”、医疗服务提供者技术垄断等客观原因的存在,医务人员的医疗行为直接影响医保药品目录执行效果。笔者此次调查的医疗机构都意识到对医务人员进行药物合理使用规范培训的重要性。然而,在对医疗机构用药分析中却发现,部分医疗机构仍然存在滥用抗生素(三联使用)等现象,影响了医保药品目录制定的初衷。此外,部分医务人员也倾向使用乙类药品、高价药品。

3.2.3 患者的主观意识

患者是药品市场的需方,患者的主观意识会直接影响药品使用。部分知识水平较高、对健康常识有了解的患者,往往通过与医务人员协商的方式确定自身用药;部分经济条件较好的患者主观认为,价格昂贵的药品是最好的,会自愿选择医保药品目录外的自费药品。此外,作为个体,疾病的特异性往往会影响到药物的使用,如患者对抗生素的耐药性较强,医生就只能选择自付比例较高的二线药品等。

3.3 风险因素

医疗保险制度关系着医、患、保三方利益,医保的管理是三方博弈的过程。在目前我国医疗机构仍是“以药养医”的大环境下,对于医疗机构来说,其医疗行为直接影响着医保目录的执行。如仍有一些医务人员违规开大处方,开没有明确适应症、医保目录中辅助性用药复合辅酶等,甚至滥用抗生素、使用高价药品谋取经济利益等。对于患者,为自身利益最大化考虑,浪费与骗取医保基金的行为也较普遍。

此外,药品价格虚高也不容忽视。医保药品目录中的药物尤其是高档、贵重药品的多少直接影响着目录的执行效果。所以,应从各个环节控制药品价格,并消除由于药品价格不同而在同一批零差价率下获利不同的情况,实现药品价格的差别差率。

摘要：临床治疗指标、医疗卫生支出、药物经济学性价比、生命质量指数是国内外制定和调整医保药品目录的主要依据。医保药品目录效果的影响因素包括药品与临床使用符合度、患者医疗费用负担减轻程度、医疗行为控制程度、医保基金运行风险等。经济水平、医保制度、诊疗水平是影响医保药品目录使用的客观因素,医保管理水平、医患双方合理用药意识则是可控因素。

关键词：医保药品目录,使用效果,影响因素

参考文献

[1]王建平,徐高菲,胡小姜,等.医院药物利用与基本医疗保险药品目录的相关性研究[J].医药导报,2009,28(1):117-120.

冒用医保卡的现实江湖 篇8

浙江省诸暨市人民法院的一纸判决最近引发了公众热议。事实上，冒用医保卡获刑的案例这并不是第一起。

2014年，全国人大常委会通过一项关于诈骗罪认定的法律解释后，司法实务中的类似案例似乎有增多趋势。

诸暨的案件虽然轰动，但其实案情很简单。

75岁的诸暨市市民邹某患有高血压已经30多年，需要长期服药。她考虑到自己参加的是城镇居民医疗保险，不及丈夫周惠吉参加的职工医疗保险报销比例高，就多次让女儿周某使用丈夫的医保卡到医院配药。自2011年至2015年7月，先后34次到3家医院配药，报销药费11376.64元。

案发之后，邹某和女儿周某将上述报销费用全部退还，还被诸暨市人力资源和社会保障局处以两倍罚款。2015年11月，两人被诸暨市法院以诈骗罪判处拘役3个月，缓刑5个月，并处罚金2000元。

“看到后感觉很震惊，亲友间借用医保卡虽说算不上比比皆是，至少也是司空见惯的现象，没想到后果这么严重。”一位网友留言。

2014年，广西南宁市青秀区的一起案件中，哥哥购买了3年新型农村合作医疗保险，弟弟后来患肾结石需要治疗，借哥哥的医疗卡去医院治疗，将近两年时间冒用哥哥的身份18次，领取医疗报销款14万多元。弟弟的妻子也共同协商并多次与丈夫去办理报销手续，3人最终都因诈骗罪获刑。

2015年，浙江天台、云南彝良等地也判处过类似案件。

在这些判例之前，冒用医保卡获刑更多的案件集中于无病套利，医保卡的来源不仅仅限于亲友，也包括收买、盗用等，数额巨大，最终受到查处而获刑。

“确实，过去那种无病套利更像人们通常理解的诈骗，从查获来说，这种频繁密集的大额报销容易引起医保中心的注意，然后报案。”一位长期从事经侦调查的民警告诉记者，“一般警方侦查这类案件主要都来源于医保中心报案，像家人间这种偶尔借用很难关注到。”

“不参保却使用了医保基金，无论是不是家人，对于参保人来说，都是不公平的。”北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理学系主任吴明教授在接受记者采访时表示，如果允许一人参保多人使用，将会对现行医保政策带来不小的冲击。

立法的作为

2014年4月24日，十二届全国人大常委会第八次会议审议通过了对现行刑法和刑事诉讼法所作的7项法律解释，其中一项就是明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为”。

为什么要这样规定？据立法者介绍，是因为近年来骗取养老、医疗、工伤等社会保险金或者其他社会保险待遇的情况时有发生，有些地方甚至出现有组织的骗取社会保险金或者其他社会保险待遇的行为。

对于这些行为到底应该怎么认识、怎么处理？各地的做法并不一致。有些案子是按诈骗罪处理的，有些是给予行政处分，还有些在追回社会保险金或者待遇后不予处理。

地方规定迥异

诸暨母女冒用家人医保卡获刑案件经媒体报道之后，争议较大。

目前全国已有广东、重庆、四川、福建、浙江、山东等多个省市出台了医保卡可供亲属使用的规定，但也都明确只限于参保人的医保个人账户余额，具体的条件和使用范围则细则各异。

吴明教授解释，对于医保个人账户，设立的初衷就是为了保障今后生病时能负担一部分，类似于强制储蓄，这一部分资金实际上是属于参保人个人所有的，有些地方允许将它用于家庭成员之间，并无问题；但如果是住院报销，涉及的就是公共的医保基金，允许未参保的人来用就明显不公平也违规。

追问公平

按照我国现行的医疗保险制度，共分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险，报销比例各不相同，具体差异虽然地方各异，但前两者一般相差几十个百分点，对于长期患者而言，数额不菲。

因此，有评论呼吁，应该对3种类型的医保尽早并轨，享受均等的医保待遇。

许多人认为，冒用医保卡等欺诈行为频发，应当首先归咎于医疗机构的把关不严，追责应当先追机构的责任，再追恶意套利的，最后才追究弱势患者的。

吴明认为，加强监管并非易事，对于医保欺诈问题，其实医保部门也很头疼，现实中情况比较复杂，比如子女拿年迈重病父母的医保卡来医院帮开药，“医生也为难，坚持让本人来，不合情理，也容易引发医患矛盾；给开嘛，就是违规，而且可能碰上倒药谋利的。”

“现在只好严厉处罚，杀一儆百，警示公众：冒用医保卡是违法的，是要判刑的，让大家慢慢树立起遵守规则的意识。”吴明说。

（孙光星摘自《法治周末》2015年12月29日，图/文海）