等级医院评审医疗组访谈内容

等级医院评审医疗组访谈内容（通用5篇）

等级医院评审医疗组访谈内容 篇1

评审员到病房时，进行下列观察，询问下列内容：

一、入院材料

1、在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员交流的？

2、询问病人如何入院？

1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里看得到？

2）该住院病人是从门诊还是急诊收入院的?记录在哪里看得到？ 3）在工作中你是如何知道某一病人以前有无在门诊或住院治疗的？ 4）如何获取门诊病历，既往住院病历？ 5）如何分配病人的床位？

6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但无床位，门诊医生怎么办？ 7）病人入院前需要了解哪些基本信息？ 8）病人转院期间的安全由谁负责？

9）你认为病人需要住院时，一般向病人和家属做哪些解释工作？ 10）病人有其他专科疾病，是否请其他科室会诊？ 11）什么特殊情况下可以转科？ 12）描述病人入院或转科流程？

13）病人转入前需要了解哪些基本信息？

14）病人其他科室的就诊记录或以前的记录、住院记录是否能及时获得？如何获得？ 15）该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求？

3、你如何在不同科室、专业人员间进行病人服务的协调？

4、医院对门诊和住院患者是否有2种以上的同意身份识别？

5、有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？

6、在哪里可以看出病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏？

7、你在工作中如何为有语言障碍的病人提供帮助，使其顺利的诊治？不识字的聋哑病人如何沟通？如何问病史？

8、病情评估

（1）对入院新病人进行评估时，你主要评估哪方面内容？在哪方面可以显示你已对病人进行了哪些方面的评估？

（2）首次评估在什么时候完成？

（3）医生为处于急性期的患者每天都要进行评估吗？

（4）医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU病人的评估频率。

（5）医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可以少于每天一次？

9、治疗小组医生在病人入院后多少时间内就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？

10、如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保存在病历中吗？

11、病人入院诊断、治疗计划是什么？

12、在制定治疗方案时病人及家属是否参与？

13、病人入院后第一天你开了哪些遗嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱？

14、新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人家属进行交流？

15、入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？

16、观察入院记录是否在规定时间内完成。

17、营养

（1）有没有对新入院的病人进行营养筛查?记录在哪里？筛查流程是怎样的？（2）如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？（3）你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？（4）什么时候需要请营养师会诊？

（5）对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊。是否注明原因，记录在什么地方？

（6）营养师的会诊在哪里？（7）营养会诊的时间有何规定？

（8）营养液开封后，如不能一次用完怎么办？（9）饮食医嘱应考虑哪些需求？

（10）观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。

18、康复

（1）有没有对新入院的病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎么样的？（2）如果你发现病人有康复会诊的需求，由谁决定向康复师提出申请？

（3）对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否注明原因，记录在什么地方？

19、疼痛

（1）你如何发现新入院病人是否存在疼痛问题？采取什么措施？（2）对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？

（3）在该病区的那些特殊病人需要对其提供个性化的评估？

（4）你对病人进行健康教育吗？有证据表明你为病人提供了教育吗？ 20、出院计划

（1）对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划安排。（2）出院计划包括哪些？

（3）是否与病人家属交流出院计划或所要转入的医院？

21、医嘱

（1）假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某种药物，在第二天查房时你发现开错了病人，你会如何处理？

（2）医院对口头医嘱使用有何规定？（3）医院对电话医嘱的使用有何规定？

22、药物

（1）是否询问病人食物、药物等过敏情况？记录在哪里？有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

（2）医院内允许病人自备和自理药吗？如果允许这么做，你如何确保安全的使用这些药物？（3）在医院内允许使用药物样品吗？如允许，你有书面的制度和规程吗？

（4）病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服降压片，这次入院后病人希望能继续使用降压片，作为病人的主管医生你该怎么办？

（5）描述你如何监测药物疗效。

（6）在第一次给病人用药时，你会对疗效进行监测吗？

（7）任何从外院由病人或他人为病人带入医院的药品时如何处理的？

23、知情同意

（1）病人家属知情同意的顺序是怎么的？如果病人不愿意知情，你怎么办？（2）与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及家属告知并解释哪些内容？由谁来告知？（3）对有交流障碍的病人家属，医院采取何种方法与其沟通，并取得知情同意？

（4）病人及家属的健康教育由哪些人共同完成？给病人或家属提供健康哪些健康教育？健康教育记录在哪里？

（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？

（6）你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？（7）查看知情同意书中是否表明病人享有隐私、保密和安全的权利？

（8）查看所在病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书是否包含以下信息：

1）给予知情同意的医生的姓名

2）知情同意书签署的日期。

3)预期治疗效果。

4）可能的不适和风险。

5）其他可供选择的治疗方案。

6）必须遵循的程序。

7）拒绝终止研究和继续治疗的权利。

24、检查

（1）询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验黏贴单整齐、无缺损。

（2）请解释开出某项检查的理由。、（3）当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估？（4）检查科室能获得病人哪些信息？

（5）在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告?出报告时间是否及时，能否满足临床需要？医院制度对此是如何规定的？

（6）检查结果送到病房后谁会去看这个结果？

（7）假如你经营的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办？

（8）那些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容？由谁来告知？哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权？是否有相关记录？重症、急诊病人无家属时，如何处理？

（9）你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜？（10）病人到其他部门检查时，如何传递病历？

25、医生资质

（1）有没有病人在病房做操作时，需要镇静？你是否具有镇静操作的权限？（2）具有什么资质的人员才可以开TPN（场外营养）医嘱？（3）具有什么资格的人员才可以开化疗医嘱？

（4）具有什么资质的人员才可以开三线抗生素医嘱？（5）值班医生资质如何规定？（6）主诊医生资质如何规定？

26、在工作中是否遇到同质服务方面的问题？

27、出现了MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）病人，他们接受到的服务是否受阻肿瘤科内分泌科的病人相同？

28、锐器刺伤后如何处理？

29、急救

（1）该病人是否发生了抢救情况（2）是否有相关的抢救记录？查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，事件是否及时到分。（3）医院急救号码是多少？

（4）当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？（5）病房有抢救设备吗？

（6）病人主诊医生是否参与抢救？

（7）在病人抢救过程中，你听从谁的指挥，病人主诊医生还是其他医生或麻醉师？（8）病人家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理？（9）护士发现病人病情发生了紧急变化，传呼谁？ 30、有没有年龄小于14岁的儿童病人？

31、你是如何将病人交给下一班医生？

32、安全不良事件的分类及上报流程。

33、值班期间医疗事务处理上报程序？

34、会诊

（1）会诊人员资质

（2）普通会诊在多少时间内完成？（3）急诊会诊在多少时间内完成？

（4）如医生未按时完成会诊，病人家属催医生会诊，你如何处理？

35、病例讨论

（1）那些是要讨论的疑难病例与危重病例？（2）死亡病例讨论规定在什么时间内完成？（3）若病人对死因有疑义，应如何处理？（4）所有择期手术都要有术前讨论吗？

36、高风险病人

（1）哪些是医院规定特殊/高危病人？

（2）如果病人告诉你，他被人虐待，你应该如何处理？

（3）医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特殊的关注以确保他们的安全？

（4）有自杀倾向的病人应注意什么？

（5）病人记忆力下降，有那些特殊对待的护理要求？

37、重病人转运

（1）哪些是重病人转运？

（2）转运病人前按需要做好哪些准备工作？（3）哪些情况下禁止转运？

38、约束

（1）谁决定病人使用约束具，谁有权给病人使用约束具？（2）使用约束具的指征？（3）约束具主要有哪些/（4）使用约束具的主要注意点？

39、病人的权利和教育

（1）病人的隐私和信息保密，观察；

1）病人的病历是否到处扔，是否放在指定的位置？

2）医生离开计算机是否退出病人界面？

3）治疗操作时有没有拉上围帘。

4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病人的病情或信息？

5）有没有与病人治疗小组无关人员讨论病情。

6）治疗小组有没有在病房内高声交流病情或交换意见。

（2）病人有哪些方面的权利？医院如何告知病人和家属？医院员工是否接受过相关培训/（3）医务人员如何意识到终末期病人的特殊要求？给予病人/家属什么教育？

（4）病人中有宗教需求，你如何处理？病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办/（5）医院对病人有满意度评测吗？其中包括维护患方权益的内容，如何进行改进？

（6）医院开展实验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方的隐私，如何维护患方权利？ 40、发现病人很久不在病房，你应如何处理？医院有无相关相关制度？病人走失上报的顺序。

41、医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里？

42、病人死完后，医生填写哪些资料？

43、血液及血液制品的管理

（1）谁填写《临床输血申请单》？观察输血申请单填写是否完整，有无主治医师核准签名？（2）观察是否在病程记录中注明输血指征？

（3）有关输血知情同意如何实施?是否告知必要性、风险、利弊的替代方案？（4）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，该怎么办？

（5）输血前检查哪些指标？输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、病毒等传染病检查？（6）输血速度如何？

（7）哪些情况下血库不得发血和接受血？

44、医院那些规定为高风险医疗服务项目？

45、出院转院

（1）病人转院期间安全由谁负责？

（2）有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得？

（3）如果你在评估病人出院需求时，病人提出出院时能否帮助解决交通工具？你如何解决？（4）出院小结要几份?怎么分配？（5）观察出院小结是否完整？

（6）病人转院或出院时，你是如何就病人治疗，护理信息与相关人员交流的？（7）如何与接受转院的病人的医院沟通转院计划？记录在哪里？（8）描述病人转院或出院流程。

（9）病人回家后发生药物不良反应怎么办？（10）病人可以复印所有病例吗？

（11）医院对出院病人提供哪些健康教育指导？

（12）出院病人若需要复诊，是否告诉病人何时复诊？医院有哪些措施？

46、危急值

（1）医院是否有临床危急值报告制度与相关流程？

（2）检验科、放射科、超声医学、心超室、病理科、內镜和心电图室是否有登记记录，工作人员是否知晓危急值项目及内容，熟悉报告流程？

（3）医务人员接到危急值报告后如何处理？重点是急诊科，手术室、ICU。

47、病人请假

（1）病人在住院期间可以请假吗？（2）谁批准病人请假？

（3）病人请假后，主治医生需要衡量哪些要素？（4）告诉病人哪些注意事项？

48、质量改进

（1）医院有无关于不良事件的上报制度？医院安全不良事件上报流程有哪些？科室有否不良事件，有哪些?主任有否召集分析原因，有否整改？主要是哪些级别？

（2）有否接受质量改进的概念和方法的培训？（3）如何对科室的临床医疗质量监控？

（4）科室有无质量改进，改进项目是什么？如何确定这个项目？选择该项目质量改进的理由是什么？具体改进措施、督查、整改的记录有吗？

（5）是否定期进行病历检查病根据检查结果加以改进？

（6）如何根据质控检查结果进行质量改进？如切口感染、抗生素使用情况。（7）如何根据病人的治疗结果进行临床实践指南的改进？

（8）如果病人发生了不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？（9）如何处理意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？

（10）医院运用临床指南或临床路径来指导对急诊病人的服务吗？（11）描述医院如何组织和管理质量控制计划。

（12）质管小组如何进行活动？医院有否提供质量数据管理平台？医院是否下达质量管理目标？本科相关有哪些？是否对指标进行分析？

（13）上个月质控回忆，主人告诉了什么内容？危重病人有几个？是否分析？找出问题？

（14）质量管理工具知道吗？会使用哪些管理工具？PDCA，D、C是什么？PDCA的目的是什么？现场找一个项目5分钟描述PDCA的过程？

49、临床路径单病种

（1）临床路径有否专门的管理人员？有哪几个病种？从哪些方面抓临床路径管理？临床路径有多少例？入径率有多少？退出率?变异率？有否上报？多长时间进行质量分析？有哪些数据？每个月统计数据？是否上报？单病种路径做过和分析存在什么问题？

（2）上个月危重病人有多少？作为科主任如何进行危重病人的管理？危重症患者是否分析？（3）单病种有哪几个？有否汇总？有否专门的管理人员？如何上报？（卫生部规定副高以上人员上报）？分析评价哦由谁来做?多久一次？

（4）你关注哪些质量安全目标？

（5）深静脉血栓如何培训？那些做过深静脉血栓预防？（重点关注卧床病人）深静脉血栓是否做过分析？

（6）住院超过30天的病人大查房是谁查？大查房的目的是什么

（7）什么情况下开展多学科治疗？医院如何要求？与扩大会诊有何区别？ 50、手术

抽查一份手术病人的病历，询问该病人的手术医生：

（1）请解释某项操作手术的理由（如：为什么要给病人装起搏器？）

（2）在各类有创操作、治疗及手术前，如何让患者和家属参与医疗安全沟通活动？（共同参与身份识别、手术部位确认）

（3）手术操作前，病人必须完成哪些准备？

（4）手术操作前，医生向病人解释或教育内容包括哪些？

（5）手术操作前你给病人/家属哪些方面进行告知？在哪里可以找的到？

（6）手术安全核查。你是如何保证正确的手术/操作实施在正确的病人身上的？

1）术前多重确认包括哪些？

2）术前核查由谁进行？

3）术前喝茶的内容有哪些？

4）哪些手术需要进行手术标记的？

5）手术标记有谁来进行

6）手术标记什么时候进行?

7）如何进行手术标记？观察手术病人的标记是否与医生的回答一致？

8）手术标记让病人或家属参与吗？

9）手术前要在病历中记录哪些内容？

10）手术/操作前有没有做过TIME-OUT？包括哪些内容？记录在哪里看的到？

（7）描述病人如何参与下列活动。

1）知情同意

2）预期结果（包括未预期的不良结果）。

3）参与治疗决定（包括家庭成员）。

4）决定复苏服务的中止。

（8）手术前在手术过程中是否输过血？输血病人给予知情同意吗？在哪里可以找到记录？

（9）病人手术结束后，你如何让病人或家属了解手术过程？

（10）手术病人术中常规做冰冻切片吗？冰冻切片结果通过什么途径告诉手术医生？

（11）冰冻病理标本多久可以获得病理报告？

（12）哪些情况下病理科医生需电话告知医生病历检查结果？

（13）哪些病人手术后需要直接转ICU监护？

（14）术后疼痛

1）你关注病人疼痛吗？

2）记录在哪里？

3）有没有开止痛药？医嘱在哪里？

（15）术前预防性抗生素使用。

1）使用了什么预防性抗生素？理由是什么？

2）医嘱在哪里？由谁执行？

3）记录在哪里？

4）医院要求术前抗生素必须在手术前多少时间内使用？

5）是否有术前预防性抗生素使用的资料收集。

（16）如果手术时开错了病人/部位/器官你怎么办？

（17）有没有病人在病房做操作时，需要镇静？

（18）是否具有镇静操作的权限？如果有你得到了哪些操作相关的镇静培训？

（19）具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱？

（20）是否根据要求将诊断性检查报告放入病例中？

（21）医院制定了哪些制度来指导中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测？

（22）医师具有哪些资格方能方能为中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测？

（23）描述病人术后评估流程。

（24）术后首次病程记录要求在多少时间内完成？手术记录要求在多少时间内完成？

（25）是否有证据表明病人得到了恰当的再次评估？

（26）在诱导麻醉前是否对病人进行再次评估？

（27）术前是否有麻醉计划？

（28）术前与病人及家属讨论有关麻醉方法选择及麻醉风险吗？

（29）病人在进入和转出术后观察室有评估吗？

（30）病人出术后观察室的决定是否由麻醉师或其他有资格的人员运用标准作出决定的？

（31）麻醉及镇静药品的储存，发放和控制是否根据制度和操作规程的规定进行？

（32）医院如何确保急救药品及时获得、使用管理并确保安全？

（33）描述你如何对术后病人进行监测？

（34）当病人需要复苏服务时，复苏设备是否能及时获得？

（35）你科室对开展的手术的哪些方面进行监测和改进？

（36）有关部门会反馈监测指标信息吗？如果有，你如何利用这些信息？手机的资料对科室日常运作有什么影响？

（37）如何处理外科手术中出现的意外事件、不良趋势和偏差？

（38）科主任是如何实施病人安全计划的？

（39）员工熟悉设施系统包括应急电力系统吗？

（40）术前讨论如何进行？哪些人参加？本科室重点手术有哪些？重点手术目录有哪些？

51、消防

（1）你最近参加消防演习是什么时候？

（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处理？

（3）如果高楼发生火灾，为了避免肉体拥挤，最佳撤离顺序应该是怎样的？

（4）发生火灾时由谁负责关闭氧气阀？

52、病人在卫生间一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护？

53、病房里是否可以抽烟？

54、人力资源。

（1）如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果？

（2）如何确保来院实习、进修人员是身体健康而没有结核等传染病？

（3）你们科室有几名轮转医生？作为科主任您如何知道这些轮转医生是否称职（工作绩效）？

（4）可是对副主任医师以上的医生的工资绩效做哪些方面的评估和考核？

（5）如何评估员工继续教育的需求？如何培训?由谁提供培训？

（6）作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备？

（7）科室负责人如何规定下列事项？

1）员工资格和工作职责。

2）评估员工履行工作职责的系统。

3）完成科室任务所需的人工数。

（8）是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况？

（9）每位员工参加参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？

（10）部门负责人如何判断员工是否能胜任指派的工作？

（11）如何支持员工自身的发展和学习？

（12）如何给员工提供岗前培训？由谁负责提供？

（13）医院主办哪些医学教育活动?

（14）如何对每位医生的资格和工作绩效进行评估？如何处理评估中发现的问题？

（15）有没有来自外院的进修生？如何评估具有资格在本部门工作？给予什么培训？

（16）有没有来自外院的专家、外籍专家？其行医资格和权限如何规定？档案由谁保存？保存在何处？操作和诊治结果由谁监督？我们有没有观察是否是一个合格的医生？其做的事是否正确？

（17）有没有经过CPR/ACS（心肺复苏/心血管急救）培训？

53、投诉

（1）如果住院病人有抱怨、投诉，如何处理？医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示？

（2）医院是否有专职接待人员及部门统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录？

（3）对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合？

（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平？

二、门诊

对门诊病人进行追踪，查看门诊相关场所和流程：

1、如果病人来院就诊，医院有否提供此项服务，怎么办？

2、询问门诊就诊流程，医院如何告知病人？

3、预约。

（1）门诊是否有预约服务？如何预约？

（2）查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。

（3）查预约诊疗登记资料以及工作制度，跟踪门诊就诊流程。

（4）对需要长期复诊的病人如何开展预约？

4、节假日是否开展门诊，查节假日门诊开展情况。

5、对特殊人群就诊有和便民措施？

6、门诊评估。

（1）根据制度，在多少时间范围内完成病人的评估并完成记录？

（2）初次病人评估包括生理、心理、社会和经济状况的评估，及体格检查和健康史吗？（3）描述初次评估的过程，包括那些科室参与病人评估，评估范围，完成评估的时间限制。（4）根据病人的情况，有没有给予功能评估？（5）病人初次评估中，如何确定病人有疼痛？

（6）对某些特殊人群，如婴儿、儿童或青少年的评估是否根据他们的自生特点进行？

7、门诊检查。

（1）如何获得病人的检查结果？能及时得到所要求的诊断性结果吗？

（2）询问门诊检查流程

（3）病人一般需要等候几天才可以做检查？

（4）检查时需要注意的一些事项，如何告知病人？

（5）病人需要等候几天可以拿到结果？

（6）病人来取检查报告时，何如核对病人的身份？

（7）如果病人不来拿检查报告，医院怎么处理？

8、如果病人自称是受害者或怀疑被虐待，你如何处理？

9、根据病人需要，如何制定病人的治疗计划？

10、有没有告诉病人，什么时候复诊？

11、如果病人需要手术，你如何进行术前准备？是马上收住病房吗？

12、门诊手术有哪些术前核对流程？

13、牙科有无实施TIME-OUT？

14、如果病人因经济问题拒绝住院怎么办？

15、操作前有否评估病人对操作的耐受力？如病人有没有心脏问题？凝血问题、其他系统疾病等？

16、病人有其它疾病，是否建议到他科就诊

17、病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录能否及时获得？如何获得？

18、有没有需要开展镇静的操作？

19、使用什么麻醉药？常规使用剂量是多少？如何获得麻醉药？麻醉药是否上锁？有否登记使用？ 20、给病人或家属提供那些健康教育？

21、有没有给予病人呢用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

22、你是如何召回和安全的处理要求终止和召回药物的？

23、有没有给病人提供有关持续治疗、医疗的信息，以及如何获得？

24、当病人需要抢救时，是否能及时的获得适合的医疗设备？

25、门诊有抢救设备吗？当一位病人在门诊发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？如何呼叫抢救小组？

26、医院是否在门诊部配备了急救药品？如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失？但急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换？如何检查急救车内药物不全？

27、哪里可以看出病人过敏史？

28、有没有年龄小于14岁的儿童病人？

29、当病人拒绝做CT、MRI、治疗、用药时，怎么办？

30、医生如何开出CT、MRI，或辅助检查，检验医嘱？从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程。

31、病人权利和教育：

（1）病人的隐私和信息保密，观察以下情况：

1）病人的病历是否到处扔，是否放在指定的位置？

2）医生离开计算机是否退出病人界面？

3）治疗操作时有没有拉上围帘。

4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病人的病情或信息？

5）有没有与病人治疗小组无关人员讨论病情。

6）治疗小组有没有在病房内高声交流病情或交换意见。

7）在各类有创操作治疗、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全语意未定？（共同身份识别、手术不为确认）

8）有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

9）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？

10）病人或家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生做好那些工作？

11）你如何教育病人并使用其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？

32、如何监测门诊病人的用药效果？

33、观察门诊诊室是否有洗手设备，观察医生是否每次看诊前洗手（是否使用6步洗手法）

34、如果暴发感染，有无门诊报告和应对的流程？

35、门诊病人使用中度或深度镇静药物时、参与操作的员工、医生、医护人员是否根据全员性制度或操作程序为病人提供服务？

36、查双向转诊记录与慢病管理情况？

37、你知道医院目前有哪些严管倒号的措施吗？

38、消防

（1）你最近一次参加消防演习是什么时候？

（2）如果你所在的地方发生火灾如何处理？

（3）如果高楼发生了火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的？

39、门诊冰箱有无检测？一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品应如何处理？ 40、病人在卫生间内一旦发生意外？医务人员如何能及时打开门锁并救护？

41、医院如何确认门诊病历质量？

42、投诉。

（1）如果门诊病人有抱怨、投诉，如何处理？医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示？

（2）医院是否有专职接待部门及接待人员同意接受、处理患者投诉，多投诉问题是否建立档案？（3）对投诉问题是否给予及时反馈并跟踪整改落实情况，是否参与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合？

（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平？

三、急诊

评审员到达急诊室，跟踪一位急诊病人，查看急诊抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查预检、挂号、就诊、用药等流程：

1、跟踪急诊入院或危重患者就诊流程

（1）查急诊分布、分区救治情况。

（2）查绿色通道是否清晰，运转是否流畅，病员在抢救室停留时间。（3）查急诊全天候连续服务情况。

2、预检

（1）有无区分病人危重程度的预检标准，依据是什么/（2）评估内容。（3）由谁负责？（4）记录

3、重大抢救和危重症患者如何分流？

4、在急诊如何做好初次评估和再次评估？

5、如何预检传染病？如果遇到传染病病人如何处理？

6、哪些病人通过绿色通道急救？

7、电话通知检验危急值，接电话者怎么处理？

8、如果病房没有床位时的处理流程？

9、急诊留观的病人如何享受享受与住院病人的同质服务？

10、如何制定留观病房的治疗计划？

11、如何保护病人的隐私？采取何种措施？

12、采用哪种方法核对病人病人身份？如果病人处于昏迷状态或者讲话不清楚该如何核对？

13、对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续？

14、急诊病人需要做特殊检查时，却无家属时，如何处理？

15、留观

（1）查看留观制度（2）留观时间

（3）查看病人病历质量，体现同质，包括对病人的评估频率及内容，病历书写频率及内容。

16、询问急诊病人入院流程

17、急救小组

（1）医院是否有急救小组？（2）如何呼叫小组人员？

（3）急救小组有哪些人员组成，由谁负责小组？（4）急救小组成员接受过哪些抢救方面的培训？

18、抢救时是否有抢救设备？

19、是否有急救药品，如果已配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失？但急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换？如何检查抢救车内药品齐全？ 20、急诊检查

（1）处检查报告时间。（2）病人等候时间。

21、根据医院的制度，急会诊应在几分钟内到位？

22、急诊床单几天更换一次？

23、询问当日出院病人对康复指导内容的知晓度。

24、查看急诊洗手设备，以及医务人员洗手情况（6步洗手法）

25、紧急事件或重大突发公共卫生事件发生时的预按和抢救流程。

26、消防

（1）你最近一次参加消防演习是什么时候？（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处置？

27、化学药品若发生泄漏，员工如何处置？

28、如化学药品溅至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救？

29、医院是否开展急救技术的全员培训？每隔几年培训？ 30、急诊药房。

（1）多久清点一次。

（2）医院对看起来相似，听起来相似的药物，有哪些措施。

（3）冰箱有无监测？一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理？

31、参与医疗、知情告知。

（1）对交流障碍的病人或家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意？

（2）假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人无法履行知情同意手术又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理？

（3）病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成？给病人或家属提供哪些健康教育？健康教育记录在哪里？

（4）在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全？（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？

（6）病人或家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生做好哪些工作？

32、急诊输液室

（1）那些病人进入ICU或留观室？（2）导诊流程（3）如何区分？

（4）同时来了三种病人，紧急、疼痛、一般三个病人如何分诊？（5）哪些病人进入绿色通道？科主任如何培训？（6）进入红区的病人如何核实？（7）110送入跌倒病人如何处理？

（8）医师看后，需紧急急诊手术如何做？

（9）急诊科做手术，病人如何做？医师在哪里开医嘱？如何运转？送哪里？（10）无名氏患者如何谈话？

（11）收到无名氏病人紧急手术如何处理？（12）备血权限？

（13）急诊一级手术有哪些？（14）深静置管与插管谁做？（15）医院如何授权？如何升权？（16）急诊抢救病人如何上手腕带？（17）气管插管如何做？谁做？（18）急诊有否麻醉处方权？

（19）患者疼痛厉害，需要打杜冷丁，如何处理？（20）全麻病人如何处理？（21）麻醉术前访视谁看？

四、手术室麻醉科

评审员到达手术室，对手术室场所，设施进行检查，询问手术室医生、麻醉医师等人员。

1、观察手术病人的手术部位标记是否与病房观察到的其他病人一致，医生回答是否一致？ 2.观察医务人员如何在手术室进行术前安全核查/ 3.麻醉科

（1）科室有质量管理小组吗？有哪些人员组成?如何开展质量管理工作？质量评审评价和分析记录在哪里？

（2）科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？（3）人员资质配备符合国家法律法规吗？

（4）是否有制度规定各级麻醉师权限，授权依据是什么？如何考核？

（5）对麻醉不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进？

（6）麻醉药品如何管理，使用是否核对登记？（7）是否有麻醉前病情评估制度、程序？

（8）是否对病人进行了术前术后访视？访视率？

（9）是否对患者告知，说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作术后与麻醉相关的感觉和注意事项、利弊及其他可选择方案等，签署知情同意书？（10）麻醉过程记录是否规范？

（11）复苏室床位数对手术量是否合理，是否满足需要？（12）麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行？（13）麻醉复苏室的医护人员配置是否合理？

（14）对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等？

五、药学部

药物系统追踪，到达药剂科，与医院药剂相关人员座谈

1、医院的药物组织结构是怎样的？

2、科室有质量管理小组吗？如何开展质量管理工作？质量评审评价和分析记录在哪里？

3、全院使用药物年审包括哪些内容？审查方法？如何根据药物使用的安全有效性信息对存在的问题进行质量改进？

4、科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？

5、人员配备符合国家法律法规吗？

6、临床医师的岗位职责是否明确，如何参与ICU、血液病、肿瘤化疗危重患者的诊疗，为其提供药学服务？

7、药物医嘱是如何进行核对的（包括化疗医嘱）？

8、如何对麻醉、精神药品进行管理？如何获得麻醉药？麻醉药是否上锁？有否使用登记？

9、麻醉药由谁负责配制？（麻醉师）。你们对麻醉师配制的药液进行检查吗？麻醉科有药剂师吗？

10、有药物召回制度吗？如何召回和安全地要求终止和召回的药物？

11、药物冰箱有温度监测，能提供温度记录。门诊药房工作人员如何知道夜间冰箱温度失控情况？

12、如冰箱温度在控制范围之外如何处置？

13、冰箱温度在控制范围之外一时无法修好，冰箱内药物应如何处理？

14、发现冰箱停过电，冰箱内药物如何处理？是否继续使用？

15、开启药物如胰岛素、生理盐水封管液由无法注明开启的年月日？

16、医院因检查未在规定时间内服药，你怎么办？

17、住院病人的用药流程是怎样的？普通医嘱病人何时能用上药物？紧急用药怎么办？

18、如何识别某个医嘱为紧急用药医嘱？药物接到紧急用药医嘱后在怎么处理？

19、医嘱的结构是怎样的？包括药物、患者年龄、过敏史等？ 20、医院对医嘱的规定时怎样的？

21、长期医嘱药物怎么发放？出院病人的长期药物怎么办

22、医院有常规用药目录（医院库存常备的）吗？制度依据是什么？多久更新？

23、如何住院病人需要常规用药目录以外的药品时，他的获取流程是怎样的？

24、药房如何知道某个病人要出院？

25、出现药物不良反应时哟啊如何处理？每年发生的ADR有多少例数？

26、针对如果剂量超过单剂量使用，由谁负责抽取药液？

27、过期药物如何处理？

28、高浓度电解质（氯化钾等）在那里进行输液配制？病房可以存放高浓度电解质（氯化钾等）吗？

29、TPN（肠外营养）医嘱由谁开出？谁负责审核？对TPN（肠外营养）医嘱不符合要求的情况有没有资料统计？你是如何对资料进行统计分析并采取干预的？

30、病区一般储备哪些药物？允许病区储备的药物必须遵守什么标准？

31、药品送至病区的流程是怎样的？

32、医院内监督药物的使用流程是什么？

33、如何预防药物遗失或被偷窃？

34、当药房下班时，你如何得到药物？

35、谁有资格开处方或医嘱？

36、医院对处方（医嘱）有考评机制吗？对不合理处方（医嘱）如何干预？

37、医院实行抗菌药物分级管理制度吗？如何监控、分析和评审评价抗菌药物的使用情况？

38、放射性药品是如何储存、处理、运送和发放的，临床试验药物存放在哪里？周末有温度监测并记录吗？

39、放射性药品是如何存储、处理、运送和发放的？ 40、化疗药物的运送流程是怎样的？

41、在医院内允许病人自备和自理药品吗？如果允许这么做，你如何确保安全的使用这些药物？

42、在医院诶允许使用药物样品吗？如允许，有书面制度和规程吗？

43、谁负责监督药品的储存、准备和分发？

44、医院是否有现成的工作规程来确保精确的清点控制性药品的数量？

45、你如何确保以最少的环节正确无误的分发药物？

46、发药前，你如何确认病人？

47、如何监控药物疗效？

48、解释记录给药情况的程序？

49、如何报告给药错误？给药错误必须在多少时间内上报？从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息？利用这些信息，你对给药流程做了哪些改变？ 50、医院对不合理处方是否有干预机制？

51、谁有资格审核处方和医嘱？

52、医院的处方审核机制是怎样的？

53、如何对麻醉或精神药品镜像管理？

54、贮存在药房外的药物如何监控？所有药物和注射器是否贮存在可控制或可以上锁的区域？药物贮存的区域（包括抢救车和冰箱内），须确保安全用药，药物有没有过期，有没有药房检查记录？

55、从外形看起来相似、药名听起来相似的药物，医院是如何处理的？

56、病人回家后发生药物不良反应怎么办？

57、如何报告给药错误、接近差错？给药错误必须在多少时间内上报？从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息？利用这些信息？你对给药流程做了哪些改变？

58、你如何收集药物不良反应？有没有做深入分析？是否只有一个部门做分析？出现药物不良反应是如何处理？

59、是否有书面的制度和规定来指导药物医嘱、给药和药物监控？所使用药物的部门是否一致的执行这些制度和规定？

六、输血科

对数学的病人进行追踪，到达输血科，参看输血场所、设施，询问相关人员？

1、科室有质量管理小组吗？哪些人员组成？如何开展质量管理工作？质量评审评价和分析记录在哪里？

2、科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？

3、人员资质配备符合国家法律法规吗？

4、是否定期对工作人员进行输血法律法规的培训？

5、对输血质量全程监控，包括血液采集、检验、成分制作、运输、储存和配发血、供血对不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进？

6、输血科功能局部划分是否合理，设施设备是否符合国家要求？

7、是否严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血？

8、是否定期对临床用血情况进行考核、反馈和通报？

9、是否对医务人员开展输血知识的教育和培训，促进合理用血？

10、储血冰箱是否定期消毒和细菌监测，是否有温度检测？

11、是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里？

12、出现输血不良反应怎么办，是否有应急处理预案？

13、哪些情况下血库不得发血和接受血？

七、放射、放疗科室

对病人追踪过程中到达放射科，观察环境、场所、设施，询问放射科人员：

1、病人如何参与知情同意的过程？

2、医院如何体现尊重病人的下述要求。（1）保密。（2）隐私。（3）安全。

（4）投诉的处理。

3、为病人提供隐私保护的环境吗？

4、放射科医生作出放射诊断时，申请单上提供病人的信息是否足够？查看病人的确认方式。

5、描述放射使用的试剂和基本供应是如何储存、发放并保持标示清楚的？

6、当病人需要急救时，各种急救设备是否可获得？

7、化学品若发生泄漏、员工如何处置？

8、如化学品溅至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救？

9、你如何在不同的服务提供者和专业人员之间协调病人服务？

10、你如何知道病人对你所提供的服务是否满意？

11、科室存在同质服务方面的问题吗？

12、科室采纳临床实践指南吗？如果有，你选择指南的标准是什么？在指南批准实施前，由谁参与指南的评估和批准程序？

13、你如何对采纳的指南进行监测来评估指南实施的有效性？

14、员工、科室如何与医院进行沟通？

15、你所在的部门有下列方面的计划和标准吗？（1）安全（2）保卫（3）有害废料和危险品（4）医疗设备（5）设施

17、多久进行一次防火演习

18、火灾发生时的处理步骤

19、多久进行一次有害物资储存、保管、发放、使用及处理方面的检查？ 20、可是对医疗设备进行常规维护、测验和检查吗？有预防性维护程序吗？

21、对科室公用设备进行定期检查吗？

22、采用并执行什么质控程序？如何记录质控程序？

23、描述放射安全计划的基本内容。

24、放射性同位素的订购流程？

25、放射源的储存要求？

26、放射性废料的处理。（1）液体放射性废料。（2）气体放射性废料。

（3）固体放射性废料。处理过程包括肥料的收集，暂时存放、运出和处理。

27、放射科为员工提供哪些放射性防护设备？为病人提供哪些放射防护设备？

28、在减少不必要的照射方面，你做了哪些方面的工作？

29、放射事故发生后的报告流程是什么？

30、对在放射科实习、锦绣的人员是否进行个人放射剂量监测？

31、个人剂量多久一次？记录保存在哪里？

32、如何规定放射出报告时间？

33、在检查过程中，出现哪些情况需立即通知病人的主管医生？放射室负责人。（1）防护设备（铅块、计量仪、累计计量等？）（2）计量仪超标了怎么办？（3）设备的维护保养？

（4）检查抢救车：药品的时限？是否有插管包，吸引器，除颤仪？（5）患者突然倒地如何处理？

（6）应急预案：放疗室断电的应急预案？（7）放疗室的门打不开如何处理？（8）放疗病人放疗前是否有授权？（9）患者放疗由谁来做决定？（10）出现了放疗辐射如何演练？

八、超声医学科

对病人进行追踪过程中到达超声医学科，观察环境、场所、设施、询问相关超声学人员：

1、超声科检查医生在发现哪些情况时需立即通知病人的主管医生？

2、当病人来做超声检查时，病历是否会随诊病人一起送过来？

3、开出超声检查申请的医生在多少时间内能获得检查报告？

4、你是如何确保每位超声检查医生都能为临床提供高质量的检查报告的？

5、你们做超声介入治疗吗？谁有资格做此类治疗？

6、你如何在涉及病人服务的科室、个人间进行协调？

7、你科室对服务的哪些方面进行监测并加以改进？

8、病区会根据相关的质量监控指标手机的信息进行反馈吗？如果是，你如何应用这些信息？收集的资料对科室工作有何影响？

9、如果医院内发生了一个严重意外事件，员工报告此类事件的流程是什么？如何处理此类信息？

10、作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备？

11、你科室的人员招聘、留用和促进员工自我发展的程序是怎样的？

12、科室负责人如何规定下列事项。（1）员工资格和工作职责。

（2）评估员工履行工作职责的系统。、（3）完成科室任务所需的员工数。

13、是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门的基本情况？

14、每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？

15、部门负责人如何判断员工是否胜任制定工作？

16、描述。

（1）院感报告流程。

（2）降低或预防院感的措施。

17、有制度和操作规程来指导中度和重度镇静病人的服务吗？

18、医生具有什么资格方能进行中度和重度镇静服务？监测中度和重度镇静病人的人员资格是什么/

19、对病人的陪同人员如何进行防护？（1）在病人不需要陪同的情况下。（2）在病人需要陪同的情况下。20、如何保证病人的防护安全？

21、员工要了解科室质量改进项目，检查者应提问员工相关的具体事项。

22、功能科主任

（1）作为科主任如何抓科室质量安全？具体抓了什么内容？

（2）影像检查的阳性率是多少电脑能否查到？是否分析过与临床的符合率？（3）是否进行随访，随访有否记录？（4）多久与临床沟通？是否有相关记录？

（5）科主任是否召集相关质量分析会？回答“是”，上个月的活动内容（对照上月活动记录本进行访谈）核实是否开展？

（6）脑电图的危急值有哪些？是否上包过？（对照科室危急值目录）访谈B超室

（1）B超危急值有哪些？是否上报过？（对照科室危急值目录）

（2）何为不良事件？不良事件的分级？哪些需要做病因分析？如何上报?现场模拟院内网络报告。（3）男医生给女病人检查时怎么做？（4）B超出诊机有几台？坏了咋办？ 访谈心电图室

（1）心电图的危急值有哪些？是否有分析？（2）查危急值报告本？

（3）随机抽两个患者危急值登记，到临床核实。

（4）何为不良事件？不良事件的分级？哪些需要做病因分析?如何上报？现场模拟上报程序。（5）病人突然倒地如何处理？

九、检验科

上述医技科室通晓的内容

（1）检验科危急值项目有多少？

（2）何为不良事件？培训否？科室是否上报？（3）患者十大安全目标有哪些？（4）标本如何转运？（5）洗手。

（6）血液标本打破了如何处理？现场模拟处理过程。

十、病理科

上述医技科室通晓的内容

（1）有否术中切片与术后诊断病理不相符，如何解决？（2）出现以上不符合，医院和科室如何去做？有否机制？（3）你如何发现病历报告与病理诊断不相符？（4）病理科危急值有哪些？有否相关的登记本？

（5）有否参与病理专业委员会？有何活动？如何互动？

（6）下级医院到我院做病理检查，有何程序？程序是否符合要求？医院有否干预？手术室的标本如何转运过来？

（7）病理科开展了哪些检查项目？（8）是否允许延迟发报告？

（9）有否接过肝炎、梅毒、艾滋病病人的标准？如何处理？你科如何帮助科里人员解决恐慌心理？（10）出现职业暴露如何处理？有否补救措施？是否培训过？（11）主任给予过什么培训？

等级医院评审医疗组访谈内容 篇2

1.1 资料来源

从《浙江省综合医院等级评审标准(2010版)》中,选出医疗质量的11项评审标准[2],参照11项评审指标,分别收集了某医院2005~2010年的数据作为预审的样本。

1.2 资料分类

将11项医疗质量评审指标[2]分为两类。一类为医疗质量和效率评审标准指标,共7项;另一类作为医疗质量管理评审标准指标,共4项,见表1。

1.3 评审方法

按表1、表2的分组资料,以卫生部、浙江省规定的三级甲等综合医院各项指标为准,运用综合评价法原理,正指标计算公式:Yij=Xij/Mij[1];逆指标计算公式:Yij=Mij/Xij[1](式中:Yij为i组j项指标数值,Xi为年份指标值,Mi为年份指标衡量标准值),分别计算出医疗质量、效率预审指数,见表2。

1.4 计分公式

按表3的预审指数,每项评审内容包括若干评审要点,每项总分设3分,各要点评分时,也按3分计算。评审项目最后得分=该项各评审要点得分总和评审要点项数的方法[2],分别求得近几年医院医疗质量的综合指数,见表3。

1.5 评审结论

医疗质量综合评价指数I=ΣYij(即质量、效率指数与管理指数的和),用计算的医疗质量综合评价指数I与评审既定值M进行比较,当Ii j≥M时,医院医疗质量综合水平超出既定标准,表示较好;当Iij≤M时,医疗质量的综合实力较弱,要按PDCA的方式,进一步加强管理,狠抓医疗质量。

2结果与分析

2005~2010年医院医疗质量综合评价预审结果显示,只有2010和2005年超过省级综合医院评审标准。医疗质量、效率综合评价指数中,只有2010年达省级标准水平以上。医疗管理质量综合评价指数只有2005年达省级标准水平以上。6年中,医院医疗质量综合评价指数只有2010和2005年达省级标准以上,说明医院医疗质量的各方面都有待于进一步加强。

在等级医院医疗质量综合评价分析时,我们发现医疗质量、效率指标,如平均住院日、术前带床日等,有逐年向优发展的趋势,但部分医疗质量管理指标,如甲级病历率、手术并发症发生率等,几乎无任何改进趋势,更甚至于越来越偏离省级标准。这其中有人为评判因素造成,但这也充分说明医院医疗质量的上述方面未引起管理层重视或管理尚不到位。因此医院的医疗诊疗能力、质量、综合管理[1]指标体系,在等级医院医疗质量综合评审中尤显重要。

3讨论

很明显,单纯从床位使用率、病床周转次数、平均住院日、治疗效果等指标方面,反映医院的医疗能力和质量水平已不能完全展示医院整体的医疗质量水平。因此,运用综合评价法对医院医疗质量的各项指标进行科学地分析和评价,是完全符合医疗市场发展趋势的,对今后的医院建设也有积极的推动作用。

综合各项医疗质量指标数据可以发现,医院已贯彻实施了医疗质量、效率管理工程,从而使住院患者疗程缩短、床位周转加快,有效地运用了等级医院医疗质量综合评价体系,也充分显示了医院优质、高效、节能、低耗的管理水平。但在某些医疗质量(如无菌切口感染率、手术并发症率等)综合管理水平上,还有待于按PDCA的方式,进一步加强管理。等级医院医疗质量的综合评审,明确了医院管理工作的重点,强化了医院医疗质量管理意识,同时也培训了医院管理人员,更提高了医院的服务意识和群众满意度。等级医院医疗质量综合评价法的根本目的,在于挖掘医疗潜力,合理配置医疗的人力、物力和财力,不断提高医院的医疗质量综合管理水平,为医疗质量的可持续发展,提供科学的理论依据。

综合医院的医疗质量管理评审标准,有别于其他专科医院。在质量管理体系中“诊疗能力、质量、综合管理”的各项指标是医院医疗质量管理的核心组成部分。本次调查所收集的11项评审标准[2]是等级医院医疗质量综合评审中的核心指标。运用等级医院综合评价法评价一所医院的医疗质量综合达标水平,可为医院的等级评审和医疗质量管理标准建立科学的综合评价依据。

参考文献

[1]熊巨全,董军.医院管理与医学统计[M].北京:人民军医出版社,2002.

[2]杨敬,马伟航,杨泉森,等.浙江省综合医院等级评审标准(2010版)[M].杭州:浙江科技出版社,2010.

[3]徐天和,苏颀龄,田凤调.中国医学统计百科全书.统汁管理与健康统计分册[M].北京:人民卫生出版社,2004:36-37.

等级医院评审医疗组访谈内容 篇3

一、医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

二、PDCA—计划、执行、检查、处理

三、“三好一满意”：服务好、质量好、医德好、群众满意

四、“优质护理”服务主题：全面履行护士职责、夯实基础护理、提供满意服务

五、“优质护理”服务目标：患者满意、社会满意、政府满意、六、“优质护理”服务内涵：

1、满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持身心舒适

2、帮助心理调适，保持平衡

3、取得患者家庭社会系统的整体协调支持

4、用最贴切的护理获得病人及家属较高的满意度是整体护理内涵的进一步完善和深化。

七、“三重一大”：重大事项决策、重大人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况

八、医务人员发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）及按甲类管理的乙类传染病（艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似者）应立即向医务科电话报告，最迟不超过1小时，乙类、丙类传染病及疑似患者，医务人员应在12小时内报告。

九、隔离标志：接触隔离—蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离—黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离—粉色 标志（粉底黑字）

十、手卫生：所有手部清洁卫生行为的总称包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。六步洗手、洗手指征。

十一、职业暴露局部处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在用皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒。

十二、医院宗旨：一切以病人为中心

十三、患者安全十大目标： ⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性⑵保证用药的安全⑶ 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱⑷建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生 ⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求 ⑺防范与减少患者跌倒事件的发生 ⑻防范与减少患者压疮的发生⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 ⑽鼓励患者参与医疗安全管理

十四、“三基三严”：基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度

十五、麻醉药品实行五专：专柜、专锁、专册、专方、专人

等级医院评审医疗组访谈内容 篇4

提问的相关内容

1、医院质量管理体系组成、职责、工作流程及活动记录。各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组管工作职责。访谈院领导及各部门负责人。

2、访谈科室主任，了解其对科室质量管理方法及科室质控工作开展情况。

3、访谈科室主任对质量管理工具的运用情况。

4、访谈各委员会主任委员，了解其对工作职责熟悉程度。

5、医院质量与安全管理工作要体现“三全”特征（即全员、全部、全过程）访谈医院重点学科主任，了解知晓率，6、访谈5个重点科室和关键环节（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房、危急重、围手术期、输血与药物管理、有创诊疗操作等）医务人员对岗位职责、质量管理标准的知晓情况。

7、现场抽考5名医务人员，了解其对核心制度的知晓。

8、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对5个专业医护人员的进行考核。

9、现场随机抽考30名(医疗、医技、护理各10名)医务人员 “三基”理论考试，参考人员成绩必须80分以上；抽5名（医疗2名、护理2名、医技1名）医务人员进行心肺复苏技能考核（医院花名册中随机抽考人员为45岁以下一线医务人员）。

10、现场抽考5名医务人员，了解其对患者安全目标的知晓率。

11、随机访谈5名医务人员，了解医院是否有人人参与安全的氛围。

12、访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。

13、医院领导与职能部门能将PDCA质量管理工具运用于日常质量管理中。访谈业务院长及5名职能部门负责人。

14、医疗技术管理要求，抽查管理人员2名、医务人员2名进行访谈。

15、医疗技术风险相关预案和处置流程知晓。访谈2名管理人员、2名医务人员，了解其知晓程度。

16、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。抽查3－5名相关人员进行访谈；

17、相关职能部门与科室主任知晓临床路径相关内容并执行。访谈医务部/科主任和6个病种科室主任。访谈5个病种科室个案管理员，了解其对临床路径文本及工作流程的掌握程度。

18、临床路径管理相关的医务人员满意度调查。现场发放6个特定病种患者满意度调查表各2份。现场询问3个病区医师各1名。

19、访谈２名医务人员，了解其对病情评估制度的掌握情况。20、现场抽考2名医师，了解其对辅助检查适应症的掌握程度。

21、抽查运行病历内外科各2份，了解抗菌药物临床应用情况。

22、检查相关运行病历3份，⑴了解病程记录中有无用药（疗效）评价记录。⑵了解激素类药物及血液制剂使用规范情况。

23、现场考核各级医师各1名，了解对其岗位职责和技能水平的知晓程度。

24、现场抽查会诊及时性。（演练）

25、现场抽查当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。

26、现场抽考2名医师，了解其对病历书写规范的知晓程度。

27、访谈相关管理人员2名、医师2名，了解他们对缩短平均住院日要求的知晓率。

28、院科两级人员应急调配机制。现场询问科室负责人知晓情况。

29、新生儿室有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，医院感染管理相关制度，沐浴工作相关规范，配奶工作相关规范，保温箱清洗工作相关规范。现场抽查1名医师、1名护士，了解对上述制度、规范和流程知晓情况。30、抽查3份膳食医嘱，了解住院医师是否执行膳食医嘱及是否合理。

31、现场抽考2名手术医师，了解手术医师分级授权管理知晓情况。

32、现场抽考4名不同级别手术医师，了解其对手术医师能力评价与再授权制度的知晓情况。

33、查看培训记录，现场抽考2名手术医师对术前讨论内容的知晓情况。

34、针对不同患者采取通俗易懂的方式进行告知，现场模拟指定手术与指定患者，了解告知效果。

35、现场抽考2名医师，了解对重大手术审批制度及流程的知晓情况。

36、现场抽考相关人员2名，了解其是否熟悉急诊手术管理制度与流程。

37、手术预防性抗菌药物临床应用管理相关制度规范。现场抽考相关人员2名，了解其知晓程度。

38、现场抽考3名手术医师，了解是否知晓手术记录、术后首次病程记录的时限要求。

39、抽查手术科室、手术室、病理科各1名人员，了解对手术后标本病理学检查规定与流程的知晓。

40、术后患者管理相关制度与流程。现场抽考3名手术医师，了解其是否知晓上述制度（规定）与流程情况。

41、抽考2名医师、2名护士是否知晓术后常见并发症及其预防措施。

42、随机访谈4-5个手术医生，了解医院或科室对并发症的教育与培训情况。

43、抽考2名医护人员，是否知晓“非计划再次手术”相关管理制度。

44、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。现场抽考2名麻醉医师，了解其知晓情况。

45、现场抽考2名麻醉医师，了解其定期执业能力评价和再授权的知晓率。

46、现场考核2名麻醉医师，了解对麻醉知识和技能掌握程度，是否符合最新指南要求。

47、现场考核1名麻醉医师、1名手术护士，了解职位职责知晓情况。

48、现场抽考2名麻醉医师，了解对麻醉意外与并发症处理规范和处理流程知晓率是否100%。

49、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，⑴现场抽考手术科室、肿瘤科、疼痛科、麻醉科医师各1名，了解其对规范与流程的掌握情况。⑵现场考核2名麻醉医师，了解能否认真执行操作规范与流程 50、现场抽考1名麻醉医师1名手术医师了解手术用血相关制度与流程。

51、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。现场考核2名医护人员，了解对上述内容的掌握情况。

52、抽医护各2人进行基本技能考核（参考临床诊疗指南〃重症医学分册）。（重症）

53、对重症科2-3名相关工作人员进行访谈，了解对职责和履职要求的知晓程度。

54、抽查考核:3名医护人员操作各种抢救设备。

55、抽2名医护人员掌握心肺复苏指南的操作技能情况。

56、感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。现场提问各部门2名工作人员对相关制度及岗位职责的知晓情况。

57、随机考核2名医师对感染性疾病的诊断能力；临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识及内科学知识。

58、现场提问2名医师对传染病患者的接诊与治疗。

59、现场提问医务人员的预检分诊工作流程。

60、现场提问5名医务人员对职业防护和职业暴露处置的知晓情况。61、现场提问2名相关人员对医疗废物、污水处理规定的知晓情况。62、专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。⑴现场提问2名相关人员对上述相关制度规定的知晓情况。⑵抽查5名医务人员对传染病种类、及报告时限的掌握程度。

63、现场提问10名医护人员传染病处置流程。

64、现场访谈相关人员对上述制度、本岗位职责及诊疗规范的知晓率。（参考蒙医科或中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范）。

65、蒙中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和蒙中医特色。现场考核护理人员知晓本岗位的履职要求。

66、现场考核1-2名康复治疗训练人员掌握相关理论与技能的情况。（参考康复治疗指南）67、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。有康复意外紧急处置预案与流程。对相关人员进行访谈，了解对相关内容知晓情况。

68、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。对相关人员进行访谈，了解对规范和流程的知晓及落实情况。

69、定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。相关人员进行访谈，了解对标准与程序知晓及落实情况。

70、调查访谈：⑴药学部门的组成。⑵承担的工作任务。71、访谈了解药品购进情况，72、访谈了解抗菌药物分级管理的改进情况。73、相关人员对其工作的知晓程度。（处方点评）

74、相关医师、药师、护士各1名，了解是否知晓超说明书用药管理的内容。75、提问护士，执行处方或用药医嘱时核对哪些内容。76、询问合理用药宣传的方式，并提供相应的材料。

77、访谈医师和护士，了解感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师在抗菌药物临床应用中的作用 78、医师药师职能部门员工各1-2名，了解其对本部门关于抗菌药物分级管理情况的知晓程度。

79、调查访谈：了解鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。80、突发事件药事管理应急预案，提问1-2名相关人员对预案流程和岗位职责的知晓情况。

81、提问3名人员对质量与安全控制指标要求的知晓情况。（药剂）

82、走访内、外、妇、儿、五官科、肿瘤科主任或高级职称专家各一名，听取他们对临床实验室服务的意见。83、与检验科主任和专业组长交谈，了解其对检验项目、试剂、设备的法律、法规要求的知晓情况。

84、实验室安全管理制度和流程。与4人交谈，了解相关人员对本岗位安全准则要求的知晓情况。

85、现场提问卫生员、洗刷工对消毒剂的正确使用。86、⑴抽查3名工作人员关于化学危险品的管理要求及发生泄露的应急预案。⑵了解其知晓率。

87、提问2-3名工作人员室内质控怎么做？失控规则是什么？（检验科）88、再抽查2名技师考核其审核报告的程序。（检验科）89、现场与至少2名工作人员交谈，询问对质量体系文件中制定的本岗位职责是什么？

90、检验科仪器设备规范操作，现场抽取2名技术人员操作某一程序，观察其规范性。

91、现场查阅Lis系统是否可以在线查阅3年的数据。（检验科）

92、⑴现场模拟申请单填写不清楚时的处理。⑵现场模拟：临床医师或患者对病理诊断报告有疑问时病理医师负责解释说明。93、现场考核1名医师对穿刺细胞学标本的采集。

94、⑴随机抽考1名具备院际病理学会诊医师，对诊断时间较久的病例，是否考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。⑵现场模拟病例。

95、随机抽查10名各临床科室医师，考核对病理科的满意度。

96、现场考核2名医务人员，了解对病理科质量管理制度和程序的知晓。97、现场考核2名标本交接医务人员，对其知晓情况。

98、术中快速病理诊断的操作规定与程序。现场抽考2名手术相关人员，了解是否能按规定流程操作。

99、现场考核2名3医务人员，了解对紧急意外抢救能力。（影像科）100、查看紧急抢救、讨论记录等资料，现场模拟。（影像科）101、现场考核2-3名影像科人员，了解是否知晓各项规章制度和本人岗位职责，了解是否执行核心制度和岗位相关技术操作规范。

102、现场考核2名新员工是否能正确使用放射防护器材及个人防护用品。103、放射安全事件应急预案。辐射损伤的具体处置流程和规范。（提问）现场考核3名相关人员对其知晓情况。

104、访谈2-3名输血科和2-3名临床科室医务人员对相关制度、岗位职责的知晓程度。

105、调查访谈:2-3名医务人员对输血适应证的掌握。

106、抽查考核（现场）：现场检查检测技术，是否符合规定。（输血科）107、医院有紧急用血预案，抽查2-3名相关人员对本职岗位履职要求的知晓。108、调查访谈：急诊科、手术室、产房等部门2-3名人员，了解紧急用血是否按医院规定执行。

109、抽查2-3名输血科工作人员对输血前检测流程的知晓程度。

110、抽查2-3名医务人员对以下内容进行考核：⑴对相关制度和预案的知晓程度。⑵能否识别潜在输血不良反应症状。⑶是否知晓本岗位的履职要求。（输血科）

111、⑴调查访谈输血科1-2人对既定流程的掌握情况。⑵访谈科主任。112、访谈2-3名输血科工作人员对本岗位职责的知晓。访谈负责人对本岗位职责的知晓。

113、本地区的室间质量评价，了解输血科工作人员是否知晓。

114、输血的患者必须检查血型及感染筛查。抽查考核：2-3医务人员是否知晓规定

115、向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。抽2-3医务人员了解知晓规定。116、抽查考核（提问）：提问或抽查三级监控网成员控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。

117、调查访谈：提问或抽查三级监控网成员（分管院领导、职能部门负责人2名、医院感染管理部门人员2名和临床监控小组成员2名）相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。118、抽查考核（提问）：抽查3个重点科室、2个普通科室和1个医技科室，抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况，SOP的落实情况。

119、医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，抽考4名培训人员对相关知识掌握情况。

120、抽考医院感染专职人员和临床科室各2名人员对培训知识掌握、应用的情况。

121、如无暴发事件则模拟抽考医院感染管理部门专职人员是否按要求上报医院感染暴发事件。

122、抽考分管院长、职能部门负责人2名及医务人员2名、医院感染管理人员2名掌握医院感染暴发报告流程和处置预案知晓情况，计算知晓率。123、随机抽取10名医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。

124、对暗访的部门随机抽查20名医护人员，抽考六步洗手法。计算洗手方法正确率。（暗访3个重点部门、2个普通病区，查看20名医务人员手卫生执行情况，计算手卫生依从性。）125、每个抽查科室随机提问2名医务人员多重耐药菌预防与控制措施掌握情况。126、抽查药学部及2个临床科室各2名医师，对抗菌药物分级使用原则的掌握及落实情况。

127、抽查3个重点部门，各抽考2名医师，了解前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。

128、医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范知晓

129、抽查5个重点部门，各抽考2名医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。

130、抽查5名消毒供应中心各个岗位工作人员对相关规范掌握及执行情况。131、提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等，考核信息是否真实、准确。

132、随机抽考1名技师是否具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，是否熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术 133、质量管理制度与岗位职责（血液净化）。现场考核2 名医护人员，了解知晓率。

134、紧急意外情况与并发症的紧急处理预案（血液净化）现场考核2名工作人员。135、现场考核1名从事复用技术人员，了解技术操作规范程度。

136、到病案科随机抽取2名人员：⑴考核岗位职责和履职要求。⑵考核《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》。137、《病历书写基本规范》随机抽取20名医师进行考试，及格率要求80%以上。138、抽各临床科室1-2人，对病案科的服务进行满意度调查。139、现场访谈《病历书写基本规范》的知识。

140、对工作人员进行访谈，了解对应急预案及处置流程的知晓程度了解有无指定专人负责安全管理。（病案室）

等级医院评审修改版 篇5

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【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大

中

小】京卫医字〔2011〕193号

各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：

现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。

联系人：齐士明，姜凤梅

联系电话：83970633，83970641

传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市医院评审方案

根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。

一、组织机构

(一)成立北京市医院评审委员会

1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：

市卫生局党委书记、局长 方来英

常务副主任委员：

市卫生局副局长 毛羽

副主任委员：

市发展改革委副主任 刘印春

市财政局副巡视员 师淑英

市人力与社会保障局副巡视员 张大发

市卫生局纪委书记 何群

市中医管理局局长 赵静

委员由下列部门主要负责人担任：

(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。

(2)市中医管理局医政处。

(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。

各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。

2、北京市医院评审委员会主要职能

(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。

(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。

(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。

(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。

(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。

(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。

各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。

(二)成立北京市医院评审工作办公室

1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。

办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。

办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

2、医院评审工作办公室主要职能

(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。

(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。

(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。

(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。

(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。

(6)负责组建北京市医院评审专家组。

(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。

(三)成立北京市医院评审专家委员会

1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：

(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。

(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。

推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。

各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。

2、专家委员会主要职能

(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。

(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。

(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。

二、医院评审组织

市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。

(一)受委托第三方单位

北京医院协会。

(二)医院评审组织主要职责

1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。

2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。

3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。

4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。

三、总体安排

(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)

1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。

2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。

3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。

4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。

5、成立北京市医院评审专家委员会。

6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。

7、开发研制北京市医院评审管理软件。

8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。

9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。

(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)

1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。

2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。

3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。

(三)现场评审阶段(2012年7月开始)

1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。

2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。

3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。

(四)医院评审结论公布阶段

1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。

2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。

3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。

4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。