保险公估自查报告

保险公估自查报告（精选8篇）

保险公估自查报告 篇1

甘肃保监局 刘永宏 张永强

发布时间:2010-11-05 2010年上半年，甘肃保监局抽调各财产保险公司内审人员，对辖内财产保险机构单证管理情况进行了全面交叉检查。从检查情况看，财产保险公司在单证管理中存在的问题较多，单证管理工作亟待加强。

单证管理现状

通过检查，我们认为目前财产保险公司的单证管理较前几年有较大的改观，无论是制度、信息系统建设还是对单证管理的认识都有所改进。但是随着业务的快速发展和机构网点的下延，目前各财产保险公司的单证管理还有许多不完善的地方，有的问题还成了违法违规的事发源头。

(一)管理基础薄弱

一是单证管理制度不完善。检查发现全省12家财产保险公司在单证管理制度上都不同程度存在制度内容不完善、不科学的问题，如：未对单证限时限量领用、手工出具保单和系统补录时限等做出明确规定，有的公司没有中介代理机构单证领用管理制度，有的公司未建立单证管理内部监督自查制度，有的公司没有单证库房(专柜)管理制度等。二是单证管理岗位设置不合理。中心支公司及以下分支机构普遍存在以下问题：单证管理岗由代理人员担任，出单员兼任单证管理员，单证管理员一人多岗，兼岗现象突出，单证管理员更换频繁，交接手续流于形式等问题。三是单证存放管理不到位。主要表现是单证专库专柜存放不规范，存在重要有价单证与公司文件、报表等日常资料同柜存放，已用单证与空白单证混合存放，单证存放混乱无序，单证库房兼做档案室、杂物库房等问题。四是单证印刷管控不严。个别保险分支机构私自印刷保险单证。如：某省级分公司2009年5月自行印刷2500份具有保单性质的蔬菜货物运输保险台账，在货运公司作为暂保单使用，但单证从设计到印刷均未得到总公司的书面同意和授权，而且单证格式不规范，也未纳入公司单证管理系统管理，存在着较大风险。

(二)管控措施松散

(三)信息系统落后

一是单证管理系统未实现与核心业务系统的无缝连接。单证在核心业务系统中的使用信息不能完全传送到单证管理系统，导致单证管理系统数据不准确，不能反映公司单证使用的真实情况。二是单证管理系统不能完全实现系统数据的自动传导与更新，系统对人的依赖度高，为人为更改公司数据提供了可能。如：某公司核心业务系统打印保单后，被打印保单的信息不能自动传输到单证系统并更新数据，导致已打印的保单如果没有进行人工核销，单证系统中该单证的状态将仍为“可使用”。三是单证管理系统设计不科学，功能有缺陷，未实现对保险公司单证流转的全面控制，不能达到通过系统有效控制单证风险的要求。

由于上述问题在公司内控管理中没有得到足够重视，致使撕单、埋单和鸳鸯单等利用单证管理漏洞实施的严重违法违规问题屡禁不止，已成为财产保险公司套取资金、进行不正当竞争的主要手段之一，给行业健康发展埋下了较大风险隐患。

单证管理中产生问题的根源思考

(一)对单证管理工作重视程度不够，思想认识有待提高

现阶段，财产保险公司在单证管理中存在较多问题，而且一直得不到很好地解决，这与财产保险公司长期以来更多地强调业务发展、规模扩张和利润增长，不注重加强公司内控建设、合理防范和有效控制经营管理中的各种风险、对单证管理的重要性认识不够有很大的关系。多数公司没有将单证管理工作摆在保险经营的重要位置，没有认识到单证管理是防范风险的重要源头，不能正确把握和领会单证管理工作的重要意义。基层分支机构在缺少管控情况下，对单证管理的重要性认识更是不足，对加强单证管理缺乏动力。

(二)制度建设不科学，内控执行亟需加强

单证管理制度不科学会直接导致保险公司内控执行效果差，从而产生较多问题。制度不科学主要体现在内控制度没有渗透到公司单证流转各个操作环节，许多关键控制点处在控制无效状态，有的没建立制度，有的制度无法完全控制风险的发生。当然，强调制度本身科学性的同时也不能忽视执行力的重要性。科学、完善的制度只有被有效地执行，才能真正落到实处。检查中发现单证管理问题多的公司，多数是内控执行力差的公司。制度执行不到位就会为问题的发生留下可乘之机。

(三)内审检查不到位，监督机制尚待完善

财产保险公司内控中极为重要的审计与监督环节在单证管理工作中功能发挥有限，处理措施乏力。一是单证管理内审检查机制还需完善。通过检查发现大部分保险公司特别是中心支公司以下基层机构的单证管理内审检查还处在初级阶段，内审检查没有形成制度化、常态化。二是单证管理内审检查功能发挥不充分。公司内部审计部门一般仅在一些离任审计和常规审计中顺带检查一下单证管理情况，未就单证管理开展专门的内审检查。三是责任追究落实不彻底。单证管理内部审计监督检查中，对存在问题的保险分支机构、部门及相关责任人追究责任时，往往避重就轻，只进行象征性处理，致使内部违规“零成本”，被检查者不重视查出问题的整改，内部控制效果乏力，造成单证管理中的一些问题被隐藏到深处，长期得不到有效解决，形成较为严重的风险敞口和隐患。

加强和规范财产保险公司单证管理的对策措施

(一)完善制度建设，夯实单证管理基础

一是提高制度的科学性。从制度层面明确单证管理责任部门和单证管理岗位设置要求，确立单证管理系统的设计要求和管理权限划分，强化单证限时限量限制对象领用制度，确保单证管理各环节的规定科学有效。二是强化制度的完备性。保证单证管理制度能够覆盖单证征订、印制、发放、领取、使用、核销、作废、遗失、存档和监督检查等单证流转的全过程，特别要确保单证管理制度必须能有效管控保险中介的保险单证领用。三是增强制度的可用性。单证管理制度应立足公司自身经营管理实际制定，不应生硬照搬同业公司制度，尤其是基层分支机构的单证管理制度要符合机构自身实际情况、切实可用。四是改进制度的适应性。要根据经营管理需要及时修订完善单证管理制度，确保制度能够适应业务发展形势。

(二)强化内控执行，切实提高单证管理能力和水平

一是加强内控建设。建立规范的公司治理结构，形成运作规范、科学有效的执行、监督机制。总公司管理层要高度重视内控执行，带头认真履行内控职责，为有效实施单证管理管控奠定基础。在单证管理工作中，注重培育领导高度重视、内控人人有责和违规必受追究的内控企业文化，形成以风险控制为导向的单证管理理念，提高单证管理工作的风险防范意识。二是理顺管理流程。分支机构层面应实行单证管理“一把手”负责制，在总公司、省级分公司设立专职单证管理工作人员，在中心支公司及以下分支机构至少应设立由正式工作人员担任的单证管理岗，落实单证管理职责。加强单证管理人员培训和教育，提升责任意识和业务素质。实行单证手下台账与信息系统双重管理制度，利用手工台账管理弥补系统管理的不足。三是严格责任追究。建立环环相扣的责任追究机制，将责任落实到人，加大对违规行为责任人的处罚力度，对不同层次、各个岗位的员工制定出精细的责罚条例，让执行力弱或有过错者为其行为“买单”。强化上抓一级的责任追究制度，增加上级公司特别是总公司的管控压力，使其更加重视防范所属分支机构单证管理工作风险。四是强化执行考核。考核是提高单证管理内控执行力的篇二：xx保险公司业务管理部工作总结

xx保险公司业务管理部工作总结 今年是公司实施“二次创业”三步走发展战略和“十二五”规划承上启下的重要一年，是攻坚克难、乘势而上的关键一年，发展提速、服务客户是今年工作的重点。围绕今年重点工作，业管部认真计划，重点落实，积极主动加强前端服务，开展业务管理和承保管理工作创新，对公司科学发展提供有力支撑。

上半年经营情况分析

一、承保主要工作开展情况 1、2012年初，根据分公司及总经理室的相关要求，我公司对4s店渠道业务进行了规范的管理，重新梳理了对4s渠道店业务签单规范，同时，在特别约定中均注明4s店名称、联系电话及指定受益人，既加快了我公司后期理赔质量也方便了顾客；为进一步客观全面的了解当地保险市场运营状况，及时掌握运营主体市场销售费用的配置及发展动向。

2、我公司下发了关于《建立保险市场信息采集报送制度》的通知，要求每月填写市场信息反馈表，通过个人代理、代理公司、车商（含4s店）、银行等多个渠道对当地市场进行费用情况了解；

3、为加强我公司承保序列人员的责任心，实现承保管理工作的统一化、规范化、标准化，我公司特制定《xx财险xx中支承保序列岗位人员考核管理办法》；

4、为进一步提升非车险承保工作质量，规范非车险投保单使用，对分公司在《关于下发财产综合险等51个产品投保单、保单格式的通知》文件基础上，我公司对《关于规范非车险投保单使用的通知》的通知进行了主要学习；

5、自非营业客车交强险业务自动核保以来，针对工作要求，我公司每月20日向分公司承保中心上报《非营业客车交强险自动核保业务自查报告》；按照分公司工作要求，每月20日向分公司承保中心上报《承保业务分析》，每月25日上报《非车险影像自查报告》，每季度上报《季度小企财风险排查报告》；

6、为提高我公司承保业务质量的提升，加强业务合规性及数据真实性，我公司下发了《关于展开对承保业务复检工作的通知》的通知，定期由我公司业管部专人执行，实行一周一复查制度，复查结果定于每周三下发并且于次周二反馈上周整改情况，复查工作主要以投保单规范、验车照片、影像上传等方面；

7、为更好实现承保档案管理工作的统一化、规范化、标准化，我公司年初特制定了《xx联合财产保险股份有限公司xx中支承保业务档案管理办法》。

二、在分公司的劳动竞赛中所取得的成绩

1、xx亮剑开门红劳动竞赛完成情况

我公司在分公司举行的“xx亮剑开门红”活动中，顺利完成分公司下达的任务目标，以 万元的成绩勇夺“xx亮剑开门红”第二名。

三、承保单证及承保档案管理情况

我公司承保单证及承保档案管理一直以来都得到分公司各级领导的认可，公司设立单证管理岗，专人专管；对单证库存、发放、盘存、回收、登记严格按照要求操作。二季度公司经理室安排了对所属机构和各签单点有价单证的领用、发放、系统及实物使用、核销等情况进行了为期4天的检查。通过开展自查工作发现不足，及时整改；查漏补缺；同时业管部协助计财部已对各展业机构作出工作安排，要对照自己存在的问题和不足进行再自查、再梳理、再整改；月底中支又进行一次彻底复查，对于整改不及时、不到位的单位进行了通报批评。

承保档案管理按照要求回收、装订、存档，提供了专门存放承保档案的档案室；对档案室的环境、卫生、安全等问题作出严格要求，出入档案室或借阅承保档案均需要按要求登记，明确记录借阅时间、借阅人、归还时间、档案归还状态，是否完好无损等要素。为加强保险业务有价单证的管理，规范有价单证管理流程，完善内控机制，严把承保档案规范管理等方面工作提供有力保障。

四、上半年承保kpi指标分析

。。。(略)

五、近期承保风险排查情况汇报

1、车险业务方面

根据xx财险豫（车险）字[2012]29号文件精神，我公司对全辖区车险业务进行了排查工作，对车险有无违反当地行业协会有关最低折扣自律规定、有无违规套用系数因子行为、有无套用费率行为、有无套用车型承保业务行为、有无存在恶意降低新车购置价的行为、有无存在车险协议承保扩大保险责任的行为、有无与4s店（车商）等签订合作协议、有无存在阴阳保单/撕单/埋单等恶性违规行为、手续费标准是否严格遵守当地行业自律规定等问题进行了全方面的排查；

为迎接“2012年二次财险自律检查工作”，确保检查工作顺利进行，我公司调取了业务清单，对车船税信息、影像补传情况、承保信息录入错误批改情况进行了逐单排查；

针对非营业客车交强险自动核保业务自查文件要求，对其五月份非营业客车业务进行了复检，对六月份非营客车业务进行了逐笔核查。

2、电销业务方面

为了提高电销业务质量，加强电销风险死角排查，我公司针对《关于展开电销车险业务自查自纠工作的通知》文件进行了电销业务跟踪排查，对电销业务中承保资料、影像上传、费率规章、费用问题、投保单签章问题进行了逐笔排查，并且针对保监会“三个文件”要求对承保序列人员进行了文件宣导、学习。

3、非车险业务方面

近期我公司对上半年承保的非车险业务进行了“系统内查风险，实物中查漏洞”的工作方法，对非车险业务投保单签章、资料手续、影像上传等问题进行了检查。并根据情况对个别承保财产险的单位和企业进行了防灾、防损讲解，疏导在企业正常生产中可能发生的潜在风险。

下半年承保工作思路

一、坚持合规经营与抢抓效益为导向，促进公司业务健康发展

xx中支将在总经理室的领导下，坚持以效益为中心，坚决落实保监会各项文件规定，严格执行xx保险行业自律公约及核保标准件，自觉规范经营行为，防范经营风险，提高承保质量，提升服务水平，为树立xx形象、实现公司全面协调可持续发展做出应有的贡献。

二、认真有效的落实三季度推动方案

xx中支根据分公司即将在三季度推出的方案，认真研究、分析，并细化分解各项任务目标，并将分公司的激励措施落实到位，制定符合我公司的推动、激励方案，确保三季度工作的有效落实，保证全年工作目标的顺利实现。

三、做好农险承保工作。

根据我公司2012年上半年农险的工作经验，针对今年的农险监管形势和省公司对农险承保的审核要求，我公司梳理出来了一套结合xx中支自身情况的农险操作流程和农险承保管理办法，为推进三季度的农险业务承保工作打下坚实基础。

四、将业务结构调整与区域结构调整相结合

2012年将根据上级公司的经营指导原则，通过各种措施，实现“做强车险，做专农险、做精人险”的战略目标，实现承保效益的全面提升，实现各展业机构在区域市场上的明确定位，体现区域竞争优势。

五、加强业务数据分析，实现车险规模上效益

根据分公司提供的业务数据分析，xx中支将继续以集中管理为篇三：保险公司印章管理自查报告

*******公司印章管理自查报告

***分公司： 根据总公司下发《某文件》（文件号）文件要求，进一步加强印章管理力度，确保印章管理的稳健、安全。按照分公司统一部署，***公司展开印章管理风险排查工作，具体情况汇报如下：

一、***公司专门成立项目小组对2014年三季度的印章管理进行自查，中支总经理亲自主抓，行政人事部牵头，会同财务会计部、营运部成立印章自查工作小组。成员如下：

组长：*** 执行组长：*** 成员：*** *** ***

二、针对印章管理工作重点检查范围，我司采取自查与互查相结合的方式及时开展排查工作，印章管理工作已严格按照总分公司管理规定。

三、检查结果

（一）***公司严格按照总公司印章种类、规格及样式申请刻制印章，不存在不符合规定样式和超越权限私自刻制印章情况，各类审批手续齐全。

（二）印章使用过程中我司严格按照保管、使用、审批相分离的原则，指定专人担任印章保管人。各类印章使用人均能做到合规使用、保存完好。

（三）***公司行政人事部能及时清收拟作废印章，并在规定时限内完成清收及上报拟销毁申请工作。

（四）印章管理登记表中清晰、完整记录了印章颁发、交接、清收等信息，附件保存齐全。

（五）用印审批流程符合印章管理办法相关要求，会签、审批手续齐全，用印申请单保存完整。不存在在空白单证、纸张、材料、合同上加盖印章现象。

（六）***公司自3月10日起已停用行政、党委“电子文件专用章”。

经过分公司办公室一系列系统完善的培训和考试，***公司各部门印章管理员已经能够做到合规刻制、领取、使用印章。本次自查中不存在违规行为。

特此报告。

***公司

保险公估自查报告 篇2

1基本情况

美国实行公共医疗保险与商业医疗保险相结合的制度,其中,商业医疗保险是主体。

1.1公共医疗保险制度

公共医疗保险制度依据1965年 《社会保障法修正案》建立,1966年实施,所需资金绝大部分来源于联邦及州政府的税收,由美国卫生与人类服务部下设机构“联邦医疗照顾计划与医疗援助计划服务中心”(The Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)直接管理。主要包括:

1.1.1医疗照顾计划(Medicare)

医疗照顾计划针对65岁以上的老年人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人以及晚期肾病患者。包括以下四部分:

1住院保险(A部分):为病人住院、专业护理、家庭保健服务以及晚期病人收容所护理等项目提供保障。允许参保人每年享受90天的住院治疗和100天的院外服务,大多数人不需要为此缴纳费用,但个别情况下需要按照规定自付一定的费用。

2流动护理(B部分):主要是住院保险没有覆盖到的项目, 以门诊为基础,主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗以及特定人群的部分耐用医疗设备等项目。由个人选择投保,绝大部分老年人参加了该项目。75%的资金来自于联邦政府的一般性财政收入,25%左右来自于每位参加者每月缴纳的保险费。

3委托照管护理(C部分):该项目为受益人提供接受私人健康保险计划的机会。个人需要向商业保险机构支付一定费用,并且每次看病时也要缴纳一定费用。商业保险机构可以给予投保者额外的福利补助,即前面A和B两部分不包括的项目,如处方药、牙科保健、视力保健或健身俱乐部会员资格等。

4处方药物覆盖(D部分): 该项目由2003年的医疗保险现代化法案通过,自2006年1月1日起执行,是美国政府为参加前述A、B部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划类型较多,缴费标准变化也较大,由参保者自行决定是否加入,由商业保险机构运营管理,CMS中心对发生的费用在限定标准内予以报销。

据2010年统计数据显示,医疗照顾计划为4800万美国人提供了健康保险,其中65岁及以上老人约有4000万,其余800万为残疾人。

1.1.2医疗援助计划(Medicaid)

医疗援助计划是针对低收入家庭和人士的医疗健康保障项目,服务对象是低收入的父母、老人、儿童及残障人士。该项目由联邦政府和各州政府共同资助,联邦政府提供一部分项目经费(很大程度上带有财政转移支付的功能),具体运作由各州负责,CMS中心对各州的执行情况进行监督。各州政府根据本州居民收入水平确定获得医疗援助的资格、标准及保险覆盖范围。 关于参保人资格,各州间的规定差别很大,除了属于低收入群体外, 还必须满足一定的条件要求,比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产、是否是美国公民或合法移民等。在具体运营方式上,有些州将医疗援助交由商业保险机构办理,有些则直接向提供服务的医院或医生支付补贴,但不直接补贴个人,有些州还规定参保者在享受医疗服务时要支付一定的费用。

据2012财年数据显示,大约有近4900万低收入者享受医疗援助计划,受益人中儿童、成人、盲人/残疾人士、老年人分别占49%、25%、 17%、9%(盲人/残疾人士、老年人是医疗照顾计划及医疗援助计划的双重受益者)。

1.1.3儿童健康保险计划(CHIP)

儿童健康保险计划(Children's Health Insurance Program,CHIP), 由《1997年平衡预算法》确定, 以联邦政府提供项目配套资金的形式,向各州中低收入家庭的儿童提供健康保险。这类家庭的收入没有低到享受医疗援助(Medicaid)的条件,但又没有高到买得起商业医疗保险的水平。联邦政府通过CMS中心支付约70%的费用,各州政府出资约30%。对象是那些家庭收入在联邦贫困线两倍以下、没有参加其他私人保险的儿童。

为了使更多的包括合法移民儿童在内的中低收入家庭儿童享受到政府提供的医疗保险,2009年2月, 奥巴马总统签署《2009年儿童健康保险再授权法案》,进一步扩大了贫困儿童医疗保险范围,约有400多万儿童从中受益。

1.1.4军人医疗计划、印第安人健康计划

军人医疗计划是由联邦政府向所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目,由专门的军队医疗网络系统提供服务。印第安人健康计划是对少数民族实行免费医疗,享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族,约有100多万人,全美有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。

1.2商业医疗保险制度

商业医疗保险由商业保险公司承办,以营利为目的,覆盖面远远大于政府提供的公共医疗保险计划,目前八成以上美国人购买了各种各样的私人商业医疗保险产品。 商业医疗保险公司主要分为两类:

一类是不以营利为目的的健康保险公司。主要由医生和医院联合会发起成立(代表者有蓝盾、蓝十字公司等),为投保者提供门诊和住院医疗服务,在税收方面享受优惠待遇。

另一类是以营利为目的的健康保险公司。为个人或团体提供住院医疗保险,重点承担费用较高的医疗项目(部分费用过高的项目还要进行单项投保)。据了解,美国开展医疗保险的商业保险公司大约有一千多家。

在商业医疗保险体系下,投保人和医疗机构均在保险公司协调下进行医疗活动,即所谓“三管”: 管医疗机构、管医生、管投保人。 保险公司分别与医疗机构或私人诊所、医生、投保人签约。医生的职责是运用自己的医术诊治疾病;医疗机构则为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等;投保人在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。

1.3奥巴马的健保法案(又称 “平价医疗法案”)

2010年3月,奥巴马“平价医疗法案”获得通过,被称为是自1965年以来最为重要、规模最大、最全面的健康政策立法,旨在以最低的成本让所有美国民众享受到最好的医疗服务,从而减轻政府和企业压力,激发经济活力。“平价医疗法案”的主要组成部分包括:

(1)扩大医保覆盖面。预计政府在未来10年内花费8000亿美元, 将4600万无医保人员中的3200万人纳入医保覆盖范围,从而使医疗保障覆盖率达到95%(目前是85%)。 政府为困难群体提供补助,对未按规定购买医疗保险的雇主和个人强制征缴罚款税。

(2)加强对商业保险的监管力度。规定保险公司必须提供由联邦政府要求的最低医疗保险组合,不得因投保者有过往病史而拒保或提高保费,不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。

(3)将财政税收作为医改的主要杠杆和筹资渠道。减免中产阶级税收以鼓励其参保,增加高收入人群的纳税税率。

(4)改善医疗服务质量。强化对医疗服务成本的控制,鼓励以服务质量为基础补偿卫生保健提供者,不再使用传统的按照服务项目和数量的支付方式,减少多余的医疗服务等。

为提高医疗保险覆盖面,“平价医疗法案”采取的主要措施有八个方面:

1建立健康保险交换体系:自2014年起,州政府必须建立州健康福利交易所和小企业健康选择项目交易所,即购买保险的市场;对联邦界定贫困水准介于133%-400% 之间,并通过州健康福利交易所参保的人群,政府提供补贴和费用分担。

2将医疗援助计划扩大到联邦界定的贫困水准为133%的人士(最高法院裁定各州可自行选择扩大该计划)。

3将依存方的覆盖面扩大到26岁,即参保人子女可在父母的医保计划里保留至其26岁。

4雇佣50名以上全职员工的公司,必须为员工集体购买医疗保险,或者参加公共医疗保险。若其任何一名员工依靠联邦资助(即从交换体系中)获得保险,雇主将受到处罚。

5对通过健康保险交换体系购买保险的小公司实行税收抵免。

6健康保险交换体系提供四个层面的利益(确保最低水准的利益)。

7要求提供的保险计划满足某些要求(如能够付出基本的利益金额、享有充足的供应商网络等)。

8在利益方面没有寿命限制。

2面临的主要问题

2.1高成本与低覆盖并存

2011年医疗费用开支占G D P的17.7%,人年均医疗支出8508美元,两个指标均居世界第一。医疗费用支出是财政最大的支出项目, 已成为其经济稳定发展的掣肘和最大负担,而与巨额花费极不相称的是医疗保障的低覆盖率,成为世界上“唯一没有全民医保的发达国家”。据统计,2010年约有4600多万人没有任何医疗保险,相当于美人口的七分之一。这也是奥巴马总统上任伊始就强力推行健保改革的现实背景。

2.2强推行与反改革相抵

“ 平价医疗 法案 ” 自推行以 来,改革进程可以说一波三折。反对者和支持者一直均在40%左右, 有时反对者还略多。反对者认为, 医改措施仅仅使目前没有医保的群体和穷人受益,而对于高收入人群只会增加他们的税负,让其为低收入者买单,随着大量穷人进入医疗服务市场有可能降低他们原本享有的医疗保障水平。当然,更多的阻力还来自于与医改利益相关的商业保险公司、医药公司及医生协会等。由此可见,奥巴马“平价医疗法案”在今后的推动进程中必然阻力重重,任重而道远。

3启示与借鉴

透过美国医疗保障制度的发展以及“平价医疗法案”的改革,通过对国际医疗保障制度的比较研究,笔者认为,以下四个方面的经验教训值得我国学习与借鉴。

3.1加快医疗保险立法进程, 健全医疗保险法律体系

建立健全社会保障法律制度是发达国家医疗保障制度发展的重要经验。美国在社会保障体系创建初期就注重立法,《社会保障法》 (1935年)出台后的80年间,社会保障体系的每一次改革,都是建立在法律的历次修订基础之上。我国 《社会保险法》已于2011年实施, 但其中关于医疗保险的规定尚不能涵盖医疗保险管理、监督及其基金运行全过程。为此,应学习借鉴各国立法经验,尽快健全医疗保险法律法规,细化管理监督规则,同时指导各省(市)制定出台基本医疗保险地方性法规,全面推动医疗保险制度步入科学、稳定、可持续发展的法制化轨道。

3.2学习借鉴国际最新研究成果,推进医疗保险付费方式改革

目前,各国都在积极推进付费方式改革,诸如总额预付制、按人头付费、按病种付费、总额预算下的项目付费、按平均床日付费等等。改革的核心就是以供方医疗费用控制为重点,同时强调需方(参保人)的责任,进而全面系统地控制医疗成本。美国推行管理型医疗保险就取得一定效果,其具体做法是,将传统的按服务项目收费改为包干给医疗服务供方的定额付费, 使医务人员参与到医疗保险管理中来。同时,推行按病种付费(即疾病分类定额付款)方式,将各类病例分解成若干种疾病诊断类型,根据患者的年龄、性别、手术内容、 并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准,以规范医生的医疗行为,节约医疗费用。我国应尽快组织相关人员开展比较研究,学习借鉴国际最新研究成果和实践经验,探索和完善医疗费用控制机制,推进医疗保险总额控制下的付费方式改革。

3.3关注弱势群体,统筹发挥医疗救助与医疗保险的保障作用

从严格意义上来说,美政府提供的公共医疗保险制度属于福利性质的社会医疗救助范畴,不属于完全意义上的社会保险。但是,其实践表明,公共医疗保险的意义和作用是商业医疗保险或社会保险所不能比拟和替代的。一是将医疗照顾及援助计划纳入国家基本法律 (《社会保障法修正案》)的规范之中,明确界定医疗照顾及援助对象,由联邦和州级财政负担经费; 二是将医疗照顾及援助计划纳入国家基本医疗保险体系之内,由卫生与人类服务部统一管理、监督;三是医疗照顾及援助计划覆盖的人员享受医疗待遇的广泛性和受理程序的便捷性。美国的经验,对我们探索完善弱势群体医疗保障机制,促进社会保险与社会福利、社会救助无缝衔接、相辅相成,最大程度地 “保住底线、雪中送炭”,消除因病致贫、因病返贫等问题,具有借鉴价值。

3.4强化政府宏观调控与监管, 确保基金安全运行

在美国医 疗保险体 系中 , 联邦、州政府扮演着监管者、购买者和管理者的角色。“平价医疗法案”进一步强化政府对商业保险公司的监管,建立医疗保险费率监管机制,监控保费上涨,还为雇主参保采取一系列激励措施,以实现医保扩面及费用控制。这些管理理念及方式值得借鉴。在引入商业保险过程中,应坚持政府主导、专业运作的原则,创新服务管理与运行模式,强化宏观调控与监管,切实履行政府作为监管者、购买(服务) 者及管理者的职责,确保社会医疗保险基金安全、高效运行。

参考文献

[1]Barbara Schone.美国的健康保健:成果、成本、资助及获取机会[D],2014-9-26.

[2]胡晓义.医疗保险和生育保险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012,1.

[3]Saltman,R.Busse,R.Figueras,J.张晓译.社会医疗保险体制国际比较[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2009,8.

[4]胡晓义.积极稳妥开展居民大病保险全面推进基本医保付费总额控制[N].中国劳动保障报,2012-09-19.

10月保险产品市场月度报告 篇3

平安护身福健康保障计划

该项计划是平安人寿推出的由分红型的终身寿险与附加重大疾病险组合而成的产品，与2010年的 “平安鑫盛健康保障计划”有几分相似。不同点主要在于附加险重大疾病保障方面，“护身福健康保障计划”的附加险除了男性28种重疾保障。女性30种重大疾病保障外，另外增加了8种轻症疾病的保险金，赔付金额为保额的20%。但仔细研读条款发现，条款约定必须确诊轻症疾病28天之后被保险人仍生存才会给付。除此之外，8种轻症疾病中的“早期恶性肿瘤”、“原位癌”、“皮肤癌”在目前通行的轻疾范围中，只算一种轻症疾病，都属于“恶性肿瘤”定义中的除外部分。

金佑人生保障计划

太平洋人寿的“金佑人生保障计划”是一款由分红型的终身寿与附加重大疾病组合而成的产品。由于该计划的主险采用了英式保额分红的策略，每年分红以增加保额的形式分配，随着保单持有时间的延长，主附险的保额不断增加，有效应对了保障贬值的风险。该计划除保障42种重大疾病外，还保障10种轻症疾病，轻症疾病保险金为保额的20%，但以10万元为限，需要注意的是赔付轻症疾病保险金，主附险的保额会相应减少。

人保寿险惠民保障计划

人保寿险的“人保寿险惠民保障计划”是由分红型两全保险与附加重大疾病险组合而成的。该计划的保险期间由10年、15年、20年、30年、至55岁、至60岁、至65岁7种供投保人选择，满期返还保额，附加险保障31种重大疾病，该计划的主要看点在于保险期间的分红，其保障功能较弱。

中荷安心无忧防癌计划

与“人保寿险惠民保障计划”相似，中荷人寿的“中荷安心无忧防癌计划”同样由分红型的两全保险与附加防癌疾病险组合而成。该计划的保险期间只有10年和15年两种。保险期满时返还满期保险金，10年期为所交保费的105%；15年期为所交保费的115%；保险期内享受保单分红，身故、全残、罹患合同约定的恶性肿瘤时赔付保额。

太平无忧终身健康保障计划

太平人寿的“太平无忧终身健康保障计划”由分红型的终身寿险与附加重大疾病险组合而成。该计划的主险采用英式的保额分红，分红增加主险的保额，但附加险的保额并不随之增加。附加险保障20种重大疾病和终末期疾病，赔付最多为基本保额和主险合同的红利保额的现金价值。保额分红的产品在设计保障类计划时有一定的优势，这个计划在疾病保障方面却弃之未用。

长生鑫天宁多次给付定期重大疾病保险

长生人寿的“长生鑫天宁多次给付定期重大疾病保险”保障30种重大疾病，条款把重大疾病分类为A、B、C 3组，365天后患不同于之前组的重大疾病还可以二次赔付。

平安尊优人生全球医疗保险

平安健康的“平安尊优人生全球医疗保险”是一款高端医疗险。按保障区域和保险金额的不同，分为7个计划，最低保额400万元，最高1600万元，突破传统医疗险的限制，不受治疗医院的约束，报销范围包括住院、门诊、特殊门诊、牙科、紧急医疗、全球救援、第二诊疗意见。该产品能为客户提供全面的医疗保障，在价格方面也比较高端，年保费最低6205元，最高113662元。

安联成长有约子女培育计划

中德安联人寿推出“安联成长有约子女培育计划”，该计划约定在被保险人18～21岁（大学期间）提供教育金，25岁合同满期，并且可以通过附加险提供被保险人身故全残时，保费豁免。遗憾的是该计划不提供投保人的保费豁免，没有解决投保人无能力交费的风险。

吉祥宝贝两全保险（分红型）

建信人寿的“吉祥宝贝两全保险（分红型）”不仅提供大学期间的教育金，高中期间的教育金也提供。保单在被保险人30岁时满期，保障较弱，只能算做一个储蓄教育金的保险，但需要提醒投保人的是，虽然该保险提供了不同阶段的教育金，如果投保金额不足的话，各个阶段的教育金都会较少，不足以解决全部学习花费，还需要做其他准备。

华夏美满人生两全保险（分红型）

华夏人寿的“华夏美满人生两全保险（分红型）”，与“稳得富A”相比期限更长一点，分20年、30年两种，第四年后每年返保额的10%，满期返还保费的105%，参与保险公司分红，最高保障为所交保费的3倍。华夏人寿的另一款“华夏福寿安心年金保险（分红型）”，则是终身型的储蓄型产品，60岁之前每年返还保额的8%，60岁之后每年返还保额的16%，这款产品的保障就更低了，身故全残只赔付所交保费和红利现金价值。同为长期储蓄的还有长城人寿的“裕满人生两全保险（分红型）”，保险期间可达60岁，每两年返还保额的5%，18岁后身故或高残返还有效保额的两倍。

友邦安盈人生保险计划

友邦保险的“友邦安盈人生保险计划”由一款传统型的两全保险和附加投资连结保险组合而成。主险除了从第3个保险年度开始每年返还保额的3.5%至105岁，满期返还保额的50%外，没有其他额外收益，在以分红为主导的氛围中，这样的安排是没有吸引力的。另外，附加险的投资连结账户提供4个不同风险的子账户供投资人选择，但1%～1.5%的管理费相较于同类型的基金还是很高的。这是一个由无风险主险和高风险附加险组合而成的奇怪组合，市场上较为少见。

从10月新上市的产品来看，长期的储蓄产品占多数；面对国内人口老龄化不断加剧的现实，储蓄型的养老保险应该引起人们的关注。保障性的产品方面，主要还是集中在身故和重疾保障方面，整体来看差异性还不大，创新性也不足，消费者的选择还不够丰富。2012年是保险行业的调整年，谁能更早地优化产品结构，更好地转变发展方式，谁就能更快地走出寒冬，虽然从9月的统计数据来看，行业已经有回暖的迹象，但真正走上健康发展轨道，还需要大家共同努力。

保险自查报告 篇4

20xx年以来，我镇本着早谋划、早安排的原则，积极推进城乡居民养老保险征收工作，加快完善覆盖城乡居民的社会保障体系，实现广大城乡居民老有所养，促进了社会和谐，是城乡居民养老保险这项惠民政策落到了实处。现就我镇今年来的工作开展情况报告如下：

一、基本情况

目前XX镇城乡居民养老保险系统参保人员16510人。其中应续保10004人，特殊参保人员65人，已发放待遇6433人（其中正常发放5642人，暂停发放788人）。

今年我镇的城乡居民养老保险征收工作启动较早，4月初征收工作已作全面安排，根据县目标任务，截至8月，我镇新增参保完成479人，续保完成8895人。

二、工作开展情况和存在的问题

1、个人权益单发放情况。个人权益单发放花名册发到各村公示，并让领取人签字并返回劳保所，严格做到公示到村，发放到位。在此过程中是，收集到有极少数群众反映姓名或身份证号码有误的问题，但群众缴费未入系统的情况暂时未发现。并且个人权益单打印数量不完整，有个别参保群众无个人权益单。

2、死亡清理工作。我镇城乡居民养老保险死亡清理，采取了从卫生院、派出所和村干部三处取得死亡数据进行对比的方式，尤其是加大力度对高龄领取人员的的清理，各村实行每月死亡零报告制度，力求清理结果的准确性。上半年共清理出378人，并已在系统做暂停发放。但目前仍存在一些问题：系统数据中暂时发放人数过大，有788人，办理终止注销操作又缺乏书面材料支撑；漏报、瞒报的情况存在；死亡清理上报具有滞后性，多发放的`部分待遇追回难度大。

3、参保退保工作。在城乡居民养老保险参保退保工作中，我镇本着方便群众、服务群众的原则，一次性告知群众所需资料，并打印有书面样板，但群众仍反映手续过于繁琐复杂，尤其是退保注销，等待时间长。

4、外出务工人员的征收工作。城乡居民养老保险经过几年的工作开展，尤其领取养老保险人数的增多，在社会中形成了积极的参保影响，但农村劳动力参保后大量外出，导致这部分人员的征收难度大，无法联系，或者在外打工已购买社保，不愿再续保。

5、续保征收工作情况。我镇征收工作开展较早，到7月底，续保人数已达到80%，但续保人员中购买社保数量大，在一定程度上影响了今年目标任务的完成。

三、下一步工作

1、加强参保退保政策宣传，对村干部培训业务，缩短业务办理时间，避免群众来往多次仍因手续不全无法办理的情况发生。

2、加强死亡清理力度和多领养老保险金的清退。

3、续保任务还未完成，加大对完成情况差的村的二次征收力度。

医疗管理保险自查报告 篇5

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话xxxx;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81。4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的`好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。

通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

失业保险工作自查报告 篇6

近年来，我县失业保险工作紧紧围绕县委、县政府和谐抓经济、稳定促发展目标，以促进就业、保障失业人员基本生活为出发点开展了一系列工作，局领导高度重视，提高认识，统一思想、加强宣传、完善措施，把失业保险基金征收管理工作作为各项工作的重中之重，竭力做好失业保险稽核监督、内部管理、机制完善工作，取得了一定成绩。

一、基本情况概述

近年来，我们在总结历年工作经验、完善各项监管措施的基础上，加强领导、加大工作力度，狠抓工作落实，出台了一系列具体措施，使我县失业保险工作提高到了一个新水平、展现出了新风貌。

（一）参保情况。2010年，失业保险参保人数共计4451人，企业参保3793人，事业单位参保132人，其他526人；2011年，失业保险参保人数共计4362人，企业参保3704人，事业单位参保132人，其他526人，参保情况相对稳定。

（二）征收情况。2010年，失业保险费共计征缴153.91万元；2011年，失业保险费共计征缴251.97万元，与上年相比增收63.71%。

（三）支出情况。2010年发放失业保险基金1196人次，共54.18万元，其中失业保险50.03万元，医疗补助金3.01

万元，农民工一次性生活补助1.14万元；2011年发放失业保险基金867人次，共56.23万元，其中失业保险46.61万元，医疗补助金6.55万元，农民工一次性生活补助1.69万元，其他1.38万元。

（四）“援企稳岗”情况。我局积极响应省市关于“援企稳岗” 相关文件精神，积极探索、勇于创新，取得了“援企稳岗”工作较好成效。2010年以来，我县认真执行援企稳岗政策，共认定审批享受政策企业161户，涉及职工4451人，共用失业保险基金支付援助资金76.95万元。

二、主要经验做法

（一）领导重视

1、局领导班子高度重视，先后多次召开会议，研究部署我县失业保险工作；全局职工积极配合，进一步改进和完善了申报、申领程序和失业保险征收管理、支付监管程序，实现了失业保险工作的制度化、规范化。、援企稳岗，发挥失业保险促进就业功能。积极按照援企稳岗相关政策文件精神，及时、有针对性的对“援企稳岗”政策精神进行了普及宣传，落实待遇，确保企业职工岗位稳定，使有限的扶持资金发挥出最大的社会效益。

（二）责任明确

1、狠抓制度建设和内部审计稽核工作，确保我县失业保险基金专款专用,落实责任，扎实做好检查整改工作。我3-

次督导检查为新的动力，新的起点，思想不松，措施不丢，力度不减，常抓不懈，再接再厉，打好失业保险工作的持久战。

（一）加大工作力度，力争我县失业保险工作更上一个台阶。按照 《三明市失业保险市级统筹管理办法》总体要求，加强领导、统一思想，努力完善管理机制和工作程序，加快失业保险市级统筹工作信息化现代化金保工程进程，保质保量完成各项目标任务。

（二）加大探索力度，不断创新，积极探索失业保险工作的新思路、新模式。积极做好失地无业农民失业保险工作，充分发挥失业保险在促进就业中的功能和作用。

（三）内部稽核常抓不懈，继续加强制度建设。随着工作的深入推进和当前形式的变化，加强失业保险内部稽核机制建设和失业保险内部管理制度完善力度，做到强化责任、惩防并举，确保失业保险基金安全运行，杜绝挤占挪用现象，确保领导和工作人员不违规违法。

泰宁县劳动就业服务中心

保险公估自查报告 篇7

医疗保险制度改革, 是我国全面深化改革的重要组成部分。党中央、国务院要求各地对医疗保险制度进行改革创新, 并先后印发了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革按期重点实施方案 (2009-2011年) 》两个文件, 鼓励各地推进医疗保险制度创新, 鼓励社会资本参与医疗保险服务, 加快推进政府购买社会服务等工作。目前, 山东、广东、天津、重庆、青海、宁夏等六省市, 以及一百多个县、市已广泛开展这项工作的创新实践。

医疗保险制度改革是世界性难题, 很多西方发达国家都在不断推进这项改革。国内外医改实践为辽宁医疗保险制度改革创新提供了可以借鉴的研究样本和经验。本文以辽宁城乡基本医疗保险改革实际状况调研为基础, 分析总结国内外一些国家和地区医疗保险改革的经验和做法, 对改革创新我国医疗保险制度政策理论和实践方案探索进行深入思考, 并提出相应的对策建议。

一、辽宁医疗保险制度改革的进程和成效

我国的医疗保险制度改革, 是突破计划经济体制框架下国营或集体所有制单位包办城镇职工及其家属、乡村农民的医疗卫生体制开始起步的。改革开放三十多年, 共实施过三次大的医疗体制改革, 即1985年开始的医院补偿机制改革, 1997年开展的城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革, 以及2009年全面启动新一轮即本轮医改。经过三次改革, 一个不同于原有公费医疗、劳保医疗和农村医疗制度的新制度体系基本形成。具有中国特色的城乡基本医疗保险制度, 对于保障城镇职工和城乡居民的基本医疗需求, 对于促进辽宁经济和社会的稳定与发展, 起到了重要作用。

(一) 城乡居民医疗保障网基本形成

十几年来, 辽宁基本医疗保险覆盖面不断扩大, 城镇职工、乡村农民、城镇居民、在校学生、进城务工人员以及城镇灵活就业人员全部纳入参保范围, 整体参保率逐年提高。截至2013年年底, 全省参加城镇基本医疗保险人数为2333万人 (其中参加城镇职工基本医疗保险的1625万人, 参加城镇居民基本医疗保险的708万人) ;参加新型农村合作医疗人数为1969万人, 城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗整体参保率达到96%以上。加之民政部门社会医疗救助制度、工会部门的互助医疗制度及商业保险等辅助制度, 基本形成了覆盖全省城乡居民的社会医疗保险网, 基本实现人人享有基本医疗保险的目标。

(二) 特殊群体参保问题基本得到解决

辽宁关闭破产企业和无缴费能力职工以及城乡低保群体, 均已纳入到基本医疗保险体系。“十一五”期间, 全省各级政府将困难群体的参保问题作为重大民生工程加以解决, 完善了困难企业职工和低保人群参加基本医疗保险政策。在中央财政支持下, 共筹集资金100多亿元, 将全省国有及集体关闭破产和无缴费能力企业150万退休人员、130多万城镇低保人群纳入了基本医疗保险范围。过去被群众和社会关注的“因病致贫”和“因病返贫”的情况得到了一定程度的缓解, 困难群体争取医疗保险权益的上访现象基本消除, 这对于促进社会公平和社会稳定发挥了重要作用。

(三) 医疗保障水平大幅度提升

首先, 城乡参保人员住院医疗费用的平均报销比例超过70%。通过适当降低统筹基金起付标准和提高其支付限额, 参保人员住院医疗费用的报销比例不断提高。截至目前, 根据不同定点医疗机构级别, 城镇职工基本医疗保险符合规定的住院费用报销比例达到70%-90%;城乡居民基本医疗保险符合规定的住院医疗费用报销比例在65%-85%之间。

其次, 建立了门诊统筹制度。参保的城镇职工和城乡居民患小病在基层医疗机构普通门诊发生的医疗费用, 按40-60%的比例报销。

再次, 建立了大病医疗保险制度。用基本医疗保险基金结余部分参加商业保险, 建立起大病医疗制度。参保人员患大病发生高额医疗费用时, 超过基本医疗保险规定的最高支付限额部分, 通过商业保险可给予50%以上的补偿, 大大降低了患重大疾病参保人员的个人和家庭负担。

最后, 建立了门诊特殊病种医疗费用报销制度。参保人员患不需要住院但在门诊就医费用很高的一些特殊疾病, 其医疗费用按住院报销的比例给予报销。目前各地确定的医疗保险门诊特殊病种普遍在10种以上, 个别地区达30种以上。

(四) 基本医疗保险的业务管理水平不断提高

全省基本医疗保险定点医疗机构达到3000多个, 定点药店达到5000多个, 全部实行定点协议管理, 通过不断完善定点协议, 双方的权利和义务更加明确, 协议的约束力不断增强。全省加强医疗保险的网络建设, 基本实现了网上监督、网上结算。目前98%以上统筹地区实现了医保费用即时结算, 基本医疗保险异地就医费用网络结算系统 (即“一卡通”) 已基本开通。制定了全省跨统筹地区流动就业人员基本医保关系转移接续办法, 各地经办机构建立业务经办窗口, 规范业务办理程序。推进医保住院费用按病种付费和总额预付等结算方式, 建立依托城镇居民门诊统筹推进按人头付费制度。

二、当前医疗保险存在的主要问题

由于我国现行医疗保险制度是在单位保险和城乡二元结构的体制基础上起步的, 加之新制度建立的时间又很短, 且经济社会正处于转型期, 所以肯定取得不菲成绩的同时, 不容忽视制度模式暴露出的一些局限性。特别是随着城镇化进程加快、城乡居民迁徙流动数量增加以及城乡一体化快速发展, 现行医疗保险制度潜在的一些深层次矛盾和问题逐步浮出水面。

(一) 医疗费用持续高涨, 部分地区统筹基金入不敷出

首先, 医保人口红利面临终结。近年来, 经过连续不断的扩容、扩面, 人人享有医保的目标已基本实现, 依靠增加参保人员提升基金规模的传统模式已经不可持续, 基金收入像过去连年增长的势头会逐渐减弱, 而医疗费用却呈现大幅持续增长态势, 医保基金支付将日益捉襟见肘。据不完全统计, 2013年全国有25个省市区的225个统筹地区当期职工医保有收支赤字, 其中有7个省市区的22个统筹地区基金累计赤字, 其余18个省市区的108个统筹地区出现当期收支赤字。从2011年开始, 辽宁部分市出现职工医保统筹基金当期收不抵支的情况, 2013年收不抵支的市已经达到7个, 部分严重的地区甚至出现累计亏空现象, 即结余基金已经全部被支付。

其次, 提升缴费水平的空间有限。提高用人单位及其职工的缴费比例是应对医保基金长期收不抵支的重要措施之一, 但近年来要求降低企业税费负担, 特别是减免中小企业负担的呼声日益高涨, 包括大连在内的部分地区已经开始在下调或阶段性减免企业职工社会保险缴费。在此背景下依靠提升缴费水平增加医保基金规模, 抵减基金风险的方式也已经不可持续。

再次, 提高医疗保险待遇水平愈加困难。经过十几年的不懈努力, 医疗保险报销比例及其他相关待遇不断提高, 城乡居民的参保意识不断增强, 参保积极性空前高涨, 希望获得更加优质、便捷、高效的医疗保险待遇水平的期待更加急迫。而现实情况是, 我国医疗保险待遇整体已经达到了比较高的水平, 基于现有的医保基金现状, 继续通过提升保险水平来提升百姓满意度愈加困难。

最后, 医保管理红利不可持续。从实施城镇职工医疗保险开始, 到开展新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险, 多年的实践表明, 无论是参保人员还是医疗机构, 对医保制度的期望和要求日益提高。医疗消费习惯已经养成, 医疗费用在不断增长, 医保管理越来越复杂和艰难。在有限的人力和物力条件下, 传统的管理手段愈显力不从心, 原有的管理模式不可持续。

(二) 财政对医疗保险的补助额度逐年增加, 政府负担日益加重

财政对城乡居民参保补助标准和对低保人群的医疗救助标准逐年提高, 各级财政压力有增无减。以城乡居民保险为例, 2007年各级政府对参保人员每人每年补贴40元, 2014年增加到每人每年补贴320元, 七年间增长了8倍, 各级财政压力可想而知。

当前, 解决关闭破产等困难企业职工参保方面的财政资金补助大多还没有到位, 一些地区部分困难群体还没有纳入医保范围, 部分地区医保基金亏空等待财政予以补助。既要还清多年来的历史欠账, 又要解决新出现的问题, 各级财政的压力陡然增加。

(三) “医疗卫生、医药流通、医疗保险”三项改革不同步, 整体效能难以发挥

按照中央的要求, 医疗卫生体制改革、药品流通体制改革、医疗保险制度改革三项改革要同步推进, 这样才能相得益彰, 体现整体效能。但是三项改革中, 除医疗保险制度改革取得了重大进展之外, 其他两项改革效果并不明显, “三医联动”机制未完全建立, 医疗保险制度创新形成“单兵突进”局面。

首先, 医疗机构的公立与非公立、公益与非公益、营利与非营利等的界限并未划清。特别是公立医院的科学用人机制、现代管理机制、激励和分配机制等均未全面建立起来, 公益性质并未体现, 机构臃肿, 人浮于事、效能不高、盲目追求经济效益的现象没有根本改变。广大人民群众对医疗机构医疗质量、服务态度和收费标准意见很大, 医患矛盾突出。

其次, 药品生产、药品流通及药品定价的政府主导和市场引导机制没有建立起来。药品生产企业过多过滥、生产标准把关不严、流通环节过多, 价格虚高等现象普遍存在。这几年实行的药品集中招标采购制度并没有对医院药品收入和药费降低带来实质性的变化, 药品集中招标采购以后患者没有得到明显的实惠, 反而徒增了大量的社会成本。

再次, 公立医院追求内部收益最大化, 不断增加医院设备投资, 以期增加竞争力, 造成医疗费用不断增加。改革开放以来, 国家对公立医院实行财政差额拨款制度, 即公立医院的基本建设、部分医疗设备采购、科研项目以及离退休人员工资等由政府拨款, 其他均由医疗机构从各项服务收费中解决。有资料显示, 政府拨款占医疗机构开支的比例不到20%, 其他开支主要来自医疗服务和药品销售收入。由于政府拨款比例低, 对医疗机构自身创收又缺少管理办法, 因此造成医疗机构为自身生存和发展而过度追求经济效益, 有的甚至达到唯利是图的程度。医疗卫生制度改革没有到位, 医疗机构盲目追求内部经济效益的现象没有改观, 医药价格虚高问题仍然突出, 这是造成医疗费用持续增长, 医药价格居高不下, 群众看病贵和医保基金支付不足的直接原因。

由于缺少科学规划和合理布局, 致使医疗机构及其专业技术人员、大型或先进的医疗设备等资源主要集中于大城市的大医院。而中小医院设备简陋、专业技术人员短缺、药品供应不足等情况始终没有改变, 群众对中小医院能否看好病、治好病没有信心, 因此无论看大病和小病, 宁肯多花钱、跑远路也要到大医院就诊, 从而使大医院患者拥挤, 就医困难, 甚至挂号一票难求;相反, 中小医院业务严重不足, 门可罗雀。以医疗保险基金支付去向为证, 全省医疗保险基金的70%, 支付给了数量不到15%的三级定点医疗机构, 这正是参保患者主要流向三级医疗机构造成的。

综上, 由于“三医”未能联动推进, 医保部门对定点医疗机构监管能力愈显力不从心, 加之政策的缺陷, 致使医疗费用逐年大幅增加, 医疗保险统筹基金当期收不抵支及累计亏空的地区数量逐年增多, 不仅医疗保险制度的持续性发展面临考验, 群众“看病难”和“看病贵”的问题还没有根本解决。

(四) 医保制度和政策的“碎片化”, 造成医保关系不可接续, 待遇不平衡, 从而限制了城乡劳动力自由流动

一是城乡医疗保险制度分属不同政府部门管理, 制度之间差距大, 医保关系转移和衔接困难。因城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理, 新农合由卫生部门管理, 双方两套经办队伍、两套服务网点以及不同的工作流程。农民、城市居民、城镇职工相互之间身份转换后, 其原参保年限不能接续, 参保关系不能转移, 影响农民进城居住、进城就业的积极性, 也影响城镇化进程。

二是现行城乡基本医疗保险工作, 分属政府的两个行政部门管理, 分设两套业务经办机构, 共有经办人员近4000余人。机构重叠, 信息不能共享, 管理成本高昂。而且各险种保险水平和补助水平不一致, 百姓不满意;信息系统不统一、医保目录不统一、管理标准不统一等给医疗机构经营造成了额外的负担, 医疗机构不满意;同时两套医保管理机构之间协调困难、沟通成本高, 也不利于医保的健康发展。由于分散管理, 各地和各类群体实行不同的制度政策, 在不同制度政策下的参保人员即使患同样的病, 在同样的医院治疗却有不同的报销比例和报销范围, 这不仅使患者难以分辨清楚, 即使医院的医生面对三种医保制度的不同要求、不同报销比例和不同药品目录, 也是疲于应对。一旦患者是异地就医, 则更加繁琐。这些都人为的增加了患者的就医不便, 违背了医保制度发展的初衷。

三是因经办机构的割裂, 造成两套信息系统相互闭塞, 形成重复参保问题。目前政府对农民参加新农合、城镇居民参加基本医疗保险实行补助 (2014年为每人每年320元) , 对城镇职工基本医疗保险没有补助。很多在农村参加了新农合的农民携家属进城务工, 在城镇居住地或务工所在地按当地政府规定参加了城镇居民基本医疗保险, 但原农村的新农合关系并未注销, 保费由所在村或其亲属代缴。由于新农合与城镇居民医疗保险分属两个不同的政府部门管理, 因此参保人员总数汇总时可能造成重复统计, 财政补助也就重复拨付。据有关部门初步估算, 仅辽宁此类情况的人数约有80万人以上。随着城镇化进程的不断加速, 大量的农民经历着从农民到城镇居民, 再到城镇职工的转变, 而现行医保管理的割裂人为造成了重复参保、重复统计的现象, 不仅给参保人带来极大的不便, 而且也浪费了宝贵的财政资源。在当前城镇化进程加速和城乡劳动力流动频繁的情况下, 各自分割的医保制度不仅困扰着越来越多的参保人员, 也有失社会公平, 难以适应人口流动的格局。

(五) 社会参与度不够, 百姓看病和医保管理过度依赖政府

现行的医疗保险主要由政府主办和统管, 广大群众医疗保障主要依靠政府的保险制度。社会基本医疗保险基金业务也主要由政府有关部门经办, 形成医疗保险由政府包打天下的局面。当前, 虽然居民大额 (大病) 保险由商业保险公司承办, 但政策仍由政府制定, 收费标准统一, 患者通过医保信息系统统一报销, 没有形成社会化的竞争和社会化的费率, 本质上仍是政府包办。不仅如此, 部分地区的社会基本医疗保险已经将保险范围扩展到了门诊和意外险的保险, 形成了大而全的全面保险, 已经远远偏离了保基本的社会医疗保险制度属性。这不仅增加了政府保险民生责任及其工作压力, 也增加了政府财政的压力。特别是在医疗卫生和药品流通体制改革不到位的情况下, 一方面政府管理部门感觉管理难、压力大;另一方面又没有向发达国家那样充分利用社会资源, 特别是商业保险机构的资源。社会参与度不够, 制度发展缺少生机和活力, 也缺少风险分解机制和社会监督机制, 加剧了辽宁基本医疗保险运行的矛盾和困难。

三、医疗保险制度改革难点及国内外经验启示

医疗保险制度改革最大难点, 是准公共产品供给、消费过程中存在的质量和成本控制问题。如果医疗服务完全按私人产品对待, 会使中低收入群体、困难群体因病致贫、因病返贫, 危害社会和谐稳定。如果完全成为公共产品, 必然降低服务质量, 成本费用难以控制。于是, 个人参加保险和社会成员互助形式相结合的制度应运而生。社会强制性的基本医疗保险制度仍然存在服务质量和成本控制问题。解决这些问题已经成为世界性的难题, 各国近年来都在不断探讨解决这个问题的办法和途径。主要做法是, 通过医疗机构竞争提高服务质量, 通过权力制衡监督控制成本费用。

(一) 国外探索医疗保险制度改革的主要做法

世界上主要有三种医疗保险模式, 分别是国家卫生服务模式、社会医疗保险模式和商业医疗保险模式。

模式一:国家卫生服务模式通过税收筹资, 由国家直接举办公立医疗机构提供服务, 免费向全民提供, 代表国家是英国和北欧诸国。

英国:在全民医疗基础上政府向商业保险公司外包服务。

英国的全民医疗服务制度为具有社会福利性质的公医制度。上个世纪50年代开始实施, 迄今已有半个世纪之久。其医疗经费主要来源于中央财政收入, 约占全部国民保健费用的80%以上。其余的部分为居民缴纳的国民保险费、看病处方费, 以及受益人支付的较高档次的医疗服务费。英国NHS体系的缺点是医疗投入资本较大, 效率低下。为此, 英国实行了一系列医疗改革, 其中引入商业外包服务成为一项重要举措。上世纪80年代以来, 英国推行内部市场改革, 将筹资付费与服务监管分别由两个机构承担。全国按地区设置了152个初级卫生保健信托 (PCT) , 作为最大的医疗服务购买者, PCT掌握着80%的医疗经费, 居于国民健康服务系统的核心。为全面提升PCT的购买能力和管理水平, 英国政府于2007年在PCT中全面推荐采用“服务外包” (FESC) , 认定14家商业医疗保险公司具有为PCT提供管理服务的资格。根据资质不同, 有些商业保险公司只能开展政策咨询评估、购买服务具体组织等辅助性服务, 政府按照约定支付管理费用;部分保险公司可以受托完全承担基金管理责任, 在确保居民能够享受到数量充足、质量优良的医疗服务前提下, 保险公司从节省的基金中提取一定比例作为管理收入。

引入服务外包 (FESC) 方案后, 部分地区的初级卫生保险信托 (PCT) 管理能力明显增强, 卫生服务体系进一步完善, 病人等候时间明显缩短, 患者的就医选择权得到保证, 改革取得了初步成效。

模式二:社会医疗保险模式通过强制性社会保险筹资, 医疗服务由社会保险机构通过与公立和私立医疗机构签订合同的方式提供, 医疗费用主要由社会保险支付, 但患者也需要共付一部分, 代表国家包括德国。

德国:在政府立法和监督下, 由社会医疗保险基金会经办的社会医疗保险制度。

德国于1883年建立了社会医疗保险制度, 医保覆盖面经历了一个逐渐扩大的过程, 直到上个世纪70年代, 基本实现了全覆盖。德国社会医疗保险的一个突出特点是按行业、按区域来组织, 政府并不直接参与社会保险的实施和管理, 所有医疗保险基金会都是以公法形式组织起来的, 基金会是一个自我支持和自我筹资的机构, 并在全国形成从上到下的管理体系。基金会的运行经费从基金中提取, 目前占筹资总额的5.5%。医疗保险基金会一般是通过各基金会的管理委员会来实施自我管理。管理委员会是由担任名誉职务的投保人和雇主各派一半的代表组成的。最初建立的时候疾病基金有上万个, 经过多轮合并, 目前已经减少到了132家。德国社会医疗保险的一般费率由医疗保险基金根据自己的风险自行确定, 缴费比例各不相同, 对特殊人群有减免。德国联邦政府建立了一个风险调剂基金, 由各医保基金按收入一定比例上缴的资金组成。其运营模式保留了最初的基金保险形式。德国政府对社会医疗保险主要行使宏观政策制订和监督。联邦卫生部负责医疗保险立法, 并对全国的医疗保险运行进行监督。联邦社会保险局按照国家法律规定制订有关行政规章, 并负责直接管理隶属联邦的医疗保险基金会和商业健康保险公司。

模式三:商业医疗保险模式通过自愿性商业医疗保险筹资, 由商业医疗保险公司组织, 医疗服务由商业医疗保险公司通过与医疗机构签订合同的方式提供, 医疗机构一般以私立为主, 代表国家是美国。

美国:商业保险竞争政府医疗保险合同。

美国的医疗保险以商业保险为主导, 同时也有政府保险计划, 即针对老年人、残疾人的医疗照顾计划和针对低收入人群的医疗救助计划。美国在政府医疗保险计划中, 也注重运用商业保险公司的力量。第一, 商业保险公司为政府保险计划提供信息咨询、理赔经理等专业化服务, 不承担基金运行风险, 按照约定收取一定管理费用。第二, 商业保险公司销售政府保险计划产品。最为典型的就是1997年推行的医疗照顾选择计划, 2000年调整为医疗照顾优选计划。商业保险公司提供的联邦医疗保险优先计划产品, 不仅覆盖政府的医疗照顾计划保险项目, 而且还涵盖不同附加保险项目 (受益人自愿选择参加、需额外负担不同保费) 。政府按照人头付费给承保公司, 公司自负盈亏, 自行承担经营和管理风险。

实践证明, 联邦医疗保险优先计划的实施, 丰富了受益人的选择, 扩大了保险范围, 控制了医疗费用, 受到受益人的欢迎。根据统计, 2008年参加医疗照顾计划的4500万人中有23%在商业保险公司联邦医疗保险优先计划中注册, 注册人数比2003年翻了一番。

(二) 国内部分地区探索医疗保险制度的做法

近几年来, 国内部分地区在整合医疗保险经办资源、引进第三方参与医疗保险经办服务建立共管机制等方面进行了探索和研究, 并取得了一些成功的经验。

在整合医疗保险经办资源和实行城乡医疗保险体系一体化方面, 已有山东、广东、天津、重庆、青海、宁夏等6个省 (自治区、直辖市) 和以外的100多个市、县开始实施。这些地区创新的核心, 是将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度。山东省2014年1月下发了《关于印发整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》, 改革创新内容包括:一是整合职能、机构、编制、人员、资产、档案、信息数据;二是整合城镇居民医保基金和新农合基金;三是整合信息系统, 建立起覆盖城乡的医疗保险信息网络;四是整合筹资方式和标准、保险待遇、经办管理以及基金管理和监督。

在引进第三方 (商业保险公司) 参与经办服务, 建立共管机制方面, 已有山东省青岛市、福建三明市、广东湛江市、贵州贵安开发区等地区, 进行大胆探索, 且效果初现。如青岛市2014年下发了《关于引入第三方参与经办社会医疗保险业务的试点意见》, 在黄岛区、崂山区、城阳区开展试点, 由第三方机构 (商业保险公司) 经办八个方面的服务:一是窗口经办服务;二是医保费用初审;三是医保资格初审;四是基金结算业务;五是定点医院管理和稽核业务;六是设立医疗保险健康服务中心;七是异地医疗服务;八是参保人评估体系建设。

福建三明市自2012年2月自行在全市范围内推进医保创新, 短短一年多时间, 就将医保基金扭亏为盈, 引起了社会各界的关注, 好评如潮。创新的核心措施是公立医疗机构的硬件投入依靠政府, 软件和日常管理依靠医院自身, 降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新;公立医院回归公益性质, 医生回归看病角色, 药品回归治病功能。

(三) 几点启示

一是统一的立法和行政管理是完善医保制度并推进其可持续发展的必要条件。从实行社会保险的国家来看, 虽然医疗保险计划不乏有按行业、按区域组织的, 但在政府层面的行政管理都是统一的。正是这样一种统一的立法和管理发挥了协调不同医疗保险计划的作用, 特别是确保了医保基金的调剂能够顺利实施, 也降低了管理成本。

二是不管采取什么样的经办管理体制, 管理经费和人员配备需要予以充分保障。从国际经验来看, 不管采取什么样的经办管理体制, 管理经费和人员配备都需要充足, 这样才能使医疗保险顺利、有效运行。从大多数实施社会保险国家的情况来看, 经办机构的管理经费是从医保基金中提取的, 这不仅符合社会保险权利与义务对等的原则, 而且也能保证管理经费的稳定性, 这是财政经费保险往往做不到的。当然, 管理经费的提取是需要受政府约束的, 提取比例也是经过认真审核的。我国目前社保经办机构的管理经费由同级财政拨付, 而不是从基金中提取, 主要目的是使基金与经办机构彻底隔绝, 防止被挤占挪用。但这是可以用技术手段来预防的。大多数国家社保经办机构的人员配备也比我国充足, 可以雇佣更多人员, 有利于经办职能的完成。我国由财政资金来保障经办管理经费导致经办机构人员严重不足, 影响社保基金管理。

三是第三方机构参与社会医疗保险, 有利于增加保险对象的选择和提高医保运行效率。从国内外经验来看, 第三方机构 (可以是商业机构, 也可以是非营利机构) 在某些环节参与社会医疗保险, 有利于增加保险对象的选择和提高医保运行效率, 也可有效化解风险。

四是改善社会医疗保险的治理, 引入利益相关者参加。从医疗保险经办机构的类型, 可以看出不同类型医疗保险的组织特点。以公共机构为主导的国家, 政府在医疗保险的管理、执行中发挥主导作用, 参保者、雇主等利益相关者的参与较少。而以社团、协会为主导的国家, 在医疗保险的政策制订和管理中, 有政府、雇主、参保者、公众代表的广泛参与, 能够更好地平衡各方利益, 特别是保险参保者的权益。我国的医疗保险管理是政府主导的, 今后要引入利益相者的参与, 改善治理结构。

四、创新医疗保险制度改革的建议

归纳以上研究, 我们认为, 我国现行医保制度并不是完善定型的, 改革正在进行中。为了解决辽宁现行制度存在的局限性和难以持续的问题, 进一步改革创新医疗保险制度是十分必要和非常紧迫的。改革创新, 应根据党中央和国务院的一系列文件政策精神, 学习借鉴国内外制度的经验做法, 遵循医疗保险一般发展规律。总体思路是, 在政府主导下, 购买商业保险服务, 使商业保险机构参与竞争和医疗保险经办服务, 建立健全监督制衡机制。具体推进方式是由点到面, 循序渐进, 采取先小范围试点, 然后逐步推开。

(一) 建立“三保合一”的医保行政管理体制

目前, 基本医疗保险行政管理部门是分设的。“三保合一”、归口管理是大势所趋, 近年来学界有各种探讨, 地方也有不少实践。主要模式有三种:一是将新农合划归人社部门管理, 二是将城镇职工医保和城镇居民医保划归卫生部门, 成立相对独立的二级局进行管理, 三是成立独立于人社和卫生部门的新机构, 直接隶属于同级政府, 统一管理三项医保。近年来各地进行了不同的探索, 在上述三种形式之外还有其他模式, 比如三明市将医保基金划归财政部门管理, 还有地方建议可以划归发改委或者医改办管理等。

三种模式的利弊还是显而易见的。由人社部门进行管理, 优点是能够形成真正独立于卫生系统之外的第三方支付机构, 有利于形成更加有力的约束;但缺点是不容易问责, 即在面临医疗费用过快上涨问题时, 医保部门可能以仅承担支付职能、缺乏对医疗服务机构的行政管理能力为由, 卫生行政部门可能以提升医疗服务能力为由, 相互推诿责任;并且, 当前医保部门确实对医疗机构的运行机制缺乏足够了解, 监管能力有限。由卫生部门的二级局进行管理, 优点是卫生部门熟悉医疗机构运行规律, 熟悉各种医疗技术和医药产品, 监管手段多, 政策调整更灵活更及时;但缺点是没有实现真正的“独立第三方”, 在当前卫生行政部门监管能力整体不强的大背景下, 实际的管理效果可能并不理想。

基于这种情况, 可以考虑先采取第三种模式撬动改革, 即由独立第三部门归口管理。中远期, 待第三方管理部门工作理顺后, 再视全国的发展逐步并入统一的行政部门, 形成更加稳定的格局。目前来看, 这种模式推行的阻力是最小的, 同时独立运行也有助于政府及相关部门强化医保基金管理理念, 为后续医保管理部门真正实现“购买和提供相分离”打好基础。

(二) 建立政府主导、多方参与的医保经办模式

根据国际经验, 基本医疗保障制度在行政管理体制层面应由单一的政府部门统一管理, 而在基金经办经营层面则应采取多种模式, 也是多方参与的, 其中不乏社会组织的大量参与, 这有利于参保人自由选择, 医保经办人互相竞争, 提高服务质量。德国医疗保险的经办机构是各类疾病基金会, 是参保人选举产生的管理委员会的下设机构, 属于“受国家法律制约的私人公司”。我国有些地方也有将医保基金的经办管理整体委托给商业保险公司的探索, 在控制成本费用, 提高医疗服务水平, 维持基金收支平衡方面有积极作用。例如:2014年青岛市人社局和财政局下发文件, 将基本医疗保险经办服务、费用审核、基金结算、定点医院管理、异地就医管理等业务交由商业保险公司承担, 并在市属三个区开展试点。

2013年, 《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》, 为社会资本参与基本医保经办服务敞开了大门。2014年, 《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》进一步明确了稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。

第三方机构参与基本医疗保障的模式是采取政府购买服务的方式。医保行政管理部门提出具体需求, 由符合资质要求的第三方机构通过公开竞标的形式获得相关服务合同, 经办部门与中标机构签订一定年限的服务合同。目前来看, 社会组织和商业机构可以提供的服务可以包括:窗口服务、医疗审核、信息系统开发与维护、数据统计分析等, 还可以扩展到费用审核报销、医疗机构监督检查、医疗服务和医疗技术评估、医药价格谈判、开发补充或附件险种、就医指导和健康管理等。

(三) 建立以专业化、信息化为支撑的医保经营体系

医疗保险是一项专业性、技术性非常强的工作, 当前医保制度存在的很多问题都源于经营体制不顺、管理能力不强。在理顺行政管理体制的基础上, 应尽快调整经营管理理念, 提高精细化经营管理的能力。

首先, 应尽快转变经营管理理念, 从单纯追求基金收支平衡转为主动控制医疗成本。如前所述, 基本医疗保险制度的作用不仅仅是可以分散疾病风险, 减轻患者经济压力, 更重要的是可以通过科学的手段约束和引导医疗机构的行为, 并利用基金优势参与医疗服务和药品、器械价格的谈判, 有效控制医疗成本。然而, 当前各医保基金的首要目标和基本理念仍集中体现为追求基金的收支平衡, 还缺乏主动参与医疗成本控制的意识。这种状况必须尽快转变, 才能真正实现医保的专业化、科学化、精细化管理。

其次, 加快医保信息系统建设。医保信息系统建设是完善医疗保险经办管理的基础手段, 可以极大地推进医疗保险系统的整合和优化, 改进医疗保险的制度体系和流程设计, 为医疗保险的经办管理提供重要的技术支撑。当前医保信息系统大都以地市级为单位独立委托开发, 存在重复投入、资源浪费的问题, 对今后医保制度的整合也会造成障碍;同时, 当前医保信息系统功能相对简单, 仅能实现医保病人诊疗及费用信息的记录功能, 还不能实现自动审核、超限预警、统计分析、决策支持等功能。为此, 应尽快整合信息系统开发的资源, 建议以省级为单位进行信息系统开发的规划和指导, 并落实研发经费保险;充分利用大数据、云计算、数据挖掘等技术, 提升信息系统智能化水平, 为科学决策和精细化管理提供基础支撑。

再次, 加强医保经营管理和经办部门人员队伍建设。专业化的人才队伍是进行科学管理的基础。只有熟悉医疗机构运行规律、临床诊疗技术手段、医药市场流通市场行情的专业人才, 才能制定出有效监督医疗机构行为、合理控制医疗成本的政策。在政府主导、多方参与的管理和经办模式下, 政府部门人员的专业化程度就更加重要。因为只有熟练掌握医保政策和业务流程的专业人才, 才能向第三方机构提出明确的需求, 第三方机构才能开发出相应的产品、提供有针对性的服务。因此, 必须尽快提升医保管理和经办队伍的能力。组建包含医疗保险、临床医学、医院管理、卫生统计、信息技术等多学科背景的人员队伍;探索医保管理机构与医疗机构人员轮岗机制;引入参保者、雇主、公众代表等利益相关方的广泛参与, 加强监督, 改善社会保险管理和经办机构的治理机制。

然后, 改革经办机构经费和人事管理制度。在实行政府直接设立医保基金经办机构的前提下, 我们认为, 在管理方式上还需要进行调整。当前, 各项医保的经办机构 (社保/医保基金管理局、新农合管理办公室等) 大都是行政或事业编制, 经费由同级财政负担。编制和经费的双重限制造成大多数机构面临人手不足、专业性不强、管理效率低等问题。从基金中按一定比例提取管理经费, 管理经费会随着基金的增加而自动增加, 从而可以雇佣更多人员。我国正经历着社保覆盖面迅速扩大的时期, 基金盘子迅速扩大, 但由财政资金来保险经办管理经费就难以跟上这个速度。因此, 经办机构的运行经费应当按照适当的比例从医保基金中提取, 编制和人员管理方面也应该借助事业单位改革的契机进行相应调整。

最后, 积极培育专业化的第三方机构。第三方参加医保经营经办应是竞争性市场。尽管当前不少商业机构或社会组织对医疗保险的管理和经办都有浓厚的兴趣, 也参与了不少工作, 但总体而言, 真正专业化的、能够提供成熟产品和服务的机构还不多, 第三方机构的市场还没有充分形成。在初始阶段, 政府必须进行试点, 并给予大量的投入和引导。医保行政管理部门或基金经办部门应秉持开放的态度, 主动提出需求, 鼓励相关机构开展基础研发, 进行产品和服务创新。充分利用发展健康产业的契机, 通过税收减免、购买服务等政策, 大力促进相关机构的发展, 培育出更多适应医保新的管理体制和经营体制需要的、专业化的组织和机构。

(四) 同步推进“医疗”、“医药”领域深层次变革

高效的医保管理制度能够有效地约束和引导医疗机构行为, 控制医疗费用, 但不能从根本上解决当前辽宁省医药卫生领域面临的所有问题;同时, “医疗”和“医药”领域改革效果也制约着“医保”的改革成效。因此, 必须始终坚持“三医联动”的整体改革思路, 同步推进“医疗”和“医药”领域的改革。应尽快调整医疗服务价格, 理顺医疗机构补偿机制;改革医务人员薪酬制度和激励机制, 提高医务人员待遇, 调整收入结构, 变短期激励为主为长期激励为主;推动医疗机构信息公开, 加强各利益相关方对医疗机构行为的监督。加快推进药品生产流通领域改革, 提高产业集中度, 减少流通环节和流通成本;建立科学严格的新药审批制度, 形成合理的药品定价机制;完善药品集中招标采购制度, 建立有效的价格谈判机制, 严格控制药品价格;落实处方点评和同行评议制度, 有效管理药品的使用。

(五) 适时适地开展医保制度改革试点

辽宁率先推进医保运行行政管理体制整合, 医保基金经营由第三方 (商业保险机构或非营利性机构) 经办, 第三方按医疗保险基金结余金提取管理费, 医保行政管理部门负责立法和监督。辽宁开展医疗保险制度改革具有得天独厚的优势。

一是从医药卫生体制改革全局看, 贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革按期重点实施方案》, 公立医院改革试点, 实施国家基本药物制度, 医药价格形成机制, 基层医疗卫生服务机构建设等方面的政策还将陆续出台, “十二五”、“十三五”期间, 这些政策的效果将逐步显现。这些将为医疗保险制度创新提供良好的外部环境, 医疗保险制度改革单兵突进的局面将改变, 新形势对医疗保险健康发展起到重要的作用。

二是从医疗保险制度的作用和地位看, 医疗保险事业在经济社会发展中的地位和作用越来越突出。“全面小康社会需要健康的医疗保险体系”, “老龄化问题的解决离不开健康的医疗保险体系”, 今后几年是我国全面建设小康社会的关键时期, 2020年前也是解决老龄化问题的战略时期, 肯定也是医疗保险事业发展的重要机遇期。推进基本医疗保险模式创新, 解决医疗保险深层次问题, 实现全民的基本医疗保险, 必然引起全社会广泛关注和支持, 这为医保制度创新提供良好的外部环境。

三是医疗保险制度改革的实践经验看, 辽宁城乡医疗保险工作经过多年的开拓与发展, 不仅建立起较完善的多层次医疗保险政策体系和管理体系, 而且已经解决了一些诸如困难群体参保等重大历史遗留问题, 积累和掌握了许多宝贵经验, 这些经验必然为新的医保创新提供内在动力。

保险公估自查报告 篇8

案例：某省理科考生黄家强，2008年高考分数632分，高出当地一本省控线39分。一本第一志愿报考中国石油大学（北京），专业志愿依次是石油工程、地质工程、自动化、油气储运工程、化学工程与工艺、热能与动力工程专业，不服从专业调剂。第二平行志愿依次填报太原理工大学、西南石油大学、长安大学、武汉理工大学。该生档案被投进中国石油大学，但因总分没有达到专业录取要求，不服从专业调剂被退档，考生后来被太原理工大学的机械设计制造及其自动化专业录取。

回放：近年来，能源类专业因就业形势较好而受到很多考生的青睐，中国石油大学（北京）的石油工程专业2008年在考生所在省的最低录取分数线是669分，高出当地一本省控线76分，在考生报考该校的所有专业中，只有热能与动力工程在其所在省的录取分数相对低一些，录取最低分是634分。不过，好在考生第二平行志愿报考的太原理工大学在第一志愿未录取满额，考生幸运地被该校录取，而且该校的机械设计制造及其自动化专业还被教育部列为第二批高校特色专业建设点。

点评：从该生填报的志愿来看，他的志愿地域跨度是北京-太原-成都-西安-武汉，院校志愿里有历年在第一志愿就很火爆的北京高校，也有以往连续三年在考生所在省录取过非第一志愿的太原理工大学，由此可见，考生在填报志愿时，对梯度的把握还是比较准确的。第一志愿冲击了自己喜欢的名校，第二志愿里有能为自己保底的院校，这无疑让自己的志愿在向自己的理想冲击时又多系了一个保险带。黄家强的志愿填报方式在某种程度上，或许应该值得我们更多的考生借鉴。

服从专业调剂助他一臂之力

案例：某省理科考生魏杰，2008年高考分数是572分，高出当地二本省控线38分，二本第一志愿报考成都理工大学，其专业依次填报土木工程（道路工程）、石油工程、地质学、电子信息科学与技术、环境工程（环境监测与治理）、信息工程（通信工程专业），服从专业调剂。第二平行志愿依次填报西华师范大学、乐山师范学院、四川理工学院、绵阳师范学院。魏杰的档案被投到成都理工大学，但因他的分数报考其所填报的专业没有优势，最终他被调剂到该校的地球化学专业。

回放：成都理工大学是二本院校里少有的拥有国家重点实验室的院校，该校每年的录取分数线都偏高，2008年该校在考生所在省的调档线是561分，高出当地二本省控线27分。考生的高考分数只比该校的调档线高出9分，以其微弱的分数优势要想进入该校历年收分较高的专业，难度不小。不过，魏杰在报考该校时，填报了服从专业调剂，虽然最终没有被自己喜欢的专业录取，但能上自己喜欢的学校也是一件幸事。

点评：服从专业调剂在某种程度上可以为考生上自己喜欢的院校多上一道保险。但是，这里也要提醒考生注意，服从专业调剂是一把双刃剑，考生要正确对待。如果你报考的院校是自己特别中意的，自己对专业又不是特别挑剔，那么“服从专业调剂”对你而言就等于多系了一条保险带。反之，如果你对某所学校不是特别中意，那么填报“服从专业调剂”就尤其要慎重，虽然现在很多大学都有转专业和辅修第二专业的政策，但这对考生的要求很高，不是所有考生都有这个机会的。

带着兴趣找特色，不追热门

案例：某省文科考生吴东，2008年高考分数是645分，高出当地一本文科省控线47分。提前批志愿没有填报，一本第一志愿填报中南财经政法大学，其专业志愿依次是会计学、经济学、财政学、投资学、英语、新闻传播学类，不服从专业调剂；第二平行志愿依次是对外经济贸易大学、中央财经大学、上海外国语大学。考生档案被投进中南财经政法大学，并最终被该校会计学专业录取。

回放：吴东虽然被第一志愿院校顺利录取，但细看他的志愿却觉得很纳闷。其第二志愿院校中有两所院校在北京，一所在上海，并且翻阅其第二志愿院校在其所在省的录取资料发现，他的分数都上了这些院校在该省文科的投档线。可为什么，考生要把地处武汉的中南财经政法大学放在第一志愿，而把其他三所热门大学放在第二志愿呢？原来，吴东在查阅了这几所院校以往几年的录取资料后发现，虽然他的分数上第二志愿的学校问题不大，但要进这些学校的特色专业，可就没有把握了。而自己钟爱的财经类专业却是中南财经政法大学的特色，该校地处武汉，不太热门，以自己的分数报考该校的会计学、经济学等相关专业，应该比较有把握。于是他把中南财经政法大学放在第一志愿，其余几所放在第二志愿。