普外科医疗质量与安全管理工作制度

普外科医疗质量与安全管理工作制度（精选8篇）

普外科医疗质量与安全管理工作制度 篇1

一、强化思想认识，持续发展：；科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章；

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成；

1、病床使用率≥92%；

2、平均住院日≤14天；

3、入院三日确诊率≥90%；

4、术前平均住院日≤11天；

5、入出院诊断符合率≥95%；

6、2013普外科医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤11天

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,一类切口抗菌素使用率≤50%

15、手术1000台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点 每月检查重点安排如下：

1月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验

项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。8月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

普外科医疗质量与安全管理工作制度 篇2

1口腔颌面外科门诊实习特点

口腔颌面外科临床教学不仅重视临床理论知识积累,更要注重学生实践操作能力的培养,要求实习生达到对颌面外科常见疾病的诊断和治疗能力,这就要求口腔实习医师在临床上进行大量的实习操作,同时避免临床教学中医疗安全的隐患。口腔颌面外科门诊患者的就诊平均时间较短,往往要求实习医师能够在较短时间内完成与患者的沟通,对患者的检查、诊断、治疗的过程,又需大部分时间用在操作上;这对实习医生来讲能很好的完成诊疗过程无疑是一项较大的考验;与口腔医学中的其它专业相比,就诊颌面外科门诊的患者恐惧心理更强,实习医生需花更多时间沟通,口腔颌面外科操作更为复杂,具有创伤而且多为不可重复和不可逆的 操作,这就更增 加了实习 诊疗中的 风险性[1]。现就口腔颌面外科学因为自身的专业性,其门诊的实习教学特点总结如下。

临床诊断不困难,治疗操作要求高。口腔颌面外科门诊实习中,要求实习医师能够完成口腔颌面外科常见病和多发病的诊治,其中“口腔局部麻醉术”、“牙拔除术”、“清创缝合术”和一些小的手术最为常见。实习医师要从完全的理论提高到熟练的实践操作,需要一定的病例临床操作技能积累和培训过程。与口腔医学的其他临床专科相比,是许多口腔软硬组织疾病采取的最后一步治疗措施,诊断相对较易,多半是不可补救或不可恢复的精细操作,因此一旦操作不慎或手法不熟,所带来的损伤是十分严重的,不仅给患者带来了痛苦,势必也会造成严重的医疗纠纷和赔偿。

临床操作多,诊疗风险大。口腔颌面外科操作多为不可重复和不可逆的操作,有些失误和错误是无法弥补的。拔牙为口腔颌面外科的常规工作,牙齿形态相似的较多,诊疗时间相对较短,这就更增加了教学中的风险性,存在医疗安全隐患。随着当前我国医疗改革的不断推进,患者的维权意识不断增强,社会上一些媒体对医院和医生的片面报道以及患者对医学常识的一知半解,加重了患者对医生的不信任,同时,社会对医疗纠纷处理方式存在瑕疵,造成了当前医患矛盾的上升。上述因素加大了口腔颌面外科实习诊疗过程中的难度和医疗安全风险。

沟通时间短,医疗模式转换,实习医生心理负担重。口腔颌面外科门诊患者的就诊平均时间较短,又有大部分时间用在操作上,实习医师与患者交流的时间约为15-30分钟左右。在短暂诊治过程中,实习医师需要在较短的时间内完成与患者的沟通,同时建立一定的信任,存在某种一定难度。

随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转换,医患关系也由以“疾病”为中心转到以“患者”为中心上来。临床实践过程中,实习医生本身的不自信、患者的不信任、医患矛盾上升、医闹的存在、诊疗经验缺乏,这些都带给实习医生心理负担的增加。

2目前口腔颌面外科门诊临床实习教学中存在的问题

2.1专业划分认识和思想意识上存在的问题

当前我国口腔医学生的就业形势对颌面外科实习教学产生了较大的冲击,由于口腔修复学、正畸学和牙周病学等学科的不断发展,人才市场对口腔修复和口腔正畸专科医生需求的增加,同时这些专业医疗风险相对较低并带来更好的收入,实习生普遍对口腔颌面外科实习及将来从事口腔颌面外科工作缺乏兴趣和信心,这直接导致部分实习生对口腔颌面外科实习存在敷衍心理。

医疗环境、医学模式的变化也加重了实习医生的心理负担,在口腔颌面外科的教学实践中,经常有实习医师反映:“怕牙拔不出来”、“病人不信任”、“医疗纠纷解决太麻烦”等等,心理压力已慢慢影响到颌面外科门诊实际实习效果。

2.2临床实习工作中存在的问题

口腔颌面外科门诊实习中所面临的矛盾随着法制的健全和患者自我保护意识的提高,在新形势下医学生在口外临床实习最突出的矛盾是学生的权益与病人权益的冲突。为了能够培养出更好的颌面外科医生,实践性更强的口腔颌面外科门诊要求实习医师必须通过患者进行大量的医疗实践。另一方面,来口腔颌面外科门诊就诊的病人支付了相对应于医院等级而制定的医疗费用后,要求能够享受到相应医院等级的服务。所以病人一般不愿意接受经验较少的实习医生的诊疗,这一矛盾在口腔颌面外科门诊实习过程中体现的尤为突出。

此外,随着口腔医学教育规模的不断扩大,进入临床实习的学生人数也在逐年增多,而作为专科性的教学医院,每年进入临床实习的除本科生五年制和七年制外,还有硕士研究生、博士研究生、进修生和住院医师轮转培训医生,这些人员的增多大大减少了实习生的实践操作机会。

同时医患矛盾上升和医疗赔偿增加,部分带教医生减少了实习医生的临床操作的时间,这些因素阻碍了实习医生临床操作技能的提高和造成临床实习教学质量下降。

3提高口腔颌面外科临床教学质量和医疗安全改进策略

3.1加强口腔基础理论与口腔颌面外科临床实习结合

实习医师在临床实习过程,往往出现对口腔生理和解剖等基础知识的不足及临床应用结合欠缺。因此,宜采用录像和幻灯传递各类病案实例,穿插口腔相关基础理论知识,使学生能够把口腔基础理论知识结合到临床疾病的诊治中,以强化实习医师对口腔基础理论知识的掌握。为了给学生以各类疾病的进一步的感观认识,选取典型病案和失败病案,进行学生互动式的提问、分析、解答和讨论,明确应作的诊断及其依据,应补充的检查及处理方案,最后带教医生给预点评。

口腔颌面外科门诊各项操作的熟练程度是一个循序渐进的过程,毫无操作经历的实习生不宜直接诊治病患,应加强诸如体格检查、问诊、操作姿势等方面的基本操作训练,强调无菌观念以及操作的规范化,养成避免多余操作的习惯,减少各种并发症及突发事件发生的可能。

3.2加强沟通技巧的训练

医患沟通是和谐医患关系的首要条件,只有建立良好的医患关系才能能够更有效地顺利开展各项医疗护理工作,同时也是解决医患矛盾的有效方法,为医患之间构建了一座双向交流的桥梁,良好的医患沟通可以减轻患者身心痛苦。希波克拉底说过:“医生有两种东西能治病,一是语言,二是药物。”可想而知,语言的治疗作用和药物治疗是同等重要的[2]。

以下几个方面是培养口腔实习医生医患交流能力的重点:“倾听病人的陈述是建立良好的医患关系最重要的一步”[3]。实习医学生应尽可能耐心、专心和关心地倾听病人的诉述。有针对性的问诊是发展良好的医患关系的第二步。在仔细倾听病人诉说的基础上,既要让病人主动、自由表达以体现对病人的尊重,引导患者说出完整的病史。在病人完全理解合作的情况下进行检查治疗。在拟定检查和治疗方案时要与患者交流,征求患者的意见,对检查目的及可能出现的情况、治疗中可能会引起的不适一定要向患者解释清楚。

由于长期从事口腔专业工作,许多专业性名词已成为医生的口头语,非常自然的说话对病人来说可能无法理解。因此,应注意培养学生用通俗易懂的语言与病人沟通,告诫学生在与病人的交谈中,尽量避免使用强烈个性化词语,如“不”、“不能”等消极字词。特别要强调的是应杜绝学生在病人面前谈论与其无关的事情。在临床实习中当学生出现错误时,也不能当着病人的面批评学生,而应在肯定的基础上提出自己的建议。

为了更好的与病人沟通,非语言的交流也是必不可少的,这也往往是临床教学中易忽视的一点。同时,提高实习医师“以病人为中心”的整体医疗新模式认识,治疗过程中贯彻“整体治疗”理念。不能只见牙齿不见人,培养学生要有“以病人为中心的整体治疗”理念,除了提供临床治疗以外,还需要给患者提供与疾病相关的口腔医学卫生保健知识宣传教育。

3.3遵守核心伦理准则,增强法律意识

实习医生在行使医疗行为的过程中,培养临床实习医生尊重病人自主性、严守病人私密、秉持社会诚信、不伤害病人、让 病人受益、公正对待病人、实事求是、忠诚于病人等口腔医疗行为中的核心伦理准则[4]。这对于推动实习医生在口腔伦理道德标准的规范化管理具有积极促进作用。有必要制定相应程序,以确保患者对参与医学教育的知情同意。实习生必须在带教教师的带领下,依法进行医疗实习工作,爱护病人、以病人为中心,尊重病人的各种权利,包括生命维护权、人格尊重权、知情同意权、自主权、隐私权以及质疑权等。教学医院一方面要加大向大众普及基本医学常识的宣教力度,另一方面要督促相关部门建立和完善实习生参与临床活动的相关法律法规[5],其中十分重要的是通过相关法规,确定患者在医疗教学活动中的义务。

3.4口腔颌面外科临床思维培养,提高临床诊治能力

口外门诊教学特点是实习学生独立操作为主,与患者接触频率高,要求在尽量短时间内完成与患者沟通、病史收集、诊断和治疗。为了教会学生规范化操作,采用由易到难,循序渐进的步骤[6]。拔牙实习时要求学生们求质量不求数量,正确掌握动作要领。提高带教教师教学水平和责任心,带教教师放手不放眼,放眼不放心,如遇学生完成不了或有失误时,尽快主动接手,防止医疗事故和纠纷产生[7]。

在临床实践中,采取了以下方法来加强对实习生在口外门诊学习中临床思维能力的培养,规范病历书写,以此为基础培养实习生口外门诊工作中独立的临床思维能力及强化对所接诊病种的系统知识。在实习初期,强调由实习生进行问诊和病历书写,独立思考提出治疗计划后,带教教师进行讲解和修改,进行反馈后再让实习生进行临床操作;带教教师对典型病历进行详尽讲解。

口腔颌面外科门诊临床教学中,采用PBL(Problem-basedLearning,简称PBL,也称作问题式学习)病案分析教学模式,以学生为主体,PBL病案分析法对学生而言,一方面充分发挥了学生的主观能动性、调动学生学习的积极性,促进了学生对理论知识的理解和记忆,并且提高学生分析能力及改善归纳的能力;另一方面培养了学生的临床思维,使他们学会面对临床病例时如何发现问题、思考问题和解决问题[8]。

3.5带教中引入PDCA 理论,培养学生注重细节

在口腔颌面外科临床教学过程中针对教学问题及出现临床差错,引入PDCA理论的带教模式,提高了临床教学效果和减少临床差错,基于PDCA理论的口腔外科临床教学模式改进了口腔外科临床教学质量和医疗安全[9]。

针对临床实习医师可能出现拔错牙问题,分析出现问题的原因及确定主要原因并画出鱼骨图,制定解决问题的策略,经过几轮循环使问题得以很好解决并得到提高。通过组织实施教学目标体系,使实习医师改掉了专业技能操作的不良习惯,加强了临床思维的训练,无论口腔外科理论知识、临床技能,及医疗的安全性和诊疗能力等综合素质显著提高,取得较好的教学效果。因此,将这一科学的管理方法应用于口腔颌面外科临床带教工作,十分符合本学科特点,对提高教学质量和减少实习医生医疗风险起到了很大的促进作用。

3.6建立合理的实习医师临床学习评价体系

建立实习教学质量监控体系,实习质量临床考核与考试是保证和控制学生临床实习质量的重要环节,加强考勤考纪管理,严格制定出科考核制度,带教教师每天对实习医生给与评价,指出学生不足之处,每天的评价将记入实习结束的考核。在实习结束后,带教教师将给实习医生在辩证思维、专业化情况、沟通交流能力、健康促进和临床实践能力给出考评[10]。最后,由高年资教师组成考核小组对学生进行考核。进行一次出科理论强化讲座,把在考试中暴露的问题再做一次详尽的讲解,补偿知识漏洞。同时,在学生中进行问卷调查,真正了解学生对带教教师的评价以及对教学的建议,这也是对教师的鞭策。

医疗质量与医疗安全工作总结 篇3

总结就是把一个时间段取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训进行一次全面系统的总结的书面材料，它能帮我们理顺知识结构，突出重点，突破难点，因此十分有必须要写一份总结哦。那么我们该怎么去写总结呢？下面是小编帮大家整理的医疗质量与医疗安全工作总结，希望能够帮助到大家。

医疗质量与医疗安全工作总结1

20xx年我院在党和国家的关怀下，在上级主管部门的大力支持下，完成了我院大型基础建设，美化了就医环境，增添了现代化诊疗设备。服务能力、诊疗技术同步提升，医院的发展迈上了新的台阶。院领导及时调整了工作思路，从抓硬件建设重心转移到抓医疗质量安全上来，调整加强了医疗质量控制机构，增加了质控管理人员，增添办公设施，更新和完善了医疗质量管理制度和管理办法，签订了目标责任制合同，从而使我院医疗质量管理更加规范，医疗质量明显提高，医疗安全得到保障，患者满意度显著提高，医疗纠纷较往年显著下降。全院上下形成了事事讲质量，处处讲安全的良好氛围。

一、领导重视，全员参与

院领导将医疗质量看做医院生存之本，把医疗安全作为医院发展的基石，它是医院生存和发展的生命线，任何疏漏或缺陷都将铸成严重的不良后果，因此，加强医疗质量安全管理是医院工作中的重中之重。要求管理部门抓要害，员工抓细节，全员参与齐抓共管，才能确保医疗安全。

（一）注重安全教育，强化安全意识

1、结合我院创建人民满意医院活动，医院特聘请了新阳光心理教育研究所首席心理咨询师、培训师刘希良教授来院，做“好医德、好医风、好人生”专题讲座。全院300多人深受教育，从根本上认识到做一名优秀医务工作者，除具备精湛诊疗技能外，还应具有良好的个人素养，职业道德，严谨的工作作风，无私的奉献精神。

2、年初纪律整顿时，召开了全院职工安全警示教育会，会上组织学习了《侵权责任法》、《执业医师法》等相关的法律法规，总结分析了上年度不安全事件，激发职工对发生在自己身边事件危害性的认识，重温事件发生时各自的心里感受，充分认识到抓医疗安全的重要性和必要性。

3、开展案例教育活动，8月初召开了医疗纠纷案例教育会，会上组织学习剖析某院一起高额赔偿的医疗纠纷案例，分析败诉赔付原因，并回顾分析我院近3年来的医疗纠纷案例，剖析产生纠纷直接根源。

（二）开展专项整治，注重实际效应

今年8月份在全院范围内开展了围期2周的医疗安全隐患排查活动。成立排查领导小组，业务院长任组长，制定排查活动方案，明确了职责，确立了职能科室、临床、医技科室主任是本次排查活动第一责任人，本着“谁分管、谁负责”的原则，全员发动，人人参与，个个发言，集思广益，全院共计排查出较大的安全隐患33件，涉及到医院管理，医疗服务，医疗设备，医疗技术等方面，医院针对排查出隐患及时召开专题会议，制定整改措施，落实了责任人，使排查出的安全隐患得到整改。

二、健全管理机制，狠抓措施落实

医疗质量安全管理，涉及医院工作的各个方面，渗透到诊疗过程的每一个环节，健全管理机制尤为重要，才能有条不紊，抓住关键环节，抓住工作重点，抓住要害，才能防患于未然，才能确保安全，有效防范医疗纠纷发生。

（一）提升专业技能，提高医疗质量

为了提升服务能力，我们制定了《提高服务能力实施办法》，从核心制度，“六个三”管理准则落实，医疗重点环节管理，抗生素专项治理，年度目标责任书落实，患者安全十项目标，手术安全核查等六个方面抓起，特别是抓好医疗环节“六查”，一是主管医生每日查房不少于两次；二是上级医师对新入、危重、诊断未明、治疗效果不好病人重点检查，每周不少于两次；三是主任（副主任）或科主任查房，重点解决疑难病例，审核新入院、危重患者诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊检查，每周不少于一次；四是科主任、护士长应对科室医疗、护理质量每月按医院医疗质量自查表自查一次；五是值班医师对全科病人必须巡查一次，危重随时查看；六是科室护理部每月护理大查房一次，重点查护理服务，护理措施落实，护理操作技能等。

（二）提升服务满意度，不断改进工作作风

医院工作的唯一金标准是患者满意，因此，提高患者满意度是提升医疗质量、医疗安全的有效手段，在《创建人民满意医院》活动中，制订了《提升服务满意度实施办法》，其目的是通过征集，改进，落实服务对象意见和建议来提高患者满意度，我们的具体做法：一是逐人发放住院患者满意度调查表，元月至9月份共发、放回收住院患者满意度调查表10569张，回收率达99、5％，住院患者满意率在98％以上，使每位住院患者都有权利间接参与医院管理。二是发放“满意医生、满意护士、满意医技工作者”调查问卷，元月至8月份共发放、回收调查问卷6859份，评选出满意医务工作者125人次，均给予表彰奖励。三是发放护理质量调查表，每季度发放一次，共发放调查表770份，全面了解护理工作质量。四是开好病陪人公休座谈会和社会义务监督员会议，征集意见和建议100多条，对征集到意见和建议召开专题会议予以落实。五是发放医院工作人员满意度调查问卷，临床医生、护士以科内住院病人数为基数，医技人员以临床医生、护士、住院病人数为基数，窗口服务人员以临床医技人员、护士、住院病人为基数进行综合调查，共发放调查问卷380份，全面了解其服务质量和满意度，作为先进个人和科室评选主要条件。

（三）加强投诉处理，严格奖惩兑现

制定了医院《投诉管理办法》，健全了组织机构，指定了专人负责，明确了工作职责，明确处理流程和办法，元月至9月份接待较大投诉三起，被投诉三名医务人员得到了不同程度处理，共处罚金7200元，同时书面检查，大会检讨，通报批评。本办法实施以来收到显著效果，全院投诉率较去年同期明显下降。

（四）注重医疗环节，抓好质量安全

医院工作的中心是医疗工作，医疗工作重点是医疗质量，医疗质量的核心是医疗安全，保障医疗安全的重要措施是医疗核心制度落实。为了便于熟记核心制度，医院将核心制度汇编成歌诀，定制成卡包，发配到每位员工手上，从而使广大医务人员核心制度铭记率显著提高，违背核心制度的人或事明显下降。为加强环节管理制订了《医疗质量自查督查月报制度》，临床、医技科室每月将自查情况以自查表（临床35个项目，医技20个项目）形式逐项自查上报质控科。职能科室结合职责范围，每月由分管院长带队深入科室督查，对存在问题，利用次日晨会予以通报。涉及共性问题在科主任、护士长会上进行点评，并定期下发督查通报。

（五）加强无缝隙化管理，保诊疗环节连续性

从20xx年开始我院就实行了《行政总值班履行医疗质量查房的管理规定》，加强夜班和节假日医疗工作督查，以保证医院管理工作连续性，杜绝管理相对真空时段的安全隐患，弥补了医院临床一线的医疗人员夜间和节假日缺乏相关职能部门监管的缺陷，确保质量安全管理工作无缝隙化。

医疗质量与医疗安全工作总结2

医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本年度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下：

一、切实改善医疗服务

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，认真开展了内容为“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。

加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。

二、切实提高医疗服务质量

医疗质量安全事关群众的.健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立姚市镇卫生院医疗质量管理小组，加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理。制定姚市镇卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评，强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

三、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心

今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了相关的管理制度及考核细则，并制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

四、依法妥善处置医患纠纷

依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了姚市镇卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发事件。

五、强化安全措施，确保医院安全

对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查（如药库、门诊、病房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。

医疗质量与医疗安全工作总结3

医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本年度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下：

1、切实改善医疗服务

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。

加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。

2、切实提高医疗服务质量

医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立樟树卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范（试行）》，对病案质量实施全程监控和管理。制定樟树乡卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经

将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

3、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心

今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等管理制度；制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等质量控制考核细则；制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

4、依法妥善处置医患纠纷

依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了樟树卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷。

5、强化安全措施，确保医院安全

医疗质量与安全管理工作计划 篇4

一、强化思想认识，持续发展。

二、科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理控制会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理质量管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控小组进行检查，做好总结反馈工作。健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级医师查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，危重病人随时请上级医师查房，加强知情告知制度管理，非手术病人入院24小时内、手术前、中、后、病情变化时随时沟通，特殊诊疗操作、治疗、用药沟通，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。科室每月召开质控会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对科室运行病历及终末病历质量检查，科室院级质控员将他科检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质控员每月对病历进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点。做好每月检查安排。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改措施，以持续改进。

医疗质量与安全工作会议 篇5

按照会议议程，首先，由副院长秦胜卿作“2012年医疗质量管理委员会工作总结及2013年工作计划”报告，报告对2012年的医疗质量管理工作予以充分肯定，对2013年的质量工作提出了更高要求，要求全院医务人员发扬成绩，严格落实医疗质量管理制度，提升医疗质量，再创2013年医疗质量工作新成绩。

其次，由医务科长谢志刚作了“2012年医疗安全管理委员会工作总结及2013年工作计划”的报告，结合医院实际情况，对2012年医疗安全管理取得的成效给予了充分肯定，对存在的医疗安全隐患进行了分析，强调从以下几方面紧抓医疗安全管理工作。一是严格执行医疗核心制度，严禁流于形式；二是各科严格执行交接班制度，不允许出现推诿病人现象；三是加强对病人的管理，认真及时书写医疗文书，严格执行疑难

及死亡病历讨论制度等。随后，要求逐步建立管理长效机制，切实加强医疗质量和医疗安全管理的法制、体制和机制建设，改善医疗服务，规范医疗行为，持续推动医院全面、协调、可持续、健康发展。

再次，主要临床医技科室代表，就本科室医疗质量、安全管理工作经验及亮点进行发言。

最后，院长黄赤豆作了总结发言，他说：医疗质量是医院工作的重心，医疗安全是医疗工作的重中之重，2012年的医疗质量、安全工作成绩显著，是全院上下齐心协力的结果，我代表医院党政对在医疗质量、安全管理工作中的各位同志表示感谢。成绩只能说明过去，希望2013年要吸取医疗纠纷的教训，引以为戒，始终不渝的加强医疗质量管理，提高医疗安全，我特别强调以下三方面：一是提高认识，高度重视医疗质量和医疗安全工作；二是认真履行职责，积极工作，努力钻研，严格执行各项诊疗常规和操作规程，不断提高医疗质量和医疗安全；三是医务人员应有的基本要求：要保护自己，这是医生的首要任务，其主要的证据就是病史，病史的书写直接关系到医生的职业生涯；要注重医生的职业特点，就是“内敛”----即：说话不说满、高兴不外溢、悲伤不展露；医师最基本的课程就是如何安抚病人的情绪；医学大师吴阶平评价好医生的三个条件是：

普外科医疗质量与安全管理工作制度 篇6

沭阳协和医院

李红卫

*** 医疗质量与安全管理工作是各级医疗机构管理工作重点，也是评判医疗机构质量、技术、安全管理工作的重要指标。沭阳协和医院通过健全“查”“考”“评”“改”机制，持续提高医疗质量与安全管理工作。

一、查（检查）建立每月一次行政查房、每周一次业务查房、每月一次职能科室联合督查制度，通过现场看、问员工、查质控、听建议方式，发现问题，解决问题。行政查房重点解决科室管理上问题；每周三的业务查房评判医疗业务质量与安全管理中问题，促整改、提高；每月组织一次职能科室联合督查，考核科室质量与安全管理工作。

二、考（考核）

根据各个学科业务特点，与等级医院评审标准相结合制定质量与安全管理工作业务查房考核标准。为检查、考核提供评判依据（附科室查房考核标准）。

三、改（整改）

根据检查中发现的缺陷工作项目，建立持续整改、跟踪、反馈、评价机制。对整改不到位的缺陷工作，按奖惩办法实施处罚，再进行PDCA循环整改。

四、评（评价）

根据查房、检查中发现的问题，建立每月一次的通报评价机制。每月汇总，编制月份质量与安全管理工作通报，每月召开一次职能部门负责人、科主任、护士长联席会议，评析缺陷工作，促进持续

整改，同时按照《医疗质量考核奖罚办法》，纳入科室绩效考核。每季度召开一次住院医师医疗质量与安全通报评析会议，展示缺陷工作，提出整改具体措施，将质量与安全管理工作纳入住院医师个人考核。通过每季度召开一次的医疗质量与安全管理委员会、输血管理委员会、院感管理委员会、护理质量与安全管理委员会、设备与信息管理委员会等会议，在全院、全员工作中形成浓厚的质量与安全管理工作氛围，持续提高质量与安全管理工作质量。附：

一、沭阳协和医院急诊科业务查房重点内容考核表

二、沭阳协和医院医学影像科业务查房重点内容考核表

三、沭阳协和医院临床科室业务查房重点内容考核表

四、沭阳协和医院手术科室业务查房考核表

五、沭阳协和医院医疗质量与安全管理奖惩办法

沭阳协和医院急诊科室业务查房重点内容考核表

一、查房时间： 参加人员 督查内容

考核标准 考核缺陷记录 备注 序号 院前急救（120）协同工

1、应诊及时

1、作

2、会诊及时 首诊负责制落实 抽查急诊病历、急诊登记

2、急救设备，药品齐全，处 查现场急救器材；排班表有二线值班

3、于备用状态； 急诊医护人员急救知识有培训记录；现场考核急救流程，心肺

4、培训与考核 复苏术、电除颤、呼吸机使用； 检验科、放射科、功能科、输血科、手保障急救工作的协同科 术室、药房、设备科及临床科室排班，5、室提供24h*7天服务 应诊 病情评估四级考核，实行分级分区抢执行急症分诊抢救制度； 救；留观病人＜72h，留观病人病历规

6、留观病人管理 范； 急诊抢救性病人，住院、查接诊登记，抢救记录、交接记录

7、转院工作流程执行 病员合法权益保障制度查各种诊疗知情同意书；病情谈话，医

8、落实 患沟通记录 接待投诉有登记，有处置，评析整改有 医疗与服务投诉管理

9、记录记录； 环境整洁；科室、廊道标识明确；诊疗 环境温馨；有保护病员私密性设置；有诊疗环境管理

10、实施控烟、戒烟宣传和措施。诊疗活动各个环节健全，查对制度严格★查对制度执行、病员身 11 执行 份识别 急诊与病区、手术室、产房、新生儿室、12 ★病员转、接诊制度执行 ICU之间的转、接流程及记录单 查检查科室报告登记；接报科室记录、★危急值报告与处置制 13 处置措施、病程记录； 度与流程执行 手卫生实施齐全，医务人员手卫生依从 14 性＞95%，手卫生正确率＞95%，外科★手卫生规范执行 洗手正确率100% 毒麻精神类药品管理规范符合率＞95%，高浓度电解质、化疗药物外包装特殊药品管理，用药安全

相似，同一品种多剂型药物存放设置管理 “警示标识”符合率＞90%，实行专柜管理，标识率＞95% 有防跌坠措施；对高危病员跌坠风险评

防范病员跌、坠事件措施 估率＞95%；发生跌坠事件主动报告率＞95%

★医疗安全（不良）事件

1、医护人员对不良事件报告制度知晓主动报告制度与流程执＞95%；

2、医疗不良事件无漏报； 17 行

3、定期进行（半年一次）医疗不良事 件评析，制定整改措施并落实。

1、组织健全，分工明确 医疗质量与安全管理组

2、有工作计划并落实 18 织健全

3、每季度召开专题会议评析，整改工作，记录完整，并有持续改进效果 有考核标准并执行，健全检查、考核记医疗质量与安全管理持 19 录；《持续改进工作规范》和《科主任续改进 管理手册》记录完整。

1、医疗核心制度（17项）知晓率100%，并规范执行 医疗质量与安全管理工 20

2、科室有核心制度培训、学习记录 作制度、诊疗规范指南健

3、遵循诊疗规范，指南开展诊疗工全并执行 作，有培训、学习记录。

1、住院医师三基考核月合格率100%；业务学习、“三基”考核

2、学习培训参学率≥80%，查学习笔制度落实 记

1、针对病情选择合理检查

2、根据检查结果及时调整诊疗方案，22 “三合理”诊疗规范 有病历记录可查

3、执行抗菌药物、激素使用分级管理；

1、病人综合满意度≥95%；

2、医院各项应急预案知晓率≥95%，健全领导小组；

3、传染病登记、报告率100%；

4、院内会诊在规定时间内完成，医疗文书记录规范；

5、排班执行一线、二线值班制度，职责明确； 科室质控与安全管理工 23

6、质控活动按时执行，记录完整； 作

7、及时向职能科室填报与质控监测有关的统计报表；

8、定期组织科务会，讨论、整改工作缺陷，持续提高工作质量。

9、院感管理措施落实到位，记录完整，院感病例登记、上报及时。

10、诊疗环境整洁、物品摆放有序，标示明显、有保护病员私密性设置； 考核知识：

二、沭阳协和医院医学影像科业务查房重点内容考核表 查房时间： 查房人员： 查房内容 考核标准 考核记录 备注

1、能提供24h*7天的急诊检查服务；

一、科室人员

2、检查报告在规定时限内发出； 配备，值班安

3、提供X线、超声24h*7天的床边检查服务； 排能够满足

4、配备抢救药品，器材且处于应急备用状态，临床工作需科室工作人员熟知抢救流程； 要

5、科室有紧急意外抢救预案，组织科内人员培训，有抢救记录。

1、医疗设备维护有专人负责并记录完整，保障设备运行完好率95%以上；

二、科室工作

2、执行重点病例随访制度，疑难病例召开分析制度、技术操 会并有记录资料； 作规范健全

3、科室实施月底诊断报告质控检查，评析整改并落实 并有完整质控记录；

4、危急值报告执行规范。

1、检查室警示标识完整，具有环评报告和安全

三、医疗设备管理措施。每季度举行一次常规检查，整改措安全管理与 施记录完整； 受检病员防

2、工作人员有完整的防辐射与健康档案，病员护措施 检查执行防护措施。

1、检查结果阳性率≥70%，影像诊断与手术后诊断符合率≥90%；

2、医学影像报告单规范，执行诊断审签制度；

3、疑难病例分析会和晨间读片会规范开展；

四、科室质控

4、科室每月召开诊断质量评析会，每季度组织与持续改进常规设备安全检查，持续改进管理工作； 工作

5、医疗不良事件登记报告制度落实；（查质控资

6、危急值项目报告及时，记录完整； 料记录）

7、质控统计报表上报及时；

8、院感措施落实并有完整记录；

9、质量与安全持续改进工作有效落实；

10、每半年举行一次放射安全应急培训和演练，并有完整资料，科内工作人员掌握。业务知识考核：

沭阳协和医院临床科室业务查房重点内容考核表

三、科室： 查房时间： 参加人员 督查内容 考核标准 考核缺陷记录 备注 序号

11、文件、会议落实

查文件归档、科室传达；科务会记录

1、带教计划；

12、教学工作

2、实习生考核

13、医学继续教育工作

1、业务学习记录；

2、学分登记符合要求

3、应诊及时

14、急救（120）协同工作

4、会诊及时

15、双向转诊工作 查转诊登记，病案首页转诊内容填写

16、便民措施与优抚工作 有导诊值班，现场查看，标识明确

17、首诊负责制落实 抽查病历、登记、随访登记、交接班记录 急救设备，药品齐全，处

18、于备用状态；值班医护人 查现场急救器材；排班表有二线值班 员排班规范 保障急救工作的科室提检验科、放射科、功能科、输血科、手术室、19、供24h*7天服务 药房、设备科及临床科室排班，应诊 医护人员设备操作与急心肺复苏、电除颤、输液技术等技能合格率＞ 20、95% 救技能考核 科室工作质控统计数据 查质控统计报表上报及时性

21、统计、上报 急诊抢救性病人、住院、22、查登记，查交接记录 转院工作流程执行 普通病员转诊、转科流程

23、查会诊记录、转科病历、转科交接记录 与服务 健康教育指导和出院病出院病员2周内随访率＞95%（查登记）；入院

24、员随访 宣教和出院健康教育率≥95%（随访病人查登记 病人管理符合规定、查看超范围诊疗项目知情

医保、农保政策执行

同意书

25、查各种诊疗知情同意书；病情谈话，医患沟通病员合法权益保障制度 记录

26、落实 设有医患沟通办公室，配备录音、录像器材； 接待投诉有登记，有处置、评析整改会议记录

27、医疗与服务投诉管理 标识明确、环境整洁温馨；有保护病员私密性

28、诊疗环境管理 设施；有控烟宣传措施 环境整洁、物品有序

29、医护工作、值班区域管理

督查内容 考核标准 考核缺陷记录 备注 序号 诊疗活动各个环节健全，查对制度严格执行（查★查对制度执行、病员身 30、病员腕带、床头卡、身份证复印件、住院号等份识别 身份识别信息）查病员的急诊、病区、手术室、产房、新生儿 ★病员转、接制度执行

31、室、ICU之间的转、接流程及记录单 执行正确的医嘱查对流程；医嘱、处方合格率 ＞95%；正确执行口头医嘱制度与流程；医嘱书

32、医嘱、处方规范执行 写字迹清晰，签名工整易认。查检查科室报告登记；接报科室记录、处置措★危急值报告与处置制

33、施、病程记录；医师熟知危急值项目 度与流程执行 查手术安全核查流程执行；核查率100％、签名★手术室安全核查与手 记录完整；查手术风险与院感评估表记录的准

34、术风险评估制度执行 确性，手术与院感风险评估率＞95% 手卫生实施齐全，医务人员手卫生依从性＞ 95%，手卫生正确率＞95%，外科洗手正确率

35、★手卫生规范执行 100% 毒麻精神类药品管理规范符合率＞95%，高浓度电解质、化疗药物外包装相似，同一品种多剂特殊药品管理，用药安全

36、型药物存放设置“警示标识”符合率＞90%，病管理 区实行专柜管理，标识率＞95% 有防跌坠措施；对高危病员跌坠风险评估率＞

37、防范病员跌、坠事件措施

95%；发生跌坠事件主动报告率＞95% 有压疮风险评估及报告制度，工作流程；高危 患者入院时压疮风险评估率＞95%；预防压疮措

38、防范压疮发生措施 施落实到位。

1、医护人员对不良事件报告制度知晓率＞95%；

2、医疗不良事件报告率＞20件/百张床位，无★医疗安全（不良）事件 漏报事件；

39、主动报告制度与流程执

3、定期进行（半年一次）医疗不良事件评析，行 制定整改措施并落实。

4、组织健全，分工明确、有工作计划并落实

5、每季度召开专题会议评析，整改工作，记录医疗质量与安全管理组 40、完整，并有持续改进效果 织健全

1、三基考核月合格率100%；

41、“三基”考核制度落实

2、学习培训参学率≥60%，查学习笔记

4、医疗核心制度（18项）知晓率100%，并规范执行 医疗质量与安全管理工

5、科室有核心制度培训、学习记录 32 作制度、诊疗规范指南健

6、遵循诊疗规范，指南开展诊疗工作，有培训、全并执行 学习记录。

督查内容 考核标准 考核缺陷记录 备注 序号

1、有二类技术备案审批； 33 医疗技术分级分类管理

2、有新技术、新项目开展院科两级审批，健全风险预案，有登记、半年总结

1、有手术、麻醉、介入、腹腔镜等诊疗技术分级管理制度和审批档案； 34

2、检查有无超范围审批、越级手术行为； ★手术分级管理

3、有无连续性手术分级管理授权、更新档案资料。

1、根据县农合办限价病种，实行临床路径管理，有临床路径执行表单和医嘱可查询；

2、按季度实行临床路径管理病种，进行总结评临床路径病种与单病种 35 析，以平均住院日、治疗效果、入组率、退限价管理 出率等为总结评析标准；

3、实施路径管理的病种入组完成率＞70%。

1、有病员病情评估制度并执行

2、病程记录中有病情评估内容记录供追踪 住院诊疗管理与持续改 36

3、有以主要专业学科为主的诊疗规范与指南，进 并遵照执行

3、针对病情选择合理检查

4、根据检查结果及时调整诊疗方案，有病历记 37 录可查 “三合理”诊疗规范

5、彩超、CT、MRI检查有阳性率定期分析统计，并按季度向临床科室通报

1、抗菌药物管理与规范使用制度

2、实行三级管理处方权管理并有授权

3、一类切口预防感染，使用抗菌药物时间＜ 38 24h，使用率≤30% 抗菌药物合理使用

4、住院病人抗菌药物平均使用率＜60%；

5、门诊≤20%；

6、急诊≤40%

1、选用限制级别抗菌药物的微生物培养率≥50%；选用特殊级抗菌药物的微生物培养率临床微生物培养和细菌 39 ≥80%（查病历与检验科记录）； 耐药监测

2、检验科每季度向临床科室通报细菌耐药信息，指导抗菌药物选用。有对激素类、血液制品使用实行分级、授权管激素类药物与血液制品 40 理规范；（查规范制度，查病历处方追踪）。使用管理

1、建立化疗药物不良反应处置预案；

2、实施 41 肿瘤化疗药物使用管理 化疗药物分级管理与处方授权管理并执行。

1、实行科主任领导下的诊疗分级管理；病案中 42 有佐证分级管理的记录内容追踪（三级查房住院诊疗活动质量管理 记录，病情评估，诊疗方案制定）

2、有质量管理活动记录证实科室质控工作开展（科主任管理手册及质控台账）。

3、住院超30天病员执行小结、评价、报告制度，有病历及记录追踪。

1、健全院、科两级病历质量评价与考核工作；查质控记录，有整改和效果评析。

2、住院病历甲级率＞90%，无丙级病历 43 住院病历质量管理

3、出院病历归案及时率＞90%

4、归档病历借阅、复印执行相关规定，无病案丢失。

10、病人综合满意度≥95%；

11、医院各项应急预案知晓率≥95%，健全领导小组；

12、传染病登记、报告率100%；

13、院内会诊在规定时间内完成，医疗文书记录规范；

14、排班执行一线、二线值班制度，职责明确； 科室质控与安全管理工 44

15、质控活动按时执行，记录完整； 作

16、及时向职能科室填报与质控监测有关的统计报表；

17、定期组织科务会，讨论、整改工作缺陷，持续提高工作质量。

18、院感管理措施落实到位，记录完整，院感病例登记、上报及时。查房日病人数 考核知识：

沭阳协和医院手术科室业务查房考核表

四、查房时间： 查房人员： 查房内容 考核标准 考核记录 备注

一、手术分级管理

1、按照手术分级授权管理权限开展手制度执行 术（查手术登记）；

2、执行每两年一次的手术能力权限评价与再授权（查档案资料）；

3、手术医师、麻醉医师手术权限公开，知晓率100%。

二、手术患者病情

1、实行术前、麻醉前病情评估； 评估与术前讨论制

2、三、四级手术，非计划二次手术，度执行（查病历）特殊病例手术执行术前讨论制度

三、手术治疗计划

1、手术方案，术前准备在病历内容上或手术方案有完整有完整记录，并落实； 记录（查病历）

2、手术方案得到手术医师或上级医师批准（查术前小结）。

四、手术、麻醉前

1、术前、麻醉前的知情谈话医方由手的患方知情同意制术、麻醉的医师履行；患方有患者本人度执行（查知情同及主要亲属或委托人参加； 意书）

2、手术、麻醉等知情同意书内容完整，签订规范，合格率100%；

3、手术方案，手术风险的主要内容在病历内容中充分体现

1、手术室、麻醉科负责重大特殊手术

五、重大、特殊手报告制度的监督，是否接入麻醉未审批术报告审批制度执的特殊手术病例； 行（毁损性手术、2、手术医师、麻醉医师、手术室护士非计划再次手术、对应审批的特殊手术目录知晓率100% 无联系人的抢救手术、新技术新项目手术、年龄在75岁以上的三级及以上手术）

六、手术部位感染

1、医务人员外科洗手及手消毒规范执预防与控制工作行合格率100%（现场考核与查病

2、手术器械包消毒合格率达100%； 历

3、预防性使用抗菌药物符合规范标准（使用时间与比例）。

七、手术离体组织

1、切除标本组织送检率100%； 标本病理学检查执

2、病历中病理报告，结果记录、患方行率100%（查手术知情、诊断修正有可追溯记录。登记、病历）

八、术后并发症的1、医护人员对专科手术常见并发症与风险评估与预防措预防措施知晓率达100% 施（访视病员、查

2、预防术后并发症的措施有效落实，病历）并有可追溯记录

3、有术后并发症病例的讨论分析记录，落实持续改进措施

1、统计报表能按时限要求，准确填报；

九、手术科室的质

2、科室根据质量与安全监测分析报表，量与安全指标检测定期（每季度）讨论分析，并制定整改报告完整、及时（医措施。教科下发监测报告表）

十、非计划再次手

1、手术室及时登记、报告非计划再手术管理（查病历、术病例； 查讨论报告记录）

2、非计划再手术病例按重大手术审批制度执行；

3、医教科、手术科室定期讨论分析非计划再手术病例，制定有针对性改进措施

十一、手术病历书

1、术前病程记录有以手术病情评估、写规范执行 手术方案、术前准备、手术适应症、手术知情同意为主要内容的记录；

2、按手术分级管理制度执行术前审批，术前小结有完整记录；

3、围绕手术、麻醉的各项知情同意书签订规范；

4、手术记录在规定时限完成；

5、术后病程记录有明确的术后诊疗方案，手术并发症的预防，证明病情变化的辅检结果记录内容。业务知识考核：

沭阳协和医院

五、关于修订执行《医疗质量管理奖惩办法》的通 知 为了规范医疗行为，持续整改、提高医疗与安全管理工作质量，进一步加强医疗质量工作考核，经我院医疗质量与安全管理委员会专家技术指导小组审定、院委员会研究决定、修订我院2015年制定并执行的《沭阳协和医院医疗质量管理奖惩办法》，并自2017年1月1日正式执行。

一、环节质量

（一）门诊科室按时开诊，窗口科室秩序规范，门诊医生要正确书写门诊病历，规范登记门诊日志，未书写门诊病历或门诊病历书写不规范，扣罚10元/例；门诊日志登记不完整，每次扣罚5元。

（二）住院病历超过24小时未完成、首程记录、手术记录、抢救记录超过8小时未完成各扣50元/份；日常病程记录书写不及时、连续超过7天未记录的，每缺一次扣罚50元（以打印入夹为准）。

（三）检查中发现运行重缺陷病历扣罚100元/份。

（四）医患沟通、病情谈话告知执行不及时，8小时内未执行入院第一次谈话记录、实施重大诊疗措施前未执行告知谈话记录、病危病人未执行即时沟通谈话记录、病情平稳病人每周未执行一次医患沟通谈话记录的各扣罚50元/次；记录内容不完整、不规范项目记录各扣罚30元。

（五）漏报、漏登记一例传染病病例扣罚100元；漏报、漏登记一例院感病例扣罚30元。院感管理措施不到位，每次每项扣罚100元。

（六）交接班记录不连续、不完整、不规范每次扣罚100元；抢救登记记录不完整或漏记的每次扣罚100元。跨学科收治急、危重症病人，扣罚收治医师200元，收住病区500元；未执行专科会诊制度，扣罚200元。

（七）手术同意书、麻醉同意书、特殊检查治疗同意书、输血治疗同意书、手术安全核查表、手术及院感风险评估表，长期、临时医嘱单、手术记录单、患者交接记录单、护理记录单、麻醉记录单等医疗文书填写不完整或不规范，每份扣罚30元；缺项扣罚50元；医护无签名、或患方签名不符合规范要求的，每份扣罚50元；构成重缺陷项目扣罚100元。

（八）各种医疗文书中，签名潦草不易辨认，扣罚30元/例；各种辅检申请单填写项目不全，病史特征填写不规范，扣罚30元/份；报告单项目填写不全，无审核签名，扣罚30元/份；出现质量缺陷报告扣罚责任科室100元/份。

（九）处方质量检查由药房负责把关，审核药师发现不合理处方（不规范、不适宜、超常处方）时，及时反馈整改，不合格处方扣开处方医师10元；药师审核因素造成不合格处方归档，每张扣审核药师5元。特殊药品使用和管理按相关规定执行，及时开方或在一工作日补齐手续，每缺漏一项扣罚责任科室30元。

（十）医疗抢救设备、药品、手术器材处于正常使用状态，检查发现设备不能正常使用且未报修的，卫生材料、药品超质保期限的，每次扣罚200元。

（十一）住院病人巡视、晚查房制度执行不规范；科间会诊超出规定

时限，发现一次扣罚责任科室100元。超过30天的住院病人无病情总结并上报的，发现一例扣罚责任科室50元。

（十二）手术、疑难、病危、死亡、非计划再手术病例，医疗纠纷病例未按规范讨论的，重大、特殊手术病例、非计划再手术病例未执行报告审批的；

三、四级手术未执行登记、备案制度的，每例扣罚100元。

（十三）术前病人准备不符合规定，手术切口部位未做标示，或手术室接入无手术切口标示或术前准备不符合规定的病人，每一例扣罚100元；违反手术安全核查流程，手术安全核查表无签字的，每次扣罚责任科室100元； ICU病人无危重病情评分表；病危病例无病危通知单，每一例扣罚50元。

（十四）违反抗菌药物分级管理制度，每例扣罚50元。治疗性使用限制级抗菌药物病例微生物送检率＜30%，使用特殊级抗菌药物病例送检率＜80%，各扣罚100元。预防性使用抗菌药物不规范、Ⅰ类切口预防性使用不规范每例扣罚100元。

（十五）漏报医疗、护理、药品、器械设备、院感及后勤安全类等不良事件的，每例扣罚50元，科室无登记、讨论、整改措施，每例扣罚100元。

二、终末质量

（一）出院病历在3个工作日归档，（死亡病历、纠纷鉴定病历按规范要求时限归档），每迟交一份扣罚责任科室20元。归档病历10个工作日内完成整理、录入、上架工作，超时限按每份5元处罚。

（二）抢救、手术、特殊诊疗病例（有创诊疗、输血、危急值处理、多重耐药菌、院感及传染病诊疗等）在病程记录中无相关记录内容；药品、器械不良反应报告和处理结果未在病程记录中记录的每一例扣罚30元。

（三）实施临床路径管理的病种入组率＞70％，出组率＞70％。达不到标准扣罚200元。

（四）归档住院病历中查到丙级病历，责令整改并扣罚300元/份（造成重缺陷项目的协作科室扣罚200元）。每月以病区为单位考核甲级率＜90％的，扣罚300元。在上级卫生主管部门检查中被查到重缺陷病历罚款500元/份。丢失一份住院病历扣罚责任者2000元。涉及病历质量处罚的，上级医师、质控医师（护士）及科主任（护士长）各承担20%。

（五）45岁以下中、初级卫技人员每月三基考试不及格，扣罚个人50元；缺考扣罚个人100元、科室100元。初级职称人员全年继续教育学分累计不足20分者扣罚200元；中级及以上职称人员累计不足25分（其中ｌ类学分10分）扣罚200元。以科室为单位的参会、参学率＜60%的，扣罚200元；科主任、副主任、护士长无故缺会每次扣罚30元。

（六）妥善保管医院下发的文件、通知、质控台账并分类保存，凡丢失者按每份30元处罚；未落实每次罚款50元。

（七）办公室、诊疗室、值班室不整洁；病人检查报告单黏贴不及时。医疗设备、卫生材料、办公用品未分类有序摆放，每次扣罚30元。

（八）连续因同一项质量缺陷被处罚两次且整改不到位的责任人，科室安排到相应职能科室离岗培训，培训期间只发基本工资，取消当年调资、评选后备人才或技术骨干和评优评先资格。

（九）科室质控活动未按时开展，每项扣罚50元；质控管理台账记录不完整、不规范；未按时上报各类质控统计报表，每次每项扣罚30元。对职能科室反馈的各项质量与安全管理工作缺陷持续改进无措施，落实整改无效果的，每项扣罚科室绩效奖金200元（其中扣罚科主任或护士长100元）。

（十）医疗质量一票否决：凡年度内发生重大医疗差错或事故，给医院造成经济损失的；被患者投诉，经查属实负有责任的，经院专家委员会讨论定责，按《沭阳协和医院医疗纠纷、医疗事故责任追究细则》和《行风投诉管理制度》处理。年度内住院病历甲级率＜90%或出现3份重缺陷病历的个人取消当年调资，评选后备人才或技术骨干的资格，并取消当年科室评先评优的资格。

三、奖励措施

1、以季度为考核时限，科室为考核单位。抽查住院病历甲级率100%，奖励科室500元；环节、终末质量考核无缺陷，奖励科室500元。年度抽查住院病历甲级率100%的医师奖励200元，三基和实践技能考核比赛获奖者每次奖励200元。获奖项目作为评选后备人才、技术骨干重要参考条件。

2、主动上报医疗、护理、药品、器械、院感及后勤安全类不良事件的，每例奖励20元。

3、护理质量考核奖惩，根据《沭阳协和医院护理质量控制奖惩办法》执行。

普外科医疗质量与安全管理工作制度 篇7

6月26日下午***院长主持召开医疗质量与安全工作会议，医疗质量管理委员会和医疗安全工作管理委员会成员参加会议。会议汇总了第一季度工作情况，对存在的问题提出了改进措施，并提出了第二季度工作计划。

1、对第一季度急诊科两起医疗差错引发的纠纷做了处理，要求各临床医技科从中吸取教训。要严格按照诊疗常规操作，要加强对未取得执业医师证书的医务人员指导带教，不得让其独立操作。同时再次强调急（门）诊病历书写的重要性。

2、上半年的合理用药工作做得较好，临床药师做了大量的工作。抗生素的使用、一类切口预防使用抗生素，比以往更规范，辅助性用药滥用现象也大量减少。但门诊部抗生素使用率仍然居高不下，今后要加强门诊部合理用药的管理工作。

3、要认真贯彻医改工作相关规定精神，严格执行医保规章制度，但一切都必须以保证医疗质量安全为前提。HS系统和电子病历系统还存在较多问题，在临床工作中带来一些不便，应加强同信息科沟通联系，解决问题。对患者要耐心解释，请予谅解。

4、质控科要继续加强落实医疗质量安全管理制度的督查，可做单项重点督查，特别是沟通告知签字工作必须做细，不能因为工作忙而松懈。要通过科主任传达到每一位医务人员。

5、病历质量存在较大问题，不能及时完成病历，不能及时归档病历，已成为普遍现象，存在很大的安全隐患。客观上有因为病人多工作忙，主观上也有因为一些医生思想松懈工作作风涣散。要求各科主任应引起重视，加强病历质量安全教育，对每天入住院病人适当调配给各住院医师，工作量合理分摊。

6、急诊科管理是第三季度的重要工作，新建急诊科是根据我院特殊情况设置，不妥当之处在所难免，相关管理人员要密切观察工作运行中出现的问题，及时反馈，解决问题。1）、要建立完善的医疗管理规章制度；2）、要严格执行院部规定的一、二线值班制度；3）、要在近期举办一期医疗抢救技能、接诊技巧培训班。切实保障医疗安全，防范不良安全事件发生。

普外科医疗质量与安全管理工作制度 篇8

构建和谐医院

同志们：

农历新年猴年就要来临。在这辞旧迎新之际，我们欢聚一堂，总结成绩，表彰先进，谋划未来。首先请允许我代表新的医院领导班子，向一年来与我们同舟共济，荣辱与共的全院职工及家属致以诚挚的问候。并真诚的道一声：你们辛苦了！

过去的一年，全院职工不辞辛劳、勤奋工作、任劳任怨、兢兢业业地工作在各自的岗位上，以辛勤的劳动和汗水，浇灌着医院建设的繁枝茂叶，以精湛的医疗技术和热忱优质的服务为医院的发展和全区广大人民群众的身心健康作出了较大的贡献。在区域人口没有明显增长的情况下，医院的年门诊量，出院病人，业务收入比去年有明显的增长，区内外知名度不断提升，具体表现在：

一是经济效益方面，2015年，我院门急诊总量达XXXX人次，比上年增长XXXX%，出院人数XXXX人次，比去年上升XXXX％；住院病人手术量达XXXX台次，比去年上升XXXX %，业务收入XXXX万元比上年增长XXXX%，病人平均住院日XXXX天，比去年下降XXXX%。

二是社会效益方面，医院的影响力已经覆盖周边乡镇XXXX个村，近XXXX万人口，有XXXX多名乡村医生在为我们提供医疗资源。

2015年是我们夯实基础，激情建设的一年

1、这一年我们的就医环境日趋人性化。为给患者创造一个良好的就医环境，医院一直在不断改善诊室、病房、办公室、卫生间及病人休息区的环境。2015年完成了污水处理站、内三科（血吸虫病防治站），消毒供应中心板房的建设。住院大楼、门诊大楼每层设立了病人及家属休息区，每层楼都有健康宣教内容、报刊杂志架及温馨小贴士。

2、这一年我们的医疗质量管理日趋完善化。在落实医疗核心制度方面，医务科、护理部、质控科从病历质量入手，对科室的病历书写、在架病历的管理，都有了明显的加强，全院2015年度病历医疗质量考核处罚通报共XXXX份，处罚人次达XXXX人次。在不良事件的上报管理方面，遵循早发现早报告的原则，对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主动、及时上报本科室或其它科不良事件的人员，将根据具体情况给予一定的奖励。在合理用药及抗生素使用方面，为追求最准确的药物使用效果，全院微生物送检率一直在XXXX%左右，其中XXXX送检率全院最高；在学科建设方面，大外科一直是我院重点建设的科室，XXXX一起带领着大外科的全体医务人员取得了良好的经济效益、社会效益，其中微创手术治疗疾病的手段已在大外

科全面开展，全年共开展微创手术XXXX台，宫腔镜手术XXXX台。在护理质量方面，护理部专门成立了护理技术操作小组及急救小组，并在全面实行责任制护理的基础上，重点加强了陪检工作。

3、这一年我们的医疗诊疗管理日趋规范化。科室主任对科室的疑难病例、危急重病人基本做到心中有数，全院科内外病例会诊XXXX次，请外院专家来院会诊，做手术次数XXXX次，内二科在XXXX同志的带领下，全年收治危重病人XXXX人次，科室收到锦旗XXXX面，感谢信XXXX封，受到了广大患者的好评，XXXX本人也获得了常德市“最美班组长”的荣誉称号。内一科、内三科、妇产科在XXXX主任的带领下全年未发生一起医疗纠纷，特别是妇产科在市场竞争压力巨大的情况下积极开展孕妇学校，全年共收治住院病人XXXX人次，业务收入XXXX万元，比去年增加XXXX万元，取得了建院以来最好的经济效益及社会效益。

4、这一年我们的制度建设日趋常态化。强化医院制度建设是实现以病人为中心,提高医疗服务质量的重要举措,也是促进医院和谐发展的根本所在。通过实施提高病历质量、强化制度落实、加强培训、加强服务和道德教育来增强医院制度建设,取得良好成效。2015年，全院共出台文件XXXX份，通报XXXX份，这些制度的制定及实施，让广大职工充分理解了岗位制度的内涵及作用，并自觉遵守及执行。

5、这一年我们的考核、执行日趋规范化。一是做好行管职能科室、临床科室、工勤技能人员的绩效考核，使全院每个人都在制度考核内，极大地提高了全院职工的自我约束能力及工作积极性。二是加强病历质量管理，2015年全院病历XXXX份，甲级病历达XXXX%，护理病历合格率达XXXX%，三是在医疗环节的质控上比去年有了长足的进步，为了加强环节医疗质量的监控和各种核心制度的落实，医务科组织了两次在架病历大检查，XXXX次业务学习。

6、这一年我们的设施、设备逐步现代化。医院遵照市场需求、学科需要、人才适宜的原则，先后完成了麻醉机、肺功能检测仪、电子胃镜、直肠镜、尿道膀胱镜、电动液压手术床等大型医疗设备的可行性论证及采购工作；妇产科的高频电刀、胎儿母亲多参数监护仪、胎儿监护仪、空气消毒机、多系统综合治疗仪、中频治疗仪等设备均已按照工作规范所要求的标准配备到位。以上，总计投入资金约221万元。

2015年，是我们创新理念、深化学科，在我区实现“小医院大治疗”优势的一年。

1、大外科宫腹腔镜的开展，10台钬激光碎石取石术的成功实施、骨折微创手术钢板内固定术、脑积液钻孔引流的开展等，极大的扩大了大外科在全区及周边乡镇的影响，增加了人民医院的知名度，为医院创造了良好的社会效益及经济效益。

2、门诊XXXX医生的针灸推拿、三伏贴等中医技术在临床上的应用得

到了患者的一致好评。

3、检验科中心血库的建立在一定程度上增加了医院的硬件实力及区外的影响力。

5、急诊科经过两年的业务培训，急救水平较之以前有了长足的进步，在车祸致多人受伤及颅脑外伤的急救处置上有条不紊，受到了患者家属的好评及信赖。

6、内一科电子胃镜、呼气试验再创新高，肺功能检查也在稳步增长，降低了消化系统疾病患者的转诊率。

7、体检科依托医院技术人才优势，穿梭于机关事业单位、厂矿企业之间，2015年体检累计服务XXXX人次，建立健康档案XXXX份，累计创收XXXX万元。事业发展部XXXX天如一日，战严寒、斗酷暑，除了出色的完成了区卫生局交办的公共卫生服务事项外，不断开拓医院医疗市场，2015年为医院创收XXXX万元，同比增长了百万余元，取得了良好的社会效益和经济效益。

2015年，是我们培养人才，挖掘人力资源的一年。

1、为学习与专业有关的新知识、新理论、新技术、新方法，医院强化队伍建设，提升医院诊疗水平。2015年先后派出到省、市级三甲医院进修人员XXXX人次，各种短期培训XXXX人次，通过进修学习和参加短期学习班，更好的将学到的新知识新技术应用于临床。

2、为加大本院人才培养力度，医务科、护理部积极组织力量定期对全院医务人员进行基础培训及专题学习，每月一次的全院医护人员的三基考试，每月一次的各种专题业务学习。根据《专业技术人员继续教育的有关规定》对XXXX名取得执业医师、XXXX名取得主管护师、XXXX名获得本科文凭、XXXX名获得大专文凭的医务人员进行了奖励。为充实临床队伍2015年新招聘医务人员XXXX人。

2015年是我们努力抓好医院精神文明建设，按照“三好一满意”的服务内容不断完善、充实自己的一年。

1、自改制起，医院便着手对全院整体形象进行全面设计。时至今日，各临床科室、行管后勤科室随处可见漂亮的各种科室制度牌、医疗知识、就医流程及须知、服务及警示性标识牌、医院文化墙等宣传图贴。医院大门入口处的对外宣传栏更是定期更换，成为了医院展示自我风采、文化宗旨、工作亮点、加强与社会沟通的一个新窗口。

2、院领导干部及共产党员经过党的群众路线教育实践活动的洗礼越加成熟，在集中解决形式主义、官僚主义、享乐主义和奢靡之风这“四风”问题上，结合我院的工作实际，通过民主生活会、个别谈心、领导班子交换意见等形式查找问题和不足，并对存在问题的原因进行了更深层次的剖析，达到了自我教育、自我提高、自我完善、自我约束的目的。

3、2015年医院“三好一满意”工作取得良好成效，好人好事蔚然成风，涌现出一大批先进个人，他们在各自岗位上兢兢业业、任劳任怨地工作着。有服从组织安排、勇挑重担、并荣获常德市“最美班组长”的内二科主任XXXX同志；有不计较个人得失、任劳任怨的妇产科主任张春桃同志；有踏实肯干、一心扑在工作上的XXXX等同志，有像XXXX等一批青年才俊；有高度敬业，不怕苦、不怕累的XXXX两位同志，有拾金不昧的XXXX等同志，还有为了体检业务东奔西走的体检科XXXX同志，为了拿业务，经常是强装笑脸，一张单跟好几天，甚至是几个月，做完单，回来还要组织体检，做健康体检档案，个中辛酸苦辣只有自己知道。正是因为有了这一批业务素质与医德医风过硬的医护代表，我们的工作才能开展的如此有声有色，才能通过一年的艰苦奋斗与磨砺，取得建院以来最骄人的成绩，我院的各项任务才得以顺利完成。

同志们，充实而饱满的2015年过去了，我们固然做出了些成绩，仔细想来，我们还有很多不尽如意的地方。一是临床科室人力资源配置不合理，梯队建设差，现有医务人员整体素质参差不齐，护理无一名高级职称。二是医疗环节管理不到位，各种查房流于形式，医疗核心制度落实不够好，导致医疗事故，医疗纠纷不断。2015年，医疗纠纷达到XXXX起，赔偿金额达到XXXX万元。三是科室管理人员未尽职尽责，科内矛盾不断，有的科室管理一盘散沙，没有形成应有的战斗力，没有从缺陷中寻找发展的思路，个别科室利益看得过重，缺乏整体意识。四是医疗技术水平整体不高。2015年转入上级医院治疗病人达XXXX多例，除了医疗设备有限外，这与我们整体医疗水平有限大有关系。相当多的医生不爱学习，年轻医生的三基考试合格率太低。五是部分医务人员摆架子，看不起为我们送病人的乡村医生，认为他们看不好了才送过来，没有看到医疗市场的竞争日趋残酷性。六是收治病人随意性大，不能做到专病专治，大处方、不规范性用药、乱用药、乱检查现象依然存在。七是病历质量有待改进，表现在首页漏项，入院记录与首次病程记录不清，病程记录书写不及时、不严谨、随意性强，医嘱、转科及医患谈话记录不规范。八是个别护理人员穿刺能力差，特别是小儿头皮静脉注射技术有待进一步加强。以上这些都将在今后的工作中要努力改进的地方。

2016年工作计划

2016年我们的工作目标：

1、全年门诊量完成目标：基本任务XXXX万人次，目标任务XXXX万人次。

2、收治住院病员量目标：基本任务XXXX9万人次，目标任务1万人次。

3、医疗业务总收入：基本任务XXXX万元，目标任务XXXX万元。

4、全院手术台次XXXX台。

2016年是我院的医疗质量年，一切工作都以医疗质量工作来开展。总的来说，大致思路有以下七点：

（一）以提高医疗质量为核心，逐步建立医疗质量、医疗安全保障系统。

1、着重抓好围手术期、围产期、危重病人抢救的管理，在确保医疗安全的基础上稳步提升医疗质量水平。

首先建立健全每周一次的业务总查房制度。由我本人亲自带队，业务院长、医务科、护理部、质控科共同参与，每次重点抽查一个临床科室。医务科、质控科要对所有在架病历进行一次彻底检查，对病历总存在的问题，要当场提出来，并责令管床医生立即进行整改。护理部要下到病人床头，对服务态度、医保农合政策宣讲、医患沟通等方面进行零距离调查。对病人及陪护提出的合理化建议，要归纳整理，及时回复，及时整改，认真落实到位。医务科、护理部要把每一次业务总查房的情况作一次全院通报。其次，要完善和修改临床考核制度，抗生素使用率及药占比今年一定要下降XXXX个百分点，微生物送检率要达XXXX%以上，门诊处方合格率要达XXXX%以上，病床周转率要有显著提升。

2、筑牢医疗安全的堤防。医务科、护理部对照医疗核心制度对各临床科室督促到位，对临床、医技、医辅类的绩效考核认真落实，坚决执行到位。

（二）把学科建设纳入全院工作重点，根据院情选派医务人员到上级医院学习，采取请进来、派出去、自己学的方法提高专业队伍的素质，熟练掌握专业技术。并在院委会的批准和支持下邀请上级专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平。

（三）细化服务，在完善责任制整体护理模式的基础上，持续改进护理工作质量，努力达成就诊病患综合满意度XXXX%以上的服务目标，进一步树立医院良好公众形象。

（五）巧借外部人力资源，促进医院诊疗水平上台阶。

（六）信息化系统建设的全面升级。

（七）加强医疗市场的拓展，构筑乡村医生、乡镇卫生院与人民医院的良好关系。

同志们，你见或者不见，人民医院这艘大船已然启航；你跟或者不跟，人民医院深入发展的大趋势不可逆转；你做或者不做，人民医院都鞭策你不断超越自我；你爱或者不爱，人民医院就是你事业最好的归宿。2016，一页新篇，让你我共普。