手术科室的质量与安全

手术科室的质量与安全（精选9篇）

手术科室的质量与安全 篇1

培训时间：

培训地点： 主讲人： 培训对象：

培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理 培训内容：

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。

三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

1、危重病人抢救及高风险手术病人。

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。

4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

（一）医疗风险分类

1、管理风险

①诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。③开展新技术（项目）风险。

2、诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面: ①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）

②手术，各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）④过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）

⑤滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）

4、医护人员自身风险 ①超常门诊量。

②三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。

③助理医师或未经授权医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告。

④知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家属、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。

（二）规避风险的措施

1、增强风险意识，立足防范为主

①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。

②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

③会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保 存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。

2、监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。

②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。④ 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。

五、医疗风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。

六、医疗风险预警响应

对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

七、医疗风险预警处理

手术科室的质量与安全 篇2

1过程与方法

1.1建立科室质量与安全管理小组

2012年,医院参照原国家卫生部《评审细则》中相关要求制定颁布了《科室质量与安全管理小组活动管理规定》,规定科室主任或护士长为各科室质量与安全管理第一责任人,担任科室质量与安全管理小组组长,科室副主任或副护士长、医疗组长、总住院医师、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成各科室质量与安全管理小组。规定颁布后,各科室按规定共组成59个小组,开始进行管理活动,并由质量管理处进行监督规范。

1.2设计管理指标

质量管理处按照医院等级评审中对相关部门科室的要求,将科室质量管理活动设计成4大基本部分,内容基本覆盖评审要求中的绝大部分质量管理内容:(1)综合管理指标,包括运营指标及安全质量指标;(2)职能科室检查反馈;(3)运行病历检查,适用于临床科室;(4)质量专项自查,包括急危重患者管理、核心制度落实、超30天住院患者管理、非计划再次手术、不良事件管理、合理用血管理、三基三严培训管理、抗生素合理使用、新技术项目管理等。质量管理处安排专人定期查询国家卫生计生委及相关部门文件,如有特殊要求或进行更新的专科指标,质量管理处将及时通知相关科室,在质量活动中注意进行相应调整。

1.3运用管理工具持续推动改进

在通过医院等级评审后,2014年,部分科室出现了松懈、应付的情况,科室质量与安全管理活动不积极,材料迟交、不交,内容雷同或重复,无意义讨论过多,生搬硬造等情况陆续出现。针对这些情况,质量管理处决定在2015年进行科室质量与安全管理活动专项促进工作,并及时召开联络会议,采用头脑风暴、鱼骨图等方法进行了原因分析,见图1。

1.4针对存在的原因实施相应对策

1.4.1完善奖惩机制

强调责任制,完善奖惩机制,提升科主任重视程度。从医院层面规定科室质量与安全管理活动的完成情况与科主任、护士长任期考核及科室综合目标考核情况直接关联,并明确综合目标考核作为年底科室与科主任评优的重要参考标准。同时,完善联络员登记制度及评优流程,鼓励优秀人才协助科主任进行质量管理工作,防止联络员频繁更替。医院年底设立“质量改进成效奖”,对年度科室质量与安全管理作出成绩的科室予以奖励。

1.4.2加强考核

质量管理处陆续制定出科室质量活动点评表、职能科室质控情况分析整改情况表、科室质量与安全管理小组活动项目完成统计表等一系列考核表,以此统计科室质量活动完成情况,并在每月发布的院内刊物《综合质量简报》上开辟专栏,对完成情况及时进行公布,方便各科室对本科室质量活动水平进行直观的了解。除材料审阅外,质量管理处定期派人轮流到各科室参加科室质量活动会议,进行现场督导。

1.4.3加强沟通交流

于OA网首页开辟“质量管控通报”栏目,方便各职能部门定期将检查通报上传,解决了科室与监管部门间缺乏沟通渠道的问题。同时,定期召开科室质量与安全管理小组会议,邀请科室质量活动开展得有特色的科室介绍经验,加强了科室间的交流。

1.4.4重视数据及信息的共享

结合临床医技系统对科室数据的需求及医院等级评审的相关数据指标需求,开发临床决策信息系统,并在全院范围内推广使用,为科室获取运营指标提供了便利,同时更便于掌握运营指标及质量安全指标的动态变化,据此进行深入分析与总结。

1.4.5加强管理方法的培训

对科室进行质量工具培训,鼓励科室医疗、医技人员自行使用品管圈等方法解决本科室存在的质量管理问题,全年有40多个科室的医务人员自发建立了品管圈小组,产出80余个品管圈作品,改进内容涉及运营指标、医疗安全中的多个方面,为质量活动的开展提供了较好的支持。

2整改效果

通过实施一系列的持续改进措施,2015年,我院所有临床医技科室的管理活动质量较2014年均有明显提高,材料内容更加规范,部分纳入质量管理的运营指标有持续性的改善,表明科室质量与安全管理活动推进有效。

2.1科室质量与安全活动质量不断提高

绝大部分科室每月能在计划时间开展科室质量与安全会议,质量活动材料较以前丰富,内容真实可信,基本未再出现材料复制、粘贴,文不对题等情况,各系统科室质量活动材料的未交率(当月未交材料科室数/该系统全部科室数)与迟交率(当月材料送交时间晚于规定时间科室数/该系统全部科室数)均明显下降。质量管理处针对活动内容中运行病历检查、质量指标统计、问题整改反馈及管理项目自查等版块的完成情况制定了一套质量活动评分标准,由固定人员进行评分,实行1年多来,各科室活动得分均呈走高趋势,表明科室活动质量的确有了普遍的提高。见表1。

2.2各运营及管理指标持续改善

通过对门诊量、出院人数、手术量、平均住院日等科室较为关注的运营指标及药占比、抗菌药物使用率、基药使用率、甲级病案率、非计划再次手术发生率、合理用血情况等管理指标进行了追踪,各项指标均有持续性的改善。见表2。

3讨论

在2012年卫生部主导的全国医院评审活动中,医院的安全、质量、服务、管理及绩效成为了核心内容[4]。根据《评审细则》要求:医院质量与安全管理工作应持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化[3]。在经过医院评审这个以评促改、以评促建的过程后,大部分医院都形成了医院质量管理的架构,而如何使质量管理体系始终保持评审状态,并逐渐形成常态则成为评审后质量管理工作的重点[5]。

科室质量安全与管理活动,是一种有效且易于操作的质量管理方式,通过合理的安排与设计,可以将所有重点项目进行串联,方便科室及时了解科室综合运营指标和质量管理指标,并针对问题进行自查整改。

经过1年多来的持续改进,科室进行活动的积极性和质量都有明显提高。总结1年多来医院的部分运营指标,在床位规模未发生明显变化的情况下,2015年下半年较2014年下半年门诊量增加了近20万例次,出院人数增加近1万例次,手术量增长2000例次,平均住院日由8.9天下降至8.6天。与此同时,各项质量管理指标在原有基础上也有了明显的改善,住院患者的抗菌药物使用率基本稳定在46%左右,达到了三级医院住院患者抗菌药物使用率<60%的要求[6];基药使用率达到32%,高于山东省不低于17%的要求[7];非计划再次手术的发生率已降至0.29%,与国内多篇文献报道[8,9,10,11]的相同级别医院0.24%~0.93%的发生率相比,基本处于中等偏低水平;甲级病案率达到98%以上,超过医院等级评审的甲级病案率≥90%的要求;每月抽查统计临床输血适应证合理率也已达到98%以上。

科室质量与安全管理活动只是质量管理的一种途径,我院医疗质量与安全水平的综合提升还需要进行很多其他方面的工作,一些质量管理指标也还有继续提升的空间。医院质量管理处过去一段时间内运用管理工具进行质量管理推动是一种较成功的尝试,在此过程中,除了争取业务科室的配合外,还涉及与医务处、护理部、门诊部等多部门之间的沟通协作以及信息化系统的专项开发。通过这一过程,医院质量管理处切实履行了指导、检查、考核、评价和监督的职能,促进了医院质量与安全管理水平不断提高,大部分运营指标与质量安全指标也有了持续性的改善。

摘要：运用质量管理工具,推动科室质量管理与安全管理活动的持续改进。通过质量联络会、头脑风暴分析影响质量管理活动的原因,并拟定相应解决措施,从而使医院各业务科室的质量与安全管理活动在评审后始终保持在较高的水平。通过质量改进,各科室参与的积极性不断提高,医院多项业务指标及质量安全指标也有不同程度的改善。

关键词：医疗安全,医疗质量,科室质量管理

参考文献

[1]罗旭,徐敏,罗莉亚,等.科室质量管理团队建设探索[J].中国卫生质量管理,2014,21(3):2-3.

[2]吕娜,黄晓花,戴晓娜,等强化科室质量管理助力医院质量提升[J].中国医疗管理科学,2014,4(4):47-50.

[3]国家卫生部.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[S].2011-12-23.

[4]王吉善,张振伟.解读第二周期医院评审重点[J].中国卫生质量管理,2011,18(3):1-2.

[5]钟旋,卢建军,王建新,等.以医院评审为契机建立科室质量管理长效机制[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):48-49.

[6]国家卫生和计划生育委员会.2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].2013-5-6.

[7]山东省卫生厅.关于做好二级以上医疗机构基本药物配备使用工作的通知[S].2011-4-28.

[8]郭阿娟,雷韦,潘梁军,等.224例非计划再次手术发生原因分析[J].中华医院管理杂志,2014,30(2):120-122.

[9]狄杰斌,戚丽娜.某综合医院非计划再次手术原因分析及对策[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(2):348-351.

[10]李亮,孙维佳,钱招昕,等.435例非计划再次手术的科室分布及原因分析[J].中国医院管理,2015,35(11):38-40.

手术室护理安全管理与护理质量 篇3

【关键词】手术室护理管理安全隐患质量

【中图分类号】R347.1【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0559-01

在医院中，手术室是重要的环节又是较为特殊的一部分，手术室作为抢救患者的重要场所，手术室安全管理在一定的程度上对于患者健康与生命都有着重要的影响；此外，手术室护理安全管理的质量，在一定的程度上也体现了医院的管理水平。手术室要高效的运行就必须为手术室护理安全管理工作奠定基础，从而提高护理质量。本文主要针对手术室护理安全管理与护理质量进行分析论述。

一、资料与方法

1、临床资料

将在2013—2014年在我院进行各类手术患者中的80例作为研究对象，其中男患者有47例，女患者有33例，年龄主要集中在23—65岁之间，平均年龄是35岁。其中有4例胸腔手术，14例骨科手术32例普外手术，23例妇、产科手术，7例脑部手术。进行本次研究前均征得各个患者的同意，并且将这80例患者随机的分为对照组与实验组。

2、方法

对照组患者一般主要就是接受常规的护理，在手术之前要进行巡查，对于患者的资料应该要严格的检查，对于患者的个体情况应该要进行一定的评估，。若是病患出现了一些营养不良的病症可以进行及时的纠正，这样就会提高手术时的质量。而病患若是进入手术室的时候也应该要确定病患的手术类型以及其其他资料，这样就可以防止手术中出现差错。在手术中也应该配合手术医生。

而实验组则是在此基础上增加安全隐患因素影响进行护理安全管理。具体做法如下：

第一、应该要将手术室内的管理制度严格落实，手术人员也要经常参加业务培训，提高自身的专业素养。

第二、在手术前要与病患进行沟通，这样有利于病患的身心放松。护理人员也应该要善于倾听病患的心声，这样在一定的程度上也会减少病患的负面情绪。同时在手术室内的医务人员应该保证合理的配置，这样就会减少在手术室中的医疗事故的产=发生。

第三、手术前应该要做好工作准备，在病患进入手术室中就应该要对病患的基本情况进行检查。

第四，在安置病患运转的时候应该要注意，避免患者碰伤的现象。在手术中也应该要注意病患的摆放体位，减少神经受压等生理并发症。

3、结果

对照组与实验组进行比较明显的可以看出，实验组中不良事件发生的效率更低，实验组病患对于护理的满意程度也更高。

二、讨论

1、手术室安全隐患因素

第一、对于医务人员的配置工作不合理。手术中的工作量较大，这样任务也就越多。手术中的时间往往不确定外加需要手术病患的人较多，这样就会导致护理工作人员在手术前就应该要准备好工作，经常的加班没有办法按时吃饭，这样长期的大量工作，就会导致医护人员很难集中注意力。

第二、缺少沟通，在一般情况下护理工作人员与病患缺少应有的沟通，这样就会导致护理人员对于病患的病情了解不是很深。在手术前也没有详细了解病患的病例，这样就会导致病患在手术中就会出现焦虑与恐惧等现象。

第三、病患自身就会存在很大的风险，有些患者本身具有精神等方面的障碍，身体方面也有缺陷，这样就没有办法配合医生的工作，不能顺利进行手术。外加上一些护理工作人员的责任心不强，也就增加了护理风险事件的发生率。

2、手术室护理安全管理的措施

第一、完善手术室内制度管理。手术室的规章制度在一定的程度上可以很有效的约束工作人员的行为，可以进一步的保证护理人员工作的规范化，较少医疗事故的发生。为手术的安全提供保证，同时也会提高护理的质量，同时还应该要对护理人员进行培训。

第二、对于护理人员进行培养。医院在护理人员上岗之前应该要通过讲座、技术的操作等多种不同的方式提高护理工作人员的专业素养，加强护理人员的责任心，让护理人员时刻谨记自身的职责。

第三、定期的检查，做好预防工作。为了避免手术时开错部位，在手术前应该进行常规的检查，对于患者的基本情况应该要有所掌握，同时也要核对手术通知单等。手术前也应该要与患者进行沟通，这样就可以减少患者在手术时所产生的恐惧心理。在转运时要注意妥善保护患者，避免体位放置不当现象的发生，尽量避免碰到患者的手足与头部。在转运车上或是手术床上也应该要对患者进行固定，这样在一定的程度上就会避免患者跌倒、坠床；避免输血与用药错误的发生，护理人员要严格管理术中所用器材，没核对过的药品严禁使用，术中护理人员要集中注意力，聽清所用的药品及血液等。

第四、加强护理质量的管理，成立护理小组，严格管理护理质量。对于患者要定期进行访视，严格落实交接班等各项制度。

三、总结

综上所述，手术室护理安全管理在一定的程度上可以促进手术的顺利完成，可以使患者的康复达到预期的效果。提高手术室护理安全管理在一定程度上是可以提高护理质量的，保证手术的成功率。

参考文献

[1]、聂云，探讨护理安全管理对手术室护理质量的影响，现代护理，2014（01）68—70.

[2]、杨美芳，手术室护理安全干预机制在安全管理中的应用，护理管理，2014（06）106—107.

[3]、罗建琼，加强手术室护理安全的措施分析，中国民族医药，2010（04）200.

[4]、周如敏、董艳云、李艳东、马凤珍，手术室护理安全管理的体会，医学管理，2014（06）168.

科室质量与安全小组制度、职责 篇4

一、科室质量与安全管理小组工作制度

（一）各科室主任为科室质量与安全管理第一责任人。

（二）根据医院质量与安全管理方案，制定科室质量与安全管理的工作目标、工作计划、并认真落实。

（三）把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理重点，杜绝安全隐患。

（四）各科室要严格执行医院的各项规章制度，并对制度的落实情况尤其是核心制度的落实情况进行检查。

（五）各科室根据各委员会要求及院级检查组的考核标准，制定本科室质控标准，临床各科室做好医疗、护理、院感、病历、服务等方面的质量自查工作；医技科室要做好对各种检查申请单、报告单、工作环节、工作流程等方面的自查。

（六）每次自查均有记录，有评价、有整改措施，且能够运用质量管理方法和工具实现质量的持续改进。

（七）每月召开一次科室质量与安全工作讨论会并做好记录。会议主要内容包括：

1、针对本月检查和工作中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，并对上月的整改情况进行评价，体现科室质理与安全管理工作的持续改进。

2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，自我查找医疗隐患，制定改进方案。

3、外系科室对手术质量进行评价，将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

（八）组织科室的质量与安全教育，有记录。

二、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）各科质量与安全管理小组由科主任、护士长和其他相关人员 3-5 人组成。负责本科室工作质量的日常检查、评价和分析。并有实施记录。

（二）确定科室质量与安全管理重点监控项目。

（三）结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（四）依据医院质量与安全管理计划，制定本科室的培训计划并实施，定期培训相关内容，要求掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。

（五）临床质控重点内容是：质理与安全管理制度落实情况、科室各种医疗文件书写质量、患者安全目标的落实情况、药物使用规范及治疗方案的合理性、诊疗规范和技术操作常规的落实情况，从各个环节中发现存在的主要问题，并提出整改意见，并进行整改评价。

（六）医技科室应规范各种操作，定期校正各种仪器，加强危急值报告制度的落实。

（七）对本科室质量与安全管理情况进行自查，每月召开一次质量与安全管理讨论会（科室质控会），针对自查问题，提出整改措施，并做好记录。

（八）参加医院质量管理会议，反映问题。

为加强医院质量与安全管理 , 结合我院实际情况，对临床医技质量与安全管理的考核工作进行调整，具体办法如下：

一、考核方法

（一）科室质量自查

1、建章立制，每月自查

根据医院《科室质控小组工作制度》、《科室质控小组工作职责》、《医院质量与安全管理考核办法（临床医技）》等，结合科室工作特点，制定本科室的质量与安全管理工作制度、工作计划，成立科室质控小组，制定自查方案，每月至少一次，对医疗、护理、院感自查及整改措施落实情况进行评价，对科室其他方面的综合质量进行自查，收集质量相关数据与指标。

2、召开科室质量与安全管理讨论会，对各组整改落实情况进行评价，对自查问题及科室相关数据与指标进行分析，做好会议记录，以体现持续改进。

3、建立科室质控记录本，记录自查内容与会议记录，于每月 20 日前完成，占全面质量考核 5 分。

（二）院级质量考核

1、质量考核分组

根据各职能部门分工，院级质量检查分为 16 个考核组：

（1）质控组：主要考核科室质控、不良事件、相关知识培训，占全面质量考核10分（包括科室质控 5 分），质管科负责；

（2）医疗组：主要考核医疗、病历、输血、三基培训等内容，占全面质量考核 15 分，医务科负责；

（3）护理组：主要考核病房质量、护理文件、危重病人护理及重点部门相关内容，占全面质量考核 15 分，护理部负责；

（4）院感组：主要考核医院感染、消毒隔离、手卫生及医疗废物等内容，占全面质量考核 15 分，院感科负责；

（5）药学组：主要检查临床科室备用药品，占全面质量考核 5 分，药学部负责；

（6）纠纷协调组：对科室各类投诉、医疗缺陷、协议纠纷等进行考核，占全面质量考核 5 分，医患办负责；

（7）门诊管理组，主要考核门诊医疗护理、劳动纪律、环境卫生等内容，占全面质量考核 5 分，门诊部负责；

（8）优质服务组：主要考核遵纪守法、劳动纪律、患者回访及满意度调查工作，占全面质量考核 5 分，优服办负责；

（9）环境组：主要考核各科环境卫生情况，占全面质量考核 5 分，院办室负责；

（10）防保组：主要考核传染病上报及防护措施，占全面质量考核 2 分，防保科负责；

（11）安保组：主要考核防火、治安等安全工作，占全面质量考核 2 分，保卫科负责；

（12）住院管理组：主要考核医保、新农合及欠费、退费项目，占全面质量考核 4 分，住院处负责；

（13）科教组 : 主要考核科室教学、继续教育及住院医师规范化培训工作，占全面质

量考核 3 分 , 科教科负责；

（14）设备组:主要考核科室设备管理及培训情况，占全面质量考核2分，器械科负责；

（15）宣教组 : 考核科室通讯上报、标识规范及文化建设情况，占全面质量考核 1 分，宣教科负责；

（16）信息组 : 主要考核临床科室出院卡片、医技科室工作量的报表及临时根据需求

填报的数据报表，占全面质量考核 1 分，信息科负责。院级质量考核于每月 30 日前完成，相关职能科室的主任（科长）为质量检查考核组 的第一责任人。

2、质量考核标准

各负责科室按照各自分组，制定质量考核标准，考核标准以百分计算，考核内容与 《三

级综合医院评审标准细则》相符或涵盖其内容。

3、质量考核形式

按照各自考核标准，各组每月至少进行一次全院范围的质量考核，并将考核及扣分

情况于每月底前报质管科。质管科审核后汇总数据，按照质量考核分值予以换算，并于

每月 10 日前报财务科，与各临床医技科室奖金挂钩。

（三）督导组质量考核

由质管科组织督导组成员，每月至少组织1次督导组质量考核，对存在问题进行分析，对整改落实情况进行评价，每月 10 日前完成，占全面质量考核 5 分。

质量考核督导组组长：信栓力 副组长：申子路、张晓林

成 员：李艳芳、刘晋宁、商淑梅、张玉英、黄亚文、丁杰、宋启良等。

秘 书：祝春燕

二、质量考核说明与要求

（1）临床医技科室质控小组自查每月一次，自查必须有详细的记录，记录内容为：

检查时间、参加人员、检查项目、存在问题、改进措施，落实评价；

（2）相关职能科室要根据 “三级综合医院评审标准实施细则”，认真制定好本部门

质量检查考核标准。并按标准认真进行质量考核，不能只是走过场走形式。考核结果及

时反馈相关科室，对发现问题提出整改建议，督促相关科室落实。签字后的考核表一式 YZ-ZGK-GZZD：邯郸市第一医院质量与安全管理考核办法

制定日期：2013 年 9 月 修订日期： 第一版-40-两份，职能科室及临床医技科室各留存一份。（3）质管科每季度对质量考核中存在的问题进行汇总、分析、评价，并召开质控预

备会，分析问题原因，制定整改措施，形成质量报告，上报主管院长，由主管院长提交

院长办公会，同意后，在质控例会上进行反馈，以实现质量持续改进。

（4）扣分原因与扣分情况解释权归各检查组。

三、质量考核与奖金核算

科室质量与安全管理工作计划 篇5

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率=100%(80/100分)

10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率=100%

14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术300台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。

加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交XX制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的

考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

科室质量与安全管理小组工作职责 篇6

一、在医院医院各质量与安全管理委员会和各职能部门的指导下，全面负责本科室质量与安全管理工作，科主任是质量与安全管理第一负责人。

二、建立健全本科室规章制度、操作规程，制定切实可行的科室质量与安全管理目标和计划。

三、按照质量标准定期进行全面质量检查，结合质量检查情况，针对发现问题，查找原因，积极整改，并跟踪检查。

四、检查本科室质量与安全管理工作的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。

五、积极开展质量与安全教育和培训，强化质量安全意识，严格要求和考核，把好新上岗人员临床“准入”关。

六、对本科室质量与安全指标进行资料收集和评价达标情况，分析不达标原因，制定整改措施限期整改，并运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

七、对发生的医疗安全（不良）事件进行讨论、分析原因、制定整改措施并提出处理意见。

八、定期向医院质量与安全管理委员会和相应职能部门汇报质量与安全管理工作情况，以及对加强质量与安全管理控制工作的意见和建议。

XX科

手术科室的质量与安全 篇7

1 资料与方法

1. 1 一般资料随机抽取本院2014 年6~12 月非手术科室归档病历200 份, 包括小儿内科、呼吸内科、肿瘤科、心血管内科、神经内科、康复科、肝病科。

1. 2 评价标准根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[1] ( 以下简称《方案》) 等相关规定对抗菌药物使用的合理性进行分析。

2 结果

所调查的200 份病历中, 有125 份病历应用了抗菌药物, 住院患者抗菌药物使用率为62.5%, 未达到《方案》中制定的综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% 的要求, 通过调查发现, 心内科、神经内科、康复科、肝病科抗菌药物应用较规范, 这可能与科室患者疾病特点有关。呼吸内科、小儿内科应用比率高, 且存在诸多不合理应用的现象。

3 讨论

3. 1 无指征用药根据患者的症状、实验室检查或放射影像结果, 确诊为细菌感染者才有指征应用抗菌药物, 未经确诊为细菌感染者以及病毒感染者, 均无指征应用抗菌药物[2]。例如:呼吸科患者霍某, 女, 68 岁, 诊断:慢性阻塞性肺疾病、冠心病。血常规显示:白细胞计数 (WBC) 5.3×109/L, 中性粒细胞百分比 (GR%) 52.40, LR%31.30, 降钙素原 (PCT) 0.09 ng/ml、参考值0.00~0.05 ng/ml。检查单中明确提示PCT<0.1 ng/ml排除细菌感染, 不推荐使用抗生素;0.1 ng/ml ≤ PCT ≤ 0.25ng/ml细菌感染的可能性很小, 不推荐使用抗生素。本患者应用克林霉素+ 头孢唑肟9 d, 没有抗菌药物应用指征, 联合应用更没有必要。

3.2药品选择不适宜根据抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性以及人体对药物的吸收、分布、代谢和排出过程的特点不同[3,4], 每个药物各有不同的临床应用特征。例如:小儿科患儿王某, 男, 2岁7个月, 诊断:支原体肺炎, 应用阿洛西林5 d。本病例支原体感染诊断明确, 应首选对支原体有效的大环内酯类药物阿奇霉素或红霉素。阿洛西林主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌 (甲氧西林耐药者除外) 感染, 但对支原体感染无效。

3.3疗程不适宜呼吸内科患者何某, 女, 51岁, 慢性阻塞性肺疾病、冠心病。患者入院情况:血常规、体温正常, 咳嗽、咳黄色黏痰, 双肺听诊可闻及干湿啰音, 胸部CT报告显示肺部感染。应用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦15 d后, 换用克林霉素+阿洛西林17 d, 前后共应用32 d。应用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦第10天时的查房记录中显示:患者未诉咳嗽、咯痰, 无发热及呼吸困难, 双肺听诊未闻及干湿啰音。应用至第15天时复查胸部CT显示:炎症较前吸收。从病历中可以看出, 患者应用抗菌药物第10天时, 病情已基本稳定, 抗菌药物继续应用已经没有必要, 15 d后又换用克林霉素+阿洛西林17 d更没有指征, 严重违背抗菌药物临床应用指导原则。

3. 4 给药途径不适宜供全身应用的抗菌药物局部应用, 主要集中在儿科和五官科, 例如:急性扁桃体炎, 应用青霉素+ 地塞米松+ 氨溴索雾化吸入;鼻窦炎, 应用庆大霉素+ 地塞米松交替滴鼻。抗菌药物局部应用很少被吸收, 在感染部位不能达到有效浓度, 容易产生灼烧感、局部刺激、过敏反应或导致耐药菌产生, 所以抗菌药物的局部应用宜尽量避免。

3. 5 越级使用本次调查发现, 部分医师抗菌药物分级使用的意识淡薄, 加上行管部门缺乏监管及考核措施, 造成抗菌药物越级使用的情况较多, 比如有的医师为了迅速控制病情, 在没有任何临床依据的情况下, 直接选用较高级别的抗菌药物, 增加患者经济负担[5]。如感染科患儿尹某, 3 岁, 手足口病。血常规和体温均正常, 听诊两肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音。为预防感染, 选用限制级抗菌药物头孢美唑, 该医生没有限制使用级抗菌药物处方权限。

3. 6 不考虑患者用药禁忌选药例如:神经内科患者张某, 男, 56 岁, 诊断:脑梗死后遗症性癫痫。因肺部感染选用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星属氟喹诺酮类, 易透过血脑屏障, 可引起中枢神经系统异常, 如失眠、头晕、头痛、震颤等不良反应。故癫痫患者应禁用, 老年人有中枢神经系统疾病史者慎用。

3. 7 忽视药物相互作用呼吸内科有不少肺部感染伴肺气肿的病例, 应用左氧氟沙星抗感染的同时, 给予氨茶碱对症治疗。氟喹诺酮类抑制茶碱的代谢, 与茶碱联合应用时, 使茶碱的血药浓度升高, 可出现茶碱的毒性反应, 临床应予注意[6]。如确需同时应用, 应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量, 在所调查的病历中, 均未监测血药浓度, 调整剂量。

3. 8 不考虑药物经济学选药安全、有效、经济是合理用药的三个目标[7]。本次调查发现相当一部分医生在抗菌药物选择方面追求新贵品种。例如:甲硝唑和奥硝唑都是抗厌氧菌的有效药物, 在调查的所有治疗厌氧菌感染的处方和病例中, 无一例使用甲硝唑, 现有的循证医学至今尚无足够证据说明厌氧菌对甲硝唑明显耐药, 而需以奥硝唑代替, 这就要求临床医师在治疗上不仅考虑药效学, 同时也要注重药物经济学, 减少患者治疗费用。

3. 9 抗菌药物频繁更换无指征呼吸内科患者陈某, 女, 62岁, 诊断:脑梗死、气管炎、高血压。应用阿洛西林6 d后, 换用哌拉西林他唑巴坦+ 阿米卡星12 d, 又换用五水头孢唑林7 d, 连续应用抗菌药物25 d, 抗菌药物频繁更换, 期间既没有药敏试验结果的支持, 也没有会诊讨论记录, 抗菌药物应用不合理。

3. 10 联合用药不适宜抗菌药物联用应用要有明确指征, 单一药物可以控制的感染, 不需联合用药[8]。以下病例均无联合应用抗菌药物的指征, 例如: ①儿科患儿杜某, 男, 4 岁, 诊断:支原体肺炎。应用头孢他啶+ 阿奇霉素, 阿奇霉素为新型大环内酯类抗菌药物, 抗菌谱广, 支原体感染首选, 在支气管和肺组织中分布浓度高, 头孢他啶对支原体无效, 二者联合应用没有必要。②外科患者李某, 女, 29 岁, 诊断:肠梗阻。应用头孢美唑+ 奥硝唑, 头孢美唑属头霉素类, 具有第二代头孢菌素类似的分子结构和抗菌谱, 对大多数超广谱内酰胺酶稳定, 且对拟杆菌属等厌氧菌具有抗菌活性, 临床主要用于需氧菌和厌氧菌的混合感染, 联合应用奥硝唑用药重复。

抗菌药物合理使用是一项长期而艰巨的任务, 医务人员是合理用药工作的主体, 不仅需要医院各级领导的大力支持和主管部门的有力监督, 而且还需要加强医务人员抗菌药物应用知识培训, 加强抗菌药物的分级管理与使用, 提高临床医师合理用药的认识水平, 确保患者用药安全、有效、经济[9]。只有各个部门相互配合, 本院抗菌药物使用水平才能不断提高。

参考文献

[1]毕德余.某二级甲等医院抗菌药物应用合理性的多方面调研分析.山东大学, 2008.

[2]吴继军.我院抗菌药物应用情况调查研究.山东大学, 2007.

[3]王怀良, 杨世杰.临床药理学.北京:高等教育出版社, 2009:7-12, 28-30.

[4]徐立平, 朱海静, 杨积顺, 等.我院注射用抗菌药物使用频率的药动学-药效学模型分析.中国药房, 2013, 24 (2) :106-107.

[5]李立凡, 蔡金星, 林朝阳.我院神经内科住院患者抗菌药物临床应用分析.中国药房, 2015, 26 (2) :184-187.

[6]陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学.第17版.北京:人民卫生出版社, 2010:95-96.

[7]赵杰.2009-2010年住院患者抗菌药物应用分析.中国医院用药评价与分析, 2011, 11 (9) :783-786.

[8]刘日升, 任少琳.2010年我院非手术住院患者抗菌药物应用分析.海南医学, 2011, 22 (21) :115-116.

手术科室的质量与安全 篇8

内容一：上月科室质量指标工作及整改措施

根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。

结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。

2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。

3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。

5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。

6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。内容二：运行病历书写规范检查

由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要长期完善的重要任务。应把病历质量管理作为一长效机制。让每一位医师尤其住

院医师认识到医疗文书的重要性。就此进行本次检查，本次检查的重点为发现大家共性问题，不公布责任人名单，要求全科医师进行整改，并以后每次检查责任到人。

本次在科室内抽查病历共10份，发现如下问题： 1；主诉不规范。

2：现病史错误：现病史中未描述主诉症状，现病史中病情发展、诊治经过简单。3：入院前重要治疗药物记录不详。质量对策：

手术科室的质量与安全 篇9

盐都区第二人民医院

科室医疗质量与安全管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。科主任负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师、执业护士证书、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、手术分级管理、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，科主任应及时记录并签名确认。4.各科室应在每月3日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

盐都区第二人民医院

二〇一五年一月二十八日

科室医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组。

2、本医疗质量与安全管理持续改进记录本由科主任负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室医疗质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量与安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。