城镇居民医保政策汇编

城镇居民医保政策汇编（精选10篇）

城镇居民医保政策汇编篇1

记者从常德市医保处获悉，从今年1月1日起，我市城镇居民医保政策确实有较大调整。在医疗待遇方面一是恢复了住院起付标准，提高了报销限额。住院起付标准分别为：一级医院400元，二级医院500元，三级医院800元。一个结算年度内只出一次起付线。一个结算年度内所有医疗保险待遇累计最高可报销金额从去年的12万元调整为15万元，15万元以内按相关规定报销。二是调整了普通门诊医疗待遇。恢复门诊统筹起付线，起付标准与住院起付标准一致。一个年度内，参保人员在首诊医院或首诊医院指定的社区卫生医疗机构发生门诊医疗费用，起付线以上的由首诊医院报销50%，限额报销300元。超出支付限额部分，由参保人员个人负担。

新生儿童参保政策也有变化，不再像往年出生30天以后才能参保。按照新政策，新出生的儿童，父母双方均参加了社会医疗保险的，在出生后即可凭户口本在户口所在地参保。出生后28天内参保的，待遇从出生之日起享受;出生28天之后参保的，待遇从缴费之日起享受。参保时，缴纳当年度全部保费。

同时，相关转诊转院政策也进行了调整，参保人员可向医保部门和医院咨询了解。

城镇居民医保政策汇编篇2

1“一升一降”,参保扩面见成效

城镇居民基本医疗保险制度启动之初居民参保缴费积极性不高,参(续)保率提高缓慢,究其原因一是个人缴费标准相对较高,二是老百姓对新制度知晓率不高。后经过反复调研和论证,2009年起调整个人缴费标准和财政补助标准,实施“一升一降”政策,即:提高各级财政对居民医保缴费补助标准,降低居民个人缴费金额。

一是提升财政补贴普惠标准。

从2009年开始逐步降低参保居民个人缴费金额,将普通成年居民每人每年缴费302元减低至282元(含大病补充保险费42元),将普通未成年居民(学生儿童)每人每年缴费50元减低至30元(含大病补充保险费10元)。降低个人缴费部分产生的基金征收缺口由市财政解决。

二是实行对特殊困难群体参保缴费免、补政策。

区分城镇居民参保类别,细化缴费标准,特殊困难参保人员降低缴费标准,部分特殊群体个人缴费由财政给予全额补助。对于减免个人缴费而产生的征缴基金缺口由市财政解决。

(单位:元)

*2013年度清理城区学校农村户籍在校生重复参保11719人,以致参保人数较上年减少。

五年来政府补助标准逐年提高,人均补贴标准从80元提升至280元,参保人数稳步增长,政策引导参保效应得到充分体现(见表1)。2013年度已参(续)保居民达255844人,完成全年民生工程目标任务25.5万人的100.33%,参保率达98%以上。参保居民中成年居民95062人(含低保对象10827人、残疾人1253人、低收入家庭60周岁以上老年人1763人、其他人员81219人),学生儿童137559人(含低收人家庭未成年人71人、低保对象4053人、残疾人332人、其他人员133103人),大学生23223人。成年参保居民中劳动年龄内的参保人员达51222人,较2012年增加13556人,约占参保人员总数的20%;已达退休年龄(男60周岁、女50周岁)的老年居民为43840人,其中男性5838人,女性38002人,约占参保人员的17%(见图1、图2)。

2 提高保障水平,惠民成效显著

2.1 普通门诊费报销水平逐步提高

居民医保实施之初,普通门诊统筹就诊范围限定窄、待遇水平低,规定参保人须选择办理参保登记手续的街道所辖社区卫生服务站(中心)作为普通门诊定点医疗机构,设定200元的起付标准,超过200元以上的部分按照30%的比例报销,一个统筹年度内最高只能报销40元。五年来随着相关政策的调整,普通门诊报销比例从30%提高到70%,一个统筹年度最高报销金额提高至300元,报销起付线降至100元。参保人员在全市范围内二级及以下定点医疗机构就诊均可享受门诊统筹待遇,取消特殊困难群体(低保对象、残疾人、低收入家庭等)报销起付线,将年度内最高支付限额上调为500元。并将“一般诊疗费”纳入普通门诊统筹基金支付范围,居民医疗保障水平进一步提高。

2.2 调整重特大疾病门诊支付比例,放大保障效用

为更加完善城镇居民医疗保险制度,提高医疗保险待遇,减轻参保人看病就医负担,攀枝花市对患恶性肿瘤、白血病、尿毒症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植术后、精神病(限病种)和脑瘫、地中海贫血、血友病(限学生儿童)等特殊病种进行门诊医疗的,其医疗费视同住院费纳入基本医保统筹基金支付(见图3)。

2.3 提高住院医保待遇,减轻居民住院负担

随着扩面征缴工作的大力开展,以及各级财政对居民医保补助标准的提高,有效增加了统筹基金规模,提高了支付能力;同时保障水平进一步提升,保障范围不断扩大,政策范围内的住院费用报销比例从42.5%提高到63.6%,包括基本医疗保险和重特大疾病补充医疗保险在内的年度最高支付限额从15万元提高至30万元。

2011年起,政策规定“凡参加城镇居民基本医保的人员,必须参加重特大疾病保险,参保年度与基本医保一致”。对重特大疾病患者住院所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围的医疗费用,由医保基金按人员类别、医院等级、疾病类型等支付60%-95%,最高支付限额为5万元;在统筹基金按比例支付超过5万元后,其个人负担部分超过基本医保住院起付线标准的,由重特大疾病保险按80%给予报销,年度最高支付限额25万元;在享受两次医保报销待遇后,对个人负担的“三个目录”范围内的住院费再按照75%的比例给予二次补偿。二次补偿待遇与城镇居民基本医疗保险待遇在定点医疗机构实行同步结算、即时结算,方便参保患者。

2013年,本市共有497人享受到二次报销待遇,基金共支付936万元,人均18833元。二次报销后,本市住院医疗费用的报销比例在基本医保平均报销63.6%的基础上提高到70.89%,提高了7.29%(见表2)。

3 存在的主要问题及对策建议

城镇居民医保政府补助资金逐年增加,保障水平不断提高,但随之带来的是高水平医疗保障和过度医疗需求,统筹基金支出增幅大于收入增幅,将会制约医疗保险事业的可持续发展。本市2013年度已出现赤字预警,有必要引起认真思考和高度警觉(见图4)。

医保基金支出不断增加的主要原因是,参保人员患病后,不愿到低级别医院就医,直接到二级以上的医院住院。为让参保居民能够享受到方便快捷的医疗服务,规定了参保人员可以在市内自主选择医院就医,无需办理逐级转诊手续,试图通过调整不同级别医疗机构住院报销比例来合理引导参保人员“小病在社区,大病重病去医院”。但事与愿违,随着保障待遇的提高,参保人员生病后直接入住高级别医疗机构的比例不断增大。2013年入住二级及以上医院的人次比例达到了92%以上。其中,到三级定点医疗机构住院人次占全市住院总人次的49%,住院总费用占全市住院总费用的65%;到二级定点医疗机构住院人次占住院总人次的43%,住院总费用占全市住院总费用的32%。

鉴于以上数据分析,在现行城镇居民医疗保险中,一方面,政府实行的“按人头补助”政策要坚持适度原则,不能无限递增。在遵循“权利和义务相对应”原则基础上,居民年收入的增长率远高于缴纳医疗保险费的增长率,适当提高个人医保缴费比例来增加保障水平也是体现“公平”的一种方式。政府补助应侧重参保缴费确有困难的人群,对他们实行减免的补偿政策非常必要。

另一方面,要大力推进医疗卫生体制改革,提升基层医疗卫生机构建设标准和服务能力,发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用。政府在基层医疗机构的投入绝对不是小数,老百姓在基层看病就医条件大有改善,但本市一级以下医疗机构(主要是社区医院)住院人次仍不足10%。建议改变现有医院行政定级标准,将二级及以下医疗机构纳入社区医院规划,引导优质医疗资源流向基层,缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。

城镇居民医保政策汇编篇3

【关键词】城镇居民；医保制度；问题；对策

在经过十多年的不断改革，我国基本医疗保险制度得到了创新发展，其中城镇职工医保作为发展契机，城镇居民医保制度得到了顺利发展。在2020年，我国需要实现“人人都享有医疗保障”的基本目标，正是这种全面覆盖理念的出现，我国城镇居民医保制度中所存在的问题值得关注与重视。

一、我国城镇居民医保制度主要存在的问题

从整体角度分析，我国城镇居民医保制度的成立在一定程度上改善了城镇居民看病难的现象，但是在城镇居民医保制度的推行过程中，受到环境等因素的营影响，其缺陷层出不穷。

1.缺乏完善的成长居民医保制度

在笔者所在地区，有非常多的试点地区的居民医保仅仅享受大医院的医疗待遇，并没有针对性的制定医疗补助项目，且根据不完全统计分析，在按照患者的住院率分析，因为诸多患者没有制定门诊医疗补助项目，这样则会导致有80%以上的城镇居民在参与医疗保险之后并没有享受医疗保险待遇，这种情况不仅无法保证城镇居民享受正常的医保优惠与保障，且还会导致局面参与的积极性有所降低，甚至还会导致医疗保险基金风险的出现。

2.缺乏良好的统筹层次与保障水平

在诸多地区城镇居民医疗保险制度缺乏全面性，主要徘徊在县级，因为统筹层次比较低，所以则在一定程度上导致风险提高，无法真正发挥出资金所具备的共济作用。除此之外，从保障水平角度分析，因为我国的生产力比较低，因为地域的差异，经济发展出现不均衡性，在这种发展模式下，同样会导致保障住院与门诊大病医疗支出比较多。所以，笔者认为，在这种发展背景下，各个试点地区在经济的不断发展下，需要加大医疗保险财政投入的力度，并且要采取门诊医疗费用统筹方式，真正解决居民门诊费用所存在的问题。

3.缺乏健全的监督管理机制

从笔者所在地区的实际发展角度分析，我国城镇居民医疗保险制度在监督管理方面存在缺陷与不足，其中在支出管理方面，有非常多的定点医疗机构存在开大处方以及用药不合理的现象，这种情况则会导致群众所获得的补偿金的金额有所降低，还会在一定程度上降低群众参与医疗保险的积极性。从另外一个角度分析，有诸多定点医疗机构会将门诊病人演变为住院病人，会让患者过度消费，导致患者的医疗费用提升，还有诸多医院因为缺乏审查等环节，会出现患者冒名领取医疗费的现象，如此一来则严重损耗了参保居民的权益。

二、新时期城镇居民医疗保险有效发展的对策

在新时期，为响应国家的号召，保证每一位公民都病有所医，让每一位居民都能够享受到医疗保险的作用已经成为了现阶段最为主要的任务与内容。从全局出发可以清楚了解到现阶段我国城镇居民医保制度已经取得了令人瞩目的成绩，但是仍旧存在诸多问题，需要加以改善与解决。

1.从法律角度完善城镇居民医保制度

在近几年社会的不断发展下，我国城镇居民医保问题逐渐受到人们的关注与重视，然而在诸多地区还处于试点阶段，所以仍旧存在诸多问题，在新时期为从根本上保证城镇居民医保工程的有序发展，那么需要从法律角度加以完善，笔者认为在当前的发展背景下，需要根据实际的发展情况制定《城镇居民基本医疗保障法》，并且要针对性的制定相应的政策，要提高城镇居民医保制度的有效性，或者将其积极纳入到社会保障体系建设之中，对城镇居民医保制度的发展指明前进的方向。

2.从政策角度构建城镇居民医疗保障制度

一需要积极制定筹资机制。需要进一步完善筹资机制，我国城镇军民医疗保险制度需要遵循相应的原则，保证其平衡性，其中可以加强对城镇居民医疗保险制度的宣传，提高群众的参保热情，且还需要根据实际的发展情况制定完善的资金保障体制，将配套的补助资金加以固定，为城镇居民医疗保险提供基础与保障。其次，政府部门需要对贫困地区的城镇居民给予补贴，要将筹集渠道拓展，不断促使城镇居民医疗保障基金的完善性。二需要进一步健全管理体制，在管理方式上，需要保证城镇医疗保险制度的规范性与科学性，笔者认为可以制定专业化的管理机构，需要从上到下的进行完善，将各个部门之间的性质加以分析，真正实现管理的规范化发展。除此之外，还需要将管理机构的内部监督机制进行完善，制定完善的监督管理体系。当然，在当前的发展模式中还需要将统筹层次进行明确，尤其在城市化的不断发展下，大多数城镇居民进行大规模的迁移，所以为进一步提高城镇居民医疗保险的有序运行，需要通过统筹安排，实现其平衡性，减少各种风险的发生。

3.从卫生服务体系制定城镇社区医疗卫生服务体系

众所周知，我国城镇居民医疗保障服务需要严格按照社会化以及人性化的基本要求，需要制定功能齐全以及结构合理的服务体系，在发展过程中，需要根据实际的发展情况制定切实有效的医疗卫生服务体系，能够形成与社会发展相配套的服务模式。除此之外，还需要加强对社区卫生服务体系的应用，能够将城市卫生服务体系的结构、功能以及布局等因素加以调整，不断降低成本，真正发挥出城镇居民医疗保险制度的重要作用。

总而言之，城镇居民医疗保险制度具有十分重要的现实意义，在当前的发展趋势下，需要进一步贯彻国家的相关政策，并且还需要根据实际的发展情况制定有效的成长居民医疗保障体系，如此才能真正推动我国医疗保险事业的有序发展。

参考文献：

[1]苏映宇.城镇居民基本医疗保险制度实践研究综述[J].社会保障研究，2009，03：38-41.

[2]曹俊山，李超，孙国桢.城镇居民医保制度的实践探索与发展趋向[J].中国卫生资源，2009，04：162-163+173.

[3]孙淑云.顶层设计城乡医保制度：自上而下有效实施整合[J].中国农村观察，2015，03：16-23.

[4]王翔.城镇居民医疗保险付费制度研究——兼析镇江市居民医保付费方式的完善[J].中国卫生经济，2008，12：23-26.

乌市城镇居民医保缴费标准篇4

成年居民个人缴费标准为每人每年180元;享受城市最低生活保障的成年居民，持有《中华人民共和国残疾人证》的成年居民，男年满60周岁、女年满55周岁以上家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人，个人缴费标准为每人每年90元。学龄前儿童、中小学生、大中专学生(含研究生)个人缴费标准为每人每年60元;低保家庭中的学龄前儿童、中小学生、大中专学生(含研究生)，持有《中华人民共和国残疾人证》的儿童和残疾学生(含特教学生)，个人缴费标准为每人每年30元。

城镇居民医保政策汇编篇5

《通知》明确，完善医保筹资机制，稳步提高城镇居民医保待遇水平。年各级财政对居民医保的补助标准在的基础上提高60元，达到人均390元(其中，中央财政补助268元，自治区各级财政补助122元)，同时个人缴费在20人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。

与此同时，新疆将完善城镇居民医疗保险和大病保险待遇政策，力争城镇居民医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。

城镇居民医保政策汇编篇6

一、建立城镇居民基本医疗保险制度是一件大事。在过去一年多的时间里，有关部门深入开展调查研究，广泛征求各方面意见，一些城市还进行了初步的探索。可以说，这次试点确定的基本原则和主要政策，是社会各界集思广益的结果，是群众意愿的集中体现，也是初步实践经验的归纳。但是我国社会经济发展不平衡，地域差别很大，这些原则和政策是不是具有普遍的适用性，还要再经过实践的检验。因此，要通过开展试点，验证政策，完善制度，理顺体制；然后逐步扩大试点，再验证，再完善，再理顺；最终形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，使制度定型、稳定和可持续。

二、建立城镇居民基本医疗保险制度是一件好事。城镇居民基本医疗保险的制度安排，要落实在政策标准上。必须从我国基本国情和各地实际出发，坚持从低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障居民住院等大病医疗需求，随着经济发展，逐步提高保障水平。这一制度安排还要落实在资金的筹集和管理上。城镇居民按规定自愿参保缴费，政府给予适当补助。各级政府既要量力而行，又要尽力而为，加大预算支出中用于社会保障的比重，保证对城镇居民、特别是困难家庭的居民参保的补助资金及时足额到位。同时，严格资金管理，确保基金安全，并提高资金使用效率，把钱真正用在保障居民基本医疗需要和提高健康水平上，范文《建立和完善城镇居民医保制度的建议措施》。这一制度安排更要落实在服务措施上。要大力推进城市社区卫生服务体系建设，加强社区劳动保障平台建设，充分利用现有医疗保险管理资源，坚持以人为本，着眼于方便群众、降低成本、提高效能，改进管理方式，使好的制度和政策真正惠及百姓。

三、建立城镇居民基本医疗保险制度也是一件难事。越是难事，越要增强信心，大胆探索。要针对城镇居民构成复杂、组织化程度较低的特点，探索出有效的动员引导、组织管理的方法和机制。要把城镇居民基本医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，与解决国有困难企业职工和退休人员以及农民工参加城镇职工基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗制度和完善城乡医疗救助制度等工作同步推进，并做好各项保障制度的政策衔接。还要把医疗保障制度建设与医药卫生体制改革紧密结合，加强综合配套、统筹协调，加快推进医疗卫生体制和药品流通体制改革，规范医疗服务行为，切实减轻人民群众的医疗费用负担。

刚刚过去的xx年，是经济平稳快速发展的一年，也是改善民生取得重要成果的一年。展望2011年，中央已确定改善民生多项政策措施，人民群众将得到更多实惠。努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，是建设和谐社会的重要内容，也是实实在在的行动。本次试行“全民医保”的城市将在校学生、少年儿童、部分老年人等城镇非从业居民全部纳入其中，而这些人在以前处于医保的“真空地带”，他们享受不到医疗保险。现在，随着这些医保“边缘人”的纳入，一项覆盖全部城镇居民的医疗保险制度正在建立。加上已有的新型农村合作医疗保险，可以说，一个容纳全体国民的真正意义上的“全民医保”时代即将来临。『 1 』『 2 』

当然，什么事并非都一帆风顺，“全民医保”也还有很多路要走。而且，虽然我国gdp总量居世界前列，但因为人口基数的分母太大，所以摊到个人头上的却并不多。这就要求我们把有限的经费花到刀刃上，循序渐进，逐步成熟。

城镇居民基本医疗保险制度的建立，迈出了坚实的第一步。我们期待着下一步会更加深入，不但城市所有的居民纳入到医保中，而且真正打破城乡藩篱，不分城里人、乡下人，每一个公民都能充分沐浴医疗保障的雨露。

城镇居民医保政策汇编篇7

1 上海居民医保制度面临的困难和主要问题

1.1 仍有部分符合条件的城镇无保居民未参保

根据2005年7月制度实施前对全市120个居委会6441户居民家庭医保覆盖情况调查推算,上海居民医保制度预计覆盖人群为240万人左右。从人群分析来看,未参保人员主要是在职年龄段的无业人员、失业人员等群体。

1.2 部分常住人口的被抚养人不能参保

由于严格按照户籍进行审核参保,造成部分常住人口,如外来人口的子女、无业老人等无法参保。这部分人事实上长期在上海生活,尤其是处于义务教育阶段的外来子女约有40万人,他们与本地孩子在同样的学校、班级读书,但却不能享受相同的医疗保障,造成了事实上的不公平,也对孩子的心灵造成了伤害。

1.3 住院大病的保障待遇比较低

居民医保制度目前平均报销比例为55%左右,其中住院平均报销比例为60%,而60岁以下人员仅报销50%。这一报销比例远低于城保制度85%以上的报销水平,甚至也低于部分区县新农合的报销水平。住院大病保障水平偏低,造成居民医保人员中部分大病患者群的医药费负担仍比较沉重。

1.4 城乡统筹有突破但需要加大推进力度

我市18岁以下的少儿学生不分城镇或农村户籍,均纳入了居民医保制度覆盖范围。目前有约5.4万农村户籍少儿学生已经参加居民医保,在下一代人身上率先实现了城乡统一统筹的制度性突破。但是居民医保和新农合之间如何衔接,如何实现更大范围的城乡统筹,使城乡之间医保待遇基本接轨,尚需要进一步研究。在城乡统筹方面,各地已经有很多好经验,上海需要进一步加快统筹步伐。

2 问题产生的原因及解决问题的可行性

2.1 关于参保人群问题

2.1.1 规则(现有规章制度、政策及缺陷)。

居民医保实行自愿参保。凡未参加本市城镇职工医保、小城镇医保和新农合的人员,符合以下条件之一者,都可参加居民医保:(1)具有本市城镇户籍、年龄超过18周岁的人员。(2)具有本市户籍(不分农村与城镇)的中小学生和婴幼儿。(3)根据实际情况,可参照适用本办法的其他人员。因此,目前外来人口子女不属于居民医保制度的覆盖范围,郊区农民也不属于覆盖范围[2]。

2.1.2 过程(政策实施的有效程度)[3]。

2008年,我市城镇居民登记参保人数202.5万人,实际缴费人数183.2万。其中70岁以上12.9万人,60～69岁4.5万人,19～59岁9.1万人,18岁以下156.7万人。按照2005年调查数据推算,目前参保率约84%。由于居民医保实行自愿参保原则,部分人群仍未参保,尤其是就业段人群(19～59岁)参保率低,预计应有32万人参保,实际仅9.1万人参保,参保率28%。

对外地户籍人员,在政策实施过程中明确了口径,持有人才引进居住证的外来人员子女及其配偶,本市户籍人员的外地媳妇均可以参保,2008年有4.7万人参保。其他外来人员子女等均不能参保。

2.1.3 机会(问题解决的时机和条件)。

按照国家《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》,2010年我国居民医保的覆盖率要达到90%以上。上海明确提出2010年各类社会保障覆盖率要达到98%以上,并将帮助无保居民参加居民医保列入2008年市政府实事项目,着力推进。因此,积极采取措施进一步扩大居民医保覆盖率的时机和条件非常成熟。

对于外来人口问题,国务院指导意见提出了属地参保的原则。尤其是对外来人口义务教育阶段的子女,很多地方也已纳入当地居民医保覆盖范围,可以作为上海研究相关政策的借鉴。

2.1.4 能力(解决问题的现有能力和权限范围)。

居民医保基金筹集实行个人缴费与政府投入相结合:(1)70周岁以上人员,每人每年1500元,其中个人缴费240元;(2)60～70周岁人员,每人每年1200元,其中个人缴费360元;(3)18～60周岁人员,每人每年700元,其中个人缴费480元;(4)中小学生和婴幼儿,每人每年260元,其中个人缴费60元。个人缴费占总筹资比例不到1/3。对于城市低保家庭中享受粮油帮困和生活补助的人员,个人缴费全部由财政承担。因此,参保人员是有参保积极性的,个人缴费水平也是可以承受的。

对于外来人口的中小学校子女,仅缴费60元/年可以获得一份包含门诊、住院的保障,对外来人口是具有吸引力的,也是能负担得起的。据了解,目前市红十字会的少儿住院基金缴纳50～60元/人/年,只保障大病住院,而外来人口子女大都参保。从财政补贴的角度来看,如果财政对外来人口的中小学校子女纳保同等进行补贴,需要资金0.8亿元,在现有财政能力下是完全可以承担的。

2.1.5 交流(信息交流及宣传认识)。

通过媒体的宣传、社区的发动,上海城镇居民对居民医保基本上是了解的,只有少数人特别是就业年龄段的人群认为当前不生病可以不必参加,缺乏风险意识。

2.1.6 利益(各方利益分配和权利)。

参加居民医保可以有效地减轻参保人员的医疗费负担。2008年1～12月,居民医保参保人员就医逾890万人次,人均就诊4.85次,发生医疗费用17.32亿元,其中:居民医保基金支付9.45亿元,支付比例为55%。

2.1.7 意识(各方认识与障碍)。

广大居民均希望参加政府组织的基本医疗保障制度,在患病时获得必要的帮助。尽管有少数人从当前利益出发认为参保缴费后不生病不合算,但从长远来看,有一份稳定的保障还是非常必要的。如果从制度上进行适当的改进,引导居民长期参保,可以进一步稳定和提高参保率。

2.2 关于保障待遇问题

2.2.1 规则。

居民医保参保人员门急诊、住院医疗费用由基金按以下比例支付:(1)70周岁以上人员,住院支付70%,门急诊支付50%;(2)60～70周岁人员,住院支付60%,门急诊支付50%;(3)18～60周岁人员,住院支付50%,门急诊医疗费年度累计超过1000元以上部分支付50%;(4)中小学生和婴幼儿,住院支付50%,门急诊支付50%。另外为鼓励“小病进社区”,参保人员在社区卫生服务中心(或一级医疗机构)门诊发生的医疗费可由医保基金支付60%。

2.2.2 过程。

根据2008年1～12月份数据分析,居民医保门急诊医疗费用10.40亿元,基金支付5.32亿元,支付比例51%;住院医疗费用6.92亿元,基金支付4.13亿元,支付比例近60%。从运行情况来看,基本符合居民医保制度设计的目标。与我市其他制度相比,门诊保障水平相差不大,但住院支付比例明显偏低(城保在职人员支付约80%,退休人员支付约88%),虽然政策缓解了参保人员医疗费报销矛盾,但部分患大病、重病人群的医疗费负担仍然比较重。

2.2.3 机会。

根据国家人保部的意见,到2010年全国居民医保住院报销比例应达到60%以上。从上海实际情况出发,贯彻国家的意见,将60岁以下人群的住院报销比例逐步提高到60%以上已经十分必要。

2.2.4 能力。

按照60岁以下人群住院报销比例提高到60%计算,预计增加费用支出0.31亿元。2008年居民医保筹资9.55亿元,全年支出9.45亿元,结余0.1亿元,因此需要增加筹资。考虑到本市每年超过7000亿元财政收入,财政补助应随经济社会发展逐步提高,因此仍具有进一步提高住院保障水平的能力。

2.2.5 交流。

居民医保重点保障住院大病、切实减少因病致贫已经成为全国医保部门的共识,在社会上也已经成为普遍认同的观点。

2.2.6 利益。

逐步提高住院大病保障待遇符合参保人员的利益;减少因病致贫也符合政府完善社会保障和维护社会稳定的职能,符合政府的社会管理利益取向。

2.2.7 意识。

参保人员对住院大病保障的重要性有足够的认识,根据对居民意见的意向性调查,58.4%的居民担心万一家庭成员生大病时,家庭对医药费负担不起;20.8%的人认为家庭成员医疗费个人负担差别太大。因此,逐步提高大病保障待遇,促进城镇各类制度覆盖居民间的医保待遇均衡已经成为共识。

2.3 关于城乡统筹问题

2.3.1 规则。

国务院《指导意见》规定:不属于城镇职工医保覆盖的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民属于居民医保的参保范围,农村户籍人员排除在居民医保参保范围以外[4]。上海《居民医保办法》规定,具有上海户籍的中小学生和婴幼儿均可参加,不区分城镇和农村户籍。

2.3.2 过程。

目前我市5.4万农村户籍的中小学生和婴幼儿已经参加居民医保,并实行筹资统一标准,待遇统一水平,迈出医保制度向城乡统筹方向发展的重要一步。但是,其他参加新农合的农民不能参加居民医保。同时,由于居民医保和新农合分别属于劳动保障和卫生系统,两项制度之间缺乏统筹兼顾和统一规划。

2.3.3 机会。

推进社会事业城乡统筹是上海“十一五”规划的重要工作内容。2008年市政府转发《关于加强和完善本市新型农村合作医疗的工作意见》,提出根据“力争在破除城乡二元结构上走在全国前列”的城乡一体化发展目标,要加大新农合的统筹力度,逐步实现全市统一政策、区县统一筹资、统一补偿、统一给付,不断缩小城乡、区域、人群之间的医保差距。因此,医保制度城乡统筹作为破除城乡二元结构的工作重点之一,政府的高度重视为进一步推进这项工作提供了机会。

2.3.4 能力。

近年来,本市新农合保障水平不断提高,区县之间的待遇逐步均衡。2007年新农合筹资总额8亿元,人均筹资水平为450元,其中人均个人缴费146元,人均财政投入220元,人均集体投入84元。2008年居民医保人均筹资521元。城乡筹资能力的不断提高,筹资水平的不断接近,为本市统筹考虑城乡医保制度设计提供了良好的条件。

2.3.5 交流。

市、区县两级政府对推进城乡统筹工作是积极的,财政投入力度也是比较大的,媒体也进行了一定的宣传,各方信息沟通已经比较充分。

2.3.6 利益。

推进医保制度的城乡统筹,本市农民得益。但是对于政府部门,由于涉及不同部门间管理权限、相关利益的调整,会有一定的难度。

2.3.7 意识。

对于推进城乡统筹,各方有共识,但是对于具体实现路径,如是通过一个制度还是不同制度;是一级统筹还是两级统筹;是卫生部门管理还是劳动保障部门管理等等;各方意见仍不统一。对此需要进一步加强研究,逐步统一各方认识。

3 完善居民医保制度的政策建议

3.1 积极探索多种措施,提高各类居民参保纳保的积极性

自愿参保作为居民医保制度的一项基本原则,在居民医保试点阶段是比较合适的,可以避免由于强制个人缴费参保带来的社会矛盾甚至逆反心理。但是自愿参保会带来“逆向选择”、风险分担能力下降;同时也会造成部分未参保人群事实上仍缺乏保障,难以实现“应保尽保”。

因此,应逐步弱化自愿原则,积极研究引导居民参保的半强制措施。如缴费年限和医保待遇水平挂钩,制度间转移时缴费年限可以按一定原则折算,是否参保与医疗救助挂钩、与低保挂钩等等,尽量减少自愿参保带来的一些弊端和问题。同时,要逐步研究完善立法,通过法律保障所有符合条件的居民全部参加居民医保制度,真正实现全民医保。

3.2 逐步扩大参保范围,实现本市常住人员子女的医保全覆盖

外来人口是上海城市建设和经济发展的重要力量,他们为上海做出了贡献,也应当享受相应的市民待遇。因此,逐步研究将这部分人群纳入我市医保制度覆盖范围将是大势所趋。从居保参保人群来看,由于外来人口处于义务教育阶段的子女相对比较稳定,便于组织,费用可控,我国不少地方均将其纳入本地居民医保的参保范围,如镇江、苏州、绍兴、深圳等地市。

因此,上海也应当积极研究扩大居民医保参保范围,可先将外来人口义务教育阶段的子女纳入居保覆盖范围,本市财政给予相同标准的补贴,在下一代人身上率先实现医保待遇公平。

3.3 稳步提高医保待遇,缩小居民医保住院待遇与其他制度的差距

住院大病的发生是小概率事件,对个体来讲是较大的经济风险,对整个人群来讲所需的总费用并不高。这样,可用较低的筹资化解个人和家庭难以抵御的费用风险,减少因病致贫,经济和社会效果均比较好。同时,住院大病的需求弹性较小,道德损害等行为发生较少,管理更有效。

因此,要逐步提高居民医保住院待遇,缩小与其他医保制度间的差距。现阶段,可以先将60岁以下参保人员的住院报销比例从50%提高到60%,以后根据经济发展情况再逐步提高,最终实现上海各类医保制度之间大体统一的住院医保待遇平台。

3.4 大力推进城乡统筹,逐步实现城乡医保制度的一体化

国际社会医疗保障发展的历程表明,社会医疗保障制度从工业拓展到农业、从城市延伸到农村、最后走向一体化,这是一种必然的趋势[5]。从各地的情况来看,我国很多地方开展了医保制度城乡一体化的探索,如天津、杭州、厦门、成都、广东全省均实现了居民医保和新农合的统一管理、统一经办服务,并正在逐步统一筹资水平和医保待遇;海南省也正在研究城乡一体化的全民医疗保险制度方案。

上海居民医保制度实现了少儿学生的城乡统筹,但是也碰到与新农合之间的衔接等系列问题。需要加强对居民医保制度和新农合的统筹规划,逐步实现统一筹资标准、统一医保待遇、统一制度管理、统一经办服务,最终实现两项制度的完全融合统一,真正实现上海城乡医保制度的一体化,为最终实现全民医保打好基础。

摘要：文章用联合国教科文组织推荐的ROCCIPI方法,对上海城镇居民医保制度存在的部分居民未参保、大病保障水平偏低、城乡统筹需要进一步推进等问题,从规则、过程、机会、能力、交流、利益、意识7个方面进行了深入分析,寻找出解决问题的可行性方法和政策建议。

关键词：城镇居民医保,ROCCIPI,政策分析

参考文献

[1]吴大英、吕锡伟主编.法规草案的设计与研究-立法支持经济改革丛书.北京:中国法制出版社,1999.6

[2]上海市人民政府.关于印发《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》.沪府发[2007]44号

[3]程晓明,等.上海市农村合作医疗保险管理的立法研究.中国卫生资源杂志,2001;4(2):51.

[4]《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》.国发[2007]20号

城乡居民医保政策明白纸篇8

一、筹资政策

（一）缴费标准：2018年个人缴费标准为每人190元，政府补助资金标准待上级下达后公布。2017年的政府补助为每人450元。

（二）参保范围：具有我县户籍的、除职工医保以外的城乡居民和在我县长期居住的外县户籍人员。

（三）集中缴费期：每年9月1日至12月31日。

（四）缴费地点：户籍所在地村委会，城镇户籍的缴所在乡镇人社所。

（五）新生儿参保：新生儿父母任何一方参加本市医保，新生儿出生当年不缴费；新生儿出生当年或6个月内办理参保手续可自出生之日起享受待遇。6个月以后且不是出生当年办理参保缴费的，自参保缴费（含政府补助）之日起满3个月后享受医保待遇。

（六）新生儿参保需提供以下材料：（1）乡镇（街道）人社所开具介绍信；（2）出生证明和小孩户口页的原件、复印件；(3)一寸照片一张。

（七）补缴政策：集中缴费结束后又参保的，需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受待遇。

二、医疗待遇政策

2018年扩大药品、医疗目录范围，按照最新医保药品、医疗目录执行。

（一）门诊报销

1、普通门诊：在村级、乡镇级定点医疗机构报销比例50%，每人每年基金支付封顶120元。

2、门诊慢性病：①病种：恶性肿瘤的门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；白血病；血友病；帕金森综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病；肝硬化；脑瘫；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；脑血管病；结核病（在治疗疗程内）；重症肌无力；冠心病；重性精神疾病。②申报程序：持近三年以内的住院病历及相关检查单据、医保卡、身份证到当地乡镇卫生院申报，每年两次。③待遇：门诊医疗费按照65%的比例报销，内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与当年住院报销费用合并计算，共计12万元封顶，其它慢性病种报销1万元封顶。

3、学生儿童意外伤害待遇：①意外伤害门诊。学生、儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过100元以上的部分，由居民医疗保险基金支付90%，在一个保险内最高支付限额为1000元。②意外伤害住院。参保学生因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元

（二）住院报销

1、起付标准：一级医院（乡镇）200元，二级（县）医院500元、三级医院900元。内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，不再设起付标准。

2、报销比例：起付标准以上，乡镇医院报销80%（基本药物费用支付90%）；县级医院报销70%；三级医院报销60%。因疾病住院，每人每年报销12万元封顶。意外伤害无第三方责任人的，起付线以上部分按50%报销，年封顶线6万元。

3、住院管理：①聊城市内凭居民医疗保险卡、身份证（户口簿）可自主选择定点医院。因急诊、抢救等就近到非定点医疗机构就医的，要在入院后5个工作日内，向县医保处备案，待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。②参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，对恶性肿瘤治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入治疗、心脏疾病射频治疗、心脏瓣膜病手术治疗、先天性心脏病手术治疗、白血病、器官移植、颅内（或椎管）内占位性病变、血友病、腹主动脉支架手术、重度烧伤等特殊病种，患者或家属可携带医疗保险证（卡）、近期诊断或检查结果等，直接到医疗保险经办机构办理转外就医手续。对其余病种，转外就医需提供当地最高级别的定点医疗机构或本地三级综合医疗机构或市级专科定点医疗机构副主任医师以上开具的建议转诊证明。

三、大病保险

（一）地点：中国人民财产保险股份有限公司冠县支公司。

（二）材料：身份证或户口簿，医保卡，住院发票、城乡居民医保结算单，银行卡或存折，费用汇总明细，病历复印件。

（三）报销比例：全省统一，由省级确定。2017年，经医保报销后，内个人负担合规医疗费用累计1.2万元－10万元报销50%，10万元－20万元报销60%，20万以上部分报销65%。每人每年报销30万元封顶。

四、法律责任

参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，取消违规人享受当年的医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

冠县医疗保险事业处

城镇居民医保政策汇编篇9

一、什么是“大病保险”？答：大病保险是对城镇居民参保人员在基本医疗保险政策范围内，按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个结算内（即每年10月1日至次年9月30日）个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用给予再报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，减轻城镇居民的大病负担。

二、享受对象是哪些人？

答：城镇居民大病保险享受对象必须同时满足以下两个条件：

1、参加合肥市城镇居民基本医疗保险的并按时缴费的参保人员。

2、一个结算内，在政策范围内个人住院自付费用超过城镇居民大病保险起付线标准的参保人员。

三、参保时个人需另交“大病保险”费吗？

答：不需要。合肥市医疗保险管理中心按照每人每年30元的标准，从城镇居民医保基金累计结余中列支。

四、报销范围是什么？

答：参保人员住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用，包括超过结算最高支付限额即16万元以上的在政策范围内个人承担的医疗费用。

五、大病保险起付线是多少？

答：起付线标准依据合肥市上人均可支配收入确定。2013城镇居民大病保险起付线为2万元。

六、大病保险有“封顶线”吗？

答：没有。只要是住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用均可按规定比例报销，报销金额不封顶。

七、报销比例是多少？

答：大病保险报销比例共分8个等级，报销比例从30%至80%不等。具体见下表：

八、是否局限病种？

答：大病保险不设病种，而是根据参保人员住院在政策范围内个人承担的医疗费用而定，特殊病门诊和普通门诊费用不包括在内。

九、具体报销网点、地址和电话？

答：合肥市城镇居民大病保险通过政府公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司为承办公司，具体报销网点、地址和电话分别是：

1、庐阳区：中国人寿合肥市分公司寿春路柜面，地址：庐阳区寿春路90号，电话：62637378；

2、蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山区金寨路384号金融大厦，电话：62646571；

3、包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面，地址：包河区马鞍山路1000号新都会22楼，电话：62687364；

4、瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面，地址：瑶海区长江东路1005号，电话：64695751。报销程序如有疑问可拨打上述电话咨询。

十、如何报销？

答：符合条件的参保人员需携带本人身份证原件、居民医保卡原件、有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若前来办理的人员为代办申请人，需携带参保人身份证原件、参保人居民医保卡原件、参保人有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件、代办申请人身份证原件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若参保人员为18周岁以下人员，父母还需携带户口本或关系证明，方可将报销款项转入参保人员父亲或母亲有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡。

若参保人员身故，需携带以下材料到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续（理赔申请书及理赔委托书到网点柜台填写）：

1、理赔申请书：申请人为出险人的受益人或法定继承人（法定继承人以《继承法》的要求为准）；

2、理赔委托书：受益人（或法定继承人）之间的委托；

3、身份证明：申请人（受托人）及委托人的身份证明；

4、关系证明:出险人与法定继承人之间的关系证明；

注：关系证明包括居委会（村委会）出具、派出所出具以及公证书

5、出险人死亡证明：

疾病死亡：医院或卫生防疫部门出具；

意外死亡：公安或相关事故单位出具；

自杀死亡：公安或相关部门出具；

法院宣判：法院宣告死亡判决。

6、出险人户籍注销证明；

7、出险人火化证明（或土葬证明）；

8、受益人（或法定继承人）有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件；

9、公司认为必要的其他文件。

十一、一个结算内可报销几次？

答：一个结算内最多可以报销两次。参保人员可以根据需要选择一次或两次报销。“两次报销”即在结束前报销一次，余下的费用在结束后再报销一次；“一次报销”即选择在结束后所有费用一次性报销。

十二、举例说明

假设一参保人员在一个结算内住了5次院，在政策范围内个人第一次自付2万元、第二次自付5万元、第三次自付3万元、第四次自付2万元、第五次自付2万元。

1、选择两次报销：

若该参保人员在一个结算结束前选择第二次住院后报销一次，则按照政策规定计算如下：

7万元（2万元+5万元）－2万元（起付标准）＝5 万元； 0～2万元按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万元按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

则本次报销费用为1.8万元。

一个结算结束后，合并计算报销金额，计算如下：

一个内个人政策内自付费用总额：2万元＋5万元＋3万元＋2万元＋2万元＝14万元；

14万元－2万元（起付标准）＝12万元；

0～2万按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

5～10万元按50%报销：5万元×50%＝2.5万元；

10～20万元按60%报销：2万元×60%＝1.2万元；

合计可报销：0.6万元＋1.2万元＋2.5万元＋1.2万元＝5.5万

元。则第二次仍可报销 3.7万元（5.5万元－1.8万元）。

2、选择一次报销：

城镇居民医保政策汇编篇10

据悉, 福州市人力资源和社会保障局在福建省率先对福州市城镇居民基本医疗保险待遇进行调整, 并出台了《福州市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施意见》 (简称“《意见》”) , 这项政策将在本月起实行。根据福建省省政府的安排, 2011年内, 福建省城镇居民医保都将实现看门诊可报销, 2011年全省城镇医保的参保率将达到95%。

小病:超过10元的部分可报50%

普通门诊可报销多少?据悉, 每次就诊起付线为10元, 统筹基金支付比例为50%, 年度内累计支付最高限额为500元 (含起付标准、按比例自付部分) 。也就是说, 如果一次看病花了100元, 医保给予报销45元, 自付55元。不过门诊总额超过500元后, 就不予报销了。

哪些人可以享受到这项政策呢?据介绍, 凡是参加城镇居民医保并按规定缴纳基本医疗保险费的人员, 均可享受城镇居民普通门诊统筹医疗保险待遇。普通门诊统筹所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支, 不增加参保居民个人的缴费金额。也就是说, 大家缴纳的医保金额不变。

医保部门将原则上采取按人头收费的方式, 按40元/人的标准, 根据选择在基层医疗机构就诊的具体人数核定普通门诊费用, 按季预拨给基层医疗机构, 年终结算。

定点医院只能选基层医疗机构

城镇居民医保门诊可报销, 是否意味着到大医院就诊也可以报销?记者了解到, 普通门诊统筹只是在基层医疗机构开展。

参保居民要在辖区的社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为定点医疗机构, 今后可以视城镇居民医保普通门诊统筹实施情况, 按“自愿、就近、便捷”的原则, 参保居民可以在每年的一月份自主选择一家医保定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院签约就诊。签约医疗机构原则上一年一定。

参保大学生可就近选择医保定点大学医疗机构、社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊。

使用药品和诊疗项目有规定

《意见》对可报销的药品、诊疗项目有明确规定。比如药品, 只能是福建省医保药品目录甲类品种和福建省增补的基本药物品种的药品。而诊疗项目包括门诊一般诊疗费、血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、常规心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿。而且, 在诊治过程中, 医疗机构使用上述目录内的药品和诊疗项目不得低于费用的90%。

大病:扩大门诊大病病种范围

2011年8月起, 福州市进一步扩大城镇居民医保门诊大病病种范围, 除了过去的恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、高血压、糖尿病, 新增加了苯丙酮尿症、重性精神病人门诊药物治疗和儿童先天性心脏病。

此外, 还扩大了对困难居民参保个人缴费政府补助范围, 补助范围由现行规定的低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人, 增加了低收入家庭的未成年人。

在基层医疗机构就诊报销比例上浮

为了鼓励居民小病进社区, 实现社区首诊制。福州市对城镇居民住院和门诊大病统筹基金支付比例进行了调整。

成年人在三甲、三乙/二甲、二乙/一级、社区卫生服务中心或乡镇卫生院的报销比例分别为55%、65%、75%、85%, 而未成年人在上述不同医疗机构的报销比例分别为60%、70%、80%、90%。

与过去相比二乙/一级以及社区卫生服务中心/乡镇卫生院的报销比例分别提高了5个百分点。

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