手术室护理质控小组（精选12篇）
为了提高手术室护理质量，保障医疗安全，我科坚持实施手术室护理质量控制制度。解决手术室护理质量控制中出现的问题，探讨出现问题的原因，总结持续改进的效果，提出提高护理质量的方法，保证病人生命安全。
一、手术室护理质量控制
建立手术室的护理质量考核标准，按本科护理质量考核标准及细则，各级人员按职责上岗，有质量控制流程及质量改进措施。
二、对手术室护理质量管理及持续改进，质控小组成员每周对手术室进行质量检查，发现问题，及时分析，找到原因，解决问题。
三、手术室质控组总体检查情况及效果评价，按照手术室护理质量考核标准进行检查及效果评价：工作职责及规章制度落实均合格；手术前后病人护理合格率100%；手术间管理合格率100%；无菌物品管理及无菌操作要求合格率100%；巡回、洗手护士工作质量合格率100%；手术器械完好率100%；急救物品药品合格率100%。
1、建立手术室的护理质量考核标准 本科护理质量考核标准及细则
①管理工作方面：各级人员按职责上岗，严格实行护士准入制度及各项规章制度；有质量控制流程及质量改进措施；各区域符合手术部要求；建立与临床科室的沟通渠道及相关改进措施并有记录。
②手术前后病人护理：与病房护士认真交接查对；注意病人安全；做好术后、Ⅰ类手术切口的随访工作并有记录，无菌切口感染率≤1.5%。③手术间的管理：手术过程在岗在位；各物品按位放置；手术间整洁。④无菌管理及操作要求：无菌物品专柜放置，专人管理，定点定数，无菌物品合格率100%；按要求带好口罩、帽子、更衣换鞋，按规范进行外科刷手，严格
限制手术间内参观人数。
⑤巡回护士工作质量：了解病情，用药无误；器械用物准备齐全，严格实行手术患者确认制度、手术患者身份识别措施、交接流程按程序落实到位；手术体位摆放符合要求；配合协调；工作严肃认真；标本妥善保管，督促送检并做好记录；术毕协助包扎好伤口，护送病人回病房。⑥洗手护士工作质量：用物准备齐全，性能良好；清点认真，配合熟练，台面整洁有序；手术病人意外处理程序正确；标本妥善保管；术后器械规范处理。⑦手术器械的保养按规范进行。⑧护理文书书写真实、完整、规范。
⑨手术室急救用品完好率100%，每班有使用交接等记。
⑩加强专科技能及三基培训，提高护士护理技能，临床带教、护理人员继续教育培训与考核按计划进行。⑪强调安全生产，注意水电火汽安全管理，各项紧急预案完善可行。
四、手术室护理质量持续改进
自2011年7月起，我科改革了质量管理模式，改变过去由护士长一手抓的管理模式变为由质控小组进行质量管理，各级护理人员直接参与，增强了自主意识、参与意识，取得了较好的效果。具体做法如下。
1 方法与实施
1.1 成立质控小组，明确各小组管理考核内容。
根据整体护理要求结合手术室特点，组建了6个质控小组：(1)院内感染质量检查组：考核院感知识培训、消毒隔离制度执行情况、术后手术间整理情况等。(2)急救物品、药品质量检查组：考核抢救物品药品是否齐全做到六定，护理人员熟知性能及使用方法，高危药品有醒目标记等。(3)护理安全质量组：考核手术患者的查对、用药输血的核对，杜绝压疮、灼伤的发生，管路固定通畅、病理标本保管记录等。(4)护理文书质量组：考核手术清点记录单、手术安全检查单填写情况，无菌监测指示卡、指示胶带、植入器械合格证黏贴情况等。(5)技术操作考核记录组：每月进行理论考核、技术操作考核各一次，记录全科人员掌握情况。(6)健康教育检查组：考核术前访视、术中告知、术后随访情况，患者的满意度调查以及相关的表格填写情况。
1.2 实施
护士长在全科选拔既具有责任心及洞察分析能力，又有扎实的专科理论知识和过硬的技术操作技能的优秀护理人员任组长[3]。对全体质控小组成员进行质量管理及质控理念的培训。每个质控小组每周按质控标准对自己负责的护理质量检查考核两次，发现问题，及时与责任人联系整改，并记录在质控本上。每月底由组长汇报考核结果，进行原因分析，提出整改措施。护士长在每月的护理质量分析会对各小组的工作进行评价，让全体护理人员都了解。对差错易发生的环节积极讨论分析，提出有效的防范和整改措施，确保质量控制管理的持续进行。
1.3 统计分析
采用SPSS15.0软件进行统计描述秩和检验及χ2检验，检验水准α=0.05。
2 效果评价
2.1 护理质量
以全院护理质量检查标准检查，护理部每月组织护理质量管理委员会成员进行质量控制考核。比较应用质控小组前（2011年1月至6月）、后（2011年7月至12月）各项护理质量检查指标。见表1。
2.2 患者满意度调查比较
分别调查应用前后住院患者185例和240例，发放满意度调查表。满分为100分，<60分为不满意，60～70分为满意，>80分为很满意。结果见表2。
注：P<0.01
2.3 医师的满意度
实施应用前后共48名医师参与满意度评价。实施质控小组管理前，医师中35名表示满意为72.9%，实施质控小组管理后，医师满意的人数为46人为95.83%。
3 讨论
实施这一质控模式，大为提高了手术室的护理质量，特别是护理人员的工作责任心规章制度的执行力、自身修养等方面有明显提高，强化了护理人员的质量意识和参与意识，充分调动了她们的积极性和主动性。通过质控小组的每周检查及时记录，使其他护士及时了解到工作中存在的缺点与不足，及时改进，使护理工作处于一个受控状态，不断完善质控管理措施，养成了良好的工作习惯，不断提高护理质量。术前术后的防视及健康教育增加了患者的舒适感，提高了患者的满意度，工作的积极参与性、服务的主动性使医护配合更加和谐，获得了医师的好评。
摘要：目的 探讨质控小组在手术室质量管理中的作用。方法 根据手术室自身特点由6个质控小组进行质量管理,护士长对质量管理中负责,形成一个质控管理网络。结果 质控小组实施后,提高了管理效率,使质量控制的各个环节得到了管理,更有效地防范了医疗事故的发生,加强了护理安全。结论 手术室质控小组参与质量管理有利于提高护理质量,有利于提高护理人员的质量意识和参与意识,提高医师、患者的满意度。
关键词：质控小组,手术室护理,护理质量
参考文献
[1]唐翠.应用信息技术加强护理管理的方法与效果[J].护理学杂志,2012,27(21):9.
[2]肖晓莉.手术室责任小组对手术患者进行整体护理的效果评价[J].中国实用护理杂志,2012,28(30):41.
【关键词】：质量控制小组管理模式；手术室护理；护理质量
【中图分类号】R472.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0407-01
护理质量的管理是护理管理的最主要内容，如何对护理质量进行有效的控制又是护理质量管理的重中之重[1]。由于手术室的特殊性，手术室护理人员的工作难度较大，工作内容较为繁琐，手术室护理不当很可能会直接危及到患者的生命安全[2]，因此，手术室护理质量对于患者的治疗具有十分重要的意义。这要求护理人员具有较丰富的专业知识，并且能够熟练掌握手术护理操作方法。对手术护理的质量进行控制，能够有效的避免手术护理不当事件的发生，但以往的手术室护理中，往往靠护士长一人对手术室的护理质量进行控制[3]，控制力度不足，且控制不够全面。我院从2014年起，开始在手术室的护理管理中应用质量控制小组管理模式，并取得了较为显著的临床效果。现报告如下。
1资料和方法
1.1基本资料
我院从2014年起，开始在手术室护理管理中应用质量控制小组管理模式，在我院手术室中设置6个质量小组，建立四级质量控制管理体系，对手术室的护理进行有效的管理和控制。
1.2方法
通过护理部门的检查内容，在相关科室内设置质量控制小组，数目为6个，分别为护理教学组、护理5S管理组、消毒组、压疮护理组、文书检查组以及质量检查组。每个质控小组应设置至少2名质控员，质控员需要熟练掌握护理理论知识，并且具有精湛的护理操作技术，可由符合以上条件的手术室主管护师担任。质控小组内设立四级质量控制管理体系，即科护士长-护士长-质量控制人员-专科组长，对手术室的護理质量进行全面的管理和控制。科护士长和护士长的职责是全面监控护理质量；质控员的职责是对其所在小组的护理质量进行监督、检查，如发现异常应立即向科护士长和护士长进行信息的反馈，以便于及时的对异常进行处理，并且根据护理过程中的具体情况对护理措施进行及时的调整；专科组长的职责是配合手术室的手术操作，对手术室中的护理质量进行监督和控制。护士长应根据手术室的各科护理特点，为各个质控小组制定相对应的合理的质量评估标准，将初步制定的质量评估标准和各科室相关人员进行讨论，最终对质量评估标准进行确定。各个质控小组的质控员应根据质量评估标准，对手术室的护理质量进行不定时的抽查，如发现护理过程中存在问题，应对存在的问题进行探讨分析，并制定出相对应的护理措施。在每周的例会上，对各小组质控结果进行点评，表扬质量较好的小组，对质量报告进行详细的记录，可作为护理人员年终的绩效考核的凭证。
1.3观察指标
对被选为研究对象的这两年发生的护理不良事件进行统计，并对护理质量进行评价。
1.4统计学方法
使用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理，计量资料采用t检验，使用（ ）表示，计数资料进行χ2检验，使用[n（%）]表示。当P值小于0.05时，则认为两组之间存在显著差异，差异具有统计学意义。
2结果
2.1护理不良事件发生情况
2013年，我院手术室管理中未实施质量控制小组管理，护理不良事件共发生87例，2014年，我院护理不良事件共发生21例，由此可见，2014年我院发生的护理不良事件明显减少。
2.2护理质量评估情况
2013年，我院护理质量的评分为（81.84±1.73）分；2014年，我院护理质量的评分为（94.21±1.89）分，我院实施质量控制小组管理模式的2014年的护理质量明显优于2013年（P<0.05）。
3讨论
质量控制小组管理模式分为四级管理体系，管理职责明确，提高了护理管理的工作效率。手术室的质量控制小组管理模式有利于提高护理工作的质量，增强护理的发展活力。质量控制小组管理模式中，对质量管理制定了具体的质量管理标准，使质量管理标准化，明确规定了各项护理工作的质量评估标准，改变了以往质量管理检查的被动性[4]，使质量检查实现了主动化和标准化；将护理质量评估量化，能够对护理质量进行科学合理的评估，能够使护理质量管理更加客观、公正。护理人员直接参与到护理管理中，不仅有利于培养护理质量管理骨干，还能充分调动护理人员的主动性和积极性，提高护理人员自主学习的能力，进而全面提高护理质量。
本次研究中，我院2014年起在手术室的护理管理中实行质量控制小组管理模式，各科室的护理不良事件的发生情况明显减少，护理质量的评分明显得到提高。
综上所述，在手术室护理管理中设置质量控制小组，不仅可以提高护理服务的质量，还能提高护理人员的积极性，实现了护理质量评估的标准化，对护理人员的年终考核能够做到客观、公正。
参考文献
[1]洪海珠，林凤，陈连娣等.质量控制小组管理模式在手术室护理管理中的应用[J].临床医学工程，2013，20（5）：619-620.
[2] 别逢桂，李柳英，王文平等.质量控制小组管理模式在手术室护理管理中的应用[J].护士进修杂志，2012，27（7）：596-597.
[3] 伊学珉，朱学玲.“质量控制小组管理”模式在手术室护理管理中的应用效果研究[J].中国医药科学，2013，3（11）：140-141.
一、消毒隔离质量管理小组 ： 组长：李婷
组员：景银环、马婷婷、郝海琴、周莉
1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》版次）中消毒隔离考核标准进行检查。
2、检查项目包括：各项技术操作、治疗室、清创缝合室、处置室、抢救室、病房单位、手卫生等，根据质量标准进行相应的检查内容。
3、小组成员根据标准及上月检查的结果(存在的问题)每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。
4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会，进行讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈，并记录于《质控手册》中。
5、质控小组第一次发现问题以口头的形式提醒相关人员，不进行绩效考核，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除绩效0.5分。对科室消毒隔离质量提高提出建设意见的人员，科室给予绩效奖励0.5分。
二、急诊抢救室急救药品器械检查管理小组 ： 组长：白丽丽
组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅
1、本质量管理小组根据(《陕西省护理质量标准》2013版)中抢救室工作质量标准、急诊科工作质量标准及考核标准进行考核。
2、检查项目包括：急救药品物品、抢救制度、抢救程序落实，急救技能的熟练程度，急救记录，抢救后用物处置等。
3、小组成员根据标准及上月检查结果每周进行检查，突出重点，避免同一项目周周重复检查。
4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到《周质控记录本具体名称》中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会议讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。
5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。
三、责任护士、基础护理、分级护理质量检查小组 ： 组长：赵徐
组员：马鑫、陈明艳、白丽娜、张娜、周莉
1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中责
任护士工作质量标准、基础护理质量标准、分级护理质量标准及考核标准进行考核。
2、检查项目包括：入院、出院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生 褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况，责任护士对患者掌握情况等。
3、小组成员根据标准及上月检查的结果每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。
4、对检查中发现的问题上报组长赵徐，由组长汇总交给李婷记录到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。
5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。
四、理论操作技术培训考核小组 ： 组长:白丽丽
组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅，陈明艳,吕海燕
1、技术考核的标准为《护理基本技能操作规范》、我院护理部示教的标准。
2、理论操作技术培训考核小组 根据培训计划每周进行理论、制度培训一次，对于所培训的内容采用两种方式进行考核，第一种方式：并对所培训的内容上周培训内容进行考核，由白丽丽将培训考核结果按照
A≥80/B70-79/C60-69/D<60等级记录在培训本中，并进行分析、总结，对C/D等级的提出限时整改意见并整改。根据培训计划进行护理技术的操作培训及抽查考试，每月对培训考核进行分析、总结，记录内容及时间，上报护士长进行总结，将结果反馈。第二种方式：护士长不定期考核，不熟悉的按绩效考核评分扣分。
3、每天进行晨会培训，要求每个人记录，次晨对前一日的培训内容进行考核，第一次考核不合格不扣绩效分，第二次，第三次按科室规定累加。
五、危重患者护理质量检查小组： 组长：李婷
组员：赵徐、景银环、白丽丽、高艳梅、周莉、杨燕、1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中责任护士工作质量标准、基础护理质量标准、分级护理质量标准及考核标准，危重患者护理常规进行考核。
2、检查项目包括：级别护理落实，护理常规落实，责
护对分管患者诊疗护理信息掌握情况，责护掌握基本及专科护理技能情况，病床单位的质量及患者的头发、口腔 及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种 导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。患者安全管理。
3、小组成员根据标准及上月检查的结果每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。
4、对检查中发现的问题上报组长李婷，由李婷记录到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。对存在的严重问题及时报主管医生进行处理，必要时报护士长、科主任协调处理。
5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。
六、护理文书质量检查小组 ： 组长： 白丽丽
组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅 1.本质量管理小组根据《护理文书书写规范》要求进行检查。
2、检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单、预检分诊记录、抢救病历书写写质量等。
3、小组成员根据标准及上月检查的结果每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。
4、对检查中发现的问题及时提醒当事人进行处理并上报组长白丽丽，由白丽丽记录到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。对存在的严重问题及时报主管医生进行处理，必要时报护士长、科主任协调处理。
5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。
七、病房管理质量检查小组 ： 组长：李婷
组员：景银环，马婷婷，郝海琴，周莉，冯丽娜
1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中病区管理质量标准及考核标准进行检查。
2、检查项目包括：病房环境、服务质量
3、病房管理质量检查小组针对 上月检查的结果突出重
点每月对病房管理质量进行全面的检查。
4、病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科护理质量管理小组，由科护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。
八、健康教育管理标准小组： 组长：杨燕 组员：全体医生护士
1、有健康教育管理组织。
2、医护人员应人人参与健康教育，运用沟通技巧。
3、根据健康教育资料，提供入院教育、疾病知识教育、药物知识教育、检查治疗教育、饮食教育、运动康复教育、出院指导等
4、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
5、健康教育覆盖率达100%，知晓率达85%医生。
九、护理安全管理小组： 组长：吕海燕
组员：赵徐、白丽丽、李婷
1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。
2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱
岗。
3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。
4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。
5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵 照执行。
7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。
8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确 保患者用药安全。
9、如出现护理不良事件或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。
10、护理用物、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟 悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。
组 长： 副组长： 组 员：
（1)按照护理安全质量检查标准，督促指导全院护理安全相关制度执行情况，及时发现存在问题并适时提出修改建议。
（2）检查项目包括：护士执业、患者安全十大目标内容。
（3）及时发现护理安全工作过程中的存在问题．安全隐患，并针对护理安全的相关存在问题进行原因分析．提出改进意见并落实整改措施。
（4）协调处理护理制度建设方面的有关工作。
（5）定期组织护理缺陷分析，提出改进建议。（6）定期修订各项护理应急预案并检查落实情况。
（6）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。
（7）检查方法：一季度综合检查1次，实地查看、询问护士、查看科室检查督导资料。
（8）每季度按时完成护理部要求的检查次数与督导任务，并于每季度检查后次月5日内将检查结果以PPT的方式报护理部并在质控会议上进行反馈。十大安全目标：
1、正确识别身份
2、强化手术安全
3、确保用药安全
4、减少医院相关感染
5、落实临床“危急值”管理制度
6、加强医务人员的有效沟通
7、防范与减少意外伤害
8、鼓励患者参与患者安全
9、主动报告患者安全事件
为了进一步加强产科医疗质量的管理，有效防范医疗差错事故的发生，妥善处理医疗纠纷，在院领导、医务科、护理部的指导下，11月成立了产科质量控制小组，经过这两月开展质控考评活动以来，取得了一些成绩，也存在不足，现总结如下：
一、活动开展情况
1、自11月份成立以来共开展了4次小组活动（11月两次、12月两次），对科室的核心制度、不良事件、高危孕产妇的管理、不良结局的发生、夜查房存在问题进行了原因分析和整改，得到了院领导的肯定和支持。
2、通过开展质控活动，让大家在思想上对安全的意识有所提高和重
视，在形成规范上有一定的目标和方向，对科室的发展和医疗护理质
量的提高有很大的促进作用。
3、加强了核心制度的学习和执行，特别是常执行不力的首诊负责制、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度。制定了产房与病房病人交接制度。
4、规范了高危孕产妇的管理，规范了“放弃治疗，但留观新生儿”的处理。
5、制定了5个工作流程
病历顺序整理流程
归还孕检本的流程
胎监报告交接流程
产房与病区责任护士交接新生儿的流程
新收病人阴道检查流程
二、存在不足
1、质控考评小组制度不健全、职责分工不明确
2、缺乏门诊参与
3、形式单一，开展次数少
4、整改措施追踪力度不大
三、2016年质控考评小组活动重点
1、立即完善质控考评小组的制度、职责，规范质控活动纪律，建立质控活动保障措施。
2、严格执行各项质控考评小组制度，切实开展质控考评活动。
3、根据科室实际情况，存在的问题，组长安排形式多样的质控活动，每月至少一次质控活动。
4、质控员认真履行职责，组长不定期考核质控情况。
一、组长负责全科检验质量的监督、检查、指导、评比、奖惩。
二、审查标准化操作程序并加以改进，组织全科工作人员学习SOP文件。
三、每月不定期抽查检验质量，内容包括检验报告单书写质量，室内室间质量控制开展情况、操作规程执行情况、试剂和仪器使用情况等。
四、每月组织一次会议，解决工作中存在的问题，汇总当月室内质控检验结果并加以评价。
五、完成省临检中心组织的每年两次的室间质评结果回报，并进行总结评价并加以改进。
六、对在质量控制中出现的好人好事、作出突出成绩的实验室或个人提出奖励并表扬，对出现质量差错事故的提出严肃的批评和经济惩罚。
七、经常到临床科室听取其对检验科各方面的要求和建议，及时改进和加强检验工作中存在的问题，提高检验质量，满足临床诊疗工作的需要。
为进一步加强我院静脉药物集中调配中心的安全监管，保证静脉药物集中调配中心的输液质量和工作效率，提高临床用药安全合理性和患者满意度,更好的开展药学服务工作，特成立静脉药物集中调配中心质控小组，小组成员如下： 组 长：**（院长）副组长：**（主管副院长）
**（业务副院长）
成员（主要药事管理与治疗委员会成员）：
**（党委书记）**（医政科科长）**（副主任药师）
**（护理部副院长）**（护理部主任）
**（药师）**（临床药师）
**（主任医师）
**（主任医师）
**（主任医师）
**（副主任医师）
质控小组工作职责： 1． 2． 3． 4． 建立静脉用药集中调配质量管理规范和操作规程； 制定静脉药物集中调配中心人员各岗位职责； 建立静配中心质量安全考核标准并定期或不定期考核； 对静配中心工作人员进行规章制度、岗位职责、工作流程、调
配工作、培训考核的监督管理。质控小组分工：
一、组长：由院长总负责，副院长胡胜利、翟世民负责静脉药物集中
调配中心的监督管理检查工作。
二、成员：执行组长分配的工作任务，协助组长做好相关工作。完成
分管工作，检查静配中心工作情况时，服从组长、副组长 工作分配，按时按要求完成检查任务。
一、在医院感染管理小组及感染管理专（兼）职人员的领导下开展各科窒的院内感染质控工作。
二、按照本医院感染管理小组制定的各科室医院感染质控目标（工作计划）开展日常医院感染质控工作。
三、各科室质控小组根据本科室各项质控具体要求，小组各成员负责并实施院内感染质控的具体工作。
四、各科室质控小组负责人管理、监督本科室医院感染工作的日常开展情况。
五、各科室质控小组负责人对本科室在医院感染工作中出现的特殊情况及时上报院感染管理小组。
1、手术室、供应室环境不清洁、整齐。
2、工作期间干私活、玩电脑、手机等。
3、手术间内谈与工作无关的话题或聚集聊天，大声说笑、喧哗。
4、未严格执行“无菌技术操作”，“手术清点查对”制度。
5、工作期间造成器械丢失、贵重仪器认为损害。
6、标本丢失、用错药。
7、巡回护士未清理一次性过期物品，并且该手术间无菌物品与非无菌物品混放，垃圾混放、手术后未清理房间。
8、冰箱内存放私人物品。
9、未访视和回访手术病人。
10、同事之间、护士与医生之间、护士与患者之间在工作期间吵架，或因态度不好，且有投诉。
11、夜班为准备好第二天手术物品、器械并影响了手术。
12、夜班未完成白班例行工作，晚间未查房（手术间内有头天为用完的液体，安瓿、止血带未浸泡后晾干、未照射紫外线灯，包括水、电、手术室内安全。第二天未清理无菌包，无菌包未按消毒日期顺序摆放）。
13、各项登记本，当天未落实。
14、接错病人，摔伤，碰伤，烧伤，压伤病人。
15、外出时未更换勤衣，外勤鞋。
新年的钟声即将敲响，2011年的工作也将接近尾声。回顾一年来的工作，既紧张又充实，既忙碌又喜悦。在院领导、护理部，护士长的正确带领下，实施开展了护理质控的自查工作，认真抓好护理质量，努力提高护理水平，经过护士姐妹们的努力八大质控小组的工作都有了成效，现总结如下：
1、各质控小组组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。
2、进一步完善了护理工作制度、护理人员职 责、护理质量标准等。
3、制订了护理质量管理方案、护理质量管理目标及护理质量评价标
准
4、各位护理质控小组人员及个人认真履行职责，做好本小组的护理质控工作。
5、定期开展质控结果反馈会议，小组每月进行全科护理质量检查一次，平时随机抽查，或一星期检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结。
6、提高了护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视了医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理 差错事故发生。
虽然在2011年的工作中取得了巨大的成效，但是在将来2012年的工作中还将继续努力，为认真贯彻落实 2011 年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质 量为核心”，不断加强护理 工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，我们还应该做好以下工作：
1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，注重 人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。
2、工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，3、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。
4、制定严格的科 室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出 整改意见，杜绝差错事故的发生。
5、利用晨会、护理业务学习等多种形 式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。
6.结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理，基础护理，危重病人，消毒隔离，护理文件的书写，急救物品管理，护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
7。护士长，科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道及解决的方法。8.每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品，以保证医疗护理安全。
9.实行护士长，科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现安全质控的目标。
10.发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面相结合的原则。
11.加大落实，督促，检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录，分析，评价及改进措施。
12.完善对护理缺陷，护理纠纷的 管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
13.加强医疗护理法律法规的培训，一提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权利。
14.加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并进行纠正。
15.每日对护理文件书写进行检查，出院病历由治疗班护士初审，护士长最后复审后交病案室。
2014年护理部以“三乙”复评及创“三甲”医院为载体，按照卫生部《三级综合医院评审标准》的要求为工作重点，结合医院实际情况，制定本年护理质控工作计划如下：
一、护理质控目标
1、基础护理合格率≥90％，合格分90分。
2、特/一级护理合格率≥90％，合格分80分。
3、护理技术操作合格率100％，合格分90分。
4、护理文件书写合格率≥95％，合格分80分。
5、急救物品完好率100％。
6、消毒灭菌合格率100％。
7、院内压疮发生率为0（除难免性压疮外）。
8、护理管理合格率≥95％，合格分85分。
9、优质护理服务合格率≥100％，合格分85分。
10、护理安全格合率≥95％，合格分90分。
11、护理服务满意度≥90％。
二、调整护理质量与安全管理委员会成员，并充分发挥其作用
1、因分管领导变更，调整护理质量与安全管理委员会成员，实行三级护理质控，护理质控分六个组，分别是护理管理、临床护理（基础护理、特/一级护理、优质护理服务、满意度调查）、护理安全、护理技术操作、护理文件书写、重点科室质控组，调整各质控组成员，三级质控组织按照2014年三级护理质控活动安排表开展质控活动。
2、修订疾病护理常规、护理操作服务规范、不良事件的分级及报告处理制度、护理风险防范措施（如：跌倒、坠床、压疮、管道脱落、用药错误等）、危重患者的管理制度、重点环节的应急预案、各种护理工作流程等，不断规范护理行为，提高护理质量。
3、组织护士学习规章制度、新标准、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力、加强护士安全意识、全
员质量管理意识。
4、组织三级质控组织的成员学习质量控制工具的掌握及应用，积极发挥各级质控成员的作用，提高及时发现问题、解决问题的能力，明确各自的质控重点，增强全体护理人员参与质量管理的意识，提高护理质量。
5、继续落实优质护理服务。制定医院优质护理服务的目标及实施方案，突出医院特色，加强与其他科室的联系与合作，保障优质护理服务落实到位，各科室结合专业特点，有明确的护理服务目标及落实措施。
6、配合医院网络化建设，制作护理工作表单，组织护理人员电子病历的运用培训，护理部及大科不定期的检查，考核，发现问题及时督导改进，特别加强对新进护理人员的培训力度，保障护理安全。
三、加强重点科室、重点环节、重点时段管理
1、坚持每月对重点部门（急诊科、血透室、手术室、新生儿室、ICU、产房、消毒供应室）进行护理管理质量安全、护理服务质量、医院感染等检查指导，督导护士长加强自身的检查、质控力度。
2、加强专项管理及薄弱环节的检查。如：护士依法执业、基础护理质量、抢救器械、压疮管理质量、管道管理质量、药品管理、临床路径等进行专项护理质量检查，促进护理质量的进一步提高。
3、坚持护士长24小时值班及护理部、大科节假日巡查制度，重点检查护士在岗履行职责情况，危重患者护理质量、病区管理、护理安全及护理人力配置等情况，发现问题及时提出改进措施并整改。
4、继续加强输血管理，按照输血管理规范，制定输血执行单，规范输血流程，保障患者用血安全。
5、按照围手术期的管理制度，定期检查并做出分析，及时发现工作中的不足并改正，更好的为患者服务。
6、加强不良事件的管理，发现安全隐患，及时采取措施，使护理不良事件消灭在萌芽状态，护理部每月进行护理不良事件分析，吸取教训，提出防范与改进措施。
7、组织护理人员培训核心制度、护理管理制度、危重患者管理制度、重点环节的应急预案、临床操作服务规范等，要求人人掌握。
8、每月定期对各科室各种物品、急救药品、抢救车进行检查，并严格执行麻醉药品、精神药品等特殊药品的使用与管理规章制度，及时发现过期物品或药品，保障护理安全。
9、组织学习《患者十大安全目标》，制定质量评价标准，纳入到三级质控内容进行督导检查；对跌倒、压疮等高危因素进行不间断的评估，及时跟进护理措施。加强临床危急制报告制度及流程的执行，护理人员接到危急制报告应及时报告医师并做好相应的护理记录。
10、加强护理实习生带教及管理工作，保障护理安全。
附表一：2014年三级护理质量控制活动安排表 附表二：2014年护理专项质量检查安排表
附表三：2014年护理工作制度职责知晓情况抽查安排表
护理质量管理委员会
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