分级护理（精选11篇）
年初，卫生部首次作出规定，明确将病人的面部、口腔清洁、喂饭、翻身拍背等床旁基础护理内容纳入护士工作职责。“优质护理服务示范工程”活动规定，护理的级别分为四级。如对特级、一级护理的患者，护士晨间给他们梳头、面部清洁、口腔护理各一次，晚间还要进行面部清洁、口腔护理等四项服务。每周要帮助患者床上洗头一次，需要时还要进行指、趾甲护理。除了这些日常的清洁外，护士还得帮助患者进行翻身日常护理治疗等，这一话题也由此引发一次关于生活护理的讨论。
有利的一面：1有社会学家指出，随着我国家庭结构的变化，老龄化社会的步入，以后一对年轻夫妇要对应双方父母四个老人，很难出现以前一个老人生病，全家几个姊妹兄弟轮班陪护的局面，这样实现“无陪护”病房是大势所趋。而且在医院的医疗服务中，护理人员与患者的接触最直接。
2基础护理不只是简单的生活护理；而是要以专业能力和专科知识做支撑来从事基础护理。另外，做好基础护理是落实整体护理的切入点，是促进医患和谐的重要途径。做好基础护理，不仅能拉近护士与患者空间上的距离，更可以拉近护士与患者情感上的距离。
3如果实施后探视病人与护理病人的家属减少了，可使病区更安静，有利于护理人员集中精力制订治疗方案，实施护理操作，书写护理病历等，还可以减少病房中的致病菌，避免院内交叉感染
4可以 解决“一人住院、全家上阵”的难题，以前家人住院，家属要送菜送饭、请假陪护，如果家属没时间照顾，病人生活又不便的，还要请人照料。“无陪护”的试行，给家属减负，让“一人住院、全家上阵”之难成历史。
5护士为患者实施基础护理，进行生活照顾，能够通过自己的专业知识，有效掌握病人第一手病情资料，及早发现患者的临床病情变化，并提请医生进行及时处置。另外，对患者的心理护理和康复指导也渗透在护士对患者无微不至的照顾中。不利的一面：1是“生活护理”中包含的“无性别护理”内容。根据“无性别护理”的要求，给男病人洗澡擦身、解决大小便等也是护士服务的内容。这会使一些女护士感到无法接受。
2人手不够以前一个病区只要7、8个护士就足够了，现在如果增加了生活护理一个病区10来个护士还可能觉得人手紧张。”
再次不少一些刚从学校毕业的护士表示，如果把主要精力放在从事病人生活方面的护理，跟人洗脸刷牙“有点大材小用，甚至感觉自己低人一等”
3会有一些家属的不信任，觉得自己不在病人身边护士工作会偷工减料
鼓胀以腹部膨胀如鼓为主症,病机复杂,症候重叠,多缓慢起病,总属本虚标实之证。所以护治原则是实则行气、活血、利水、消瘀、化积,甚则峻剂攻逐以消其张;虚则温肾补脾,滋养肝肾以培其本;虚实交错者攻补兼施。
1 分级护理
我国的分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。鼓胀的分级护理即按照医嘱根据鼓胀患者的病情和其自理能力进行分级护理。
1.1 一级护理:
用于病情危重需要严格卧床的患者,生活不能自理的患者,以及病情随时可能发生变化的患者。
1.1.1 严密观察病情:
每天测量腹围、体质量,观察腹水、下肢水肿的消长情况,详细记录出入量、进食和二便情况,遵医嘱应用利尿剂,密切监测水、电解质的变化,防治水电解质、酸碱平衡紊乱、肝性脑病、功能性肾功能衰竭。同时应避免使腹内压突然剧增的因素,如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。主管护士要密切跟进患者的各项临床检验指标。
1.1.2 绝对卧床休息:
卧床休息可增加肝脏血流量,有助于受损肝脏的修复。大量腹水影响呼吸者应绝对的休息,可取半卧位,使膈肌下降,缓解呼吸困难和心悸[2]。
1.1.3 饮食护理:
选择高热量、高蛋白质、高维生素、清淡易消化软食,应忌酒及避免进食粗糙或刺激性食物。鼓胀明显,大量腹水时应限制钠的摄入,钠限制在250~500 mg/d(氯化钠0.6~1.2 g/d),水的摄入量不超过1000 m L。限钠饮食常使患者食之无味,可适量用糖醋调味,如柠檬汁、食醋等,以促进食欲。
1.1.4 用药护理:
遵医嘱使用利尿药,利尿药能加速水、钠的排泄,密切观察疗效和不良反应。使用利尿药尿量每天应大于1500 m L/d,若<1000 m L/d视为无效,体质量应逐渐减轻,但每周不超过2 kg,腹围日益减小。使用利尿药期间则要密切观察有无水、电解质及酸碱平衡的失调,注意补充含钾丰富的食物,必要时补充钾盐,口服补钾则应在饭后服用,钾水可以和果汁同服可以减轻胃肠道的不适。
1.1.5 腹腔穿刺放腹水护理[3]:
术前告知患者腹腔穿刺放腹水的注意事项,嘱患者排空膀胱;术中、术后严密监测生命体征,注意有无不良反应,大量放腹水以导致水、电解质紊乱,易诱发肝性脑病,感染等;操作结束以无菌敷料覆盖穿刺点,多头腹带加压包扎;详细记录放出腹水的量、性质、颜色,及时送检标本。
1.1.6 皮肤护理:
臀部、阴囊、下肢等受压部位可用棉垫托起,经常给以按摩以促进血液循环预防压疮。皮肤瘙痒明显的应及时给以相应处理,嘱患者勿用力抓挠,以免皮肤破损继发感染。床铺保持干燥、平整,卧床患者勤翻身,保持皮肤清洁。水肿者使用热水袋的水温应在40~50℃。做任何侵入性操作应严格执行无菌操作原则。注意脐疝可还纳者要及时还纳,若不能还纳且表面破损者要在无菌操作下给予换药处理。
1.1.7 情志护理:
鼓胀患者大多病史较长,病情迁延不愈,合并症较多,患者易出现烦躁、焦虑、抑郁、悲观心理。护士应同情理解患者,加强与患者的沟通,告知患者不良情绪不利于疾病的康复,应保持情绪平稳避免情绪过于激动、悲伤,鼓励患者积极配合治疗和护理[3]。
1.2二级护理:
用于急性症状消失、病情稳定但仍需要卧床的患者,因为疾病限制活动但生活可以大部分自理的患者。
1.2.1 一般护理:
多卧床休息,平卧位利于肝肾血液回流,提高肾小球滤过率,促进肝细胞修复,适当活动可以防止消化不良和情绪不佳,以不感疲劳、心悸、胸闷为度。指导患者尽量在22:00左右上床睡觉。中午适当睡个午觉。白天可以适当到户外散步,呼吸新鲜空气,及做些其他的娱乐活动。仍需准确记录尿量、体质量、腹围情况,以判断腹水的消长,教会患者记录的方法。
1.2.2 饮食护理:
随着腹水的减少,患者自我感觉良好,可逐步增加钠的摄入,增至钠500~800 mg/d(氯化钠1.2~2.4 g/d),水的摄入量在1000 m L左右。可适当食用些含钾的食物,如鲜橙汁、香蕉、马铃薯、枣等。
1.2.3 情志护理:
护士平时每隔2 h巡视病房,多与患者沟通。指导患者听音乐,适当看些娱乐节目。鼓励患者建立良好的病友关系,多与积极乐观的患者交往。
1.2.4 皮肤护理:
保持皮肤清洁,衣着宽松柔软,床铺平整,定时更换体位,沐浴后使用性质柔和的润肤品,可减轻皮肤干燥、瘙痒等。而皮肤瘙痒则应及时对症处理,并嘱患者勿抓挠,以免皮肤破损,定时帮助患者修剪指甲等。
1.3 三级护理:
适用于生活完全自理,病情轻,处于恢复期的患者
1.3.1 生活护理:
注意休息,避免劳累。养成良好的生活习惯,适当参加身体锻炼、避免过度劳累、保证充足的睡眠和休息,保持个人卫生,做好皮肤护理,勤洗澡、换衣物,注意饮食卫生,保持大便通畅,减少粪便在肠道内停留的时间[4]。
1.3.2 饮食护理:
饮食宜富含纤维、维生素、清淡低盐易消化,给予适当的蛋白质和脂肪、碳水化合物。经常多吃一些如瘦肉、猪肝、蛋类、鸡、鱼、蔬菜、水果、粗粮等,食物宜细软,采用少量多餐的饮食方法,忌食辛辣、刺激之品,禁烟酒。有下肢浮肿者,可用葫芦瓢煎汤代茶,以利尿消胀,汤药宜饭前热服[5]。
1.3.3 情志护理:
告诉患者可以适当的接触自己的学习、生活、工作,使其尽快转换角色以至于出院后能更好的投入到自己的生活中。讲解有关疾病的知识,注意保持情绪稳定,可使气血和畅,有益于肝气的疏泄,肝血通畅,肝体柔顺,易于康复,处事宜放宽心。
1.3.4 健康指导:
患者出院前应做好健康指导。出院后仍需按医嘱用药,向患者讲解所用药物的名称、剂量、给药时间及用法,教会患者识别药物不良反应,勿擅自停药或滥用药,以免加重病情。腹胀小便不利者,可用隔姜灸足三里,天枢、中脘、神阙等穴,必要时加热敷。认识并纠正自身不良习惯,合理安排饮食,科学安排学习、生活、工作等。可适当活动,注意劳逸结合。注意保暖,预防感冒,提高自我保健意识。不适随诊,定期复查。
2 讨论
鼓胀是肝病中严重的并发症之一,往往由于发病后环境噪声、频繁的探视、情绪的波动、烦躁、不合理的饮食、便秘等引起,病程长,预后效果不佳。通过有效的健康教育干预,合理的分级护理,根据病情变化,及时调整护理级别及护理措施,以提高护理质量,减轻疾病症状,促进疾病恢复[6]。
护士是直接接触患者最多的医护人员,在合理的分级护理下,能及时发现患者的病情变化,就可以综合患者情况,及时采用合理的护理措施处理患者护理问题,保证以患者为中心的整体护理。同时也提高了护理人员的决策能力和独立性,利于护理专业的发展。
对鼓胀患者进行分级护理,可缓解患者的痛苦,缩短了病程,降低医疗费用,改善预后,提高其满意度和生活质量。
摘要：鼓胀是以腹胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主要临床表现的一种病证。根据鼓胀患者的病情和其自理能力实施分级护理措施,可缓解患者的痛苦,改善预后,提高其满意度和生活质量。
关键词：鼓胀,分级护理
参考文献
[1]肖顺贞.护理研究[M].北京:人民卫生出版社,2006:127-137.
[2]肖祥英,刘洪荣,刘华之,等.肝硬化及肝功能衰竭的观察与护理[J].中国现代药物应用,2008,2(22):93.
[3]杜惠玲,何俐.肝硬化顽固性腹水136例临床护理质量分析[J].中国中医药科技,2014,21(z1):222-222.
[4]付荣艳,孙春荣,夏艳,等.158例肝硬化患者的护理体会[J].中外医疗,2008,27(11):50.
[5]赵春芬.肝硬化的中西医护理[J].中国医药导报,2007,4(22):71-72.
根据工作性质，护理分为三部分
专业性护理：专业性护理活动范围广，复杂多变，无章可循。它要求护士依据自己的专业知识和能力，敏锐的观察，分析解决护理问题，因不同的时间、地点、护理对象身心状况的不同而采取不同的护理方式。从事专业性护理的护士叫专业护士，大多由经验丰富的高年资护师或工作能力强的年轻护师担任。
半专业性：指一些常规性、简单性护理工作。它需要护士经过一段时间的培训，有一定的理论及技能来实施的护理，如打针、服药、换吊瓶、执行消毒隔离措施。从事这种工作的护士叫治疗护士。
非专业性：指一些不需要学习或培训的工作，如为临床治疗护理工作准备药品、物品，患者的生活护理等。从事这种工作的护士叫辅助护士。
树立“以患者为中心”的护理观念
专业护士职责：①热情接待新患者，主动向患者介绍主管医生、专业护士姓名，解释住院规章制度，帮助患者熟悉环境，树立康复信心；②为患者提供安全、舒适护理服务的同时，要对患者倾注爱心，耐心听取患者诉说，并对各种疑虑给予合理有效的答复；③为患者进行护理时，要解释自己的护理行为，使患者理解配合；④根据病情及患者的理解能力，给与合适的健康教育；⑤及时了解患者的心理问题，精心做好心理护理；⑥及时完成护理病历及各项护理记录。
治疗护士职责：①执行医嘱，及时完成治疗任务，并向患者解释用药目的及注意事项，观察用药后反应；②治疗技术操作要规范；③严格执行消毒隔离措施；④接受专业护士的领导和监督。
辅助护士职责：①保管好物品，保证抢救药品齐全，抢救设施完好；②及时为治疗护理工作准备药品、物品；③患者的生活护理要细致、耐心；④接受专业护士的领导和监督。
结 果
在整体护理中实施分级护理，历时10个月，护理质量稳步上升。通过对患者调查、随访，患者对护理工作的满意率由原来的92.3%上升到99.1%，健康教育普及率100%。医生对护理工作的满意率由原来的87.6%上升为99.4%，无护患纠纷、护理差错事故发生。护理病历及记录书写合格率95%。各项消毒指标、隔离技术符合医院规定。历次的随机检查中护士都在岗在位，护理行为规范，保证了整体护理的开展。
讨 论
2018年3月片区业务学习
科室
_____
姓名
_____ 得分_____
一.简答题（10分/题）
1.什么是护理分级？
患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
2.什么是Bartherl指数？
对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在O～100。
二、填空题（2分/空）
1.自理能力是指在日常生活中个体_____(照顾）自己的_____（行为能力）。
2.日常生活活动（ADL）是指人们为了维持生存和（适应生存环境）_____而每天反复进行的，最基本的，具有共性的活动。
3.护理分级通过________（患者病情）和/或______（自理能力）来确定。
4.我院规定（≤6）_____岁者不需要进行护理分级评估。
5.护理分级新标准理解与实施的关键就在于：依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人员的专业知识、利用有效的评估工具，通过评估对不同的患者提供有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的__________（护理服务）。
6.护理分级间接的反映了患者所需照护的_____（难度）_____与（强度），所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下，如何依此来调配护理人力包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质等，这也是管理者进行__________（护理人力配置）、合理结构调配、完善绩效考核等的重要依据。
7.护理分级于（2013年11月14日)__________国家卫计委发布。8.自理能力是通过对住院患者_____（进食）、_____（洗澡）、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为__________（重度依赖）、(中度依赖)__________、(轻度依赖)__________和(无需依赖）__________四个等级。
9.正确认识护理分级标准在临床的实际意义。结合本医疗机构的实际状况逐步建立、完善操作流程、规范护理行为，在正确认识患者疾病的基础上，_____（客观）、综合、_____(动态)评估患者整体情况，为不同疾病护理需求的患者提供及时、正确、安全、有效的护理措施，从而真正提高护理______(内涵)，体现护理学科的专业性、科学性。三.简答题
实施分级护理的重要意义是什么？
1.它遵循的是“以病人为中心”的服务准则。
2.它不仅是护理工作一项重要的管理制度，明确了各级护理级别的综合依据，同样是临床护理人员为患者提供相应护理服务的规范实施护理的依据。
3.该标准与卫生部下发的有关文件精神保持了高度的一致性，不代替，但它是在卫生行政和法律法规规定下的技术支撑的行业规定。4.他不仅能客观界定患者病情的轻重缓急与自理能力和对护理的不同要求，同时也是反映护理工作的风险、责任、技能、与工作量多少的依据。
5.它不仅对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性的作用，同时也是对护理工作进行轻、重、缓、急分类，做好合理人力资源调配的重要依据。
6.根据患者病情分成1—4级和每项护理操作所需时间，经科学测算得出每班所需护士数。护士长根据各级护理人员的职责、能力和患者的需求分配分管护士，有效保证了分级护理质量的落实。
一、重危护理
(一)病情依据
1.正气大伤、病情危重，随时有厥脱的危险，必须密切观察，积极进行抢救者。2.大面积严重烧伤，及某些重大手术者。(二)临床护理要求：
1.密切监视病人，必要时可指派专人特别护理，严格限制探视，制订护理计划，设特别护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时观察病人生命体征变化并做好记录。
2.保证各种引流、减压、输血、输液的通畅。3.按照医嘱正确记录出入量，注意水电解质平衡。
4.加强基础护理，防止发生护理并发症，根据病情，每2小时定时翻身一次，预防褥疮，并防止冻伤、烫伤和坠床。及时更换床单，做好病人保暖工作，必要时每日擦身一次，保持床铺干净清洁，口腔护理每日1-2次。二、一级护理(一)病情依据：
1.惊厥、高热、昏迷、各种出血、早产儿、心力衰竭、肝功能衰竭等病情严重，需绝对卧床休息治疗者。
2.某些复杂手术者；
3.牵引及小夹板固定5-7天者；
4.晚期慢性疾病、晚期癌肿、瘫痪、阴阳两虚，生活不能自理者。(二)临床护理要求：
1、严格卧床休息，协助解决各种生活需要，做到五送(如送水、送饭、送药、送便器、送痰杯)；
2、严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量T、P、R、BP，根据病情制订护理计划观察药后的反应效果，并做好各项护理记录；
3、加强基础护理(口腔护理、皮肤护理、头发护理)防止并发症，保持室内安静整洁，空气新鲜，限制探视，防止交叉感染。
4、增强营养，鼓励病人进食，凡舌苔腻、身热痰多、邪盛者，以清淡饮食为宜。
5、注意患者心理变化，做好情志护理。
三、二级护理
(一)、病情依据
1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术或大手术后病情稳定及牵引等生活不能自理者。
2、年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。
3、手术后病情转入稳定，仍需待身体恢复者。
4、特殊诊疗处理后二十四小时(如肝、脾穿刺、膀胱镜等)需观察者。
(二)、临床护理要求
1、卧床休息，根据病人情况，可在床上适当活动。
2、注意观察病情和特殊治疗及用药后反应，每l-2小时巡视病人一次。定时测量T、P、R、BP。
3、做好基础护理，协助翻身，注意口腔卫生及皮肤护理，防止发生护理并发症。
4、给予生活上的必要照顾，如洗脸、翻身、送饭、送药、送便器等。四、三级护理(一)病情依据：
1、轻病和一般慢性病症，手术前检查准备阶段及急性病进入恢复阶段。
2、各种疾病术后恢复期或短期可以出院的病人。
3、可以下床活动，生活可以自理者。(二)临床护理要求
1、按时给予治疗、服药。
2、每日测T、P、R1-2次，掌握思想情况，注意病情变化。
3、督促病员遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视三次。
4、按作息时间可以做气功、打太极拳及其他娱乐等活动。
(1)病情危重随时需要抢救的病人。
(2)各种复杂和新开展的大手术的病人。
(3)各种严重外伤和大面积烧伤的病人。
2、护理要求：
(1)病人安置在抢救室或重病室，设专人护理或责任护士 ，做好心理护理，严密观察病情和生命体征，根据病情需要定时测T、P、R、BP.(2)对病人做到七知道(床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食)认真做好各项基础护理工作，严防并发症，确保安全。
(3)设特殊护理记录单，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡(根据病情)。
(4)备齐抢救药品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。
(5)做好抢救室清洁消毒工作，防感染。
(6)准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。
关键词：护理分级标准,护理级别,准确性
国家卫生计生委于2013年11月14日发布了《护理分级》卫生行业标准, 标准中界定了护理分级的定义:患者在住院期间, 医护人员应根据患者病情和/或自理能力进行评定而确定护理级别[1]。并规定了住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。明确临床护士应根据患者的护理分级和医师共同制订诊疗计划, 为患者提供护理服务, 并应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。由此可见, 护理分级的正确性与患者的护理需求、护士人力资源的合理安排等密切相关。笔者所在医院从2014年7月开始实施新的护理分级标准, 并对标准护理分级和实际医嘱护理级别的准确性进行了调查, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群抽取全院某天所有住院患者中Barthel指数评分≤40分的患者115例 (综合ICU和专科ICU除外) , 其中男68例, 女47例, 年龄14~97岁, 平均61.64岁。
1.2 方法
对上述患者重新进行Barthel指数评分, 间接了解病区护士对Barthel评分的掌握情况, 并将评分得出的护理级别与医嘱护理级别进行对比, 比较两种护理分级的相符性。
1.3 评定标准
(1) Barthel指数评定量表。评分方法:根据患者实际情况逐项打分, 然后将总分相加, 100分为无需依赖;61~99分为轻度依赖;41~60分为中度依赖;≤40分为重度依赖[2]。 (2) 新护理分级标准中的分级依据, 标准中明确指出:自理能力重度依赖的患者可确定为一级护理;病情稳定或处于康复期、且自理能力中度依赖的患者, 可确定为二级护理;病情稳定或处于康复期、且自理能力轻度或无需依赖的患者, 可确定为三级护理[1]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.5统计软件进行检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三种护理分级评估情况
医嘱分级、病区护士分级与标准分级存在明显差异。实际医嘱为一级护理人数是病区护士分级一级人数的36.52%, 是标准护理分级一级护理人数的38.89%;病区护士依据自理能力分级中Barthel指数小于40分的一级护理者为100%;调查人员按新标准护理分级对115例患者评分, Barthel指数≤40分的占93.91%。医护对住院患者护理级别的评定比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 详见表1。
例 (%)
2.2 医嘱护理级别与护理分级标准评定符合情况
内外科医生医嘱开具的护理级别与调查人员应用Barthel指数评定量表评分, 并依据新护理分级标准制定的护理分级两者符合情况:内科医嘱一级护理符合率10.00%、外科医嘱一级护理符合率55.88%%, 一级护理医嘱内外科比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。内外科医嘱的二、三级护理符合率较接近, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。详见表2。
例 (%)
3 讨论
分级护理制度是确定临床护理人员编制、合理安排护理人力资源、控制护理质量、制定护理服务收费标准的主要依据, 也是护士实施护理活动的重要依据[3]。如何科学评估确定护理级别, 由医生还是护士评定护理级别, 如何确定患者的自理能力及自理能力的评估依据、标准, 许多护理专家进行了大量的研究和探讨, 2013年国家卫生计生委颁布了《护理分级》行业标准并要求于2014年5月正式施行。标准明确指出患者住院期间的护理级别由医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定而确定, 以及根据Barthel指数总分确定自理能力等级。但目前临床上实施过程中, 实际医嘱开具的护理级别与新护理分级标准不相符的现象仍然严重存在, 其主要存在问题及建议对策。
3.1 医护对护理分级认知界定存在差异
存在培训不到位现象, 新《护理分级》标准颁布后, 医疗条线没有进行相应培训, 以医疗为职业的医生, 对护理分级的方法、依据和实施要求不了解或了解较含糊, 做出护理级别的医嘱较随意。建议医院不仅要对护理人员加强护理分级知识的培训, 相关职能部门也要对临床医生进行培训、考核, 提高医生对护理分级制度的认识, 使其在下达护理级别医嘱时, 能与护理人员共同根据患者病情和生活自理能力来确定并及时进行动态调整, 减少随意性。
3.2 对病情等级分级的尺度掌握不到位或仅依据病情等级确定护理级别
不同年资、不同个体的医生对病情等级区分不准确, 掌握护理分级的尺度不尽相同。有的医生按疾病诊断, 从医疗的角度出发提出护理级别, 与护理专业要求护士所做到的护理服务不相适应。这就容易发生医嘱分级与标准护理分级结果不一致的情况。有的医生甚至从为了提高护士重视度、少书写病历、经济利益或人际关系等出发而随意提高或降低护理级别, 造成医嘱护理级别与患者的实际情况存在差异。医嘱护理级别的不确定性, 不仅造成护士人力资源的浪费, 还会出现护理收费的不合理, 影响护士规范化的护理行为[4]。本组调查还有占总调查数的57.39%的患者应该对其实施一级护理, 而医生为了少书写病历、考虑人情减少费用而开具二级或三级护理。调查资料显示外科有30例依据新护理分级制度应为一级护理, 而医嘱为二级或三级护理。另外从本组资料看出医嘱二级和三级护理患者的实际自理能力评定为重度依赖的有66例, 其中神经内科有21例Barthel指数评定总分≤40分, 依据新护理分级依据自理能力重度依赖的应确定为一级护理, 而医生仅仅依据病情尚稳定而开具二级护理。医嘱护理级别的不确定性使自理能力重度依赖的患者得不到相应的护理, 或护理人员根据自理能力评分给予了相应的护理而出现护理收费的不合理, 不能体现护士的专业特征和价值。建议依据新护理分级标准因病情确定为一级护理和因自理能力重度依赖确定为一级护理患者的病程记录频次有所区分, 减轻医生为减少书写病历人为降低护理级别;另外科室层面加强管理, 医疗主管部门制度上加强监督考核, 以保障护理分级的正确性、规范性。
3.3 护理人员没有真正加入到护理分级的决策队伍中
有研究表明中国内地的大多数医院护理分级的决策主体则为医生, 在实际工作中, 护理分级由医生开具医嘱, 护士来执行[5]。张译文等[6]通过对临床护理人员的访谈研究, 尽管大部分被访谈者认为护理人员有能力胜任新标准护理分级的决策, 但基于现阶段护理人员医学理论基础较差、医疗安全隐患等问题, 建议现阶段护理分级的决策主体由医生、护士共同承担。从本组资料的调查中显示, 患者自理能力评定属于重度依赖的占93.91%, 根据新护理分级标准应确定为一级护理, 而医嘱定为一级护理的只占38.89%, 说明医生仍是开具护理级别医嘱的主导者。虽然护士根据Barthel指数总分确定了患者的自理能力等级, 但在护理分级决策中并没有真正体现医护合作。从本次调查看出护理人员对自理能力评定的准确率为93.91%, 但实际参与护理级别的确定、修改者则不足3%。应鼓励护理人员主动加入到决策的队伍中来, 准确及时评估患者的自理能力, 参与患者护理级别的确定与修改。建议决策时加强医护沟通, 由医生判断病情, 护士评估患者自理能力后, 医护共同商讨, 最后确定护理级别。有条件的医院可利用信息化系统, 提高护理分级的准确性。医生根据患者病情确定护理级别输入电脑, 护士根据自理能力等级确定护理级别并输入电脑, 信息系统根据医生确定的病情等级和/或护士确定的自理能力等级自动生成或修改护理级别。
3.4 护理人员对Barthel指数评分存在偏差
如小便控制项目失禁或留置导尿得分为0分, 而实际工作中有的患者虽留置尿管, 但他有能力自行护理。评定进食能力有的患者因疾病原因需禁食, 在评定时护理人员也存在困惑。应结合临床实际进一步研究细化改进ADL评分标准, 提高可操作性。各年资护士在评分时相关知识掌握不到位, 对各级别患者实施的护理措施落实不到位, 护理部应明确规定各级护理人员的培训、考核内容及考核标准。加强相关业务培训及护理人员的职业道德教育, 对ADL评定及护理分级的准确性、实施要求等通过下病房结合病例给予指导、平时督查、专项检查等形式将相关工作落到实处。
本研究结果显示, 评定依据一样, 由于评估者不同, 同一组资料出现不同的评定结果。各病区护理人员与护理部调查人员对有的患者Barthel指数评定得分存在不一致现象。建议加强对医生进行新护理分级标准的培训, 加强护理分级医嘱管理, 医护共同决策, 以保证护理分级制度执行的正确性、科学性及可操作性, 保障护理质量的落实。
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中图分类号:R471文献标识码:A文献编号:1671-4954(2010)07-495-03
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.020
随着社会的进步,人们物质文化生活水平的提高和法律意识的增强,以及社会舆论和新闻媒体不客观、不全面的报道,引起公众对医院信誉的质疑[1],导致患者对护理质量、护理安全提出了更高的要求。护理人员一旦侵犯了患者的权利,无论其行为是故意还是过失,就会造成患者的不满和投诉,引起护患矛盾甚至是护患纠纷。为了减少护患纠纷,护理工作者应该主动学习与护理相关的新知识、新制度,增强法律意识、提高自我保护意识、强化风险意识,才能保障护理工作的有序开展。本文将结合卫生部新颁布分级护理指导原则,针对近年来普遍存在的护理纠纷原因进行分析,探讨护理纠纷防范对策。
1 原因分析
1.1护士理论知识不扎实
护士对新知识主动学习的意识较差,未能及时掌握相应的新的考核标准,而导致在实际工作中未执行相应的规章制度及操作规程。临床护士大多数时间都与患者直接接触,密切观察患者病情变化并及时做出处理。若平时不注重业务学习和专业技术培训,对新标准、新知识掌握不清,将会直接影响护士的观察护理不到位,而引发护患纠纷。
1.2法律意识淡薄
护士的专业自主性未得到有效的利用与体现。专业自主性是指个人有权利自由的独立作业且能对自己的行为有所说明,负完全责任。医护认知差异在分级护理过程中存在的问题不同程度地影响到了护理质量。52.55%的护士认为医生确定的护理级别与实际病情不符,分级护理划分不当引发的护患纠纷也有很多的例子。例如:某医院医生为一位上消化道出血病人开具了一级护理,在病人病情稳定且生活能完全自理后亦未及时更改医嘱,病人住院期间不慎意外摔倒造成损伤,以护士未按规定时间巡视、未得到相应护理为由提起法律诉讼,要求医院支付巨额赔偿。
1.3护士不会表达“同感心”[2]
护士人文关怀缺乏唯治疗而操作[3]。临床护理人员缺乏人文关怀相关知识的理论和技巧培训,对人文关怀本质和内涵的认知程度不高。因此,护士在临床护理基础操作中,唯治疗而操作,漠视病人生理、心里和情感方面的感受和需求,以至有些护理治疗操作不能得到病人的理解而拒绝配合,导致了护患质量的下降,而引起护患纠纷。
1.4忽视病人及家属的知情同意权
根据我国有关法律,毛中强等认为[4],病人就医时享有下列权利:①生命健康权; ②知情权;③安全权 ;④求偿权;⑤受尊重权;⑥获取知识权;⑦选择权;⑧监督权;⑨病人有权复印病历。
1.5缺乏及时有效的沟通
随着人们法律意识的不断增强,护患纠纷也呈上升趋势。很多纠纷并不是纯技术原因造成的,而是医护缺乏沟通意识和沟通不到位引发的。例如:病人治疗用药必要性的解释因医护不统一而引发的纠纷;抢救病人时执行口头医嘱,而抢救结束后未及时与医生沟通据实补记医嘱,而导致护理记录与医嘱不符所引起的纠纷等。1.6管理者缺乏整体思想
护患纠纷常由科室薄弱环节导致,这些薄弱环节往往是工作的死角。常表现在工作时间上的死角和补位,比如:交接班时间、节假日时间、夜班时间,低年资护士与高年资护士的不合理搭配等等。
2防范对策
2.1提高护理人员对制度的熟知度
注重对护理新知识、新技能,及相应规章制度的培训与学习,以确保护理人员在工作中能自觉遵守各项护理工作制度。比如:分级护理中对于三级护理病人的巡视时间由过去的每日3～4次改为了每3h一次。这就要求我们护理人员应增加相应级别病人的巡视频次。
2.1.1提高护理人员的专业技能护理工作是一项责任重大的服务性工作,作为一名护理人员,还必须精通护理基础理论和专业知识,熟练掌握本专业技术操作,精益求精,不断更新知识。只有严格遵守各项规章制度及操作规范,才能保障护理安全,防止差错事故。
2.2强化法律意识,认真学习有关法律、法规
2.2.1法律、法规的学习护理人员应认真学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理规范》等与护理人员关系较密切的法律、法规,自觉履行自己的义务和责任。护理人员通过学习,还应该具备两点意识:(1)纠纷意识。(2)举证责任意识。“举证责任倒置”使得医疗机构承担了较重的举证责任。各种护理文书资料都有可能成为医疗事故鉴定调查取证的依据。因此,护理人员必须高度重视护理病历的书写,确保所写的记录与实际相符,保证护理与医疗文件之间的同步性,能经得起相关法律法规的考证。
2.2.2 护理制度的熟悉根据新的分级护理指导原则,各级医疗机构应落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准,完善相应的监督与考核体系,确保各项护理行为有可追溯性。
2.2.3熟知新的分级护理新的分级护理要求护士主动参与护理级别的确定,护士参与护理级别的确定有利于合理利用护理人力资源,提高护理质量,减少护患纠纷。护士在工作中应该充分行使专业自主权,加强与医生的沟通,确保护理级别与实际情况相符合,而避免因为分级护理划分不当引起的护理纠纷。
2.3提高护士人文关怀应用能力
2.3.1同感心的表达同感心是指进入并了解对方的内心世界,并将了解的内容传达给对方的一种能力。具有同感心的护士能协助患者的自我表达,有助于做到以病人为中心的护理,满足病人的个体化需求,也有利于建立护患信任关系。研究发现,能够取得病人信任的护士往往是那些具有同感心的护士[2]。
2.3.2认识人文关怀的重要性随着生物—心里—社会医学模式的发展,人文关怀的服务已经成为医学文明和医院建设的一个重要标志。护理人员在为病人进行基础护理操作时应主动实施人文关怀。自然亲切的问候,耐心细致的解答,温和善意的提醒,比操作本身更能传达对病人的关怀。例如在做晨间护理时,对于物品的摆放要求,是仅注重病房的整洁,还是更应该考虑方便病人的使用。
2.4维护患者权利
2.4.1尊重患者的权利护理人员在执业过程中,有义务尊重和维护患者应享有的相关权利。
2.4.2给予理解和支持北京朱恒鑫教授的关于《现代医院经营与医院营销学概论讲义》的报告中的一句话:“患者家属才是从兜里掏钱来看病的人啊”,很多家属在护理患者期间,难免会出现紧张、烦躁、忧虑等不良情绪,就会变相地把怒气发在护士身上,由此产生矛盾。如果我们能给予他们适当的心理支持和安慰,不仅能取得家属的信任和理解,也会帮助自己更好地为患者实施各项治疗与护理。
2.4.3重视对价火速的关爱分级护理要求护士要为患者提供与疾病相关的健康指导。而实际工作中,护士进行健康宣教工作,大多时候都是在对家属进行指导,家属了解之后,由他们再与患者进行沟通。在病人的心理支持、疾病的恢复过程中,同时受过健康指导的病人家属在对病人饮食、功能锻炼中起重要作用[5],因此,护理人员必须重视对家属的关爱。
2.5 强化医护及时有效沟通的重要性
新的分级护理明确提出了护士发现病情变化、出现问题,应当及时与医师沟通。例如:某骨科护士在单独值班期间,一手术后老年患者自诉感气紧不适,该护士仅给予了吸氧观察未及时通知医生,半小时后病人又出现了胸痛,经医生确诊为急性心肌梗塞。所以,临床工作中,改善护患关系,传授具体的沟通技巧固然重要,培养医护人员主动沟通、及时有效沟通的意识更重要。
2.6 护理管理者应该强化学习管理知识,提高管理水平
2.6.1加强护理工作的连续性护理管理者必须强调全科一盘棋的思想,消灭死角,并做好补位工作。加强护理工作连续性及薄弱时段、薄弱环节的无缝隙管理,如交接班时间、夜班时间、节假日等。使每个环节的管理达到服务到位的目标。
2.6.2重视护理安全信息的获取和反馈要发挥集体的力量与智慧,科室职工必须上下一心,强化团结协作意识,在工作中相互监督与相互检查,并组织大家经常分析在工作中与护理相关纠纷产生的原因,探究其根源,制定可行的防范措施,并以纠纷实例教育全体护士。同时主动加强与护理部的沟通,有利于护理部进行分析反馈给全院护士,防患于未然。
总之,在近年来护患纠纷呈上升趋势的不良环境下,伴随新的分级护理指导原则的颁布实施,有关护理的各种制度及法律法规也进一步健全。广大护理人员更应及时主动学习与护理相关的法律法规,规范护理活动,更能有效防范护患纠纷。
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病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2.护理要点：
（1）安排专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征。（2）严格执行各项诊疗和护理措施，及时准确填写护理记录。（3）备好急救所需药品和药物。
（4）做好基础护理，严防并发症，确保病人安全，严防意外发生。（5）实施床旁交接班。一级护理 1.护理对象
（1）新入院病人。
（2）精神症状丰富、处于急性期的病人。
（3）具有自伤自杀、冲动伤人、毁物、逃跑及剧烈兴奋躁动者。（4）各种原因导致生活不能自理者。
（5）年老体弱、儿童、痴呆等自我保护能力低下者。2.护理要点
（1）重点监护，注意安全，防止自杀、自伤、伤人及逃跑。必要时可安排专人护理。凡需保护者按约束护理常规。
（2）严密观察病情变化，观察用药后反应及效果。
（3）严格执行各项诊疗和护理措施，及时准确填写护理记录。
（4）做好基础护理和安全检查，防止意外和并发症，给予心理支持。二级护理 1.护理对象
（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需继续治疗者。（2）生活可以大部分自理的患者。2.护理要点
（1）注意病情变化，经常巡视病房，注意安全，发现情况及时与医生联系。
（2）关心观察病人生活、衣着、饮食和大小便等情况，对病人的生活给予督促和协助。（3）及时了解病人的思想动态，组织病人开展健康教育和工娱疗。三级护理 1.护理对象
（1）恢复期的患者。
（2）生活完全可以自理者。2.护理要点
（1）经常了解病人的思想动态及情绪变化，进行有针对性的心理护理，促进患者生活功能的恢复。
（2）督促病人遵守病房制度及作息时间。
科室： 姓名： 得分：
一、填空题(每空4分)
1、特级护理病情依据包括：病情危重，随时可能发生（）变化需要进行抢救的患者；（）患者；各种复杂或()后患者；（）或大面积烧伤患者。
2、特级护理护理要点包括：严密观察患者病情变化，监测()；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量()；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管道护理等，实施安全措施；保持患者舒适的()；实施()交接班。
3、一级护理病情依据包括：病情趋向（）的重症患者；手术后或治疗期间需要严格（）的患者；生活完全不能（）且病情（）的患者；生活部分自理，病情随时可能发生（）的患者。
4、一级护理护理要点包括：至少每（）小时巡视1次患者，观察患者病情变化；根据患者病情，监测()；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施（）措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复；提供相关（）指导。
5、二级护理病情依据包括：病情稳定，仍需（）的患者；生活部分（）的患者；行动不便的（）患者。
6、二级护理护理要点包括：每（）小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施（）、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供相关健康指导。
7、三级护理护理依据包括：生活完全自理且（）的患者；生活完全自理且处于（）期的患者。
美国在20世纪90年代初作的一项调查发现成人的阅读能力下降,已经导致了整个社会系统运作的障碍。美国著名的语言学家凯瑟琳·斯诺负责做这方面的研究,这个项目的研究成果报告叫《培养成功的阅读者》,后来又出了一本书——《预防阅读困难》。这本书和这个项目,从一开始影响就非常巨大,波及了世界上所有教育发达的国家。
在美国,前总统克林顿提出了一个“美国阅读挑战”的运动,旨在改善整体国民阅读能力下降的问题。1999年,美国的国家教育报告的目标被确立为建立一个学习者的国家——因为根据数据显示,为早期阅读投入1美元,日后成人培训的费用就能够减少7美元。布什上任后,政府又做了一个“阅读优先”计划,提出“不让任何一个孩子落在后面”的口号,拨款50亿美元经费改善儿童阅读现状。
在英国,牛津大学花了20年的时间做了分级阅读研究。教育部长布朗奇在1998年倡导了“全英阅读年”的活动,提出的口号是“把阅读进行到底”。政府一年就投入了3700万英镑作为阅读推广费用,从那时起,英国掀起了全社会的阅读运动。
在日本,早在20世纪60年代就开展了很多早期阅读的活动,如“亲子20分钟阅读”运动和“儿童晨间阅读”运动等,都非常有影响。1999年,日本国会通过正式决议,指定2000年为“儿童阅读年”,并提出“阅读让希望与梦想起飞”的口号。当年日本政府投入650亿日元,敦促各级学校、社区和地方政府加紧脚步,改善儿童的阅读环境。日本在“儿童阅读年”的活动中为了培养儿童的阅读习惯,从英国移植了“阅读起跑线”运动,这个运动是全民的。日本政府还颁布了《儿童阅读推进法》,指定每年4月23日为日本“儿童阅读日”。
从以上国家对待阅读的态度不难看出,众多发达国家都不约而同地在积极推动全民阅读运动,尤其是儿童阅读运动,为他们的下一代进入知识时代做准备。世界自20世纪90年代末开始已经进入了知识竞争的时代。知识的基础其实是源于阅读,诚如英国教育部长布朗奇所说:“每当我们翻开书页,就等于开启了一扇通往世界的窗户,阅读是各种学习的基石。”伴随着新一轮知识革命在全球范围内的悄然展开,阅读已经成了学习型社会的必需要素。分级阅读正是在这种阅读越来越重要的国际背景下走入中国人的视野的。
一、什么是分级阅读
分级阅读起源于欧美发达国家,在我国香港、台湾地区已发展了十几年,进入中国大陆则是近几年的事情。
什么是分级阅读?简单地说就是:“什么年龄段的孩子读什么书。”具体地说,分级阅读是从少年儿童的年龄(身心)特征、思维特征、社会化特征出发,选择适合于不同年龄阶段少年儿童阅读需要的读物并指导他们如何阅读的一种阅读方法与策略。一切从儿童出发,一切从实际出发,这是分级阅读的出发点与归宿点。分级阅读是真正以儿童为中心的“儿童本位”的阅读行为。
二、分级阅读的历史与发展现状
据资料记载,1923年英美国家就有了第一个可读性公式,而分级阅读的历史则更长。
在1776年美国成立之时,阅读教学一般是从字母表到简单短语然后直接跳跃到《圣经》。1836年,威廉·麦加菲开发了第一套供社会广泛运用的分级阅读标准。20世纪20年代,西方出现了多种不同的分级阅读体系,30年代的分级阅读读本才有了确切的分级标准。
分级阅读的核心是分级标准的制定。目前欧美比较常见的有两种分级方式。一种是指导型的阅读方式,从A~Z,A是最简单和初级,Z是最高级别,根据26个字母的排列,面对的读者群分成26个级别,通过这样的方式来进行阅读分类。这个观点的提出是在分级阅读的两部著作里,一个是1996年的《阅读指导给孩子第一次教导》,一本是2001年的《指导阅读和作用分级》。
在A~Z的分级方法中,可以看到从A~D主要是幼儿园的小朋友,从A到I主要是初级阅读的,两者之间有重叠的部分。
第二个分级标准,就是莱克赛尔分级系统,其实是一个分数的系统,从初读者开始划分,最高到1700分。莱克赛尔的分级方式主要包含两方面的内容:一方面对读者本身的阅读水平进行测量,另一方面也对文本的一个难易程度进行测量,这两方面同时进行,也是同样重要的。针对文本,莱克赛尔分析结构就提出了这样一个观点,希望小朋友在看一本书的时候,至少理解内容的75%。这样的标准,根据语意的难易程度、常见字和非常见字以及句子的长短等因素来判断。
通过莱克赛尔这样的一个分级方式,孩子们从最初理解75%的过程,需要家长和教师指导性的阅读,逐渐在阅读不同级别的图书过程中,从指导型的阅读慢慢发展到独立阅读。
莱克赛尔的分级系统经过将近40年的发展,是一个非常科学、客观的衡量方式,只是需要在专门的测试机构进行。
尽管分级阅读在国外已经提出了几十年,但关于分级阅读的争论一直未停止过。到目前为止,一直没有权威的法令出台,也没有形成统一的分级阅读标准。因而各国对待分级阅读的态度与做法也不尽相同。
20世纪下半叶,法国出版界曾有过对图书的阅读年龄层的区分,但只有适合18岁以下的读者和成人两种简单的区分,出版商可以自由地选择在出版的图书上是否标注这样的标志。近十年来,法国出版物监管委员会决定推行少儿图书的分级阅读制度。从2006年开始,法国开始在图书出版中运用分级管理。例如,法国知名的少儿图书出版商巴雅在书页的下方标注“注意!不适宜夜晚阅读”“适合有经验的读者”等提示性信息;巴黎博物馆出版社则在图书中标明具体的年龄,如“适合12~16岁读者”“适合16岁以上读者”等。
2007年年底,美国主要的几大童书出版商表示,经过两年的研究,他们决定对童书实行分级阅读。具体的分类是初级阶段(5~7岁)、发展阶段(7~9岁)和成熟阶段(9岁以上)。
2008年,英国出版商协会也发出了支持分级阅读的声音。图书人公司CEO赛那·格莱斯特号召大家采用年龄分类法,她认为:“我们越早采用年龄分类法,就越早给消费者一个买书的理由。”
近年来,分级阅读逐渐进入我国出版界和部分专家、学者的视野,涌现出一些分级阅读研究机构和专家,并在不同领域和不同范围内取得了一些研究成果。
三、为什么要推行分级阅读
(一)人的阅读活动是有层级的
虽然很多经典读物是老少咸宜的作品,但不同年龄的读者对同一读物的阅读感受是大相径庭的。同一部作品,不同的人阅读,会产生不同的阅读效果。同一部作品,同一个人在不同的年龄阶段去读,也会产生很不一样的理解。
一般的情况下,一个人的阅读活动会呈现出一种螺旋式的回环往复地上升,不同年龄的人会形成不同的阅读喜好。我们不可否认,人的阅读活动是有层级的。人生的阅读之所以是分级的,根本原因在于阅读这一种智力活动需要有人生的阅历、经验、认识水平去补充、阐释和完善作品的意义。人生的阅历、经验、认识水平是与读者的年龄有紧密关系的。读者年龄越小,对作品的理解、接受也就越难。一般而言,儿童的阅读应以儿童文学作品为主。这一常识正是我们建立分级阅读的基础。
(二)“什么年龄段的孩子读什么书”是儿童阅读的黄金定律
分级阅读概念产生于对少年儿童生理和心理特征的科学分析。少年儿童在不同的成长时期,阅读性质和阅读能力是完全不同的,分级阅读就是要按照少年儿童不同年龄段的智力和心理发育程度为儿童提供科学的阅读计划,为不同孩子提供不同的读物,提供科学性和有针对性的阅读图书。
所谓分级,实际上是指分年龄段。分级阅读的基础与原因是图书的可读性与适读性问题。因为不是每一种图书都适合所有读者,尤其是小读者,这就需要挑选、推荐那些具有可读性与适读性元素的图书。在西方,最先出现的是图书的“可读性标准”,之后才有“分级阅读标准”。
阅读对于儿童来说是不可或缺的精神活动,而儿童因为年龄的限制更多地依赖外界提供适合儿童阅读的图书。什么年龄段的孩子就应该读什么年龄段的书,儿童阅读的黄金定律呼唤分级阅读的推行。
(三)社会发展趋势必然导致儿童阅读领域细分化
现在的社会是分工细分的社会,各个领域细分化,阅读也是如此。20世纪后期,英美等国开始制定严格的儿童读物分级制,按3~6岁、6~9岁、9~12岁进行分级。这种分级阅读符合儿童发展的客观规律和儿童阅读的发展,为孩子提供了适宜的阅读资源。跟随欧美教育发达国家的脚步,中国香港和台湾地区也陆续展开了分级阅读,走在了中国大陆的前面。
虽然一直有人对分级阅读持反对意见,然而越来越多的研究成果表明,那些较早地开展了分级阅读的地区的儿童已经从中受益。国际教育成绩评估协会(IEA)每五年公布一次“世界青少年阅读力排行”,在该协会2007年的公布数据中我们看到,中国香港和台湾地区分别排在第2位和第22位。这种阅读能力的排名,有力地证明了分级阅读研究对于提升少年儿童读者阅读水平的重要意义。
随着社会分工的细化和学科研究领域的细化,儿童阅读领域也必将随之细化。针对少年儿童而开展的分级阅读越来越变成一种全球的阅读趋势。
(四)分级阅读不仅是孩子的需要,也是阅读引导者——家长的需要。
“第6次全国国民阅读调查”结果显示,2008年,我国0-8周岁儿童平均每人阅读图书3.11本,在读过书的0-8岁儿童中平均每年阅读量为4.48本。9-13周岁儿童平均每人阅读图书6.98本。从数据可以看出,如今少年儿童的阅读量逐步增加,但是,儿童本身对图书并没有自主选择的能力。读什么书?怎么读书?这些都由家长选择。“我的孩子5岁了,到底什么书适合他呢?”许多家长都有过类似的苦恼。由于大多数儿童图书没有标明年龄,书店的售货员往往不能作出准确的回答,即使家长都知道少儿读书的重要性,面对琳琅满目的图书,也往往会感觉到无所适从。
如果将图书分成阶梯,这个问题就迎刃而解。一旦图书进行了分级,在图书上标明年龄或者提供书目来展示,不仅有利于分级阅读的指导,也方便了家长、教师的选购。
分级阅读的推行能够减少家长在引导和推荐孩子读书上表现出来的盲目性和随意性,避免家长将一些不适合此年龄段的“好书”拿给孩子阅读。
四、怎样推行分级阅读
(一)总的原则:三宜三不宜
分级阅读宜粗不宜细,宜低不宜高,宜公益不宜商业。
阅读分级主要是根据学生的阅读兴趣、阅读水平和语句难易度的掌握程度等来进行分级的。什么年龄读什么书,是一个很大的概念,不同地区的儿童阅读水平有差异,同一年龄的儿童在阅读水平、阅读习惯上也有个体差异,所以分级阅读不宜分得过细。
分级阅读的目标是面向全体儿童,是做推广普及用的,所以在阅读的难度上,应该是宜低不宜高。以广东为例,广东全省1700多万中小学生,珠三角地区学校的儿童阅读情况相对好些,而东西两翼山区的儿童,阅读的水平就相对低一些。那么,为了让更多的儿童同等享受阅读的快乐,获得阅读的成就感,应该把宜低不宜高作为一个原则。
分级阅读的研究涉及阅读学、教育学、心理学和传播学等学科,分级阅读的推广需要包括儿童教育、儿童心理、儿童文学、儿童编辑出版、儿童阅读推广、儿童图书馆、儿童图书营销等多学科专业和行业的专家共同参与,需要真心实意献身儿童阅读事业的有心人、志愿者。因而分级阅读的研究推广具有公益性,要避免利益驱动的商业化。
(二)建立科学合理的分级标准
分级的标准到底是什么?这是当前分级阅读中争论最多的问题之一。美国的分级阅读有着科学的划分公式,但显然我们无法照搬拿来。
中国有中国的国情,在制定分级标准的过程中,既要借鉴国外的成功经验,又要研究中国儿童的本地特征,制定出科学合理的分级标准。
在制定标准的过程中,也要考虑“阅读是一件有弹性的事情”,因人而异的情况是存在的。比如,年龄是目前比较常见的分级标准之一,但是同一年龄段孩子的认知能力、接受能力等也是有差别的,所以不能一概而论。分级的标准需要强调年龄特性,也需要强调个体特性,不能划分得过于刻板。无论以什么标准划分,都需要尊重童真,让孩子们享受阅读的快乐。
(三)推选分级阅读的书目
推选书目是分级阅读的核心工作,也是难点所在。具体地说涉及三个方面:一是选什么,二是怎么选,三是由谁来选。
“选什么”是分级阅读的理念,与分级阅读工作者的儿童观、儿童文学观、儿童教育观紧密相关。现代社会要求分级阅读工作者站在尊重、保护儿童生存、发展权利的立场上,站在儿童本位的立场上,从儿童精神生命健康成长出发,真心实意为儿童服务,为人类下一代效力。
“怎么选”是分级阅读的方法,要求分级阅读工作者具备儿童心理、儿童教育、儿童文学、儿童出版乃至儿童文化的相关知识结构,熟悉和了解当前中外儿童文学、儿童读物的出版现状与基本书目,懂得如何按照不同年龄阶段少年儿童的阅读心理、接受能力,为他们选择、配置相应的书目。
“由谁来选”这实际上涉及分级阅读的公信力、权威性与专业性。分级阅读是一项服务全社会的公益文化事业,不是谁想分级就可以分级的。分级阅读工作者必须具有相应的资质,除了具有儿童心理、儿童教育、儿童文学、儿童出版等专业知识外,还必须具有社会责任心与文化担当意识,具有高雅的文学修养与尽可能多的知识储备,具有公正心与服务精神。他们是儿童阅读的“点灯人”而不是“点钱人”,是儿童“精神成人”的引领者与志愿者。
五、教师应建立分级阅读意识
分级阅读是一项智力系统工程,需要整合多学科、多行业的智慧与力量。如上所述,分级阅读需要有关心儿童、从事儿童工作的相关学科专业与行业的专家一起参加,涉及儿童教育、儿童心理、儿童文学、儿童编辑出版、儿童阅读推广、儿童图书馆、儿童图书营销等领域。实际上,只有充分调动以上各种专业人才的积极性,集思广益,群策群力,分级阅读才能做得更科学。在推广分级阅读的过程中,教师尤其是中小学语文教师起着不可低估的作用。
国家教育部在2005年颁布的新《语文课程标准》中明确规定:语文教学应该培养学生广泛的阅读兴趣,扩大阅读面,增加阅读量。明确提出小学阶段不少于145万字的阅读量,其中低年级5万字,中年级40万字,高年级100万字。初中阶段要广泛阅读各种类型的读物,课外阅读总量不少于260万字,每学年阅读两三部名著。
语文教师在教学中应该具体指导儿童的阅读行为,通过课内的阅读教学带动引领学生课外的阅读活动。分级阅读无疑对语文教师提出了更高的要求。
面对分级阅读的世界潮流,语文教师理应在理论上加强学习,充分认识到分级阅读的必要性,建立起分级阅读的意识。
有研究表明,5岁左右是孩子的阅读启蒙敏感期,儿童开始由看图发展到识字阶段;5-7岁,儿童进入大量识字的阶段;8-10岁,进入自由流畅阅读的阶段。在经历了幼儿期识字、由图向文字的转变之后,儿童初步建立起阅读兴趣的基础,在小学中年级(3-4年级),孩子应该进入他一生中第一个、也是最重要的一个黄金阅读期。原中宣部常务副部长、中国大百科全书出版社总编辑徐惟诚指出:“九年级以前由于各种人的兴趣的分化,认知能力是不一样的,这时候做分级阅读就非常必要。”
语文教师既要在教育教学活动中时刻意识到分级阅读的必要性,又要把分级阅读的意识贯彻到自己的阅读生活中去,从林林总总的图书和阅读资料中筛选出适合学生分级阅读的文本。
与此同时,语文教师应同步提高儿童文学素养。在分级阅读的开展中,中小学语文教师的儿童文学素养如何提高,是教育界普遍关注的问题。目前一部分中小学教师存在着儿童文学素养缺失的问题,由于自身水平和眼光的限制,他们在指导学生阅读时往往心有余而力不足。
通过儿童阅读推广活动,语文教师要边实践边学习,亲身接触大量的儿童文学作品,逐渐提高自身的文学素养和阅读水平。可以说,分级阅读也将是一项教师与儿童共同成长的活动,其深远意义不言自明。
在现代社会中,我们可以清楚地看到,一个儿童的健康成长,一个人从自然人变成社会人,离不开三个环境、三个老师。第一个环境是家庭,第一个老师是父母。父母亲作为子女的第一任老师,责任重大。第二个环境是幼儿园、托儿所和学校,第二个老师是教师。学校教育是教师和学生面对面的知识教育,教师的一言一行都是学生的楷模。第三个环境就是“无孔不入,无处不在,无时不有”的现代传媒,第三个老师就是媒体阅读活动。随着互联网和信息化时代的到来,现代传媒教育成了一种最丰富的、最海量的教育集大成者,成了一种最自由、最快乐、最便捷、最生动的互动教育。媒体阅读,这个无形的老师,成了最全才的老师、最平等的老师。
这第三个环境和第三个老师,正在成为现代社会最强势的环境和最强势的老师。而分级阅读则成为现代社会的新时尚。
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