病情观察（推荐14篇）
在巡视病房时重点做好以下几方面。1 认真观察病情
1.1 意识及生命体征观察注意观察每位患者的意识和精 神状况, 对重危患者经常呼唤之, 并进行适当的提问, 以做到 正确判断。按医嘱要求测量生命体征, 护士对患者任何时候 的体温、脉搏、呼吸、血压做到心中有数, 必要时测量之。1.2 伤口的观察观察记录伤口渗出情况, 渗出液是血性还 是渗液, 是鲜红色还是暗红色, 是胆汁还是肠液;渗出液的 量;伤口及周围组织明显肿胀时, 判断是否有积血待排, 注意 及时更换伤口敷料, 增加患者的舒适感。短时间内伤口渗出 大量鲜红色液时, 及时通知医生处理。妥善固定敷料, 腹带、胸带包扎牢固、美观、松紧适度。
1.3 引流管的观察注意术后患者引流管固定是否妥善, 严 防脱出或滑入;随时捏挤引流管, 必要时用外用盐水冲洗或 注射器抽吸以确保通畅;注意观察记录引流液的颜色、性质 和量。发现异常及时报告医生处理。
1.4 卧位的观察观察患者卧位是否舒适、符合治疗护理要 求, 选择垫一些软枕维持体位舒适。
1.5 输液的观察输液穿刺针(导管)是否固定妥善, 局部有 无肿胀、疼痛或静脉炎表现, 针眼处有无出血或脓性分泌物, 输液系统是否密闭、接头处是否衔接紧密, 滴壶液面以下有 无气泡, 液体滴数是否合适, 流液针头是否完全插入液体瓶 中, 瓶内剩余液体预计输完时间等。另外注意及时主动更换 液体瓶, 以增加患者安全感。
1.6 皮肤的观察以往输液穿刺处皮肤状况, 输入化疗药部 位有无肿胀、颜色改变甚至坏死。观察骨突处受压情况, 必要 时按摩、变换体位, 有效预防压疮。
1.7 了解患者主诉主动询问患者感受、不适, 并进行具体 的分析判断, 以了解患者的病情和疗效。
1.8 进行必要的查体运用视、触、叩、听等方法, 对患者进 行进一步检查。如: 尿潴留时叩诊检查膀胱浊音界, 肠蠕动未 恢复前听诊肠鸣音等。2 落实周到的生活护理
术后患者活动不便, 生活不能自理或不能完全自理, 医 院控制探视和陪护人员, 需要随时得到护理人员的照顾和帮 助。因此护士在巡视病房时及时询问患者需求, 及时解决他 们的困难, 协助生活护理, 使患者得到亲人般的照顾、呵护。3 维持标准的病区规范
繁忙的工作中, 护士在每次巡视病房过程中随时整理病 房, 做到眼勤、腿勤、手勤, 用自己高效率的工作, 为患者创造 良好的休养环境, 维持标准的病区规范。4 做好针对性强的健康教育
整体护理要求对住院患者健康教育的覆盖率达到
病情观察是临床护理工作的一项重要内容, 随着现代医学模式的转变, 对护士的要求越来越高, 护士只有掌握了临床护理观察技巧, 才能及时为医师提供重要资料。
1 护士观察病情的重要性和必要性
护理的职能和护士的职责赋予了护士观察病情变化的重要任务。护士在医院中处于观察病情变化的最佳位置, 是发现病情变化的第一人。护理观察是护士工作的重要内容, 认真观察可及时准确发现患者的病情变化, 以便不失时机地进行处理, 还可为早期诊断提供重要资料, 反之, 则会延误诊断和治疗, 甚至造成严重后果。卫生部号召的优质护理服务活动中, 要求护士做好患者的基础护理工作, 即要求护士在基础护理中及时发现病情变化的征象, 如擦澡时发现皮肤的出血点、大小便异常、感觉和运动异常, 均为家属或护工无法做到的。《护士条例》中明确规定, 护士要依法履行职责, 及时发现病情变化并在紧急情况下采取救治措施。
2 重点观察对象
(1) 垂危患者:病情变化快, 如观察不及时, 将错失抢救时机; (2) 疑为未确诊患者:病情复杂, 尚未掌握其发生发展规律, 在未确诊前, 应进行严密的观察, 以利于早诊断、早治疗; (3) 新入院患者:通过观察, 了解病情; (4) 手术前后患者:对术前患者进行观察, 可有助于医师尽快制定出手术方案, 并为术中可能发生的情况及预后提供一定的参考依据, 对术后患者进行观察, 可有助于早期发现病情变化, 预防术后并发症的发生; (5) 进行特殊检查和治疗的患者:重点观察治疗或检查后的效果及不良反应; (6) 老年患者及婴幼儿:因其解剖生理上的特点, 自体抵抗力差, 病情变化快, 所以也应作为重点观察对象。
3 重点观察内容
3.1 一般状况
对一般状况的观察包括患者的意识、表情、姿势、体位、饮食、睡眠等, 精神意识的变化常是由于各种疾病导致高级神经活动功能失调的结果, 是病情严重与否的表现, 因此, 观察病情时, 应注意患者有无意识障碍、烦躁、谵妄、嗜睡、定向障碍及手足颤动, 体位是否自然, 有无强迫体位、瘫痪、角弓反张等, 还应注意患者的食欲及有无特殊嗜好等。
3.2 瞳孔
瞳孔的变化是许多疾病, 尤其是颅内或中毒性疾病病情变化的重要指征, 正常瞳孔的直径为2～5mm, 双侧等大等圆, 对瞳孔的观察包括双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏。双侧瞳孔缩小多见于应用冬眠药物和有机磷、吗啡中毒患者, 缩小程度与中毒程度成比例;双侧瞳孔散大见于颅内压增高、阿托品中毒;一侧瞳孔进行性散大, 对光反射消失并伴有意识障碍, 提示脑受压脑疝;双侧瞳孔散大对光反射消失, 多见于临终患者[1]。
3.3 体温、脉搏、呼吸、血压
这些生命体征是身体内在活动的一种客观反应, 其相互间有一定的比例关系, 通过对生命体征的观察, 可了解机体重要脏器的技能活动情况, 并反映某种疾病的病情发展阶段, 提示疾病的转归。 (1) 体温的观察:体温异常往往是机体机能活动障碍的表现之一, 检测体温并注意其变化规律, 可为诊断和治疗疾病提供重要资料。如伤寒患者表现为稽留热;败血症、风湿热、重症肺结核患者体温表现为弛张热。 (2) 脉搏的观察:脉搏直接反映心脏、大动脉、循环血量的情况, 也间接反映其他组织器官的变化, 体温升高时脉搏也相应增快, 若反而减慢, 则应考虑是否有伤寒;奇脉时应考虑是否有心包积液和缩窄性心包炎。 (3) 呼吸的观察:正常呼吸16～22次/min、节律规则、呼吸过快或过慢常为早期呼吸衰竭的征象;吸气性呼吸困难并有“三凹征”, 说明上呼吸道阻塞;呼气性呼吸困难多见于支气管哮喘、肺气肿等。还应注意患者的呼吸气味, 如肝昏迷有肝臭;糖尿病昏迷者有烂苹果味;尿毒症昏迷者有氨味等。 (4) 血压的观察:血压的高低直接影响组织器官的血液供应, 测量血压时应注意收缩压、舒张压、脉压差, 一般收缩压<60mm Hg, 说明休克严重, 有时血压无改变, 但脉搏减弱, 也是病情恶化的标志。因此, 在观察病情时应注意每个细微变化, 才能及时有效地作出判断及处理。
3.4 皮肤黏膜
某些病情变化可通过皮肤黏膜反映出来, 一般应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度和有无皮疹、出血点及水肿等, 如肝胆疾病患者有皮肤巩膜黄染;肝硬化患者有蜘蛛痣;皮肤黏膜还可提示微循环情况, 如面色苍白、皮肤湿冷、四肢末端及口唇紫绀, 说明微循环灌注量不足;口唇樱红色是酸中毒的象征;口腔黏膜内有白色小点与广谱抗生素大量应用而引起霉菌感染有关。
3.5 大小便及排泄物
(1) 对大便的观察:患者长期卧床, 肠蠕动减弱及排便习惯改变, 常引起便秘, 对高血压和心脏病患者, 需特别注意患者排便情况, 以防止便秘, 观察时应注意大便的次数、性质、量、气味及有无寄生虫等。大量黏液便多见于肠道炎症;兼有血液多见于痢疾、肠套叠;洗肉水样或红豆样大便多见于坏死性肠炎。 (2) 对小便的观察:小便的情况反映肾功能, 也反映机体循环、内分泌及其他机体被破坏的情况, 正常尿液每天量1000～2000ml, 色淡黄、透明, 新鲜尿液无特殊气味, 放置一段时间后有氨味。当泌尿系统或身体其他器官有病变时, 小便常会发生相应改变, 排尿时可有尿频、尿急、尿痛或排尿困难、尿的质和量也发生改变, 如多尿、少尿、尿闭、血尿、氨尿、蛋白尿、乳糜尿等情况。糖尿病患者尿量增多并有甜味;有机磷农药中毒患者尿有大蒜味;休克患者每小时尿量<17ml应考虑肾功能不全;下腹部术后患者小便带血, 应注意有无误伤膀胱;急性心力衰竭患者使用强心利尿药后及肾病综合征患儿使用激素和利尿药后应注意排尿量是否增加。
3.6 呕吐物
呕吐物是胃或小肠内容物由于肠蠕动增加进入食道, 通过口腔而排除体外的现象。如呕吐物不慎吸入可造成窒息或吸入性肺炎。应注意观察呕吐物的量、性质、气味及呕吐时的情况, 如吐血时先有恶心, 首先应考虑上消化道出血;呕血前无恶心而有咳嗽, 则应考虑是否为呼吸道咯血;低位性肠梗阻时, 呕吐物呈粪水;颅内压增高时, 呕吐呈喷射状。
3.7 痰液
正常人的痰液呈无色或灰白色黏液样, 在病理情况下痰色常有以下改变:黄色或黄绿色的脓性痰表示支气管或肺的化脓性炎性反应, 如肺脓肿、支气管扩张症;绿色表示为绿脓杆菌感染;粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭引起的急性肺水肿;铁锈色痰是肺炎球菌肺炎的特征, 也见于肺梗死。
3.8 各种引流液
胃液一般为墨绿色 (混有胆汁) , 若为鲜红色提示胃内有出血;若为咖啡色, 提示胃内有陈旧性血液。当患者胃液出现颜色或性质的改变时, 应及时通知医师, 并给予相应处理。
3.9 用药后反应
护士的职业特性决定了护士处在监测药品不良反应的最佳位置, 尤其是护士对患者用药过程中负有监护的职责。特别是当下新药层出不穷, 要在掌握患者所用药物的作用、用法、用量及注意事项的基础上, 通过加强用药前后的观察、询问, 对重点患者重点观察、特殊患者特殊观察、一般患者细心观察, 利用学到的药品不良反应概念和判断知识, 正确进行不良反应与疾病本身临床症状的鉴别, 判断患者的不良反应, 反馈给医师。
参考文献
[关键词] 呼吸衰竭；护理
1 定义
呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血氧分压降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压增高而出现一系列病理生理稳乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态而不是一种疾病，可因肺部疾病引起，也可能是各种疾病的并发症。
2 病因
参与呼吸运动的任一环节，包括呼吸道，肺组织，中枢神经，运动神经，肌肉，胸廓的病变，都会导致呼吸衰竭。
2.1呼吸道阻塞性病变：支气管炎症痉挛，上呼吸督导肿瘤，异物，舌根后坠（昏迷患者）等阻塞气道，引起通气不足气体分布不均导致通气血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。
2.2肺组织病变：肺炎、重症肺结核、肺气肿弥漫性肺纤维化、肺水肿、肺不张，有效弥散面积减少，通气血流比例失调，引起缺氧或缺氧合并二氧化碳潴留。
2.3肺血管病变：肺血管栓塞，肺梗死，肺毛细血管管瘤，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。
2.4胸廓胸膜病变：胸廓外伤，畸形，手术创伤，大量气胸或胸腔积液等，因胸廓活动和肺扩张受影响，导致通气减少及吸入气体不均，影响换气功能。
2.5神经肌肉疾病：脑血管病变。脑炎，脑外伤，电击，药物中毒直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力损害呼吸动力引起通气不足。
3 临床表现
3.1呼吸困难：发憋，呼吸费力，喘气常为主要主诉，表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式，间歇抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，呈点头或提肩呼吸；中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓，昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。
3.2紫绀：是缺氧气的典型症状，当动脉血氧饱和度低于85%时，可在血流量较大的口村指甲出现紫绀，红细胞增多，紫绀更明显，贫血者紫绀不明显或不出现，严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧饱和度正常也可出现紫绀。
3.3精神、神经症状：慢性缺氧多有智力或定向功能障碍，二氧化碳潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠，烦躁，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重二氧化碳潴留，发生肺性脑病，表现为神智淡漠，肌肉震颤，间歇抽搐昏睡，甚至昏迷等。严重二氧化碳潴留出现腱反射减弱或消失等。
3.4心血管系统症状：早期血压升高，脉压增大，心动过速，长期缺氧导致肺动脉高压。严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭，血压下降，严重心律失常甚至心脏停搏。
4 治疗
氧疗，机械通气，维持适当的液体平衡，积极治疗基础疾病。
5 护理
5.1病情观察
5.1.1生命体征：尤其是呼吸频率的观察，如呼吸频率大于25次每分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫综合症先兆期的表现，观察意识状况、发绀、皮肤的温湿度、皮肤粘膜的完整性、出血倾向，球结膜有无充血水肿，两侧呼吸运动的对称性等。
5.1.2准确记录出入量，必要时监测每小时尿量。
5.1.3血气分析：血气分析是判断病情，指导治疗的重要指标。
5.2护理措施
5.2.1一般护理：①病室需要安静，阳光充足，空气新鲜：
②给予高热量，高蛋白多维生素，易消化的饮食，少量多餐，密切观察呼衰程度及血压、脉搏，尿量和神志。
③遵医嘱给予合理氧疗。
④严格限制探视，防止交叉感染。
⑤根据病情，选择不同体位，一般半卧位，昏迷者要平卧，头偏向一侧。
5.2.2合理用氧
①对单纯缺氧和二氧化碳潴留的患者，高浓度吸氧有良效，而缺氧或二氧化碳潴留的患者，给氧的同时需设法加强通气，促进二氧化碳排除，如保持呼吸道通畅，解痉平喘等，同时在气道通畅的基础上，使用呼吸兴奋剂，可以改善通气，严重呼衰药物治疗24至48小时无效时，及时行气管插管或气管切开，进行人工通气。
②在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否改善，心率脉搏是否减慢，神志是否清醒，若上述症状改善，表示缺氧得到矫正，反之加重。
③保持呼吸通畅：呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，造成换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，及时清理分泌物，保持呼吸通畅是护理呼衰患者的住要措施。
5.2.3药物治疗的护理：
①抗菌药物要按处方的浓度在规定时间内滴入，使用过程中注意药物不良反应。
②使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅，滴速不宜过快，用药后注意患者神志和呼吸的变化，如头痛，恶心，上腹部不适等不良反应时要减慢速度并报告医师。
③纠正低血钾时要严格按处方用要，并了解补钾后血钾等的变化。
6 健康指导
①指导病人缩唇呼吸，改善通气；
②预防呼吸道感染，根据季节更换衣服；
③戒烟，减少对呼吸道黏膜的刺激；
④坚持适当的室外活动，增强自身免疫力。
参考文献：
[1]殷磊.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2002，272.
一、具体方案：
由于我科是新生儿重症监护无陪护病房，患儿病情变化快,对于护士的要求除具备娴熟规范的技术操作外，还要具备获取知识的能力，敏锐细致的观察能力.它不仅反映护士工作的责任心和实际工作能力，同时也是衡量护理质量的重要标志之一，为此科室通过召开全体护士会议，把提升的主题告知每一位护士，并让护士制定自己的提升计划，人人相互督导，护士长和质控组长承担检查和督导小组，首先制定专科知识学习计划，业务学习、疑难病例分析等、通过参与讨论，总结和丰富相关疾病知识，提高对相关疾病进展的认识，保障了优质护理落实到位,加强对疾病潜在和现存护理问题的了解，从而提高观察病情的能力。
二、科室概况:我新生儿科自2002年年12月成立以来，在院领导的高度关心和重视下由原来的5名护士逐年增加至现有护士14名，主管护师2名、护师2名，1-3护士4名，2-5年护士6名，使床护比提升至1:4，保障了优质护理落实到位，同时保障了病人的安全。根据护士能级对应的原则，进行传帮带，由此制定提高护士临床观察能力小组：
组长:范秀花
副组长:黄莉惠
成员：王淑敏 孙玉玲 白塞玉 陈思 张彦彦 蒋会丽 三：具体实施细则:(一）新生儿素质的培养及能力评价要求
1：由于有的护理人员欠缺临床观察力与思维能力，没有预见性，不熟悉新生儿科疾病的病理生理过程，从而对疾病的各种临床改变缺乏应有的感知，对一些重要的临床改变不能准确判断和预测，由此要教导护士观察病情是一项比打针发药更难得基本工，护士要从一开始就有意培养锻炼自己的观察能力，尤其是着重培养新进护士：汤莎莎、张俊杰、许孝敬等年资低的护士养成眼勤、腿勤、嘴勤的习惯，遇见问题多咨询医生和年资高的护士。
眼勤:敏锐的观察每一个病情细节的改变。
腿勤:多巡视每一位患儿每一时刻的病情变化。
嘴勤:多问几个为什么?多与医生交流，早报告、早处理。
（二）新生儿科护士能力总评价要求
1：新生儿科的护士不但要具有高尚的职业道德和娴熟的业务技术，还要具有高度的责任心、爱心、慎独精神、以及对新生儿细致观察、耐心照顾的态度
2：护士熟悉一般的护理技能外，还需要掌握新生儿急救复苏技术，呼吸道清理，必须随时观察病情的变化并严格执行消毒隔离措施
3：护士还要有急诊意识，重症患儿的疾病来势猛，发展快，需要紧急救治。因此，在操作中要做到“稳、准、快”，熟悉操作常规，明确抢救程序，力求争分夺秒。
4：全体护士认真学习新生儿科疾病知识：危重新生儿护理常规，新生儿常见技术并发症观察和处理
5:了解病情、熟悉护理要点，是提高观察病情的要点(三)具体措施
1：2015年3月30号召开(如何提高护士早期识别和观察病情变化的能力和持续改进措施）的全体护士工作会议，提高护士对整改工作的认识，改变思想，提高认识,布置实施方案。
2：全体护士认真书写每月护理查房病历一份，写完由质控组长黄莉惠或蒋慧丽进行质控检查，指出书写缺陷，评价对该疾病认识的掌握程度，指导护理问题及其护理措施书写缺陷，进行改进措施的指导，提高护士对专科疾病知识的掌握
3：制定业务学习计划，新进护士和年资低的护士参与学习和书写，并在月底业务学习和专科疾病讨论会上进行讲解
4：全面贯彻落实优质护理服务，护士每天对分管患儿全面评估，掌握患儿特殊病情变化和相关检查，及时发现有无病情变化，护士长和质控组长进行床边查房提问护士是否全面掌握病情变化
5：护士长带领护士进行查房，告知特殊患儿存在的潜在并发症，以充实护士知识和对该疾病的认识
6:护士可以在晨交接班时认真听并记录医生的讨论，利用每个可以获取信息的机会，护士长和质控组长也利用晨交接班时，把患儿可能出现的的情况，讲解给所有的护士，让护士做到心中有数，提高警惕性和敏锐性，以便让护士深入去了解病情，并要求护士经常去观察每一位患儿的皮肤颜色、呼吸节律、频率、深浅、肌张力、吸吮、吞咽、大小便、精神反应等，而不是机械的执行医嘱，养成了发现特殊情况时及时报告医生。
(四）评价措施
护理组长：蒋会丽
黄莉惠
1:工作要求：能熟练掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独力准确评估、判断和处理本专业护理问题，协助护士长做好病房优质护理工作，每天10:00床边提问并指导护士观察的内容，并进行评价。月底协助护士长进行工作检查评价。提出改进措施
2:成员护士：蒋会丽
评价：具有较强理论知识基础，能协助护士长及护理组长做好科室护理质量持续控制工作。带教评价护士 许孝敬工作
3：成员护士：孙玉玲
评价：具有较强理论知识基础，掌握提高护士观察病情能力管理制度，监管到位。能协助监管护士丁连杰工作。
4：成员护士：王淑敏
评价：具有扎实的护理理论基础及实际操作能力，责任心强，能提出具有针对性解决问题的能力，能部分协助护士长做好病房护理质量管理。协助监管护士张俊杰工作
5：成员护士：白赛玉
评价：能掌握新生儿疾病护理知识，有较好的实际操作能力及良好的沟通能力，但危重患儿护理相关知识仍需进一步加强。协助监管护士付笑笑工作
6：成员护士：陈思
评价：能掌握新生儿一般疾病护理知识，接受能力强，实际操作能力及危重患儿护理和沟通能力薄弱，仍需进一步加强规范化培训，协助监管护士汤莎莎工作
6：成员护士：张彦彦
评价：能掌握新生儿一般疾病护理知识，接受能力强。工作细心，协助监管护士牛梦娜工作
五、持续改进措施评价措施
1:针对不同层级护士制定详细周密的工作计划，条件许可下，争取每年有一名护士进修学习，积极接受新知识，开展新项目。护士争取每年一次外出短期学习机会，接受新知识，巩固现有专科护理知识，从而具备较强的教学能力。
2：加强职业道德培训，将职业道德培训纳入每年培训计划中，提高护士素养及责任心。
病情告知书
患者姓名： 蒋小红 入院诊断：
性别： 男
年龄： 47岁
住院号： 811094
1、右侧颞骨骨折
2、右颧弓凹陷性骨折
3、右侧颞骨内板下少量积气
4、鼻息肉
患者于 2013-03-09 前来我院接受治疗,我院医务人员将尽心尽职促使患者最大可能康复.由于目前医疗技术水平的限制和伤病自身决定了伤病难以完全康复,经治疗后可能遗留以下后遗症: 1.迟发性硬膜下血肿。2.颅内感染，骨髓炎发生。3.脑疝形成。4.脑瘫形成。5.颅内出血危及生命，甚至死亡。6.癫痫。7.面部外观塌陷畸形。8.待骨折稳定后，建议到耳鼻喉科详细诊治。我院已履行了告知义务,向患者(或)家属告知了患者所患伤病经治疗后可能出现的后遗症,患者(或)家属已知晓,表示能接受,并同意在我院治疗,以签字为证。
一、皮肤紫癜;
二、肠道症状;
三、关节症状;
四、泌尿系症状。
紫癜的患儿中约有半数发病后2周-4周内并发紫癜性肾炎，也有于紫癜消退后出现。
治疗：无特殊疗法，主要是抗过敏、彻底清除感染及缓解症状等对症治疗。由于体质的原因，过敏性紫癜患者易受环境变化的影响，如：天气变冷、劳累、情绪激动、感冒、饮酒、吃引起过敏的食物等，遇到这种情况常会导致病情加重，而且会反复发生。经常遇到患儿在治疗过程中病情反复。药物可以较快改善各种症状，但不能有效地阻止严重并发症的发生，不能防止病情反复和肾损害的发生。这一点要有思想准备。该病只要不出现严重的消化道及脑部并发症，不并发紫癜肾，一般预后较好，但易反复。
过敏性紫癜患者极易受外界环境影响而加重，因此在生活中应做好以下工作：
1.去除可能的过敏原。
2.注意休息，避免劳累。
3.注意保暖，防止感冒。
4.避免情绪波动，防止昆虫叮咬。
5.避免服用可能引起过敏的药物。
6.注意饮食，禁食生葱、生蒜、辣椒、酒类等刺激性食品;肉类、海鲜、鸡蛋、牛奶等高动物蛋白食品;饮料小食品等方便食品;忌食辛辣食品;要注意避免进食粗糙、坚硬和对胃肠道有机械性刺激的食物。
共96例重型颅脑损伤病人, 男54例, 女42例;年龄9~63岁, 平均年龄42.7岁。其中硬膜外血肿11例, 硬膜下血肿伴脑内出血42例, 伴广泛脑挫裂伤31例, 原发性脑干损伤12例。手术治疗62例治愈好转85例, 死亡11例。死亡原因为多功能脏器损伤、外伤性休克、呼吸循环衰竭。
2 病情观察
2.1 患者意识变化
患者意识的变化是判断颅脑损伤及颅内压升高的重要措施之一, 是早期判断颅内血肿、发现脑疝的重要指征, 因此, 要严密观察意识障碍程度, 如意识逐渐恢复是病情好转的征象;伤后出现中间清醒期, 则是硬脑膜外血肿的典型表现;出现进行性意识障碍, 表明有进行性脑受压存在, 提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重, 应立即报告医生及早处理。
2.2 瞳孔的变化
瞳孔的变化是反映颅脑损伤程度及病情发展的重要指标, 如一侧瞳孔散大, 对光反射迟钝或消失, 提示脑疝早期;双侧瞳孔大小多变或出现眼球分离, 提示有脑干损伤。如果先一侧瞳孔散大后双侧瞳孔散大, 对光反射消失, 眼球固定, 呈昏迷状态, 是病情危重的表现, 应积极采取措施抢救。
2.3 生命体征的变化
严密监测生命体征变化, 伤后每15~30分钟测量血压、脉搏、呼吸、瞳孔1次, 为防止患者躁动而影响测量的准确性, 应按先测呼吸、再测脉搏、血压、瞳孔, 最后观察意识, 如呼吸浅慢、血压增高多是颅内压增高或脑疝早期表现, 如出现呼吸浅促、脉搏快而弱、血压下降、昏迷加深, 则病情危重, 应立即报告医生并配合抢救。
3 护理措施
3.1 保持呼吸道通畅, 预防肺部感染对颅脑损伤尤其是昏迷患者尤为重要
颅内压增高可导致脑组织缺氧, 为改善脑组织缺氧, 促进脑细胞功能恢复, 患者入院后应立即给予持续有效的吸氧, 氧流量4~6L/min, 伴有呕吐或口腔有血性液体流出者, 应将患者头偏向一侧, 以防误吸, 引起窒息。及时吸出呼吸道分泌物、血液等, 如呼吸道分泌物较多, 不易吸出且昏迷较深者, 应及早行气管切开术, 出现呼吸中枢抑制导致气体交换下降者, 给予呼吸机辅助呼吸。有脑脊液鼻漏时, 禁止从鼻腔吸痰, 应定时翻身、扣背, 以促进排痰防止坠积性肺炎。
3.2 建立通畅的静脉通路, 以利脱水剂快速输入
在患者四肢选择较大的静脉穿刺, 快速滴注脱水剂, 减少脑组织水肿, 降低颅内压, 同时要限制其他液体输入速度, 成人30~40滴/min为宜, 如合并出血性休克, 首先给予止血, 快速输血、输液等抗休克治疗, 待休克纠正后方可使用脱水剂。
3.3 体位
抬高床头15~30°, 以利于颅内静脉回流, 降低颅内压, 增加肺通气量。血压不稳、呼吸不规则, 应取平卧位, 头偏向一侧。
3.4 注意安全性
如有烦躁不安者, 应用床挡和约束带, 避免坠床、引流管滑脱等意外。约束不易过紧, 避免因患者挣扎加重脑水肿及组织损伤, 必要时按医嘱应用镇静药物。
3.5 加强血肿引流管护理
引流管妥当固定, 保持引流通畅, 详细记录引流量、性质, 同时加强对意识、瞳孔的观察, 尤其在6~24h内严密观察有无瞳孔回缩及再散大和两侧的对称性, 警惕血肿再发生, 及时发现病情变化, 采取相应措施。
3.6 高热的护理
伤后早期出现的高热, 多由脑干损伤和丘脑下部损伤所致, 高热致代谢增加, 加重缺氧, 促进脑水肿, 常规使用冰枕或冰帽, 大血管处冰敷, 或使用控温床, 控制体温, 降低脑细胞耗氧量, 改善缺氧状态, 促进脑细胞功能恢复。
3.7 加强营养
营养的供给是脑损伤后重要的治疗措施之一, 尤其对昏迷患者, 可采用胃肠内和胃肠外联合营养。输注脂肪乳、氨基酸等进行胃肠外营养, 胃肠内营养于术后或伤后72h开始鼻饲营养液, 清醒能进食者鼓励进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食, 以维持营养和体液平衡, 增强机体抵抗力, 促进康复。
3.8 预防并发症
脑脊液耳鼻漏者, 患侧卧位, 用无菌棉签轻轻擦去外耳道漏出液, 禁忌填塞和冲洗, 以防颅内感染。眼睑闭合不全或深昏迷者, 应涂眼药膏保持角膜湿润, 并用纱布覆盖, 以防发生角膜溃疡。做好导尿管的护理, 每日行会阴擦洗2次, 每周更换导尿管1次。加强口腔及皮肤护理, 定时翻身、叩背, 预防褥疮等并发症。
摘要：重型颅脑损伤病人病情危重而复杂, 病情变化快, 必须严密监测意识、瞳孔及生命体征、及时做出判断, 为诊断、治疗提供重要依据。我院神经外科自2005年11月至2007年11月共收治重型颅脑损伤病人96例, 现将护理体会报道如下。
【关键词】 婴幼儿；烧伤；病情观察；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.645 文章编号：1004-7484（2013）-11-6659-02
烧伤是婴幼儿伤害的常见类型之一，小儿烧伤多发生在幼儿期和学龄前期，特别是1-4岁患儿。由于患儿系统器官功能发育不完善，免疫系统发育不成熟，抵抗力低下，对体液丧失的耐受性均较成人差。烧伤后由于疼痛、脱水、血浆成分丢失，水电解质失衡等造成的全身紊乱，远较成人重，极易发生休克、败血症、死亡等。因此，加强烧伤患儿的病情观察，可以及时发现病情变化，为实施正确有效的治疗和护理提供依据，从而减轻患儿的痛苦，减少并发症的发生。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2010年7月至2013年7月共收治23例患儿，其中男14例、女9例。最大年龄7岁、最小8个月。烧伤面积最大48%、最小为3%。热液烫傷20例，火焰烧伤3例，烧伤部位有四肢、头面部、颈部、腹部、背部、臀部烫伤，23例患儿都有不同程度的发热。
1.2 方法 采用中国新九分法或手掌法对烧伤面积进行评估，结合烧伤的深度将患儿分为轻度、中度、重度、特重度烧伤。密切观察患儿的神志、体温、心率、血压、呼吸、尿量的变化，针对性地对患儿进行基础护理，维持有效循环血量，加强创面护理，防治感染，做好高热护理，做好心理护理及健康宣教，有效的了减轻患儿的痛苦，减少并发症了的发生。
2 结 果
23例患儿中，6名休克患儿症状得以有效改善，无败血症及死亡病例发生，全部治愈出院。
3 护 理
3.1 基础护理 及时为患儿准备床单位，准备烧伤大型远红外线治疗仪照射治疗，必要时使用暖帘进行保暖隔离。每日及时更换污染床单，保持床铺清洁干燥；评估烧伤面积、深度，及时监测体温、呼吸、心率、血压、尿量，观察患儿神智、有无口渴、面色苍白或发绀、皮肤湿冷、尿量减少、烦躁不安或意识障碍等血容量不足表现；限制或谢绝探视，陪同家长进入病房需更换衣服。病房每日开窗通风2小时，紫外线消毒1-2次，保持室温22℃-24℃，湿度40-50%；做好饮食指导，鼓励患儿早日进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，如鸡汤、牛奶、西瓜、稀饭等。
3.2 维持有效循环血量
3.2.1 建立有效静脉通路，补充血容量 严格执行补液原则，认真核算输液总量，合理安排输液种类和速度，尽快恢复有效循环血量。因小儿体表面积相对较大，血容量较小及机体调节和代偿能力差，故补液量与成人有所不同。2岁以下每1%烧伤面积每公斤体重补胶体液和电解质2ml，2岁以上补1.8ml，另加每日生理需水量。一般2岁以上每公斤体重补生理需水量60-80ml，两岁以下每公斤体重补生理需水量100ml。第二个24小时电解质和胶体液为第一个24小时的一半，生理需水量不变。补液过程中注意观察患儿有无烦躁、肢端温度、心率，准确测量每小时尿量，避免出现补液不足或脑水肿。
3.2.2 液体复苏有效的指标 患儿每公斤体重每小时尿量不低于1ml；无明显口渴；脉搏、心跳有力，1岁以内婴幼儿心率为130-150次/分，1-5岁心率维持在120-140次/分，若每分钟增快20次/分以上，应警惕休克的发生；神智清楚，无烦躁或意识淡漠；皮肤弹性好，无花斑及湿冷现象。
3.3 加强创面护理，防治感染
3.3.1 包扎疗法护理 包扎疗法应选用吸水性好的敷料，抬高患肢，保持功能位，保持敷料清洁和干燥，密切观察创面渗出情况，有无感染征象，如发热、伤口异味、疼痛加剧、渗出液颜色改变等，注意观察肢体末梢血液循环情况，如肢端动脉搏动、颜色及温度。
3.3.2 暴露疗法护理 安排隔离病房，防止交叉感染，保持创面干燥，及时用消毒敷料定时吸去创面分泌物，按时涂以抗菌药物，减少细菌繁殖。
3.3.3 创面护理 定时翻身，避免创面长时间受压。创面已结痂时注意避免痂皮裂开引起或出现感染。极度烦躁或意识障碍者，适当约束肢体，防止抓伤。
3.3.4 防止感染护理 正确处理创面，采用必要的消毒隔离措施，防止交叉感染。
3.3.5 避免烫伤 使用烧伤大型远红外线治疗的患儿要注意照射距离及温度的控制，避免烫伤。
3.3.6 饮食护理 加强营养，增强机体抵抗力。适当的补充一些维生素。
3.4 预防高热的护理 由于婴幼儿体温调节中枢不稳定，加之创面感染，烧伤后患儿会有不同程度的高热，严重时可出现高热惊厥。为预防惊厥的发生，应密切监测体温的变化，在快速补液后可给予解热镇痛药。根据病情变化给予冰袋冷敷、冷盐水灌肠、酒精擦拭，降低室温，使体温保持在38.5℃以下。
3.5 心理教育护理 患儿烧伤后，常常出现恐惧、哭闹、不配合治疗等情况，护理人员应注意与患儿及家属的沟通方式，态度和蔼，动作轻柔，及时进行心理疏导，向家属说明烧伤的特点，病情的危重性，可能发生的并发症及烧伤相关知识，取得家属的配合。加强安全知识的教育，防止跌倒、坠床等不良事件的发生，做好康复训练指导及出院后烧伤部位的防晒。
4 小 结
近年来，婴幼儿烧伤患者有逐年增多趋势，被烧伤后如果不及时治疗，将导致了患者各系统脏器功能发育不完善，代偿能力差，全身反应重，免疫系统发育不成熟，抵抗力低，以及对液体丢失的耐受性差等一系列的问题。因此，对婴幼儿烧伤患者在临床护理中，工作要细心、耐心，要采取多种护理措施，观察患者的神志、尿量、生命体征、皮肤等各项指标，并特别注意预防感染，同时也要时刻的对婴幼儿烧伤患者在护理过程中融入人文的关怀。
参考文献
[1] 李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：978.
[2] 李江燕，江建峰.婴幼儿烧伤患者的护理体会[J].中外健康文摘，2012，（44）.
住院号：_______ 科室：_______ 床号：_______ 入院日期_______ 姓名：_______性别：_______年龄：_______ 出院日期_______ 单位或地址：___________________________________
出院转归：治愈、好转、未愈、转院、死亡、其他
出院诊断：__________________________________________
主要诊治经过（包括特殊检查、主要用药和治疗、植入材料等）：______ 出院医嘱及建议：__________________________________________ 上级医师：__________经治医师：________年__月__日（盖章）经治科室电话：____________________急诊呼救电话：_______ 注：1.证明书未加盖本院公章无效。2.涂改我院公章无效。
3.此证明仅证明病人出院时病情。4.请妥善保管，遗失不补。
2014年5月20日到2014年5月25日对运行病历患者病情评估进行随机检查，总体情况较上季度明显好转，但部分科室落实不到位，如不按时限书写、签字等，具体检查如下： 存在问题：
1.外二科对病情评估时限要求未认真完成，新入院患者未在24小时内填写患者病情评估。
2.急诊科急诊患者人数较多，患者病情评估未在24小时内完成。3.外一科患者再次评估工作完成的不够好。4.内一科病情评估有漏填项目，提出批评。
5.产科由于产妇住院时限短，患者病情评估工作做得不好，未能很好地执行。整改措施：
1.加强外二科、急诊科医师对患者病情评估制度的执行力度，按照时限要求完成病情评估。
2.外一科要及时填写再次病情记录，在患者病情变化时及时完成。3.加强内一科医师对病情评估的执行力度，认真填写病情评估表。4.要求产科医师在患者入院时及时填写病情评估，严防医疗纠纷的发生。
医教科
【关键词】重症监护； 术后观察； 护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2011）11-1835-01
神经外科重症监护患者术后病情危重，我们密切观察病情变化，采取有效的护理措施，对提高治愈率、降低病死率有很好的作用，现将护理体会报告如下。
1 資料
我院神经外科2009年1月～2010年12月收治的87例术后重症监护患者，年龄9～78岁，平均43岁。硬膜外血肿l8例，硬膜下血肿15例，脑内血肿9例，脑挫裂伤3例，脑挫裂伤合并颅内血肿7例，原发性脑干损伤4例，颅底骨折28例，颅内肿瘤术后3例。合并其他部位损伤情况：脊髓损伤6例，血气胸和肺挫伤l8例，腹部脏器损伤l2例，四肢骨盆骨折21例。
2 观察及护理
2.1 生命体征监测
严密观察患者体温、血压、呼吸变化，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，痰粘稠者作超声雾化吸入；加强基础护理，定时翻身拍背利于排痰；避免用力排便或剧烈咳嗽，禁止高压灌肠，合理使用降压药物；高热时应立即使用降温毯及早期采用冬眠疗法，降低高热对脑组织的损害，减轻脑水肿，降低死亡率及减轻致残率。
2.2 意识观察
认真观察和正确判断患者有无意识障碍及障碍的程度，如清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等，观察患者的表情、姿态和反应，肢体活动情况、角膜反射、吞咽反射、二便失禁及其他神经系统改变等。
2.3 瞳孔观察
瞳孔改变是神经外科患者的重要体征，观察瞳孔对光反射是否灵敏，有无反射迟钝及反射消失；瞳孔形态是否正常，有无瞳孔散大、缩小、大小多变、形态不规则等。
2.4 肢体运动和感觉功能
观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析。
2.5 人工气道护理
机械通气过程中科学的气道管理是危重患者抢救成功的关键。气管导管或气管切开套管要固定牢固，避免呼吸运动使导管上下滑动而损伤气管黏膜；在气管导管上做好深度标记，记录插管外露长度，严格交班，清醒患者做好心理护理，防止自行拔管，躁动患者及时用镇静剂或约束带；适时吸痰，手法要轻柔、准确，严格执行无菌操作原则，机械通道管内的吸痰管与鼻腔及口腔内用的吸痰管要分开，以免交叉感染；气道湿化是人工气道护理的主要环节，是预防呼吸道并发症的关键之一，有利痰液的稀释及排出，防止痰痂形成，预防肺部感染，保持呼吸机湿化器内有适量的蒸馏水，也可用雾化吸入的方法进行气道湿化。
2.6 脑室引流管护理
保持引流装置通畅和密闭无菌，切不可将其折曲或压于患者头下，注意观察引流液颜色，正常引流液颜色为淡红色，如发现呈血性或混浊，应立即汇报医生。
2.7 肺部感染的预防
定时翻身、叩背，病情稳定时每2h一次；协助患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅；口腔护理早晚各1次；指导清醒患者进行肺功能锻练，增加肺泡通气量，预防肺部感染。
2.8 液体管理
严密监测输液量及输液速度，在补足血容量的同时，要考虑到大量扩容之后会加重脑水肿、肺水肿。
用中心静脉导管输液时，要严格控制好滴速，防止太快，确保衔接牢固可靠，输液完毕及时更换液体，防止脱管或空气栓塞。
2.9 体位护理
除休克和脊髓损伤外，术后患者血压正常的情况下都应采取头高位，床头抬高30度，有利于静脉血和脑脊液回流，减少颅内血容量和降低颅内压。
2.10 意外拔管的预防
对于意识不清、躁动患者应加强保护性约束，约束带应远离患者的手，避免患者拔管；搬运患者时先处理好身上的管道，以免操作不当使管道受到牵拉而脱出。
2.11 压疮的预防
导致压疮发生的局部因素有压力、摩擦力、剪切力和潮湿，垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素，应每间隔一段时间就要为患者减轻局部压力 。
2.12 心理护理
根据患者不同的心理特点，采取针对性的护理措施，给予心理支持和疏导，建立良好的护患关系，安静的病室环境，积极有效的心理护理，使患者能身心愉快地配合治疗与护理，提高治疗效果，使患者尽早恢复健康。
总之，加强对神经外科重症监护患者术后的观察及护理，采取有效的护理措施，对降低死亡率，提高治愈率至关重要。
参考文献
［1］ 乔晓玲.重型颅脑损伤病人呼吸道的护理［J].家庭护士,2008,6(2B):430431.
［2] 王海霞 ICU患者烦躁发生的原因分析及护理对策就［J]2010,4.17.182-183
颅脑损伤是神经外科常见的疾病, 其病情严重, 来势凶猛在临床上有突变、易变、多变的特点, 致残率及致死率比较高, 积极有效地治疗及护理是促进患者最大程度康复的关键, 现将2005～2008年来我院的重型颅脑损伤病人60例护理经验报道如下。
1 一般资料
本组资料为2005～2008年来我院的重型颅脑损伤病人60例, 男40例, 女20例, 年龄4～80岁, 脑挫伤36例, 颅骨骨折18例, 颅内血肿18例, 原发性脑干损伤6例, 出现脑疝症状6例。
2 病情观察
2.1 观察意识状态
意识障碍是颅脑损伤病人最常见的变化, 大多数颅脑损伤病人存在不同程度的意识障碍, 通过意识障碍来反应病情程度, 因此应观察病人的意识状态, 昏迷程度可通过对话, 呼唤给予适当的刺激以及对病人的记忆力, 计算能力来判断病人的意识程度, 以便对病情作出正确估计。
2.2 观察瞳孔
在颅脑损伤中广场瞳孔变化具有重要作用, 一侧瞳孔进行性散大, 对光反射迟钝或消失, 常为颅内血肿, 脑疝早期的重要参考依据, 瞳孔大小多变不等, 双眼球同向偏斜或眼球分离为脑干损伤, 瞳孔的变化对判断病情和发现脑疝先兆起着非常重要的作用, 因此护士要密切注意瞳孔的变化, 每15～30分钟观察一次, 并做记录。
2.3 生命体征的观察
血压, 脉搏, 呼吸可反应颅内压的改变, 血压持续升高, 脉搏慢而有力, 呼吸深大, 提示颅内压较高[1], 呼吸或快或慢, 或鼾声, 抽泣样呼吸, 提示病情危重, 体温升高可判定脑细胞存活程度, 以上的提示护理人员要必须重视, 并及时与医生取得联系, 以采取相应的急救措施。
3 护理
3.1 体位
颅脑损伤病人床头抬高15～30度, 有利于静脉回流, 减轻脑水肿, 降低颅内压, 保持头部与躯体在同一轴线上, 头偏向一侧, 有利于呼吸通畅。
3.2 保持呼吸道通畅
重型颅脑损伤有不同程度的意识障碍, 咳嗽与吞咽反射丧失, 分泌物呕吐物不能及时排出, 阻塞呼吸道, 及时清除口腔及呼吸道内的分泌物[2], 呕吐物, 出血及凝血块等, 吸痰时动作轻柔以免损伤气管黏膜, 脑脊液鼻漏时, 应禁止在鼻腔吸引, 以免增加颅内压和颅内感染的可能性。
3.3 高热护理
由于病变累及体温调节中枢发生中枢性高热, 体温高达38～40℃, 高热使机体新陈代谢加快, 加重脑缺氧, 从而加重脑水肿, 严重威胁患者生命, 降温可使脑细胞耗氧量减少, 有利于脑细胞恢复, 故常采用物理降温, 尤其头部置冰袋, 冰帽, 或使用颅脑降温仪。
3.4 并发症的预防及护理
①积极创造一个良好的就医环境, 为减少室内空气的污染, 将门窗遮挡, 尽量减少人员流动。病室定时开窗通风, 严格执行各项无菌操作。②皮肤护理:床铺要保持清洁干燥, 整齐, 无皱摺, 每1～2小时翻身叩背一次, 翻身时动作要轻柔, 避免拖拉或用力过猛, 对于消瘦患者, 受压处可垫以水袋。③泌尿系护理:持续导尿患者, 应加强会阴部护理, 并为患者早期行膀胱训练, 缩短导尿时间和降低泌尿系感染率。④加强口腔护理:重型颅脑损伤患者, 咽反射迟钝或消失, 口鼻分泌物积聚, 易引起感染, 要认真做好口腔护理, 每日生理盐水棉球擦洗口腔2次, 以保持口腔清洁。⑤康复期的护理;老年人重型颅脑损伤后, 易引起偏瘫和失语, 早期行康复训练可以改善和增加局部血液循环, 增强肌肉力量, 护士每天到床前指导和帮助患者主动和被动训练, 根据患者的耐受情况循序渐进, 最终达到康复的目标。
参考文献
[1]曾绍祥, 曾倩.桥脑出血24例[J].中风与神经病杂志, 1998, 15 (4) :236-237
患者XX，64岁，中老年女性，主因“间断性头晕、肢体麻木3年，加重伴恶心、欲吐半天。”入院。
患者间断性头晕，头闷，伴左侧肢体麻木、活动不灵便3年余，于今晨突感头晕、头闷加重，并伴有恶心、欲吐症状，意识清楚，无二便失禁，无发热、寒战，无呼吸困难，无胸痛、胸闷，无眼花、耳鸣，无晕厥、水肿，无视物旋转、模糊，无腹痛、腹泻。发病以来，食欲差，睡眠差，二便正常。既往高血压病史10余年，脑出血病史5年，脑梗塞病史3年，口服硝苯地平缓释片、脑心通胶囊等药物，用药物无规律。
查体:体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压220/140mmHg。发育正常，营养中等。神志清，精神可，自主体位，步入门诊，查体合作。心肺腹阴性。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级减，右侧肢体肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。
考虑到患者出现高血压危象，有出现高血压脑病可能，在我院立即给予降血压，及甘露醇静125ml快速滴降低颅内压，静卧休息后2小时稍有好转，血压降至160/100mmhg,无意识障碍，无瞳孔变化，无二便失禁。
我院考虑患者既往有脑出血病史，建议患者到上级医院进一步检查，以排除有再发脑出血等危急症状。患者及患者家属表示了解病情可能发生的危重情况，并决定继续在我院治疗。
1 一般情况的观察
1.1 发育和营养:
癌症晚期临终患者一般营养状况差, 主要由摄食不足或消耗增多两大因素引起, 常表现为消瘦, 即体质量低于标准体质量的10%。
1.2 面容与表情:
癌症晚期临终患者一般为慢性病容即面容憔悴, 面色灰暗或苍白, 目光暗淡。
1.3姿势和体位:
癌症晚期瘫痪患者或极度衰竭患者常呈被动体位, 肺癌呼吸困难患者被迫采取坐位。
1.4 皮肤黏膜:
主要观察其颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿等情况。如贫血患者皮肤苍白。休克患者皮肤常苍白湿冷;肝胆疾病患者常有巩膜黄染;严重缺氧患者常表现为口唇、指 (趾) 端发绀;脱水患者常出现皮肤干燥且弹性减低;造血系统疾病患者常出现皮肤、黏膜的出血点、紫癜、瘀斑等;肾脏疾病患者常可见全身水肿;而右心衰竭患者则可出现下肢水肿等。临床上见部分胆管癌, 胰尾癌, 肝癌晚期临终患者巩膜及全身黄染, 肝硬化患者腹部膨隆。癌症晚期临终患者主要观察皮肤有无压疮, 临床上常见部位为骶尾部, 髋部, 背部等部位。
2 神经精神状况的观察
2.1 意识:
意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现, 即对内外环境的知觉状态。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变, 称意识障碍, 主要表现为兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。根据意识障碍的程度分为嗜睡, 意识模糊, 嗜睡, 意识模糊, 昏睡。昏迷。昏迷又可分为轻度, 中度, 深度昏迷, 此外谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态, 主要表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱 (幻觉、错觉) 、躁动不安、言语杂乱, 癌症晚期临终患者谵妄见于肝性脑病。
2.2 瞳孔:
瞳孔改变是许多疾病病情变化的一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、位置、边缘、大小、反应等。两侧瞳孔缩小常见于有机磷、吗啡等中毒;单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。单侧瞳孔扩大、固定常提示同侧小脑幕裂孔疝;两侧瞳孔扩大常见于双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类药物中毒等;重危症患者瞳孔突然扩大, 常是病情急剧变化的标志。
2.3 心理状态:
心理状态的观察应包括患者思维能力, 语言和非语言行为、异常情绪、情感反应等。如:有无记忆力减退, 思维紊乱, 反应迟钝, 语言、行为怪异等情况, 以及有无焦虑、忧郁、恐惧、绝望等情绪状态。
3 常见症状的观察
3.1 疼痛:
疼痛是癌症晚期临终患者最常见的症状。需仔细地观察和了解疼痛的部位、发生的急缓、疼痛的性质和程度、持续时间和伴随症状、疼痛与体位及按压的关系、既往有无类似发作、有无牵涉痛等。
3.2咳嗽:
当呼吸道受到异物、炎症、分泌物、化学气体或过敏性因素等刺激时, 即可反射性地引起咳嗽。观察时应注意咳嗽发生的急缓、性质、有无时间规律、与气候的关系、有无职业和环境的影响、有无伴随症状等。癌症晚期临终患者刺激性咳嗽常见于肺癌。
3.3 咳嗽与咯血:
咳嗽与咯血是支气管、肺部疾患的常见症状之一。观察痰液应注意痰量, 痰液的性质、颜色、气味, 咳痰的时间、伴随症状等。观察咯血应分清是痰中带血还是大口咯血, 量有多少, 颜色鲜红还是暗红, 有无口腔、鼻腔、齿龈等处出血, 大量咯血应注意与呕血相区别。
3.4 恶心与呕吐:
(1) 反射性:由于强烈刺激传入延髓的呕吐中枢或胃及肠管扩张而反射性引起呕吐, 常见于幽门梗阻、药物刺激、视觉和内耳前庭器官受刺激等。此类呕吐常有恶心等前驱症状, 呕吐后患者感觉轻松。 (2) 中枢性:疾病或药物直接作用于呕吐中枢而引起, 癌症晚期临终患者与应用吗啡有关。此类呕吐常无前驱症状, 呕吐后患者并不感觉轻松。
观察恶心、呕吐要注意发生的次数、与进食的关系、有无相关诱因和伴随症状, 就、以及呕吐物的性状、量、颜色、气味等, 并根据需要及时记录和收集标本送检。
4 其他方面的观察
如排泄物的观察, 饮食、睡眠的观察, 药疗后或特殊治疗后反应的观察等。癌症晚期临终患者使用利尿剂的患者应密切观察尿量。
5 生命体征的观察
生命体征的观察包括体温、脉搏、呼吸、血压的观察。癌症晚期临终患者应密切观察生命体征及意识的变化, 一般意识模糊开始血压下降, 但并不是所有患者, 有些患者意识一直清醒。
【案例1】患者男性, 69岁, 胰尾癌, 巩膜及全身黄染, 患者平时生命体征平稳, 于6月15日开始意识模糊, 测体温36.2℃, 脉搏86次/分, 血压85/50 mm Hg, 呼吸18次/分, 氧饱和度为85%。按医嘱给予心电监护及低流量吸氧, 建立两个静脉通路, 给予盐水500 m L加多巴胺100 mg, 阿拉明50 mg缓慢静脉滴注, 另一个通路给予5%葡萄糖500 m L加精氨酸15 g静脉滴注, 续点羟乙基淀粉等药物, 0.5 h后血压上升为90/58 mm Hg, 氧饱和度为92%, 意识逐渐清醒, 患者维持13天后于6月28日9时进入浅昏迷, 测体温36.0℃, 脉搏78次/分, 血压77/48 mm Hg, 呼吸18次/分, 11时患者进入深昏迷, 测体温35.8℃, 脉搏44次/分, 血压60/40 mm Hg, 呼吸10次/分, 呈潮式呼吸, 快速静脉滴注升压药, 血压仍无回升, 11时40分患者心跳呼吸停止而死亡。
【案例2】患者女性, 44岁, 多发性骨髓瘤、严重贫血, 全身瘫痪, 患者意识清, 生命体征平稳。8月15日18时患者主诉全身出汗, 不适。当时测体温36.1℃, 脉搏120/次, 血压82/47 mm Hg, 呼吸20次/分, 患者意识清, 氧饱和度为88%, 尿少, 24 h尿量为200 m L, 按医嘱立即建立心电监护及低流量吸氧, 建立两个静脉通路, 一个通路给予升压药, 另一个通路给予羟乙基淀粉等药物。患者主诉呼吸困难, 按医嘱给予盐水20 m L加喘定0.5 g静脉注射, 25%葡萄糖20 m L加西地兰0.2 mg缓慢静脉注射。30 min后测体温36.1℃, 脉搏100次/分, 血压90/56 mm Hg, 氧饱和度为91%, 按医嘱给予盐水20 m L加速尿20 mg静脉注射, 1 h后仍无尿。患者意识一直清醒, 于20时30分患者意识模糊, 测脉搏88次/分, 血压90/58 mm Hg, 呼吸18次/分。21时患者进入浅昏迷, 测体温36℃, 脉搏76次/分, 血压80/46 mm Hg, 呼吸20次/分, 21时30分患者进入深昏迷, 测体温35.8℃, 脉搏56次/分, 血压50/32 mm Hg, 呼吸10次/分, 呈点头样呼吸, 快速静脉滴注升压药, 血压仍无回升, 21时50分患者呼吸心跳停止而死亡。
【案例3】患者男性, 67岁, 肺癌, 患者意识清, 平时生命体征平稳。9月5日16时患者主诉四肢厥冷, 全身不适, 患者意识清, 测生命体征, 体温35.9℃, 脉搏76次/分, 血压65/40 mm Hg, 呼吸22次/分, 氧饱和度为88%, 按医嘱立即建立心电监护及低流量吸氧, 建立两个静脉通路, 一个通路给予升压药, 另一个通路给予10%葡萄糖500 m L家维生素C 2 g, 维生素B60.2 g静脉滴注, 按医嘱加机油肾上腺素1 mg肌内注射, 25%葡萄糖20 m L加地塞米松10 mg静脉注射, 半小时后患者脉搏80次/分, 血压91/56 mm Hg, 氧饱和度为92%, 患者意识一直清醒, 18时患者意识模糊测脉搏66次/分, 血压85/56 mm Hg, 呼吸19次/分, 18时20分患者进入浅昏迷, 测体温35.8℃, 脉搏66次/分, 呼吸16次/分, 18时50分患者进入深昏迷, 体温35.9℃, 脉搏40次/分, 血压40/20 mm Hg, 呼吸9次/分, 呈潮式呼吸, 快速静脉滴注升压药, 血压仍无回升, 19时10分患者心跳呼吸停止而死亡。
因此, 应密切观察病情变化, 护士应严密观察, 随时捕捉先兆表现, 及时做出准确的病情判断, 并采取积极的护理措施, 尤其在危重症抢救时, 及时的病情观察、准确的病情判断和积极、有效的护理临床决策常可使患者转危为安。
摘要：随着癌症患者的逐年增多, 我们医院于2008年设立了临终病房, 临终患者病情变化快, 各种各样, 应密切观察病情变化。
关键词：癌症晚期,临终患者,病情观察
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