胸腔闭式引流的护理措施
In traditional education, teachers may feel that students are students, not full of personality.在一些学校,即使当学生认为老师要他们做的事毫无道理,他们也必须去做 In some schools, even when students see teachers want them to do things for no reason, they also have to do it
他总是不知如何做出决定
He always know how to make a choice
there is a list of terms that the students must learn to understand the book 这是个词列表，学生必须学习了解此书
胸腔闭式引流的护理措施
2011-1-23 17:10 【大 中 小】【我要纠错】
胸腔闭式引流注意事项，注意避免引流管折迭、扭曲，以保证引流管通畅。随时注意引流管有无堵塞，液平面是否随呼吸上下波动。水封瓶玻璃管水柱是随呼吸上下波动的，正常水柱上下波动约2～6cm.水柱波动表示胸腔压力的高低，并指示引流是否通畅，应经常予以注意。台水柱随呼吸无波动，有两种情况：一是引流管被血块堵塞或引流管被压迫、扭曲，失去引流作用，所以术后初期要经常挤压引流管。二是肺膨胀良好，已无残腔，此为正常现象。在吸气时，若水柱明显升高，波动范围过大，则提示有气道阻塞，肺表面或支气管残端有漏气或肺膨胀不全、肺不张等，应立即告诉医师作及时处理。
1.胸管与水封瓶之间引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。这避免空气进入胸膜腔，水封瓶玻璃管应置于液平面以下2～3cm保持直立位。胸腔闭式引流管周围要用油纱布条严密包盖。如水封瓶被打破或更换时，必须确切钳夹引流管，以免造成张力性气胸。
2.水封瓶位置。水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60～100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。
3.预防感染。一切应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗，以预防胸腔内感染。
4.准确地记录胸腔液量和质的变化。正常情况下，胸液应自血性逐渐转变为血清样。
5.拨管指征：术后48小时听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，24小时小于50～100ml，胸液呈血清样，引流管水柱波动小，胸透证实术侧肺膨胀良好，无明显积液；全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，24～48小时即可拨管；术中污染严重者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拨管；胸内虽有积液、积气，但胸引流已阻塞，失去引流作用者可拨管。拨管后可采用穿刺、抽液、抽气等方法使肺膨胀；气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰，夹管24小时以上无气急者。医.学教育网搜集整理
6.拨管后注意事项：拨管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。医学教育|网搜集整理观察病人有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流孔密盖情况，是否继续渗液。有些患者拨管2天后仍有胸液从引流口漏出，应即时更换敷料并作相应处理。
1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。
2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。
4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。
5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML／U，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。
6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。
7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年10月—2010年12月间于本院行胸腔闭式引流术的患者共48例, 同时对存在以下情况者给予排除: (1) 因智能障碍、语言障碍而影响交流, 无法沟通者; (2) 脑、肝、肾器官存在严重疾患者; (3) 未按本次研究规定执行者。另外, 查阅48例研究对象病历资料显示, 其中男39例, 女9例;年龄16～75岁, 平均 (43.00±2.00) 岁。
1.2 研究方法
回顾性观察与分析48例胸腔闭式引流术患者相关病历资料, 同时参考目前临床试验设计要求以及《外科护理学》[3]和《护理学基础》[4]相关标准, 设计《48例胸腔闭式引流术护理措施观察表》, 并由专人对表中诸如患者姓名、性别、年龄、胸腔闭式引流术方法、相关护理措施以及效果等相关内容进行详细观察及记录, 同时对所得数据进行统计学处理, 然后分析其结果。
1.3 护理措施
在实施胸腔闭式引流术基础上给予患者综合性及有针对性的护理措施, 主要包括密切观察患者的生命体征、有效的心理障碍疏导护理、体位护理、保持管道密闭性及无菌性的相关护理、保证引流管通畅性的护理以及对引流液性质、颜色和量的观察等。
1.4 护理效果评估标准
参考《护理学基础》[4], 效果分为:显效、有效、无效, 并按照尼莫地平法计算, 即:[ (护理前积分-护理后积分) /护理前积分]×100%。
1.5 统计学处理方法
此次所得全部数据均利用SPSS13.0统计分析软件处理。其中计量资料数据符合正态分布的采用t检验, 不符合正态分布的计量资料采用Mann-WhitneyU检验;计数资料则采用卡方检验。
2 结果
2.1 48例胸腔闭式引流术的护理效果
通过表1中相关数据可知, 此次护理总有效率与无效率相比χ2=36.81, P<0.01, 提示本次护理措施有效, 同时此类患者平均置管时间为 (4.20±1.00) 天。
(n)
2.2 48例胸腔闭式引流术的护理并发症
通过表2中相关数据可知, 此次并发症以管腔阻塞最为常见, χ2=17.52, P<0.05, 提示在对胸腔闭式引流术患者进行护理期间应注意引流管的相关护理。
3 体会
胸腔闭式引流作为呼吸内科较为常用的一种治疗方式, 能有效解决患者痛苦、促进患者较好地康复, 而加强对胸腔闭式引流术患者的护理则可提高引流成功率, 降低诸如感染等不良事件的发生率。因此, 我们给予此类患者相应的护理措施, 通过表1及表2中相关数据可知, 此次护理措施有效且不良事件发生率较低 (P<0.05) 。
出现上述护理结果, 我们认为与以下护理措施存在密切关系: (1) 观察患者生命体征、血氧饱和度及患者末梢血液循环, 一旦发现异常应立即告知医师进行处理; (2) 有效的心理障碍疏导护理, 胸腔闭式引流术患者常对此情况无心理准备, 因此极易产生恐惧、紧张、焦虑和濒死感等心理问题, 针对此情况我们在消除患者对陌生环境恐惧心理的同时, 有目的性地疏导其不良心理问题、缓解其紧张不安等情绪, 且与患者建立互信的桥梁以便使其更好地配合护理工作; (3) 体位护理, 在患者完全清醒的状态下抬高床头15°～30°, 术后24h帮助患者坐起, 同时指导患者有效咳嗽以尽早排出肺内痰液、血块; (4) 保持管道密闭性及无菌性的相关护理, 密切观察所使用的引流装置是否密封, 同时通向引流瓶的长玻璃管应在液面以下3～4cm, 另外在行闭式引流术后24h内每0.5h挤压引流管, 并密切观察胸壁伤口引流管是否应用凡士林纱布完整包扎, 伤口敷料处有无渗血、渗液、漏气以及在更换引流瓶时应先双重夹闭引流管以防空气进入胸膜腔, 同时严格按照无菌操作技术规定防止感染; (5) 保证引流管通畅性的护理, 首先应防止引流管受压、堵塞, 同时定期捏压引流管, 其次注意观察引流管是否有气体或液体排出, 长管中的水柱是否会随呼吸而上下波动, 如水柱无波动现象且患者存在心慌、胸闷及气促现象, 则应考虑引流管是否堵塞, 此时应对其进行捏挤或利用负压对其进行抽吸, 同时告知值班医师进行处理; (6) 观察引流液性质、颜色和量等, 一般情况下胸腔引流量应在100mL/h以下, 一天的量低于500mL, 初始引流液为血性, 此后逐渐变为淡红色直至血清样;一旦术后引流出血样液体超过200mL/L, 颜色为红色或是暗红色则提示存在胸腔内存在活动性出血或患者生命体征出现不稳定现象, 则应告知医师进行相关处理。
(n, %)
总而言之, 合理、良好的护理措施往往能够促进患者早日康复, 对提高疗效及改善患者生活质量具有十分重要的临床意义。
摘要：目的:观察分析胸腔闭式引流术相关护理措施的临床效果。方法:选取48例胸腔闭式引流术患者, 对其实施相应的护理措施, 观察其临床效果, 并对相关数据进行统计学处理、分析。结果:本次护理效果总有效率为95.83%。结论:合理、良好的护理措施对提高患者疗效及改善患者生活质量具有十分重要的临床意义。
关键词：胸腔闭式引流术,护理,观察
参考文献
[1]李芳, 邹营.胸腔闭式引流的护理[J].当代医学, 2009, 22 (8) :97.
[2]张久云.胸腔闭式引流术的术后护理[J].中国当代护理杂志, 2010, 4 (167) :43-45.
[3]党世民.外科护理学[J].北京:人民卫生出版社, 2002:263.
[摘要]目的：探讨行胸腔闭式引流手术治疗胸腔积血、积液的护理配合的临床疗效。方法：应用留置中心静脉导管持续引流胸腔积液24例。结果：24例均一次性置管成功。结论：深静脉导管置管引流创伤小，安全性好，疗效好，是治疗老年患者胸腔积血、积液的首选方法。
[关键词]胸腔积液；闭式引流；护理
胸腔引流是临床上治疗胸腔积血、积液的有效方法。传统的治疗方法是胸腔插管引流或胸腔反复穿刺抽液，不仅给病人增加痛苦、易感染，还需要病人在穿刺过程中密切配合。老年患者由于生理机能下降，对疼痛耐受差，或者语言、活动障碍，大多不能配合传统的插管治疗。我科自2006年5月以来，采用留置中心静脉导管持续引流胸腔积液24例，取得了较好的效果。介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组患者24例，男性18例，女性6例。年龄60－90岁，平均67岁。积液原因：癌性胸腔积液14例，结核性胸腔积液10例。
1.2方法：B超定位下，病人依病情可采取坐位、半卧位或卧位，采用深静脉穿刺置管术，穿刺针进入胸膜腔后，拔出穿刺针，使用皮肤扩张器扩张皮肤，然后顺导丝送入导管，置管12－13cm后抽去导丝，尾端接肝素帽。穿刺点用3M敷贴固定于皮肤。连接一次性输血器，外接胃肠减压器，根据病情持续缓慢引流胸水。
2结果
24例患者均一次置管成功，置管后1例局部微痛，调整导管位置后好转，5例留置期间因引流液堵塞导管致排液不畅。经生理盐水抽吸冲洗及改变导管位置处理后达到再通，置管时间5－20d，平均15d。
3护理
3.1心理护理：老年人认知事物能力较差，对疼痛及插管治存在恐惧心理，操作前应向患者说明置管的必要性，简单描述置管的过程及注意事项，以减轻患者紧张，恐惧心理。
3.2饮食护理：胸腔积液患者因大量胸水消耗蛋白质导致负氮平衡，削弱了患者免疫功能，应鼓励患者进食优质蛋白，补充热量，以增强体质，促进疾病康复。
3.3术中护理：保持病室安静。限制人员出入，护理人员应安慰鼓励患者，使其有安全感，穿刺过程中密切观察患者情况，若患者出现面色苍白、出冷汗、头晕等胸膜反应时，立即停止进针，取平卧位，并予必要的处理。
3.4引流管护理
3.4.1穿刺点上方用3M透明敷贴固定，每隔2d更换，更换敷贴时注意严格消毒穿刺点皮肤，观察周围有无红、肿痛，并保证局部清洁干燥，置管期间禁止淋浴，擦浴时避开置管部位以免浸湿敷贴造成感染。如局部大汗、潮湿或污染后应立即更换敷贴。
3.4.2引流：根据病情持续或间断放液。观察引流液的颜色、性状，控制引流速度，一般不超过50ml／min，首次引流量不超过1000ml。引流容器的位置应低于穿刺点，防止逆流。负压引流装置(输血器、胃肠减压器)，应每日更换防止感染。引流期间，用20～30mi生理盐水冲管，每日1～2次，防止堵管。
3.5拔管护理：经胸腔引流和药物治疗后，胸腔积液减少，每日引流量少于30ml，撤去引流装置，用25u／ml肝素盐水正压封管，24～48h后复查胸片、B超，胸腔积液无增加，可予拔管，拔管后立即用碘伏消毒穿刺部位皮肤，轻轻加压包扎，拔管后48h禁止淋浴，观察穿刺点有无渗血、渗液。
4讨论
胸腔积液是一种常见的临床症状，怎样减少病人因反复抽液带来的痛苦，临床上作了大量的探讨，由于老年患者行动不便，不易配合，因此采用深静脉导管置管引流显示其优点。
(1)创伤小，耐受性好。因此项操作不用切开皮肤，管径直径细，对胸膜损伤小，患者一般无不适感，可自由活动，不影响日常生活。
(2)安全性能好。中心静脉导管柔软，组织相容性好，不易断裂；患者置管后一般无疼痛感，同时减少反复穿刺造成的感染及发生气胸的可能。
(3)护理容易，操作简单。一次性输血器上有调速开关可自由调控引流速度，胃肠减压器外有度量单位，便于计量压闭容器产生负压，可增加引流效果。可随时留取标本进行细胞学分析或进行药物灌注治疗，整套引流装置每日更换，不易污染。
(4)治疗效果好，胸水引流彻底，消失快，能很快缓解胸膜腔内渗透压，包裹性积液等并发症明显减少，有效降低胸膜肥厚发生率，患者满意度高。
参考文献
[1]郑立敏，吴玉华等，胸腔置管持续引流胸腔积液探讨，临床肺科杂志，2008，13(3)：342
[2]肖倩，胸腔闭式引流应用中心静脉导管护理体会，当代护士，2008，6：80～8l
【护理评估】
1、评估患者生命体征、神志、瞳孔的变化，注意有无合并脑部、腹部等损伤，判断有无休克、感染、肺不张等并发症。
2、评估有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀；有无胸廓活动、气管移位等，判断缺氧程度。了解患者对胸腔闭式引流的了解程度，有无紧张、恐惧等不良情绪。【护理措施】
1、向患者及家属说明胸腔闭式引流的目的和注意事项，给予心理支持，缓解恐惧、紧张心理，取得患者的理解和配合。
2、根据病情需要做好有关胸腔闭式引流的准备和协助医师实施胸腔闭式引流术。
3、术后24小时内严密监测生命体征变化。注意有无烦躁不安、呼吸困难发绀、四肢湿冷、血压下降等，警惕休克发生。
4、患者血压稳定后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。
5、保持引流装置的密闭和无菌，妥善固定引流管，防止接头松动及脱管。一旦发生引流管从胸腔脱出，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，在协助医师进一步处理。
6、保持引流管位置适当，引流瓶应低于引流管出胸腔处60cm以上，避免引流管扭曲、折叠、受压；长管应置引流瓶液平面下3-4cm。
7、保持引流通畅，每1-2小时解压引流管一次，观察胸腔引流管水柱波动（一般4-10cmH2O），防止堵塞。如水柱波动幅度过大，提示残腔过大或肺膨胀不全；咳嗽时勿波动为引流管堵塞；水柱负压不能维持或有气体排出，考虑有肺、胸壁、管道等处漏气；水柱不断上升，可能在胸腔引流管近胸端有“活瓣”形成。若一般状态下呼吸时有大量气体排出，提示有漏气；呼吸时无气泡溢出而咳嗽时出现，提示余气未排尽。以上情况均应及时处理。
8、评估胸腔引流液的颜色、性质和量并记录。一般情况下，24小时引流量应小于50ml。如引流了；量大于100ml每小时呈浓鲜血，持续4小时不减，应立即报告医师。
9、每日更换胸腔引流瓶，严格无菌操作，防止污染。引流量多时应随时更换。
10、评估患者是否具备拔管的指征：48小时到72小时后，引流量明显减少，且颜色变淡；X线示肺膨胀良好，无漏气；患者无呼吸困难，即可考虑拔除引流管。
11拔管后需注意观察病情变化，如出现胸闷、呼吸困难、皮下气肿、渗液、出血等症状，应及时报告和处理。【健康指导】
1、交代患者活动、翻身时需保持引流装置的密闭和无菌。
2、鼓励患者拔管后早起活动，以利于肺复张，促进肠蠕动，增进食欲，加速康复。
气胸护理
【概念】
胸膜腔内积气称为气胸。分闭合性、开放性、张力性气胸三类。临床表现为胸闷、呼吸困难、发绀、气管及心脏向健侧移位、伤侧呼吸音弱等，张力性气胸常有休克、重度呼吸困难、发绀、颈部皮下及纵隔气肿明显。【评估】
1、气胸的病因。
2、病情评估（1）生命体征。
（2）疼痛的位置、性质及程度。（3）呼吸困难程度。（4）胸廓移动度。（5）气管的位置。（6）营养状况。
3、对气胸的认识程度及心理承受能力。
4、自理能力。
【护理措施】
1、按胸部外科病人一般护理要点。
2、术前护理
（1）定时监测病人生命体征的变化，若出现血压下降、呼吸困难，脉搏细弱等休克症状，立即协助医生进行抢救。
（2）有明显呼吸困难者，协助其半卧位，给予低流量氧气吸人，必要时进行排气治疗。
（3）胸腔内气体量较少，无明显呼吸困难者，嘱其卧床休息，限制活动量。（4）剧烈干咳者，及时给予镇咳药物。（5）胸部疼痛者，遵医嘱给予镇痛药物。
（6）体温升高、寒战、胸痛加剧、血白细胞升高，有并发胸膜炎或脓胸的可能，及时通知医生，遵医嘱留取痰液进行细菌培养，给予抗感染治疗及降温处理。（7）鼓励病人多食蔬菜、水果及含粗纤维的事物，以免因大便干燥，用力排便而造成胸膜腔内压升高。
3、术后护理
（1）按全身麻醉病人护理要点，清醒后半卧位。（2）给予持续或间断低流量氧气吸人。
（3）定时监测血压、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生。
（4）保持呼吸道通畅，带有气管插管时随时吸痰，了解双肺呼吸音状况，协助病人咳嗽、咳痰、痰液黏稠时定时给予雾化吸人。
（5）保持胸腔引流通畅(按胸腔闭式引流护理要点)。（6）根据病情给予高热量、高维生素、易消化的饮食。（7）早期活动，有利于肺膨胀。
【健康指导】
1、向病人及家属讲解气胸的知识，使其了解发病的诱因，判断气胸的类型、症状及预防措施。
2、根据病人及家属的理解能力，教会其自救的方法。
3、不要进行剧烈的体育活动。
4、保持良好心态，促进康复。
胸外科疾病护理常规
一般疾病护理常规
【护理措施】
一、术前护理
1、了解患者健康情况：每日测量生命体征；测量心肺功能，包括心电图检查、肺功能试验等。
2、做好术前宣教：指导病人做好心理准备，消除恐惧、忧虑。向病人说明手术的必要性、麻醉方法、手术过程、手术切口；讲述各种管道的作用，如胸管、胃管、氧气管、补液的目的；讲述术后并发症及预防方法；讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性及方法（深呼吸、有效咳痰），以取得患者的合作。
3、纠正营养不良，嘱病人保持口腔卫生，戒烟、酒。
4、指导患者进行床上排尿、排便训练。
5、术前1日：皮肤准备、肠道准备（酚酞2片口服）、配血、药物过敏试验。
6、术前晚根据患者需要，服用镇静药。
7、术日晨准备：遵医嘱导尿；注射术前常规用药；将患者病历、X线胸片、手术用药交手术室工作人员。
二、术后护理
1、密切监测生命体征：每10~30分钟测生命体征1次，病情平稳后1~2小时测量1次。
2、观察患者的神志、面色、末梢循环情况：末梢毛细血管充盈时间长、局部队发绀及皮温低常提示组织灌注不良。
3、维持血压在110~120/70~80mmHg：血压增高可能是疼痛、缺氧、输血糕点液过快导致；如血压下降可能为容量不足、心功能不全、心律失常。注意监测中心静脉压（CVP8~12cmH2O）：CVP高提示心功能不全、高血容量；CVP低提示血容量不足。注意监测心率（HR）：80~100次/分钟（心率快可能后会逐步降低，若持续增高，应查明原因，对症处理。
4、体位：患者未清醒时平卧，清醒后半卧位，注意抬高床头30~50°，可减轻局部充血和水肿，同时使膈肌下降，增加肺活量，有利于气体交换、引流；全肺切除术后禁止完全侧卧位，患者术后7～10日内晋严格卧床休息，多取半卧位，以减轻膈肌对胸腔的压力，有利于呼吸。并协助其经常变换体位，活动肢体，以防肺栓塞。禁止患者采取卧位，以免引起纵隔过度移位及大血管扭曲，导致循环呼吸异常。
5、严密观察全肺切除患者健侧呼吸音及气管位置，保持健侧呼吸音清晰，颈部气管居中，严防健侧痰滞留或不张。若发现气管向健侧偏移，应及时报告医师，开放闭式引流，适当排放术侧胸腔积液，防止因术侧胸腔积血、积液过多，致使纵隔移位、回心血量受阻、健侧受压导致的循环呼吸障碍。排放胸腔积液一次排量不得超过800ml，且速度要慢。
6、呼吸治疗：术后给予患者鼻导管吸氧3～5Ｌ／min至生命体征平稳。第1日晨始护士协助拍背咳痰，指导患者练习深呼吸。咳痰时保护伤口、减轻疼痛：护士站在患者非术侧，伸开双手，五指合拢，越过中线，双手分别置于患者胸部前后，压紧伤口，待患者咳嗽时稍加用力。可按压胸骨上窝处气管，以刺激咳嗽排痰，必要时给予鼻导管气管内吸痰。遵医嘱给予雾化吸入2次/日，20分钟/次。训练患者吹气球、使用呼吸训练仪。
7、胸腔闭式引流的护理
1)原理：利用重力引流。目的：排出胸腔内的气体和液体，重建胸腔负压使肺复张，平衡压力预防纵隔移位及肺受压缩，观察引流液的性质、颜色、量。
2)置管部位：①排出气体：胸管置于患侧锁骨中线外侧第2肋间；②引流液体：胸管置于患侧7~8肋间，腋中线或腋后线；③引流脓液：胸管置于脓腔最低点。上肺中切除术患者放置2根胸管，上面排气，下面排液。全肺切除术患者胸管夹闭。
3)影响引流的因素：水封瓶位于胸部以下60~100cm，禁止高于胸部。胸管过短在患者咳嗽或深呼吸时胸水可能回流导致感染。胸管过长可能扭曲、增大呼吸道无效腔，不易引流从而影响肺复张。注意患者翻身活动时应防止胸管受压、打折、扭曲、脱出。保持胸管通畅，每15~30分钟挤压1次。
4)维持引流系统密封，长管在液面下2~3cm，接头固定。更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml.5)观察记录引流液量：正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml，颜色由鲜红色逐步变为淡红色。
6)拔管指标：48小时后，肺完全复张，12小时内引流液少于50ml，无气体排出，水柱无波动，听诊呼吸音清晰即可拔管。拔管后用无菌油纱堵塞引流口，以防气胸。同时注意观察有无呼吸困难、皮下气肿、渗液。
7)镇痛：应用病人自控镇痛（PCA）或哌替啶50mg肌内注射、吗啡微量泵入、口服镇痛药等。
8)维持水、电解质平衡：补液应24小时匀速滴入，保持出入平衡。肺叶切除（全肺切除）、婴幼儿、老年人、心肺功能不全者控制速度，限制钠盐，防止肺水肿。
9)饮食：肺叶手术者清醒后进流食，翌日普食；食管手术者禁食，排气后遵医嘱进食、水。
10)活动：指导患者床上活动四肢，抬臀，锻炼患侧肢体。
11)保持排便通畅：必要时给予缓泻剂，以防止用力排便而增加心肺负担，导致呼吸困难，甚至心律紊乱。
【健康指导】
1、保持休养环境安静、舒适、室内温、湿度适宜，空气新鲜，并根据天气变化增减衣服，减少与流感人群接触，预防感冒。
2、合理膳食：食管手术患者应少食多餐，细嚼慢咽，以高蛋白质、高热量食物为主，严禁暴饮、暴食，术后1个月内不吃硬质颗粒食物，药片、药丸应研粉化水后服用，禁食辛辣刺激食物；进食后如有返酸应在进食后2小时内不要卧床，睡眠时将枕头垫高。
3、适当活动，进行患侧上肢的运动(爬墙或摸对侧耳朵)，促进康复，多做深呼吸运动，锻炼心肺功能。
4、有吸烟嗜好的病人，劝其戒烟。
1保持管道的密闭和无菌：保持管道连接处衔接牢固，水封瓶长管没入水中3—4cm，并保持直立，胸壁伤口引流周围用油纱布包盖严密，水封瓶内为无菌用水，必须由医护人员更换底液，防止感染。
2有效体位：在病情允许下置半卧位，此体位利于呼吸和引流，鼓励病人进行咳嗽、深呼吸运动，利于积液排出，使肺充分扩张。
3维持引流通畅：任何情况下引流瓶不应高于病人的胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。防止引流管受压、折曲、阻塞。检查引流管是否通畅的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体；水封瓶内长管中的水柱是否随呼吸上下波动，如水柱无波动，病人出现胸闷气促等症状应及时通知医生。
4妥善固定：引流管长度约为100cm妥善固定于床旁运送病人时要夹住引流管，下床活动时，引流瓶的位置应低于膝关节，并保持其密封，若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，及时报告医生。
出院指导
①告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难及时就诊； ②如伴随有肋骨折，注意骨折卧平板床，3个月复查X线片，以了解骨折愈合情况；
胸腔闭式引流管的护理
① 引流管妥善固定，留有足够长度并固定在床沿上，以免因翻身、牵拉等引起疼痛或脱出。②搬动患者或更换引流瓶时须用2把血管钳将引流管钳闭，以防导管脱落、漏气或液体逆流，每天更换一次性胸腔引流装置1次。床边备用2把血管钳，以备急用口]。
③ 观察水封瓶是否通畅，引流通畅时可见引流管中的水柱随呼吸上下波动；若无波动，可让患者深呼吸，仍无波动，表示引流管不通，需检查原因及时处理，一般可挤捏引流管使其畅通，所以定时挤压引流管，防止血块、纤维块堵塞管道。
④ 观察引流液的量、性质。若持续每小时出血量>100 mL应及时通知医生，密切观察血压、脉搏变化，注意有无失血性休克发生 ]。
⑤ 切口处敷料每天更换，穿刺点及周围皮肤每日用0．5 碘伏消毒。如敷料潮湿或有血液污染须随时更换。如有体温升高、畏寒、胸痛加剧，提示有感染的可能，应及时报告医生给予抗生素治疗。
⑥ 由于患者肺大疱破裂，属自发性气胸，不宜鼓励咳嗽，以免诱发气胸发作。鼓励患者练习深呼吸，以避免肺不张发生。
⑦ 拔管的护理。拔管过早会影响疗效，过晚易造成感染，因此选择合适时机拔管十分重要。患者术后3 d，引流液明显减少，玻璃管末端无气体排出，经X线胸透证实，肺膨胀 良好，术后5 d予以拔管
腹腔引流管护理：
(1)限制活动，半卧位，以利腹腔中引流液引流。
(2)告知患者翻身、下地行走、如厕时注意引流管位置低于穿刺孔，需要外出进行检查时，提前两把止血钳钳夹。(3)定时向外挤压引流管减少堵管发生。引流管引流不通畅时，抽吸及用生理盐水低压冲洗后引流恢复通畅，在无效的情况下，可以用引导丝疏通口]。
(4)注意每日引流物的量、色、性质，发现液体呈黄色、棕黄色或黄绿色，伴有异味时，要考虑到胆漏、感染等可能。如胆汁漏出逐渐增多，则需要重新放置引流管。(5)更换引流袋时，注意无菌操作，在颜色的夏季，要及时更换引流袋。
1引流管的选择
1.1胸腔闭式负压引流管胸腔闭式负压引流管采用负压引流球,内置3根扁圆硅胶制作的引流管,规格2 5 cm×0.8cm,有多个侧孔,在腋中线第7、第8肋间置2根负压引流管[2]。传统的引流管管径较大、质地较硬,病人活动后易引起身体的不适。胸腔闭式负压引流管材料选取硅胶,对人体组织刺激性较小。且引流管质地较软,柔韧性较好,故与切口组织粘连的几率降低,减少切口感染机会。该装置设计简单,利于病人在床上翻动和早期的下床活动。
1.2改良中心静脉导管改良中心静脉导管相对传统切开置管引流而言,它易于操作,无瘢痕形成。导管较细,引流速度较缓,不易造成复张性肺水肿和纵膈摆动。由于导管柔韧性好,管壁有张力,故导管不易被压扁阻塞。改良中心静脉导管固定方便、创伤小,故适用于任何年龄短的病人,能有效的减少并发症的发生。 改良中心静脉导管不仅可以微创引流,也可以多次抽气,避免反复胸腔穿刺。但不足之处是由于导管管径小,不适用于胸膜裂口大、有大量气体排出和张力性气胸病人[3,4,5]。
1.3一次性胃管传统胸腔闭式引流创伤大、愈合时间长、不易固定,病人所受痛苦多。一次性胃管柔韧性好、管径细、侧孔多,减轻了胸膜不适反应和拔管后的疼痛,且引流通畅,缩短了切口愈合时间。一次性胃管取材简单、价格适宜,故可以在临床上易推广[6,7]。
1.4双腔气囊导尿管双腔气囊导尿管一腔是气囊, 一腔是管腔。气囊中加入生理盐水后不仅使固定更牢固,且增强了导管创口的密闭性。尿管一端是盲端,且有多个侧孔,肺复张时不易阻塞。当更换引流瓶时直接用导尿管卡阀卡住尿管,避免气体进入胸腔[8]。双腔导尿管取材简易、价格便宜,比传统闭式引流设计简单、操作安全方便;导管质地软,对人体组织刺激性小; 皮肤创口小,皮下气肿发生率降低,不易与组织发生粘粘,并发症减少,缩短病人住院时间[9,10,11]。
2引流管固定方法
2.1橡皮条搭扣固定法橡皮条搭扣固定法通过橡皮条包绕套管后,一端穿过开口,然后用纱布固定皮条两端。与传统缝合方法相比,减少了缝合线与胸壁的牵拉,减轻了病人的痛苦。橡皮条相对缝线更牢固,不易造成引流管滑脱及移位。 有利于呼吸功能的恢复[12]。
2.2自封闭防拔脱式引流固定装置自封闭防拔脱式引流固定装置结构包含盒状圆柱体、固定扣卡、布带。该装置利用固定带双重固定于胸壁,不仅牢固,而且避免了牵拉造成的疼痛。即使外力拔脱后阀门可自行封闭,避免了气体进入胸腔,防止气胸的发生。当需要拔除引流管时无需再缝合创口。该装置在临床上具有实用价值,可以推广[13]。
3护理
3.1心理护理向病人及家属详细讲解胸腔闭式引流的原理、重要性和安全性,增强病患的信心,消除恐惧心理[14]。置管后护士应主动关心病人,关注病人的不适主诉,鼓励病人勇敢面对疾病,配合治疗,早日康复[15,16]。
3.2引流管的护理
3.2.1保持管道的密闭及无菌常规检查引流管壁和切口有无漏气,如有漏气,立即更换引流管和纱布填塞切口[17]。更换引流瓶或搬动病人时应双向夹住引流管,防止空气进入胸腔,保持管道的密闭环境。进行任何操作过程中始终应坚持无菌原则,防止造成胸腔感染[18]。
3.2.2保持引流通畅注意观察引流管有无扭曲、受压、脱出等造成引流不畅情况,术后应多次反复挤捏引流管,防止血块堵塞管道[19]。鼓励病人咳咳及深呼吸,使胸膜腔内气体或液体及早排出,促进肺复张[20]。
3.2.3观察记录观察记录引流液的性状、颜色及排出量,可以判断引流液是血性还是炎性或乳糜液[21]。术后24h总引流量一般不超过300mL~500mL。一次引流600 mL~800 mL后应夹管[22]。每小时出血量>100mL应注意病人有无休克症状并及时报告临床医生[23]。
3.2.4拔管血胸、脓胸病人在胸腔出血停止、脓腔容量小于10 mL后拔管。胸部术后病人在引流量明细减少,玻璃管末端数天无气泡排出,X线示肺膨胀良好,无漏气现象,夹管24h无特殊不适后可拔管[24]。 拔管时嘱病人深吸一口气后屏气,立即拔管并迅速用凡士林纱布覆盖密封创口[25]。拔管后嘱病人取健侧卧位,并注意观察创口有无渗血、漏气及皮下气肿等。 拔管后24h内应密切关注病人的呼吸情况[26]。如有异常应立即通知医生。
4展望
关键词 胸腔 闭式引流术 护理干预
资料与方法
2006年1～12月我科行胸腔闭式引流手术患者392例，其中男257例，女135例，年龄2～88岁。
置管分类：对肺上、中叶、肺段切除术、胸膜剥脱术等一般放置二根引流管，上管放置在第1前肋间，管端伸向胸腔顶部，用以排气，称排气管；下管放置在腋后线第7或第8肋间，管尖伏在膈肌上，用以排液，称排液管，接无菌水封瓶。全肺切除术后胸腔内放置1根引流管，接水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，因此也称调压管。食管癌术后放置1根排液管，体外循环心脏手术后放置心包及胸骨后2根排液管。
护理干预要点
健康教育：为患者及家属提供人性化健康教育，可减少患者对病情产生的恐惧感，提高患者及家属对医嘱的依从性［1］。要重视护患间的交谈与沟通，让患者及家属了解相关疾病的注意事项，如保持引流管的治疗作用、怎样帮助患者翻身、拍背、排痰、取半卧位等，并将这种交流贯穿于就医的始终。健康教育不仅是一种宣传手段，也成为一种护理和治疗的手段［2］。
体位引流：胸腔闭式引流后常置患者于半卧位，对全麻术后完全清醒的患者，给予抬高床头30°左右，以使胸腔内积液下流至膈肌，因排液管伏在膈肌上，故抬高床头有利于引流。术后第1天清晨协助患者坐起以利于呼吸及引流。
维持引流畅通：置管后应固定引流管，防止脱落，避免管道扭曲、受压而造成阻塞。一般情况下，每30～60分钟挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法：护士用双手握住排液管距插管处10cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时双手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手用力快速挤压引流管，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后双手松开，由于重力作用，胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。
咳嗽有利引流：鼓励并协助患者进行有效咳嗽排痰，患者采用坐位或半卧位。评估咳嗽排痰效果，要求每个护士能熟练做肺部听诊，在协助排痰时，护士站在病人健侧，一手扶住患者肩部，另一手呈杯状，扣击病人胸背部，用力适度，避开切口，自下而上、从外到内扣击胸背部3～5分钟。
观察和记录：观察和记录引流液的量、颜色、性质，正常情况下引流量少于80ml/小时，开始为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较黏稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血，护士应挤压引流管，以免发生堵管现象并报告医师。 观察胸内负压时，要随时观察水柱的波动情况，术后早期水柱波动范围为4～6cm，同时要观察漏气现象 ，由于开胸手术会有气体在胸腔残留，术后患者在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象均可自行愈合。对于有严重漏气现象的病人不要鼓励患者咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。
全肺切除术后引流管的护理：全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内放置1根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短时间开放，注意观察气管有无移位。
疼痛的护理干预：患者因切口疼痛常不愿咳嗽、作深呼吸运动或翻身坐起等，使分泌物潴留在气管、支气管内，导致肺不张及肺炎等并发症。护士应注意：①倾听患者主诉，评估疼痛程度，做好解释及指导。②协助患者采取舒适的卧位。③避免由于引流管移动、旋转、牵引所引起的疼痛。④开胸患者多用镇痛泵止痛，注意其有效性。⑤为患者创造安静、舒适的环境，采用非药物措施减轻疼痛，如听音乐、分散注意力等。
拔管指征及拔管后观察：手术后48～72小时，肺复张良好，引流管中无气体排出，胸腔引流量在100ml/24小时以下，水封管中液面波动小或固定不动，肺呼吸音清晰，可准备拔管；拔管后24h观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口渗液、皮下气肿等症状,发现病情变化,及时报告医师处理。
结果
本组病例均能按时拔除引流管，有效地预防了肺部并发症，引流管意外拔除率为0，褥疮发生率为0，护理缺陷事故發生率为0。
讨论
实践证明，护士在促进患者康复的过程中，发挥着越来越重要的作用。而胸腔闭式引流手术后的护理，是胸心外科护士必须熟练掌握的专业技能，对其重视程度直接影响患者的康复，也能体现胸心外科护士的专业技术水平。胸心外科护士应具备扎实的专业知识和高度的责任心，实施科学有效的护理干预，才能促进患者术后恢复，达到满意的疗效。
参考文献
1陈婉珍，薛金增，李忠丽,等.住院患儿人性化护理问题分析及对策.中华护理杂志，2005，40（6）：450-452.
关键词 中心静脉导管胸腔闭式引流负压吸引自发性气胸护理
自发性气胸是指无明显外伤而产生的胸腔积气[1]，是内科的急诊。在临床工作中，采用中心静脉导管联合负压吸引代替传统胸腔闭式引流术治疗自发性气胸，取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。
资料与方法
2008年3月～2010年11月收治自发性气胸患者54例，男38例，女16例，年龄15～78岁，平均41.3岁，均接受中心静脉导管置管的胸腔闭式引流联合负压吸引，经过治疗后病情治愈，拔管后愈后良好。
材料：单腔带侧孔一次性中心静脉导管1副，一次性胸腔闭式引流瓶1套（水封瓶内需注入适量无菌蒸馏水，接胸腔引流管的玻璃管置水下1～2cm，带调压瓶的调压管末端保持在水面下10～20cm），利多卡因，一次性5ml注射器，胸穿包1个，连接管2根。
操作方法：术前对患者做好解释及心理护理等准备工作。患者取半卧位，一般选择患侧锁骨中线第二肋间偏外侧进针，如患者气体量较少，也可选腋中线肺被压缩明显处进针。常规消毒穿刺点皮肤，带无菌手套，铺无菌洞巾，局麻后用穿刺套管针沿穿刺点刺入胸腔，回抽针管有气体后插入导引钢丝入胸腔，拔出套管针，将中心静脉导管经导引钢丝进入胸腔约6～8cm后抽出导引钢丝，用透明肤贴固定导管，将导管与水封瓶上的胸腔管子连接，调压瓶出口与负压装置连接（压力—5～—8cmH2O）。
护理措施
⑴心理护理：尽量做好患者及家属的思想工作，可对比传统胸腔穿刺管和中心静脉导管的不同处，避免患者产生紧张和恐惧心理，保证治疗和护理工作的顺利进行。
⑵保证有效的引流：①确保引流装置安全，现一次性胸腔引流瓶有两个挂钩，挂于患者床边，不易踢倒，其液平面低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内液体反流进入胸腔。妥善固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要便于患者翻身活动，又要避免过长导致扭曲受压[2]。②观察引流瓶通畅情况，引流管内水柱是否随呼吸上下波动，有无气体自水封瓶液面逸出，调压瓶中的调节管末端保持在水面下10～20cm处，及时添加无菌蒸馏水，保持有效的负压。③防止意外：搬动患者时把中心静脉导管关闭，导管末端套上肝素帽，与水封瓶分离，避免搬动过程中发生引流管滑脱、漏气、引流液反流等意外情况，患者活动自如。
⑶引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，如未使用一次性闭式引流系统，需每天更换引流瓶。伤口敷料每1～2天更换1次，有分泌物渗湿或污染及时更换。
⑷拔管護理：如引流管无气体逸出1～2天，夹闭1天患者无气急、呼吸困难，透视或X线胸片示肺已全部复张，可拔除引流管。拔管前做好患者及物品准备，拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗出、出血、皮下气肿等情况，如发现异常及时处理。
⑸出院指导：①避免气胸诱发因素，如抬举重物、剧烈咳嗽、屏气、用力排便等；②注意劳逸结合，气胸痊愈后1个月内不进行剧烈运动；③心情愉快；④戒烟。
讨论
在临床实践中体会到中心静脉导管联合负压吸引治疗自发性气胸有如下优点：①操作简便易行，可单人操作，1次穿刺便可成功，不需切开缝合固定，患者恐惧焦虑心理明显减轻，术后患者心情愉悦，容易接受，住院时间短，治疗费用明显降低。②导管尖端柔软，对肺及心脏无刺激和损伤，组织相容性好。③留置后可直接用负压装置吸引，加速肺的复张，治疗效果明显，护患关系更加融洽。④体表部分易于固定，开闭方便，胸部活动不受限制。在复查X线或其他检查时可夹闭导管，末端用肝素帽封闭，可脱离水封瓶自主活动。⑤中心静脉导管减少胸痛、皮下气肿、肺水肿及感染等不良反应，伤口小，出血少，不留瘢痕，更适合多次气胸复发患者。
参考文献
1李辉.自发性气胸，现代胸外科急症医学[M].北京：人民军医出版社，2006：306.
1 术前护理
1.1 心理护理
术前向患者解释病情, 介绍胸腔闭式引流术的意义和目的, 消除患者的恐惧, 以良好的心态接受手术。尤其是气胸患者常伴有胸闷、呼吸困难而感到紧张害怕, 担心预后, 常有恐惧心理。护士要守护在患者身边及时安抚患者不要恐慌, 指导患者体位, 配合进行穿刺手术, 可及时给予吸氧并配合医生进行胸腔闭式引流术, 逐渐缓解其紧张的心理。
1.2 呼吸功能的锻炼
嘱患者禁烟, 改善供氧, 提高分泌物的消除能力。方法:患者取站或坐位, 一手放胸前, 另一手放腹部, 先缩唇, 腹内收, 胸前倾, 由口出气, 然后用鼻呼气, 尽量挺腹, 胸部不动, 呼与吸之比2:1或3:1。7～8次/分或10～20次/分。
1.3 有效咳嗽训练
深呼吸, 以腹式呼吸为基础, 深吸气后呼气时咳嗽, 反复进行。
2 术后护理
2.1 心理护理
患者返回病房并不意味着心理护理的结束[2], 护理人员要主动与患者交谈, 满足患者的合理要求, 同时进行心理卫生宣传教育, 消除患者紧张忧郁状态。
2.2 合理吸氧
气胸由于肺大疱的形成, 呼吸面积缩小, 呼吸状态发生变化导致呼吸浅快, 此时给予低流量吸氧 (1～2L/min) 防止过度换气发生呼吸性碱中毒。开胸手术后的患者, 伴有呼吸困难、年老体弱合并心肺疾患的给予重症护理, 密切观察病情, 心电监护, 动态监测动脉血氧饱和度来调节氧流量而达到合理吸氧[3]。
2.3 呼吸道的管理
术后给予半卧位, 指导患者深呼吸, 进行有效咳嗽咳痰。痰多时给予雾化吸入。
2.4 胸腔闭式引流的护理
2.4.1 保持引流管通畅
每日更换引流瓶1～2次 (根据引流液情况而定) , 并观察负压的大小和波动, 了解肺膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在, 可加入数滴95%的酒精, 以降低泡沫的表面张力, 消除泡沫, 保证引流通畅。手术后要经常挤压排液管来保持引流管畅通, 一般情况下, 每30min挤压1次, 以免管口被血凝块堵塞。挤压方法: (1) 护士站在患者术侧, 双手握住排液管距插管处10～15cm。挤压时两手前后相接, 后面的手用力压住引流管, 使引流管牵拉闭塞, 用前面手的指腹用力、快速挤压引流管, 频率要快, 使气流反复冲击引流管口, 然后双手松开, 由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出, 反复操作。 (2) 采用止血钳辅助挤压。先用止血钳夹住排液管下端, 随后两手同时挤压引流管, 最后打开止血钳。如果患者发生活动性内出血, 应不停地挤压引流管, 防止血凝块形成而堵塞管口。
2.4.2 保持引流管密闭
每次换引流瓶时, 要盖紧瓶盖, 各部衔接要紧密, 连接引流管的管头要在液面下2～4cm, 以免空气进入胸膜腔。引流管长短要适宜, 以不影响患者的活动为宜[5], 一般为60～70cm, 过长不易引流, 过短易滑脱。水封瓶内装无菌盐水500ml, 液面低于引流管的胸腔出口处60～70cm, 以防液体倒流进胸膜腔[4]。
2.4.3 保持引流管的无菌
2.4.4 观察引流液情况并记录
经常巡视病房, 观察引流情况, 如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动, 引流管是否扭转、被压等, 注意保持引流管通畅。引流出液体时, 注意观察液体的性质、量、颜色, 并做记录。若引流量每小时超过100ml, 要及时报告医生。术后并发症除胸腔内出血外, 还可能出现乳糜胸。观察胸内负压, 随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理中不可忽视的内容之一。
2.4.5 保持引流管妥善固定
患者均采取半卧位有利于引流呼吸, 用龙胆紫棉签在引流管上作标记, 便于观察引流管是否有脱出。引流管用别针固定防止引流管受压、扭曲。引流瓶要固定好, 防止空气反流, 瓶口低于患者胸部水平40～60cm。责任护士要指导患者翻身时保护引流管, 并嘱患者在下蹲时, 将引流管夹闭, 防止气体回流。
2.5 拔管后的观察护理
拔管后24h内观察患者呼吸情况, 局部无渗液、渗血、皮下气肿等。
3 健康指导
指导患者做患侧上肢肘关节屈伸、肩关节外展等活动, 防止肩周炎的发生。患者出院后3个月内不宜用力提重物, 不能过度体力活动, 注意调节饮食, 保持大便畅通。出院后, 根据医嘱定期检查, 按时按量服药。营造良好的环境, 合理安排作息。
摘要：胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术, 是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法, 在护理过程中对引流管的护理是重点内容。护理中加强对引流管的护理, 强调“密闭、无菌、通畅、固定”的原则。对患者进行细致的观察护理, 确保胸腔闭式引流的安全、有效, 使患者顺利康复。
关键词：胸腔手术,胸腔闭式引流,护理
参考文献
[1]王克秀.开胸术后胸腔闭式引流管的观察和护理[J].西南军医, 2008, 10 (6) :180.
[2]夏玉梅.心理护理在胸腔穿刺中的作用[J].中国社区医师, 2006, 8 (24) :13.
[3]苏金萍, 詹明萍, 胸腔闭式引流的护理及健康教育[J].中国医药指南, 2009, 7 (13) :138.
[4]唐育才, 石临静, 等.开胸术后引流管的护理[J].实用医技杂志, 2008, 15 (5) :675.
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选择我院2009年2月-2011年12月开胸手术患者156例, 其中男104例, 女52例, 年龄25-59岁。气胸29例, 肺叶加肺段切除术31例, 全肺切除术54例, 食管癌根治术42例。按随机数字表法随机分为对照组和观察组各78例。通过统计学分析, 两组患者在年龄、性别、病症、手术方式等方面不存在差异统计学意义, 即P>0.05, 具有可比性。
1.2 方法
本次研究的156例患者, 均对其行胸腔闭式引流手术, 在手术后, 进行护理干预措施包括:对照组进行常规护理, 包括监测和记录病患的心率、脉搏、血压以及呼吸状况, 进行必要的手术配合, 且需要每日进行引流管的更换。观察组在对照组的基础上实施护理干预。3个月后, 对两组患者进行随访, 然后记录两组患者的术后并发症的情况。护理干预主要包括:
1.2.1 术前护理
在一定程度上, 进行胸腔穿刺的患者都存在有不同程度的担心和恐惧心理。因此, 护士应该耐心、详细的向患者讲解引流的方法的优点、安全性以及必要性, 要关心、爱护、体贴患者, 消除患者紧张的情绪。
1.2.2 术中护理
护士要指导患者取坐位, 叮嘱患者要配合医生, 在对其进行穿刺过程中患者不可乱动, 为了防止针头移动而刺伤肺组织, 因此要叮嘱患者尽量避免咳嗽。如果患者出现以下操作, 应该立刻停止操作, 比如:剧烈咳嗽、头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感等胸膜过敏反应的现象。
1.2.3 术后护理
(1) 术后病情的观察首先要及时的观察患者的病情, 监测患者的基本体征, 包括血压、心率、脉搏等, 观察患者是否有流血现象出现, 一旦有异常应护士应该及时通知医生。
(2) 引流过程的护理仔细观察引流的胸水颜色、性质及引流量, 然后记录下来, 引流的速度≤150mL/h, 引流量每日≤2000mL, 另外, 对高龄或者是体质比较差的患者来说每日引流量则应该控制在800-1000mL之间。另外为了防止纵膈摆动及其复张性肺水肿的情况发生, 在置管排液的时候应该鼓励患者尽可能的使胸腔积液全部排除, 应该鼓励患者轻咳、改变体位, 排尽胸腔积液一般情况是控制在24-48小时后, 然后给予胸腔内注射药物。在引流的过程中, 要仔细的观察患者是否有以下情况出现, 比如:明显的乏力、气短、出虚汗, 血压90-60mmHg。一旦出现应该及时夹闭导管, 给O2吸入, 待患者的症状好转后方可对其继续引流[1]。
(3) 拔管指征及方法只有在水封瓶中没有气体溢出, 在引流管内没有出现水柱波动, 患者肺呼吸音较清晰以及X线胸片示肺复张比较好的情况下方可拔管。此外, 在拔管的过程中, 需要告知病患进行深呼吸。如果出现病患吸气中, 未能快速拔出置管的情况, 需要控制避免气体进入胸腔, 立即利用凡士林纱布进行覆盖并包扎固定。
(4) 鼓励患者咳嗽为了让患者尽早的排出肺内痰液以及陈旧性血块, 医护人员要鼓励患者咳嗽, 使肺复张, 因为肺复张可以使得胸腔内积气及其积液的排出。此外, 针对患者无力咳嗽的情况, 需要护士一边通过手部按压病患的手术切口, 一边用另一只手按压病患的胸骨上窝处, 实现刺激总器官的效果, 以引起患者的咳嗽反射从而有利于咳痰, 痰稠时对患者进行口服化痰药或雾化吸入给药。
(5) 饮食护理由于原发病及引流出大量胸腔积液, 因此导致了患者失去了大量的蛋白质, 护士应该鼓励患者少食多餐, 多进食一些如鱼汤、牛奶、蔬菜、水果等高蛋白、高热量、高维生素且容易消化的食物。对于那些进食比较少的患者, 则应该对其给予补充营养, 来增强机体抵抗力, 可以给予静脉滴注复方氨基酸、白蛋白、脂肪乳等。
(6) 体位护理护士要指导患者经常更换体位, 协助其离床活动, 为了进行利充分引流, 引流口应该高于引流袋。
(7) 预防感染首先, 由于患者置管引流时间比较长, 其次是经管向胸腔注入激素存在潜在感染的危险, 因此要加强对患者局部皮肤的护理。因此在对患者进行插管后第一个24小时更换敷贴1次, 之后每周对患者更换敷贴2次。另外在患者引流期间, 要每天更换引流袋。最后, 患者在引流期间还要禁洗淋浴, 对患者进行擦身时保持导管周围皮肤清洁、干燥, 敷贴如果被污染、出现了松动或者是潮湿的情况, 则要及时选择碘伏溶液消毒更换敷贴。本组观察组患者无一例感染[2]。
(8) 出院指导病患出院前, 通过口述或出院小手册的方式, 叮嘱患者注意以下事项:饮食、休息、劳逸结合。并鼓励病患积极参与有关活动, 保持心情的放松, 定期进行医院检查, 对出现呼吸困难或胸痛等症状出现就要及时到医院就诊。
1.3 观察指标
随访观察两组病患的并发症发生情况及其引流情况等, 比较分析两组的有关临床指标。
1.4 数据处理
采用SPSS 16.0, 计量资料采用均数±标准差表示, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的并发症比较
对患者进行随访, 时间为术后3个月, 记录观察患者的并发症。术后并发症的情况如下:对照组出现18例 (23.08%) , 包括切口发热6例 (7.69%) , 心律失常11例 (14.10%) , 局部感染1例 (1.28%) , 而观察组无一例并发症发生, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组患者引流情况的比较
平均日引流量比较中, 观察组与对照组相比, 前者的平均日引流量显著降低, 且存在差异统计学意义 (P<0.05) , 但在引流时间上, 两组比较不存在差异统计学意义 (P>0.05) , 详情见附表。
3 讨论
患者身体损伤, 能较少医护工作量;另外, 胸腔闭式引流术手术可一次完成, 手术时间短, 从而降低了医院的医疗风险, 减少了患者疼痛和心理压力[3]。本研究通过分析总结相关因素, 密切观察术后的情况, 为预防感染而保持有效的引流, 通过加强病患的心里护理, 加强护理措施的执行到位, 避免感染的发生, 在开胸术置管引流治疗过程中, 通过护理干预的措施能够有效地确保置管引流的可行性, 能够在较为有效的情况下, 缩短开胸术后胸腔引流管留置时间, 有利于降低病患的费用支出, 更有利于减少病患的病痛, 实现康复。
参考文献
[1]董霞.胸腔闭式引流患者的观察和护理[J].中国民康医学, 2007, 19 (17) :924.
[2]吴明华, 龙永珍.胸腔闭式引流术并发症的护理[J].中国误诊学杂志, 2007, 7 (17) :4085.
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0769-01
近年来恶性肿瘤发病率不断升高，而恶性胸水是多种晚期肿瘤的常见并发症[1]，多由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等引起，多为血性渗出液，增长迅速，不易消除，大量的胸水压迫心、肺可引起呼吸循环功能不全或衰竭进而危及患者生命[2]，直接威胁患者的生活质量。目前治疗恶性胸水的标准方法仍有争议[3]。因此，探讨合理的治疗方案，尽量减少或消除胸水，缓解因胸水所致的各种压迫症状，提高晚期肿瘤患者的生存质量，延长生存期，是临床工作中的关注话题。由于全身化疗到达胸腔内的药物浓度较低，中心静脉导管胸腔闭式引流联合药物胸腔灌注成为一种提高局部药物浓度、增加疗效，减轻化疗毒副作用较为有效的方法。目前临床多采用在控制原发病灶、改善全身状态的基础上进行胸腔注药，常用的注射药物包括化疗药物、生物制剂、中药抗肿瘤药物、中西药物联合灌注等等。现选取几种较为典型的方法综述如下。
1中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注
顺铂是较早用于胸腔灌注的化疗药物，其抗癌谱广、作用强、与多种抗肿瘤药有协同作用、且无交叉耐药等特点，但其毒副作用较强，主要表现为恶心呕吐、包裹性胸腔积液、肾毒性等。中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注较单纯胸腔穿刺抽液注入顺铂对恶性胸水的治疗效果更佳，减少反复胸穿引起的胸膜休克、组织损伤和感染等，且不良反应更少，能相对提高患者的生活质量[2]。
2中心静脉导管胸腔闭式引流联合博来霉素胸腔灌注
博来霉素胸腔内灌注治疗恶胸水有效率达63%～85%[5]，其机制可能是直接杀伤癌细胞，同时引起胸膜反应和粘连。与胸腔注入顺铂相比，胸腔注入博来霉素无骨髓抑制及免疫抑制作用，其缓解期相对较长，胃肠道及局部刺激轻，腔内给药对肺组织几乎无毒性。
3中心静脉导管胸腔闭式引流联合紫杉醇脂质体胸腔灌注治疗非小细胞肺癌恶性胸腔积液
紫杉醇是近年来研制出来的高效广谱抗肿瘤药物[6]，主要作用于微管和微管蛋白系统，通过抑制微管解聚，形成稳定的微管束，破坏肿瘤细胞的有丝分裂，导致肿瘤细胞死亡而发挥抗肿瘤治疗效应。但因紫杉醇溶解度差，以往的紫杉醇制剂是将其溶于聚氧乙基代蓖麻油与无水乙醇的混合溶媒中，而这些溶媒进入人体后常引起中等程度以上的过敏反应[6]。紫杉醇脂质体是用卵磷脂等将紫杉醇进行包裹，去除了原来的溶媒，使过敏反应发生率明显减低而疗效并未因此而降低。胸腔灌注紫杉醇脂质体注治疗非小细胞肺癌恶性胸腔积液确切的机制尚不清楚，但国外近年有研究认为晚期肺癌出现恶性胸腔积液很大程度上依赖肿瘤细胞对胸膜的侵犯和肿瘤细胞表达的血管内皮生长因子有关。国外Lombardi G等明确指出胸腔内灌注紫杉醇是一种安全有效姑息性治疗恶性胸腔积液的方法。
4中心靜脉导管胸腔闭式引流联合热疗联合香菇多糖粉针剂胸腔灌注
香菇多糖是一种能刺激免疫细胞成熟、分化和增殖，使受抑制的辅助T淋巴细胞的功能恢复的生物制剂[5]。其胸腔注入一方面可以诱导机体，使其产生免疫效应细胞并对机体发挥抗肿瘤作用；另一方面可以让胸膜因产生化学性炎症产生粘连进而使胸膜腔闭塞。热疗是恶性肿瘤综合治疗的一种重要手段，其利用高温产生热效应使肿瘤细胞膜上酶复合体及多酶体系有序性破坏，胞内蛋白质变性，并干扰DNA复制等，从而使肿瘤细胞凋亡。胸腔灌注香菇多糖后予以热疗，二者有较好的协同作用。生物制剂胸腔灌注的药物选择还有很多，近年来土耳其的Okur E等研究的尿激酶的胸腔灌注也取得了较好的疗效，其主要作用机制认为是减少胸水中纤维蛋白的沉积，同时刺激肺的复张。相似药物阿替普酶也取得了较好疗效。
5中心静脉导管胸腔闭式引流联合斑蝥酸钠注射液胸腔灌注联合静脉注射斑蝥酸钠
斑蝥酸钠是从斑蝥体内提取的一处单萜烯类物质-斑蝥素的半合成衍生物，其分子量小，易入细胞内，可较早产生细胞毒作用，具有较强的抗肿瘤作用的特点，是一种较为理想的抗癌中药制剂，具有直接杀死肿瘤细胞，增强免疫效应细胞功能，刺激骨髓造血功能等。胸腔灌注斑蝥酸钠较传统的化疗药物和生物制剂相比患者更容易耐受，且疗效不差于二者。
鸦胆子油乳剂是由苦木科植物的成熟果实中提取有效成分研制的新型抗癌药物，主要成分为油酸和亚油酸。鸦胆子油乳剂除直接杀伤癌细胞外，还能增强人体免疫功能，逆转化疗药物的多药耐药，从而增强化疗药物对肿瘤的作用。鸦胆子油乳剂具有诱导肿瘤细胞凋亡的作用，且呈剂量依赖关系。用鸦胆子油乳剂与顺铂治疗恶性胸腔积液疗效疗确切，副作用小，控制胸水联合理想。
综上所述，晚期肿瘤患者常常并发胸腔积液，严重影响患者的生活质量。既往治疗采用多次胸穿抽吸或胸腔闭式引流法排除胸水，但是仅通过这种简单处理短时间内胸水会很快再生，且不断排出，胸水可导致大量蛋白丢失，从而加重患者消耗负担，抵抗力下降，进一步削弱患者的身体状态。近年来，中心静脉导管胸腔闭式引流联合胸腔灌注治疗恶性胸水取得了不少进展，其灌注药物也有了更多更好的选择，近年来rAd-p53、重组人血管内皮抑素、贝伐珠单抗等各种各种药物的胸腔灌注也都取得了较好的疗效，各类药物的相互结合联合灌注，多学科共同协作治疗恶性胸水也已经成为大家的研究方向。各类药物取长补短、相互协同。对于恶性胸腔积液患者，推荐两药联合胸腔灌注，不仅疗效优于单药还可以降低不良反应，起效快，减少患者痛苦，提患高者的生活质量。中西药物联合胸腔灌注在治疗效果和降低副反应上均较单纯中、西药效果更好值得临床工作中推广应用。对于长期胸腔置管会不会引起或者加重患者的胸膜感染，Rosenstengel A等研究证实答案是否定的，即便发生感染，使用抗生素也是很好控制的。
参考文献
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[4] Huang1& X E， Wei2& G L， Huo J G， et al. Intrapleural or Intraperitoneal Lobaplatin for Treatment of Patients with Malignant Pleural Effusion or Ascites[J]. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention， 2013， 14（4）： 2611-2614.
[5] 王达飞， 蒋泽华. 中心静脉导管引流胸腔积液并注入博来霉素治疗癌性胸水疗效观察[J]. 肿瘤防治研究， 2006， 33（10）： 765-766.
1 资料与方法
1.1 临床资料
共45例, 其中, 男:28例, 女:17例, 平均年龄:52岁, 结核性胸膜炎:35例, 肺癌伴胸膜转移:12例。
1.2 材料
除常规的胸腔穿刺术所需的用品外, 增加德国贝朗公司生产的PICC导管 (单腔) 1套, 3M贴膜2张, 无菌引流袋1个, 别针1个。
1.3 方法
穿刺前, 均需行B超体表定位, 嘱患者反坐在靠背椅上, 常规皮肤消毒, 铺无菌洞巾, 利多卡因局部麻醉后, 右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入, 当阻力突然消失, 回抽注射器见有积液吸出, 插入导管钢丝, 拔针, 使用血管扩张器, 沿弹性导丝扩张穿刺通路后, 退出扩张器, 沿导丝插入中心静脉导管, 使其在胸腔内保留约15cm, 退出弹性导丝, 抽出积液, 证实管腔通畅, 接无菌引流袋, 缝合固定中心静脉导管, 最后用3m透明敷贴固定导管。将引流袋固定于床旁, 当病员需外出检查或下床活动时用别针或胶布固定引流袋于病员腰部以下。
2 结果
例中, 全部一次穿刺成功, 最长保留时间天, 例脱管, 例堵管无1例感染。例肺癌病员进行了胸腔内注入化疗药。
3 护理
3.1 术前对病员进性全面评估
3.1.1 心理评估
主管护士需与病员沟通, 了解病员的心理状况, 有无紧张、焦虑恐惧情绪, 特别是既往无胸穿史的病员, 一定要给病员讲解安置引流管的目的, 必要性、安全性, 取得病员的信任, 保持情绪稳定。积极配合。
3.1.2 对病员病情评估
术前观察病员呼吸、心率、SPO2、血压是否稳定, 既往有无胸史, 是否发生过胸膜反应。并备好急救药品、器材于床旁。
3.2 术中护理
积极配合医生, 严格无菌操作, 密切观察病员面色, 监测心率, 呼吸, 询问病员有无头晕、恶心、心悸等胸膜反应症状, 同时注意病员保暖。告知病员操作中无随意移动体位, 无用力咳嗽, 有不适及时告知医生。
3.3 术后护理
3..3.1术后观察病员面色, 监测心率, 呼吸, 血压, 观察有无气胸及局部有无皮下气肿出血。
3.3.2术后记录PICC管的留置长度。稳妥固定, 保持引流管的通畅, 防止导管脱落、折叠, 同时, 胸腔渗出液中有大量的纤维蛋白尤其是癌性胸水[2], 而PICC导管的管径细, 易引起导管堵塞, 若引流量突然减少常提示有堵塞, 需立即处理, 可用生理盐水10~20 ml, 低压冲管
3.3.3观察并记录引流胸水的颜色、量、性质, 引流速度以不超过150ml/小时, 引流量24h不超过2000 ml为宜, 对高龄及体质较弱者每日引流量应控制在800~1000ml, 防止纵膈摆动和复张性肺水肿的发生, 置管排液的同时要鼓励患者轻咳、改变体位以利于液体的有效排除, 引流过程中患者出现明显乏力、气短、出虚汗等症状时, 应及时夹闭导管, 给于氧气吸入, 待症状好转后可继续引流。
3.3.4 预防感染, 在穿刺、注药、更换引流袋及敷贴过程中必须严格无菌操作, 贴膜渗湿, 后应立即更换, 如无渗湿24小时更换, 以后每周更换2次。天更换引流袋, 同时给病员行健康宣教, , 引流袋不可高于引流口。防逆性感染。
3.3.5 对于少数癌性胸水病员, 需带管回家, 出院前护士应做好健康指导, 教会病员及家属对引流液的观察及引流袋的更换, 定期到门诊随访。
4 讨论
使用PICC导管行胸腔穿刺排液及注药, 具有以下优点;不需要皮肤切口, 胸壁创伤小, 操作安全, 方便, 减少并发症如气胸、切口感染等机会;PICC管柔软, 对身体刺激小, 携带方便, 提高了病员引流期间的生活质量;PICC保留时间长, 对于需要长期引流的病员, 尤其是晚期肺癌病员更方便, 便于门诊开展;PICC插入深度可调节, 使引流更充分.能准确记录引流量及控制引流速度.也可随时留取新鲜标本送检。
摘要：胸腔积液的诊断和治疗传统方法是采取胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术以明确诊断及解决病人的呼吸困难症状, 而PICC导管应用于胸腔闭式引流术中既简单、方便、副作用少, 也减轻了病人的痛苦及经济负担, 还可以随时行胸腔内注药及留取胸水标本。
关键词：PICC置管术,胸腔闭式引流术,护理
参考文献
[1]刘又宁.实用临床呼吸病学[M].第1版.北京:科学技术文献出版社2007;
