护理不良事件分析表

护理不良事件分析表（精选8篇）

护理不良事件分析表 篇1

一、基本信息

1.发生时间

****年**月**日

时

分

2.发生地点 治疗室□ 处置室□ 病室□

其它

3.责任人

职务

职称

任职年限

年

4.发现人

职务

职称

任职年限

年

5.患者 姓名

性别

年龄

诊断

6.不良事件的定义

□1.警告事件 □2.不良事件□3.无后果事件

□4.隐患事件发现错 7.不良事件的类型

□一般病人

□病重

□病危

□抢救手术

□情况不明

□其它

8.不良事件引发的原因/缺陷 □1.手术病人/部位错误

□2.病人识别错误

□3.用药错误

□4.输血意外

□5.病人院内自杀/走失

□6.病人院内跌倒□ □7.手术/麻醉意外

□8.静脉输液意外 □9.意外针刺伤

□10.呼吸机意外

□11.病人约束意外

□12各种管路滑脱

□13药物不良反应

□14.管理上的过失

□15.员工资质

□16.其它需要报告的意外事例

9.何种服务项目时发生不良事件

□1.违反操作规程

□2.违反制度

□3.患者评估-错误/缺陷

□4.员工资质/能力缺陷

□5.医嘱-错误/缺陷

□6.信息-错误/缺陷

□7 环境安全/保障-错误/缺陷

□8.服务流程连贯性-错误/缺陷

□9.药品治疗缺陷

□10.员工培训/教育缺陷

□11.后勤支持系统-错误/缺陷

□12.个人自律

□13原因不明

□14.其它

10.事件发生前病人所处的状态

□1.手术

□2.麻醉

□3.镇痛

□4.输血

□5.输液

□7.处置

□8.治疗 □9.医技检查

□10.口腔治疗

□11.康复治疗

□12药物治疗

□13.急诊留观 □14.转运

□15.饮食

□16.洗浴

□17卫生间

□18.清扫

□19.其它

11.事件发生前病人所处服务的层次

□1.门诊

□2.急诊

□3.留观、住院

□4.三级护理

□5.二级护理

6.一

□

级护理

□7.特级护理

□8.情况不明

□9.其它

12.事件发生后病人损害的状态

□1.意识

□2.听觉

□3.视觉

□4.语言

□5.精神

□6.痴呆/记忆

□7.上肢功能

□8.下肢功能

□9.行走

□10.神经系统

□11.心血管系统

□12.呼吸系统

□13.泌尿系统

□14.皮肤粘膜

□15.无损害

□16.损害不明

□17.其它

13.事件发生后病人损害的后果

□1.死亡

□2.植物人

□3.严重

□4.较重

□5.重

□6.中

□7.轻

□8.无

□9.抢救中

□10.不明

□11.有无投诉

□12.其它

二、补充文字说明

三、事件经过描述

四、原因分析

五、整改措施

六、科室会议记录

病房护士长签字

填表日期

填表说明

1、凡是不符合常规护理和治疗跌倒、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

2、填表的目的在于进一步对不良事件发生的根本原因进行分析

3、此表不作为科室评价标准

护理不良事件分析表 篇2

1 临床资料

收集我院 (二级甲等医院) 21个病区2010年—2011年2年内护理不良事件共167例, 汇总分析其中0级82例, Ⅰ级50例, Ⅱ级25例, Ⅲ级8例, Ⅳ级2例, Ⅴ级0例。事件责任人年龄:20岁~25岁占66.5%, 26岁~30岁占27.4%, 大于30岁占5.9%;综合分析, 护士自身因素约占95%, 管理者因素约占61%, 医生及其他原因占12%。

2 原因分析

2.1 护士自身因素

2.1.1 缺乏责任心

有些年轻护士由于工作经历短、医德教育不够深入等原因导致工作责任心差, 不能从病人角度出发认真履行岗位职责, 工作中粗心大意, 在治疗护理中不能严格执行“三查七对”及他其护理核心制度和护理操作规程, 所以导致处理错医嘱、发错药、打错针等情况发生。护士责任心不强是引起护理不良事件的主要原因。

2.1.2 职业意识和法律意识淡薄

年轻护士尤其是新分配的护士工作热情高, 胆大活泼, 积极性高。但是法制观念差, 自我防护意识差, 工作往往不能顾全大局、不计后果, 如漏签名、漏执行护理文书、涂改等, 工作留有缺陷或漏洞, 个别人性格冲动, 语言欠文明, 动作粗暴不细致;不以为然, 隐瞒不报或者不及时汇报, 造成严重后果。

2.1.3 缺乏工作经验

年轻护士基础知识不牢固, 操作流程不熟练, 技术不过硬, 均增大护理缺陷发生的风险;工作时间短, 经验少, 应急应变能力差, 护患沟通不到位, 遇到紧急情况不能及时正确处理, 容易导致缺陷差错及纠纷的发生, 这是发生不良事件的第二大原因。

2.1.4 情绪原因

家庭问题、身体患病、情感受挫等各种原因使护士情绪波动或者失控, 工作态度消极被动, 不但影响病人的情绪, 更易造成护理差错事故的发生。

2.2 管理者因素

2.2.1 人力资源配置不合理

(1) 护理人员缺乏, 特别是急诊室、神经外科、重症监护病房等科室, 护士工作量大, 过度疲劳, 工作中不能集中精力。 (2) 各班次人力搭配不合理, 不能做到各班老中青搭配, 职责分工不明确。

2.2.2 缺乏科学的管理方法

(1) 制度不健全, 管理力度不严, 对护理人员缺乏有效的职业道德教育和行之有效的奖惩措施, 使个别护理人员存在侥幸心理。 (2) 安全防护措施不到位, 管理人员不能有效地实施三级防控, 不能及时地预见或者发现问题, 及早采取预防或补救措施。 (3) 管理者不能有效地与护士沟通, 及时解决她们的后顾之忧, 排解她们的各种精神、经济负担等。 (4) 管理者个人因素。因性格、情绪等原因, 导致工作中消极怠慢, 不能以身作则, 从而影响科内护士情绪的工作积极性。

2.3 其他原因

(1) 下达医嘱不交代, 特殊医嘱不特殊交代;非抢救时下达口头遗嘱;医护关系不协调, 医生不能与护士进行有效沟通, 导致治疗出现偏差。 (2) 有些年轻医生临床经验不足, 业务不熟练, 却心高气傲, 瞧不起护士, 不懂装懂, 出现情况不肯承认错误, 推卸责任。

3 防范对策

首先对新入护士加强岗前培训, 强化安全教育和风险防范意识, 学习各项法律法规, 严格执行各项规章制度, 履行岗位职责, 让护士从思想上引起重视, 自觉养成审慎负责, 周密谨慎的工作作风。工作中认真学习并严格落实护理核心制度, 尤其是年轻护士;加强护理服务观念, 让护士学会换位思考, 一切为病人着想, 加强责任心与“慎独”精神的培养, 为病人提供安全、高效、优质的护理服务。加强护理质量管理控制, 实行三级防控, “早预防、早发现、早杜绝”, 管理者要有预见性, 加大措施的实施力度, 防患于未然, 发现隐患, 不隐不瞒, 及时排查原因, 定期对护理缺陷总结上报, 分析讨论。对不良事件及时上报, 院内组织讨论总结经验教训, 制定出整改措施及有效的防范措施。对不良事件的责任人做到教育与适当惩罚相结合, 使其真正认识其严重性, 达到自觉避免再次出现类似事件的目的。加强护士“三基”理论及专科护理知识的学习, 院、科两级领导也要不断组织学习讨论, 参加各种形式的学习培训等继续教育, 总结经验, 共同学习, 共同进步。加强对重点科室、重点部门、重点人群、重点环节的重点防控, 如年轻护士、平时工作中粗心大意的护士, 发现有情绪低落的护士;工作量大、任务繁重的科室;急危重病人、老人、婴幼儿等。制定有效的绩效考核制度, 奖惩分明, 发扬护士的团队协作精神, 互相监督帮助, 查缺补漏, 共同减少不良事件的发生。人力资源配置到位、人性化、班次搭配合理, 职责明确, 责任到人。管理者善解人意, 善于与护士沟通, 发现每个人的发光点, 设身处地为职工着想, 及时排解她们的困难, 使护士最大限度地发挥个人的积极性和能力, 处于最佳工作状态。管理者还要善于协调医护之间的关系, 使医护和谐、及时沟通, 增强医护合作, 减少缺陷和漏洞。

4 讨论

神经外科护理不良事件分析 篇3

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.

护理不良事件案例分析 篇4

病区：xx病区

讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx

参加人员：xxxxx，xxxx

1、病人基本情况介绍：

xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断： G1P1孕38W+4d LOA平产 活婴。

2、事情经过：

产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。

3、护士长调查经过：

当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。讨论：

一、针对该病人跌倒分析原因如下：

1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。

二、整改措施：

1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；

2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施；

4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。

5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。

6、严格落实护理核心制度、岗位职责。

7、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。

8、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。

9、定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。

护理不良事件分析表 篇5

（一）2014本科室主动上报护理不良事件共7例，其中输血、输液相关方面事件4例（输血体温的测量1例，血袋刺破1例，输液未结束拔除1例，自行调滴速1例），药物相关事件共3例（用药差错2例，药物外渗1例），管路切口相关事件2件（膀胱造瘘口渗出1例，引流管事件1例），术前准备事件1例，费用问题事件1例，医嘱执行事件1例，意外伤害事件1例。

（二）原因分析

1.护士因素：（1）病情掌握不够

（2）护理风险评估不到位

（3）管路固定不到位

（4）重视程度不够

（5）健康宣教不到位

（6）人力不足

2.病人因素：（1）与疾病有关的感觉障碍

（2）患者依从性不够

（3）生活照顾不到位 3.护士长因素：（1）不良事件整改未落实

（2）不良事件根本原因分析不到位

（3）薄弱环节督导不到位

（4）警示教育不到位

（三）整改措施

1、认真学习护理规章制度，严格执行医嘱执行力度

2、严格遵守“三查七对”制度，确保各项治疗护理的有序正确执行

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化

4、科室组织学习，加强相关技能的培训

5、增强个人责任心

6、护士长加强督查，每月按时召开护理质量安全分析会

护理不良事件分析表 篇6

毕 业 论 文

论文题目护理不良事件的分析与对策 姓 名 吴承珠 学 号***255 专 业护理学 层 次 本科 学习中心湖南医学学习中心 指导教师肖建武

2016年 3月 17日

护理不良事件是指伤害事件并由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

一、事件类型

（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；

（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；

（3）严重药物不良反应或输血不良反应；

（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；

（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

二、护理不良事件的分类

护理不良事件的分类护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。同时根据日常工作内容将护理不良事件分为1O类42种情况。

1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；

2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；

3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；

4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸／窒息、咽人异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；

5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；

6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔； 7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；

8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。

三、护理不良事件的分级

根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。

① 一级护理不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。② 二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。

③ 级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)。

四、护理不良事件的报告处理方法

发生不良事件后，根据不良事件的类别及级别做好报告工作，紧急情况即刻电话报告，然后再书面报告，具体程序如下：

1、三级护理不良事件的报告处理三级护理不良事件为隐患事件，为了落实不良事件的前瞻性管理，此类事件的处理部门主要在科室及相应的职能部门。报告处理方法如下：①护士在日常工作中出现三级事件后由当事人或发现人立即报告科室护士长、主任；②公共设施事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室(后勤部门、药剂科等)，职能科室7 d内未有答复时报告护理部；③填写护理不良事件报告单；药物及耗材事件则填写器械或药物不良反应报告表；④科室组织全体护士讨论分析，针对事件制定落实防范措施；⑤每月底召开护士会议，汇总发生的三级护理不良事件，排查工作中的其他安全隐患并制定前瞻性整改措施。

2、二级护理不良事件的报告处理二级护理不良事件的处理部门为科室、护理部。报告处理方法如下：①立即报告科室护士长、主任，当天电话报告科护士长、护理部；②保存病历资料及相关物品，做好病人的后续处理；③科室1周内完成讨论分析及整改，形成书面材料上报护理部；④护理部每月组织护理安全管理小组成员对二级事件讨论分析，提出建议，追踪效果；一般不予经济处罚；整改不力时才给予一定的经济处罚；⑤职业暴露同时报防保科，填写职业暴露呈报表；输液输血反应则填写输液输血反应登记报告表，同时报告药学部或血库。

3、一级护理不良事件的报告处理一级护理不良事件的处理部门包括科室、护理部、医疗服务质量监控科、办公室。报告处理方法同二级护理不良事件的前4项内容，但增加以下内容：6 h内报告医疗服务质量监控科、办公室，必要时报告分管领导；有投诉纠纷时由护理部、医疗服务质量监控科进行事件调查，按我院医疗投诉纠纷处理程序处理；医院安全管理委员会讨论分析和提出重大整改意见，护理部督促科室落实处理意见，追踪整改效果

五、总结

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。三查：操作前查、操作时查、操作后查；七对：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

护理不良事件分析表 篇7

1 资料与方法

1.1一般资料

北京市某三甲儿科专科医院2010年1月~2011年6月科室自愿上报的91起不良事件。本研究中护理不良事件患儿损伤结局分级标准,采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准,内容如下:0级:事件在执行前被制止;Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害;Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理;Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理;Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理;Ⅴ级:永久性功能丧失;Ⅵ级:死亡。

1.2 方法

现将收集的91起儿科不良事件从不良事件类型、不良事件发生时间、不良事件分级、不良事件责任人、不良事件责任人中护士的工作年限、患儿的年龄进行列表汇总。

2 结果

2.1 91 起儿科不良事件统计结果

91起儿科不良事件的类型、不良事件发生时间、不良事件分级、不良事件责任人、不良事件责任人中护士的工作年限、患儿的年龄见表1~6。

2.2 91 起儿科不良事件的柏拉图及原因分析

对上报的91起儿科护理不良事件进行统计分析,应用柏拉图、鱼骨图进行不良事件发生原因的分析,制订出相应的措施。用柏拉图分析将不良事件类型(图1)、发生的时间(图2)、事件责任人(图3)、护士的工作年限(图4)、发生不良事件的患儿年龄(图5)列出,把数据依序排列,出现次数最多的因素居首,最少的居末,以百分比显示每一个因素,绘制柏拉图,根据80/20原理选择拟改善内容, 改善不良事件内容为坠床、给药错误、其他(病历记录错误、体重测量错误、忘松止血带等)、压疮、管路滑脱、医嘱相关、跌倒,并用鱼骨图(图6)从人、环境、法、时间4个大方面对儿科不良事件进行原因分析,制订改进措施。

3 讨论

3.1 儿科不良事件原因分析

3.1.1 护士宣教 、沟通技巧及时机欠缺 在儿科不良事件发生的原因中由于护士在进行宣教时只单纯考虑到护士自己进行宣教、完成本职工作,没有考虑到教育的时机、方法、沟通技巧、患儿和(或)家属的理解程度等问题,护士在进行健康宣教后,也没有及时评价患儿和(或)家长的理解、执行情况,患儿和(或)家属没有理解,没有知晓全部的、重点的宣教内容,没记住也就有放在心上,结果在住院期间发生一些意外事件。例如:家属带来的开水瓶放置在床头柜上,打翻后烫伤患儿,或是没有看管好患儿导致患儿坠床。临床工作中护士往往过于相信或依赖家属,放松对家长及患儿的警惕,造成隐患或是危险的发生。

3.1.2查对制度未落实到位查对制度是护理工作的核心制度,在“2009年患儿安全目标”中此制度更是放在了第一条,严格执行查对制度,提高医务人员对患儿身份识别的准确性,这均说明了查对制度及患儿身份识别的重要性, 但是由于儿科临床工作的繁忙、繁琐,护士会为了完成本班的工作而自行简化查对程序或步骤,不能严格执行三查七对制度。而儿科的患儿是特殊的群体,患儿可能不能自主回答自己的姓名或不能自主参与到医疗安全中来。护士在工作中形成定势思维,过于自信,认为自己对某患儿非常熟悉,绝对不会出错,而错误往往就在这种情况下发生,如输错液、患儿识别错误等。

3.1.3护士责任心不强上班精力不集中 , 自律性差 ,未按时巡视病房,观察患儿病情不全面,如:静脉输液时对患儿巡视不及时,液体外渗造成局部肿胀,输液后忘松止血带造成挤压综合征,患儿量体温时将水银柱咬碎、跌倒、坠床、患儿自行拔管等。护士是与患儿接触最多的医务工作者,也是不良事件发生时最主要的责任人(图3)。由不良事件责任人中护士工作年限的柏拉图(图4)并根据80/20原理可见,工作1~5年、10年以上护士为不良事件责任人的主要群体 , 将作为改善的重点。工作年限在5年以内的年轻护士缺乏工作经验,对患儿评估、分析和判断不全面,导致患儿护理资料的遗漏,易形成护理安全隐患。临床工作的低年资护士缺乏护理安全方面的知识,护理风险防范意识和识别能力不足,对临床护理工作中存在的安全隐患估计不足[5]。10年以上护士虽然有工作经验 , 但往往已形成一些不良的工作模式或方法:凭印象干活,经验代替制度,思想松懈,对工作的热情度下降,易产生意外。

3.1.4柏拉图结果分析由不良事件患儿发生年龄的柏拉图(图5),根据80/20原理,>1~6岁、6岁以上患儿为不良事件的高发年龄,将作为改善的重点。住院患儿大多好动,对事情好奇,无判断能力或判断能力差,自制力差,不易配合护理操作等,易引发各种意外,患儿不能主动参与到医疗安全活动中来,如患儿能知晓自己每天吃什么药、该什么时间吃,参与到自己的诊疗活动中就可避免很多差错。护士在今后的工作中着重看管好此年龄段的患儿,做好正确的护理及安全评估,制订出有效的措施,避免患儿的意外发生,降低不良事件发生的概率。如果每例患儿均有家属陪住,让家属参与到医疗活动中来,医生、护士宣教和告知到位,就可减少很多意外的发生。由不良事件发生时间的柏拉图(图2),并根据80/20原理,得出04∶00 ~07∶59、08∶00 ~11∶59、16∶00 ~19∶59为不良事件发生的主要时间段,04∶00~07∶59时间段,患儿大多时间在睡觉,护士大夜班,易产生疲倦,放松对患儿的警惕性,做晨间护理及取血等操作时,护士繁忙,人员少,易发生意外。08∶00~11∶59时间段,虽然接班后白天的护士较为充足,但是,大多护士在忙于处理医嘱、配液、输液、办理入院出院等护理操作,加上患儿外出检查颇多,各种意外接种而来,如∶坠床、压伤、患儿走失等。16∶00~19∶59同样为夜班时间,护理人员短缺,护士忙于治疗、护理工作,大量的工作不能保证患儿的活动完全在护士的监控范围之内,易发生意外。

3.1.5儿科病房特点患儿自身和儿科病房有如下特点,导致不良事件的发生频率较高,如:1患儿用药剂量小,个体差异大,用量需要计算,较成人繁琐,易发生配错药、剂量计算错误等。2儿科病房陪住管理不统一,有家属陪住的科室陪住家属不止1名且轮换频繁,导致家属对患儿的治疗用药不太了解,由于粗心或家属之间的相互依靠,往往会出现用错药或漏用药等现象,不能很好地参与到医疗安全中来。家长缺乏或对医学常识一知半解,不能遵守医院、科室的规章制度,不配合治疗和护理,住院患儿的家长依从性差等。没有陪住的科室治疗、护理全依赖于护士,哭声、叫声嘈杂。3患儿血管条件较成人细,且患儿本身不易固定姿势,心生恐惧,遇有疼痛就会叫喊或者活动手臂、头等,导致一次穿刺准确率较低。4儿科护理服务的对象有心理、语言、行为发育均不够完善的小儿,也有不同年龄、文化层次以及不同心理状态的家长、保姆等。由于患儿年龄小,不配合治疗护理。儿科护士在做各项护理工作时,往往需要花费更多的时间和精力来与家长和(或)小儿进行解释,取得配合。5儿科的工作琐碎、繁忙。

3.1.6 人力资源未得到保障 临床工作过于繁忙 ,护理人员短缺一直是护理上切实关注的问题,在夜班或患儿繁多、护理人员配备不足时,易发生不良事件。

3.1.7规章制度需完善1患儿的身份识别管理存在缺陷,临床护士执行不到位,如腕带未佩戴、脱落后未补戴等,管理者监管不到位。2无患儿跌倒、坠床的风险评估。

3.2 护理对策

3.2.1护士长提高管理水平 ,提高防范措施由于护理人员配置不够,护理人员短缺,有的科室护士长经常顶班或忙于事务性工作,导致对临床护士的监督、检查、管理不到位,没有抓住病房管理的核心,没有管理好关键细节。护士长要加大监管力度,以病房护理质量为己任。护士长要有预见性,在不良事件高发时间段引起高度注意,合理安排好护士的工作及工作程序,工作中弹性排班,根据病房的需要合理安排人员上班,减少风险的发生。儿科患儿有季节性及假期的特点,如每年的寒暑假、冬季患儿会明显增加,新护士上岗、实习生下科室等,护士长要预见性地采取措施,许多患儿意见和建议是护理不良事件发生的先兆,护士长要高度重视[6]。

3.2.2注重用药环节药物治疗是小儿综合治疗的重要组成部分,合理、正确地用药在治疗中常常起到关键作用,由于小儿具有许多和成人不同的解剖、生理特点,且小儿病情多变,用药过程比成人具有更大的风险性[7]。护士作为患儿药物治疗的执行者与观察者,无论是静脉还是口服给药都应用2种以上的核对方法,能回答问题的患儿要求患儿自己说出名字,不能回答姓名的患儿应严格核查腕带等信息,必要时进行双人核对,患儿有家长陪住的要请陪住家长重复患儿的姓名,给药要准确到位。

3.2.3修补规章制度加强患儿身份识别的管理。认真执行查对制度、腕带识别制度,不能允许护士凭印象做事,护士长在日常工作中加强监管。对住院患儿做跌倒、坠床的风险评估。

3.2.4加强年轻护士的专业培训培训内容以儿科基础理论、基本知识、基本技能为主,做到反复强化,直至掌握。可采用分层培训方法即根据护士的层级,医院、科室均进行不同方面的规范化培养,并有专人在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取有效措施,强化护理人员的意识,优化护理工作流程与管理,落实核心制度,端正护理人员对患儿评估、患儿沟通重要性的认识,提高对患儿的评估与沟通技巧,减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件[8]。培养护士对患儿及家属监管的能力,防止不良事件的发生。

3.2.5有效沟通沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一[9]。护士直接面对患儿及家长的时候较多,能及时听到患儿家长的抱怨声,护士应根据患儿及家长的实际情况恰当解释。沟通做到及时倾听,护士可以把自己的情感置身于说话者的位置上, 换位思考,理解家长的心情。与患儿家长的谈话应紧紧围绕家长关心的问题,如患病后注意事项、如何喂养等;护士在进行各项护理操作时,不能只动手操作,同时要动嘴夸奖、鼓励孩子,使气氛融洽,对待年长患儿首先要与其沟通,得到患儿的理解和配合,让家长切实感受到护士对孩子的关心、疼爱,从而提高患儿和(或)家长的依从性。护患关系是一种互动的人际关系,医护人员应给患儿及家长亲切感,鼓励患儿及家长主动参与到护患交流中来,以母亲的心来照顾患儿,与患儿做朋友[10]。护士在做健康教育或是与家长沟通时 ,要掌握好做健康教育、沟通的时间,鼓励患儿及家长参与护理安全管理,通过多种沟通形式:如公休座谈会、健康讲堂等让患儿及家长参与其中,通过切实有效的沟通起到提醒和警戒的作用,把事件的风险降到最低化。

3.2.6利用标识的警示、提醒作用增加温馨提示利用标识、标牌,医院统一规范特殊药品标识、环境安全提示牌、隔离标识等,在儿科可以增加有患儿特色的温馨提示标语、标牌,提高患儿和家长的依从性,使其在患儿安全管理中发挥积极的作用,如在治疗台前贴上提醒护士认真查对的标语,在患儿的床头贴上防止患儿坠床、跌倒、防止走失、小心烫伤等标牌。

3.2.7培养安全意识 ,做到警钟长鸣鼓励护士在发生护理不良事件后要主动分析原因,对当事人、同行之间应该互相理解、包容,与当事人共同承担、学习、分析,找出恰当的处理及防范办法,避免同类事件再次发生。不良事件报告系统的建立和完善表明医学发展进入了理性思考阶段。护理人员应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验,消除隐患,全面提高素质,促进护理专业的发展[11]。各科室制订护理安全培训学习计划,内容包括医疗护理相关法律法规和核心制度等。每季度总结不良事件,通过典型不良事件事例进行科学地分析,强化护士对临床护理安全的认识,从中吸取经验教训,教育护士树立风险防范意识,提高安全危机意识。

3.2.8继续教育护理部继续组织护士及护士长学习不良事件的相关规定和制度,完善上报的内容及细则,以便于更好地分析不良事件原因,从而提出有效的措施及对策,指导临床护理工作。

目前,大多数医院鼓励护理不良事件的无惩罚上报,其目的是帮助临床护士正确认识不良事件的发生与护理流程、技术操作和护理管理等的关系,本研究通过对91起儿科不良事件的分析和讨论,总结出要加强儿科安全管理需要综合考虑多方面的影响因素,不仅对儿科护士的专业技能及综合素质要有较高的要求,还要求护理管理者在规范操作流程、细化管理环节、对儿科病区人员进行合理排班、加强儿科工作环境管理等多方面有切合实际的管理措施作保障,才能有效地降低儿科护理不良事件的发生。护理管理者应能够运用科学的不良事件分析方法,发现护理管理体系中的缺陷与不足。制订出切实适合的、可行的、有效的护理对策,促进医院流程优化、系统的改进和制度的完善,为临床护理人员创造一个安全的工作环境,从而全面防范护理不良事件的发生[12]。

摘要：目的 分析北京市某三甲儿科专科医院上报的91起护理不良事件发生的原因及特点,制订防范措施,为提高护理质量,保证护理安全提供依据。方法 回顾2010年1月2011年6月某院护理不良事件,对发生护理不良事件类型、发生的时间、事件分级、事件责任人、护士的工作年限、发生不良事件的患儿年龄进行分析。结果坠床、给药错误、其他(病历记录错误、体重测量错误、忘松止血带等)、压伤、管路滑脱、医嘱相关、跌倒为不良事件的主要类型,04∶00~07∶59、08∶00~11∶59、16∶00~19∶59为不良事件发生时间段,不良事件级别以Ⅰ级为主,不良事件的主要责任人为护士,发生不良事件的护士工作年限以1~5年、10年以上护士为主,发生不良事件的患儿年龄以>1~6岁、6岁以上患儿为主。结论 对儿科护理不良事件进行原因分析,并针对原因制订防范措施,减少儿科护理不良事件的发生,提高临床的护理质量,保证患儿的护理安全。

护理不良事件分析表 篇8

【关键词】ICU；护理不良事件；安全管理

护理不良事件是指发生于护理过程中，给患者带来与疾病无关的伤害，影响患者治疗与康复的护理行为[ 1 ]。护理不良事件可致不良结局，以美国为例，每年便约有44000～98000人因可预防的不良事件死亡，超过因交通意外死亡例；护理不良事件还可能给护理人员心理造成负面影响，进而影响护理效用[2]。ICU是医院收治危重症的病房单位，对护理质量要求较高，护理不良事件严重影响患者预后。本次研究对我院ICU发生的护理不良事件89例进行分析，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择我院2012年1月至2014年1月ICU病区共发生护理不良事件86例，涉及主要责任人38人。

1.2方法

1.2.1 不良事件登记制度 我院于2012年起开始建立护理不良事件循证责任制，并首先在ICU重症病房监护室实施，为详细查明护理不良事件发生情况，实行无责上报制度，将全年内收集所得护理不良事件报告进行归档。

登记制度：发生护理不良事件后，责任人可于医院网络平台下载或护理部领取护理不良事件等登记表，并遵照指示填写完成，发送至医院专用邮箱中或交由护士长。若不在规定时间内完成登记，一经查实，按律严惩，督促责任人自觉、及时完成报告登记。

登记表内容主要包括：①不良事件详细内容、性质；②不良事件主要责任人、次要责任人；③不良事件处理方法、过程、结局；④对护理不良事件的原因剖析，自我检讨、合理建议[3]。登记表经护士长、科室负责人逐级调查与审核，反复确认内容详实、完整、准确，填写规范后纳入至护理部护理不良事件录中。护理部于每季度末护理质量改进会议前，将该季度收集获得的不良事件报告进行汇总，形成一篇统计报告，统计护理不良事件发生次数、性质、分布特点等，并将此作为今后护理质量控制与改进工作的重点。

1.2.2 研究方法 收集护理部2012年至2013年度护理不良事件报告，采用回顾性研究方法与文献综合分析法，对所获报告进行循证分析，对护理不良事件潜在原因、不良事件类型进行探讨。

1.3 统计学处理

本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS 18.0软件包操作处理，以均数±标准差（x-±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2013年医嘱交代遗漏例、给药失误例、非计划拔管例、器械操作致伤例、合计例低于2012年，差异具有统计学意义（P<0.05）2012年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、误吸与药物渗漏；2013年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、药物渗漏与给药失误；2012年与2013年合计发生护理不良事件86例，构成从高至低分别为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、药物渗漏与误吸（见表1）。

3 討论

2013年护理不良事件发生例低于2012年，医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤发生例低于2012年，护理不良事件发生率显著下降，说明行护理不良事件无责上报制度并以此为依据进行持续改进，效果显著。医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤是护理不良事件最常见的类型。

本次研究开展护理不良事件无责上报制度，对已发生的护理不良事件进行分析，提出针对性的改进措施，有效地减少了护理不良事件发生例次；无责任上报制度并非适用于所有医院，医院应酌情开展，并在无责上报的同时，建立严格的瞒报惩罚措施，以促进护士自觉上报。

参考文献

[1]袁晓丽，江智霞，酒井顺子等.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策[J].护士进修杂志，2009，24（8）：726-728.

[2]罗丹，周立，明星.医疗不良事件报告影响因素的国外研究现状[J].解放军护理杂志，2009，26（6A）：27-28.