药品生产偏差处理(精选6篇)
4.2.14.产量/物料平衡 4.2.14.质量
4.2.15.数据记录/计算 4.2.16.签字/授权批准
4.2.17.设备、区域消毒/清洁/清场 4.2.18.验证事宜 4.2.19.测试/实验
4.2.20.其他 未在上述列出的、可能会对产品质量或质量系统产生潜在影响的事件 4.3偏差处理程序
生产偏差处理的程序通常包括以下七个阶段: 4.4.1对事件的报告
事件观察者发现了任何有可能引发偏差的事件后(见偏差事件分类举例)应撰写偏差事件报告或立即向主管报告,由主管或相关人员随后撰写生产偏差事件报告。4.4.2.发起者应进行初步调查并立即采取纠正措施。
4.4.4.确定唯一生产偏差的跟踪号。如事件报告号码格式遵循PC××_××××。PC代表偏差,前两位阿拉伯数字表示年份(09表示2009年)。后面四位是流水号,以0001开始。
4.4.4.生产偏差事件应记录以下项目,(包括但不限于):(1)产品名称、批号(2)发现日期/报告日期(3)事件相关调查(如知道)(4)其他相关调查(如存在)
(5)事件描述,包括如何发现、在何处发现(6)事件发现者或报告者
(7)所有受影响的生产物料/设备/区域/方法/程序(8)知道的其他相关记录(9)事件分类(10)立即采取的措施 4.4.2偏差事件报告评估
4.4.1.发起部门经理、主管负责对事件报告进行评估,确保有关事件的详细内容包含其中,生产偏差处理操作规程
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如评估时发现不够详尽,需要立即通知撰写者,撰写者需尽快补充。
4.4.2.质量部过程检查负责人最终评估事件报告,确保包括事件的详细内容包含其中。如审阅者发现不够详尽,需要通知撰写者,撰写者需尽快补充。
4.4.4.质量部在调查相关部门人员的协助下,评估是否有受事件影响的批次、系统或区域没有在事件报告,如果有,应将它们挂牌待验状态。
4.4.4.质量部同样需评估过去一个月中是否发生类似事件。如发生过,过去事件的事件报告号需记录。如果当前事件是一定时间内多次发生,即使它符合只报告事件条件,该事件应经评估以确认是否需进入调查。4.4.3偏差事件报告批准
4.4.4.质量部负责人是事件报告的批准人,利用质量分析工具审核和评估事件报告,以确认以下事实:
(1)问题得到了充分和适当的评估(2)结论合乎逻辑并有调查资料支持(3)建议的行动得到落实(4)确定了根本原因
4.4.4.质量部根据以下原则将事件报告分类,并在规定的工作日内完成事件报告的评估和批准。对分类基本原理、所有支持资料或信息,应清楚地描述。(1)无须根本原因调查事件,即次要生产偏差。
(2)如事件属于主要生产偏差或严重生产偏差,则需进入调查。4.4.4主要生产偏差或严重生产偏差的调查
4.4.4.1.总则:调查组长应拥有足够的知识实施调查、确定参与调查相关专家的需求:调查组长根据实际情况决定由技术部、工程部、生产部门等专家怕设想小组人员。质量部、技术支持部门和涉及部门人员一般是调查组的成员。4.4.4.2.调查过程:
(1)确定事件的背景:调查应该包括技术和/或过程的信息,以便清楚阐明和容易理解所有后续的调查部分,该部分必须包括以下内容要: ①描述调查事件相关的正常操作
②描述在调查事件中怎样的作业、与正常作业有无区别 ③提供相关支持性文件(如设备、设施程序的标准)
(2)通过确定涉及的所有生产物料/设备/区域/工艺等,决定受影响的范围。评估包括相 生产偏差处理操作规程
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同产品其他批次、其他可能受影响的产品、一些类似发生情况的分析。(3)排除或涉及生产物料/设备/程序等方面的原因。4.4.5根本原因分析及纠正预防措施的制定 4.4.5.1.数据资料收集 4.4.5.2.数据资料分析
4.4.5.4.分析事实数据、记录和相关的文件,资料可能包括:批记录、设备记录、培训记录、变更控制、调查报告(历史的、(1)所有的文件已完成,包括附件/相关文件(如批记录、测试记录、检定结果、温度复印件等)
(2)符合GMP要求
(3)对适用的根本原因进行了充分的评估
(4)最有可能根本原因的选择是依据支持数据和可靠的科学推理(5)适宜、充分和及时采取了立即行动和纠正措施(6)预防措施实施、跟踪和监控的有效性
(7)采取的措施和提出的建议是适当的、充分的、适时的(8)必要的相关售货员进行了审阅和批准。4.4.6.4.尽可能记录所有的附件和引用的文件。4.4.7最终处理
1定义
偏差:指偏离已批准的程序(指导文件)或标准的任何情况[3]。生产过程的偏差:产品生产过程的一切偏差,包括凡是与现行生产参数、质量参数、物料、文件的执行等发生偏离的情况及生产过程中不可预计的突发异常情况。
2偏差的处理原则
2.1 出现了偏差必须立即报告并按相应的偏差处理的程序进行处理。
2.2 严禁隐瞒不报偏差及产生的原因或未经批准私自进行偏差处理的情况。
2.3 任何偏差都应当评估其对产品质量的潜在影响。
2.4 在偏差处理的相关流程未完毕前,相关产品不得放行。
2.5 偏差的处理必须确认不能影响最终产品质量,符合质量标准,安全、有效。
3生产过程偏差的分级
根据偏差的性质、范围大小、对产品质量潜在影响的程度,对偏差进行分级,例如可分为轻微偏差、较大偏差及严重偏差[4]。
3.1 轻微偏差
该偏差属细小的对文件或程序的偏离,不会影响产品质量,无需进行深入的调查,但必须采取措施进行处理。
3.2 较大偏差
该偏差可能对产品的质量产生实际或潜在的影响,或连续发生类似偏差情况,造成返工、回制等后果必须启动纠正与预防措施程序进行根本原因调查,制定纠正措施进行整改,以防止类似偏差的再次发生。
3.3 严重偏差
违反质量政策或国家法规,危及产品安全及产品形象,该偏差对产品的质量、安全性或有效性,产生严重后果的,或可能导致产品的报废。必须启动纠正与预防措施程序进行根本原因调查,除必须建立纠正措施外,还必须建立长期的预防性措施。在制定纠正预防措施过程中,还应考虑是否需要对产品进行额外的检验以及对产品有效期的影响,必要时,应对涉及严重偏差的产品进行稳定性考察[1]。
4生产过程偏差类型
例如生产条件、物料、质量、设备设施、环境、文件记录、制药用水、标识、客户投诉,以上未列出的可能会对产品质量或质量系统产生潜在影响的事件。
5职责
5.1 偏差发现人
负责及时、如实报告偏差事件。
5.2 偏差所在部门
负责初步原因分析,采取应急处理措施,确认偏差涉及的相关部门,并召集相关部门负责人对偏差事件进行评估,跟进偏差处理的整个流程,并按批准的结果实施处理。
5.3 偏差涉及的相关部门
对偏差事件进行评估,配合偏差原因的调查,提出相关处理意见及纠正预防措施。
5.4 质量管理部
根据偏差情况及初步原因分析,确定偏差等级,参与调查偏差的原因,提出相关处理意见及纠正预防措施。
5.5 偏差调查小组
负责主要及严重偏差的根本原因调查,根据调查结果,制定相应的纠正、预防措施。
5.6 质量受权人
根据相关部门意见和处理建议作最后批准[4]。
6生产过程偏差的处理流程
6.1 偏差事件的报告
6.1. 1 凡发生偏差时,要由发现人及时报告偏差所在部门负责人,并填写“生产过程偏差处理单”,详细记录偏差基本情况及相关信息,如产品名称、批号、涉及偏差的设备、物料、文件名称等[5]。
6.1.2 偏差所在部门应确保偏差基本情况描述详尽属实,并会同有关人员进行初步调查。
6.1.3 如需采取紧急处理措施的,偏差所在部门应采取急处理措施,如对偏差涉及到的物料、在线产品,中间产品、成品或设备等进行隔离,避免有问题的物料混淆误用,以减少对生产物料、设备等的影响。
6.1.4 初步调查发现有可能与本批次的前后批次产品有关联时,则要立即通知质量管理部负责人[5],采取措施停止相关批次的放行,直到调查确认与之无关方可放行。
6.2 偏差的处理
6.2.1 偏差所在部门负责人确认偏差涉及的相关部门,并召集相关部门负责人评估偏差事件对产品或过程的潜在影响,得到一致意见并形成初步处理建议。
6.2.2 相关部门负责人根据偏差情况,对产品或过程的潜在影响及风险进行初步的评估,各部门负责人必须就涉及到本部门部分的内容提出相关处理意见和相应的措施,并签名确认。
6.3 生产过程偏差等级的确定
6.3.1 确定偏差等级:质量管理部负责人根据偏差情况、初步原因分析及相关部门评估意见确定偏差等级,如为轻微偏差则无需进行根本原因调查。
6.4 较大偏差及严重偏差的调查
6.4.1 成立调查小组开展根本原因调查,调查小组成员由涉及偏差的相关部门人员组成。
6.4.2 调查主要包括以下内容:调查偏差事件相关的操作,相关的文件、记录、设备等一切与偏差事件相关的因素。包括涉及的所有生产物料、设备、区域、工艺等,以及评价对前后批号的影响、对一些类似发生情况的分析等。
6.4.3 调查小组详细记录调查情况,包括根本原因分析、调查结果,对所涉及的产品、物料、设备等的处理提出一致意见。
6.5 纠正与预防措施的制定:
根据调查结果,调查小组制定相应的纠正、预防措施及实施计划,需明确实施CAPA的负责部门,负责人及实施验收人,预计完成时间,交由各实施部门确认会签。
6.6 偏差处理的最终批准:
质量受权人根据相关部门意见和处理建议,及制定的纠正与预防措施计划作最后批准,并决定有问题的物料、批次、设备、区域或方法等的最终处理[4]。
6.7 偏差处理的实施:
偏差所在部门按批准的意见组织实施,并记录实施情况。
6.8 偏差处理实施情况的确认:
完成纠正、预防措施后,实施部门及时通知指定验收人,进行实施效果验证,对符合性、有效性、充分性进行确认,以防止类似偏差的再次发生。
6.9 偏差处理的时限
任何偏差发生后均应及时进行处理,并制定一个具体的处理时限[3],例如较大及严重的偏差处理可要求在发生之日起25个工作日内完成。如不能按时完成,应填写延期申请,书面说明原因并重新制定完成时间。
7偏差的记录
任何偏差均应当有记录,记录应及时、准确、完整。偏差的报告、调查、处理及采取的纠正、预防措施,均应有相应的记录。记录均应整理归档,并长期保存[3]。
8偏差的回顾与趋势分析
至少每年对偏差进行一次回顾汇总分析,以推动公司产品质量和质量管理体系的持续改进。
摘要:目的 加强药品生产过程中偏差处理的管理。方法 建立生产过程偏差处理程序,为生产过程偏差的处理提供规范的流程。结果 使所有在生产过程发生的偏差得到有效的处理。结论 保证药品的生产质量管理过程符合GMP要求。
关键词:药品生产,生产过程,偏差,偏差处理
参考文献
[1]药品生产质量管理规范(2010年修订).中华人民共和国卫生部第79号令,2011.
[2]黎阳.药品生产中偏差的制定与管理.中国药事,2009,23(2):198.
[3]张爱萍,孙咸泽.药品GMP指南(质量控制体系).第1版.北京:中国医药科技出版社,2011:146-163.
[4]丁德海,江德元.药品质量受权人培训教材(第一册).第1版.北京:国家食品药品监督管理局培训中心,2009:254-265.
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2014年药品生产质量管理规范培训教材
偏差处理
一概述
偏差:是指偏离已批准的程序(指导文件)或标准的任何情况。包括任何与产品质量有关的异常情况,如物料、产品检验结果超标;物料、产品存贮异常;设备故障;校验结果超标;环境监测结果超标;客户投诉等;以及与药品相关的法律法规或已批准的标准、规程、指令不相符的意外或偏离事件。
偏差管理:是指对生产或检验过程中出现的或怀疑存在的可能会影响产品质量的偏差的处理程序。即根据现场、现物、现实、发现问题,查找原因,制定纠正和预防措施,并通过PDCA循环,即计划---执行---检验---处理的循环来进行改进和创新。从而促进组织的整合能力和应变能力。建立偏差调查管理程序有利于产生偏差批次产品经过调查后得出正确的处理,及时纠正产生偏差的原因,通过采取预防措施避免事件的再次发生。
偏差分析是通过审核批生产记录、检验记录、现场考察、人员询问等方式,研究发生偏差的原因,随之展开实验室调查、生产过程调查和相关批次的质量追朔,进行偏差性质的分析和质量造成影响的评估并决定放行与否,同时探索更优化的工艺条件、生产、质量管理流程的过程。
偏差确认是指根据事先规定的标准程序,对偏差有效性进行确认的过程。在实验室偏差
中即确认为OOS或是OOE,在全面偏差调查中即确认为生产工艺偏差或是非生产工艺偏差。
偏差评估是指偏差经过确认后进人调查阶段,调查必须是完全的、及时的,不带有任
何偏见,记录是完整和规范的。
偏差管理作为一种发现问题、分析问题、解决问题并持续改进质量管理体系的有效手
段,对提升质量管理理念、提高质量改进的执行力具有重大意义。
二、偏差管理(一)偏差管理的目的
《药品生产质量管理规范(2010年修订)》规定,任何偏离预定的生产工艺、济宁市安康制药有限公司
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物料平衡限度、质量标准、检验方法及操作规程等的情况,均应有记录,并立即报告主管人员及产量管理部门,应有清楚的解释或说明,重大偏差应由质量管理部门会同其他部门进行彻底调查,形成调查报告。偏差调查报告应由质量管理部门的制定人员审核并签字。企业还应米取预防措施有效防止类似偏差的再次发生。
确保在制造和与质量相关的程序中出现的偏差被记录、调查并评估其对产品的影响,以保持与GMP执行的一致性,同时对所采取的措施进行记录及执行。(二)偏差分类
1.根据偏差管理的范围,偏差分流如下:
.根据偏差管理的范围可将偏差分为实验室偏差和生产偏差两类。
实验室偏差是指与检验过程相关的因素所引起的检验结果偏差。包括取样、样品容器;存放条件、检验操作、计算过程等问题引起的偏差。实验室异常的检验结果包括超标结果(OOS)和非期望结果(OOE)。而超趋势结果(OOT)作为非期望结果(OOE)的一种,广泛应用于稳定性研究和产品年度质量回顾中。,OOS(Out。fSpecification):超标结果,是指实验结果不符合法定质量标准或企业内控标准的结果,包括稳定性研究中产品在有效期内不符合质量标准的结果。
OOE(O:t。fExpectation):非期望结果,是指实验结果超过历史的、预期的或先前势的一个或一系列结果。这类结果并未超标。以下类别的结果均称为非期望结果。
同一制备样品的重复检验结果或重复制备样品的检验结果显示不良的精密度。
基于对检验仪器、检验样品或检验方法的认识,实验结果超出正常的范围。
超趋势结果OOT(Out。fTrends):是指随时间的变化,在质量标准限度内,但是超出历史的预期的或先前的一系列结果。(比如稳定性降解产物的增加),形成一定的趋势。
非实验室偏差指在排除实验室偏差以外的由于其他任何因素所引起的对产品质量产生
实际或潜在的影响的偏差。非实验室偏差又可分为:
非生产工艺偏差系指因操作工未按程序操作,设备故障,生产环境或错误投料
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等原因所引起的对产品质量产生实际或潜在的影响的偏差。
生产工艺偏差:是指因工艺本身缺陷引起对产品质量产生实际或潜在的影响的偏差,即使人员操作、设备和物料完全正确也不可避免。
2.根据偏差对药品质量影响程度的大小,可将偏差类如下
重大偏差:违反公司质量管理体系政策或国家法规,危机产品安全及产品形象,导致或可能导致产品质量受到某种程度的影响,以致产品整批报废或成品收回等后果。
中等偏差:导致或可能导致产品质量受到某种程度的影响,造成返工、重新包装等后果。严重违反GMP及操作规程事件。
微小偏差:不会影响产品质量,或临时性调整。
三、偏差处理的职责及要求(一)偏差处理人员的职责 1.所有职员
(1)接受偏差处理管理制度相关的培训。
(2)按照偏处理管理制度的规定,定时限上报直接主管、生产部门部门或质量部门人员、质量受权人,不得私自隐瞒偏差或对偏差进行处理。
2.3.1质量受权人:
3.1.1 决定偏差所涉及的物料或过程的处理方法。3.1.2 负责确认相关偏差纠正措施实施的效果。3.1.3 负责偏差处理程序的批准。3.2 质量监督员
3.2.1负责对偏差进行编号,建立偏差台账,并对偏差进行汇总分析汇报,对相关文件记录及时归档。
3.2.2 参与评估偏差的风险等级,调查偏差产生的根本原因。3.2.3 负责跟踪纠正预防措施的实施。3.3 偏差发生部门:
3.3.1 偏差发现人负责及时、如实报告偏差。3.3.2 偏差发生部门负责人采取应紧急措施。
3.3.3 偏差发现人、偏差发生部门负责人协同质量监督员调查偏差的根本原因。济宁市安康制药有限公司
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3.3.3 执行纠正及纠正预防措施的实施。
4.管理层
(1)确保需要立即采取的措施完成,包括隔离整批或部分批次或停止生产操作。(2)为调查及措施跟踪提供足够、合格的资源,包括调查人员和调查团队。
(二)偏差调查的要求
1.所有可能参与调查的人员,包括从偏差事件的发现至文件保存的人员,都应接受适当的培训,使他们在实际工作中都能了解偏差作用及处理程序,便于在工作中发现偏差、报告偏差,并能够完成偏差调查组分配的工作任务。2.应规定报告及调查的时间周期,并根据事件的严重性,规定报告不同的管理层。
3.每个调查从时间发起之日起,需在在规定的周期内完成。
4.偏差管理要求任何人员出现或发现偏差必须立即报告,偏差管理人员按照批准的
偏差管理程序操作,任何人不能隐瞒不报告偏差及其产生原因或未经批准私自进行偏差 处理。
(三)实验室偏差与生产偏差的关系
实验室检验结果异常易于发现,当发现检验结果异常时应首先开展实验室内部的偏差调查,当检验结果异常存在不是实验室原因的可能性时,在实验室调查的任何阶段,均可启动生产偏差调查,尽可能减少生产偏差所造成的影响。
(四)偏差产生的范围
1.文件的制定和执行方面
文件、规程版本错误;文件的缺失;已批准文件存在错误或不完善的方面;具体操作人员未按照程序规定执行;记录与相应的规程不一致;各种记录未按规定执行。
2.物料接收、取样、储存、发放方面
货物损坏、标签错误、未经批准的供应商;未按照规定程序取样、取样过程对产品造成污染;储存过程中物料状态标志错误、物料超过有效期、物料储存环境超标;工艺用水个别监测项目如电导率超标;包装材料存在缺陷;检验过程中配置溶液未按规定条件放置等。济宁市安康制药有限公司
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3.生产、检验过程的控制方面
未控制或未监控规定的控制参数(如混合时间、温度、压力、喷雾率);未执行设备/仪器测试参数;中间产品储存时间超期;超出工艺规程、检验规程规定的处理措施。
4.环境控制
无菌试验室或生产车间菌落数不符合标准、高效过滤器泄漏或未符合再确认要求、压差不符合标准、温度或湿度不符合标准、尘埃粒子数不符合标准、未授权人员出入控制区域、控制区域空气或水的泄漏;对温湿度有特殊要求的实验如IR、水分测定,实验环境不符合规定;
5.仪器设备校验
未按规定对计量仪器设备进行周期性校验;个别仪器使用前未校准。6.清洁方面
设备未按照规程进行清洁、消毒;检验用容器清洗不彻底;色谱柱未按规程进行清洗;清洁、消毒后容器具保存环境及时间不符合。
7.设备/设施
生产设备或重要的辅助器具(如扫描仪、金属探测器)出现故障,对产品质量产生影响;使用未经批准生产、检验设备;仪器、设备预防性维护中对仪器产生影响;公用设施(如水、HVAC、压缩空气)故障可能对产品质量产生影响。
8.生产过程数据处理
物料平衡限度不符合规定;平行样品检验结果相差较大,换算、计算错误;单位控制错误;计算过程中保留位数不正确;批生产指令处方有误。
9.其他
未在上述列出的、可能会对产品质量或质量系统产生潜在影响的事件。
四、实验室偏差管理
(一)超标结果(OOS)调查
超标结果(OOS)调查是偏差调查的一种类型。产生OOS结果可能是实验室原因导致,也可能是生产过程中的差错等原因导致的,所以OOS调查时首先应由实验室偏差调查后如有必要应扩展到生产全过程的调查。产生质量控制实验室应建立超标调查的书面程序。任何超标结果都必须按照书面规程进行完整的调查,并有相应的记录。济宁市安康制药有限公司
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1.实验室初步调查
当OOS检验结果出现时应该进行调查,调查的目的是确认引起OOS的原因。即使因OOS结果判断该批不合格,仍必须进行调查以确定该结果是否影响到同类产品其他批号或其他产品。所有调查活动包括调查结论和随后采取的措施,并须记录。
OOS实验室调查须优先于实验室其他日常活动,特别是牵涉已分销的产品(如投诉样品检验、稳定性检验),则实验室调查须在24小时内进行。同时须立即通知实验室主管,必要时须通知质量管理部和受权人。
调查必须是全面的、及时的、不带有任何偏见的,记录是完整的和经得起科学推敲的。OOS调查的最初阶段,应该在检验溶液丢弃前,对实验室数据正确性进行最初评估,如果是实验室错误或仪器故障,可以使用原溶液进一步检测。如果最初的评估显示在得到该数据的分析过程中没有发生错误,必须立即开展一个完全的OOS实验室调查。
由检验人员同其主管或其他指定人员一起实施实验室调查目的是确定()OS结果的有效性(或是归因于实验室误差)。
(1)检验人员使用了符合标准、经过校验并通过系统适应性确认的仪器。
(2)当OOS结果无法解释时,检验人员应保留样品制备液并通知主管。
(3)如错误明显,检验人员应立即记录并停止进一步检验。
(4)回顾检验方法,确定遵循了相关规程和技术要求。
(5)检查原始数据,包括图谱及任何非典型或可疑的信息。
(6)回顾检验结果及其计算。
(7)确认仪器性能,检查保留的溶液和玻璃器皿的外观,确定使用正确的容量,无污染的玻璃器皿。
(8)确定使用了适当的标准品、试剂及溶剂。
(9)评估检验方法的执行情况以确保其检验是依据基于方法验证数据和历史数据建立的质量标准。
(10)评估分析或产品的历史(至少10批或两年的历史数据)。
(11)检查取样程序。
(12)检查检验人员的培训历史及其经验。
当实验室初步调查确认错误是源于检验过程或样品处理过程(包括取样程序)
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时。则OOS结果无效。无效检验结果的初步调查须被记录在实验室调查报告中。调查报告内容包括对样品处理或检验期间发生错误的详细描述及其预防再次发生而采取的纠正措施。
再检验的样品须取自均一的原始样品。再检验可由同一检验人员或另一个检验人员使用同一的仪器完成。如果再检验合格,则最初的检验结果无效且再检验结果用于产品批的放行决定。如果再检验确认OOS结果,再检验结果用于将来对产品批的处理决定。
如初步调查确定了OOS结果的原因,则实验室调查报告一般应在5个工作日内完成。错误原因、预防错误再次发生的纠正措施须被记录。同时,实验室调查报告须归人批记录/检验记录,供质量管理部最终评估和批准。
如果最初调查确定OOS结果原因不明,则认为调查中的原始数据结果有效,实验室调查须扩展并考虑额外的检验。如果随后确定原始数据无效,须记录并由质量管理部批准。
2.OOS结果全面实验室调查
如果初步实验室调查不能确定是实验室错误造成OOS结果,且检验结果是正确的,应按照预先确定的程序进行全面实验室调查。这样调查的目的是确定OOS结果的来源,生产工艺的问题或取样问题都可能导致多变的检验结果。调查应该由质量管理部门和所有其他相关的部门完成。其他的潜在问题也应该被确定和调查。应该充分调查生产过程的记录和文件以判断引起OOS结果的可能原因。
全阶段实验室调查包括对原始样品的再检验,进一步评估是否考虑再取样或确定实验室错误。
(1)再检验
再检验的样品须取自均一的原始样品,须对2个原始样品(如检验存在双倍样品制备时)或至少3个原始样品(如检验只有单个样品制备时)再检验。再检验须由和原始检验不同的检验人员使用同一仪器操作。
(2)平均值
正常情况下检验结果不使用平均值。特别是在检验产生了个别的超标值和个别的合格检验结果,而其平均值符合质量标准时。当检验用于确定可变性时,不能使用平均值,如含量均匀度检验。此外,也不允许平均原始OOS结果和再检
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验结果。平均值可以用于下列情况,如一个检验规程要求HPLC含量的检验结果由同样制备样品连续的、重复的进样(通常2次或3次)得到的平均峰面积确定,检验结果为峰面积的平均值。其他的检验如水分含量要求双倍检验并报告平均值作为检验结果。必须注意,平均值的使用必须是每个单独结果符合质量标准。
(3)再取样
依据再检验结果和全面实验室调查的结论,确定了明显的取样错误时,则可以从相关批中再取样。例如,在排除实验室错误的前提下,从原始样品几部分中得到相差很大的结果,显示其不具代表性,允许再取样。
(4)最初超标值有效
如果再检验确认最初的超标结果有效时,那么最初的检验结果和再检验/再取样结果应分别报告,以便于最终的批处理决定。
(5)最初超标值无效
如果再检验结果合格(所有的再检验结果在质量标准限度内),最初的超标值无效时,那么最初的超标结果和所有再检验结果须分别报告,以便于产品的放行决定。
(6)报告调查结果
全阶段实验室调查报告应在10个工作日完成。当调查不能在10个工作日完成时,需有阶段报告,详细描述需要增加的工作和完成时间。
(7)记录和产品批处理
实验室调查报告须归人批记录/检验记录,供质量管理部最终评估和批准。如果再检验初步确定超标的检验结果或调查明确显示产品失败时,须确定产品批失败并拒绝放行。最后,一个全阶段偏差调查必须确定批失败的根本原因。质量受权人须在批放行前审核完成OOS实验室调查报告。
(二)超趋势结果(OOT)通常超趋势分析应用于稳定性数据分析,验证数据分析,产品质量年度回顾和环境检测中。OOT稳定性结果是指按照规定的检验方法和取样周期,结果在质量标准限度内,但是超出预期期望的一系列结果(比如稳定性降解产物的增加)。
企业对OOT结果进行审核和调查,可参照OOS调查程序。
五、生产偏差处理程序 济宁市安康制药有限公司
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生产偏差处理程序适用于当实验室检验结果异常时,经上述偏差调查发现与实验室偏差相关性较低时,需要启动全面的偏差调查程序,主要涉及生产全过程的偏差调查;生产过程中发现的偏差,可能未引起检验结果的异常,但也需要报告,记录并开展相应的调查。
(一)对事件的报告
1.偏差定义中的任何事件都要以《偏差处理传递单》的形式立即(自偏差发生时起1天之内)报告给质量保证部,并同时在批生产记录或其他相关记录 相应位置记录该偏差。
2.部门内部进行最初的风险评估并立即采取纠正措施。
(1)偏自发现人参与偏差判定及评估活动中,对偏差进行初步的评估,界定其影响范围,严重性,详细记录偏差事件报告。
(2)立即采取以下措施(但不仅限于此),以减少事件对生产物料/设备/区域/工艺/程序等的负面影响;
①停止生产:GMP相关活动的恢复和继续需质量部的批准。
②调查结束前,问题原辅料、包材、中间体或成品应清楚地贴上待验标签或通过在软件系统中控制其待检状态。
③任何怀疑有问题的设备、仪器、系统应安放在一个安全的条件下,调查结束后方可使用,如必要,须贴上明显的标签。
3.确定唯一的生产偏差的跟踪编号。
收到偏差处理传递单后 由质量保证部质监员编号,并在《偏差处理台帐》上登记,(二)偏差事件报告评估
偏差事件发生部门负责人上报QA,QA通过与发现偏差的部门经理及相关人员沟通后进行偏差确认,评估和批准最初的风险评估及采取的应急处理措施;确认偏差涉及的物料或产品的隔离方式,避免发生偏差的物料或产品发生混淆/误用;对偏差进一步确认过程。质量部同样需评估过去一个月中是否发生类似事件。如发生过,过去事件的事件报告号需记录。如果当前事件是一定时间内多次发生,即使它符合只报告事件条件,该事件应经评估以确认是否需要进入调查。
(三)偏差事件报告批准
1,质量部负责人作为事件报告的批准人,利用质量分析工具审核和评估事济宁市安康制药有限公司
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件报告,以确认以下事实:偏差问题得到了充分和适当的评估;结论合乎逻辑并有调查资料支持;建议的行动得到落实;确定了根本原因。
2.质量部根据以下原则将事件报告分类,并在规定的工作日内完成事件报告的评估和批准。对分类基本原理、所有支持资料或信息,应清楚地描述。
(1)无须根本原因调查事件,即次要偏差。
①次要生产偏差一般对生产物料/设备/区域/工艺/程序影响很小或没有影响。在决定是否需要调查时,应考虑事件本身及周围环境。一般包括已知根本原因和纠正预防措施已确认但未完成实施的重复发生事件或者已知根本原因、应采取的措施在相关SOP中已有规定的事件。必须有证据证明那些特定生产偏差其性质较轻,相关过程或区域完全在控制当中。
②原因分析和最终处理:质量部审阅已完成的事件报告,包括已确定的纠正/预防性措施。必要时,与相关部门人员共同进行根本原因分析后,确定根本原因。质量部决定受影响批次/设备/工艺过程/系统的处理。
(2)对于复杂事件,主要或重大偏差,协调其他部门组成调查团队。(四)主要生产偏差或重大生产偏差的调查
偏差调查组通常由 生产部门、质量部门等组成,调查组组长应拥有足够的知识实施调查。
调查过程是确定产生偏差根本原因的过程,偏差调查的过程应紧密围绕人、机、料、法、环五个关键要素以鱼骨图及Why方法为调查工具进行逐一排查。
(五)根本原因分析及纠正预防措施的制定
1.数据资料收集
2.数据资料分析,首先需要对相关的文件进行回顾,其中包括取样记录、批记录、清洁记录、设备或仪器的维护记录,涉及的产品、物料、留样,评价对比此前/后续批号潜在的影响,相关SOP、质量标准、分析方法、验证报告、产品年度质量回顾报告、设备校验记录、预防维修计划、变更控制,稳定性考察结果趋势、曾经发生过类似不符合事件趋势,必要时应对相关供应商进行审计等。通过排查确定不可能原因并给出充分的理由,逐步缩小范围,找出最可能的根本原因。
3.根本原因的确定,记录最有可能的根本原因;附上去顶和排除这些原因相应的文件和收集资料;挑战最有可能的根本原因以确保所有相关的数据资料支济宁市安康制药有限公司
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持和结论;如果原因不确定,需要记录所有可能的原因并进行趋势分析。
(六)调查报告的审阅和批准
1.相关部门负责人应审阅批准调查报告。
2.质量受权人负责最后审阅批准主要偏差和重要偏差。
3,审阅人和批准人应确保调查是有条理的,并确认调查的范围,深度、根本原因和适当的纠正/预防措施,需考虑的方面包括:
(1)所有的文件已完成,包括附件/相关文件(如批记录、检测记录、检定结果、温湿度记录复印件等);(2)符合GMP要求;
(3)对适用的根本原因进行了充分的评估;
(4)最有可能根本原因的选择是依据支持数据和可靠的科学推理;(5)适宜、充分和及时采取了立即行动和纠正措施;(6)预防措施实施、跟踪和监控的有效性;
(7)采取的措施和提出的建议是适当的、充分的、适时的;(8)对必要的相关人员进行了审阅和批准。4.尽可能记录所有的附件和引用的文件。(七)最终处理
根据调查和纠正预防措施的结果,调查组的最终处理建议、各部门审阅意见,质量负责人/受权人应作最后批准,并决定有问题的物料、批次、设备、区域或方法的最终处理记录决定的理由。
质量管理部门跟踪纠正预防措施的实施效果,质量管理定期对偏差进行回顾评估所采取措施的有效性。
六、偏差管理中常见的问题 1.偏差未及时报告和记录
2.以前已经找到原因的偏差重复发生。3.支持判断和结论的数据不充分或不合理。
4.调查缺乏逻辑性盒系统性,未能有效记录调查过程。
5.在进行偏差调查时未进行不要的延伸,各产品和系统之间的联系未引起重视。6.在偏差调查时,不恰当的引入新的问题或其他潜在偏差。
7.未确定CAPA的有效性,没有系统跟踪/评价CAPA的完成情况及效果。济宁市安康制药有限公司
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8.“培训 ”作为整改及预防措施过于频繁,针对性不强且效果未经评价;未对偏差进行定期的总结和分析。
9.临时性计划偏差的发生未被有效控制。
3.1 生产管理人员:负责提出异常,并确认异常是否属实,协助相关人员处理异常;
3.2 工程部:负责生产线上异常分析,找出异常原因,提出改善对策。3.3 品质部:负责跟进改善结果及效果确认,对来料进行管控,并对此类异常制定纠正预防措施。
3.4 总经办:负责生产过程中重大异常的方案决策、处理稽核。3.5 采购部:负责来料异常商务方面的异常处理。
3.6 计划部:负责异常发生时的总体计划的协调和异常发生产生的工时和物料的核实,组织相关部门一起分析、处理异常。异常处理作业流程:
4.1生产部按生产排期表提前到仓库领料并安排做首件并量产。
4.2生产部在生产中发现产品、物料与样品不符,生产出的成品达不到标准要求或来料无法使用等现象时,及时上报生产领班、品质部等相关人员确认。
4.3生产领班、品质部确认异常可接受,通知生产线继续生产,如确认异常不能接收则由生产领班或IPQC在异常发生的10分钟内开出《制程异常报告》,所有的《制程异常报告》由车间的IPQC拿到相关部门签字确认,最后由品质文员将单据发出,4.4经技术部分析,给出初步分析结果,结果分为工艺问题、设计问题、来料问题。
4.5由PE分析是来料问题、制程问题还是设计问题,并将分析的原因及解决方案记录在《制程异常报告》表上,并写给到工程部主管签名确认,如果需要返工或改变工艺则由工程部PE做出两块样品给到品质部确认,品质判定方案可行后,PE要在现场跟进生产部员工的作业方法、品质是否与样品一致。PE必须要等到生产员工做出2件合格品后方可离开现场,整个过程品质部要跟踪监控确认。
4.6如果确认是来料问题,《制程异常报告》采购部也要确认签字,并按照解决方案的意见与供应商沟通退货、换货、或由我司加工挑选扣除供应商相 应费用。并要求在一个工作日内对来料问题给予回复处理意见(临时解决办法),生产部要给予相应的配合和支持。同时品质检部应该协助采购部协商解决分析。
4.7如果由于异常原因造成的待工、返工工时,生产线应记录在当天的《生产日报表上》,计划部统一汇总。出现异常时生产线处理规则及注意事项
5.1.1当生产线不良超过20%,品质部要立即开出《停线报告》要求生产停线,《停线报告》同时要给到计划部一份,以便于计划部调整计划。不良率超过10%则由生产或品质开出《制程异常单》,处理方法同4.1-4.7项。低于不良品率低于标准时,由生产、品质管理人员协商解决。
5.1.2生产现场异常发生时必须由PE或生产管理人员及时确认,并马上反馈给相关人员给予指示,如果生产管理人员将异常反馈给相关人员后在1小时内没给出指示,生产有权停线、待工。
5.1.3生产线异常发生时,PE须在2小时内给出短期解决措施,如需要更改工艺或做工装、夹具的须在4个小时内给出解决措施,如果出现重大异常,PE不能很完善的解决问题,由PE反馈给工程部经理,由工程部经理通知计划部,再由计划部组织相关部门开会商讨解决。
5.1.4 PE分析异常原因必须要正确,专业,给出的解决方案必须要具有可操作性,还要能通过相关部门签字同意方可有效。如果有一个部门不同意观点,PE需要重新分析。最终结果要达到相关部门都没有意见的效果。
5.1.5 PE给出解决方案前要自行或找生产协助PE先做两个样品确认方案是否可行,并将样品交给相关部门确认。相关部门同意后,生产部就按照样品作业,生产在作业时PE要现场跟进前两个产品的作业方法是否与样品一致,确认无误后方可离开现场。
5.1.6出现异常后如果需要更改工艺或返工,生产、品质有权要求PE作出指导文件,PE要在4个小时内做出简易的作业指导书或返工流程给相关部门确认,生产按照PE的指导文件作业,品质部现场跟进、监督生产作业。5.1.7当出现异常时各个部门对解决方案有意见的时候,工程部要知会计划部,由计划部召集相关部门开会商讨,意见统一后由计划部分配各部门的工作任务,相关部门必须配合完成。执行过程中有任何问题要及时向计划部提出,由计划部协调处理。如果该异常各个部门无法达到统一意见,计划部有权将该异常交给某个部门或某个人主导负责,其它相关部门必须服从听取他的安排,配合执行各项任务。执行过程中有任何问题要及时向主导部门负责人汇报。主导部门负责人要及时给予解决。5.1.8以上整个过程品质部要监督跟进,有任何问题要及时汇报。5.2异常物料的处理
5.2.1经品质部或PE判断归属物料不良的由生产部在在一个工作日内开退料单到仓库进行退换料。
5.2.2由于设计或工艺造成的物料不良,按照《制程异常报告单》签核的物料损耗评估进行退换料。5.制程异常报告要求
5.1报告内容:型号、单号、工序,时间、异常描述。
5.2异常描述要求:要描述详细的不良现象、总生产数量、不良数量、不良比率、不良确认人、有条件最后。
5.3原因分析及确认:PE提供的原因分析必须是准确、客观、详细的。5.4改善措施:PE决策的解决方案必须要经过生产部、品质部、计划部的认同,相关部门负责人要签字确认,PE可提出临时的改善措施,以保证生产,若商讨结果需要生产部门协助挑选,计划部要在异常单上批注清楚,明确工时费用及物料损耗。6.设备异常处理流程
6.1设备出现异常,整个过程由设备工程师主导跟进处理,如在能力范围内不能解决的汇报给工程部经理主导解决,所有处理过程参照设备异常处理流程图。其它事项参照异常处理规则及注意事项
7、附件
7.1《制程异常报告单》
8、流程图
发现异常10分钟内IPQC/生产领班开出异常单5分钟内PE分析异常原因,及异常解决方案30分钟内来料不良设计不良制程不良NG品质负责人确工程/研发负责人确认OK由品质主导并跟进异常处理过程认OKNG生产负责人确认OK由PE指导生产执行解决生产部按照异常解决方案处理异常,并记录返工、待工工时计划部汇总异常工时品质部跟时处理结果是否可行NGOK要求责任部门给予出长期纠正预防措施,并监督实施结果验证NG结案
OK4
一、主要内容与适用范围: 本标准规定了事故分类和分级、报告、调查、处理、汇报、上报及统计等事项。本标准适用与本公司所属各部门、单位(项目部、工程部、分公司、专业公司及辅助生产单位、下同)
二、引用标准和政策规定:
1、国务院34号令《特别重大事故调查程序暂行规定》;
2、国务院75号令《企业职工伤亡事故报告和处理规定》;
3、建设部3号令《工程建设重大事故报告和调查程序规定》; 4、国家和上海市安全监督管理局、建设部相关规定;
5、事故的报告、调查、处理和统计工作必须坚持实事求是,尊重科学的原则。
三、事故报告与现场处置:
1、事故报告: 1)事故发生后,事故当事人或发现人应立即报告班组长、项目安全人员或相应工地(项目)负责人各项目安全人员或项目负责人应在8小时内向公司安全管理部门和公司领导进行报告,若发生火灾事故且火灾性质较严重时应立即报火警119。2)外埠项目部应在事故发生的当天,以电话、传真或电子邮件方式(用《事故快报》)上报公司安全管理部门。3)属上报政府部门的事故,事故发生项目部应在2小时内,将事故发生时间、地点、经过情况、造成后果、原因初步分析、已采取的措施等情况,以电话、传真或电子邮件方式(用《事故快报》形式)报公司安全部门和主管经理。公司安全部门在事故发生后24小时内,以上述同样方式、报告内容,上报市(区)安全监督局、市(区)安监站、派出所。外埠项目部发生上报公司级事故后,在向公司报告的同时,应报告当地主管部门。4)发生事故先兆和重大未遂恶性事件时,事故发生项目部安全部门应及时向公司安全部门进行报告。
四、事故现场处置:
1、事故发生后,项目经理在进行事故报告的同时迅速组织实施应急管理措施,立即撤离现场施工人员,防止事故蔓延、扩大,并负责对现场实施保护。
2、事故发生后导致人员伤亡时,应在撤离现场施工人员,组织实施应急管理措施的同时,迅速组织受伤人员的救护。
3、保护好事故现场。
五、事故调查: 事故发生的项目部应积极配合事故调查组调查、取证,为调查组提供一切便利。不 得拒绝调查、不得拒绝提供有关情况和资料。若发现有上述违规现象,除对责任者视其情节给予通报批评和罚款外,责任者还必须承担由此产生的一切后果。
六、事故处理:
1、事故处理要坚持“四不放过”的原则,即事故原因没有查清不放过;事故责任者没有严肃处理不放过;广大员工没有受到教育不放过;防范措施没有落实不放过。
2、在进行事故调查分析的基础上,事故责任项目部应根据事故调查报告中提出的事故纠正与预防措施建议,编制详细的纠正与预防措施,经公司安全部门审批后,严格组织实施。事故纠正与预防措施实施后,由公司安全部门负责实施验证。
3、对事故责任单位和责任人,由公司依据事故调查报告中对事故责任单位和责任人的处理意见和建议,进行行政处分和经济处罚,触犯刑律构成犯罪的,交由司法机关依法追究刑事责任。
4、对事故造成的伤亡人员工伤认定、劳动鉴定、工伤评残和工伤保险待遇处理,由公司工会、和安全部门按照国务院《工伤保险条例》和上海市综合保险有关规定进行处置。
5、事故调查处理结束后,公司或项目部(分公司)安全部门应负责将事故详情、原因及责任人处理等编印成事故通报,组织全体职工进行学习,从中吸取教训,防止事故的再次发生。
6、每起事故处理结案后,公司安全部门应负责将事故调查处理资料收集整理后实施归档管理。
六、生产安全事故档案:
1、企业职工伤亡事故月报表;
2、企业职工伤亡事故年统计表;
3、事故快报表;
4、事故调查笔录;
5、事故现场照片、示意图、亡者身份证、死亡证、技术鉴定等资料;
6、事故调查报告;
7、事故调查处理报告;
8、对事故责任者的处理决定;
9、安全生产监察局、安全监督站对事故处理的批复。
关键词:机动目标跟踪,UKF,常值偏差
目标跟踪是根据测控设备对目标运动状态的测量信息, 实时快速确定目标运行轨迹的过程。目标跟踪的应用领域非常广泛, 例如:机场进出场飞机的检测、机动车辆的跟踪预测、非人工接触的目标轨迹测量等。机动目标跟踪技术涉及到三个因素一是目标的状态模型, 用于表征目标的动力学特征;二是目标的观测模型, 用于表征目标的运动现实;三是估计算法, 使得运动轨迹在某种准则下达到最优。在现实应用中, 目标观测模型是最能直接影响跟踪精度的关键因素。为了抑制系统误差的影响最常用的方法有两种:一是通过设备标校从硬件上校准误差;二是通过数学手段, 估计和补偿系统误差。较第一种方式而言, 数学估计方法简单、费用低廉, 本文采用第一种方法进行系统误差补偿计算。同时, 为了抑制机动目标的非线性模型效应, 本文采用UKF方法对非线性问题进行求解。和传统扩展卡尔曼滤波而言, 该方法不需要求解雅克比矩阵, 可以模块化处理, 易于工程实现。为此, 本文设计了扩展维度的UKF机动目标跟踪预测方法, 不仅能有效抑制非线性状态模型引起的截断误差, 还可以估计观测模型中的系统误差。算法简单, 能模块化处理, 该方法可为机动目标跟踪提供新的思路。
1 状态模型和跟踪模型
机动目标跟踪状态模型可写为如下形式:rk=f (tk, rk-1) +ϖk.
其中, rk= (x k, y k, zk) T为目标的状态向量;ϖk为目标状态模型噪声;f (g) 为目标运动的状态方程, 当目标动力学方程明确时, 该方程表示微分方程;当目标动力学方程不明确时, 该方程可以用数学拟合方程表示。
机动目标测量模型可以表示为如下形式:y=g (r k, W) +vk.
其中, g (g) 为传感器跟踪模型, 用来表示跟踪数据和目标状态的关系表达式。本文假设是距离和速度跟踪。W是与跟踪模型相关的其他参数, 如测站信息、测量大气信息等。
2 非线性滤波的UKF跟踪算法
2.1 UT变换
UKF方法是递归式Bayes估计方法, 其核心和基础是计算非线性传递的随机向量的UT变换。UT变换的主要过程如下。
从UT变换可以看出, UT变换利用少量通过确定性方法选择的样本点描述经非线性系统变化后随机变量的统计特性, 避免了传统EKF方法的线性化求解, 从而避免了截断误差, 根据UT变换, 可以得到UKF滤波。
2.2 常值偏差估计的UKF非线性滤波算法
在机动目标跟踪的状态向量中, 增加一项观测方程的常值系统偏差估计量。则, 目标的运动状态描述为:
过程1:机动目标当前状态采样[6]。
过程2:目标状态预测。
值得注意的是, 对于常值偏差的状态预测, 只需要按照权值相加即可。
过程3:测量数据计算。
按照测量方程计算{ (1|) }iχk+k的测量Sigma点, 并求得k+1时刻的测量预测量和测量协方差矩阵, 以及状态向量和测量向量的协方差矩阵。
过程4:增益计算。
过程5:状态更新。
3 仿真实验
3.1 目标状态模型
其中, (x, y, z) T为目标飞行轨迹在惯性空间坐标系的位置坐标。
3.2 雷达测量模型
设目标飞行时的观测设备由1台雷达完成, 测量数据包括测站坐标系下的目标相对测站的距离和速度, 假设由于设备标校的问题, 测距数据产生一组常值偏差0.21 cm。另外, 假设测量随机误差包括距离测量误差1 mm, 速度测量误差1 mm/s。
3.3 试验结果
利用本文提出的常值偏差估计的机动目标轨迹确定方法, 同时估计目标状态维数和测量数据的系统偏差, 得到目标的飞行轨迹。试验结果如图1所示。
结果分析, 从图2的目标轨迹可以看出, 目标飞行轨迹是明显的非线性特征, 同时, 目标测量模型存在较大系统误差, 模型截断误差和测量系统误差耦合在一起, 从而引起目标滤波很难收敛。应用本文提出的常值偏差估计方法, 可以看出两类误差抑制的非常好, 系统误差估计精确度达到95%以上。
4 结论
本文设计了扩展维度的UKF机动目标跟踪预测方法, 不仅能有效抑制非线性状态模型引起的截断误差, 还可以估计观测模型中的系统误差。算法简单, 能模块化处理, 该方法可为机动目标跟踪提供新的思路。
参考文献
[1]胡小平.自主导航理论与应用[M].长沙:国防科技大学出版社, 2002:18-24.
[2]Hemann R, Arthur J K.Nolinear controllability and observability[J].IEEE Transactions on Automatic Contro, l977, 22 (5) :728-740.
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