高血压病管理工作总结（精选11篇）
为了做好辖区高血压病管理工作，在结合去年高血压病防治经验的基础上，进一步加大管理力度，使35岁以上确诊的高血压病患者建档，尤其对已建档，但血压控制仍不理想和高血压病3级居民作为重点目标人群实行强化管理，包括采取“健康教育、一对一辅导、专家咨询、上门指导”等多种形式进行督促指导，结果使其高血压控制率大大提高。现将今年工作总结如下：
一、发挥协同作用，居民团队支持的大好局面，使高血压病管理做实、做细、做到位有了充分的保障。
我高血压病发病率高，且呈年轻化趋势，并发症多，后遗症重，严重危害居民身体健康，给个人、家庭、社会带来严重的困扰和负担，它是摆在我们面前十分紧迫而又艰巨的任务。做好此项工作具有重大的现实意义和明显的示范效果，因此我们要把它作为慢病管理工作重中之重。
二、制定科学合理、切实可行的高血压病管理服务流程，并在实践中不断充实和完善，做到管理持之以恒，服务落到实处，效果逐步显现。
高血压病管理之所以难度较大，不仅是由于病人多，主要是因为发病人群多为老年患者，他们的经济状况、文化水平相对不高，腿脚不便，参会不便，而且对“说教式”讲座或形式单一的健康教育不感兴趣。此外高血压已不再是老年人“专利”，年轻人发病率有增高趋势，而其大都自我感觉良好，保健意识不强，不愿意做血压检测，缺少参加高血压管理的积极性。为此我们让高血压病人每年尽量做一次体检、B超、心电图和常年查血糖等，极大地调动居民参与高血压病管理的积极性。
免费测量血压和血糖，在村卫生室，一边发放相关健康教育资料，一边测血压、称体重；门诊实行35岁以上测血压，提倡肥胖年轻人首诊测血压，提高了对年轻人患高血压的筛查率。
制定了一套切实可行的、符合我村居民实际情况的高血压管理服务流程，如把高血压日常管理和体检相结合，把健康教育和家庭随访指导相结合，以定点、定时、电话通知等为主要手段，极大地提高了高血压病的管理效率和效果。
三、把开展高血压健康教育与适宜的高血压治疗方案有机的结合，既有利于调动居民参与管理的积极性，又可减轻居民经济负担。
今后，要把高血压健康教育放在慢病管理的首位，经常开展“慢病管理扎根农村，花开农村，香飘社会”的活动，达到家喻户晓，目标人群积极主动参与为目的，并以此带动其其他慢病管理工作的开展。
1 临床资料
2007年9月—2008年9月在我社区中心农民进行健康体检以及建立家庭健康档案及随访发现血压异常被确诊的高血压病人, 并对其进行登记, 实行分级随访管理。其中高血压病人254例, 其中男158例, 女96例;年龄32岁~82岁;文化程度:文盲与小学文化程度者占70.6%。计量资料用 t 检验, 计数资料用χ2检验, 检验水准ɑ=0.05。
2 干预措施
①社区实行“建立专案、定期随访、合理治疗”的防治措施:对筛查出经上级医院确诊的病人建立电脑专案, 以电话通知、预约、家访等形式进行随访, 建立随访卡, 定期给病人一份简单易懂、图文并茂, 且标题新颖的宣传单, 让重点知识在不知不觉中纳入病人的生活, 从而影响病人的行为习惯, 提高病人的防治依从性。设置热线电话, 由专职护士负责, 其职责包括对病人开展健康教育, 督导遵医, 1周~2周联系1次, 亦可随时沟通或面谈记录热线联系内容, 与全科医生互通信息;对血压 (140~159) / (90~99) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 者每2个月随访1次, (160~179) / (100~109) mmHg每1个月随访1次, 收缩压≥180 mmHg、舒张压90 mmHg~110 mmHg者1周内密切随访, 必要时转诊上级医院。每年复查血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图、眼底情况。②加强健康教育工作:健康教育的现状应致力于提高病人的健康知识, 建立起“自己的健康自己来管理”的理念, 这是预防和控制高血压并发症切实有效的措施。行为学研究表明, 从多方面给病人持续的、一致的、正面的健康信息, 以加强病人行为的改变, 因此在进行健康教育时, 要求病人及家属和朋友的参与, 并定期随访病人, 及时评价和反馈, 继续设定下一步的目标, 促使病人改变不良行为, 提高病人的依从性。通过专栏、板报、挂图、发放资料、个别咨询、上门家访、集体授课、组织看录像、病人相互交流形式, 开展针对高血压的健康教育。通过合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的活动, 使病人自觉地改变不良生活习惯。针对病人不配合的原因, 制订相应干预措施, 从而提高病人的依从性。③问卷调查:自制调查问卷, 了解高血压病人是否知道自己的血压水平, 是否掌握有关的高血压防治知识, 以问卷的形式让病人回答。④合理用药, 治疗个体化:用药根据病人的具体情况采取个体化的原则, 控制目标血压定为 (130~140) / (85~90) mmHg。坚持长期服药, 终身服药。⑤对危重病人实行和上一级医院的转诊制度:接受广州医学院公共卫生学院对慢性病管理的监督和指导, 每年对病人管治情况继续总结评估。
3 结果
3.1 干预前后高血压病人对高血压的知晓率、服药率、血压控制率的变化 (见表1)
根据统计, 对高血压病人进行社区综合防治前, 病人对高血压的知晓率、服药率、血压控制率甚低, 通过对高血压病人有计划、有组织、有系统的社区干预后, 病人对高血压知识均有很大程度的掌握, 知晓率为73.6%, 服药率达62.6%, 血压控制率达67.7%, 经统计学处理社区干预前后差异具有统计学意义 (P<0.001) 。
3.2 干预前后不良生活方式的改变 (见表2)
3.3 干预前与干预1年后血压比较 (见表3)
4 讨论
高血压已成为我国日益严重的公共卫生问题, 如何解决这一问题, 番禺区东环街社区卫生服务中心通过全国高血压社区规范化管理, 在这方面做了有益的尝试。自2007年9月开始, 社区中心每周下社区为社区居民建立健康档案, 测量血压。刚开始下农村社区, 居民对我们的到来没有太多的理会, 健康意识薄弱, 根本就不关注自己的血压水平, 测量中多半不达标, 通过1年的干预, 渐渐发现自觉排队、门诊随访测量血压的居民越来越多, 社区居民的健康意识提高了。在团队健康教育工作中, 开展以人为本, 以健康为中心的社区管理工作。
调查发现[3]病人因对高血压病了解不够, 认为无自觉症状可停药, 对降压药物了解不够, 认为降压药物不能吃, 吃了有依赖再也停不了。针对病人知识层次、掌握疾病知识及信息程度不同, 对病人进行一对一指导, 耐心、准确回答并解释病人提出的问题, 特别是文盲、年老体弱、理解能力差的病人, 给予有效正确的指导。针对农村社区及每个病人的特点, 采取切实有效的健康教育方式, 用通俗易懂的语言, 采用播放录像、物体实例、板报等方式, 向病人及家属讲解高血压的相关知识, 包括高血压的病因、诱发因素、预防和药物作用, 提高病人对高血压危险因素、并发症、预后和规律服用药物治疗的认识, 提高病人服药的知情权, 使他们了解药物的基本知识及副反应, 纠正在服降压药物上的一些错误认识, 进而提高病人的服药从医性[4,5]。
目前常用的降压药物很多, 可在医生的指导下, 选择价格合适、降压效果又好的长效药物和复方制剂, 既能提高病人的服药依从性, 有效控制血压, 又能避免经济因素的制约。对家属成员进行干预, 充分发挥家庭支持系统的作用。社区护士通过家庭访视接触和了解社区高血压病人及其家庭, 发掘和利用家庭资源, 更好地服务于病人。指导家属对老人给予关心和照顾, 采取各种措施, 如将降压药物放在老人方便拿取的地方。让家属关注病人的血压水平, 参与到病人的治疗和监测中, 对病人服药起到很好的监督作用。
由于经济文化条件的制约, 农村高血压病人的家庭不能自备电子血压计, 缺乏经常测血压的意识和条件, 也没有做到定期复查。我社区中心定期组织医护人员到农村开展健康教育讲座, 进行义诊, 每星期医护2人下午定点去农村免费测血压及健康咨询, 方便农村老年人的就诊和复查, 选择有代表性的高血压病志愿者结合实际介绍自己控制血压的经验, 来激发其他人参与依从治疗的积极性, 提高农村高血压病病人对服用降压药物的依从性, 从而达到提高生活质量, 降低致残率、致死率的目的。
总之, 在农村社区广泛地开展以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向, 全人群参与的高血压防治工作, 全面提高病人的依从性, 提高管理质量是提高高血压防治水平的根本[6,7]。农村社区高血压综合干预是可行、有效的, 且需坚持不懈、持之以恒。要求医务人员转变观念, 树立预防为主、防治结合、立足社区的观点。除重视临床治疗外, 还要加强社区人群的防病能力。
参考文献
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【文章编号】1004-7484（2014）03-01843-01
高血压病是发病率较高的慢性疾病， 我国的高血压病控制一直呈现出“三高”：患病率高、致残率高、死亡率高；“三低”：知曉率低、治疗率低、控制率低的特点。导致与高血压病相关的心脑血管病发病率、死亡率居高不下。对高血压病患者进行社区化管理，可有效地提高高血压病的知晓率、治疗率、控制率，降低高血压病的致残率、死亡率。笔者采取社区管理、指导治疗高血压病200例， 取得较好疗效， 现报道如下。
1 资料与方法：
1.1一般资料：本辖区入户调查的高血压病患者和门诊就诊的高血压病患者200例，诊断均符合1999 年世界卫生组织国际高血压联盟的高血压诊断标准，排除继发或恶性高血压及伴有严重心、肝、肾功能衰竭者。200例中男180例，女20例；年龄50～75岁；病程1～35年。合并冠心病22例，糖尿病92例，高脂血症54例，慢性肾病11例。
1.2高血压诊断标准：2005年《中国高血压病防治指南》标准，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg。
1.3 方法：：①根据《国家公共卫生规范》建立档案、随访表，每年免费体检一次，根据健康档案和体检结果了解高血压患者靶器官损害情况，进行危险因素的评估，同时对患者进行分级管理，每年至少4次定期复诊或随访并做好记录，分析时间为2011年1月1日到2011年12月31日。②健康教育：开展多种形式的社区健康教育工作，利用社区宣传栏宣传高血压病的科普知识，发放高血压病的健康教育资料，社区中心门诊电视播放高血压病专题健康知识讲座，定期开展社区健康教育讲座等，进行高血压病知识的宣教；同时在随访时针对每个患者具体的具体情况再进行个别的健康教育。③非药物治疗：主要是生活方式的干预，包括对每个社区高血压患者合理膳食安排，戒烟、限酒、减盐、低脂，少吃甜食；安全而有效的运动，控制体重，在保证不出现急性并发症的情况下提倡快走、慢跑、武术或球类等有氧运动，能尽力保持一个乐观心态，这样就能提高生活质量。④药物治疗：根据不同患者危险因素、血压水平、靶器官损害等个体情况，选用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、血管转换酶抑制剂及ARB制剂等，或联合用药；同时服用控制危险因素的药物，如降糖药、调脂药及阿司匹林等，促进药物治疗效果，达到比较满意的血压水平。
2 疗效评定标准：根据2004年中国高血压防治指南，血压降至140/ 90 mmHg以下为达标，收缩压降低10 mmHg以上和（或）舒张压降低5 mmHg 以上为有效。对200例患者建立档案，并随访3个月。
3 治疗结果：
200例患者血压均明显下降，其中，180例患者血压降至140/90 mmHg以下，达标率为90%。
4 体会：
高血压病虽然是需要长期治疗的慢性疾病，但并非不治之症， 只要坚持长期合理的有效治疗， 是完全可以控制血压稳定病情， 减少严重并发症的发生。经过社区干预，有效地改善了患者的卫生行为，低盐饮食的人数明显增多，吸烟、饮酒人数下降，开始运动锻炼人数和规则服药人数明显增多，从而使干预前后患者的血压值下降，使得高血压病治疗的达标率明显提高。同时社区医生由于对患者的职业、家庭背景有较深入的了解， 能对患者病情做全面评估， 制定出完善、合理、经济的个体化降压方案， 使治疗效果更满意。药物治疗方面，要求患者在用药过程中， 必须严格遵从医嘱服药并监测血压及心率等， 以免发生不良反应。血压不稳定可导致器官损伤， 建议患者在治疗时尽可能选用适合的控释片、缓释片等长效制剂， 这样不仅患者的依从性好、花费较少， 而且又能平稳降压、降低心血管病事件发生率。通过健康教育提高患者的认知水平， 使患者能够积极主动配合， 是防控高血压病发生发展的有效途径之一。
根据项目相关规定，督促辖区乡村医生定期对辖区35周岁内居民进行首诊测血压制度，并对筛选出的高血压患者进行登记，并建立纸质档案，录入电子档案管理系统统一管理。于今年年底对辖区内全部高血压患者信息进行筛选、管理和录入，并完善已建立的高血压管理档案。
督促辖区内乡村医生对高血压患者进行随访，每年至少随访6次，询问病情、监测血压、指导饮食和用药，进行针对性的健康教育。督促辖区乡村医生进行半年和全年汇总统计、分析和评价高血压管理和控制情况。
不定时对辖区内所有村庄高血压患者进行抽查，查看首诊测血压记录、纸质档案及其电子档案录入、高血压随访情况及记录，并上报公共卫生管理办公室。
大仲村镇公共卫生服务中心
慢性病项目工作室
为了切实做好我镇高血压病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢性管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫一服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，特制定本《2019下冶镇高血压病管理实施方案》，具体工作安排如下：
一、工作目标
通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压。
三、服务内容
1、高血压筛查
（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。
（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2、随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
⑤了解患者服药情况。
3、分类干预
①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140
mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
四、服务要求
（一）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（二）镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（三）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（四）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（五）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）高血压病患者管理率=所有登记在册的确诊高血压患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。
（二）高血压患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊高血压病患者数/所有登记在册的确诊高血压患者数×100％。
（三）高血压患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊高血压患者数×100％。
卫生院
高血压是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康，因此提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。因此，我卫生院根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》高血压患者健康管理服务规范的要求，对我乡11个行政村的513名高血压患者进行健康管理。
我卫生院从2008年开始，对我院所管辖的村民利用建立城乡居民健康档案、健康体检、疾病诊疗、免费测血压、主动检测、首次测血压等方式发现高血压患者，截至2012年10月份共筛查出高血压患者412人，将检测出的高血压患者进行登记建档健康管理、填写社区高血压患者随访记录，共入选管理的高血压病人359人，管理率达87.1%。
一、评估目的：
通过评估掌握我乡村民高血压患者的流行状况、危险因素，获取高血压病危险因素的相关数据，从而根据掌握的数据，对我乡村民提出控制危险因素、防控高血压病的建议，进而对我乡高血压患者进行更好的健康管理和服务。
二、健康管理的内容和方法：
（一）筛查： 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、评价：
入选人群构成：男97人，女262人。
管理对象个人情况：对我中心入选的359名管理对象的危险因素、个人史、家族史分别进行分析，危险因素中“不运动”者比例为3.6%，其次为超重/肥胖者，达32%，吸烟、饮酒、喜咸者比例都在11%左右。个人史中已知自己患有高血压者占98%。
随访管理情况：入选管理的359名对象中，进行随访的有359人，对随访的76%高血压患者进行满一年的效果评估发现血压均值有所下降：收缩压均值下降8mmHg, 舒张压均值下降5mmHg。血压值有所下降的患者共有273人，占总随访人数的76%,其中单纯收缩压下降的有90人，占25.1%，单纯舒张压下降的有80人，占22.3%，两者都下降的有103人，占28.7%。通过管理高血压患者的危险因素也有所变化，最显著的是饮食喜咸者比例下降了8%，吸烟和饮酒者比例也下降了8%，不运动者比例下降了2%。入选管理的359名患者通过管理患者的血压总体水平明显下降，危险因素水平也有所降低，有效的降低了心脑血管事件的发生，在随访管理中，病人的依从性较高，血压控制水平也都在较高水平。
四、下一步工作思路
1、推广平衡膳食 举办健康讲座，深入群众宣传控油限盐、均衡饮食理念，改变不 良饮食习惯。
2、加强运动，普及全民健身行动 将全民健身工作纳入国民经济和社会发展计划，加强公共体育设 施建设，鼓励群众低碳步行或自行车出行，组织开展丰富多彩的全民 健身活动。
3、加大宣传教育力度 要大力开展健康教育与健康促进活动，积极动员全社会和多部门 的力量，营造有益于健康的环境，传播健康相关信息，提高人们健康 意识和自我保健能力，倡导有益健康的行为和生活方式，促进全民健 康素质提高的活动。成立健康教育巡讲团，将健康知识带进工地、学 校、机关、社区、企事业单位等处，以提高人民群众的健康素养知识 水平。
4、加大高危人群筛查和干预力度 通过健康档案建立、日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、社区调查等途径发现高风险人群。积极发现慢性病高风险人群后，通 过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和 延缓慢性病的发生。重视高危人群干预工作，通过加大宣传，推动医 疗机构高危人群干预工作持续发展。
5、慢性病防控工作重点 在下一步慢性病防控工作中要始终做到 “四个三” :一是贯彻 “三 级预防”策略，病因预防、临床前预防、临床预防；二是面向三个人 群，一般人群、高危人群和患病人群；三是关注三个环节，控制危险 因素、早诊早治和规范化治疗；四是运用三种技术手段：健康促进、健康管理和疾病管理。
6、夯实基础，突出重点 积极推进公共卫生服务均等化，深入扎实地做好基本公共卫生服 务项目工作。加强高危人群的发现及干预工作，对高血压、糖尿病等 慢性病实施科学管理。
关键词：高血压,脑中风,危险因素,社区管理
高血压病是危害全人类健康的常见病、多发病, 临床上好发于中老年人, 具有较高的发病率, 有统计报道:35岁以上人群高血压患病率为20.9%, 而且由高血压导致的脑中风又存在较高的死亡率及致残率。笔者选取本院8家社康中心自2011年1月-2013年12月期间接诊的高血压病病人1 085例作为社区管理对象, 现就其临床特点及危险因素进行分析, 以探讨高血压病的发病规律, 加强社区管理, 提高高血压病的防治水平。
1 临床资料
1.1 研究对象及方法
本组选取的1 085例高血压病病人均符合目前国内高血压的诊断, 采用2000年中国高血压治疗指南建议的标准:且为我院社康的门诊病人, 按规范化管理 (即每年1次全面体检和4次面对面的随访) 和一般管理纳入社区管理对象, 并对高血压病人进行生活饮食习惯、病史、家庭史等多方面情况的调查 (主要由病人提供) 。
1.2 结果
调查病例中男429例, 女656例, 男女之比为1∶1.53, 选取的病例均已纳入社区专案管理, 样本的年龄构成和主要既往史与个人史情况对社区管理工作有显著意义。1 085例高血压病人的年龄构成:<40岁85例 (7.83%) , 40~49岁106例 (9.77%) , 50~59岁245例 (22.58%) , 60~69岁341例 (31.43%) , >70岁308例 (28.39%) 。病人主要既往史与个人史情况:吸烟347例 (31.98%) , 长期饮酒史169例 (15.58%) , 高盐饮食史538例 (49.59%) , 心脏病96例 (8.85%) , 糖尿病70例 (6.45%) 。
2 讨论
2.1 高血压发病与年龄、性别密切相关
本组资料显示高血压的发病与年龄方面有着密切关系, 50~59岁高血压病发病率为22.58%, 而以60岁以上老年人最多, 占整个发病人数的59.82%, 在所有发病人群中, 60岁以上病人往往能很好的服从社区管理, 达到社区规范化管理的要求, 即每年1次全面体检和4次面对面的随访;而50岁以下病人只有不到30%能纳入到规范管理的行列。
2.2 高血压的发病率与主要既往史、个人史情况也密切相关
调查结果反映出不良饮食习惯占高血压的发病率65.17%, 可见目前高血压病的发生有很好的社区干预空间, 能较好地做到社区管理, 包括规范化管理和健康宣教, 以及人群预防知识的普及和提高, 就可以大大降低由高血压病带来的并发症风险。
2.3 高血压是脑中风最重要的危险因素
WHO 2008年协作材料中指出, 脑血管病例有高血压病史者占1/2。急性脑中风的主要危险因素为高血压, 而高血压又是各种类型脑中风首选最强因素。同时, 长期吸烟、饮酒也会增加脑中风的发生率, 从这一点上来说, 社区医疗工作者需要进行行之有效的高血压社区管理, 社区管理做好了, 高血压病人中脑中风的发病率就会大大下降, 从而降低社会医疗成本支出。
2.4 高血压病的预防
高血压病 (Hypertension) 是最常见的慢性心血管疾病, 是中风、冠心病、心功能不全、肾衰以及其他心、脑、肾疾病的主要危险因素之一, 已被公认为全球范围内的重大公共卫生问题。近年来, 随着经济的发展和人民群众生活方式的改变, 我国高血压的发病率呈快速上升的趋势。但我国高血压病病人的知晓率、治疗率及控制率分别为30.2%、24.7%及6.1%, 与美国的70.0%、59.0%及34.0%相比差距甚大。国外的研究发现, 采取健康教育和社区管理作为干预方法, 可提高病人对疾病以及相关知识的认识水平;掌握科学合理的自我管理、自我保健的方法, 改变不良生活习惯, 是治疗高血压、预防心脑血管并发症的发生及降低死亡率的有效途径。目前认为预防是最好的措施, 而要想切实有效地预防高血压的发生, 就需要大力加强社区管理和健康宣传, 加强全民防病意识。因此, 在临床工作中, 笔者认为, 对于高血压病的预防, 凡年届35岁以上, 平时有高脂血症、糖尿病、心脏病病史、身体肥胖、长期吸烟饮酒者, 应提高警惕。应有效地治疗控制上述疾病, 避免情绪波动及剧烈运动, 要戒烟酒, 合理饮食, 若能如此定会起到良好的效果。
本文结果表明: (1) 高血压病人参与社区规范化管理, 血压控制率明显提高, 血压趋于正常水平。 (2) 在调查的同时也发现, 50岁以下高血压病人愿意参加社区管理比例较低, 主要是社会工作比较多, 往往忽视了自己的健康, 血压如长期得不到控制, 随着病程的延长, 并发症的风险将显著增加, 因此必需加强该年龄段病人的社区管理。
参考文献
【中图分类号】R544.1
【文献标识码】A
【文章编号】1007-8231（2011）10-1798-02高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，临床上通常是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。由于部分高血压患者日常并无明显的临床症状，而确诊的部分患者由于对高血压的危害严重性认识不足，常常疏于及时治疗和防范，因此死亡率极高。据2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，居城市居民死亡原因的第二位，在农村居首位。
从某种意义上讲社区防治是控制高血压的基础和关键，可以说没有社区防治谈不上根本控制高血压。虽然血压越高患心、脑、肾并发症危险越高，但从人群血压分布曲线看重度高血压患者只占总人数的一小部分。轻中度高血压者的比例占人群的大部分，虽然他们患并发症的危险相对较小，但患病的绝对数最大。因此，加强社区卫生服务中心对高血压人群的管理，帮助他们提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。
1社区高血压病患规律
众所周知，我国高血压的患病率呈持续上升趋势，近年来更是呈“井喷”状快速增长，据估计，目前我国高血压患病人数已逾2亿。以铜陵市映湖社区卫生服务中心为例，居民人口1.12万人，据抽样调查，高血压病患者近1500人，其中建立完备的管理档案并密切跟踪调查700人。通过近年来的管理发现，社区高血压发病有以下几条规律：
1.1年龄越大，高血压患病率越高；
1.2男女患病率无明显差异，但20—50岁人群，男性患病率明显高于女性，而50岁以上人群则女性高于男性；
1.3冬季患病率高于其它季节；
1.4吸烟、饮酒、膳食结构偏咸及动物类食物消费过多者血压水平普遍较高；
1.5办公室白领人群患病率高于体力劳动者；
1.6肥胖人群发病率较高；
1.7精神压力大的人群发病率明显较高；
1.8高血压有较显著的遗传因素，父母患高血压的，子女在40岁左右血压升高的概率明显。
2社区高血压病患管理
社区高血压病患管理的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。社区高血压病患管理成功的关键主要是：①加强宣传，消除认知误区；②积极引导，宣传健康生活方式；③医管结合，提高医疗服务水平。
2.1加强宣传，消除对高血压病患的认知误区
2.1.1担心血压降得过低对身体造成危害。
2.1.2对有并发症时应将血压降得更低认识不足。
2.1.3对非药物疗法重视不够。
2.1.4血压降下来后不一定再用药。
2.1.5治病心切，喜欢作用快的降压药。
2.1.6不用药亦可降压。
2.1.7新药、贵药就是好药。
2.1.8忽视血压监测和记录。
2.2积极引导，提倡健康生活方式
2.2.1劳逸结合，保证合理的休息及睡眠。
2.2.2帮助病人训练自我控制的能力，参与自身治疗护理方案的制订和实施，指导病人坚持服药，定期复查。
2.2.3教育病患合理饮食，改变不健康饮食习惯，控制体重，防患于未然。
2.3医管结合，提高医疗服务水平
在新的社区高血压病患管理模式中，对高血压病患的管理工作已不是简单的开处方、打针、发药等基础性工作，而是包括了有心理护理在内的更为复杂的，更具有独立性的、创造性的活动。这些创造性活动需要通过有效的医患沟通来完成，使病患从身心两方面得到最满意的康复。
2.3.1网络信息建设。建立卫生服务站点与社区卫生服务中心、专业防治机构、卫生行政部门相连通的信息网络系统，对高血压等慢性病进行信息化管理；社区全人群的信息化管理：根据体检信息自动实现人群分类、疾病分类、随访分类、急性事件报告等信息的规模及规范管理。
2.3.2全覆盖管理。对社区18岁以上常驻居民人群进行全覆盖管理高血压人群专负责人（社区卫生服务中心的全科医生/社区责任医生/健康管理专员）管理。方法是对社区中的成年人(主要是18岁以上)进行血压筛查，这种方法虽然需要一定费用费力，但实施效果显著。
2.3.3加强病患监测。除每年一次的免费体检和不定期的电话随访外，每周定期对高血压病患测量血压、血糖，对行动不便的患者进行上门服务。并教育病患自己每日早晚坚持测量血压，掌握血压变化规律，如出现异常及时就医。
2.3.4督促病患坚持用药。医嘱病患按时用药，并指定家庭或邻居监督，只有在血压长期控制稳定后，方可按医嘱逐渐减量，不得随意停药。
2.3.5提高社区医疗服务能力。主要是加强社区管理能力、自身能力、医疗条件的建设。专业人员是社区防治计划实施的骨干，他们必须具备一定的专业技能才能保证计划的成功。专业人员的培训主要通过举办高血压防治最新进展学习班和研讨会，使专业人员能不断更新知识，及时掌握最新的研究进展和治疗方法。
2.3.6全面建立病患档案，实现被动就医转变为主动预防。对高血压病人进行面对面咨询和宣教是高血压防治的重要环节，通过测量血压、发放宣传品等提高他们的健康知识、技能、自信心和配合治疗的顺从性。
实践证明，高血压社区管理具有十分重要的作用。经过多年的不断努力和探索,居民对高血压的认识越来越全面和科学，社区对高血压病人治疗、和控制情况也越来越完善，新型的社区卫生服务方式得到了群眾的认可和信任，到社区就诊的高血压患者增加了20%，高血压服药率提高了35%，控制率提高了50%以上，居民不良生活方式正在发生巨大的变化，许多人已产生行为改变，受益人群大大增加，医群、医患关系得到改善，2011年全年出现高血压病患0投诉。
当然，在现行社会管理和医疗管理的模式下，高血压病的社区管理工作依旧任重而道远，究其原因，主要是：徐州市化工医院全科陶明春①宣传不够，支持和投入不足。②社区卫生资源缺乏。③社区专业人才不足，培训力度有待加强。④居民和病患健康知识匮乏，自我管理意识不够。
参考文献
［1］陆再英.高血压治疗的规范化和个体化［J］.中华心血管病杂志，2006，34（1）：9294.
［2] 郭笑冬，林红伍，等．家庭自测血压方法治疗高血压的观察．医学理论与实践，2009，22（3）：228
南沙社区卫生服务中心辖区居民75499人，患高血压人数为15099人，按大连市基层公共卫生服务项目疾病预防控制工作考核标准的要求，我中心应规范化管理1510人。详情见下表：
上表为我中心规范化管理人数，其中有享受慢性病补助和不享受慢性病补助本中心及两个分站采用门诊和电话随访的方式对高血压患者1510人进行随访
以上列表为南沙社区卫生服务中心1至3月份共管理高血压患者1510人，其中Ⅰ级管理732人，Ⅱ级管理664人，Ⅲ级管理123人。
Ⅰ级管理者732人中，3个月随访1次，血压基本都控制在收缩压＜159mmHg，舒张压＜99mmHg，针对患者情况采取非药物治疗为主的健康教育处方，如限盐，低脂饮食，运动等，也基本达到目标。
Ⅱ级管理者664人中，2个月随访1次，并针对患者情况采取非药物治疗为主的健康教育处方，如低盐低钠饮食，戒烟戒酒，减轻体重，运动等，其中451人血压控制在收缩压＜160mmHg，舒张压＜109mmHg，另有213人增加药物治疗后血压才控制在收缩压＜160-179mmHg，舒张压＜100-110mmHg之间，且波动较大，这部分人群还需继续跟踪观察。
Ⅲ级管理者123人中，1个月随访1次，均为联合多种降压药物治疗，血压控制区间收缩压140-200mmHg，舒张压＜80-119mmHg其中有65人合并有糖尿病，52人合并有脑卒中，督促这一部分人去省级以上医院进一步治疗.通过高血压管理，总结如下：通过建立有效的病人治疗监督管理机制，提高了高血压药物治疗的依从性，血压控制达标，减少了心脑血管事件的发生。3月17日组织了1次健康教育讲座，并发放了健康知识手册，从多角度帮助患者养成良好的生活习惯和按时服药的好习惯。通过对高血压病患者的管理,使患者对自己的病情有了大致的了解，并积极配合我们社区医师的指导,对病情较重切有危险因素的病人建议并协助双向专诊,通过认真细致的工作,我们的工作取得了一定的成绩,并队自己的工作成绩进行了自我检测评估,所有检测评估指标如下:
高血压病健康管理率1510÷15099=10%
75499×0.8×0.25=15099
管理人群血压控制率1238÷1510=82%
通过我社区范围高血压病实施适宜技术后使我社区高血压病的控制率有了明显的提高,并大大降低了患者的经济负担.为我社区居民的健康做出了一定的贡献，取得了居民对我社区服务中心的一致好评,也证实了我国实施慢性疾病社区防治适宜技术的正确性。达到了上级要求的管理率，为全年的高血压病管理奠定了坚实的基础。
南沙社区卫生服务中心
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防止皮下脂肪的？些方法让世界满？然火远距，格言关于，居易
患者男，公司经理，社区体检时发现血压升高，社区医生建议服降压药治疗。由于患者自已在家用电子血压计测量的血压一直不高，又听说高血压一旦服药就要终生，始终拒绝服药。为排除“白大衣”高血压的可能，社区医生又建议患者接受动态血压监测，结果仍提示患者血压升高。为进一步查找原因，社区医生带着血压计到患者家去测量血压，依然显示血压升高，再请患者用自己的电子血压计测量，才发现患者将血压计的袖带气囊绑在上臂外侧，并未压迫到肱动脉，造成血压测量值不准确。经社区医生指导正确测量血压方法后，患者开始遵照医嘱，服降压药治疗。
案例2
患者男，事业单位职工。患高血压多年，一直规律服药治疗，血压控制达标。有一天在家自测血压，发现血压升高，立即到社区医院就诊，测量血压为正常范围，医生嘱其维持现有治疗。但患者回家用电子血压计多次测量血压仍为160mmHg。患者母亲因卒中病故，因此患者知道控制血压的重要性，于是自己增加降压药剂量，但血压仍不见下降。患者开始紧张，请年休假，专门到气候温暖的海南休息2周。在海南社区医院测量血压一直正常，回家后用自己的血压计测量，血压又显示增高。百思不解，转到专科门诊，专科医生建议患者将自己的血压计带到诊室，才发现患者将血压计上的血压计量单位按钮从mmHg调到Kpa，将120mmHg读成16.0Kpa，造成患者心理紧张焦虑，经济损失。
社区血压监测和管理的重要性
目前我国高血压人群防治已纳入公共卫生服务范畴，成为社区卫生服务的主要工作之一。就我国高血压防治现状而言，90%的高血压患者需要在基层就诊，而高血压社区防治的主要目标就是要提高患者的“三率”（知晓率、治疗率、控制率）管理效果，因此规范血压监测对实施高血压社区管理尤为重要。
高血压患者在社区卫生服务中心接受血压监测和管理具有以下5个好处。
有助于高血压的确诊一般人的血压有早、晚两个高峰期，而这两个高峰期正好避开日常专科门诊的接诊时间，故易造成漏诊。社区或家庭自测血压可提供特殊时间的血压水平和变化规律，对早期确诊高血压具有重要的参考价值，尤其是对老年人或妊娠女性等不方便去医院就诊的人群。此外，社区或家庭自测血压有助于排除因一时工作紧张、情绪波动或考试、应聘等应激状态导致血压暂时升高的假性高血压。
有助于监测治疗效果对患者而言，经常去大医院测血压，不仅不方便，而且患者还要支付大量的有偿服务，社区医院可以提供随时血压测量服务。定期测量血压是监测血压细小变化的敏感措施，是医生制定治疗方案、正确评价用药效果和观察降压药物作用时间的重要依据。老年患者，尤其是已有心血管病的老年人，因感觉器官功能退化，各种诱因易引起病情变化，在社区坚持定期监测血压可及时发现病情变化，尽早采取预防措施。
有助于观察合并症和实施急诊救治高血压患者常合并有糖尿病、心脏病、高脂血症、肾病等，而伴有不同的合并症时血压控制目标也不同。高血压急症（血压突然升高超过220/120mmHg）的患者若不及时抢救可能导致猝死。通过社区定期血压监测和管理，可以了解病情发展，预防危险发生。
有助于鉴别白大衣高血压有的患者一到医院就紧张，测量血压总高于正常值，但回家自测血压却正常，称为“白大衣”现象。这种高血压只是暂时的反应性血压升高，早期一般无需药物治疗，但随年龄增长，有可能发展成真性高血压。在医生指导下定期社区血压监测、家庭自测血压或动态血压监测，可帮助医生排除“白大衣高血压”。
有助于提高对心血管疾病预测能力社区血压监测或家庭自测血压可更准确、可靠地反映靶器官损伤和心血管疾病预后。
社区高血压管理的不足及对策
不足
社区医务人员对血压常规测量方法认识还存在不足。大部分基层医生对动态血压及家庭自测血压理解不深，仅依据诊室血压诊断高血压或评价治疗效果；或对患者24小时血压及血压变化曲线几乎不了解，不能准确掌握患者真实血压水平及昼夜节律，容易造成误诊和漏诊；或不能正确评价降压治疗效果，从而可能会导致过度治疗或治疗不足。
医务人员对规范测量血压的技能认识不足，不能正确掌握测量方法，造成技术误差。血压测量常受多种因素影响，除了受被测者生理、心理因素影响外，受试者体位、血压计袖带大小、包围上臂的松紧及位置、听诊器放置位置、血压测量次数和读数（常见的尾数偏好现象）等都会影响血压测量结果。一些医务人员由于工作繁忙，常常不能按照规范的测压程序测量血压，或简化程序、流于形式、淡忘内容，结果导致血压测量结果误差，疾病诊治、效果评价以及对人群血压控制率统计误差。
部分医务人员对患者家庭自测血压方法指导不足。目前越来越多的患者知晓高血压是需要长期治疗的一种慢病，为方便血压监测，许多居民家庭购置了各种类型的血压计。社区医生承担大量的高血压随访工作，部分或大部分患者血压随访信息是通过电话取得的，常由患者报告自测血压结果。但多数患者血压测量方法是按血压计说明书操作的，缺少医生具体指导（测量时间、频率、体位、方法等），易导致血压测量方法不正确、血压数值不准确，影响治疗调整及疗效的判断，降低患者治疗依从性，甚至产生焦虑情绪。
对策
学习《中国血压测量指南南》》《中国血压测量指南》（简称《指南》）是我国第一部血压测量标准规范化和指导性文件，是高血压诊断、鉴别诊断、疗效评价、预测预后的参考文件和医务人员血压测量的准则。同时也是医务人员规范化测量血压的重要依据，对指导公众血压测量具有重要意义。要提高社区血压监测管理的质量，唯一的有效方法就是深入学习《指南》。
积极推广《指南指南》的世界高血压联盟前任主席刘力生教授，指出高血压管理控制应依附社区，社区医生应开展自测血压的推广工作，规范指导患者在家庭自测血压，进一步提高血压控制率和达标率，节省有限的卫生资源。
社区医生在提高自己血压监测知识和技能的同时，有责任推广和指导居民开展家庭自测血压。自测血压对提高高血压患者主动参与控制高血压有着积极意义，对高血压的鉴别诊断、疗效评估及心血管病发生风险的预测均有重要意义。
严格实施《指南》用规范的血压测量方法和程序进行社区血压监测管理，是提高社区人群高血压“三率”的重要环节。血压测量不规范的现象目前较普遍，其原因主要是医务人员在操作时经常忽视或违反相关血压测量的正常程序。这将造成血压测量失真，导致诊断错误，从而造成患者过度治疗或治疗不足。
当患者到社区服务中心接受血压监测时，接诊的医务人员应高度重视血压测量的每一个操作步骤（包括受试者测压前准备、血压测量部位、测量频次、血压读数、季节气温影响、血压计正确使用等），须严格执行《指南》要求的方法和程序，熟练掌握不同血压监测方法，以严谨的工作作风、负责的工作态度，务求所测量的血压值准确，并以此为依据，正确指导患者的降压治疗。
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