产品不合格品分析

产品不合格品分析（精选7篇）

产品不合格品分析 篇1

1.目的：为对原料和产品的不合格品及过期产品进行控制和管理，特制定本文件。2.适用范围：本文件适用于公司各类原料和产品不合格品及过期产品的管理。3.职责

3.1 质量部为公司不合格品及过期产品的管理部门，负责不合格品的标识、隔离及组织评审、监督处理，负责记录发生的不合格品及过期产品的质量信息，形成质量报告。3.2 生产部、各部门负责对本单位不合格品及过期产品的管理，在质量部QA的监督下处理。4.程序 4.1定义：本程序中的不合格品是指经质量部检验判定为不合格的原辅料、超标生产的产品、不合格的产品、过效期的产品，也包括溢漏或洒落的物料/产品、退货产品、召回的产品、产品发生意外导致的报废品（如投毒、被外物污染等）；过期产品是指已过产品有效期的产品。

4.2不合格原料、包装材料的管理：

处理原则：一是追究责任者，承担损失或退货；二是退货处理。4.2.1 记录、标识、隔离

4.2.1.1 原料、包装材料到货后，质量部QA现场取样，检验后出具检验报告，传递到仓库人员,仓库保管员记录检验报告结论。

4.2.1.2 不合格品的原料、包装材料经验收不合格的，一律不准接收/入库，不准使用。4.2.2不合格品的评审：质量部QA填写“不合格处理单”，并负责组织使用单位、生产部、销售部对不合格品进行评审，根据不合格项目的性质和程度，做出结论，经质量部QA负责人批准后销售部执行并监督执行以上程序，并填写在 “不合格处理单”上，一式两份，质量部和销售部各留存一份。4.2.3不合格品的处置

原则：不合格的原料/包材一律按退货处置，不合格的印刷品一律销毁。

4.2.3.1 退货：质量部将评审意见通知采购员，采购员负责在一周内将不合格品处理完毕并记录它们被退回供方的信息。退货处理在销售员现场监督下实施，采购员、仓库保管员双方清点数量准确以后，由采购员办理退货手续。如发现数量不准，要立即查封现场，尽快查明原因，在原因未查明前，不得进行退货。

4.2.3.2 不合格印刷品的处理：对不合格的印有公司标志的印刷品的处理，由采购员押车至指定地点销毁，质量部QA专人监督执行，并填写“销毁记录”，注明名称、销毁时间、销毁地点、销毁数量、销毁方式、销毁人签名和监督人签名等。

4.3 生产过程中出现偏移参数的中间产品,不得交下工序,在生产过程中采取纠正措施,检验合格方能进入下一工序生产。4.4不合格产品管理

4.4.1标识隔离：生产车间接到质量部发出的不合格报告后，生产车间岗位人员立即将不合格成品放置于不合格品区，货位前置红色标识牌隔离存放。4.4.2 处置：不符合规格的产品可采取如下方法进行处理:(1)作废弃垃圾处理；(2)重新加工（即返工）；

(3)让步接受（必须得到客户的书面同意）或降级（满足其它标准规格的）。(4)销毁或报废。

4.4.2.1作废弃垃圾处理：生产车间岗位人员立即将不合格品收集于专门的容器中或放置在专区, 并置“废弃”标识牌隔离存放，作废弃垃圾处理,质量部QA专人负责监督处理过程并填写处理记录。

4.4.2.2重新加工(即返工)（1）不合格品的返工，生产车间制定返工方案/文件，内容包括：不合格品的原因、分类（质量、外观、杂质、工艺等）、返工退回的环节、返工的批号和数量、可接受的标准、返工产品的存储条件、可能影响批次的信息等，并在生产记录中可明确追踪。

（2）返工按返工文件或方案执行，返工情况填写在生产记录中，返工后的产品须经质量部检验，合格后方可入库。

（3）质量部QA、生产部应对返工环节及返工影响到或随后有关的批次进行危害分析和风险评估，确保满足规定要求。

4.4.3让步接受（必须得到客户的书面同意）或降级（满足其它品规格的）。

（1）不合格品如让步接受,必须得到客户的书面同意，由采购部将客户同意的书面资料一示3份，交质量部、销售部、生产部，并经各部门负责人确认，报直管副总批准后，各部门以此作为不合格品让步接受的依据。

（2）不合格品如降级销售，其指标必须满足质量标准的低限要求，由质量部根据标准做出判定和确认，方可做降级处理。（3）未满足客户规格要求的产品，必须在客户被书面通知后并得到客户书面接收的确认时，销售部才能发货。

4.4.4过效期或交付或开始使用后发现的不合格品

由于产品过效期、品质拒绝、退货产品、召回的产品、溢漏或洒落的产品进行重新加工（即返工）的必须经生产部和质量部确认批准后方可执行；未被确认和批准的做废弃物处理。4.4.5销毁或报废

产品发生意外导致的报废品（如投毒、油污染、气味污染等的交叉污染），工艺控制不能消除的，一律销毁和（或）按废物处理。经质量部判定后，交生产部统一处理，质量部、生产部负责监督处理过程并填写“不合格品销毁记录”，注明名称、销毁时间、销毁地点、销毁数量、销毁方式、销毁人签名和监督人签名等。4.4 废料控制

4.4.1生产过程中、搬运或传送过程中洒落或溢漏的产品，经统一收集后，放置在容器并设置标识牌，按废弃物(即生活垃圾)处理。

产品不合格品分析 篇2

LM公司针对转包预审理系统职责权限和客户要求, 对转包不合格品实行I、Ⅱ两级预审理, 其中I级预审理系统由各厂授权的质量、技术代表组成, 主要负责处理可返工、明显报废、退回供方、可挽救加工的不合格品;Ⅱ级预审理系统由事业部授权的质量、技术代表构成, 主要负责I级预审理系统无法审理的事项。I级预审理人员由国际业务事业部授权, 并发布人员授权名单;Ⅱ级预审理人员上报公司MRB常设机构授权发布授权人员名单。并且, 按照不合格品产生的阶段将不合格品预审理分为交付前不合格品的审理以及交付后不合格品的审理。

2 交付前不合格品预审理程序改进

当发现确认的不合格品后, 要在第一时间与合格品分开并通知检验室及相应工艺员。检验室确认产品超差状态后将超差情况提交I级预审理系统进行审理。检验室需将审理单的编号记录在检验记录及流水卡片相应特性的各注栏内, 并在流水卡片封面左上角标注“超差”字样。同时对超差零件栓挂黄色卡片进行标识, 将被标识后的不合格品送隔离区进行隔离, 隔离区必须有明显的标志。

I级预审理系统对提交的不合格品进行预审理, 并由纠正措施委员会 (CAB) 人员查明超原因、制定相应措施及找出责任者。对可返工、可挽救加工、明显报废或供方提供的不合格品, 可直接在不合格品审理记录中填写“返工、报废、退供方、走工序 (可以挽救加工) 等指导性结论”的审理意见;对不能处置不合格品做出“上报审理”的结论, 并提交Ⅱ级预审理系统进行预审理。

对提交Ⅱ级预审理系统进审理的不合格品, 由转包Ⅱ级预审理系统人按授权的职责权限及工作程序负责审理并做出下列一种审理结论:

(1) 返工 (工厂内其它工序挽救) ;

(2) 返修 (有批准的返修工艺) ;

(3) 明显超差报废 (客户供料项目除外) ;

(4) 走工序、最后处理等指导性结论 (可挽救加工) ;

(5) 退回供方;

(6) 将超差情况原样报客户审理;

(7) 执行客户审理结论。

3 交付后不合格品预审理程序改进

在产品交付以后, 发现已交付了不合格品时, 要立即停止发运该产品并通报客户质量失控的情况, 同时通知相关责任单位。在产品交付以后, 收到客户发现不合格产品的信息后, 事业部质量处组织相关部门和责任单位进行调查, 并停止发运涉及同样问题的产品。

事业部质量处针对该产品质量问题涉及的责任单位下发《纠正措施通知单》, 责任单位在客户规定期限内规定分析不合格产生的根本原因、制定纠正措施实施计划经各主管领导审查通过后答复客户。

4 纠正措施流程改进

为保证纠正措施指定的有效性, 由纠正措施委员会 (CAB) 对各类有关技术问题以及管理问题的原因进行原因分析和措施制定工作。原来的一层CAB现更改为三层:部级CAB、厂级CAB和CAB小组。上级CAB有义务指导下级CAB工作, 下级CAB需服从上级CAB, 并采用《纠正措施通知单》对产生的不合格品进行分析。

(1) CAB分级

部级CAB负责组织对收到的外部反馈 (如颐客抱怨、投诉) 、审核发现的不符合项、厂际间及工厂内部发生技术质量问题以及转包客户发现的产品质量问题原因进行总体分柝, 对制定的纠正措施落实情况进行检查。厂级CAB负责分析本厂发生的技术质量问题以及部级CAB交办问题的发生原因, 制定纠正措施, 并负责对本单位纠正措施的落实情况进行检查。对于正常情况下偶然发生的不合格问题, 由CAB小组进行纠正、处置。

(2) 纠正措施分析流程

采用《纠正措施通知单》对产生的不合格品进行分析, 《纠正措施通知单》结合转包客户要求, 采用有效的质量分析方法, 如SPC、5Why、Fishbone等, 并整合了纠正措施分析流程, 将其分为7个步骤:

(a) 识别问题;

(b) 临时围堵措施;

(c) 质量失效根本原因;

(d) 纠正措施;

(e) 问题发生的根本原因;

(f) 纠正措施;

(g) 验证。

(3) 纠正措施的落实及效果评估。

纠正措施实施单位厂级CAB在实施纠正措施过程中, 应由单位质量科负责跟踪实施的全过程, 并对实施结果进行检查、形成记录;涉及到产品的, 相关检验室要做好相应的检验记录。对于针对问题制定的围堵措施和纠正措施所涉及的技术部门、生产部门及商务部门等各相关部门应对本单位所负责的措施进行建帐管理, 并严格按照制定的措施进行实施。

质量处定期对单位采取的纠正措施落实情况进行检查, 实施闭环归零管理。对无效或效果不明显的纠正措施, 责任单位厂级CAB要进一步分析原因、重新制定纠正措施, 同时保持评审结果记录, 针对这种措施无效或效果不明显的纠正措施应重新使用《纠正措施通知单》进行分析。对于有效的纠正措施应对其进行标准化, 必要时应落实到文件、标准、管理制度中。

结语

质量过程控制是由按照一定的逻辑顺序进行的一系列活动构成的, 这个质量环就是对产品质量的产生、形成和实现过程进行描述和理论概括。在这一环扣一环, 互相制约、互相依存、互相促进的循环过程中, 不合格品的控制尤为重要。

摘要：组织应确保不符合产品要求的产品得到识别和控制, 以防止非预期的使用和支付。不合格品控制以及不合格品处置的有关责任和权限应在形成文件的程序中作出规定。

关键词：不合格品,根本原因,纠正措施

参考文献

[1]孙国兴, 解向军, 吴海荣.数字化检验在飞机综合航电系统中的应用[J].飞机设计, 2012, 32 (02) :52-57.

[2]GB/T-19000-87, 质量管理和质量保证标准[S].

临床不合理用药分析 篇3

【关键词】临床;不合理用药;预防对策

1临床不合理用药原因

1.1医院管理方面目前,医院管理者合理用药的意识淡薄,药品收入所占比例过高,造成医药资源的过度消耗和浪费。不合理用药与药害严重影响患者的健康,并造成重大经济损失。由于不合理用药,导致大量药源性疾病产生。如因输液过多、过快,引起急性肺水肿、静脉炎;激素使用过多,导致胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等;使用解热镇痛药不当,引起肠胃出血;脑梗死病人使用降压药使血压降低过快导致病情加重,有的造成终身残疾,甚至死亡。

1.2医师方面

1.2.1部分临床医生知识结构的不完善从技术的层面上也影响到合理用药关于药物方面的知识占到很小的比重,不了解制剂的成分,如对于酒精过敏者给予氢化考的松引起哮喘加重。新、特药层出不穷,因而对其合并用药的不良作用观察、了解不够,导致用药错误。

1.2.2药物剂量和疗程不规范每种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少不良反应的推荐使用剂量和疗程,以及特殊情况下剂量、疗程调整等注意事项。

1.2.3药物使用途径和间隔时间不规范这也直接影响用药效果和安全性问题。因每种药物的吸收、代谢、分布、清除等方式不同,及制作工艺的不同,决定了药物的用药途径和间隔时间。临床上常因为医生的习惯或病人要求方便等,而将其更改。如将每12h使用的药物在白天一次性使用或间隔数小时即使用(如一些抗生素等)。

1.2.4药物联合使用配伍不规范,药物的有限性及疾病、严重程度的无限性,从而导致治疗方案的不确定性没有一种药能包治百病,也没有一种药能解决某种疾病的所用症状。所以临床上经常采用多种药物联合应用。但联合用药要视其配伍的合理与否而出现不同的几种效果:协同、累加、无关、拮抗或不良作用增强。

1.2.5对于合并症患者只注重对症治疗,而未注意该药物可能会对另一种疾病带来不良影响。

1.3药师方面

1.3.1知识结构不合理,临床知识匮乏只见物而不见人的工作局面,脱离临床实际的工作模式,且临床药师的知识面广而不精,知识结构残缺不全,针对某一种疾病的用药方案研究不透,对临床治疗方案选择得正确与否难以分辨。

1.3.2执行处方时发生错误片面追求速度,照方发药,不能严格把好处方质量关,未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用、与病情相符与否等方面的问题。

1.3.3用药指导不力在发药时未能向每位患者详细解释药品的性能,用药时间、使用方法和用药禁忌,用药后可能出现的反应,使患者出现不必要的疑虑。

1.3.4专业培训不够,信息闭塞临床药师很少给出时间到临床监测患者用药全过程,临床对药物不良反应、药源性疾病监测力度不够,治疗过程发生的异常现象是病情发展还是药物引起的无从知晓。

2我院控制不合理用药所采取的措施

2.1加强组织领导,健全规章制度,提升规范意识制定《抗菌药物合理应用管理规定》,建立抗菌药物合理应用考评制度,把抗菌药物合理应用纳入医疗质量管理目标。及时反馈病原学监测和耐药菌谱情况,并根据医院病原菌变化、耐药情况、抗菌药物应用情况,进行抗菌药物应用品种的干预。同时,结合医院实际,制定了医院抗菌药物分线、分级使用办法,严格抗菌药物使用,限制医生使用权限。

2.2提高合理用药意识,促使药师参与临床用药一是开展抗菌药物知识的宣传教育,加强医务人员职业道德教育,树立以病人为中心的服务理念,正确理解合理用药的重要性,防止把抗菌药物当作“保险药”、“安慰剂”。二是不准以任何形式将处方与经济利益挂钩。三是要求科室利用业务学习时间认真学习《药品管理法》等法规,并掌握相关规定和要求。同时,经常聘请医学院校药学专家进行专题讲座,不断提高临床医生的用药水平。四是严格抗菌药物应用指征,及时发现和纠正医务人员不合理用药现象,减少无适应症或适应症不明确、过度使用、不适当联用等问题的发生。五是定期组织抗菌药物知识讲座,。六是促进药师参与临床用药,开展处方和病例用药监督,对药物治疗进行监控。

2.3建立和完善临床用药监控体系加大临床不合理用药的控制和管理力度,加强对临床用药的监控。一是每周进行药事督察,对病历、处方进行督察。二是每月召开临床用药分析讨论会,对本月的临床用药情况进行分析,检讨并改进在临床用药方面存在的问题。三是每月将医院主要细菌种类、药敏情况、细菌耐药情况等进行公布,以指导临床医生用药。四是每季度进行院长质量讲评,根据抗菌药物使用原则、分线管理原则、预防使用原则和经验使用原则对专科抗菌药物使用等方面存在的问题进行总结分析。

临床不合理用药分析试题 篇4

一、填空题1、2、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人。

3、抗菌药物按照PK/PD分为时间依赖性和浓度依赖性两大类。时间依赖性抗菌药物的给药策略是一日剂量多次给药；浓度依赖性抗菌药物的给药策略是一日剂量一次给药。

4、青霉素在近中性溶液中较为稳定，不宜用5%葡萄糖溶液作为溶媒。

5、肾上腺皮质激素类药物宜清晨服用。

二、选择题

1、已经感染的病人使用抗菌药物针对感染进行治疗时，应该明确（D）

A.是否存在感染 B.感染的部位及病原体 C.病原体可能存在的耐药性 D.以上都对

2、乳妇在应用何种抗菌药物时可继续哺乳（B）A.四环素类 B.青霉素类 C.左氧氟沙星 D.磺胺类

3、老年人和儿童在应用抗菌药物是，最安全的品种是（C）A.氟喹诺酮类 B.氨基糖苷类 C.β-内酰胺类 D.氯霉素类

4、根据卫生部38号文，一般骨科手术预防用抗菌药物宜选（A）A.一代头孢菌素类 B.二代头孢菌素类 C.氨基糖苷类 D.氟喹诺酮类

5、左乳包块切除术，医嘱：头孢曲松，2gq12h ivgtt 连用5天。该医嘱存在的问题（D）

A.无指征用药 B.药物选择不合理 C.单次剂量过大，术后用药时间过长 D.以上都是

6、以下药物宜在清晨空腹服用的是（C）

A.辛伐他丁 B.氨茶碱 C.强的松 D.阿莫西林

7、以下药物不宜用5%葡萄糖注射液做为溶媒的是（A）

A.呋塞米注射液 B.盐酸胺碘酮注射液 C.注射用两性霉素B D.甘露醇注射液

三、问答题

高血压常见不合理用药分析 篇5

第五届全国药物治疗学学术年会于2011年8月13日在复旦大学附属中山医院召开，就我国高血压领域近年来所取得的成就，以及共同关心和关注高血压领域的热点问题和研究新进展、新成果进行了对话，对治疗高血压的药物研究进展、常见抗高血压药物，如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂最新研究成果进行了演讲，分析探讨了高血压的合理用药、联合用药，有助于提高高血压临床诊治水平，进一步提高、促进我国高血压病的合理用药。现整理上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所高平进教授的报告，供网友分享。

高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的方案，但仍有一些临床医师在运用高血压药物时存在误区。抗高血压药物的不合理应用是高血压控制率低下的原因之一。了解不合理用药，总结不合理用药的常见误区，对于有效防治高血压、提高疾病控制率将大有裨益。

1、对降压药物的适应证与禁忌证了解不够

降压药物的种类选择不合理主要是由于临床医师对各类降压药物的禁忌证掌握不足，对治疗对象的个体状况考虑不足，对各类降压药物的相对优势了解不足，因此无法做到恰当的个体化治疗。首先，临床应了解各类降压药物的适应证，结合高血压患者不同的临床情况，给予优化药物治疗方案。

老年人

有证据表明，五类主要降压药均有益。但老年高血压患者中低肾素性高血压和盐敏感性高血压的比例较高，二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）及利尿剂降压效果相对较好。2009年加拿大高血压指南指出，除非有强适应证，β受体阻滞剂不应作为年龄＞60岁的老年高血压患者的首选用药。

冠心病

稳定性心绞痛患者应选用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或长效CCB；急性冠脉综合征时应选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者应选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而不宜首选CCB。

心力衰竭

症状较轻者用ACEI和β受体阻滞剂；症状较重者可将ACEI、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用，CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。

合并糖尿病

首选ACEI或ARB。对于反复低血糖发作的糖尿病患者，慎用β受体阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受体阻滞剂。

合并慢性肾病

高血压药物治疗 1 / 10

ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但明显肾功能受损者应用ACEI、ARB时，一定要复查肾功能，如果患者血肌酐短期升高到基础值的30%以上，要慎用或者停药。对于肾小球滤过率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者应用噻嗪类利尿剂则效果差，此时应选用袢利尿剂。

同时，临床必须牢记药物禁忌证，违反绝对禁忌证的不合理用药将导致严重的不良后果：有痛风史的高血压患者应用噻嗪类利尿剂会诱发或加重痛风；严重肾功能衰竭、高血钾的高血压患者应用保钾利尿剂、ACEI或ARB会加重高钾血症；2~3度房室传导阻滞者应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB有可能发展为高度房室传导阻滞；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血压患者应用β受体阻滞剂会诱发和加重呼吸困难；充血性心力衰竭的高血压患者应用非二氢吡啶类CCB会导致心功能进一步恶化；双侧肾动脉狭窄的高血压患者应用ACEI或ARB会导致肾功能急剧减退；妊娠高血压患者应用ACEI或ARB可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形；体位性低血压患者应用α受体阻滞剂可能导致起立时晕厥发作。

此外，各类降压药物的相对禁忌证包括：妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂；有周围血管病、糖耐量减低或经常运动的高血压患者慎用β受体阻滞剂；有充血性心衰的患者慎用二氢吡啶类CCB和α受体阻滞剂；有快速性心律失常的高血压患者慎用二氢吡啶类CCB。复方制剂的使用中注意相应组分的禁忌证，绝大部分固定复方制剂中含有噻嗪类利尿剂，痛风患者不宜应用；有消化性溃疡或抑郁症的高血压患者不宜应用含利血平的复方制剂。

为避免降压药物种类选择的不合理，还应注意药物的不良反应，例如，有低血钾的患者单独应用排钾利尿剂，心率快、心悸的患者应用二氢吡啶类CCB或α1受体阻滞剂，心动过缓患者应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，都是不合理的用药选择。大多数医师对上述降压药的禁忌证、不良反应会有所了解，但由于询问病史和查体不仔细，未进行肾功能、心电图等必要的辅助检查，此类不合理用药的情况并不鲜见，必须引起临床高度重视。

2、药物联合选用不当

中国高血压防治指南2010年修订版再次强调：2级高血压，高于目标血压20/10 mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高位人群，往往初始治疗就需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。HOT、UKPDS等研究证明，要严格控制血压，约70%患者须联合使用二种或二种以上降压药。小剂量联合用药不仅使不同作用机制的药物对降压起到协同作用，同时还可减少副作用，使剂量依赖性的不同类降压药物联合达到理想降压效果。

同类降压药物联合

同类降压药物的不同药品不宜联合应用，因其疗效无法互补，不良反应反而增加。临床上常见尼莫地平与其他CCB联合用药。尼莫地平选择性扩张脑血管，对外周血管的扩张作用相对较小，因此很容易在此基础上，再联合另一种扩张外周血管的CCB。这种组合显然是不推荐的。但利尿剂则另当别论，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的。例如，小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利的联合。

β受体阻滞剂和ACEI 高血压药物治疗 2 / 10

由于β受体阻滞剂可以抑制肾素活性，而ACEI/ARB的作用机制是阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），因此认为两者合用无明显协同降压作用。2010年中国高血压防治指南修订版将这一组合列为不常规推荐类，即一般情况下不推荐这种联合用药。但对于一些交感活性增强，高肾素型高血压患者，或合并冠心病、心绞痛、心衰、室上性心律失常的高血压患者仍可选用。

ACEI+ARB

曾经推论，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的全面阻断，理论上可以带来更强的降压效果以及更好的双重RAAS阻断作用。但ONTARGET研究结果显示，替米沙坦和雷米普利双重RAAS阻断联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。2009年加拿大高血压指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治疗），不应该选用ARB与ACEI的联合方案。2010年中国高血压防治指南修订版亦指出，这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足够循证依据。

重复用药

患者使用单片复方制剂时，医患应充分沟通，使医师及时掌握单片复方制剂的信息，以避免不合理地加用其中的组分药物，造成重复用药。比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。

3、对利尿剂及β受体阻滞剂的认识不足

噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂在美国始终保持较大销量，但随着血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及肾素抑制剂等新型降压药物的迅速发展和应用，以及长期使用噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂带来的副作用，人们对噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂的临床地位开始动摇。

受一些荟萃分析或有偏倚的临床研究影响，不少医师对利尿剂及β受体阻滞剂的应用产生困惑，特别是针对合并糖尿病的高血压患者，如何合理、充分地使用这两类药物已成为一争议焦点。其实，包括ALLHAT研究在内的许多大型临床研究已经证实，利尿剂在降压和减少心血管风险方面具有长期获益的效果，而且氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲达帕胺之间存在明显不同，HYVET研究应用吲达帕胺在高龄老年高血压患者中获得较好的临床疗效，与RAS阻断剂合用也会部分抵消噻嗪类利尿剂的不良反应。在治疗中如能合理选择药物、积极监测不良反应，以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压达标率。

2010年中国高血压防治指南修订版指出，小剂量噻嗪类利尿剂尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础用药之一。此外，噻嗪类利尿剂的费用较低，效益比较高，其不良反应与剂量密切相关，使用小剂量利尿剂是安全、有效的。糖尿病患者不建议以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗方案，但如两药联用血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该考虑加用利尿剂治疗。

2006年6月英国国家健康和临床优化研究所（NICE）和英国高血压学会（BHS）共同发布了《成人高血压治疗指南》的更新版（以下简称英国指南），提出了“β受体阻滞剂不再是多数高血压患者高血压药物治疗 3 / 10 的首选降压治疗药物”，并将β受体阻滞剂作为第四线的降压药物，由此在学术界引起了不同的反响。虽然β受体阻滞剂循证医学证据结果不统一，各国指南也存在分歧，但一些临床试验中涉及阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他β受体阻滞剂。

2009年《b受体阻滞剂在心血管疾病应用中国专家共识》认为，β受体阻滞剂对合并以下情况的高血压患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）；冠心病（心绞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神经活性增高（如伴焦虑、紧张）；围手术期高血压；高循环动力状态（如甲亢）。临床应选用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。

至于β受体阻滞剂与利尿剂是否可以联合使用，2010年修订版将这种组合列为次要推荐。在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少糖脂代谢紊乱的发生。对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者以及60岁以上的老年患者，不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗选择。但在心衰等特殊情况下，这种组合还是适用的，但应尽量用高选择性的β受体阻滞剂，利尿剂的剂量尽可能小，且注意血清钾变化，必要时加用ARB或ACEI三药联合以协同降压并减少副作用。

4、忽视血压参数变化

有效降压可以解释血压相关性心血管风险所带来的获益，但临床有时忽略了有潜在意义的其他血压测量指标，如血压的变异性、血压的昼夜节律、单纯夜间高血压及晨峰血压等。许多临床研究证实，血压在24小时内持续、稳定地达标才能有效地预防靶器官损害，达到预防心血管事件的目的。

有些患者诉说早晨一次服用多种降压药物，仍出现午后及晨间血压未被控制现象，却忽略了其服用的是短效降压药物，当然不能控制一天的血压。还有一些患者白天血压并不高，表现为单纯夜间高血压。对于这些患者，临床应进行24小时动态血压监测，充分了解患者的血压变化情况，完善特殊类型高血压的诊断。根据动态血压监测结果选用长效降压药物或灵活调整服药时间。如果患者使用中短效降压药，每日须服药2~3次，每日单次给药的做法肯定是不合理的。

此外，高血压患者不宜在晚间或睡前服用降压药物的传统观点也应改变，特别是对于夜间高血压及单纯夜间高血压的患者，服药时间如何调整尚待新的循证医学证据。

5、降压达标方式掌握不足

高血压患者往往追求快速控制血压，有时用药仅1周，血压虽有下降但尚未达标，患者就开始抱怨药物效果不理想。缺乏临床经验的医师可能会在患者出诊时开具多种、大剂量降压药物，或在复诊时，根据患者主诉频繁换药或加药。事实上，平稳、和缓的降压才是血压管理的最佳方式，降压速度切勿操之过急。除非是某些高血压急症（血压突然升高伴严重的症状，或由于血压急剧地显著升高导致靶器官损害的发生）才需要快速降压。血压快速下降，可引发重要器官如心、肾、脑供血不足，甚至心脑血管事件发生，尤其是老年患者。

观察长效降压药物的最大疗效需要2~4周的时间，不能因为2~3天内血压无显著降低就否定药物的疗效。临床可以根据患者的血压变化情况逐步调整药物剂量，在数周或2~3个月内使患者血压高血压药物治疗 4 / 10

控制达标。对于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标。

2010年中国高血压指南修订版提出，降压药物应用的基本原则为：①小剂量：初始治疗采用较小的有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者耐受性对于血压达标很重要；②尽量应用长效制剂：建议一天一次给药且有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压及预防心脑血管并发症的发生；③联合用药：2级以上高血压患者为达到目标血压常需要联合用药，对于血压≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗方案或用小剂量固定复方制剂进行治疗；④个体化用药：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿、长期承受能力，选择适合患者的降压药物。在达到140/90 mmHg以下之后，进一步降低血压应坚持个体化原则，充分考虑患者疾病特征及降压方案的组成等。

6、忽略高血压患者的其他危险因素

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”。因此，患者在接受降压治疗时，临床也要充分考虑其是否合并其他危险因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并发症的存在（如心肾功能不全等）。总之，要综合分析患者病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险，不能只单纯考虑血压。此外，临床还应注意指导患者进行生活方式调整，降低食盐摄取量，增加高钾和高钙饮食，适当运动，注意减肥和保持良好情绪等。

总之，高质量降压的原则不仅要降低外周血压（肱动脉压），更要降低整个动脉系统血压（包括中心动脉压）；平稳降低24小时血压（包括晨峰血压，并注意血压变异）；重视对多重危险因素的综合干预（降脂、降糖、降尿酸，戒烟酒等）；同时优化地制定个体化的降压治疗方案，最大限度地避免不合理用药。

案例分析一：患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2 mmol/L。

长期服用倍他乐克25 mg每日二次+氢氯噻嗪25 mg每日二次，血压150-170/80-90 mmHg波动。

颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186 mg。

分析：

①该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。而且，β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。

②钙拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。

案例分析二：患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。

高血压药物治疗 5 / 10

处方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

三周后随访，血压140/76 mmHg，HR 82次/分；活动后气急。

分析：

①2009年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。

②二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用β受体阻滞剂。

案例分析三：患者，男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2型糖尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。

既往服用多联降压药，血压控制欠佳。

目前服用药物贝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平缓释片20 mg，每日两次；替米沙坦40 mg，每日一次；可乐定75 μg，每日三次。

血压仍在160~170/70~80 mmHg波动，且伴有双踝部水肿。

分析：

①ONTARGET研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI+ARB联合治疗。该患者没有必要同时应用这两类药物。

②糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须加用小剂量利尿剂。

诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺）后，血压稳定在140~145/65~70 mmHg。

案例分析四：患者，女性，42岁，血压升高5年，波动于140~160/80~110 mmHg。

近2年服用珍菊降压片一粒，每日三次；吲达帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0 mmol/L。

分析：

高血压药物治疗 6 / 10

在复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5 mg。在使用复方制剂时，再加用利尿剂则会加重低血钾等不良反应。

诊治经过：排除继发性高血压后，停用珍菊降压片。在服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血压降至140/85 mmHg，血钾3.8 mmol/L。

案例分析五：患者，男性，47岁，高血压6年。

长期服用卡托普利25 mg，每日两次；尼群地平10 mg，每日一次。每天上午测血压均在140/90 mmHg以下。

近期心超提示左室肥厚，24小时动态血压监测显示24小时平均血压为144/96 mmHg，夜间平均血压139/94 mmHg。昼夜节律小时，血压波动大，上午8~11点血压在115~135/70~85 mmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨血压）均控制不佳。

分析：

①动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察24小时的血压变化情况，发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物均为中短效药物，每次到诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常。但由于药物作用维持时间短，且服药次数不足，血压波动大，夜间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。

②使用中短效降压药物，每日至少服药2~3次，血压控制可相对平稳。对于该患者应尽可能选用长效药物。

案例分析六：患者，男性，76岁，因胸痛2小时急诊就诊。

追问病史，患者长期未测血压。2天前，偶测血压210/110 mmHg，于当地医院就诊；

医师给予三种降压药物联合应用，且剂量较大。

急诊当日患者感头晕不适，测血压110/60 mmHg，之后于排便时突发剧烈胸痛，面色苍白、大汗。120急救车上测血压66/40 mmHg，即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急诊经皮冠状动脉成形术（PTCA）后病情好转。

分析：

这样的病例在临床并不罕见。强烈警示临床医师降压不能操之过急，尤其对于老年患者。过快降压会导致重要脏器灌注不足，诱发心脑血管事件。

案例分析七：患者，男性，56岁，高血压、2型糖尿病，有脑梗塞病史。

甘油三酯1.6 mmol/L，总胆固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2 mmol/L。

高血压药物治疗 7 / 10

处方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲双胍250 mg，每日三次；格列齐特80 mg，每日两次。血压、血糖控制均达标。

分析：

该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防措施，还应考虑加用他汀类降脂药和阿司匹林。尽管实验室检测结果显示患者血脂均在正常值范围内，但因其同时伴有糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至2.1 mmol/L以下。

高血压药物治疗病例分析

患者，女性，65岁，高血压十余年。

既往史：无慢性肾病史，无糖尿病史，无脑梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血压。

查体：心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音，HR 92 bpm，齐，两肺未及啰音，肝脾肋下未及，双下肢不肿，BP:145/90 mmHg。心超：左房增大，室间隔肥厚，轻度二尖瓣反流。

治疗第一阶段

患者于三年前开始服用珍菊降压片（非处方类降压药物，上海地区常用）一粒每日三次，由于当时血压控制不理想，伴心率较快，加用比索洛尔2.5 mg每日一次。一个月后患者出现严重脱发。考虑到该患者为女性，门诊查风湿结缔组织疾病方面检查，结果均为阴性，皮肤科未发现异常。查阅比索洛尔药物说明书未提到脱发不良反应，但文献有个案报道口服比索洛尔出现脱发，遂停用比索洛尔，改用倍他乐克25 mg每日两次，患者脱发症状得到控制，血压控制在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。

治疗第二阶段

约一年后，患者出现严重抑郁表现，甚至有自杀倾向。心理门诊就诊，口服帕罗西汀未缓解，失眠症状严重。分析患者口服用药情况，珍菊降压片的主要成分是可乐定，可以引发抑郁症，倍他乐克也可以引起抑郁症状。为避免两药同时停药引起血压波动，根据临床用药经验和文献报道，考虑可乐定引起抑郁症的可能性较大，拟定先停用珍菊降压片，加用缬沙坦80 mg每日一次，与倍他乐克联用。停珍菊降压片后患者抑郁症状明显改善，但血压出现“反跳”，收缩压波动于160~170 mmHg，甚至达到180 mmHg，出现头晕症状。在此用药基础上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周后血压仍然控制不良，收缩压维持在170 mmHg，再联合应用利尿剂氢氯噻嗪12.5 mg每日一次，收缩压仍然在170 mmHg。考虑患者原复方制剂+倍他乐克就能良好控制血压，患者生活方式未改变，目前4药联合仍然无法控制，可能有其他原因。

可乐定的撤药综合征

珍菊降压片中主要降压成分是盐酸可乐定0.03 mg，氢氯噻嗪5 mg，芦丁20 mg。盐酸可乐定是α受体激动剂，直接激动下丘脑及延髓的中枢突触后膜α2受体，使抑制性神经元激动，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动。可乐定还激动外周交感神经突触前膜α2受体，增强高血压药物治疗 8 / 10

其负反馈作用，减少末梢神经释放去甲肾上腺素，降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压。倍他乐克属于β受体阻滞剂。这两种药物可合用，但盐酸可乐定日剂量超过1.2 mg或与β受体阻滞剂联用时，突然停药后发生反跳性高血压的机会增多，增加可乐定的撤药综合征危象。因此，与β受体阻滞剂联用后停药，应先在1~2周内逐步减量β受体阻断剂直至停用，再停可乐定，同时加用其他降压药物治疗。

此外，可乐定与β受体阻滞剂联用可能会出现心率减慢的叠加作用，在治疗过程前应测定患者基础心率，并于治疗过程中监测心率变化，以免心动过缓或其他意外发生。

临床处理

加用珍菊降压片1片每日三次，1周后停用氨氯地平，2周后停倍他乐克，之后两周再停用珍菊降压片并加用倍他乐克，联合缬沙坦和氢氯噻嗪治疗，密切随访血压。患者血压逐渐得到控制，目前患者接受倍他乐克+缬沙坦联合降压治疗，效果良好，血压控制在120/70 mmHg，HR：70 bpm。

临床启示

在临床实践中，医师都会关注药物的常见不良反应。但由于患者存在个体差异，使得少见甚至既往没有报道过的不良反应发生，需要临床医师提高警惕，查阅文献和同行之间的交流可以获得珍贵的信息。此外，药物间的相互作用和撤药后可能发生的撤药综合征也必须加以注意。

高血压合并糖尿病的药物治疗

高血压与糖尿病紧密相关。高血压患者发生心血管疾病的风险是血压正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血压人群心血管风险的2倍，因此，糖尿病合并高血压患者发生心血管疾病的风险是正常人的4~8倍。约75%的糖尿病患者血压高于130/80 mmHg，这部分患者是心血管死亡的高危人群。

ACEI/ARB作为糖尿病合并高血压首选的降压药物或基础用药

关于糖尿病合并高血压的降压药物选择，美国糖尿病学会（ADA）2011年指南建议如下：①对于收缩压为130~139 mmHg或舒张压为80~89 mmHg的患者，单独生活方式治疗3个月，如果不能达标即开始药物治疗；②对于收缩压为140 mmHg或舒张压为90 mmHg的患者，建议通过药物治疗+生活方式干预进行治疗；③生活方式干预包括减肥、饮食控制（低钠，适当高钾），适量饮酒，增加体力活动；④药物治疗推荐肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACEI或ARB），如果其中一种患者不耐受，可以换另一种；⑤为了血压达标可以加用利尿剂：根据肾小球滤过率（GFR）选择不同利尿剂：GFR(eGFR)≥30 ml/min/1.73 m2，加用噻嗪类利尿剂；GFR(eGFR)≤30 ml/min/1.73 m2，加用袢利尿剂；⑥提倡不同作用机制的2个和2个以上多药联合获得达标治疗；⑦应用ACEI 或ARB，或利尿剂时，应常规定期检测肾功能和血钾水平。

美国高血压学会（ASH）的指南则推荐，对于血压＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m2的糖尿病患者，当收缩压高于目标血压20 mmHg以内，首选ARB或ACEI，滴定加量；2~3周复查，高血压药物治疗 9 / 10

如果血压未达标（130/80 mmHg），加噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（CCB）；2~3周复查，如果血压仍未达标，考虑加用醛固酮受体拮抗剂，如已服用CCB，加用其他类CCB，如未服用扩血管的β受体阻滞剂，可加用α受体阻滞剂，4周复查，如血压仍未达标，建议咨询临床高血压专家。当收缩压高于目标血压20 mmHg以上，首选ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB，2~3周复查，如血压未达标，加用CCB或β受体阻滞剂，2~3周复查，如果血压仍未达标，考虑加用醛固酮受体拮抗剂，如已服用CCB，加用其他类CCB，如未服用扩血管的β受体阻滞剂，可加用α受体阻滞剂，4周复查，如血压仍未达标，建议咨询临床高血压专家。

高鑫教授强调，当联合应用三个以上降压药仍然不能使血压达标时，应该考虑继发性高血压的诊断和鉴别诊断，尤其要重视内分泌高血压的筛查，当临床医生遇到这种情况，应该与内分泌科医生共同讨论诊疗方案。由此可知，各国指南一致推荐，将ACEI/ARB作为糖尿病合并高血压首选的降压药物或基础用药。这些建议的提出主要基于可靠的循证依据。分别与2005年和2007年发表在《柳叶刀》杂志的荟萃分析结果显示，各种降压药物均有不同程度的减少新发糖尿病风险的作用，其强度依次为ARB＞ACEI＞CCB＞安慰剂＞β受体阻滞剂＞利尿剂；而且，RAS抑制剂较其他降压药物在保护肾脏和延缓肾病进展方便更有优势。

高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？

虽然国际上多个学术组织的指南中建议高血压合并糖尿病患者须降至<130/80 mmHg，但是2009年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）提出，糖尿病患者血压≥140/90 mmHg时通常必须开始降压治疗。在正常高值血压范围开始降压治疗并未得到终点试验证据的支持，传统推荐的糖尿病患者血压目标值<130/80 mmHg也未得到终点试验证据的支持。根据现有的数据，对所有高血压患者，推荐将血压降至130-139／80-85 mmHg范围内并尽可能接近130/80 mmHg可能是审慎的。2011年ADA指南“糖尿病高血压/血压控制”一节中也强调了“对糖尿病合并高血压患者制定个体化血压目标的重要性”。

有研究证据显示，2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损，为达到最佳的心血管获益，2型糖尿病患者应在发生高血压早期、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时开始强化降压治疗。对于合并血管并发症的患者，降压治疗应强调个体化，以使血压的下降和脑局部血流速度（CBFV）的维持达到平衡状态，达到“最佳”血压优于“血压越低越好”。对此，ADA2011年指南指出：对于个体患者，根据其对治疗的反应、治疗耐受性和个体特征，制定较＜130/80 mmHg更严格或更宽松的收缩压目标值可能是合理的。需要谨记，大多数分析提示，收缩压＞140 mmHg时患者预后更差。

结语

总之，糖尿病合并高血压患者接受降压治疗，进行药物选择时应全面考虑降压目标、代谢影响、心肾保护作用以及药物安全性及患者耐受性等。对于高血压患者，应重视早期干预糖代谢异常。高血压一旦合并糖尿病即为高危/极高危患者，心血管事件风险极高。临床应将积极筛查糖尿病患者的高血压，尽早诊断、尽早治疗，降低心血管疾病和肾病的风险。

产品不合格品分析 篇6

(2013第四季度)为预防医疗事故的发生，降低医疗差错的发生率，我院门诊药房药师在审核处方的过程中严格审查用药适宜性，发现不规范或用药不合理的处方及超常处方，及时与医师联系，请其进行确认、修改或者重新开具，并建立不合理处方干预记录，进行登记和分析，以保障患者用药安全。1．资料

此次分析资料来源于我院门诊西药房2013第四季度（2013年10月1日至2013年12月31日）登记的门诊不合理处方干预信息。根据药品说明书、《处方管理办法》等对处方进行适宜性审核，根据类别统计与分析不合理处方，分析干预情况，并就分析结果进行讨论。

经统计,本季度共登记不合理处方干预信息42例，涉及处方42张。具体情况如下表1所示。

表1 不合理处方分类统计表

不合理内容

处方用药与临床诊断不符 选用剂型与给药途径不符 超剂量用药 用药剂量偏小 处方书写不规范

门诊处方超7天用量未注明理由 其它 总计

以上不合理处方干预后共改正例，改正率为100%。

处方数 5 18 8 4 4 2 1 42

所占比率

11.90% 42.86% 19.05% 9.52% 9.52% 4.76% 2.38% 100.00% 2 分析

图1 不合理处方类别占比饼图

从表

1、图1的统计数值可以看出，所占比率最大的不合理处方类别为“选用剂型与给药途径不符”，共18例，占干预登记信息的42.86%，占比与上季度相比高出4.89%。应加强对此类不合理处方的干预力度，造成此类不合理处方的主要原因是医师在开具处方的过程中粗心大意，选点药品时未注意药品规格和剂型，或在选点给药途径时点错，造成处方中出现口服药外用、注射剂口服等错误。

其次，占比率较大的不合理处方类别还有“超剂量用药”,所占比例19.05%，造成此的主要原因是输入时漏输小数点等，此类型不合理处方占比比上季度有所增加，经过与医师的沟通，及时得到有效改正，经干预均已更改。

“门诊处方超7天用量未注明理由”共2例，占4.76%，占比与上季度相比略有下降，有些特殊情况下需要长期用药的情况，处方医师忘了注明理由，审核药师及时与处方医师沟通，让其注明理由并签字。

“处方用药与临床诊断不符”所占比例也较高，共5例，占总数的11.9%，比上季度占比略有上升。其中造成“处方用药与临床诊断不符”的主要原因为医师开具处方时并不重视处方合理性，认为药物用对就可以，也有情况是病人合并两种以上疾病，需用不同药物进行治疗，但因诊断书写顺序错误，使处方上的诊断与用药不相符。

“用药剂量偏小”的情况主要存在原因为输入用量时不注意药品规格，少量为医师计算错误，在药师进行干预之后均已更改。3．讨论

通过一系列不合理处方干预措施的持续改进，不合理处方干预效果明显。本季度处方点评结果显示，处方合格率逐渐提高，处方改正率为 100%，处方改正率比上个季度增加1.3%。门诊药房工作人员在发现不合理处方之后及时与临床医师做了较好的沟通，提高了处方合格率，更好的促进了临床科室和医技科室的联系与合作，提高了患者满意率，同时，为提高不合理处方的改正率，药房工作人员积极交流沟通经验，彼此指正与相互学习，不断提升了专业技术水平。

不合理处方干预是一项需要较强专业知识和足够细心耐心的工作，对于医师开具的不合理处方，药学人员应进行耐心审核和干预，对出现频率比较高的不合理用药情况进行统计，与处方医师电话沟通或面谈，并应不断加强自身的专业素养。

完善不合理处方干预与处方点评督导反馈机制，提高处方合格率，保证不合理处方比率≦1%，及时汇总分析数据，随时将问题反映到医务科及各科室，与医师考核挂钩，以促进临床科室和医技科室的合作，更好地为患者服务。

加强与临床医师的沟通交流，提高药师与医师、病人的沟通技巧，拓宽药师与临床医师的沟通渠道，更规范和有效地指导临床合理用药。继续加强药师对有关专业知识的学习和培训，定期进行处方的检查、调研和分析，进而参与到临床实践中去，在药物的选择、配伍、用量、使用等方面提出意见，避免药物的不良反应发生。

某院门诊不合理用药处方分析 篇7

[关键词] 门诊处方；不合理用药；抗生素

[中图分类号] R95   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）08-127-02

笔者随机抽取医院2011年6月4 000张门诊处方，根据所发现的不合理用药统计结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

随机从门诊药房抽取医院2011年6月门诊处方4 000张，并查出处方中各类不合理用药情况。对照患者临床诊断，对处方用药进行分析。

2 结果

抽取的处方数为4 000张，占6月处方量的5.24%，不合理用药149张，占调查处方数的3.73%。在不合理用药处方中，其中选药不合理97张，占不合格处方的65%。不合理配伍及联用31张，占不合格处方的21%。 重复用药12张，占不合格处方的8%。用法、用量不当9张，占不合格处方的6%。

3 分析

3.1 选药不合理

选药不合理97例处方中，其中抗生素68例（占70.1%），主要有以下几个方面：（1）无指征用药：主要表现为上呼吸道感染，临床上除对症治疗外，还滥用抗生素。上呼吸道初期90%的病例是由病毒引起[1]，应以抗病毒药物及对症治疗为主。抗生素对病毒的感染治疗无效。使用抗菌药物不仅不能缩短疗程，而且不能有效地预防继发性细菌感染，增加患者负担。（2）儿童使用氟喹诺酮类左氧氟沙星抗菌药物：喹诺酮类抗菌药物不仅影响未成年人软骨发育，更易引起中枢神经系统的不良反应，应避免用于18岁以下未成年人[2]。（3）孕妇和哺乳期妇女使用利巴韦林：利巴韦林有较强的致畸性，而且可以随乳汁排泄。因此孕妇，产妇不宜使用，同时老年人不推荐使用[3]。

3.2 不合理配伍及联用

3.2.1 阿奇霉素联用茶碱缓释片 阿奇霉素大环内酯类可抑制茶碱代谢，易导致其血药浓度升高而中毒，甚至死亡，合用时应监测茶碱的血药浓度，以防意外[4]，这两种药应禁止同用。

3.2.2 硫糖铝与多酶片联用 因为多酶片中含有胃蛋白酶、胰酶和淀粉酶，硫糖铝可与胃蛋白酶络合，降低多酶片的疗效；另一方面多酶片的药理作用与硫糖铝相拮抗，所含胃蛋白酶影响溃疡愈合，故两者不宜合用。

3.2.3 碳酸钙与双克联用 钙剂与噻嗪类利尿剂合用，可增加肾脏对钙的重吸收，导致高钙血症，故两药不宜合用。

3.2.4 喹诺酮类与抗酸剂铝镁钾混悬液联用 喹诺酮类抗菌药物吡哌酸有一定的抗革兰阴性菌和抗假单孢菌活性，用于尿路感染，抗酸剂铝镁钾混悬液中含有含Al3+、Mg2+等金属离子，影响喹诺酮类抗菌药物的吸收，故不宜联合应用或两药使用时间间隔4~6 h。

3.2.5 速效杀菌剂与速效抑菌剂联用 如头孢菌素类联合罗红霉素，因为速效抑菌剂使细菌处于静止状态，使速效杀菌剂不能杀灭繁殖期细菌而产生拮抗作用，故应避免两者联用。如果可先用杀菌剂，间隔一段时间后，再使用抑菌剂，疗效可增强。

3.3 重复用药

如高血压患者，就诊时医师嘱其使用氨氯地平片和硝苯地平控释片，两者均为钙离子通道拮抗剂，作用机制及作用部位均相同，联用时无协同作用。如头痛头晕患者，医师开具头痛宁胶囊、天麻杜仲丸、尼莫地平片、氟桂利嗪胶囊、银杏提取物等。因药物品种繁多，中成药中都还有天麻，反而增加药物的不良反应。5张儿科处方出现了金双歧和妈咪爱，二者均为三联活菌制剂，功效相同。

3.4 用法、用量不合理

如利巴韦林0.6 g，维生素Vc 3 g加入生理盐水250 mL中，利巴韦林在溶媒中的最大浓度不超过1 mg/mL，超过此浓度，不良反应增加，致人体白细胞，红细胞及血红蛋白减少。服用缓释制剂和半衰期长的药物随意增多次数，例如芬必得胶囊0.3 g，Tid；罗红霉素0.15 g，Tid等。两种药物每日两次给药即可。单硝酸异山梨酯是控释片，临床给予40 mg，每日3次，远远超过治疗量，只需每日1次即可。阿奇霉素片0.25 g，Bid，阿奇霉素除具有半衰期长的特点外，还具有较长的抗菌后效应（PAE），PAE与剂量呈明显的依赖关系，临床中可采用每日1次的安全有效的给药方案。

如医师为某42岁男支气管炎合并感染患者开具处方：头孢氨苄胶囊0.125 g×40粒，每次0.25 g，3次/d。头孢氨苄成人日服常用量应为1～2 g/d，此患者日服剂量为0.75g/d用量明显偏低。抗生素用量不足达不到有效的血药浓度，还易产生耐药性，降低抗菌药物效能。

4 讨论

各大医院对药物使用的随意性，使药物不合理应用增加。从笔者所在医院处方分析中可以看出，不合理处方占调查处方数的3.73%。相对而言比较合理。造成不合理用药的原因有多种因素：一方面由于临床医师工作量大，对药物的临床用药指征掌握不全面，对中药成份不了解，对合理用药观念不强从而开具不合理处方。另一方面药师每天调配处方量大，无暇顾及药物使用的合理性。同时药师对药理知识了解有限，无能力指导临床或协助医师合理用药等。因此，医师和药师要加强业务学习，鼓励药师多走向临床，及时纠正临床静脉中存在的不合理性，避免或减少了药品的不良反应甚至事故的发生，真正体现以人为本的临床服务，确保患者安全，合理用药，也进一步密切医院药学与临床的联系，促进临床药学的发展。

[参考文献]

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[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典[S].北京：人民卫生出版社，2010：765.

[3] 中国国家处方集编委会. 中国国家处方集（化学药品和生物制品卷）[S].北京：人民军医出版社，2010：511.

[4] 万雪琴.我院门诊处方评价及不合理用药分析[J].江西医药，2010，11（45）：1131-1132.