医疗保险学考试题（通用8篇）
一、填空题
1.参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行(身份核实制度)（住院参保患者填写身份核实记录单）,对其(身份)与(社会保障卡)进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行(医疗保险结算)；有骗保嫌疑的，应当及时报告(医保局)。
2.参保人员因急症未携带（社会保障卡）的，可在门诊留观或住院时声明参保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于（72）小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。（72）小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由（个人）负担。
3.执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供（门诊）、（住院费用结算清单）和（住院日费用清单）, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。
4.执行自费费用参保人员知情确认制度。使用（自费的药品）和（诊疗项目）应事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字(（急诊抢救或手术)除外）。
5.城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用(现金)垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经(医保局)审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到(医保局)报销。(未经审核)及(不符合医保政策规定)的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实(意外伤害)的原因，病历资料记载(详实清楚)，合理(检查)，合理(用药)。
6.应当做到住院(医嘱)、(病程记录)、(检查结果)、(治疗单记录)和（票据）、（费用清单）等相吻合。
7.入院基础检查项目是（血常规）、（尿常规）、（肝功）、（血糖）、（乙型肝炎）和（丙型肝炎）测定、（艾滋病）筛查、（心电）、（胸部X光照相）。
8.根据参保人员的病情按照诊疗常规进行（辅助检查），（近期内）做过的检 查，如非必要，不再（重复）检查。对其他（同级别）或（高级别定点）医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行（互认），充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录（辅助检查）的必要性并有(结果分析)。
9.严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将（CT）、（MRI）、（彩超）作为入院常规检查项目。
10.医师按照先（甲类）后（乙类）、先（口服）制剂后（注射）制剂、先（常释）剂型后（缓（控）释）剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不（过度用药）和（重复用药）。
11.门诊药品处方一般不得超过（7）日用量；急诊处方一般不得超过（3）日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至（一个月），但医师应当（注明理由）。
12.住院患者未愈出院时，可提供与疾病治疗有关的药品，一般不超过（7）天量，长期慢性病不得超过（30）天量，品种数不得超过（3）个；金额不能超过（100）元。享受门诊慢病(大病)待遇的,涉及慢病(大病)的药品出院（不得）带药。不得带（检查）及（治疗）项目出院。
13.不得事先将（检查)和(治疗)项目预先在住院时按住院费用结算，在(门诊）完成；也不得将住院前已在（门诊检查）和（治疗）的项目纳入住院结算。14.《药品目录》中规定要求审批的（药品）及（高精尖诊疗项目），要经过科室医疗（负责人）审批后使用。因（紧急抢救）可先使用，（24）小时内补办审批手续。不得要求住院参保人员到（门诊）或（药店）购药（除外（本院无药））。15.参保人员行动不便需他人代替购药的，应认真核对参保人员本人和代购人双方身份证，并登记双方（姓名）、（身份证号码）、（联系方式）、(购药药品名称)、(单价)、(数量)及(购买时间)等。
16.应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得(推诿)和(拒绝)符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不具备(入院指征)的参保人员收治住院。17.医护人员应严格执行查房制度,不允许住院治疗的参保患者(无故离院)、(挂床住院)、(携带注射药品)离院，一张床位只能收治(一)名患者。住院治疗的 药品应由护理人员取药并登记，遵医嘱建立注射卡，留存备查。
18.使用(辅助)治疗项目、(中医)治疗项目、(康复)治疗项目应严格掌握适应症，病历中应明确治疗(部位)、(次数）、（疗程）和（治疗目的）。（吸氧）、（监护）、（手术）等主要治疗项目应按照病历书写规定记录治疗（时间）、使用的（卫生材料）、（医用内置（植）物数量）和（器械）。手术置入的医用内置物应按照病历书写规范和卫生行政部门相关要求在手术记录中如实记载术中置入的医用内置物的（生产厂家）、（型号）、（数目）等，并将（合格证）、（产品标识)粘贴在手术记录纸背面。
19.转诊转院制度，及时为(符合条件)的参保人员办理转诊转院手续。确因(医疗技术)和(设备条件)限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按医保有关规定办理。
21.严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于医保监督检查。超出药品(适应症)或(特殊限定)范围、缺乏(相关依据)的费用，医保不予支付。
22.城镇职工基本医疗保险起付标准（1100）元；城镇居民医疗保险起付标准（800)元，享受对应的基本医疗保险待遇。
23.医保按照《吉林省医疗保险服务监督管理办法》和本协议约定，通过(网络监控)、(日常检查)、(专项检查)、(暗访)、(突击检查)等形式对医院协议履行情况进行监督检查。
24.医保对医院及医院工作人员违规行为按照(不合理行为)、(违约行为)、(违规行为)、(违法行为)做出相应处理。涉及医师个人的按照《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》处理，同时按照《吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务管理考核暂行办法》扣减考核分数。
二、问答题
1.医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算处理，发生医疗费用的拒付所涉及部分医疗费用的违约行为有哪些？
（一）未按本协议要求落实管理措施的；
（二）未按要求配备管理人员及制定管理制度和履行管理义务的；
（三）未落实参保人员知情权，不提供费用明细清单、出院病情证明等资 料的；
（四）未及时处理核实参保人员投诉和社会监督反映问题的；
（五）拒绝为参保人员提供外配处方的；
（六）不按时开展费用分析或进行院内自查的；
（七）未及时、准确、完整提供医保要求提供资料的；
（八）被医保拒付的医疗费用，医院未及时作相应财务处理的；
（九）未按规定为参保人员提供必要医疗服务的；
（十）未按规定建立药品、诊疗项目购销台帐的；
（十一）病历首页、床头卡、护理卡无医保标识的；
（十二）医院基础信息录入不及时、不准确的；
（十三）未按协议为参保人员办理转诊转院的；
（十四）未按协议时限及时进行医疗费用结算的。
2.医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理的违约行为有哪些？
（一）未及时上传参保人员就医信息的；
（二）按协议规定应审批未审批的；
（三）未征得参保人员或家属同意使用自费或部分自付药品、诊疗项目的；或要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费的；
（四）允许、默许参保人员挂床住院的；治疗期间或连续查房3次(天)参保患者不在院的；患者出院无出院医嘱，病程记录无记载的;
（五）将可门诊治疗或复查的参保人员收治住院的；
（六）发生健康体检住院的；
（七）未经医保允许私自将辅助检查项目委托其他医疗机构或体检机构、检验机构进行检查的；
（八）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；参保患者住院治疗期间，为家属或他人搭车开药或检查提供便利的；
（九）发生重复、分解、过度、无适应症、超限制范围使用药品和诊疗项目等违规诊疗行为的；
（十）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；
（十一）违反出院带药规定的；
（十二）未按住院医嘱建立或保存注射卡的；
（十三）未按规定及时书写病历、未真实描述病情、回避或不详实描述外伤病史、诊断依据不足的；
（十四）临床诊断、补充诊断、病历记录、医嘱、清单不一致的；
（十五）医护、医技人员谎报数据、伪造辅助检查报告单的；
（十六）医师违反处方管理规定重复用药、超量用药、处方缺项的，药师违规调剂的；
（十七）为使用特定药品或辅助检查项目，虚造诊断或虚构夸大病情的；违反医疗技术应用管理规范和乙方内部规定的医师执业等级权限，违规临床应用医疗技术和药品的；
（十八）因费用管控拒绝或婉拒应在医院住院治疗的参保人员住院的；（十九）诱导或强迫参保人员使用自费或部分自付药品，不及时对照应报销药品进入药品管理信息库的；
（二十）医院或医院科室突击、集中使用同一药品或诊疗项目的，违规使用大型检查设备的；
（二十一）暂停结算期间未进行及时、有效整改的；
（二十二）未按照医疗保险规定的支付比例进行医疗保险费用结算的；（二十三）医院或医院医师超出执业范围进行医疗服务的；
（二十四）辅助治疗项目在病历中未明确使用部位、次数、诊疗目的的；（二十五）住院期间参保人员携带注射药品离院的。
3.医保对医院作出拒付涉及的全部医疗费用；暂停医院或涉及科室3个月医疗保险服务处理的违规行为有哪些？
（一）隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；
（二）挂床住院或将可门诊治疗的参保人员收治住院占抽检人次30%以上的；
（三）采用为参保人员重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务占抽检人次30%以上的；
（四）违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保人员配药占抽检医疗费用30%以上的；(五)未经许可更改涉及医保体系的信息系统网络架构、盗用用户、私接终端、扩展服务范围、移动或扩展终端地理位置或采取其它方式借助信息系统结算的；
（六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以医院名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；为非协议单位、团体或个人提供划卡服务的；
（七）采取暴力形式拒绝医保检查或不配合医保工作的，强抢或拒不提供、故意隐匿医保检查中要求其提供的相关资料的；
（八）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；
（九）未及时按照医疗保险服务需求提供相关信息数据或改造建设信息系统的；
（十）信息系统故障期间未采取有效应急措施、推诿病人、虚假解释、激化矛盾的；
（十一）泄露医疗保险数据、信息系统参数、用户名和口令等行为；未经许可更改涉及医保信息体系的信息系统参数、设置等；
（十二）将医疗保险信息系统接入其它网络或利用医疗保险服务设备进行与工作无关事宜的；
（十三）故意破坏或致使监控系统不能正常工作的；
（十四）故意避开监控系统监控范围进行医保就医购药操作的；
（十五）不收取应由参保人员承担的医疗费用；通过虚构购药事实，将参保人员个人医疗保险基金账户变现；
（十六）将聘请专家的费用变通为基本医疗保险支付费用的;（十七）故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成恶劣影响的；
（十八）攻击、入侵以及其它危害医疗保险信息系统和网络行为;（十九）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
社会医疗保险和商业保险的概念以及特点分别如下。
1.1社会医疗保险及其特点
社会医疗保险,指国家通过立法形式强制实施的,由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费,建立社会医疗保险基金,参保人员患病时,可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。当参保人员患病时,可以向社会保险机构按比例申请医疗费的补偿或报销等。社会医疗保险一般由各级政府部门通过行政管理、经济调控、法律法规等进行具体实施。
新医改就将建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度作为其长远规划的目标。现行的城镇职工基本医疗保险较发达国家相比仍处于初级阶段,由于我国人口众多,医疗保险金由雇主和雇员按一定的工资比例交纳的保险费,政府也要给予一定的财政补贴,报销项目有所限制,报销比例仍然偏低,仅能提供最基本的医疗保障。社会医疗保险在资金账户的管理模式上,采用城镇职工基本医疗保险的社会统筹资金和个人医疗保险账户资金相结合的模式。
1.2商业医疗保险及其特点
商业医疗保险,指由商业保险公司进行经营操作,具有营利性特征的医疗保险方式。当消费者按保险原则缴纳一定金额的商业医疗保险费后,在身患重大疾病时,可从商业保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险也是我国医疗保障体系的重要组成部分,任何单位和个人可根据自身经济情况自愿参加。商业医疗保险的运作模式及补偿机制对社会医疗保险的缴纳及补偿等不会造成任何影响与干预。
商业医疗保险作为一种特殊的商品也遵循经济市场的客观规律,在其具体的方案制定上体现了对不同行业和不同人群的区别,可根据市场的变化和供求关系进行及时的调整, 操作比较灵活。商业医疗保险机构通过与被保险人签订契约的合作方式,来履行合作双方的权利和义务,再进行有效的资源整合,实现医疗保险投保人共同分担意外事故造成经济损失的补偿机制[1]。
2社会医疗保险与商业医疗保险的现状分析
通过对我国社会医疗保险和商业医疗保险的概念和特点的了解,分析这两种医疗保险目前的发展状况。具体分析如下。
2.1社会医疗保险现状
自1994年国务院进行医疗保障改革以来,我国基本医疗保险制度开始逐步建立,这也意味着我国开始向社会保险型的医疗保障制度进行转轨。基本医疗保险制度的实施,使得机关公务员、事业单位工作人员和企业员工摆脱了沉重的医疗费用负担,对促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要的作用。随着新医改的全面深入,新的医疗保险制度已经惠及全国绝大部分城市和地区。但由于我国人口众多,与发达国家相比仍存在一定差距,我国的社会医疗保险制度也只能停留在部分保障层面,无法实现全面的医疗保障。在治疗和用药的过程中,国家对药品种类、医疗服务和诊疗项目均做出了分类和细化,由国家和个人合力承担总的医疗费。随着医疗费用的逐年上涨和药品价格的逐年提高,个人医疗费用的负担也在不断加重,社会医疗保险制度不适应医疗行业发展的矛盾也日益突出。
2.2商业医疗保险现状
目前,我国的商业医疗保险主要由各商业保险公司承办并实施。商业医疗保险的内容丰富,人们可以有比较地选择适合自身实际情况的险种。但从给付方式来看,这些商业医疗保险主要为费用报销、定额给付和补贴补助三种形式,这些表现形式形成了对现有社会医疗保险的补充和辅助。但从相关统计数据来看,商业医疗保险在整个商业保险的业务份额比例不大,与全国的卫生总费用比较更是九牛一毛,也就是说参与商业医疗保险的人群很少。从这个角度来说,人们认为商业医疗保险的作用还是很小,其主要功能仍是一种额外补充,无法真正实现代替社会医疗保险的重要作用。例如,商业医疗保险的费用报销对理赔的疾病种类进行了苛刻的限定,无法满足参保人的广泛需求; 理赔的手续较为复杂和理赔周期较长等情况,让很多参保人员甚至中途退出和放弃理赔,对商业医疗保险感到失望。
3社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系
社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系是互为补充、 相互融合。
3.1社会医疗保险与商业医疗保险互为补充
根据新医改的政策精神,商业医疗保险也是我国医疗保障体系的重要组成部分,是对社会医疗保险保障范围不足的补充,政府鼓励商业保险机构开发不同的医疗保险产品,通过简化理赔手续等有效措施,满足群众日益提高的健康需求。同时,还鼓励企业和个人通过参加商业医疗保险的方式解决社会医疗保险保障范围不足的现实问题。在患者具体的治疗过程中,当社会医疗保险完成对基本医疗服务的按比例报销后,商业医疗保险即对社会医疗保险制度中需要个人承担的医疗费用给予辅助式的补偿,即补充自付额部分,以及补充封顶线以外部分的医疗费用[2]。此外,由于社会医疗保险对医疗保险的保险项目和报销范围有明确规定,项目以外的检查治疗和药品使用都有严格限制,这时,也可以考虑通过商业医疗保险来补充没有被纳入统筹范围人群的保障。
3.2社会医疗保险与商业医疗保险相互融合
关键词：城镇基本医疗保险；企业补充医疗保险；保险费用；参保人员；医疗保险改革 文献标识码：A
中图分类号：F842 文章编号：1009-2374（2015）25-0153-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2015.25.075
1 城镇基本医疗保险的作用及重要性
1.1 城镇基本医疗保险
我国的基本医疗保险制度在1998年由国务院颁布，是为加快医疗保险制度改变，更好地保障职工基本医疗而在全国范围内颁布实施的医疗保险制度，旨在补偿劳动者因疾病风险而造成的经济损失。费用通过用人单位、个人共同缴费，从而建立保险基金，参保人员在患病就诊后发生的医疗费用，由此项保险的经办机构按照规定的标准，给参保人员一定的经济补偿。基本医疗保险是社会医疗保险的主要组成部分，依据国家法规要求，具有强制性。同时，按照个人缴费标准和相应待遇水平相一致的原则，为城镇参保居民提供医疗需求的医疗保险制度。基本医疗保险制度自颁布至今，国家及各地方政府根据经济增长情况及保险的账户使用情况不断完善医疗保障制度。在享受形式上，它是针对居民的医疗保健事业，以国家强制，政府承办，费用分担，保障基本。
1.2 保险费用缴纳标准
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，打入参保人员的个人账户的资金，主要来源于参保人员个人缴费和参保单位缴费两部分：其中个人缴费部分的额度将全部记入个人账户中，而单位缴费部分，按照参保人员年龄段分比例将企业部分中的一部分入个人账户。医疗统筹基金的资金来源于单位缴费减去已记入个人账户的剩余部分。基本医疗保险的缴费基数上限根据企业所在地上一年度的社会平均工资水平的三倍确定，当职工本人上一年度工资收入高于缴费基数上限时，以缴费基数为标准进行缴纳。当职工本人上一年度工资收入低于缴费基数上限时，按上一年度实际收入为标准缴纳。若职工本人上一年度工资收入低于当地医疗保险缴费下限时，按下限标准缴纳。
1.3 城镇基本医疗保险的重要性
国家要在政治、经济、文化上实现快速发展，发展和维护好最广大的人民利益是至关重要的。而要提升居民的幸福感，建立和完善社会保障体系是不可或缺的。城镇基本医疗保险制度，是针对居民的基本医疗保健事业，是为人民生活的更加安康、幸福而服务，为国家的长治久安、繁荣昌盛而服务。
2 企业补充医疗保险的作用及必要性
2.1 企业补充医疗保险
企业补充医疗保险制度是国家财政部、劳动保障部在基本医疗保险运行四年后的2002年联合制定的，规定要求，企业在参保城镇基本医疗保险的基础上，按照《企业补充医疗保险有关问题的通知》中关于使用范围及费用上限要求，根据自身的经济能力，通过企业自主举办、参加的一种对基本医疗保险的补充保险形式。
按照国家对建立补充医疗保险的规定，企业有权自主决定是否建立补充医疗保险制度，保险用于负担在基本医疗保险待遇之外的、由职工个人负担的医疗或医药费用。
2.2 保险费用缴纳标准
我国在2009年6月由财政部、国家税务总局联合发布的《关于补充养老、医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》中明确规定，补充医疗在不超过职工工资总额的5%标准内的部分，在计算应纳所得税额时准予扣除的规定。企业补充医疗保险资金账户由企业或行业集中管理使用，用于本企业负担较重的在职和退休人员的医疗保险费补助。
企业补充医疗保险的资金来源，可以由企业全额负担或由企业和参保人员共同缴费，具体可根据企业的实际情况确定。实行企业和参保人员共同缴费的，更能体现合理分担的原则，有利于提高参保人员的保障意识。
2.3 企业补充医疗保险的必要性
2.3.1 对劳动力流动的影响。在现有的市场经济体制框架下，多层次的社会保障体系对吸引和留住劳动力的作用日趋凸显。而与之对应的是劳动力生存和生活的成本呈现出上升的趋势，条件好的劳动力向社会保险覆盖全面的企业流动就成了因素之一。
2.3.2 弥补城镇基本医疗保险无法覆盖的范围。补充医疗保险所能覆盖的范围比城镇基本医疗保险要广泛，可用于补助参加基本医疗保险人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的如个人账户不足支付时的医疗费用、基本医疗保险统筹基金支付之后的应由个人支付的医疗费用、职工最大额医疗费用补助金支付后应由个人支付的医疗费用及对特殊人群的就诊及医疗费用等。使用范围还可由企业职工代表大会讨论决定，可以用于对公司有特殊贡献或因病致困的人员。
基本医疗保险的保障水平因受统筹基金总额限制，和职工实际医疗需求存在差距，尤其是超过了统筹支付限额的部分，应该通过建立多层次的医疗保障体系，来解决此矛盾。
2.3.3 国家允许企业实行补充医疗保险制度，在一定程度上促进了商业医疗保险的发展，同时也强化了医患的制约机制及控制不合理医疗费用的支出。
3 补充医疗保险对城镇基本医疗保险的有效衔接
3.1 补充医疗保险的形式
补充医疗保险的主要形式是委托商业医疗机构办理；社会医疗保险机构办理或由企业自办的形式。
3.2 保费确定
因补充医疗保险是每个用人单位和个人自愿参加的一项非强制性的保险，企业可根据自身負担能力确定参保预算额度，并单独建立账户，单独管理。
3.3 险种确定
企业在确定补充医疗保险参保的范围时，应根据保费总额度、城镇基本医疗保险参保地社保水平情况及企业人员年龄机构等因素进行分析。针对基本医疗保险“广覆盖、保障低”的特点，在考虑补充医疗保险涵盖范围时，应对保障较低的范围进行有效的补充，对因基本医疗保障低而降低的医疗保障水平进行有效补充。同时还应对基本医疗保险不能有效区分人群需要，制定能够满足不同年龄段、人群所需的不同医疗保险的需求。
4 结语
我们国家现有的基本医疗体系，以国家强制、政府承办、保障基本、普遍享受的形式，同时受到国家经济实力的影响，只能处在低水平保障的医疗需求。而补充医疗保险是通过保险的共济功能，化解因大病而支出高额医疗费的致贫风险，也为慢性病患者基本医疗保险个人账户长期余额不足提供补充保障。
已建立补充医疗保险机制的企业，对补充医疗保险的理赔和运行情况应做定期分析，并根据实际需求调整参保的思路。作为调整参保人员范围、保险险种及赔付比例等，最大限度地满足参保人员多元化的医疗需求。对人员范围的确定，可考虑将员工家属及已退休人员作为参保对象，以增加本企业的吸引力及凝聚力。
参考文献
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[3] 王颍.企业医疗保险的若干问题及解决措施[J].管理科学，2012，（34）.
日本国土面积37.77万平方公里，人口1.27亿，全国设47个都、道、府、县。
日本的政治体制是君主立宪制。保留天皇作为国家主权的象征，但皇室不直接操纵国家权力。国家事务的管理由首相及其内阁承担。国家权利实行行政（内阁）、立法（议会）和司法（法院）三权独立运行。议会分为参议院和众议院，议员来自各个党派。
日本是实行地方自治的国家。日本的政府管理层次分三级：国家、都道府县和市町村。各级地方政府（都道府县，市町村）的首脑也是由民众直接选举（地方全民公选）产生的，不是上级任命的。
日本的经济体制属于资本主义市场经济体制，主要以“株式会社”的形式组织和经营经济实体。在某些特殊行业，也有国有经济成分。日本的GDP总量在世界排第二位（第一位是美国），人均GDP也排第二位（第一位是瑞士）。
日本的工业化和城镇化程度很高，传统意义上的农村已不存在。而且，国家对农业实行很高的补贴，城乡差距很小，农民生活富裕而且安祥。其实，日本的各行各业、各地区、各种人群的收入差距都较小，加上社会保障制度健全，所以，社会比较稳定，人们安居乐业。
日本是一个人口老龄化很严重的国家。全国65岁以上老年人口占全人口的比例是18.5%（中国为7.3%），远超过国际通用的65岁以上人口比重达7%以上即为老龄化社会的标准。
日本是一个实行高福利（日语称“福祉”）的资本主义国家，母子保健福祉、老人保健福祉、精神保健福祉等方面相当完善，著名的“社会福祉六法”即：生活保护法、儿童福祉法、身体障碍者福祉法、精神薄弱者福祉法、老人福祉法和单亲家庭福祉法是全民福祉的法律保障。同时，日本还有健全的社会保障制度上，包括公的扶助（即公费扶助，如最低生活保障）、社会保险、公费医疗等几个方面。
二、日本的医疗保健体系概况
（一）日本的卫生行政体制
在国家层面上，“厚生劳动省”（对应于我国的卫生部和劳动部）负责制定国家卫生政策、社会保障、劳动就业等和领导全国47个都道府县推行卫生保健计划，设有统计信息部、障害保健福祉部、健康政策局、生活卫生局、医药安全局、老人保健福祉局、儿童家庭局和保险局、社会保险厅、地方医务局等。
47个都道府县都独立设置自己的卫生主管部门，名称自主决定（注：前面已述，日本是实行“地方自治”的行政体制）。大多数将“卫生保健”与“福祉”的功能设置在一起，称为“保健福祉部”或“健康福祉部”，一般设有健康福祉课、医疗对策课、健康对策课、健康增进课、高龄福祉课、障害福祉课、儿童福祉课、药务课、福祉指导课、食品及生活环境卫生课，等等。
在基层的市町村，一般设有保健福祉课，下设民生系、保险系、卫生系等，主管当地的医疗卫生保健工作。
（二）日本卫生服务体系中的医疗与保健分工
日本的医疗卫生体系可以简单地划分为医疗系统和保健系统。
日本的医院有国家办的，有地方政府办的，有行业部门公立的，也有私人办的。从数量上看，私立医院（民营性质，医疗法人）不少；但从规模上看，300张病床以上的大中型医院基本都是国家或地方政府办的。中等以下规模的医院和诊所以民营为主。由于公立医院的社会定性是非营利性公益性机构，所以，以“提高效率、服务透明、安定运行”为目标，2003年全国平均医院收入/支出之比为93.9%，比去年还提高了5个百分点。这说明公立医院总体上是亏损的。亏损部分由国家和地方财政补贴。
日本的“保健服务”是一个内容十分丰富的综合概念，可以说是除了医疗内容以外的几乎所有的关系到人的健康问题都属于保健的范畴。他们将“保健”的领域分为：对人的保健和对物的保健。前者涉及的法律主要有营养改善法、母子保健法、老人保健法、预防接种法、健康促进对策等，后者涉及的法律主要有医疗法、药事法、水道法、食品卫生法以及墓地、埋葬等相关法律。还有特殊领域的保健则涉及到检疫法、医师法等各资格法，学校保健和职域保健则分别与学校保健法、劳动安全卫生法有关。保健服务由保健所和市町村的保健中心提供。
三、日本医疗保健和医疗保险体系的主要特点
（一）地方自主、住民参与型的卫生保健计划运行模式
过去，日本卫生系统的运行也是采取自上而下的命令式的管理，由国家制定计划和指令，下达地方各级执行。随着地方自治体制的完善，这种 “垂直命令”的运行方式已经停止。现在是倡导以市町村自主决策、住民参与型的方式，制定并实施卫生保健服务计划。这种方式，实际上是根据国家法律的要求，由地方自主决定开展哪些卫生保健服务，而不是等上级发指示才开展工作。充分发挥地方自主权，最大限度地调动地方的积极性。厚生劳动省和各都道府县对市町村给予政策引导、技术指导和资金补贴。
（二）保健所的综合服务和保健师队伍是日本公共卫生管理的特色
保健所为疾病预防、健康促进、环境卫生、公共卫生活动的重要机构，主要承担地域保健相关知识的普及和促进，人口动态和地域保健有关统计，营养改善与食品卫生，住室、水道、下水道卫生，废弃物处理、清扫与环境卫生，医事及其药事，保健妇（士）相关事项，公共医疗事业促进和增进，婴幼儿和老人保健，齿科保健，精神保健，传染病预防，卫生检验，住民健康促进以及健康危机管理等事务。保健所一般配备职员有医师、齿科医师、药剂师、兽医师、诊疗放射线技师、临床检查技师、保健管理营养士、保健妇及事务员等。
保健所的工作基本上把公共卫生面临的所有的问题都包含了。一个保健所的工作，在中国，是分散在卫生、民政、环境、药品监督、教育等5个政府部门，涉及医院、传染病院、精神病院、CDC、卫生监督所、妇幼保健所、老人院、环境监测站、药品监督所、学校等10种单位。所以，日本的保健所是日本公共卫生工作的一大特色，精干、高效。
很多国家都有公共卫生护士这一职业，英文为public health nurse。日本的保健师英语名称虽然也叫public health nurse，但是比公共卫生护士的学历要求高，55%是大学毕业后参加全国保健师资格获得执业资格的；42%是在社区护士的基础上再学一年，参加全国的保健师资格考试通过后，获得保健师资格；13%是短期大学专攻科毕业再学习一年取得保健师资格。
保健师主要分布在病院、诊所、保健所、保健中心等机构，但80%以上的保健师分布在保健所和保健中心。保健所的保健师主要从事保健所内其它职种的协助,精神保健福祉，难病、结核、感染症对策等专门保健服务，参与制定保健计划，进行相关部门协调，参与健康危机管理以及对住民进行有关的支援等。市町村保健师则主要从事健康咨询、健康教育、家庭访问指导和制定符合当地特色的保健计划并参与制定和实施市町村介护保险事业计划、障害者保健计划等。
（三）深山、孤岛和偏僻地区的医疗供给体系
目前日本有1000个左右的无医地区。这些地方的居民虽然享有国家规定的医疗保险和各种福利，但是却不能及时方便得到医疗服务，所以叫“有保险、无医疗”。偏僻地区医疗保健工作由市町村政府承担，但国家和都道府县都给予支持和援助，如运营赤字的补贴、设备建筑补贴等。但是，最大的难题仍然是如何动员医师到偏僻地区从事医疗服务工作。
为了解决这个问题，32年前，各都道府县共同出资，办起了一所“自治医科大学”，为每一个都道府县培养能在农村和偏僻地工作的医生。学生读书期间的学费由各都道府县财政承担，但学生毕业后必须按所在的都道府县的要求到农村服务9年，其中5年在偏僻地区。服役期间享受地方公务员待遇。
目前，自治医科大学的毕业生已有2000多人，分布在全国各地。但凡是服役9年期满的，大部分已经改行当专科医生了。愿意一辈子留在农村做通科医生的毕业生不到10%。所以说，自治医科大学的做法有成功的一面，也有悲哀的一面。
（四）医疗保险制度
日本的医疗保险分别隶属于两个系统管理。一是企业在职职工医疗保险，二是国民健康保险。凡没有加入职工医疗保险者，均必须加入国民健康保险。目前，全国加入企业医疗保险的人数7500万人，加入国民健康保险的人数5000万人。健康保险对所有的人员均按70%的比例报销医药费用。看病时，个人负担30%的医疗费，直接付给医院。其余的70%由保险组织与医院结算。
日本医疗保险的资金来源：企业在职职工按工资收入的一定比例交纳保险费。一般是8.2%。其中，个人承担一半，所在单位承担一半。国民健康保险的资金交纳，一般与养老保险金的交纳合并计算。分以下类型进行测算：类型A，所得税比率额：根据各家庭前年度的所得来计算。类型B，平等比率额：一个家庭要交多少，按人口平均计算。类型C，均比率额：不论收入和年龄，根据加入人口数平均计算。医疗保险金上限额是53万日元，养老保险金上限额是7万日元。
职工医疗保险由企业（株式会社）运营，国民健康保险由市町村运营。国民健康保险经办机构叫“国保连”，全称是“国民健康保险团体连合会”，这是各市町村联合举办的一个公营组织，负责国民医疗保险的实施运行工作。这是一个委员会性质的组织，其议事决策层由市町村（市长、町长、村长）组成，下设办事机构叫“事务局”，作为办事机构。“国保连”专职工作人员的工资和开展相关业务的工作经费均由市町村合作供给。每年年底，“国保连”向市町村汇报工作并提出下一年工作计划和预算，由市町村议会商议，市町村长官会议议定预算。连合会下面组成一个“医疗费用审查委员会”，分别来自民营医院、公立医院和国立医院三个方面，分别代表医疗机构、市町村和公益事业，集体办公，公正审查高额医疗费用的案例。为了减少和节约国民健康保险资金的支出，“国保连”还经常与卫生行政部门和保健所共同开展健康促进活动。
（五）老人介护保险制度
老人介护保险制度开始于2000年。这一制度是将老年福祉制度和老年保健医疗制度合并而成的。其主要背景是：①由于人口的迅速老龄化，而且是高龄化趋势明显，痴呆老人越来越多，这已经成为一个严重的社会问题。②老年人的医疗消费和医疗费用负担很重。③人口出生率的下降，劳动人口比重和绝对数量也在下降。社会负担越来越重。妇女受教育程度提高，职业女性增多，没人照顾老人。
所以，国家创立了介护保险制度，既能保障老年人生活不便时有人照料、有病能及时得到医疗和护理，又要尽可能提高劳动人口伺候老年人的效率（节约劳动人口的劳动力），而且通过专业人员的定期上门提供医疗护理和康复指导，延缓衰老进程，促进和维持健康状况，节约了大量的医疗费。
《介护保险法》规定，介护保险对象主要为65岁以上的老人，称为第一号被保险者。还规定40岁以上的国民必须加入并缴纳介护保险金，但65岁以上人群交纳数目根据家庭人口、是否领取老龄福利年金及家中是否有交纳居民税的人等不同而有不同。按规定，享受介护保险服务必须等到65岁以后。但是，对于参加介护保险但不满65岁的中老年人，如患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病，可以享受介护保险服务。
老年人（被保险人）如果需要介护服务，个人必须先向市町村提出书面申请，市町村在听取主治医生（直接与该老人经常接触的社区医生）意见的基础上，派调查员前往老人家中调查健康状况。将调查结果送交介护认定审查委员会，依照国家的标准进行判定。30个工作日以内将判定意见和介护等级以书面形式通过市町村转告申请人。
申请人得到介护保险的认定后，有一名专业的介护师（取得国家认定的介护师资格）上门帮助申请人制定一份符合认定的介护等级、也适合本人健康状况和要求的介护服务计划。将此计划交有关医疗机构。医疗机构照此计划上门提供介护服务，或用车接患者到相关机构接受服务，然后送患者回家。介护计划实施半年后，再进行一次健康调查和重新评估，根据健康状况的改善程度（或恶化程度），调整介护等级，制定新的介护计划。
第二十八条 个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费;个人帐户不足支付的，由本人自负。
第二十九条 严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：
(一)起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9%—11%。
(二)最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。
(三)起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。
严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。
第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。
第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。
第三十二条 霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。
第三十三条 国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。
为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。
第三十四条 凡参加基本医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。
第三十五条 本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。
上款所称视同缴费年限，指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。
第三十六条 本条例修订施行后退休的从业人员，缴纳基本医疗保险费的年限，男性满30年、女性满25年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。
从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少1年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低5%。
第三十七条 退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。
退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。
第三十八条 从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。
因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。
第三十九条 经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。
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1医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的基本联系
1.1 医疗过失诉讼制度与医疗保险制度目的层面的关联性
任何一种制度设计均有其本身的制度目的。医疗过失诉讼制度与医疗保险制度均离不开健康保障的根本目的。因为随着社会的发展与进步,健康已不再是一种奢侈或运气,而是逐渐成为公民的一项基本权利。尽管健康保障可以通过不同的途径来实现,如改善居住环境、加强营养、增进锻炼、改变不良生活方式,等等,但是,通过医疗保险的方式来保障健康具有别的方式不可替代的优势。首先,医疗保险是从医疗专业的角度对健康进行保障。它可以在健康状况受到疾病侵袭时,提供医学诊断、治疗、康复等其它医疗专业服务,有着其它健康保障方式无法替代的科学性、专业性和技术性;其次,医疗保险可以在紧急、危重情况下,对患者的生命安全起到基础保障作用。如果健康保险制度偏离了这个一级目标,或者是被某些所谓的二级目标,如成本、效益所主导,则医疗保险制度很可能沦落为某些利益集团用来赚取老百姓银子的招牌。
医疗过失诉讼制度,虽然从根本上说是一种法律制度,它强调的是法律的公平、公正,并试图通过一系列的制度设计,例如,医患双方的权利义务调整,医疗损害赔偿责任的承担等方式来实现其法律价值,但是,医疗过失诉讼制度毕竟是一种基于医疗服务行为的过失责任制度,调整的是以求健康为根本目的的医患双方之间的关系。首先,医疗过失诉讼制度是一种健康权利及其它相关权利的救济制度,以帮助那些健康受到医疗过失损害的患者尽快恢复健康。相对于医疗保险制度而言,这是一种健康保障的矫正机制;其次,通过诉讼方式使医务人员承担某种法律责任,其根本目的也是希望医务人员能够提高医疗服务的责任心、使命感、以及遵守医疗法律法规及诊疗规范等制度,以便尽可能地减少医疗损害,真正提高健康保障水平。如果离开健康保障的目的而谈论医疗过失诉讼,有点类似于皮之不存,毛将焉附。因此,虽然医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属不同的制度范畴,也分属不同的学科体系、并受制于其所属学科的一些共性约束,但是,它们的制度目的,从根本上来说,是一致的,即都是为了保障国民的生命安全与身体健康。这是这两种制度得以存在和发展的根本性原因,也是这两种制度的社会价值。
1.2 医疗过失诉讼制度与医疗保险制度主体层面的关联性
医疗过失诉讼制度是一种法律制度,其基本参与主体有医疗服务提供者、患者、法官、律师、证人等相关主体。医疗保险制度是一种保险制度,它的基本参与主体有投保人与保险人。投保人一般是患者,也可以是单位或政府;保险人,一般是保险公司。表面上看,这两种制度的参与主体似乎也没有多大的相关性,但是,医疗保险不同于一般保险,它是以提供医疗服务为核心内容的保险方式。无论是在医疗过失诉讼中,还是在医疗保险中,医疗服务提供者(以医生为代表,以下简称为医生)对患者提供医疗服务始终是最基本的服务关系,医生与患者也是最基本的主体。离开了这对基本主体,无论医疗诉讼制度多么完善,医疗保险制度多么健全,都失去了存在的可能或必要,也不可能实现它的制度目的。
2医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关联的纽带
医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关的纽带是医生在这两种制度中的不同地位以及医患双方的利益联动。在医疗过失诉讼面前,医生往往是被动的、无奈的、痛苦的、也是没有选择的,然而,在医疗保险制度中,医生则处于明显不同的地位。一方面,医生拥有绝对优势的医疗信息和医学知识,使他们在设计、选择、判断一系列诊疗措施的过程中,基本上可以自主地对这些信息进行筛选和过滤。虽然,目前的患者拥有知情同意权,医生有义务把相关的诊疗信息告知患者,但是,绝大多数患者并不具有对这些信息进行自我处理或加工的能力,他们在很大程度上依赖医生的解释和说明。因此,医生在某种程度上,拥有这些信息的开关权。另一方面,医生拥有诊断治疗权。任何一种健康保险制度都无法取代医生这一权利。他们在技术上的非替代性与垄断性,使他们在整个治疗过程中都占有绝对的优势。因此,医生在医疗过失诉讼制度中的被动、恐惧、受罚的状态,使他们在提供医疗服务的过程中,会尽可能地采取一些措施来保护自己,这些措施不可避免地会影响到医疗保险。
3美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联分析
美国医疗过失诉讼始于1840年左右,至今已近170年的发展历史[1]。它对医疗保险的影响是近二十余年来美国医疗卫生法律领域和医疗保险领域关注的重要问题之一。Donald J.Palmisano(2004)认为,美国的医疗过失诉讼是美国医疗保险系统中最具有威胁性的成分之一,并使美国的医疗服务处于危机之中。医疗过失诉讼正在迫使有天赋和有专长的医生退出高风险专业,使得一些社区缺少重要的医疗服务,严重影响到了医疗保险的医疗服务供给[2]。
3.1 美国医疗过失诉讼与传统医疗保险之间的联系
美国医疗过失诉讼呈现出较高的诉讼频率与赔偿强度,医疗服务提供者既要面对巨大的经济压力,也要面对巨大的非经济压力。尽管美国医疗过失诉讼对医疗服务提供者的经济压力是通过责任保险的形式来分摊,但美国的医疗服务提供者是最终的诉讼风险承担者。他们要通过支付相应的医疗责任保险费才能获得责任保险公司对赔偿额的支付。随着裁定额的不断上升,他们的责任保险费也在不断飙升,给他们造成了很大的经济压力。
同时,美国医疗过失诉讼风险的责任保险解决机制,也许在某种程度上确实减轻了医疗过失诉讼的后果,但在另一个角度,也有可能加重其对医疗保险的影响。因为,当医疗责任保险形成一个规模化的产业时,它的进入或者退出会在很大范围内影响到医疗服务提供者的责任保险,而且,承担医疗责任保险的公司还要进行其它投资行为,其它的投资风险和医疗责任赔付风险在某种程度上形成了一个公司的整体风险,当其它投资行为出现亏损时,也有可能大大增加医疗服务提供者的责任保险费,从而有可能使其经济压力更大,进一步影响到医疗保险。
因此,在市场竞争的医疗保险模式中,美国的医疗服务提供者在面对医疗过失诉讼制度时,更有动机和必要采取措施保护自己,从而影响到医疗保险并使它们联系起来(图1)。
3.2 美国医疗过失诉讼同管理式医疗保险之间的联系
虽然美国的医疗保险制度在不断改革,但是,美国的医疗过失诉讼制度对医疗保险制度的影响,不但没有减轻,反而有所加重。其原因主要有以下几个方面:
第一,医生传统的医疗过失责任加重。传统的医疗过失责任是以医生在医疗过程中是否有过失为责任前提。管理式医疗对医疗服务的限制有可能加重医生传统的医疗过失责任。因为管理式医疗机构有可能拒绝病人住院或转诊要求或者坚持要病人提早出院,但是,医生仍然有责任判断什么医疗对病人而言是必须的,根据医疗必要的标准提出必须的医疗措施,如住院天数的最低要求、及时安排手术的强烈建议,仍然是医生的法律义务。然而,管理式医疗对专科医生、药物、治疗设备、实验室、影像中心等的限制会给病人的判断和医疗带来困难,也会增加医生差错的可能性,从而加重医生传统的医疗过失责任。
第二,给医生增加了新的医疗责任。管理式医疗除了有可能加重医生传统的医疗过失责任外,还给医生带来了一些新的责任。主要包括:①合同责任。因为有时即使没有过失,由于没有遵守合同的要求,也会把医生置身于诉讼的风险之中。另外,在管理式医疗中,即使医生与病人没有真正建立传统的医患关系,医生仍有可能要承担责任。因为当一个医生与一个管理式医疗公司签订了一个合同时,这个医生就有可能假定同这个计划中的每个成员都建立了医患关系并对他们负有责任,这样,大大扩大了医生的责任范围。②守门人责任(gatekeeper liability)。守门人,特别是一些带有经济动机的守门人,他们在减少医疗服务的使用和扩大他们自己的治疗范围方面存在着巨大的压力。基本医疗的医生由于合同原因对许多治疗均负有义务,例如,拆线、做心电图、切除良性肿瘤、修复长20CM的伤口、切开排脓,等等,然而,这些措施有可能出现严重的医疗后果以致因“没有诊断”、“失去了治疗机会”的过失而承担责任。在过去几年中,因“没有诊断”而提起诉讼的数目已稳居因医疗责任而提起诉讼的首位[3]。
第三,管理式医疗机构也要承担责任。虽然管理式医疗机构的责任问题是一个新的理论与现实问题,但在实际操作中,管理式医疗机构通常已经在以下几方面承担了法律责任[4]。①颁发资格证和/或选择供给者中的过失责任。由于管理式医疗计划通常把加入的人限制在选定的供给者网络中寻求医疗服务,要求计划者们在选择和监视加入的供给者时要运用适当注意的标准,对履行这些资格审查过程出现的过失可能要承担责任;②(医疗服务)使用评估方面的责任。管理式医疗机构(managed care organizations,MCO)在某些情形下拥有评估、批准、拒绝某种治疗的权利。如果管理式医疗机构未能批准医生推荐的某种治疗而导致了损伤结果,原告就会起诉管理式医疗机构为此承担责任;③间接责任。虽然管理式医疗机构不是直接的或特定的医疗服务供给者,管理式医疗机构仍有可能要为他们的服务提供者承担责任。这常常出现在健康维持组织(health maintenance organization,HMO)职员模式中,即受雇的人员也是健康维持组织的职员,健康维持组织有时为要他们受雇医生的过失而承担责任。另外,医疗过失诉讼对管理式医疗而言也并不是一件轻松的事情。有资料显示,针对管理式医疗机构的赔偿数额并不是一个小数目,裁定额超过$1,000,000的已达到52%[5]。还有一些其它的法律支出,如律师费,等等。因此,在管理式医疗保险模式下,医疗过失诉讼制度同健康保险制度的联系更为复杂。下面是医疗过失诉讼制度与管理式医疗相联系的一个示意图(图2)。
4结语
医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属于不同的制度领域,表面上看起来,它们之间并没有多大的关联性,但是,本文的研究表明,无论是这两个制度的目的,还是其核心参与主体,都存在很大程度的一致性,以至于通过医生/患者的利益互动把这两种制度紧密地联系在一起。美国医疗过失诉讼制度同医疗保险制度的联系更是从发展的层面上体现了这两种制度的关联性。然而,由于这两种制度的联系具有一定的隐蔽性、缓慢性和跨部门的特点,目前并没有引起政策制定者对这一问题的高度关注和重视。为了减少我国医疗过失诉讼制度对医疗保险制度产生的长期负面影响,提升我国医疗保险制度构建的有效性与科学性,本文认为我们国家有必要以美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联性为鉴,重视医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的内在联系,建议协同改革这两种制度,使医务人员从医疗过失诉讼的压力中解脱出来,真正为患者的健康保障服务,从而构建有效安全的医疗保障制度。
参考文献
[1]Mohr J.C.,American medical malpractice litigation in historical per-spective.Journal of the American Medical Association,vol.283,no.13(2000),pp.1731-37.
[2] Palmisano D.J.,Health care in crisis.Circulation,vol.109,no.24(2004),pp.2933-2935.
[3] Manuel B.M.,Physician liability under managed care.Journal of the American College of Surgeons,vol.3(1996),pp.537-546.
[4] O’Toole J.M.,Managed care organization liabilities.Managed Care Quarterly,vol.6,no.2(1998),pp.51-55.
美国医疗费用昂贵是出了名的，光是做个阑尾炎小手术加上住院两三天的费用就会超过1万美元。生个孩子从孕期各种检查到最后接生，就算顺产也要超过1万美元。如果是剖腹产，费用更高。如此高昂的费用，就算对中产阶级来说也是相当沉重的。所以普通人的医疗费用基本上依靠医疗保险，否则遇到疾病就会难以承担。
医疗保险一般有三个来源：多数美国人的医疗保险都是由雇主提供的，大多数公司政府机构都会为正式员工提供医疗保险作为员工福利。虽然雇主没有义务提供医疗保险，但是不提供保险的雇主很难吸引到优秀的员工。如果你属于自由职业人士，或者服务于没有医疗保险的小公司，那么就只能自掏腰包买保险。由于个人购买保险费用比较昂贵，而公司集体购买保险则能获得不小的折扣，所以很多自由职业者会联合起来成立一个公司，以这个公司的名义去购买团体医疗保险，从而获得折扣。第三个来源就是政府提供。美国不像加拿大等福利国家那样提供全民医保，但是政府为老年人、残疾人以及低收入人士提供一些最低限度的医疗保险。这种保险的保额以及申请条件各地差异很大。
有了医疗保险并不等于万事大吉，个人一般也还需要负担一部分费用。最常见的是co－pay(相当于国内的挂号费)，每次去诊所，医生都要向病人收取这个费用；去药房拿药，药费要包含这个费用。这个费用一般不高，好的保险也许只收5美元，差一些的可能会要30美元甚至更多。相比起高昂的诊费和药费来说，这只是很小的一部分。然而既然保险公司已经支付了大头，为何不索性连这点小钱也包了呢?原来主要是怕有人闲得没事，整天往医生那里跑。尤其是一些需要心理医生的患者，频繁看诊，但治疗进度难以界定，如果不加以限制，势必造成高昂的医疗费用。这些年医疗保险的保费上升很快，个人需要支付的部分也水涨船高。除了cop-pay，还有一些保险计划要求患者自己承担一定额度的费用。这样的保险计划所需的保费一般便宜一些。
除了挂号费，医疗免赔额度也有讲究。医疗免赔额度指的是保险公司不需要支付的部分，或者说患者必须自己先支付的部分。只有超过这个部分的费用，保险公司才赔付。额度越高，保费就越便宜。例如一个涵盖一家人的家庭保险计划，如果免赔额度为1万美元，保费约为一年6千美元；如果免赔额度为0，保费则要贵一倍左右。所以身体好的年轻人一般会选择免赔额度高的计划，这样保费低一些，万一得了病，反正超出免赔额度的部分最后还有保险公司兜底。保险的另外一端就是赔付上限。大多数公司提供的医疗保险并没有赔付上限，但是短期的保险比如来美国旅游时候购买的保险往往就有赔付上限，超过就需要自掏腰包。
看上去企业、政府和个人共同努力，相互补充，美国人应该有很不错的医疗服务才对，但其实美国的医疗服务在发达国家里面属于比较靠后的。以前看过一组数字显示，在最大的20个工业化国家里，美国的人均医疗成本最高，比排在第二的瑞士高出近一倍。而人均享受到的医疗服务却排在倒数第二，只比意大利稍好。美国人均保险的成本比中国的人均GDP还高得多，大大影响了国家的竞争力。
问题出在哪里?首先培养医生的费用很高。美国的医生都经过长期严格的教育和培训，一般一个医生首先要在相关专业完成本科的学业，才能进入医学院。医学院学制4年，出来以后还要经过3年到8年不等的住院实习。实习结束考取医生执照，才能独立行医。整个过程不仅漫长，而且淘汰率很高，最后只有最优秀的学生才能成为一名医生。如果不是因为医生的薪酬相当优厚，恐怕没有人愿意读医。一名普通的家庭医生年薪近20万美元，外科医生等专科医生的薪酬更高。医生薪酬高，固然保证了其敬业精神和服务水准，但同时也带来了高昂的费用，这个费用最终得由病人来承担。在美国一直都有声音质疑是否培养所有的医生都必须经过如此严苛的过程，毕竟大多数家庭医生只是看看头疼脑热，遇到疑难杂症还是会把病人转送给专科医生诊治。对这部分家庭医生来说，十多年的教育培训过程的确有过长之嫌。但是医生资格的认定一直由医生行业协会控制，协会出于自身利益和名誉的考虑，一直不肯放宽标准。所以争议虽然存在，但一直未有突破。唯一的进展是这些年来，政府开始把一些简单疾病的诊治和处方权下放到注册护士一级，希望借此降低医疗成本。但是阻力很大，过程很缓慢。
导致医疗成本高的另外一个原因来自于诉讼成本。医生虽然经过长期培训，但毕竟不是上帝，总有发生纰漏的时候。一旦出现医疗事故，病人就会提起诉讼，索取高额赔偿。除了正常的赔付，还有所谓的惩罚性赔款，通俗地说就是要让出医疗事故的医生长记性。这样的惩罚性赔款动辄以百万甚至千万为标的，即使是高薪的医生也无法招架，于是医疗事故保险应运而生。医生为了避免因一次事故倾家荡产，不得不购买价格不菲的保险，尤其是容易出现医疗纠纷的领域，比如产科和麻醉。这些保险成本最终转嫁到每个病人身上。虽然一直有动议要限制医疗纠纷的最高赔付金额以控制医疗费用，但律师们不肯答应。因为对律师来说，标的越大，收益越高，所以怎能轻易答应。而律师义是各级议会的重要力量，比如最近两届连续参加竞选总统的参议员爱德华就是一个打医疗官司起家的律师。在这些重量级律师政治家的影响下相关法案屡屡搁浅。
除了医生费用高昂，药费也同样不菲。与中国不同，美国的药房与医院完全分开，医生只管诊断治疗和开处方，病人根据自己的保险选择对应的药房。保险公司出于自身利益考虑，自然会选择相对便宜的药房。但是这并没有完全解决药价的问题，与加拿大英国等国家相比，美国没有类似的药物价格控制体系，不少药物的价格比这些国家昂贵得多。尽管从国外购买的药物是明令禁止使用的，但还是有很多病人为了节约费用跑到加拿大买药。每年美国人要从加拿大购买超过10亿美元的药物，这只是有据可查的数字，大量通过互联网向美国人兜售的加拿大药房的药物，根本无法统计。最近美国政府起诉谷歌，原因是谷歌的搜索广告里有大量贩售加拿大药物的广告。这场诉讼最后是以谷歌交了5亿美元的罚款了结，由此也可窥见这个灰色地带的规模之巨大。
医疗费用如此高昂，普通人负担如此沉重，是不是很多人因为缺医少药而备受煎熬呢?这倒义未必。虽然美国医疗体系有很多弊病，缺乏全民医保，但也有一些措施避免患者因为无力承担高昂的医疗费用而失去治疗的机会。
首先医院不能拒绝急诊病人。对于送到医院的急诊病人，医院必须先治疗后收钱，所以很少听说因急症无法得到治疗而死亡的事情。那么看完病不交钱怎么办?医院毕竟不是慈善机构，无力承受这样的负担。一般来说，如果你有钱那你就必须付钱。至于赖账不还的人，有很多讨账的公司负责追讨费用。这些公司可以通过法庭授权直接从债务人的薪水中扣除欠款，甚至直接拍卖债务人名下的财产，所以恶意赖账很难行得通。如果病人真的没钱清还欠款，只好申请破产。这样虽然能逃过这笔债，但是以后几年时间内会遇到很多麻烦，连房子也很难租到。所以一般人不到万不得已，不会走这步。
