质量保证和持续改进

质量保证和持续改进（共9篇）

质量保证和持续改进 篇1

1、目的

本章节描述了持续提高品质的基本步骤。

2、范围

本章节适用于公司内部品质管理之运作。

3、职责

各部门严格执行本程序的要求。

4、程序内容

4.1 为保证产品质量,所有Yum!的产品必须根据已批核的质量控制计划(FQCP)/生产流程图(Manufacturing Flow Chart)来进行生产中的制程控制。

4.1.1 对所有原材料、成品要使用正规的经批准的方法对其品质属性进行相关的测试，如不符合FQCP，需得到Yum！QA接收的文件证明。

4.2 为保障所有质量控制计划测试的正确度及精确度，需包括： 4.2.1 关键工序的制定。

4.2.2 测试方法及仪器的校正，仪器校正具体方法参见《测量仪器校正与管理》。4.2.3 最少一年二次对测试人员进行培训，生产部于生产前对所有人员进行现场指导，让员工了解产品的质量要求。

4.3 产品标识或经测试不符合规格要求，不合格产品要进行适当的处理。4.4 具体详尽方法、责任及所用文参见相关产品质量控制计划。4.5 培训要求

4.5.1 所有的检测人员需要经过适当的培训,以确保其技能要求且能胜任工作.4.5.2 培训后要有记录且应对培训的效果进行评估,以确保培训有效性.4.5.3 具体详尽方法、责任及所用文件请参考《品质部培训大纲》。4.6 开拉、转拉作有关的检查。

4.6.1 开拉前要检查所有的原材料、包装材料、设备是否齐全及适当的标识。

4.6.2 开拉/转拉时，需将原材料/半成品/成品及任何设施移离后再清洁，且适当的标识。投入新的产品前，亦应检查所有的原材料、包装材料、设备是否齐全及适当标识。4.6.3 开拉及转拉要有批核的检查清单供检查用，并依据清单做有关的检查，详见《生产部开拉/转拉准备清单》。

4.6.4 生产部科长将《生产部开拉/转拉准备清单》填好后，交车间负责人签名确认，所有项目完成后才能开拉生产或转拉。

4.7 建立一个质量信息交流的程序：

4.7.1 所有人员入职时，公司的质量方针将成为其入职的启蒙教育。4.7.2 厂证上亦有公司强调质量方针的声明。

4.7.3 公司提供意见箱并鼓励所有人员的意见反馈，从而进行各级人员之间的沟通交流。

7．产品质量和持续改进 文件名：产品质量和持续改进 第2页，共2页

4.7.4 公司每月会对质量方针进行检讨,从而达到持续改善的目的,各部门负责人都会参与会议,会后各部门负责人会于工厂早会时传达会议精神至各级人员。

4.7.5 质量手册及部门工作职责内已界定各级人员的工作职责。4.8 持续改进

4.8.1 公司制定相应的质量目标，以达到持续改善的目的。

4.8.2 公司定期（每月）对质量目标进行检讨，应分析质量目标不达标的项目，并采取相应的改善措施及纠正行动，详见《改善计划/措施明细表》。

4.9 公司为监察体系的正常运行及符合性，必须定期地进行审核：

4.9.1 进行审核的审核员必须受到正式的外部机构的培训（Yum！培训的审核员/ISO的主任审核员培训/ASQ的培训），且有相应的培训证明。

4.9.2 用Yum！的最新已批核的工厂审核指引对公司内部进行最少一年二次的审核。4.9.3 根据Yum！的审核指引，由具有资格的人员进行。

4.9.4 审核的结果予以记录,根据审核结果,评估系统需要改善之处及汇报管理层。4.9.5 审核不符合的地方需采取纠正行动。对不符合已采取纠正行动的地方仍需进行一次评估。

4.10 对于所有的人员，公司必须有一个持续的培训计划：

 为保证产品质量及提高生产效率，公司须建立一个持续的培训计划（详见各部门培训计划书），从而使他对优良生产规范、工作安全、产品安全、生产新技术及客户关注等方面有所认识。

 所有人员最少每年接受一次关于工作技能方面的培训，详尽方法、责任及所用文件请参考质量体系文件《培训》（PADS-002）。4.11 当收到客方/公证行YUM！验厂审核报告后：

 工厂内部会对报告之评议（Audit Comment）、不符合点（Non-conformance）、自动不合格（Nutomatic failures）进行分析，并填写更正行动计划报告（Corrective Action Plan）,根据该报告之纠正行动要求执行，并于订定的时间内完成。

 对该改善行动如未能如期按要求完成，会再进行分析，并重新订立执行行动及时间方案，直至完成更正行动计划（CAP）上之要求。

5、记录与附表

改善计划/措施明细表

5、参考文件

质量控制计划 培训计划书 工作职责

《QA部培训大纲》（PQAM-115）

7．产品质量和持续改进 文件名：产品质量和持续改进 第3页，共2页

《培训》（PADS-002）

质量保证和持续改进 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月—2008年12月, 护理部对我院特级、一级护理质量实施新的质控模式, 护理部主任、护理部质控护士长、院质控小组成员, 按新的《特、一级护理质量评价标准》对我院20个护理单元的危重病人进行检查。

1.2 方法

根据《山西省三级综合医院评审评价标准》中特级、一级病人护理质量标准, 结合我院实际于2007年底制定的《特、一级护理质量评价标准》, 经过医院护理质量管理委员会讨论, 于2008年1月开始实施。特、一级病人护理质量标准包括10个项目共计100分, 包括:基础护理落实到位, 保持病人“三短”“六洁”, 做到“三保持”“四无”“三统一”“四及时”;了解病人病情变化, 掌握“八知道”;严格执行床头交接, 重点突出;护理安全防范措施落实到位;急救药品和物品处于备用状态, 保证应急使用;各项记录完善、准确、及时, 动态反映病人病情;与病人及家属及时沟通, 履行告知义务, 给予心理支持, 进行健康教育, 并做好记录;≥90分合格。

护理部组建护理质量质控小组, 成员由护理部主任、质控护士长、病区护士长组成。护理部主任、质控护士长每天深入病房, 对各病区特、一级护理病人进行不定期检查, 了解病人需求、检查临床护理工作落实情况。护理质控组其他成员每月底在护理部主任和质控护士长带领下对全院各护理单元特、一级护理病人进行1次全面检查, 以特、一级护理质量考评标准进行评价, 针对每个护理单元每月进行1次打分 (包括静态检查扣分和动态检查扣分) , 并将数据上报护理部。

护理部应用Excel系统设计全院特、一级护理质量量化自动化处理程序, 将护理质控小组上报的数据进行微机量化处理, 用图表作出每月、每季, 特、一级护理质量检查考评分。实施护理质量排行, 将护理质量分值从高分到低分进行排列[1]。对分值较低的科室下个月重点考核, 针对重复出现的问题, 重点检查, 现场指导, 督促改进。护理质控组成员将各病区危重病人存在的护理问题以下发反馈表的形式及时反馈给各病区护士长, 护士长组织本科护理人员进行分析, 确定发生缺陷的根本原因, 选择解决问题的方法, 制定改进措施。护理部质控人员对其进行效果评价, 并根据情况修订标准, 巩固改进结果等。

特、一级病人护理质量检查结果与科室每月工作质量考核分挂钩, 护理部每月将考核结果汇总上报院考核办, 与科室奖金挂钩。对质量控制较好的科室, 年终或在“5·12”护士节上给予相应的表彰和奖励。

2 结果

2.1 促进特、一级护理病人护理质量的动态观察和分析控制

从护理部制作的护理质量量表上可一目了然的看出全年内各科室每月的特、一级护理质量数据, 使护理质量明细化达到了用数据说话的目的[2], 利于管理者对质量的动态观察和分析控制。

2.2 提高特级、一级病人护理质量

特级、一级病人护理质量平稳上升, 危重病人无压疮发生, 特、一级病人护理质量合格率2008年1季度～4季度分别为93.1%、95.0%、96.6%、97.3%。

2.3 提高病人对护理工作满意度

病人对护理工作满意度逐步上升, 2008年1季度～4季度全院特、一级护理服务满意度分别为91.2%、93.8%、96.0%、97.0%。

3 讨论

3.1 重视特、一级护理病人护理过程的检查

我院原质控组成员由病区护士长兼职, 2008年1月护理部增设质控护士长, 专门从事护理质控工作, 明确规定质控护士长重点负责全院特、一级护理质量的控制工作。院质控组成员重新调整为护理部主任、质控护士长、病区护士长组成。护理部主任、质控护士长每日深入临床科室, 按照标准检查监督各项护理工作的落实情况, 不仅关注病人的治疗和护理结果, 更重视每个环节的护理工作过程。每月底由护理部主任和质控护士长带领质控组成员对全院各护理单元特、一级护理病人进行1次全面检查。护理质量控制由原来的兼职人员改变为专职, 首先从人力配置和时间上保证了质控人员能更多的关注病人。

3.2 重视病人及家属对护理工作的意见和建议

原来的质控焦点仅在于发现工作中存在的问题, 各种操作是否规范, 质控检查与病人服务需求相对脱节。2008年通过对病人及家属的满意度调查, 了解病人的期望, 了解病人及家属对护理工作的意见和建议。质控小组成员、护理部专职质控人员不只是通过观察临床护理人员的工作过程, 检查护理措施的落实、查阅护理记录、提问当班护士对危重病人情况掌握程度及相关知识等形式获取资料进行评价和打分, 更关注病人满意度的调查结果, 对病人及家属提出的合理意见和建议进行分析、整改和采纳, 使质量监督的焦点归结到病人的需求和满意, 真正体现了以病人为中心的服务理念。

3.3 加强护理质量动态分析, 实施持续改进

护理部根据持续质量改进程序, 每月召开全院护士长会议, 将各病区的评分和存在问题通报给护士长, 共同分析问题的症结, 寻找根源, 提出改进措施。将检查结果、存在问题填写在《护理质量检查反馈表》上并发至科室, 由科室分析原因, 提出整改措施后将《护理质量检查反馈表》上交护理部, 护理部及时下科室验证整改效果并记录。护理部每季度进行护理安全质量分析会, 再次对本季度存在问题进行分析, 找出根本原因及改进措施, 并督促各科落实。护理部在检查过程中如发现评分标准有缺陷及时记录, 组织护士长共同讨论, 不断修订标准完善决策, 持续改进。通过不断改进, 使护理管理者转变观念, 即在质量的监督和评价过程中, 不是对问题进行单独的诊治, 更注重寻找有无改进工作和解决问题的时机[3], 使护理水平得到不断提升。

3.4 激励护士长的管理潜能

激励是管理者通过一定的措施和方法, 努力调动人的积极性和创造性的过程[4]。护理部通过每月护士长会议反馈和每季度量化考核进行公示排序, 使每个护理单元都能了解到本单元的质量分值和排名位置, 对质量控制较好的科室, 年终或在“5·12”护士节上给予相应的表彰和奖励, 激发了护士长的管理竞争意识[5]。对检查发现的问题及时找出责任人, 科室每月召开质量分析会, 使每位护理人员都知道自己存在的问题和被扣的分数, 自己寻找出现问题的原因, 促使科室护理人员共同面对问题共同讨论, 共同实施改进措施, 激发了护理人员的竞争意识, 提高了护理人员的工作积极性。

关键词：护理质量,特级护理,质量制控

参考文献

[1]施雁, 毛雅芬.实行护理质量排行榜促进护理质量提高[J].护士进修杂志, 2000, 15 (11) :33.

[2]田春梅, 张素珍, 曹君玲.护理质量量化考评程序的设计与应用[J].护士进修杂志, 2005, 20 (10) :36.

[3]华月影, 张剑芳, 马怀兰.护理质量管理新模式——持续性质量改进方法[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (6B) :67.

[4]姬娟娟, 吴红艳.论现代护理管理者的人文素质[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (12B) :64.

持续质量改进，巩固二甲评定成果 篇3

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0135-01

“十一五”时期是卫生事业发展不平凡的5年，也是护理事业发展取得显著成效的时期，在全面提升临床护理服务能力，加快专科护理骨干培养的同时，如何提高护理学科管理水平，强化持续护理质量改进，进一步提升护士素质，巩固二甲评定成果已是护理部管理人员应充分思考的问题。要取得良好效果应从以下几方面着手：

1、教育护士充分认识护理事业发展面临的有利形势和目前护理工作中存在的一些不容忽视的问题，进一步加强护理队伍建设，提高护士临床服务能力，拓展护理服务领域，完善护理服务体系，以适应卫生事业的发展和基层人民群众的健康服务需求。在二甲评定成果的基础上进一步巩固成果，改进不足，完善体制，丰富实践，再接再厉巩固二甲评定成果。

2、加强护理队伍建设：进一步加强护理队伍建设，健全规范完善护理体制，加强科学管理，提高服务能力，突出重点整体推进。以护理发展来适应医学模式或医学技术的转换，重点放在护士整体调配及素质培养上，以三基培训、技能训练和专科培训为基础，进一步推进学科发展。具体方法：对本院各层次护理人员进行梳理，除学历以外，重点放在实际工作能力考察，并针对不同情况进行分批分期培训。采取送出去，请进来，对应性考核，并作好预期计划，定时间、定人员、定标准、定结果等管理方案，以达到培训效果有效。

3、规范管理机制：加强护理工作的规范化管理，进一步稳定护士队伍，推动护理管理机制，并不断改革创新树立护士当家作主思想，调动护士积极性，灌注护士遵纪守法的法制理念，培养推进护士职业生涯的发展。规范操作流程，全面推行责任制整体护理服务模式，落实护士职责，深化以病人为中心理念，做好全程服务。

4、坚持改善护理服务：坚持以改善护理服务为宗旨，以提高丰富护理内容为内涵，拓展护理领域为重点，作好开展四个一样、七声服务和八做到及慎独修养提高。四个一样是：对农村和城市患者一个样，节假日与平时工作一个样，白班与晚夜班工作一个样。七声服务是：患者来时有迎声，患者问话时有答声，答话时有笑声，病人走时有送声，进行治疗时有称呼声，治疗合作完毕有谢声，操作失误时有道歉声。八做到是：接待时热情，治疗护理时主动，疼能时安抚，困难时帮扶，烦恼时分忧，快乐时分享，困惑时开导，对患者不嫌弃不放弃。慎独修养：独处工作时谨慎小心，不管有人无人严格要求自己。

5、认真贯彻落实护理工作，确保工作实效：通过二甲评定为进一步提高医院服务理念和医院发展奠定了良好基础，护理工作必须与医院诊疗及各系统工作密切配合，充分认识护理工作对医院及自身发展的重要性，认真贯彻落实各项政策及护理指标的完成，确保工作实效。不断改进监督机制，加强监管力度，作好全年各项考评工作，重点抓好实效工作的落实，要求护士不讲虚话、不讲假话、不做表面工作，认认真真、实实在在做好每一项工作。

6、建立专科护士培训制度：在完善医院各部门设岗的同时应作好重点专科护士的培养培训工作，争取每年均派出1—2名护士外出培养，并通过学习后回院自主培训，尽量为她们创造专科岗位的考核机会，争取取得专科培训资格合格证。对非专科护士应采取轮训、考核等提高方法，完善在职教育与提高。

7、强化医院护理管理人员培训提高：护士长是护理管理工作中的主要力量，应完善對护理管理人员的岗位培训，无论是理论管理水平及操作技能均应处处领先走在护士前头。要求严格培训不断，理论结合实际及务实创新是培养与训练的前提。通过培训提高创建一支能管理，完善管理，管理好的护理管理队伍，方能带领全院护士不断进取。

全面质量管理和持续改进实施方案 篇4

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和金济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

质量保证和持续改进 篇5

医院优质的服务质量必然产生良好的社会效益和经济效益，为了切实搞好我院妇幼保健工作，提高妇幼保健、儿童保健质量，不断强化、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，保证我院在医疗、保健市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定保健质量管理和持续改进工作方案。

一、坚持妇幼方针政策，贯彻《母婴保健法》 妇幼保健工作必须坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，面向基层，面向群体”的妇幼卫生工作方针。以保健为中心是这一方针的核心，保护妇女儿童的健康，具有丰富的内涵；保健与临床相结合是这一方针的基础，保健与临床相结合的目的是为了提高妇幼保健工作质量；面向基层，面向群体体现了妇幼卫生工作的重点。

认真贯彻落实《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和**婴保健法实施办法》、《计划生育技术服务管理条例》。

二、强化技术培训管理

1、母婴保健技术服务主要包括下列事项：

（一）有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询；

（二）婚前医学检查；

（三）产前诊断和遗传病诊断；

（四）助产技术；

（五）实施医学上需要的节育手术；

（六）新生儿疾病筛查；

（七）有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务。

2、母婴保健法第七条所称婚前卫生指导，包括下列事项：

（一）有关性卫生的保健和教育；

（二）新婚避孕知识及计划生育指导；

（三）受孕前的准备、环境和疾病对后代影响等孕前保健知识；

（四）遗传病的基本知识；

（五）影响婚育的有关疾病的基本知识；

（六）其他生殖健康知识。

3、医疗、保健机构应当为孕产妇提供下列医疗保健服务：

（一）为孕产妇建立保健手册（卡），定期进行产前检查；

（二）为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询；

（三）对高危孕妇进行重点监护、随访和医疗保健服务；

（四）为孕产妇提供安全分娩技术服务；

（五）定期进行产后访视，指导产妇科学喂养婴儿；

（六）提供避孕咨询指导和技术服务；

（七）对产妇及其家属进行生殖健康教育和科学育儿知识教育；

（八）其他孕产期保健服务。

4、孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：

（一）羊水过多或者过少的；

（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；

（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；

（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；

（五）初产妇年龄超过35周岁的。

5、婴儿保健

（一）国家推行母乳喂养。医疗保健机构应当为实行母乳喂养提供必要的条件。医疗、保健机构应当为实施母乳喂养提供技术指导，为住院分娩的产妇提供必要的母乳喂养条件。

（二）新生儿出生后，医疗保健机构应当为新生儿建立保健卡，并定期对新生儿提供家庭访视，对婴幼儿进行定期健康检查和预防接种等服务。

（三）医疗保健机构应当开展新生儿疾病筛查等医疗保健服务。

（四）妇幼保健机构应当按照本办法及有关规定对托儿所、幼儿园卫生保健工作进行指导、监测；托儿所、幼儿园应当按照本办法及有关规定，做好卫生保健工作。

三、严格质量控制，加强考核机制

医疗保健机构和人员依法从事母婴保健工作范围内的婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断、终止妊娠手术、结扎手术以及从事家庭接生等专项技术服务，对从事母婴保健工作的机构和人员实施许可，并核发相应的许可证书；对母婴保健法和本办法的执行情况进行监督检查；负责母婴保健工作监督管理的其他事项。

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种保健技术把关制度，如母婴保健技术、计生服务技术等。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

（五）保健科室成立科室质控小组，实行每月一质控、一总结、一分析。

（六）全院每月一次保健督导监督考核。

四、罚 则

1、医疗、保健机构或者人员未取得母婴保健技术许可，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和医学技术鉴定或者出具有关医学证明的，交由卫生行政部门依法追究责任。

2、从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明文件的，依法给予处分。

3、有下列情形之一的，由原发证部门撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书：

（一）因延误诊治，造成严重后果的；

（二）给当事人身心健康造成严重后果的；

（三）造成其他严重后果的。

质量保证和持续改进 篇6

改进护理质量自控方法 体现质量持续改进 关键词：护理质量；自我控制；改革

医院护理作的核心是质量管理，如何提高质量管理监控、防范差错发生、遵 0规范、制度足医院护理管理的重要环节。持续护理质封控制(以下简称质控)是减少和杜绝护理差错事故、防范护理纠纷的疆要方法雨1措施。正确的质量控制方法是质量成功的必要条件，是护理质量高低的直接责任者，既是检查肯又是被检查者，只有强化r护十质量控制意识，才能调动他们主动质最控制的积极性。在护理质量自我控制中我们虽然积累了不少经验，存某 环节上还存在问题，不能发挥护士的主观能动性、积极性，使护土在质控小念度不端正，敷衍了事，应付造假，虽然每月组织讨论，但大家碍于脸面，涉及他人的问题吱吱唔晤，无法体现质量持续改进。针对以上情形，我科对护理质挝控制管理进行改革，一年来效果碌着。l 内容与方法 1.1 内容

1.1.1 室质控结构体系改革 2008年，质控分为5组：安全组、文书组、消毒隔离组、基础护理组、病房管理组，组长下没组员。质控工作职责为科内制订的总职责，不明确。2009年1月开始，质控]-作注重细节管理，由5组细化为10个管理小组，注重细 管理，包括安全管理，院感铃理，基础护理，特I级护理管理，物品管理，药品管理，环境管理，健康教育管理，压疮与跌倒管理，护理文书书写管理，新护士培训及抢救仪器设施管理，医院必备各种本的管理、教学管理。制订各项质控职责，分T 明确、责任到人。每周护士长参与两项内容质控。

1.1.2 护理文书书写管理质控方法改革 2008年文书管理方面，体温单、医嘱单、重症护理记录单、一般护理记录单、出入量单5项南5人每人承担l项，汇总各项合格率，体现不了一份完整病历的合格率。科内45名病人，每月月底送病历前查m的问题涉及多名质控护士。

2009年我科采用-一份完整病历一人承担质控检查的整体质控方法，责任明确，由9人参与护理文书书写管理质控，每人5份病历，每周1次进行质控检l奁，查m问题用红笔注明姓名、病历号、住院号，并在护理质控实施记录中用红笔描述。未查题的病历用蓝笔记录住院号、床号、姓名.红监对比使护士对问题所在能一日了然，这样质控便于计算? 份完整痫历的合格率使全科i¨院病历达标率两年比较效果显着。1.3 护理质控效果评价形式改革 2008年我科采片J每月最后1周周五15：OO开质控讨论会，大家由自己休息的时间开会怨声载道，而且讨论结果不容乐观，分析问题极少，没有体现下月质量控制重点，原因是大家坐一起难以开。2009年我科建立护理质控留言本，采用留言形式，并且对留言内容，护士长按轻重总结后，提 问题及改进措施，能解决的科内解决，科内无条件解决的及时上报医院。并埘护月存在的作问题一点评，属于个性化的，贞令签字后改正；护士质控内容中共性问题和重点 题、近期工作、上月改进措施跟踪和需要医院解决的问题，列为F月质控重点。大家认真阅读并签字认可。有疑问时找护士K沟通。这样保证了护：{=的休息时间，而且对长期存在的问题能够一日了然，便于改进。

每季度针对医院质控小组提 的反馈意见，我科组织全科护士开会，针对一季度现的质鲢问题、提 的整改意见、护十长考核结果，展开讨论和效果评价，各抒已见.注重细节，容易的问题迅速解决.对经常返的问题，造成人力物力浪费者从根本上分析原因，责成专人负责，限期改。

1.2 方法按我院《护理质量管理标准》。文书书巧臆得分为100分，85分以上为合格，院病历合格率均大干95，但存质控检查病历时仍存在不足之处，常见不足之处有：测单绘制不完整、体重的测量每周1次不到位、护理记录单、测单及病历首页过敏史不一致、入量漏记或计算有误、长期医嘱、临时医嘱未签亨、皮试无结果或未写批、记求有涂改等。2 结果

我科自2009年1月改进护理质量自控体系后，质量控制得到明显改善，病历由原来的体温单的规范率、医嘱单的规范葺墨汇总后算平均值为l份病历的规范率.改进后为前真实地反映1份完整病历的规范率。对2008年1月 2008年8月与2009年1月 2009年8月 院病历不规范牢统计后，进行同期比较分析，均具有统计学意义(P值均<0.05)，见表l，说明改进护理质量自我控制方法后，院病历不规范率较}：年明显降低，说明改进护理质量自我控制方法后，各项目不规范情况明显减少；护士由原来分组管理、互柑依靠，改为人人管理，负责到底的形式，每月护理部对各科进行素质考核排名，对去年与今年排名进行比较，我科排名普遍提前，真体现r质量改进。减轻了护士由于路途远，不愿意利用休息时间开会的负担，使护心情舒畅。3 讨论

实施护士质量臼控改进后，规范了护理文书书写，体温单、医嘱单、重症护理单、一般护理记录单记录质量得到硅着提商-使质控人员在检查病历时，体温单错误找责任人.医嘱单错误找另外责任人，所以宁愿岛己改，也不愿息找HJ事人，出错人知道自己错存何处，长期下去养成不良习惯。目前我科每人杏5份病历，这样质控起来.准管几床一看便知.利于寻找责任人，及时改正错误，使管理lr作有的放矢，起到了促进作用。

3.1 发挥护士自控的能动性，增强护士责任心杯准和规章制度再好，护能动性不发挥，一切都不能 到落实。同前，护理管理强调以人为本，发挥个人的主观能动性，让每位护理人员自觉地依照标准和制度l2，自己按制定内容进行护理质量控制检查。在质控自控体系过程中，每位护士都是质控成员，年轻护士也人人参与，存质控中发现问题，认识自己的不足，提醒自己今后的丁作中防止类似错误的发生，无形中增多了新护士学习的机会，增强了护士责任心，提高了护理质量，达到了护理质控最终目的。

3.2 增强护士慎独意识 慎独是指一个人在无人监管，没有舆论影响，仍能坚持道德信念，谨慎从事，坚持原则，不做任何违反原则和规范的事。在质量白控过程中，每位护士都能利用下班时问或工作闲余时间主动自查，增强了慎独意识。3.3 提高了护：的管理水平当前护理人员。作量大于医嘱完成.书 及时，病房不整理，物品、药品放置不规范，消毒隔离做的不到位。严重影响了整体护理，为医患纠纷埋下隐患，特别足年轻护_卜大多只知道从事临床护理工作，极少参与科室的管理作，通过质量控制的持续改进，增强了年轻护士参与质量管理的意识，为护理队伍储备了管理人才。质量是医院的生命，护理质量是护理T作为病人提供护理技术和护理服务的效果和程度。是医院质量控制常抓不懈的问题。护理质量控制是确保优质护理质最、护理安全的重要措施。

质量保证和持续改进 篇7

持续质量改进的基本观点是指过程管理及改进使产品得以满足消费者的需要。它是一种持续性的研究,探索更有效的方法,使质量达更优、更高标准,是新时期医院质量管理发展的重点[1]。护理质量控制包含基础质量、环节质量和终末质量,以及护理技术质量及服务质量的全方位、系统化的质量管理。我们应用持续质量改进于护理质量控制,取得了满意的效果。

1 实施方法

1.1 建立三级质量控制网

1.1.1 护理人员的自我质控是护理质量管理体系最基础环节

护理质量管理必须贯穿于护理工作的全过程及各个环节,就是对护理过程和各个具体的护理环节及其可影响护理质量的各种因素进行有效的质量控制,最关键的个体化自我质控。这种自我质控的程度是提高护理质量最基础的保证,它取决于护理人员的素质、技术水平的提高和质量意识的确立。

我们对护理人员的基本知识、基本理论和基本技能培训采取个人自学、科室组织、护理部定期进行考查,确保护理操作规范化。学习并落实医疗工作制度,如查对制度、交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度、抢救工作制度等,同时向护理人员灌输自我质控意识,让护理人员明白护理质量管理的责任不仅要由管理人员来承担,更主要的是护理人员的护理行为必须依据护理常规和各项操作规程,严格自我质控和自我约束,做到质量控制制度化,持续不断地改进护理质量。

护理人员每个班次从制度落实、护理质量、护理安全、服务质量对照检查,每周自我评估。

1.1.2 以护士长为首的科室质控是护理质量管理体系最重要环节

科室护理单元是临床第一线,护理技术质控、服务质量管理、护理安全防范等,都必须在护理单元得到落实,才能够取得实际效果。因此,科室质控层是护理质量管理最重要环节。在科室质控层必须依靠质控小组人员实现规章制度的严肃性,护理操作规程的严格性,确保护理基础质量、环节质量、和终末质量的全程护理质量管理。

我们采取全员质控的科室质控模式,将护理骨干按照二甲医院护理指标分工质控,每三月至半年轮换,使护理人员每个人都熟知质量标准及质控点,人人都是管理者,人人都在管理中。护士长必须确保医院各项规章制度、护理操作规程的落实,严格管理,认真监督。抓好两个重点,重点病人:新入病人、手术病人、疑难危重病人、有发生医疗纠纷苗头的病人。重点人员:新上岗人员、进修实习人员、责任心不强人员、业务技术不精人员、思想情绪有波动人员。体现在两个关键上,关键环节:手术、创伤性操作环节、治疗各环节、运送病人环节、易发生院内感染环节。关键时间:交接班时间、双休日时间、夜班时间、工作繁忙时间、易疲劳时间[2]。建立从病人入院到出院全程、全面的护理质量控制,进而提高护理质量。科室质控人员对分管的项目如病区管理、基础护理、护理文书、急救器材、院内感染等随机抽查,发现问题及时整改,每周考评分析。

1.1.3 以各科护士长为主要成员的护理部质控是护理质量控制体系的中坚力量

以各科护士长为主要成员的护理部质控常规工作分为两大部分。一是每月分组对各科护理质量进行一次全面检查。分为病区规范管理小组、特护一级护理、基础护理小组、急救器材小组、院内感染小组、护理文书小组进行护理质量检查,严格考评。为减少定期检查存在的科室应付检查、重视终末质量、忽视环节质量等弊端,加强日常护理工作评价的随机性[3]。二是每日一位护士长对全院各病区同一护理指标进行随机抽查当面告知护士,以利整改,并及时反馈给科室护士长,避免已发生的不良后果继续发展或防止其再度发生。

2 成效

2.1 保证了护理质量的有效控制和不断提高

持续质量改进使广泛参与管理,重视全员、全程、全面的护理质量控制,使各项护理措施及时有效地得以落实,保证了护理质量的有效控制和不断提高。

2.2 提高了病人的满意度

全员、全程、全面的护理质控,使每个护理人员、每个班次都能达到最优的工作质量,主动热情、细心到位的服务得到病人的认可,使病人的满意度大大提高。

摘要：持续质量改进是新时期医院质量管理发展的重点。我院将持续质量改进应用于护理质量管理,通过三级质量控制方式,保证了护理质量的有效控制和不断提高,提高了病人的满意度。

关键词：持续质量改进,护理质量,控制

参考文献

[1]黄慧英.医疗质量保证的国际趋势[M].国外医学,医院管理分册,1999,1:1-5.

[2]王明珠.我的管理工作思路[J].护理管理杂志,2002,2(5):55.

[3]王虹,陈红宇,杨小文.建立护士长督导制全面提高护理质量[J].护理管理杂志,2002,2(5):15.

[4]赵光红.护理工作量与质量综合评价体系的研究[D].华中科技大学,2008.

[5]李燕南.医院护理人员胜任素质模型研究[D].广东工业大学,2008.

[6]王红梅.质量管理委员会在护理质量持续改进中的作用[J].中医药管理杂志,2010,(01):74-75.

[7]庞艳梅,焦杨,李春梅.重视护理安全管理保证护理质量[J].中国实用医药,2010,(02):256-257.

[8]左月燃.工作分析——人力资源管理重要的基础性工作[J]中国护理管理,2003,(05).

质量保证和持续改进 篇8

【关键词】质量；改进；医院感染

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01591-02

根据中华人民共和国卫生部规定《医院消毒供应中心》的6项卫生行业标准，我院于2013年元月至11月近一年来对供应室进行质量持续改进取得了很好的成绩，同时为控制医院感染作出了突出贡献。具体改进方案如下：

1 建立医务人员手卫生制度

科学实验证明一般洗手细菌污染只能降低 18%，采用卫生洗手法洗手则手部卫生的合格率能提升30%-40%。因此严格手卫生制度能有效控制交叉污染。

1.1掌握洗手指征 接触病人前；接触无菌物品前；打包前。接触病人及周围环境、血液、体液、分泌物后；接触污染物后；脱手套后。

1.2严格按六步洗手法洗手 消毒液洗手的前后细菌培养阳性率分别是：洗手前0分钟80%，1分钟后为15%，3分钟后为0。因此建立医务人员手卫生制度能有效地控制医院感染。

2 建立清洗、消毒、灭菌制度化。

2.1环境改进 本院对供应室的环境按照《医院消毒供应中心 第一部：管理规范》规定进行了整改。供应室各区分区清楚，有独立的屏障隔离，空气不逆流。杜绝交叉污染。建立每天清洁、消毒并保证各区环境温度、湿度在各区适度范围内。

2.2建立清洗制度 改人工清洗为人工清洗与超声清洗相结合。严格按照卫生部规定标准和流程进行操作。操作员必须做好职业防护。对从临床科室回收来的可以重复使用的物品进行分类，打开各器械的轴、节，拆开可拆洗部件。按正规程序和步骤进行清洗（管、腔、镜用高压水枪冲洗、）消毒。对特殊感染的物品按特殊感染器械处理流程进行处理后再按常规清洗、消毒。

2.3建立检查包装制度 每天必须由专人负责对包装前的器械进行检查；对包装者的手进行监测，防止器械被手污染。根据不同物品和器械选择不同的包装材料进行包装。对已包装好的待消包进行检查，合格后送消毒室。

2.4建立消毒制度 消毒员必须持证上岗。必须保证高压灭菌器性能良好，做好每天的各项监测。掌握各种物品的性能 ，根据其不同的性能选择不同的灭菌方法。再次进行检查、分类消毒物品。按正确程序装载和灭菌。对灭菌后的物品进行检查合格后方可送无菌储存室。

2.5建立无菌物品存放制度 无菌物品保管员对已灭菌物品进行查对后方可进行存放。做好无菌物品储存、发放工作，严格遵守无菌物品存放制度和先进先出制度。掌握各种无菌物品的消毒日期和失效期，禁止过期物品流入临床科室。做好一次性用品的管理。保证本区域的卫生安全，防止无菌物品在本区被污染。登记各种无菌物品的进出时间、生产批号、生产日期和有效期以及每天检查无菌物品的种类和数量。

2.6建立外来器械管理制度 建立外来器械花名册，做好外来器械收发登记。按照外来器械管理进行规范操作送去污区，再按照外来器械清洗、消毒、灭菌制度进行清洗、消毒、灭菌。查看各项监测合格后登记监测结果，放行手术室。

3 建立追溯制度

3.1去污区工作员登记每天从临床回收来的物品的种类、件数、时间；登记清洗流程中各清洗过程、清洗剂的配置浓度、配置时间、操作员以及干燥过程。

3.2检查包装区工作员登记检查的器械种类、件数、检测方法、检测者等。包装员登记好自己当天包装的各种包的数量、种类、及包装时间。

3.3消毒员登记当天消毒的各种包的种类、个数、消毒时间、锅号、锅次、消毒员签名。登记高压灭菌器的运行情况、过程、时间、各项监测时间、监测结果及签名。

3.4无菌物品管理员除无菌物品储存室内的登记外，还必须登记每天发放的包的去向和时间。

4 建立召回制度

4.1每天对供应室供应的物品进行检查、登记检查结果，并登记其去向。

4.2对发现各项监测中有一项监测结果不合格的，必须立即召回自上次监测各项结果均合格以来的所有灭菌物品。迅速查找原因，重新处理。如已使用立即向相关部门汇报备案，并通知医生密切观察病人情况，及时收集医生的反溃意见。

4.3若临床使用同一批次处理的无菌物品发生两个或两个以上感染病例，提出疑问时，立即召回自上次各项监测结果均合格的物品，查找原因并重新处理，再次监测。

4.4随时收集内部、外部的意见、建议，及时改进，不断提高供应质量。

5 质控员工作制度

本科质控员每天对供应室各个工作环节进行实时控制。

5.1每天检查清洗区的清洗流程、清洗剂的种类、浓度和剂量是否合格、清洗质量是否合格。

5.2抽样检查包装区各种器械的清洁度、光亮度，器械吻合度等进行检测登记。

5.3对消毒区进行抽样检查包的质量、体积是否合格、高压灭菌的质量是否合格进行登记。

5.4每天抽查无菌物品包装的外观质量及摆放情况等，并登记检查结果。每周抽查2-3个无菌包进行细菌培养，登记培养结果并把结果反溃给无菌物品管理员。

5.5每天收集各种物品在临床科室的使用情况及时间、使用结果、患者情况等。

6 总结

我院对医院消毒供应中心进行质量持续改进后，有效地控制了医院因使用无菌物品而引起的医院感染。通过调查发现我院进行质量持续改进后没发生过因手术或使用其他无菌物品而发生的医院感染，我院的医院感染率在2012年同期基础上总体下降了85%。这说明在医院消毒供应中心进行质量持续改进是非常重要。

护理质量持续改进方案 篇9

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、月计划和周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核方法。

三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。

六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。

各项护理操作前告知制度

一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。

三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。

四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

三、必要时由患者家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

手术部位确认标识制度与规范

一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。

三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

2、由手术室巡回护士核对签字。

3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。

4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。

使用监护仪管理办法

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。

四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。

标本采集核对制度

一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认)。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源中注明发生科室。

2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

皮肤压伤评估标准

一、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

二、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。

三、院内皮肤压伤

入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。

护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人做书面检查，在科内备案。

2、当事人认真做书面检查，取得谅解。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

危重病人报告制度

一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。

二、需要报告的危重病人包括：

1、需要特殊护理的病人。

2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

三、报告程序及时间：

1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

输血查对制度

一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。

三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。

四、输血后再次查对以上内容。

五、血袋保留24小时，以备必要时送检。

难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄（大于等于70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。

一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。