定点医疗机构工作总结

定点医疗机构工作总结（精选10篇）

定点医疗机构工作总结 篇1

为了进一步加强我市城镇职工基本医疗保险机构的服务管理，健全和完善管理制度，规范医疗机构的服务性行为，保证参保职工的合法权益，根据《昌吉州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店管理办法》（昌州政办发[2003]8号），近年来我市积极采取各种措施，加强定点医疗机构、定点零售药店管理。

一、加强组织领导，确保监督管理到位。

我局定点医疗机构、定点零售药店，日常管理和重点检查考核相结合，每年定期考核成立由于药监、社保、审计、财政等部门参与的考核领导小组，由我局主要领导带队，对主要定点医疗机构的运行情况进行监管，日常工作由我局劳动保障监察大队负责，对定点医疗机构执行服务协议情况、社会保险缴纳、用工情况进行综合性的监督检查。建立了比较完善的管理和监管机构，确保定点医疗机构管理到位。

二、多种形式加强监管，保障基金安全。

一是不定期的召开定点医疗机构管理工作会议，及时传达并学习州市关于定点医疗机构、定点零售药店的相关政策；二是对定点医疗机构严格实行准入制。对定点医疗机构的审批严格执行准入标准，确定审批程序和规则，严格按照审批条件确定定点医疗机构，凡是具备资质的医疗机构必须按照政策规定严格界定执业范围，严禁超范围执业。三是对定点医疗机构实行“考核制”。采取日常考核和定期考核相结合，定期深入定点医疗机构检查相关规定执行情况，及时纠正违规行为，限期整改问题。

三、不断加强医疗服务管理、提高服务质量。

我市各定点医疗机构积极通过各种措施不断提高服务水平，严格执行首诊负责制度，在合理用药、合理检查、合理治疗，能够严格审核医疗保险手册，杜绝“挂名住院”行为的发生。我市定点医院能不断强化医务人员的质量安全意识，规范医疗行为。制定了《控制社会保险住院费用管理规定》，对于超标的科室进行处罚，严格控制各项指标。市中医院根据医保政策制定了《关于基本医疗保险定点医疗服务机构医疗服务协议管理措施》及“关于慢性病的有关规定”，严格执行，保证各项指标在控制范围之内。各定点医院动能严格按照《自治区医疗服务价格》的收费标准收费，对住院患者施行一日清单制。各类费用中检查费用的比例下降，住院费用自费费用呈下降趋势，医保患者门诊和出院带药都能严格按照规定执行。目录内药品备药率和使用率均达到标准，各项指标控制在约定范围内。医疗服务水平逐步提高，转院率呈下降趋势。

四、加强慢性病审批管理

一是严格掌握城镇职工门诊慢性病鉴定标准。各定点医院成立鉴定领导小组，由副主任医师以上人员参与，确认慢性病病种、审批认定病种时间及各项相关检查项目，认真做好门诊慢性病年审鉴定服务工作；二是对编造病历、夸大病情，提供假化验单以及在检查时作弊等行为一经发现要严格进行查处，并取消其慢性病待遇资格；三是慢性病鉴定实行公示制度。对所有慢性病患者鉴定结果实行公示制度，接受群众监督。

五、存在的问题

1、定点医疗机构和定点零售药店成为慢性病定点医疗机构、定点零售药店后，处方不规范。

2、职业药师数量较少，多数定点药店只有一名执业药师，不能保障营业时间在岗，对于患者指导合理购药、用药方面做得不够。

今后我们还要进一步加大对定点医院的监督检查管理力度，坚决打击各种违规行为，确保我市基本医疗保险工作健康发展。二○一二年五月二十五日

阜康市定点医院2011考核总结

根据《关于对定点医院进行考核的通知》(昌州人社发〔2011〕32号)文件精神，为了规范定点医院服务行为，更好的服务参保患者，确保医疗保险基金的安全。2012年1月5日—2月10日，我局对阜康市三家定点医院采取“查、看、听”的方式，通过现场检查和访谈进行了考核，结合我局日常考核管理情况，现对2011年我市医疗保险定点医院执行医疗保险政策情况总结如下：

一、加强组织领导，确保考核工作正常经行

为了确保考核工作的正常进行，我局成立以局支部书记、副局长沙吉达为组长，局劳动保障监察科两人、局工资福利社会保险科一人、市社保局医保科两人为成员的考核领导小组，研究制定工作方案，部署实施考核工作。考核领导小组利用三天时间对我市定点医院阜康市人民医院、阜康市中医院、阜康市新民医院进行了认真、详细的集中考核，对三家医院执行医疗保险政策情况、医疗服务质量、执行合同及协议的情况有了比较详细地了解，初步掌握了2011年医疗保险政策的运行情况。

二、政策公开透明，服务到位

我市三家定点医院都高度重视医疗保险管理领导工作，分别成立了以主管副院长为组长的领导小组，下设医保办公室。比较重视医疗保险政策的宣传工作，都在医院较为显著的地方设置“基本医疗保险宣传栏”，公布了投诉电话和常用的诊疗项目，设置了专门的咨询服务台，印制了各类宣传手册和服务指南，对各类意见和建议能够及时听取、反馈。

三、不断加强医疗服务管理、提高服务质量 三家定点医院都能通过各种措施不断提高，严格执行首诊负责制度，在合理用药、合理检查、合理治疗，能够严格审核医疗保险手册，杜绝“挂名住院”行为的发生。如市人民医院开展了“医德质量万里行”、“三好一满意”活动，加大质量管理力度，确保医疗安全，促进医院服务水平和管理水平的持续改进和提高。2011年上半年，还开展了“医院安全百日专项检查活动”进一步强化了医务人员的质量安全意识，规范医疗行为。制定了《控制社会保险住院费用管理规定》，对于超标的科室进行处罚，严格控制各项指标。市中医院根据医保政策制定了《关于基本医疗保险定点医疗服务机构医疗服务协议管理措施》及“关于慢性病的有关规定”，严格执行，保证各项指标在控制范围之内。

三、严格规范用药，控制费用

各定点医院动能严格按照《自治区医疗服务价格》的收费标准收费，对住院患者施行一日清单制。各类费用中检查费用的比例下降，住院费用自费费用呈下降趋势，医保患者门诊和出院带药都能严格按照规定执行。目录内药品备药率和使用率均达到标准，各项指标控制在约定范围内。医疗服务水平逐步提高，转院率呈下降趋势。

四、存在问题

1、常用药品招标率不高，价格虽在控制范围内，但与定点药店相比相对较高。市人民医院人均住院费用4151.2元、市中医院3575.82元，超过核定标准3500元指标，市医院百人门诊住院率9.97%，超过核定标准8%。市新民医院住院费用中药品费用占65%，超过核定标准50%。其它医院未发现超出指标。

2、个别定点医院存在医保患者病历书写不全，挂床现象。针对以上检查时发现的问题，我局及时下达了《阜康市城镇职工基本医疗保险基金监督检查限期改正指令书》，各定点医院也高度重视，及时进行了整改，并上交整改报告。

综合上述，我市2011年定点医院考核合格。在今后的工作进一步加强管理，确保医疗保险政策的规范运行，更好的为医保患者服务。

定点医疗机构工作总结 篇2

为了保证我旗新型农村牧区合作医疗制度健康稳步发展, 确保合作医疗基金安全运行, 全面提升新农合服务水平。5月26日, 旗合管办组织召开了旗乡两级合管办及定点医疗机构工作会议, 各苏木乡镇、天山办事处合作医疗工作分管领导, 旗乡两级定点医疗机构负责人及窗口工作人员参加了会议。

会上, 重点讲解了2010年合作医疗新政策, 进一步阐释了我旗新农合工作的出发点和落脚点。2010年, 我旗新农合实行了门诊统筹与门诊家庭账户相结合的门诊报销模式;大病住院每个报销段在2009年的基础上均提高5%比例, 最高比例达到75%, 将原来的35 000元住院补偿的封顶线提高到40 000元;实行了慢性病门诊补偿政策, 将平常不需住院治疗的10余种门诊慢性病纳入补偿范围, 如糖尿病、脑血栓和脑出血后遗症、处于缓解期或巩固期精神分裂症或情感性精神障碍性疾病、肝硬化肝功能失代偿期、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、股骨头坏死、甲亢、肾病综合症;制定了外伤管理办法, 对在生产生活实践活动过程中突然发生且无责任方的事故对人体造成的损伤进行合作医疗补偿。

此次会议, 还就合作医疗工作中存在的问题进行了再次梳理, 明确了今后工作的整改目标;对苏木乡镇合管办工作人员以及旗乡两级定点医疗机构窗口工作人员, 在财会知识、计算机应用知识、转诊转院政策、信息化管理等方面, 进行了业务培训。

定点医疗机构工作总结 篇3

【关键词】城市；新型农村合作医疗；定点医疗机构；问题；解决对策

自从实行新型农村合作医疗（简称为新农合）开展以来，各级部门给予了足够的重视，取得了一定的成果。然而由于许多新农合政策认识不到位，加上各个地区没有统一的新农合转诊规定，导致参合农民在城市医院就医时仍然存在转诊与报销难度大的问题。所以有关的医疗机构需要强化认识、建章立制，政府则要严格实施督查与监管，提高管理水平。

一、城市新农合定点医疗机构面临的问题

1.政策认识不足

目前一些城市新农合定点医疗机构的工作人员与领导层并没有认识到新农合政策的严肃性和重要性，不具有长远发展与全局观念，管理水平低，未明确责任到人，只重视个人与医院的短期利益，执行新农合政策时没有真正地惠及参合农民，而是试图投机取巧，根据政策的盲点谋求利益，更有甚者打着“报销农民费用”的幌子串通患者骗取基金。

2.各地缺乏统一的转诊规定

大多数参合病人并未办理办理转诊手续，只持新农合证到三级医院就诊；部分患者拿着当地医院医师开具的转诊纸条或诊断书前往三级医院就诊；一些患者虽然拿到的转院审批表是正规的，但是并未接受当地合管办审批。需要住院治疗的新农合患者要去当地的新农合管理机构和就诊医院办理手续，为参合患者与医院平添了许多麻烦。

3.参合农民难以转诊和报销

许多县级新农合定点医疗机构为了追求个人利益，不愿意将患者转出，甚至是一些疑难重症的患者也很难得到转诊证明，要奔波于各个部门之间，经历许多繁琐的报销手续，花费很长时间以及不必要的路费等。

二、有效开展城市新农合工作的对策

1.深化认识，使医疗机构的管理水平提高

新农合工作的开展与广大农民的利益息息相关，是至关重要的民生问题，我国作为一个农业大国，必须认真落实这项政策。城市的各个新农合定点医疗机构必须深化认识，真正重视新农合工作，将其作为医院的核心工作之一。作为新农合管理的首要负责人，院长需要制定可行性、可操作性高的管理措施，加强内部管理，院方应当和科室负责人、医师等签订管理协议，对其行为准则与规范加以明确，新农合目录之外的药物、超标费用以及过度的治疗、检查和用药都应实行重点限制。同时要加大力度管理住院患者和病房，遵循查房制度，并且要坚持每晚认真落实，认真剖析存在的不足和问题，进行调整和改进。有关部门应当要求城市新农合医疗机构的工作和领导人员学习新农合的规定和政策，使其认识提高，促进管理的规范化，从而持续、有序地开展新农合工作。

2.完善制度，使新农合运行机制更加规范

首先各城市新农合医疗定点机构要以卫生行政部门的意见为依据，规定不能住院补偿的新农合病种目录，为出院指征的判断提供依据，并且要确定目录内药品的限制价格，避免患者的住院费用过高，真正使参合患者的医疗费用负担减轻，参考我国的国家基本药物制度集中议价采购新农合药品。其次要对患者请假率加以控制，针对参与农合的患者医疗安全意识薄弱、管理不严、随意请假，甚至造假请假条等情况，对请假率实施严格控制，危重患者严谨请假，若患者违规和超标则无法得到补偿。再次，要加大力度调查、审核与控制医疗费用，各定点机构要对患者的单病种费用、自费药品比例、次均住院天数、次均总费用、次均日费用等指标加以统计，按规定处罚违规与超标者。同时要对财务管理实施全面规范政策，将漏洞从源头上堵住，提高基金的安全性。住院收入与门诊收入要全额入账，收取患者的医疗费用时要采用统一的发票，确保真实性，不可弄虚作假。最后要增加财政投入资金，确保各项工作运转正常，并且实施网络实时监控，提高管理水平。

3.大力督查，使新农和监管措施逐渐完善

首先要加大力度进行稽查和查处。由新农合管理机构以及卫生厅计财、监察、纪检等部门的领导或管理人员共同成立督查组，努力建设新农合管理机构的稽查队伍，不定期稽查定点医疗机构，一旦发现有个人或单位存在违规违纪行为，需要及时查处并予以通报。其次，需要强加城市新农合医疗定点机构的责任与工作纪律。定期培训有关的工作人员，提高其业务水平，同时要加强管理，要求其严格遵守工作纪律，对工作责任加以强化，完善并落实患者连带责任追究、出入院登记报告、不定期查岗、电话签到、考勤管理等制度。最后，要制定严格的责任追求办法，严肃处理违规违纪的城市新农合定点医疗机构与有关工作人员。以相关的程序规定和法律法规为依据，监察、人事、卫生部门共同制定处罚措施。

三、结语

完善的制度保证是开展新农合的重要基础，是顺利实施该项工作的必要前提。政府有关部门与定点医疗机构需要共同协商、努力，建立健全规章制度，使新农合工作在城市的开展有章可循。与此同时，还要加强培训有关的工作人员，使其系统、准确、全面地掌握新农合政策，真正体会到开展该工作的意义和目的，以及自身的义务与责任，服务观念增强，为参合农民提供方便。

参考文献：

[1]高和荣.新型农村合作医疗制度的可持续性研究——基于部分经济发达城市的经验[J].北京师范大学学报（社会科学版），2012（1）：122-128.

定点医疗机构工作总结 篇4

专项治理工作方案

按照《全市定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案》（X医保函﹝2020﹞X号）要求，决定在全区范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作，制定方案如下：

一、时间安排

2020年7月至10月。

二、目标任务

通过治理规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

三、方法步骤

（一）稽核检查方式：调取各定点医疗机构HIS数据（8月1日-8月10日），并调取医保结算数据进行比对分析，列出问题清单后到现场进行落实。

（二）稽核检查范围：覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有定点医疗机构的服务行为和医疗费用。

（三）稽核检查内容：重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、虚假结算、诱导住院、人证不符等行为。

将8月份列为定点医疗机构自查月，自查内容包括收治明显未达到住院指征的患者入院治疗、挂床住院、过度检查、过度治疗四种行为，并于8月20日前上报自查结果。联系人：XX，联系电话：XX，邮箱：XX

四、工作要求

（一）高度重视、认真准备。各定点医疗机构要高度重视本次专项治理工作，按照要求及时提供HIS数据。自查工作要有方案、有记录，防止出现形式主义。

（二）组织培训、强化宣传。

要持续做好医院内部关于医保政策、服务协议内容的培训，形成常态化的打击欺诈骗保宣传机制，营造“不敢骗、不想骗”的社会氛围。

定点医疗机构工作总结 篇5

关于做好2011年职工基本医疗保险 定点医疗机构审核工作的通知

各有关单位：

根据山西省人力资源和社会保障厅《关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发〔2010〕149号）文件精神，经研究,近期开始受理太原市职工基本医疗保险定点医疗机构定点审核工作,现将有关事宜通知如下:

一、受理时限

发文之日起至2011年10月10日期间，申请参加太原市职工基本医疗保险定点医疗机构的单位，按本通知的规定，将定点申报材料报送太原市人社局医疗保险处。超过受理时限的，不再受理申报材料。

二、受理范围

符合职工基本医疗保险定点医疗机构受理条件的营利性和非营利性医疗机构。

三、受理条件

1、经卫生行政部门评审具有级别的医疗机构（营利性医疗机构须有“三A”等级）。

2、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备医疗保险专职管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备，实行了医疗费用清单制。

3、有健全和完善的医疗服务管理制度和对医务人员的医德医风教育制度。

4、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格，有健全的财务制度。

5、符合区域医疗机构设置规划。

6、从业人员全部参加社会保险。

四、申报需提供的资料

应按要求填写《太原市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》并附有关材料，材料项目如下：

1、太原市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书（附电子文档，可到市医疗保险中心网站下载区内下载。）。

2、《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《组织机构代码》副本原件及复印件。

注：⑴提供证件未过期，至少可经营1年以上。

⑵必须是本机构的证件，不得拆借。

3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件。营利性医疗保险须提供“三A”等级评价文件。

4、医疗机构医护人员《执业证书》、《执业注册证书》，《专业技术人员资格证书或职称证书》原件及复印件。

注：⑴提供证件未过期，至少可执业1年以上。

⑵必须是注册本机构的证件，不得拆借。

5、与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度和从业人员参加社会保险的有关证明。

6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。

7、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明。

8、地理位置图和医疗机构平面布局图。

9、人力资源社会保障部门和卫生部门规定的其它材料。

10、本医疗机构情况介绍。如：申请单位、地址、单位简历、法人、机构类别、注册资金、医疗机构等级、所有制形式、诊疗面积、开业时间、参加其它定点情况、物价公示、服务对象、床位、收费类别及特色服务等方面内容。

以上提供资料须真实可靠，资料为虚假或伪造的取消申请。

二〇一一年九月九日

主题词：劳动 保险 通知

定点医疗机构工作总结 篇6

（排名不分先后）

一、定点医疗机构：

（一）有门诊、住院资格的定点医疗机构 廊坊市人民医院 2 廊坊市中医医院

中国石油天然气集团公司中心医院 廊坊市银河北路社区卫生服务中心 5 廊坊市广阳区花园楼社区卫生服务中心 6 廊坊市宏泰社区卫生服务中心 7 廊坊市红十字新华医院 8 廊坊长征医院 9 廊坊博康精神病医院 10 廊坊世纪协和医院 11 廊坊万福医院 廊坊经济技术开发区医院 13 廊坊友谊医院 廊坊红十字骨伤科医院 廊坊市馨境界社区卫生服务中心 16 廊坊市妇幼保健中心 廊坊市广阳区妇幼保健院 18 廊坊市广阳区眼科医院 19 廊坊广安医院 廊坊红十字万平中医医院

廊坊福源康复医院 22 廊坊开发区南营医院 23 廊坊市第三人民医院24 廊坊济民中医医院 25 廊坊华康医院 26 廊坊城南骨科医院

（二）有门诊资格的定点医疗机构 廊坊市广阳区新民社区卫生服务站 2 新源道办事处金桥社区卫生服务站 3 廊坊市鼎兴社区卫生服务站 4 安次区刘萍诊所廊坊市康庄社区卫生服务站 6 廊坊康惠门诊部 7 前锋门诊部 廊坊经济技术开发区医院(门诊部)9 新源道办事处金元社区卫生服务站 10 新源道办事处蓝水湾社区卫生服务站 11 廊坊市华夏里社区卫生服务站 永华道办事处盛德社区卫生服务站 13 开发区桐柏村李秀山诊所 耀华道办事处阳光佳和社区卫生服务站 15 廊坊开发区帼华益康诊所 16 百年小区卫生所 廊坊开发区化营村吴学文诊所 18 廊坊开发区体检站

（三）、生育保险定点医疗机构

1、廊坊市人民医院

2、廊坊市中医医院

3、中国石油天然气集团公司中心医院

4、廊坊万福医院

5、廊坊经济技术开发区医院

6、廊坊广安医院

7、廊坊市红十字新华医院

8、廊坊市妇幼保健中心

9、廊坊市广阳区妇幼保健院

10、廊坊友谊医院

（四）、门诊特殊疾病定点医疗机构

1、廊坊市人民医院

2、廊坊市中医医院

3、中国石油天然气集团公司中心医院

4、廊坊经济技术开发区医院

5、廊坊经济技术开发区医院(门诊部)

（五）、工伤保险定点医疗机构

1、廊坊市人民医院

2、中国石油天然气集团公司中心医院

3、廊坊经济技术开发区医院

4、廊坊红十字骨伤科医院

5、廊坊世纪协和医院

6、廊坊华康医院

7、廊坊城南骨科医院

二、定点零售药店 廊坊市广阳区新开路龙昌药店 2 廊坊开发区友谊路济民堂大药店 3 廊坊市安次区名居小区康达大药房 廊坊市太和堂医药零售连锁有限公司华康药房 5 廊坊市太和堂医药零售连锁有限公司爱民道药房 6 廊坊市太和堂医药零售连锁有限公司国药大药房 7 廊坊市安次区达仁大药房 8 廊坊市安次区永华道白云药房 9 廊坊市广阳区金光道敬修堂药店 10 廊坊市安次区九汇堂药品商场 廊坊市太和堂医药零售连锁有限公司鑫康药房 12 廊坊市广阳区第六大街仙佑堂药店 13 廊坊市安次区光明西道医仁堂大药房 14 廊坊市广阳区建国道同达药店 15 廊坊市广阳区新开路仁和大药房 16 廊坊市广阳区丰盛小区德兴堂药店 17 廊坊市广阳区丰盛路民生合药店 18 廊坊市广阳区金元小区广济堂药房 19 廊坊市广阳区世纪花园同济堂药店 20 廊坊市广阳区群安街平安大药房 21 廊坊市广阳区银河北路德佳堂药房 廊坊市健生堂医药商场有限公司十二分店 23 廊坊市广阳区建设路新民药店 廊坊市健生堂医药商场有限公司八分店 25 廊坊市广阳区永丰道康达大药房 26 廊坊市安次区爱民西道康安药房 27 廊坊市广阳区新华路绿源大药房 28 廊坊市众康大药房有限公司一分店 29 廊坊市广阳区新华路国医堂医药商场 30 廊坊市广阳区光明东道嘉禾堂药房 31 廊坊市广阳区光明东道神安大药房 32 廊坊市广阳区建国道利民药店

廊坊市太和堂医药零售连锁有限公司济民大药房 34 廊坊市安次区永兴路宝康大药房 35 廊坊市同仁药房有限公司

廊坊市达仁堂大药房连锁有限公司新华广场店 37 廊坊市广阳区银河北路九华堂大药房 38 廊坊市众康大药房有限公司七分店 39 廊坊市广阳区金光道康弘大药房

三河市神腾医药零售连锁有限公司五十四分店 41 廊坊市广阳区爱民东道众康药房 42 廊坊市新世纪步行街天缘大药房 43 廊坊市广阳区新开路益华堂药房

廊坊市太和堂医药零售连锁有限公司同兴大药房 45 廊坊开发区四海药房

廊坊市广阳区丽景路和平大药房 47 廊坊市安次区永华道康元堂大药房 48 廊坊市安次区顺安街安欣大药房 49 廊坊市众康大药房有限公司四分店 50 廊坊市广阳区银河北路老百姓大药房 51 廊坊市众康大药房有限公司五分店

廊坊市广阳区银河北路老百姓大药房(新华店)53 廊坊市安次区老百姓大药房永兴店 54 廊坊市广阳区永丰道朝阳药店 55 廊坊市朝阳大药店分店

廊坊市广阳区永丰道朝阳药店新开路店 57 廊坊市广阳区康庄小区泰康大药店 58 廊坊市健生堂医药商场有限公司一分店 59 廊坊市健生堂医药商场有限公司三分店 60 廊坊市广阳区银河北路正达堂药店

廊坊市达仁堂大药房连锁有限公司（解放道店）62 廊坊市达仁堂大药房连锁有限公司（新华路店）63 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司一店 64 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司二店 65 廊坊市健生堂医药商场有限公司

廊坊市健生堂医药商场有限公司二分店 67 廊坊市健生堂医药商场有限公司四分店 68 廊坊市安次区爱民西道正达堂药店

廊坊市达仁堂大药房连锁有限公司（九区店）70 廊坊市达仁堂大药房连锁有限公司（南门外店）71 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司三店

廊坊市达仁堂大药房连锁有限公司（第九分店）73 廊坊市健生堂医药商场有限公司六分店 74 廊坊市安次区永兴路德善大药房

廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司(14店)76 廊坊市健生堂医药商场有限公司七分店 77 廊坊开发区民康药店

廊坊市健生堂医药商场有限公司九分店 79 廊坊市广阳区新源道盛康大药房 80 廊坊开发区大长亭颐寿堂大药房 81 廊坊市广阳区迎春路天慈药店 82 廊坊市广阳区和平路天慈药店 83 廊坊市安次区永兴路为民曙光药店 84 廊坊市广阳区新华路乐康平价大药房 85 廊坊市广阳区东尖塔鑫福堂大药房

廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司二十二店 87 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司三十二店 88 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司二十七店 89 廊坊市众康大药房有限公司三分店

廊坊市达仁堂大药房连锁有限公司南营村店 91 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司八店 92 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司十六店 93 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司六十二店 94 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司六十八店 95 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司六十五店 96 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司九十四店 97 廊坊开发区南营正康药店

廊坊市广阳区建设北路金鑫药房 99 廊坊开发区堤口益民堂药店

廊坊市广阳区华夏奥韵益正堂大药房 101 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司九店 102 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司十三店 103 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司十七店 104 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司四十九店 105 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司六十四店 106 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司六十六店

廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司一百二十三店 108 廊坊市一笑堂医药零售连锁有限公司一百二十五店 109 廊坊市众康大药房有限公司二分店 110 廊坊开发区后王各庄众康药房

定点医疗机构工作总结 篇7

随着我国医疗改革的不断深入, 我国居民参加医疗保险的人数越来越多。伴随着我国城乡居民大量参加医疗保险, 从而也给各个医疗机构的结算工作提出了更高的要求。但就目前而言, 在我国多数的医疗机构仍然采用的是半手工模式的结算方式, 这显然已经无法满足当前医疗改革需要, 无法为就诊患者提供高效的结算服务, 从而导致医院收费自动化与客户服务满意度之间的矛盾非常突出。当前, 定点医疗机构应该医疗保险实时结算中存在的问题和不足主要有:

(一) 发票使用缺乏全面性与连贯性

在医疗保险的报销涉及到多个部门, 并不是一个医疗部门就可以完成医疗费用报销程序的。由于医疗保险费用报销涉及多个部门, 从而也导致要想做好医疗保险报销工作就必须做好各个部门之间的协调工作, 这就给医疗机构的管理工作提出了更高的要求和更多的挑战。此外, 随着社会经济的发展, 我国很多的居民特别是城镇居民除了参与国家的社会医疗保险以外, 还参与了各种商业保险, 如何在医疗费用结算时处理好社会保险和商业保险之间关系, 也是当前我国医疗相关部门需要考虑的问题。

(二) 参保人员系统缺乏准确性

核对参保人员的信息是保证结算工作顺利进行的关键, 参保人员系统的准确性直接影响了医疗机构实时结算的效率。在我国医疗机构中, 由于结算时需要使用社保卡, 因此, 就需要保证参保人员信息的准确性。但当前在我国医疗机构管理中, 由于种种原因, 如人员素质不高等, 使得参保人员基本信息和医保相关信息都缺乏准确性, 如参保人员类别不同, 其结算起伏线和保险比例应该也不同, 但当前很多医疗机构都没有明确区分不同参保人员的结算标准, 从而影响了顶点医疗机构实时结算的效率。

(三) 红名单下载缺乏准确性

红名单是指就诊患者的医保身份是否在有效期内的标示。参保人员是否在红名单内, 结算系统就据此判断参保人员是否享受定点医疗机构结算待遇。如果医疗机构的红名单不准确, 就会导致不再报销范围内的人员也享受报销待遇, 从而导致医院利益受损, 影响医疗机构的效率和效益。

二、对策与策略

上面我们探讨和分析了当前我国定点机构对医疗保险实时结算中存在的诸多问题和不足, 如影响医疗机构结算效率的提高、影响医疗机构经济效益的提高以及影响我国医疗改革的推进和深入等。面对问题, 我们不能有视无睹, 而是要积极思考, 不断创新和变革, 只有这样, 才能解决好当前我国定点医疗机构对医疗保险实时结算中存在的问题和不足。

(一) 增强参保人员信息标示

增强参保人员的信息标示不仅可以提高医院结算的效益, 更可以提升医院的服务水平和质量, 因此, 在定点医疗机构实行实时结算是一定要做好参保人员的信息标示, 保证参保人员的信息的准确性和可靠性, 如对于定点医疗机构就诊的患者, 医疗机构一定要在医院发票上标明参保人员的各种信息, 包括参保险种、就诊保险比例以及保险范围等, 从而就可以做好“有章可循, 有法可依”。

(二) 及时更新信息

信息具有及时性特征, 只有具有及时性, 信息才有有价值的。在定点医疗机构实行实时结算之后, 医疗机构一定要对有关结算信息进行及时更新, 保证医疗结算信息的及时性和可靠性。为了及时可以更新结算信息, 定点医疗机构必须做好以下几个方面:一是加大资金投入, 保证设备的可靠性。信息的更新主要依靠计算机系统, 因此, 定点医疗机构一定要加大资金投入, 保证医疗机构的计算机系统可以满足医疗结算需要;二是做好维护工作。计算机系统如果缺乏管理和维护, 就会很容易出现差错, 为此, 定点医疗机构要做好维护工作, 保证结算系统可以正常工作。

(三) 成立结算问题应对小组

在定点医疗机构实行结算时, 由于各种原因, 往往会产生诸多问题, 如收费速度慢、排队等候时间延长以及人为因素及自然因素造成的电路、通信线路不可预知突发事件等。这就需要定点医疗机构成立结算问题应对小组, 积极采取各种措施, 应对各种可能发生或者已经发展的问题, 把损失降到最低, 维护好医院和患者的切身利益。应急小组可以由医院院长任组长, 主管院长任副组长, 医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成。应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案, 及时解决实施过程中的各种问题, 保证结算的效率。

(四) 加强医院结算人员的培训与教育

1、做好医院结算人员的培训工作。

随着社会经济的不断发展特别是信息时代的到来, 各种新事物、新技术以及新理念层出不穷。如果医院不加强对结算人员的培训, 就会导致医院结算人员难以满足医院发展需要, 如随着信息时代的到来, 计算机技术和网络技术在医院结算中得到大量运用, 如果医院缺乏对结算人员相关的计算机技术和网络技术的培训, 就会导致结算人员缺乏相应的计算机技术和网络技术基础, 从而难以提升工作效率。

2、加强对结算人员的教育。

结算人员工作质量不仅仅关系到医院的切身利益, 更关系到广大人员的切身利益。因此, 医院应该加强对结算人员的教育, 使结算人员可以以高度的责任心和使命感来进行工作, 如热诚为每一个就诊患者提供优质服务, 保证每一个就诊患者都可以得到最好的结算服务。

摘要：随着我国社会经济的不断发展, 人们对医疗机构的服务要求越来越高, 但由于种种原因, 当前我国很多的医疗机构在服务上存在着很多的问题和不足。为了提升医疗机构的服务水平, 我国政府正在大力推进医疗改革。定点医疗机构推进医疗保险实时结算作为我国医疗改革中的一个重要措施, 不管是对提高就诊患者的结算服务效率, 还是推进医疗保障制度的不断完善都有着至关重要的影响和作用。本文就定点医疗机构应该医疗保险实时结算进行一些浅显的探讨和分析。

关键词：定点医疗机构,医疗保险实时结算,问题

参考文献

[1]宗静, 张向峰, 段丽萍.定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J].解放军医院管理杂志, 2010 (01) [1]宗静, 张向峰, 段丽萍.定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J].解放军医院管理杂志, 2010 (01)

[2]李伟, 王莹, 李岩.试析医保实施中医保管理部门、医院和参保人员关系的协调[J].中国医院管理, 2007 (01) [2]李伟, 王莹, 李岩.试析医保实施中医保管理部门、医院和参保人员关系的协调[J].中国医院管理, 2007 (01)

定点医疗机构管理办法 篇8

定点医疗机构管理办法（试行）

（2012年1月1日）

第一章 总则

第一条 为进一步加强全区新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，推进全区各级定点医疗机构规范化、制度化的建设进程，依据国务院《医疗机构管理条例》、《黑龙江省关于设立新型农村合作医疗定点医疗机构的指导意见》及其它相关法律、法规、结合我区实际，制定本办法。

第二条 定点医疗机构是指已经取得《医疗机构执业许可证》，经各级卫生行政部门或各级卫生行政部门授权的新型农村合作医疗管理机构确定的，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供医疗服务的机构。

第三条 确定定点医疗机构的基本原则是：为参合农民提供基本的医疗服务，方便参合农民就医；有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 本办法适用于大同区内各级定点医疗机构。

第二章 定点医疗机构的条件

第五条 区级卫生行政部门或新型农村合作医疗管理部门负责本行政区域内定点医疗机构的确定、管理和监督指导工作。

第六条 申请定点医疗机构采取自愿的办法，但必须符合以下条件：

（一）村级定点医疗机构应符合《黑龙江省村卫生所建设指导标准》的要求，医务人员具备认症、处理简单伤病的能力。

（二）乡镇级定点医疗机构应符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》的要求，科室完整、具备急诊急救及常见病的诊治能力。

（三）区级定点医疗机构应符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》要求的综合（以下均指中西医、民族医）或专科医疗机构，科系完整，具备急诊急救及常见病、多发病的诊治能力，负责向上级医院转诊病人。

第三章 定点医疗机构的审批

第七条 资格申报。申报新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机构，应填写由省卫生厅统一制定的《新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》，向同级卫生行政部门或新农合管理机构提出书面申请，并提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》；

（二）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每次诊疗医药费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医药费等）；

（三）医院的基本状况、性质、法人代表、床位数、人员结构、医护比例、专科特色，房屋面积，设备设施。

第八条 资格审核。卫生行政部门或新型农村合作医疗管理机构负责组织由医疗、管理、财务等专家构成的定点医疗机构资格评审组，对医疗机构的申请和所提供的资料进行资格审核和实地考核。根据评审组的审核结果，确定入围的定点医疗机构。第九条 逐级备案。对已入围的定点医疗机构实施逐级备案，区级拟批准的定点医疗机构要先向省、市级卫生行政部门及新型农村合作医疗管理机构征求意见，并在省、市两级备案。

第十条 签订协议。卫生行政部门或新型农村合作医疗管理机构要与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核与控制措施、优惠政策、处罚等，并明确双方的权力、义务和违约责任，原则上协议有效期为1年。

第十一条 悬挂标识。已签定协议的医疗机构由同级卫生行政部门或新农合管理机构负责向社会公示，公示后无其它异议的医疗机构为正式定点医疗机构，并悬挂“定点医疗机构”标识。

第四章 定点医疗机构的管理

第十二条 日常管理

（一）挂牌服务。新型农村合作医疗定点医疗机构应悬挂定点医疗机构标识，设有新型农村合作医疗就医及医药费报销流程，设有独立的新型农村合作医疗结算窗口。大厅设有新型农村合作医疗宣传板、参合农民常用药品价格、常用诊疗项目等公示板。

（二）配备人员。定点医疗机构内部要设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理机构共同做好医疗服务管理工作。

1、工作职责。

（1）审查本院新型农村合作医疗有关医疗服务行为是否符合有关规定；

（2）按要求做好各项登记，参加新型农村合作医疗患者（以下简称参合患者）的医疗费用，病案要单独分类管理；（3）对区域内参合患者的医疗费用进行初步审核和补偿资金的垫付及相关优惠正常的补偿。

（4）负责对参合患者出院时提供相关的医疗文件；

（5）负责月或季报表的填写及相关信息、数据的上报工作；（6）接受新型农村合作医疗管理机构相关知识的培训；（7）定点医疗机构的管理人员及医务人员要熟练掌握合作医疗的相关政策和业务知识，参合患者入院后，对就诊人员必须核对《新型农村合作医疗卡》，身份证及相关证件，做到人、卡相符，对冒名就医的，医务人员有权扣留其《新型农村合作医疗卡》，由定点医疗机构上缴到新型农村合作医疗管理机构。各定点医疗机构的职能科室要跟踪了解患者住院治疗情况，查处违规现象。

（三）实施“协议制”区内定点医疗机构就医的参合患者，医疗机构要与参合患者签署就医协议，协议的宗旨是让参合患者在熟悉，了解补偿方案、报销比例及目录内用药的前提下就医。

（四）实施“清单制”，定点医疗机构要实施“一日清单制”，要将参合患者每日住院的费用清单告知参合患者，并由参合患者签字后生效。

（五）实施“垫付制”，定点医疗机构对参合农民的住院费用进行初步审核，按照补偿方案计算补偿的费用，并直接支付参合患者的补偿费用。定点医疗机构要将垫付的资金票据定期到区合作医疗管理办公室统一进行审核。审核合格后的票据由合作医疗管理办公室上报财政部门，财政部门审核批准后，再通过银行支付到定点医疗机构的账户上。

（六）实施“一卡制”。参合患者在区域内就诊要实行“一卡通”，即参合患者凭合作医疗卡可在区域内任何定点医疗机构就诊。

（七）严格物价。各级各类定点医疗机构必须严格执行省价格管理部门制定的医疗服务和药品的价格标准。

（八）让利农民。各定点医疗机构应当根据各自的实际情况，制定优惠政策和措施，为参加合作医疗患者提供部分检查和治疗项目减免政策和优惠待遇，让利于参合农民。

（九）加强培训。要加强对本院内直接为参合农民提供医疗、护理和辅助检查等服务人员的培训工作，使其全面了解和掌握新型农村合作医疗的有关政策和标准，严格按照规定提供相应的诊疗服务。

（十）和谐发展。上级定点医疗机构要加强对下级定点医疗机构的技术指导；乡（镇）定点医疗机构要加强对村级定点医疗机构的技术指导和业务管理，积极推进区、乡、村卫生服务的纵向合作，提高村级定点医疗机构的服务能力，促进各级定点医疗机构的和谐发展。

第十三条 就医管理

（一）定点医疗机构医务人员要热情接待参合患者，实行首诊负责制。严格掌握参合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理检查，合理用药。定点医疗机构应当严格执行卫生部及省卫生行政部门指定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。

（二）定点医疗机构要按照合理检查的原则，对参合患者科学合理的进行辅助检查与治疗，能用简单仪器的不用复杂仪器，能做单项检查的不做多项检查，严禁过度检查和重复检查。控制使用CT、MRI等大型医疗仪器和设备进行检查，并确保阳性率达70%以上。

（三）定点医疗机构必须执行《国家基本药物目录》和《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》，乡、村两级定点医疗机构主要以使用《国家基本药物目录》为主；市、区级定点医疗机构在诊疗过程中应控制贵重药品的使用，特殊情况必须使用《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》外的药品时，要征求患者家属的意见，并由家属签字同意，同时由患者家属门诊自行买药，定点医疗机构要自觉控制“自费药品的使用。

（四）定点医疗机构用药应当遵循“梯次给药”的原则，使用同类药品时，应当由低到高，逐步选用。抗菌药物要按照分级使用的原则，优先使用一线药物，确因病情需要，再选用二、三线药物。

（五）积极推广和使用中药饮片和中成药，发挥中医药，民族医药的优势。定点医疗机构要在服务中积极推广和使用中医适宜技术为参合患者治疗疾病，降低医疗费用。

（六）定点医疗机构要严格执行省卫生厅制定的“大额医疗费用申报制”。要求成立组织，自行制定切实可行的控费措施，严格控制医药费用的不合理上涨，不乱收费，多收费，严格遵守大额费用申报制。大额费用申报的额度：县级定点医疗机构住院费用超过4000元、乡级定点医疗机构住院费用超过1000元时，必须向新农合管理机构进行申报，新农合管理机构将对大额患者进行跟踪核查。在此之后的治疗中，达到本数额的倍数必须再次申报。医疗机构如果不进行申报，那么超出规定的费用由医疗机构自付。不得将新型农村合作医疗支付范围外的项目变通为范围内项目，更不允许分解到其他项目中。

（七）各定点医疗机构要建立健全新型农村合作医疗诊疗登记管理制度，规范门诊和住院病历书写。住院病历首页要有患者的联系电话、亲属电话；初步诊断和确定诊断要明确；住院费用要准确详实；要有长期、临时医嘱及护理记录。

第十四条 转诊管理

（一）区域内定点医疗机构之间无需转诊，参合人员可在县区域内任何定点医疗机构就医，即“一卡通”制度。经同意转诊到上级医院就诊的患者，可自主选择省级和市级定点医疗机构，出省患者需由省内定点的三级医院签署转诊证明，省外及省、市级定点医疗机构在各统筹地区内应为同一补偿比例。未经转诊或在非定点医疗机构住院的参合农民起付线500元，15%的比例补偿，2万元封顶。

（二）需要向市以上医疗机构转诊的范围：

1、区级定点医疗机构无法确诊的疾病；

2、区级定点医疗机构无条件治疗的疾病；

3、危、重、急病人需转往上级定点医院救治的。

市以上定点医疗机构接受经区级合作医疗管理办公室授权的定点医疗机构转诊及急诊入院的参合患者，转诊的病人应由定点医疗机构上报合作医疗管理办公室备案。

（三）需要续补转诊手续的范围：

1、危、重、急病人直接入住市以上定点医疗机构或其他医疗机构救治的；

2、在区外务工的参合农民因病入院的；

以上两种患者在入院后，要有家属在5日内同参合地区合作医疗管理部门或乡镇卫生院、乡村医生取得联系，由合作医疗管理部门进行登记备案，并告知相关要求，以便事后报销。

第十五条 补偿管理

（一）区域内的定点医疗机构要全部实行垫付制。逐步推进省、市级定点医疗机构垫付制的进程，有条件的省、市级定点医疗机构也可以同区新型农村合作医疗管理机构达成协议，开展参合农民住院费用的补偿工作。

（二）区新型农村合作医疗管理机构要及时与定点医疗机构结算医疗费用，对于定点医疗机构支付给患者的不合理补助资金，一经核实，由定点医疗机构自行负责。

第五章 定点医疗机构的监督与考评

第十六条 区级卫生行政部门和新型农村合作医疗管理机构要加强对定点医疗机构服务和管理工作的监督检查，与有关部门密切配合，并逐步建立社会评议监督制度。

第十七条 实行定点医疗机构考核制度。由卫生行政部门及新型农村合作医疗管理机构组织相关人员对定点医疗机构进行综合考核。综合考评采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。不定期抽查要根据参加新型农村合作医疗农民投诉和工作中发现的问题随时进行。

第六章 罚则

第十八条 对违规及考核不合格的定点医疗机构，实施协议处罚、限期整改、取消定点资格等处罚。

协议处罚：是按照卫生行政部门或新农合管理机构同定点医疗机构签署的协议对违规的定点医疗机构进行处罚；

限期整改：对违规的定点医疗机构限定整改日期，并经检查整改合格后，方可继续收治新农合患者； 取消定点资格：取消资格期间不能收治新农合患者，被取消资格的定点医疗机构2年内不能申报新型农村合作医疗任何定点资格，需在处罚期满检查合格后才能重新申请。

第十九条 对有下列情况之一的定点医疗机构，由区卫生行政部门或新农合管理机构视情节轻重给予协议处罚、限期改正、取消定点资格等处理，对单位领导和当事人按有关规定进行处理。

（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

（二）将新型农村合作医疗不予支付的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

（三）违反新型农村合作医疗用药规定和诊疗规定的；

（四）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目和不执行药品价格政策的；

（五）以造假方式等套取合作医疗资金的；

（六）违反新型农村合作医疗法律和法规及有关规定的其它行为；

第二十一条 区级卫生行政部门及合作医疗管理机构对全区范围内各级定点医疗机构进行检查或抽查，对问题严重的定点医疗机构可直接进行处罚。

第七章 定点医疗机构的标识

第二十一条 全省各级定点医疗机构要采取统一标识，省、市、县级新型农村合作医疗定点医疗机构的标识为60×40cm²的铜制牌匾，村级为40×20cm²的铜制牌匾。定点医疗机构需将牌匾悬挂于本机构外部最明显的地方，便于参合农民监督。定点医疗机构被取缔后由同级合作医疗管理机构负责予以收回。

第八章 其它

探究定点医疗机构道德风险 篇9

诱导医疗行为是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识或信息诱导甚至强制患者进行不必要的医疗消费，主要形式有：

(1)药品使用不合理、不规范。如多品种用药、超药品报销目录范围用药、违规使用有特别限定的药品、用药不对症、使用无明确疗效的药物、住院期间开外配处方等。

(2)医疗服务提供过度。如对患者进行不合理化验与仪器检查(重复化验和大检查)、实施与患者病情无关或无临床疗效观察和评价指标的治疗项目、擅自将治疗范围扩大或将治疗时间延长、为患者提供不必要甚至是有害的医疗技术服务等，加重了新农合医保基金与患者的支出负担。

(3)乱收费。如自行提价或不按规定及时调价擅自收费、通过增加服务项目来增加医疗服务的数量并单独收费、将应一次收费的项目分解成若干项目收费、医院或医生人为地降低服务质量但收费标准维持不变等。

(4)不坚持出入院标准。如将无重大疾病者或应当在门诊检查或治疗的病人收治住院、在患者经住院治疗后病情好转或痊愈而可以出院的情况下却继续延长其住院天数、定点医院编造未住院患者的住院病史等相关资料并据此结算费用等。

2.2 医、患、管相互合谋行为

定点医疗机构工作总结 篇10

我院是三级甲等医院，也是最早成为广州市医保定点医疗机构之一，经过多年医保管理的实践，遇到了不少困难，但也积累了一定的管理经验和体会。本文拟就相关问题并结合我院的一些具体做法进行简要的探讨。

1 医保管理中面临的困难

1.1 医保政策培训难以做到人人过关

医保工作开展的好坏，会直接影响到医院未来的生存和发展。医保工作是一项政策性非常强的工作，且涉及到医疗过程的方面，这就要求所有医务人员都必须熟练掌握和执行医保政策。但由于现行医保的政策比较复杂，且不断有新的医保政策出台，加上医务人员日常工作非常繁忙，因而医保政策培训难以及时到位。如何让每一个医务人员及时准确地学习领会医保的各种政策特别是新政策，这是做好医保管理和政策执行的前提。

建议采取全面培训和分层次培训等相结合的方法，加强全院医护人员医保政策培训，最终达到全员培训的效果。

1.1.1 定期组织全院范围内的医保政策培训

每逢新的医保政策出台时要求全院人员参加培训；定期邀请医保中心人员前来为全院医务人员进行医保政策培训。

1.1.2 利用各种渠道方便医务人员得到医保政策的相关资料

如将有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，所有医务人员人手一册；还用电子版的形式挂在医院的行政网上，方便医务人员查阅；在每期院内期刊《医讯》上设有固定版面专门刊登医保政策及相关内容。

1.1.3 实行各科医保专员制度

各临床科室指定医生、护士各一名作为医保专管员，不定期组织医保专管员进行培训，确保专管员领会医保政策，吃透精神，监督各自科室医护人员按照医保政策为参保人员提供优质的服务。

1.1.4 开展针对性强的专项培训

如开展针对性强的专项培训：如居民医保门诊药费的费用控制主要涉及儿科、急诊科等，因此对儿科及急诊科等医务人员进行专项培训；对肿瘤、心脏介入、血透等实行单病种结算和管理的，要组织相关科室和医务人员分别进行相关培训。

1.1.5 做好特定医务人员的培训

首先要做好医院领导的医保政策培训。对于医保新出台的政策和要求，医保办工作人员除及时向主管院长汇报外，还利用医院院长办公会议的时间向全体院领导和党委委员讲解，使院领导班子成员能够了解最新的医疗保险政策，从而能实施有效正确的管理决策。由于老专家特别是退休返聘的老专家，他们门诊患者很多，但参与集体培训的机会少，所以应采用个别辅导的方式，确保医保政策的执行全面覆盖，避免遗漏与差错。还要做好进修生和实习生上岗前的医保政策培训。

1.1.6 下科室培训

医保办的工作人员参加每周一次的院长行政查房，利用科室每天早上交班时间（人员最集中的时候），检查医务人员医保政策掌握和执行情况，并将在平时检查中出现的问题通报给科室。

1.2 医保患者出院难

目前广州各大医院都不同程度存在医保患者出院难的情况，医保患者的平均住院天数较其他患者长的情况。按照国家的有关规定，为了保证医疗资源的合理配置和合理使用，三级大医院主要收治各类急危重症和疑难杂病，而病情较轻或稳定的患者应在一、二级医院诊治。平均住院天数也是考核三级大医院的重要指标之一。医保患者在疾病达到出院标准后又找各种理由拖延出院，导致很多病情重确应入院的患者又因医院无空床而不能及时入院治疗。这就造成了国家医疗资源的浪费，由于大医院的床位数也相对有限，过多病情稳定的患者不出院也会耽误真正有需要抢救治疗的危重患者的救治。患者拒不出院的原因很多，其中主要原因有：一方面患者及家属缺乏医学常识，不能正确理解疾病发展的过程，往往在出院标准的问题上与医生意见不统一；另一个方面，由于住院医保患者医保三大目录范围内的药品和诊疗项目主要由医保费用支付，一些晚期肿瘤、中风等生活不能自理的患者，家属宁可将其放在医院也不愿意接回家，所以就造成大医院医保患者出院难的现象。医保政策中虽有规定：对于符合出院标准而患者又不愿出院的医保患者，自医生开出院医嘱后的第二天患者仍不出院的按自费处理。但一些医院担心转自费后，患者会恶意欠费而不敢轻意采用这项政策。

目前对符合出院标准又拒不出院的患者，医院苦无良策；医保政策对此类医保患者也缺乏有效的制约机制。为缓解此问题对医院造成的压力，医院方面因应加强对医保患者进行健康知识宣教，争取患者的理解。医保管理部门应会同卫生管理部门制定统一的出院标准，使医务人员有章可循。目前，医保管理部门对医院执行医保政策有较好的管理措施，但对违反相关规定的参保人缺乏应有的制约机制。参保人违反医保政策的成本很低，造成了患者出院难或恶意欠费等现象时有发生。医保管理部门还要进一步完善或出台相关政策规范参保人行为，如实施个人信用或医保黑名单制度等对参保患者进行有效的制约；对达到出院标准而拒不出院而又造成恶意欠费的，建议医保中心制定政策对医保患者进行处罚外，还要给予医院一定的经济补偿，尽量减少医院的经济损失。

1.3 医保患者转院难

出院此类问题的原因与医保患者出院难有类似之处。这也是困扰各大医院的难题之一。目前广州市医保管理部门也通过调整不同级别医院的起付线和自付比例的方法，引导病情稳定或患小病的医保患者前去基层医院；医保管理部门也积极推动不同级别医院之间的“双向转诊”制度。此做法在一定程度上缓解了医保患者转院难的问题。但目前这个问题还没有得到很好的解决。其中原因一方面由于患者交纳入院起付金后是医保三大目录范围内的药品和诊疗项目等费用主要由医保费用支付，大医院与基层医院患者自付的费用差别不大；而大医院的医疗技术、环境和服务比基层医院好，造成患者不愿意转院。

为进一步缓解此问题，还需医院和医保管理部门共同努力。医院方面要主动帮助有需要的医保患者联系转入医院并做好转送病人的工作；做好医保政策的宣传工作，让参保人员了解转院前后按一次住院支付起付标准，消除患者的费用顾虑；不同级别医院之间要积极建立挂钩的双向转诊制度和会诊制度，使转入下级医院的医保患者能及时得到上级医院专家的诊治，为患者消除疗效方面的担忧。医保管理部门也应制订政策，通过进一步拉开不同级别医院之间的起付线、自付比例的差距；进一步完善不同级别医保定点医院之间的双向转诊制度，确保医疗资源的合理应用[2]。

1.4 参保人员对医保政策的误解

现行医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使确实有需要的患者特别是重症患者能得到较高的医疗保障。对单个医保患者，如病情需要，住院患者每医保年度医保的最高支付限额为上年度本市职工年平均工资的4倍 (十几万元) ；超过基本医疗保险最高支付限额的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金继续给予支付至15万元。一个医保年度最多可用至20多万的住院费用。但医保中心与医院的结算又主要采用“平均定额结算”的方式，一般每家医院的平均定额都只有几千元。刚实施不久的广州市居民医保政策，就单个医保患者而言，每个月门诊药费医保最高支付限额为300元。但医保中心是按每个患者每个诊次最高不超过40元，每年平均每个定点人次门诊药费不超过120元的方式与医院结算。这就要求医院要控制每个住院或门诊患者的平均费用。而医保管理部门在宣传医保政策时，主要宣传医保患者可以享受的待遇，而很少宣传其与医院的结算方法，造成了参保人员对医保的期望值过高。有些医保患者误以为其医保卡户中全年有20万元的医疗费，住院时一味要求多用药、用好药，甚至要求搭车开药；有的居民医保患者也误以为门诊每个月都可以享受300元的药费待遇，强烈要求医生多开药等等。患者对医保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易产生医患双方的矛盾，导致目前本不太和谐的医患关系雪上加霜。

要缓解此困难，医院方面应做好参保患者的医保政策宣传，包括整理印刷各种医保政策宣传单张发放给医保患者；所有入院医保患者由主管医师对其讲解医保政策；制作医保知识宣传栏；将医保相关政策制成多媒体在医院候诊大厅等显示屏上滚动播放；医院在前台设立医保政策咨询处，由医保办人员耐心、细致、准确地解答患者的各种问题，宣传医保政策。还有待医保管理部门能加大对广大参保人的医保政策宣传的工作力度，并且要能全面准确地宣传医保政策，既要宣传参保人可以享受的待遇，又要宣传参保人应尽的义务。

1.5 医保患者费用控制困难

医保的基本政策是“低水平、广覆盖”，目前主要费用支付方式按照“平均定额”的结算方式。这种政策及付费方式与医疗机构对高新技术的广泛应用、宽泛和高价的医保用药范围，形成了突出的矛盾，医疗机构为此承担了很大的超支风险[3]。但有些医保患者根本就没有“基本医疗”的概念，一味地要求医务人员药品用贵的，材料用好的，甚至会出现极个别医保患者在住院期间，其家属要求给自己“搭车”用药，“搭车”检查的问题。这就给医院合理控制费用带来很大的压力，再加上大医院收治的危重患者的比例较高，医院若不能有效地控制医疗成本，势必造成严重的亏损。如何在保证医疗质量的情况下，合理控制医保医疗费用是医保管理的目的，也时医院医保管理工作的重点。

2 医保管理对策

我院从加强管理入手，制定并执行一系列规章制度，收到一定的成效。

2.1 充分利用医院的电子病历信息系统

对大额医疗费患者的诊疗信息进行实时跟踪，督促临床医生合理检查、合理用药。

2.2 实行科室定额管理制度

科学制定分科定额标准是分科定额管理的关键，为此我院对定额标准的测算做了大量的研究工作。以我院以前几个社保年度的数据为基础，结合各科室收治医保患者的业务量、自费比例、年度人均医保费用变化率等多项指标进行各科医保定额的测算，从而制定出我院各科医保住院费用的基本定额标准。每年根据各科业务量的增加和收治病种的变化，按照测算公式进行定额的动态调整。该套定额标准与科室奖金挂钩，对超出定额的部分进行扣罚。通过定额标准的管理使医保患者得到了合理检查、合理治疗及合理用药，使我院医保患者出院的平均医疗费得到了有效控制。

2.3 实行每月全院及各科医保费用通报制度

每月通过院内行政网公布各科医保费用控制情况；要求各科医保专管员对其所在科室每月的医保患者超定额4倍费用及3 000元以下（含3 000元）费用的患者进行费用合理性及入院指征进行自查；每月将医保中心的医疗定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室。

2.4 建议医保机构加强对医保结算方法的研究

随着社会的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱也随之改变，据统计，近几年我国城市居民病伤死亡原因前3位的疾病为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病。而此类疾病多为慢性病且病程长，治疗费用均较高，在某种程度上增加了人均医疗费用。目前各地实行的结算方法主要有平均定额结算、总额预付制、单病种费用管理等多种形式[4]，各有其优缺点。建议医保机构能进一步研究优化医保结算方法，既保证医保基金的安全，又兼顾到医院的费用压力和为患者提供最佳的诊疗方案，多开展单病种结算，对条件成熟的地方试行按项目结算。

摘要：本文列出医保定点医疗机构医保管理中目前面临的主要困难:医保政策培训难以做到人人过关、出院难、转院难、参保人对医保政策的误解、费用控制难等, 对其主要原因进行简要分析, 并结合本医院的管理经验, 提出相应的应对措施。

关键词：医疗保险,定点医疗机构,管理

参考文献

[1]黄秀芹, 孔旭辉, 戴书云.落实医保政策, 规范医保管理, 提供优质服务[J].泰州职业技术学院学报, 2007, 7 (5) :61-62.

[2]马春鹏.医保“新政”引导资源整合[J].中国社会保障, 2008, 7:82-83.

[3]刘亚琴, 陈宝霞.医疗机构在构建和谐医保中问题及对策[J].中华临床医学研究杂志, 2008, 14 (8) :1232-1233.