二级甲等医院评审护理资料

二级甲等医院评审护理资料（精选4篇）

二级甲等医院评审护理资料 篇1

二级护理管理体系（护理组织管理花名册）

目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）护理工作制度、护理职责、护理常规、护理质控年计划，季、月考核，护理安全 护理人力资源管理： 护士管理相关规定 护士执业证书 重点科室培训证书 全院护理人员资格证书 护理人员动态登记 在职护士培训资料 护理继续再教育 规范化培训

护理部、护士长任职资格书、护士长培训 科室护理工作制度

科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、护理技术操作资料，护理考核 考核标准

三基三严考核资料 持续质量改进

护理质量反馈整改记录 差错事故登记表

重点部门重点环节管理 护理应急预案

发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制 护理质量

护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度

差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程 手术室制度、职责，供应室工作流程 工休座谈会、满意度调查 护理手册

二级甲等医院评审护理资料 篇2

各科室：

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。为保证医院等级医院评审工作科学、规范、有序进行，根据卫生部《二级综合医院评审实施细则》，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的“等级医院评审工作领导小组”各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为管理、医疗、护理、院感、医技药事设备后勤、科教信息组、财务物价审计组、等七个创建工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版），做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，各科室主任为本科室创建工作的第一责任人，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6.各科室须指定一名文字能力强、反应快、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。

三、目标任务

1.顺利通过上级部门对我院二级甲等医院的评审。

2.通过评审达标，进一步明确医院发展方向，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、实施步骤

㈠宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2012年8月前）

1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立等级医院评审工作领导小组、办公室及创建组，明确责任人，将《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版）落实到相关科室责任人。

2.各创建工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版），结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。

3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。

4.各医技科室，要认真按照《二级医院等级评审标准》（2012年版）和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5.各专业委员会要认真按照《二级医院等级评审标准》（2012年版）要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6.等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各创建组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，每周例会向领导小组组长汇报创建情况，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

㈡自查准备、自评整改阶段（2012年9月—2013年6月）

自查准备，各创建组带队领导、各科室及部门负责人落实所分管的各项内容，对照评审标准实施细则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，督导考核检查，提出整改意见，将检查考核情况汇总上报，向全院反馈检查结果。

整改提高，各科室部门根据检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，制定具体整改措施及时整改，重点是项目内容空缺部分，在本阶段制定计划逐一落实。

督查改进，邀请上级专家来我院督查、指导，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善，评审办根据专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果。

持续改进，各科室部门根据专家组检查反馈结果和整改意见建议，进一步找出工作中的不足，提出本科室部门的具体整改措施，加以整改，重点是核心要素的落实，总结完善，评审办再次组织人员进行整改后检查，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。

三，汇总迎查阶段（2013年7月—2013年10月）

1、邀请专家组来院预查，并提出整改意见。

2、根据预查扣分情况，集中整改重点问题，强化现场检查项目的训练及准备工作，完成各类台账的归档装订工作。

3、迎接等级医院专家评审委员会来我院考核评审。

四、工作方法

1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。

2.医院评审领导小组组检查：评审办定期组织医院评审组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请上级专家督查：邀请上级评审专家进行指导和督查。

4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、具体措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握二级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查，不断丰富和完善质量安全管理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定）。

七、工作要求

等级医院评审事关医院发展大局，全院干部职工一定要以高度的责任感和主人翁意识，以饱满的热情投入到评审创建活动中去。要正确处理好日常工作和评审工作的关系，严格按照创建进度，团结合作，密切配合，及时整改，逐条逐项按细则准备材料，确保各项工作落实到人。要以评促改，以评促建，以评促升，通过等级医院的评审，使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。

二级甲等医院评审护理资料 篇3

医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室

第一部分：医院管理（350分）

[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能

1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）

2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）

3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）

4、各科室负责人任命文件（办公室）

5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）

7、重点学科申报表，工作计划及各工作总结（医务科存档）医务科

8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）

注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业

1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）

2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）

4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）

5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科）

6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）

[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）

1、全院职工花名册（人事科）

2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部）

[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理

1、医院组织管理机构图。院长分工文件（人事科、办公室）

2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）

3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）

4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）

5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。（各职能均要）

6、五年发展计划、近三年来院、科二级工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）

7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）

8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）

9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）

二级甲等医院评审护理资料 篇4

一、全面开展优质护理服务。1、6个科室开展了优质护理服务，占54.5%。

2、在孙院长为组长的“优质护理服务示范工程”活动领导小组指导下，根 据我院制定的《护理服务病区工作指南》进行工作，不定期召开专题会议，并组织检查，及时反馈整改。

3、制定并执行院、科二级绩效工资分配方案，根据不同科室或岗位的服务数量、质量、劳动强度，承担风险程度等确定实际的绩效工资，体现高技术、高风险、高工作量高报酬，并与患者的满意度等挂钩。

4、下发《关于落实观澜人民医院医护协调级别护理的通知》，组织医师、护理人员培训、学习，对护士长、高级责任护士强化培训，并严格执行。

5、制定并执行《观澜人民医院护士从事非护理工作清理方案》，完善医院后 勤保障支持系统，无护士从事财务结算、医嘱录入、口服药摆放、物资运送等工作。

6、临床一线护士占全院护士编制的比例是96.4%。

7、加强健康教育，与患者建立和谐护患关系，每位住院病人都清楚自己的责任护士和主管医生。

8、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实，病人的护理级别与实际接受的服务一致。

9、加强临床护士分层级管理工作，制定《新毕业护士规范化培训实施手册》、《护士层级培训手册》，更好地培养护理骨干及发挥各层级护士的作用。

10、落实“床边工作制”“整体护理责任制”，护士在病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化，为患者提供安全、优质、满意的无缝隙护理服务。

二、加强管理，保障病人安全

1、护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制，更好地发挥组长的带头作用。

2、全院护理人员同工同酬，设置护理专业指标招考，留住人才，2011年1～8月护理人员流失率仅1.4%。

3、全院住院科室护士配备达1：0.4，ICU床护比达2.5：1，护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。

4、护理记录按照卫生部规范要求，简化护理文书书写，使用表格式文书，简明扼要，重点突出，不重复记录。

5、建立非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报护理不良事件发生，不定期召开护士长工作会议，组织讨论、分析，查找原因，提出整改措施，避免发生同类事件，共同提高护理质量。

6、根据临床护理规范要求，制定《临床护理工作手册》、《临床护理常规》、《临床护理技术操作流程汇编》及《护理工作指引》等，符合各专科临床实际和病人的需要。

7、认真落实患者安全目标及“危急值”报告制度，高度重视用药安全，制定安全警示标识，切实保障病人安全。

8、正确执行医嘱，严格执行查对及交接班制度，并落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度，交接班重点突出，内容清晰。

9、建立特殊药物使用指引及安全警示标识，严抓落实。

10、科室有针对性的开展专项质量指标监控，对基础与专科指标进行统计，发现问题及时查找原因，分析整改。

11、加强我院紧急重大事件处理，结合我院实际情况，制定《观澜人民医院紧急状态下护理人力资源调配方案》、《观澜人民医院机动护士人力资源库调配方案》，保证护理工作保质、保量完成。

三、促进临床护理技术和服务水平持续改进

1、促进临床护理技术和服务水平持续改进，护士评估病人生活自理能力和照顾患者能力较好，晨、晚间护理、清洁护理、饮食护理、压疮护理、失禁护理、静脉治疗护理落实到位，得到患者的一致好评。

2、建立静脉治疗安全指引，护理措施落实到位。

3、ICU管床责任护士的专业能力符合病人需要，掌握重点监护项目和指标的意义，能及时发现危急情况，并配合医生及时处理。

4、建立急诊急救护理质量指标评价，并落实各项护理措施。护士熟练掌握急救技术，科室各种急救设备完好率100%。

5、建立助产专科护理质量指标评价系统，助产士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及时发现异常情况，及时采取相应的措施。

6、规范“护理质量管理委员会”的职责和功能，完善各种评价标准，护理质量管理与持续改进委员会、护士培训与科研管理委员会、专科护理管理委员会、职业安全及护士维权委员会等分工明确，定期开展活动。

四、推出护理服务亮点。

永远把病人放在第一位，不断更新服务理念，提高服务意识，以技术为保证，以病人为中心，以病人的需求为起点，以病人的满意为终点，努力构建和谐护患关系，确保护理安全，提升护理管理内涵和服务质量，开创各种特色服务，尽努力做到让病人满意。2010年深圳市卫人委对出院患者护理满意度第一阶段评估中，我院荣获全市第一，满意度100%。

1、推行首问负责制，帮助病人解决实际问题。

2、出院病人发放“满意度调查表”，找出问题，持续改进。

3、手外科发放沟通联系卡，并提供活动室为患者进行功能锻炼。

4、骨科“延伸护理进家庭”服务：增加出诊次数，访视病人时带上体温计、血压计、年老体弱的病人还可带上床边心电图机，并与社康中心联系，建立出院病人家庭档案，让护士真正走出医院，走进社康，进入家庭。

5、心血管、呼吸内科针对高血压病人，开展了高血压患者家庭访视活动，为患者提供用药指导、健教宣传，积极帮助患者及其家属正确面对疾病，树立信心，降低了二次住院率。

6、儿科创立母爱式服务，鼓励家长参与护理，营造温馨住院环境，体现母爱式的护理。

7、妇科出院患者电话随访，使每一位患者及其亲人能得到她们生理及心理的健康指导。电话随访已推广至全院各住院科室。

8、产科：

（1）为每位产妇发放“爱心联系卡”，卡上有新生的婴儿的脚印，为每位宝宝留下永久的纪念。

（2）开展产后保健操让产妇早日恢复漂亮的体型，并每天为出院产妇集体进行出院指导及健康教育，取得了较好的效果。

9、脑外科昏迷患者实施“ 呼唤式护理”，对促醒患者起到了极好的效果。为更好地体现人文关怀，针对脑 外伤昏迷患者住院时间长、恢复慢的特点，推出了病床“呼唤式护理”，要求护士为昏迷患者每做一次操作时都要轻声呼唤，要把他们当成 清醒病人对待。同时为了更有效促醒昏迷患者，护士们还根据患者不同年龄、不同经历，征求患者家属的意见买来了不同的CD碟，放给患者听。“呼唤式护理”充 满了亲情，充满了人情，更充满了医护人员对患者的关爱。

10、急诊科每月进行“急诊护理服务之星”评选活动，调动了全科护士“比、学、赶、帮”的积极性，创造了良好的工作氛围。并开展了“勇敢小星星”、“亲情式输液”特色服务，11、为全面提升顾客满意度，护士长手机公示于宣传栏，24小时接受顾客来电建议。

护理部