输血病历检查（精选11篇）
XX人民医院
2016年3月输血病历检查总结
为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，分析临床输血病历存在的问题,依据《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，加强对输血病历的管理，促进临床输血的规范化，提高临床输血的安全性，防范输血所致医疗纠纷的发生。按照我院临床用血考核评价标准，医务科及输血科定期对临床科室输血病历质量进行检查。现将3月份临床用血情况总结如下：
一、基本情况
输血科对我院2016年3月份输血病历（内一科1份、内二科6份、妇产科6份、儿科2份、外一科1份）共16份进行检查。
二、存在问题
1、临床输血适应症，掌握不严格，多数输血浆为了纠正贫血，不规范。输血前检测，部分科室输血前检测项目不齐全，特别是乙肝两对半未做，有的科室注明已做，但结果未见回报。
2、输血知情同意书，书写不全或不规范，病人为不同型输血，属于特殊情况输注，未签定特殊情况输血治疗同意书。部分输血史、输血方案及同意书签字处空项，输血有不良反应未及时回报，存在安全隐患。
3、病程记录不全，多数科室输血前后评估欠缺。输
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富宁县人民医院
血前未结合病人症状体征及实验室检查做出评估，输血后未明确输血疗效。输注血液的数量、血型、血袋流水号、输血开始及结束时间等记录与护理记录单不符，或记录有误，有的未记录输血起止时间、自体或异体输血等。病案首页部分信息空项或填写错误。
4、输血申请单、输血记录单、输血护理记录单等填写不规范或部分信息填写不全、空项。部分信息与病程记录内容不相符。临床用血未按规定执行各级医师申请、审批签字，多数输血申请单无上级医师签字。
5、医嘱记录不认真，输血相关信息记录有误或未记录。护理记录输血过程中生命体征未监测记录完整。
三、整改措施
1、加强责任心，端正态度，规范临床输血，加强输血技术规范的知识培训。完善输血前的各项检查，提高输血前评估，规范填写输血申请单、记录单、输血知情同意书，避免空项。严格掌握用血的指征，减 少 和 避 免 不 必 要 的输血和不合理用血。
2、严格执行输血申请、审批制度，申请输血的医师权限进行限制，所有输血申请单必须由主治医师或主治医师以上职称的医师填写，上级医师审核签字，否则不予发血，做到规范科学合理用血。
3、临床医生必须加强自我保护意识，准确、规范、完整地记录输血病程，改进和完善输血病历的质量,以提高临床输血的安全性。对症用血，用血后应结合病人症状体征及实 —2—
富宁县人民医院
验室检查结果，做好疗效评价，进一步保证临床科学、合理、安全用血，保障医疗安全。
XXX人民医院医务科 2016年5月4日
1 资料与方法
1.1 资料
2006年1月-2008年12月对我市18家医疗机构住院病人输血病历进行抽检, 每季度一次, 每个医疗机构抽检5~10份输血病历, 汇总3年抽检共1 830例住院病人输血病历。
1.2 方法
以《医疗机构临床用血管理办法》, 《临床输血技术规范》及《河南省供血库 (输血科) 标准化血库建设》为依据, 制定临床输血病历抽检方法。临床输血病历 (临床输血文件) 包括:输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血反应报告单、输血会诊单和输血前安全检查报告单。如ABO血型正反定型, RH (D) 定型, 配血试验, 输血前9项检查。抽检内容: (1) 输血同意书是否规范完整、输血前9项是否化验 (乙肝五项, HCV , HIV, ALT , 梅毒) 。 (2) 输血申请单、交叉配血报告单是否填写完整、规范。 (3) 输血病历中输血品种、量及有无输血不良反应是否记录规范。其中无输血治疗同意书3例, 输血治疗同意书不完整16例, 输血治疗同意书无病人或家属签字2例, 输血治疗同意书无医生签字4例, 输血治疗同意书填写阳性阴性用 (+) (-) 24例, 无输血前9项报告单6例, 输血申请单无医生签名3例, 输血申请单无审核医生签名18例, 交叉配血结果报告单填写不规范7例, 病历医嘱输血量与输血记录上不一致1例, 病历医嘱中血液品种, 名称不规范38例, 书写病程纪录不规范, 没有输血不良反应纪录3例。
1.3 结果
1 830例住院病人输血病历中, 3年来合格病历逐年增加, 合计为1 075例, 占93.2%, 不合格病历逐年减少, 合计为125例, 占6.8%, 见表1。
2 讨论
2.1 输血病历标准化、规范化管理是确保输血安全不可缺少的重要环节。但长期以来, 对输血安全问题, 只重视采供血机构提供的血液质量是否符合标准, 而对医疗机构输血管理工作重视不够。临床输血的基本要求是安全和有效, 如输血不能产生预期和应有的治疗效果, 输血就失去了作为治疗措施的意义和应有价值[1]。本文通过对我市18家医疗机构2006年1月-2008年12月间共1 830例住院病人输血病历进行研究发现, 出现的问题大多是对输血重视不够而致的漏项, 记录不规范, 签字不规范等, 而并不是高难度 的技术问题。只要医护人员在输血工作中加强责任心, 是完全可以避免的, 通过我们对抽检过程中发现的问题, 向用血医疗机构反馈, 督促其改进。使3年来不合格输血病历逐年下降, 由2006年的10%下降到2008年的4.9%, 随着这项工作力度的加大, 有望达到更好的效果。
2.2 通过抽检输血病历发现, 二级以下医院对输血病历的书写还没有引起足够的重视, 在医疗活动中存在较大的隐患, 这将是下一步加大监管力度的重点。众所周知, 输血病历是临床医生在医疗过程中的原始记录内容之一, 是当时事态的真迹, 具有很强的凭证属性, 一旦发生输血医疗纠纷, 将是论定是非, 判明责任, 以及司法鉴定的重要依据。因此, 输血病历规范化是充分维护医患双方各自的权力和利益、杜绝输血医疗纠纷的关键所在。
2.3 在医疗活动中, 随着人们对整个医疗过程的知情权要求更加迫切, 维护自身健康利益的法律意识更明显增强。我们作为采供用血医疗机构, 为保证临床输血安全, 减少因输血传播疾病医疗纠纷的发生, 医疗机构在日常临床输血管理工作中, 要严格执行《临床输血技术规范》, 《中国输血技术操作规程》, 《医院感染管理规范》等相关法律法规。临床需要输血时, 由临床医生逐项填写输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血反应报告单, 交叉配血报告单等, 做好输血病历纪录, 签定输血治疗同意书时, 医生主动向患者或亲属客观讲明输血的目的和存在的风险, 输血的同时可能传播了疾病, 征得患者同意并签字。为了预防和控制输血后传播疾病, 已将输血前传染病指标作为必查项目。据报道, 我国乙肝携带者约占全国人口的10%[2], 艾滋病感染、丙肝病毒和梅毒感染的比例也是呈现逐年上升局势。一旦输血后发生这些疾病, 如输血病历记录不详细, 输血前传染病指标未检测, 则很难鉴别受血者究竟是输血前已经感染还是输血后感染。根据本文中抽检出的不合格输血病历可以看出, 仍有些医疗机构未行输血前9项化验或化验单丢失, 当发生与临床输血有关的医疗纠纷时, 将使医院处于被动地位, 举证无力。因此, 输血前让患者或家属充分知情, 规范记录输血病历是十分必要的。目前, 我国已经将输血管理工作提高到了“依法管血, 依法用血”的高度, 因此, 在临床输血管理中。我们认为强化医务人员的风险意识, 提高医护人员对输血相关法律法规的认识, 纠正输血观念, 维护输血医疗安全, 规范因输血引起的医疗纠纷, 构建和谐社会, 是目前我们临床输血管理工作中的重中之重。
参考文献
[1]高峰.输血安全和临床输血概论 (J) .外科理论与实践杂志, 2004, 9 (6) :12-14.
【关键词】 临床输血；病历评估；结果分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.770 文章编号：1004-7484（2014）-03-1798-01
随着对输血研究的深入和血液分离之术的不断提高，血液制品已成为重要的临床支持治疗，其输用量也在大幅度的提高。为了提高本院输血服务质量，确保输血安全，我们通过对输血病例的评估，发现在输血过程中存在的问题，制定相关管理措施，加以改进和督促，确保输血安全。
1 资料与方法
1.1 资料来源 抽取我院2012年1——10月輸血病历每月20份，包括内科，外科，妇科，骨科，ICU，共200份。
1.2 评估方法 有医院输血管理委员会依据《医疗机构临床用血管理办法》，《临床输血技术规范》，内容包括：①输血治疗同意书，输血申请单，输血前相关检查，输血病程记录，临时医嘱，麻醉记录单，手术及外伤患者出血量，输血过程护理规范化操作程序，不良反应汇报单，输血记录单等考核指标进行评估。
2 结 果
评估合格率为58%。存在的问题主要有：①输血指征不明确，适应症掌握不严格，红细胞输注后未复查血常规，无输血后疗效评估；②输血记录不详细；③血液取回后未及时输注；④输血记录无输血量，无护理记录；⑤无输血治疗同意书。输血治疗同意书签署不完整，签一次输血治疗同意书多次输血；⑥有不合理输注现象；⑦大量输血后无履行大量输血审批手续；⑧医嘱和输血量不符合。
3 讨 论
通过对输血病历的评估发现在我院临床输血过程中还存在很多问题，为了杜绝输血安全隐患，医院通过建立完善的制度来实现医院临床输血安全目标，近几年我院在临床输血管理方面建立了《医院临床用血管理制度》，《医院临床用血考核制度》，《医院临床用血质量控制评估制度》《医院临床医护人员输血培训制度》，并加大了临床输血病历考核制度，有输血管理委员每月专项抽取各科输血病历进行考核，对查出的问题要求科主任分析存在的原因及整改措施和目标，并在院内通讯通报，并按照《医院临床用血考核制度》给予处罚，对临床输血病历书写标准化内容加强培训和学习，建立健全完善的输血医疗文书，减少医院输血医疗纠纷，最大限度的保障医院的合法权益。输血科积极配合临床疾病诊治，不定期参与有医务科组织的相关疾病和重大手术会诊，提出输血治疗方案，让输血治疗在临床应用中得到合理满意的效果。坚决做到依法管血，依法用血。通过对全院医护人员的宣传和培训，强化医护人员的法律意识，把医患沟通技巧级输血医疗文书完整性保密性与输血法规的相关性作为宣传培训重点，要求医护人员严格按国家规定的操作程序规范操作，防范因输血引起的医疗纠纷及差错事故的发生。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范、临床用血管理办法.
病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：
1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。1
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。
本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。
医务科
为了抓好病历质量，医务科将不定期对各科每个医疗组运行病历随机抽取，抽取内科住院7天及以上、外科术后3天以上的病例。随时抽检重点病人管理。
根据住院病历质量检查评分表（2014版）标准，凡是黑体字单项否决项均属于重大缺陷，其余为一般缺陷。
每份病历查到重大缺陷一项，扣该医疗组奖金300元，其中主任5%，三级医师为15%，二级医师为50%，一级医师为30%；2项扣600元。查到重大缺陷2项以上，该份病历属于完全不合格病历，扣800元，比例按上。
科室： 住院号： 患者姓名： 病历书写者：
主要诊断：
入院时间： 年 月 日 检查时间： 年 月 日 评审人员：
实际得分：
医嘱单（10分）：
1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。（2分）
2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。（2分）
3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分）
4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。（2分）
5、每行左顶格对齐，取消方式正确。（1分）
6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（1分）
入院记录（20分）：
1、患者人院24小时内完成人院记录（2分）
2、按规定书写再次或多次人院记录（1分）
3、患者一般项目填写齐全（2分）
4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。（2分）
5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。（2分）
6、既往史：包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史（1分）
7、个人史：包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。（1分）
8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。
9、月经及生育史：月经、孕育情况。（1分）
10、家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。（1分）
11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。（2分）
12、专科情况（病历择要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。（1分）
13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容（1分）
14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由（含）主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。（2分）
15、医师签名（上级医师在规定时间内）（1分）
病程记录（35分）：
1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。（5分）
2、日常病程记录：与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。（8分）
3、有抢救医嘱的抢救记录（2分）
4、输血病历中有输血记录（2分）
5、转出（入）及交（接）班记录（2分）
6、阶段小结（每月一次）（2分）
7、会诊记录单（2分）
8、科主任查房记录（3分）
9、复杂危重病人术前讨论（2分）
10、规定时间内完成手术记录（3分）
11、病程记录医师签名（1分）
12、特殊检查（治疗）操作记录（3分）
辅检（5分）：
1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字（2分）
2、检查报告单粘贴规范、齐全。（1分）
3、输血病历中有输血前相关检查结果（2分）
知情告知（20分）：
1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认（3分）
2、手术同意书签名确认（3分）
3、医患沟通记录（病情告知书）签名确认（3分）
4、输血同意书签名确认（3分）
5、放弃抢救、检查、治疗等签名确认签名（2分）
6、病危通知书签名确认（3分）
基本要求（10分）：
1、无明显涂改。（2分）
2、手写签名。（2分）
3、字迹工整易辨认无3处以上错别字。（2分）
4、用蓝黑墨水或碳笔书写、打印病历内容用小四号、宋体，页面设置与原手写入院记录版面相同。（4分）
5、本表未涉及到的标准按省卫生厅的要求执行。
整改意见：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2012年1月至2012年12月520份输血病历, 其中实施CQI前的1-6月250份病历为对照组, 并与实施CQI后的7-12月270份输血病历为观察组相比较。按照卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《浙江省医疗机构临床用血管理考核细则》 (试行) 的规定, 对输血申请单、输血治疗同意书、输血前传染病检测、输血适应症、输血前评估、输血病程记录、输血监控记录及输血后效果评价共8个输血环节点作为考核指标。
1.2 现状分析
通过抽查2012年1-6月的输血病历, 发现存在的主要问题是输血申请单、输血同意书填写不完整;临床输血指征未严格掌握;无输血前评估及输血后24-48小时内未进行效果评价等。
1.3 原因分析
(1) 临床医师方面:临床医师法律意识淡薄, 对原始输血各项记录在医疗纠纷中的重要性认识不够, 只重视疗效而忽视病历的书写质量, 上级医生审核不严。 (2) 管理方面:医院管理层不重视, 临床输血管理委员会形同虚设, 空有制度而未真正行使职责。 (3) 输血科方面:输血科人员对输血申请单、输血指征未严格把握, 对临床输血的指导、监督、管理作用不到位。
1.4 改进措施
(1) 由临床输血管理委员会、输血科、质控科成立CQI小组, 对输血病历中所涉及的主要环节点问题进行监管。 (2) 提高医务人员的法律意识, 聘请省、市级输血界专家来医院作输血技术规范等相关法律法规教育, 规范医疗文书的书写。 (3) 制定并完善了《临床输血治疗同意书》、《临床输血申请单》、《临床用血申请管理制度》及《临床用血医学文书管理制度》, 明确责任, 强化安全意识。 (4) 加强检查力度, 采用定期检查归档病历、不定期检查现行病历的方法, 及时发现问题, 解决问题, 并在内网上公布检查结果。 (5) 将病历质量纳入医务人员考核指标体系, 与奖金挂钩, 以经济手段使医务人员重视病历质量。
1.5 统计方法
应用SPSS13.0软件, 计数资料比较采用χ2检验, P<0.05为有统计学意义。
2 结果
将CQI实施前的输血环节质量与实施后的质量进行比较, 结果见表1。
3 讨论
持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论, 其观点主要是强调持续不断地改进, 使工作指标呈阶梯式上升状态[3]。是现代化质量管理的精髓和核心[4]。持续质量改进是临床用血管理必不可少的环节, PDCA是实施CQI非常有效的工具[5]。针对我院输血病历中存在的问题, 借鉴PDCA循环理论, 以该理论为管理框架, 将输血病历各环节作为一个完整的系统。运用完善培训制度、加强监控等方法对8个考核环节进行持续质量改进。从表1可知, 下半年病历各环节的合格率有了明显提高, 与改进前比较, 结果具有统计学差异 (P<0.05) 。特别是在同意书、输血前传染病检测和输血监控记录取得了满意效果, 提升了病历质量。
强化病案质控的重点应当终未质量控制转移到环节质量控制。根据病案有关法律的规定, 病历一旦完成是绝对不许修改的[6], 实践证明, 终未质控返修, 对于提高病历质量作用甚微[7], 这是治标不治本的方法。由于CQI强调的是对薄弱环节和薄弱人群的培训和教育[8], 只有使医务人员在思想上认识到病历具有的法律价值和所承担的法律责任, 才能在书写病历时做到规范和合法, 使其中的一个字、每一句话均具有科学依据。输血作为一种特殊的医疗行为, 输血病历管理是临床归档病历质控的重要环节之一, 因此书写时必须要做到严格掌握适应症, 围绕输血的全过程, 对病历的各环节实行日常化、规范化、长效化管理, 才能使病历质量不断提高, 才能减少医疗缺陷, 提高医院输血水平, 避免医疗纠纷的发生。
摘要：目的:探讨持续质量改进在输血病历管理中的应用及效果。方法:对临床输血病历存在的主要问题进行分析, 成立CQI小组, 制定持续质量改进方案。结果:实施持续质量改进方案后, 各环节与对照组相比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对临床输血病历管理实施CQI, 能起到规范书写、提高输血病历质量的作用, 对保障医疗安全有着积极意义。
关键词：持续质量改进,输血病历,输血环节
参考文献
[1]孙先玲, 马红丽, 肖鲲, 等.3000份临床输血病历规范性调查及建议[J].中国输血杂志, 2009, 22 (6) :486-487.
[2]王森, 任建玲, 郑丽萍, 等.防止因病案书写不当而引发医疗纠纷[J].中华医药管理杂志, 2001, 17 (10) :610.
[3]田兆嵩, 何子毅, 刘仁强.临床输血质量管理指南[M].北京:人民卫生出版社, 2011:2-3.
[4]林红梅, 徐华林, 丁杰锋.持续质量改进在提高成分输血率中的应用[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (3) :252-253.
[5]潘小良, 宋朝晖, 梁巧米.PDCA循环在临床输血管理中的应用[J].医院管理论坛, 2012, 29 (8) :34-36.
[6]张凤英.论终未质控与病历返修[J].中国病案, 2007, 8 (7) :17.
[7]徐天雄, 马家润.对病历终未质量监控评分的思考[J].中国病案, 2005, 6 (12) :6-7.
2018年9月3日，质控科组织医院病历质控小组对全院病历进行检查，通过一下午的检查，各科室运行病历管理工作较前有所提高。上季度对出院不及时上交病历科室，院里给与相应经济处罚后，现患者出院一周后病历上交病案室及时性较前有很大提高，但检查中仍发现一些问题，检查情况如下：
共性问题：
1、病历未存放在病历车内，无病历夹。
2、患者出院后一周，科室病历书写不及时，不能按时归档上交病案室。
3、病历未按时限书写完，不及时打印签字，保存在电脑内。
4、需要签字的告知书、协议书、沟通记录等签字内容，患者或家属签字后，医生签字不及时。
5、沟通记录未写沟通人姓名及与患者具体关系。
6、医嘱单试敏结果“阴性、阳性”在电脑上不能操作，打印后护士手写，容易造成漏项。
个别问题：
1、患者入院后，未按照时限8小时内完成首程，24小时内未完成入院记录，24小时内未完成手术记录。
2、病历三级医师查房不规范，未体现三级医师查房制度，病程记录医师职称错误。
3、辅助报告单未按照时间先后排序。
4、病历上交病案室科室未进行排序。
5、病程记录内容欠详细、雷同，特殊用药、处置无分析记录，阳性检查结果无分析。
6、鉴别诊断欠详细，无分析。存在问题原因分析：
1、科室对运行病历缺少日常监督管理。
2、各科室患者量多，医生少，特别是手术科室，造成病历书写不及时。
3、由于年轻医生业务能力关系，病历内涵缺陷，科室未养成良好的学习氛围。
4、科主任及上级医师对下级医师病历书写不审核，下级医师病历书写不认真。
改进措施：
1、各科主任及病案质控人员，要加强运行病历质控，对发现的问题要及时纠正，下级医生亦要加强自我管理。
2、各级医务人员要认真履行好自己的岗位职责，严格 执行三级医师负责制，在医疗工作中要不断强化医疗质量安全管理的意识。
3、加强《病历书写规范》及《诊断学》的学习，拓宽思路，科室制定学习计划，由上级医师负责培训，重点学习病历内涵书写，逐步提高科室人员业务学习能力，从而力高病历书写质量。
4、我院要求患者出院一周后，经科室质控后病历及时归档并上交病案室，医院质控科检查病历归档时，发现未按要求上交的科室给予处罚。
5、科主任护士长要抓好质控工作，特别是对疑难、危重病例死亡病历的讨论应高度重视，以确保医疗安全。
Xxx医院质控科
2013年一季度，共检查运行病历123份，归档病历66份，门诊病历97份，另检查各类申请单32份。
其中甲级病历179份，乙级病历10份，病历甲级率94.7%，病历书写规范率比上一季度有所提高。综合分析各份问题病历，主要存在以下病历问题：
1：首程与现病史拷贝；
2：抗生素使用签字不及时、使用指证不符或不规范； 3：上级医师查房欠详细，缺中医辩证分析；
4: 诊断依据欠充分，手术知情同意书等签字不及时； 5：病历书写欠详细，药物服药方法未记录等。
另根据一季度的检查结果，对个质控员提出以下要求：
1：严格按照病历评分标准对检查的病历进行扣分，检查和扣分要从严，同时做到有理有据，杜绝人情检查。
2： XXXX及XXX部分是病历书写中比较重要也是比较容易出错的问题，格质控员要从重检查。
3：各质控员在书写质控评分表时，字迹尽量端正，清楚，不要过于潦草，每空格写一行即可，不要每空写好几行。
一、督导依据
根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》（卫医发1999第6号）和《临床输血技术规范》（卫医发„2000‟184号）的有关规定，对各级血站实验室进行全面督导检查。
二、督导内容
上述法律及规范性文件中的有关规定，重点检查县级医疗机构输血科（血库）基础设施建设、《县级血库人员应知应会一百问答》、血液安全知识的掌握和人员培训等（督导检查表及《县级血库人员应知应会一百问答》见附件）。
三、工作安排
（一）各省级卫生行政部门负责该项工作。
（二）地市级卫生局组织或委托中心血站对辖区内县医院输血科或血库（检验科）工作人员进行培训，并组织督导检查。
（三）各省（区、市）应于2009年10月底前完成这项工作，并将督导总结于2009年11月30日前报送卫生部医政司。总结应包括现状、工作成绩及有效经验、血液安全方面存在的问题及具体整改措施、工作意见和建议等。
四、督导经费
长春市卫生局关于印发《2009年全市县级医院输血科（血库）督导检查方案》的通知
各县（市）区卫生局、各有关医疗机构：
现将《2009年全市县级医院输血科（血库）督导检查方案》印发给你们，请遵照执行。
附件：2009年全市县级医院输血科（血库）督导检查方案
二ＯＯ九年八月十八日
主题词：卫生
医院
督导检查
通知
长春市卫生局办公室
2009年8月18日印发 联系人：孙巍
联系电话：84692031
（共印40份）附件：
2009年全市县级医院输血科（血库）督导检查方案
为深入贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，进一步加强血液管理，强化血液安全，按照卫生部统一部署，市卫生局组织开展全市2009年县级医院输血科（血库）督导检查工作，特制定本方案。
一、指导思想
以深入贯彻落实科学发展观为指导，本着督查与指导相结合、互查与交流相结合和自查与整改相结合的原则，坚持查严、查实、查细，促使全市各有关医疗机构进一步提高血液安全意识，提高血液管理工作水平，有力保障血液安全。
二、工作目标
本次督导检查针对血液安全重点环节进行严格检查，及时发现血液安全隐患，提高县级医疗机构输血科质量管理水平。通过督导检查工作，及时发现存在的问题，堵塞漏洞，对督导检查发现的问题，采取有效措施及时整改,进一步提高血液管理工作质量，保证临床用血安全。
三、检查依据
《中华人民共和国献血法》
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》 《临床输血技术规范》
《吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准（试行）》
四、检查对象
长春市县级医疗机构输血科（血库）
五、工作安排
（一）动员部署、培训自查阶段（8月20日～28日）
1、召开专题会议。召开会议，动员部署血液安全督导检查有关内容。
2、组织人员培训。以县（市）区为单位，开展各县级医院输血科（血库）的从业人员培训，培训内容为《县级血库人员应知应会一百问答》（附后）、血液安全知识、科学合理用血等相关知识。
3、做好自查工作。各医疗机构根据本次血液安全督导要求，对本单位相关工作进行自查，并形成自查报告。报告内容应包括本单位输血科（血库）现状、工作成绩及有效经验、血液安全方面存在的问题、工作意见和建议等方面，并于8月28日前上报市卫生局医政处。
（二）组织督导检查阶段（9月1日～9月15日）
1、检查方式
市卫生局成立血液安全督导检查组，负责本市血液安全督导检查工作。采取现场检查与笔试相结合的方式。
2、检查内容
《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法律及规范性 文件中有关规定的执行情况，重点检查县级医疗机构输血科（血库）基础设施建设、《县级血库人员应知应会一百问答》、血液安全知识的掌握和人员培训的情况。
（三）总结整改阶段（9月16日～9月30日）
血液安全督导检查组负责总结本次血液安全督导工作，于9月30日前形成总结上报市卫生局医政处。
我局将通过本此督导工作，从全市县级医院输血科（血库）现状、工作成绩及有效经验、血液安全方面存在的问题及具体整改措施、工作意见和建议等方面，全方位进行总结，形成报告，上报卫生厅。
六、几点要求
（一）各单位要高度重视此项工作，积极开展自查，认真接受督导，发现问题及时整改，保证各项工作的顺利进行。
（二）各县（市）区卫生局要进一步提高血液安全意识，积极履行血液安全监管职责，明确责任分工，制定工作计划，认真落实各项检查工作要求。
（三）各医疗机构要依法严格规范临床用血行为，对照相关法律法规和规定及检查重点，认真自查，彻底整改，确保临床用血质量和安全。
附件：督导检查表及县级血库人员应知应会一百问答
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