医疗机构校验汇报

医疗机构校验汇报（精选6篇）

医疗机构校验汇报 篇1

我院自2009年通过省中医管理局校验取得医疗机构执业许可证以来，在各级卫生局领导的大力帮助指导下，以党的十七大精神为指导，用科学发展观统领全局，着力深化医院改革，以进一步提高员工整体素质，提高技术水平和服务质量，打造服务品牌，增强核心竞争能力和发展能力，强化医院文化建设，突出特色，提高医疗质量，深化优质服务，确保医疗安全，改变医院就医诚信，更新医疗设备，创建和谐医院为重点，进行了三好一满意活动，得到了广大人民群众的认可，同时也收到了比较满意的效果。现将我院三年来的执业情况汇报如下。

一、医院基本建设情况汇报

我院是国家二级甲等综合医院，占地面积9880ｍ²，建筑面积5600ｍ²，业务用房4600ｍ²，实际开放床位120张，现有职工164人，其中高级职称8人，中级职称25人，初级职称70人，卫技人员139人，护士50人，每床位配备卫技人员为1：1.16，每床位配备护士数为1：0.41,每床建筑面积46.66m,病房每床净使用面积9m。日平均每门诊人次占门诊建筑面积8.588m,资金总计901.48万元，固定资金693.36万元，流动资金208.12万元。业务总收入从2009年的520万元增长到了2011的1000.3万元。学科设置、人员配备均达到基本标准，能够开展门诊、急诊、住院、222 1

家庭病床、巡诊等医疗服务方式。基本设备配备齐全，其中有螺旋CT、C臂X光系统、彩色B超、胃镜结肠镜等现代化医疗设备192台（套），中医诊疗设备25种。开展的专科相应设备也达到二级医院的标准。

根据《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。

二、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，刊登广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

三、加强医院管理，提高管理水平

有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定有5-10年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。

信息科对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实现计算机化管理。病案按中医疾病编码及国际疾病分类ICD-10编码，出院病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合 3

理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“一日清单”制度和医疗收费查询制度，要求医务人员要耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明白白消费。

有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，报省中管局审批；医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求。

重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。

对毒麻药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁 4

布的《麻醉药品的管理办法》进行管理，实行“五专”“三铁一器”，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。大型放射设备的X线装置及放射性物质经省、市质控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查，污物处理规范，无放射物质泄漏现象。

安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。

四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实二级医师查房制、首诊负责制、星期一行政业务大查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

加强质控组织建设，加强质控工作，成立了工作质量考核委员会、医疗质量专家组开展质控督查工作。同时各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量平时每周抽检一次，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。

开展了临床单病种监控，制定单病种质量控制方案，完善内部质量管理约束机制。开展临床路径试点，目前开展的病种范围以卫生厅医疗信息公示的8个病种为主，临床各专科开展前3位单病种质量控制，监控结果及时分析，找出不足之处进行改进，并按要求上报卫生行政部门。

严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《医疗差错、事故防范预案》、《医疗风险管理、事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》、《侵权责任法》等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。

重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长 6

和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“药品使用情况动态监控小组”，制定“临床合理用药管理工作方案”，建立“新药引进评审专家库”；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗生素监控工作，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控，发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。

根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、口腔科、内镜室、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。去年，我院感染发病率为0.4%,常规器械消毒灭菌合格率100%。全院无大宗或暴发院感事件发生。

输血工作严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液领取符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各 7

项安全制度，输血专职人员积极指导临床安全用血和提倡成份用血的技术指导。临床科严格执行输血前后5项检查、用血审批和知情同意制度。

医疗机构校验申请资料 篇2

（申请单位）：

今收到你单位送来下述医疗机构校验申请资料：

1、《医疗机构校验申请书》一式4份（）

2、《医疗机构执业许可证》副本（07年8月起第一次校验需交正本）（）

3、法人或负责人及卫生技术人员名单及执业、技术资格证书复印件

（）

4、医疗机构医疗用房产权证明或使用证明（）

5、具有法定资格的验资机构出具的验资证明或资产评估报告

（）

6、医疗机构主要仪器设备名录（）

7、本校验期执业总结（）内容包括：①医疗机构业务开展情况，包括《医疗机构基本标准》、医疗质量、医疗安全、医疗广告发布、经营管理等情况；（）

②法人、负责人、执业地点、诊疗科目、床位、执业人员等执业登记项目及变更情况；（）

③卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目和卫生行政部门批准设置的“中心”工作开展情况；（）

④大型医疗设备配置许可情况；（）⑤医疗机构开展医德医风教育和实行院务公开的情况；（）⑥发生医疗事故及重大医疗安全事件的报告处理情况。（）

签收人员签名： 年 月 日

注：本签收单一式两份，一份送申请人，一份留登记机关备案。医疗机构校验申请资料补正通知书

（行政区划简称）卫医校补〔〕 号

（申请单位）：

经查，你单位提交的医疗机构校验申请资料中尚缺少下列资料（内容）：

1、《医疗机构校验申请书》（）

2、《医疗机构执业许可证》副本（）

3、法人或负责人及卫生技术人员名单及执业、技术资格证书复印件

（）

4、医疗机构医疗用房产权证明或使用证明（）

5、验资证明或资产评估报告（）

6、医疗机构主要仪器设备名录（）

7、本校验期执业总结（）请你单位自收到本通知书后30日内（年 月 日前）将上述资料（内容）送至。

申请单位签名： 登记机关盖章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知书一式两份，一份送申请人，一份留登记机关备案。医疗机构校验申请不予受理通知书

（行政区划简称）卫医校不受〔〕 号

（申请单位）：

经查，你单位提交的医疗机构校验申请资料不全或者不符合规定内容及形式，我厅（局）于 年 月 日出具了《医疗机构校验申请资料补正通知书》（编号），请你单位在 年 月 日前补正相关材料及内容，但你单位逾期未补正或者补正资料不完全（不符合规定内容及形式），我厅（局）决定不予受理你单位的校验申请。

申请单位签名： 登记机关盖章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知书一式两份，一份送申请人，一份留登记机关备案。医疗机构校验申请受理通知书

（行政区划简称）卫医校受〔〕 号

（申请单位）：

经查，你单位提交的医疗机构校验申请资料齐全，符合相关规定，我厅（局）决定自今日起正式受理。

登记机关盖章：

年 月 日

医疗机构申请校验告知616 篇3

卫 生 行 政 许 可 告 知 书

卫

字〔 〕第号

＿＿＿＿＿＿＿：

依据《医疗机构管理条例》第十五条、第十六条、第十七条、第二十二条，《医疗机构校验管理办法》第七条。你单位申请医疗机构（校验、延续）应提供以下申报材料：

一、校验

1、《医疗机构校验申请书》；

2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件；

3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）；

4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；

5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况；

6、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单。

7、工作报告。

二、延续

1、《设置医疗机构申请书》；

2、《医疗机构申请执业登记注册书》；

3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）；

4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；

5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况；

6、工作报告；

7、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单；

8、原《医疗机构执业许可证》及其副本。材料应用A4纸打（复）印（图纸除外），单位证件、文件、证明等逐页加盖公章，个人证件需分别提供原件和复印件，原件审核，复印件签字确认留存，按顺序装订，申报材料的各项内容真实、完整、清楚，不得涂改。申请人不得隐瞒有关情况或者提供虚假材料。

医疗机构校验评估整改报告（共） 篇4

医疗机构校验评估整改报告

医疗机构校验评估是对医疗机构执业情况、执业资格的全面考核和重新认定,这项工作对于及时纠正医疗机构在执业活动中存在的问题，规范执业行为，不断提高管理水平具有重要意义。2017年6月，XXX卫生和计划生育委员会及XXX医院的相关专家对我院进行了校验评估，具体情况如下：

一、存在问题

1.个别病历存在复制粘贴，未及时修改现象。2.病理科人员不具备出报告资质。3.门诊诊室名称及宣传内容不规范。4.中医护理人员比例不达标。

5.医疗、护理、感染管理人员比例不达标。6.院外会诊制度落实不规范，存在安全隐患。7.未健全护理人员相应岗位职业防护制度。

8.煎药设备陈旧，中医药应用鼓励措施落实不到位。9.处方点评制度落实不到位。10.抗菌药物、微生物送检率不达标。11.中医诊疗器具清洗消毒流程落实不到位。12.个别医技科室手卫生设施不完善。

二、整改措施：

1.开展《病历书写规范》培训，确保每位临床医师都能正确地掌握医疗文书书写的格式，并定期对病历进行质控，加大奖罚力度。

2.加强人才培养力度，依法开展诊疗活动。对于病理科人员缺乏的情况，下一步要加强进修培训，并引进相应的人才，更好地为患者服务。

3.严格按照上级主管部门的规定，规范命名科室名称。我院严格按照中医医院科室命名规范，重新核对门诊科室名称，并安排发展部尽快制作诊室标牌。

4.合理配置医疗、护理、感染管理人员。加强新招聘人员培训，尽快满足相关科室人员的需求。

5.落实核心制度，完善护理人员相关岗位职业防护制度。

6.完善煎药房分区布局，落实中医药人员奖惩制度，尽快更新煎药设备。

7.加强处方点评制度的落实，每月进行处方点评的公示，进一步规范处方的书写。

8.再次对全院临床医师进行《抗菌药物临床应用指导原则》的培训，合理应用抗菌药物。提高微生物的送检率。

9.充分发挥感染管理小组的职能，强化医务人员的培训，落实相关感染制度及流程。

机构校验申请书 篇5

申请

医

疗

机

构

名（章）

称

法 定 代 表 人

（章）（主要负责人）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登 年 月 日 中华人民共和国卫生部制

记 号(医疗机构代码)申请日期

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。

3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1 服务对象 填写要求同4。

6、表1 法定代表人

医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.14、表5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数

15、.表5 床位周转次数计算公式： 出院人数

平均开放病床数

16、表5 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数

17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日 2

表1 医 疗 机 构 简 况

开业日期 年 月 医疗机构名称 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属

（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他

（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员

（4）社会+境外人员

（）医疗机构地址

□□□□□□电话 传真 邮政编码 姓名 性别□男□女 姓名

性别□男□女 法主出生年月 专业 出生年月 专业 定要代负表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 建筑 建筑面积中 占地 面积平方米 业务用房面积

平方米 面积

平方米 固定资金

万元 流动资金 万元 资金总计 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数 备注

表2-1

医疗机构诊疗科目申报表

（一）□□□√-保留原有科目在中划“”；申请新增科目在中划“＋”；申请减少科目在中划“”。

代码

诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 预防保健科 □07.05 小儿心脏病专业 □02 全科医疗科 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □03.内科 □07.08 小儿神经病学专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □03.02 消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.03 神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □08.小儿外科 □03.07 内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.08 免疫学专业 □08.02 小儿骨科专业 □03.09 变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10 老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □04.外科 □04.01 普通外科专业 □09.儿童保健科 □04.01.01 肝脏移植项目 □09.01 儿童生长发育专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □09.02 儿童营养专业 □04.01.03 小肠移植项目 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.02 神经外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □04.03 骨科专业 □09.05 儿童康复专业 □04.04 泌尿外科专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □04.05 胸外科专业 □10.眼科 □04.05.01 肺脏移植项目 □04.06 心脏大血管外科专业 □11.耳鼻咽喉科 □04.06.01 心脏移植项目 □11.01 耳科专业 □04.07 烧伤科专业 □11.02 鼻科专业 □04.08 整形外科专业 □11.03 咽喉科专业 □05.妇产科

□12.口腔科 □05.01

妇科专业

□12.01 牙体牙髓病专业 □05.02 产科专业 □12.02 牙周病专业 □05.03 计划生育专业 □12.10口腔颌面医学影像专业 □12.03 口腔粘膜病专业 □05.04 优生学专业 □12.11口腔病理专业 □12.04 儿童口腔专业 □05.05

生殖健康与不孕症专业 □12.12预防口腔专业 □12.05 口腔颌面外科专业 □12.06 口腔修复专业

□12.07 口腔正畸专业 □06.妇女保健科

□12.08 口腔种植专业 □06.01 青春期保健专业 □12.09 口腔麻醉专业 □06.02 围产期保健专业 □13.皮肤科 □06.03 更年期保健专业 □13.01 皮肤病专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □13.02 性传播疾病专业 □06.05 妇女营养专业 □14.医疗美容科 □14.01 美容外科 □07.儿科 □14.02 美容牙科 □07.01 新生儿专业 □14.03 美容皮肤科 □07.02 小儿传染病专业 □14.04 美容中医科 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 4

表2-2 医疗机构诊疗科目申报表

（二）备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

□15.精神科

□31.病理科 □15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □32.医学影像科 □15.03 药物依赖专业 □32.01 X线诊断专业 □15.04 精神康复专业 □32.02 CT诊断专业 □15.05 社区防治专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.06 临床心理专业 □32.04 核医学专业 □15.07 司法精神专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □16.传染科 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.01 肠道传染病专业 □32.09 介入放射学专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □32.10 放射治疗专业 □16.03 肝炎专业 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □50.中医科 □16.06 蠕虫病专业 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □17.结核病科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □18.地方病科 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □19.肿瘤科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □20.急诊医学科 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □21.康复医学科 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □22.运动医学科 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □23.职业病科 □50.16 急诊科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.17 预防保健科专业 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □51.民族医学科 □23.05 职业健康监护专业 □51.01 维吾尔医学 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □24.临终关怀科

□51.04

彝医学

□51.05

傣医学

□25.特种医学与军事医学科 □26.麻醉科 □52.中西医结合科 □27.疼痛科 28． 重症医学科 □30.医学检验科 □30.01 临床体液、血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床化学检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 5

2.5.3 唇峰、薄唇增厚美2.9.1 负压脂肪抽吸术 《医疗美容项目（试行）》 容术 2.9.2 超声脂肪抽吸术 2.5.4 唇珠美容术 2.9.3 电子吸脂术 1美容心理诊断和辅导技

2.5.5 口角成形术

2.9.4 注射器法吸脂术 术 2.5.6 唇外翻矫治术 2.9.5 腹壁成形术 2.5.7 唇缺损修复术 2.10 会阴部美容外科技 2 美容外科 2.5.8 酒窝成形术 术 2.1 眉部美容外科技术 2.5.9 唇系带延长成形术 2.10.1 处女膜修补术

2.1.1 眉提升术

2.6 颌面部美容外科技术 2.10.2 阴道松弛缩紧术 2.1.2 修眉手术

2.6.1 颞部填充技术 2.10.3 阴蒂肥大缩小术 2.2 眼部美容外科技术 2.6.2 颧部美容技术 2.10.4 小阴唇肥大缩小 2.2.1 重睑术

2.6.3 颏成形技术 术 2.2.2下睑袋矫正技术

2.6.4 下颌角肥大矫技术 2.10.5 包皮环切术 2.2.3上睑下垂矫正技术 2.10.6 阴茎延长术 2.7 面部除皱技术

2.2.4 眼睑其他美容技术 2.7.1 额部除皱术 2.3 鼻部美容外科技术 3 美容牙科 2.7.2 颞部除皱术 2.3.1 隆鼻术 3.1 牙齿美容修复技术 2.7.3 面颈部除皱术 2.3.2 驼峰鼻矫正术 3.1.1 洁治术 2.7.4 中面部除皱术 2.3.3 鹰钩鼻矫正术 3.1.2 牙齿修形术 2.7.5 额颞部除皱术 2.3.4 鼻翼缺损修复术 3.1.3 牙齿漂白术 2.7.6 额颞面部除皱术 2.3.5 鼻尖美容术 3.1.4 复合树脂黏结修复 2.7.7 颞面颈部除皱术 2.3.6 鼻小柱及鼻孔美容技术 2.7.8 全面颈部除皱术 术 3.1.5 瓷贴面修复技术 2.7.9 内窥镜除皱术

2.3.7 唇裂术后鼻畸形修

3.1.6 桩冠修复技术 2.7.10 面部悬吊除皱技复术 3.1.7 金属烤瓷冠桥修复术 2.4 耳郭美容外科技术 技术 2.8 乳房美容外科技术 2.4.1 招风耳矫正术 3.1.8 全瓷冠技术 2.8.1 隆乳术

2.4.2 杯状耳矫正术

3.1.9 自凝丙烯酸树脂临 2.8.2 乳房肥大缩小术

2.4.3 隐耳矫正术 时冠技术 2.8.3 乳头内陷矫正术 2.4.4 耳垂畸形修复术 3.1.10 可摘局部义齿美 2.8.4 乳头肥大缩小术 2.4.5 耳郭再造技术 容修复技术 2.8.5乳房下垂矫正术 2.5 口唇部美容外科技术 3.1.11 全口义齿美容修 2.8.6 乳头乳晕重建术

2.5.1 唇裂术后上唇畸形复技术

2.9 脂肪抽吸及腹壁成形修复术 3.1.12 即刻义齿美容修技术 2.5.2 重唇美容术 6

复技术 技术 5.1.1.4 皮内针术 5.1.1.5 火针术 3.1.13 植牙美容修复技3.3.3 固定矫治技术 术 5.1.1.6 电针术 4 美容皮肤科

3.1.14 黏结铸造固定桥5.1.1.7 水针（穴位注射）

4.1 美容皮肤内科技术 美容修复技术 术 4.1.1 诊断技术 3.1.15 柔性义龈美容修5.1.2 灸术 4.1.1.1 真菌镜检技术 复技术 5.1.3 耳针术 4.1.1.2 斑贴试验技术

3.1.16 隐形义齿美容修5.1.4 拔罐术 4.1.1.3 皮肤活检术 复技术 5.2 中医推拿美容技术 4.1.2 治疗技术

3.1.17 套筒冠义齿美容5.3 中药外治技术 4.1.2.1 糖皮质激素皮损修复技术 5.4 其他中医美容技术 内注射 3.2 牙周美容技术操作 5.4.1 穴位埋线疗法

4.1.2.2 药物加压治疗

3.2.1 牙龈切除术 5.4.2 结扎法 4.1.2.3 外用药物治疗 3.2.2 牙龈成形术 6 美容医疗应用技术 4.1.2.4 光化学疗法 3.3.3 牙冠延长术 6.1物理美容治疗技术 4.2 美容皮肤外科技术 3.2.4 牙周骨手术 4.2.1 皮肤磨削术（擦皮6.1.1 激光美容治疗技术 3.3.3 根尖向复位瓣术 6.1.2 高频电美容治疗技术）3.2.6 侧向转位瓣术 术 4.2.1 酒渣鼻切割术 3.2.7 双乳头瓣移位术 6.1.3 冷冻美容治疗技术 4.2.3 皮肤肿物切除术 3.2.8 冠向复位瓣术 6.1.4 其它物理美容技术 4.2.4 拔甲术

3.2.9 自体游离龈瓣移植 6.1.4.1 脱毛技术 4.2.5 刮除术 术 6.1.4.2 穿耳孔技术 4.2.6 自体表皮移植术

3.2.10 牙周引导组织再6.2注射美容技术 4.2.7 腋臭手术 生术 6.2.1A型肉毒毒素美容注4.2.8 足病修治术 3.2.11 牙槽骨修整术 射技术 4.2.9 毛发移植术 3.2.11.1 牙槽骨嵴修整6.2.2皮肤(软组织)注射术 5美容中医科(填充)美容技术 3.2.11.2 牙槽嵴增高术 5.1 针灸美容技术 6.3美容文饰技术

3.3 牙牙合畸形美容矫治

5.1.1 针刺技术 6.3.1文眉技术 技术 5.1.1.1 毫针术 6.3.2文眼线技术 3.3.1 机械性活动性矫治 5.1.1.2 三棱针术 6.3.3文唇技术 器矫治技术 5.1.1.3 皮肤针（梅花针）6.4不良文饰修复技术 3.3.2 功能性矫治器矫治术 7

表3-1 人 员 情 况

（一）职工总数: 其中卫生技术人员数: 其他技术人员数: 行政后勤人员数: 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 中医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 西医 医生 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 检验 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 护理 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 其中： 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 营养士 其他 卫技 其中： 人员 其他中医 其他初级卫技人员 一技之长 中医学徒 副研究员 助理研究员 实习研究员 研 究 员 研究 人员 副 教 授 讲 师 助 教 教 授 教学 人员

表3-2 人 员 情 况

（二）主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员： 9

表4 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪 大（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）

型（5）钴-60治疗机（16）血液透析机 仪（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备 器（7）500mA X光机（18）PET 设（8）800mA X光机（19）X刀 备（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。10 表5 上一业务工作概况

门诊治疗 急诊诊疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床实际开放总床日数 人 次 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 服 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%）总床日数 次 数 均住院日（张）量 国家拨款 集 捐 业务收入贷 款 其它 收入 资款 经常性拨款 专款 来源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其 他 门诊 收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊查费 其 他 住院 收入分类（万元）人 员 开 支 药品 设备 消耗品 固定资产 支 出 维修 其他 离退休人购置 购置 购置 折旧 基本工资 奖金补贴 员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 计算机 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 应 用 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 11

表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交文件、证件 医疗机构申 请校验意见 法定代表人签字： 主要负责人签字 ：(公章)年 月 日 上级主管部 门签署意见 负责人签字:(公章)年 月 日 设置地的县（市、区）卫生局意见

负责人签字:

(公章)年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日 12

表7 校验结论登记事项 年 — 校验 校验日期：

年 月 日 校验结果（划√）： 合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、使用未经核准的名称

4、超范围执业

5、聘用非卫生技术人员

6、限期改正期间

7、停业整顿期间

8、发布虚假违法医疗广告

9、出租、承包科室

10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷

11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况

12、其他： 校验机关 ：盐亭县卫生局（章）

受理人员 意 见： 签字： 年 月 日

政务服务中心

卫生窗口首席

代表意见：

签字：

年 月 日 备注： 13

表8 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字 ： 日期：

登记文件 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字：

年 月 日 医疗机构

校验公告

刊登情况

记 录记录人签字： 年 月 日

医疗机构校验汇报 篇6

皖卫农［2010］45号

关于印发《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办

法》的通知

各市、县（市、区）卫生局，铜陵县社会保障局，省直新农合定点医疗机构：

现将《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法》印发给你们，请遵照执行。

二○一○年十月二十日

主题词：新型农村合作医疗 定点医疗机构 校验 办法

安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法

第一章 总则

第一条 为规范全省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构的管理，规范定点医疗机构执业行为和服务行为，保障新农合基金安全，依据《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》及其修订条款的规定，制定本办法。

第二条 定点医疗机构校验是指卫生行政部门依法依规对定点医疗机构依法执业和诚信服务等情况进行的定期评估、检查和考核，并做出相应的结论。

第三条 定点医疗机构校验由核准定点的县级以上卫生行政部门组织实施。校验人员主要由医疗执业管理人员和新农合管理人员组成,可以邀请药品监督、审计和财政等部门人员以及具有会计资质的专业人员参加。省市卫生行政部门组织的校验应邀请病人来源较多的统筹地区新农合经办机构主管人员参加。县级卫生行政部门组织的校验应邀请省市卫生行政部门医疗执业管理人员和新农合管理人员监督和指导。

第四条 全省各级各类新农合定点医疗机构的校验周期均暂定为一年。100张床位以上（含100张）的定点医疗机构连续三年校验合格后，可以适当延长校验周期，逐步过渡到与医疗机构执业校验周期同步。其他定点医疗机构的校验周期不变。

第五条 校验结果作为医疗机构新农合定点资格可否继续的重要依据。

第六条 卫生行政部门应建立定点医疗机构管理和校验档案，并妥善保管、对外开放。

第二章 校验申请

第七条 定点医疗机构应于校验周期届满前三个月向卫生行政部门申请校验，并提交下列申请材料：

（一）校验申请。

（二）《定点医疗机构校验申请书及附表一至五》一式二份；

（三）《新型农村合作医疗定点医疗机构资格证书》复印件；

（四）医疗执业用房的《房屋产权证》和《土地使用证》原件及复印件；

（五）购臵与执业规模和执业范围相符的、必备的大型医疗设备的发票原件及复印件。

（六）在编（或聘用）人员名册、工资单以及为其办理养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的原始凭据及复印件。

（七）在编（或聘用）医疗技术人员的执业资格证书原件和注册（及变更注册）手续原件及复印件。

（八）医疗机构内部经济管理制度和职工工资奖金分配核算制度的有关文件。

（九）民办非营利性医疗机构的《民办非企业单位登记证书》原件及复印件。

（十）卫生行政部门规定的其他材料。

第八条 校验申请除提出申请理由外，还须报告以下内容：

(一)本校验周期的执业情况。包括：医疗机构基本情况（执业技术人员数、床位数、科室及专业设臵等）；执业登记项目变更情况；卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况及大型医疗设备配臵许可情况；执业人员的聘用、注册变更及考核情况；医疗广告发布情况(附广告批文和音像资料)；按核定的经营性质执业运营（含财、税、审计报告）情况；违法违规行为被查处的记录；执业批准机关要求提供的其它相关材料。

（二）本校验周期的新农合定点服务情况。院内新农合办公室的设臵和人员配备和培训情况；一年来（或上次校验以来的每年度）新农合住院病人数、住院总费用、次均费用、药品费用（其中、基本药物费用、《新农合药品目录》外的药费）、检查费用、住院实际补偿比例、住院病种结构、大型检查阳性率、平均住院日、年床位周转次数、病床使用率；门诊人次、次均门诊费用、门诊费用实际报销比例；新农合病人投诉情况等。

第九条 卫生行政部门对收到申请人提交的申请材料进行审核后，应当根据下列情况做出受理或者不予受理的处理：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当当场或者在5个工作日内书面告知申请人在规定期限内需要补正的相关材料及内容；申请人逾期不补正或者补正不完全的，视作未申请。

（二）申请材料齐全且符合规定要求的，或者申请人按照卫生行政部门初审后书面告知的要求提交全部补正材料及内容的，应当在5个工作日内予以受理。

第十条 卫生行政部门受理校验申请后，应当及时向申请人发出《定点医疗机构申请校验受理通知》，受理时间从作出受理决定之日算起。

第十一条 定点医疗机构校验周期届满后尚未申请校验的，卫生行政部门应及时书面通知其在30日内补递书面申请；在限期内仍不补递申请的，视为自动放弃校验。对自动放弃校验的定点医疗机构，比照“校验不合格”结论作出处理，暂停其定点资格一年(定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)。

第三章 校验审查

第十二条 卫生行政部门应在受理校验申请之日起15个工作日内完成校验审查。

第十三条 对定点医疗机构校验审查的主要内容包括：

（一）逐项审查医疗机构递交的校验申请材料的完整性、真实性、规范性；

（二）结合日常监管、专项检查、举报查处等过程中了解和掌握的情况，检验定点医疗机构申请校验材料的真实程度。

第四章 现场校验 第十四条 对任何性质、类别、级别的新农合定点医疗机构，在其获得定点资格后的前三年都必须在校验审查的基础上每年进行现场校验。100张床位以上（含100张）的定点医疗机构在连续三年校验合格后，可根据实际情况决定是否需要实施现场校验。其他定点医疗机构每年必须进行现场校验。

第十五条 现场校验应做好文字记录和音像记录，并及时归入定点医疗机构管理和校验档案。

第十六条 现场校验的主要内容分为“现场核实项目”和“重点调查项目”两类。

（一）现场核实项目。

1、定点医疗机构基本情况的现场核实；

2、诊疗科目的现场核实；

3、从业卫生技术人员基本情况的现场核实；

4、大型仪器设备现场清点；

5、诊疗服务项目及药品的价格公示情况；

6、HIS与新农合信息系统的全面无缝对接情况：药品目录、诊疗项目臵入HIS的情况、住院病人的相关信息能否及时、真实、准确地上传新农合信息系统；

7、使用自费药品和诊疗项目是否经患者知情并履行签字手续。

8、病历、医嘱、处方的真实性、及时性、完整性、规范性。

9、病人出院小结、费用清单及发票等材料的规范情况；10、抽查医疗机构药房的药品，是否存在使用伪劣、无批准文号、过期失效的药品。

（二）重点调查项目。

1、实际执业范围是否超出《医疗机构执业许可证》核准的科目；

2、是否存在整体承包经营或对外非法合作、部分科室承包或出租；

3、是否发布虚假医疗广告；

4、是否使用未经准入的医学技术；

5、是否存在做假账或多处开户、分散做账，转移或隐瞒业务收入和支出的情况；

6、是否存在谎报或虚列就医人员名单、伪造病历处方和医药费用票据或虚延住院天数、虚增医嘱、虚增医药费用，企图套取新农合基金的行为；

7、是否存在篡改病人参合身份、诊断、医嘱、费用凭证或提供虚假医学文书，帮助患者骗取新农合补偿款的行为；

8、是否存在将新农合不予报销的药品、诊疗项目、生活用品或食品等串换为可报销的项目的行为；

9、是否存在小病大治、过度检查、分解收费、重复收费、自立项目收费的行为；

10、是否采取虚假宣 传、“零收费”等不正当手段引诱参合农民住院或挂床住院；

11、是否存在以回扣、医托等手段招揽或推介新农合病人的行为。

第十七条 重点调查项目可以采取现场调查、外围调查、暗访取证、举报人指证等多种方式开展。凡是持有可疑线索而现场难以证否或取证的情形，应当及时采取外围调查、暗访、公示等措施。暗访取证至少应安排两名以上的工作人员参加。举报人指证应留取必要的证词、物证以及相关音像资料。

第十八条 重点调查项目的调查证否或取证过程的持续时间原则上不得超过20个工作日。

第五章

校验结论及其效力

第十九条 卫生行政部门在完成现场校验后，应当在规定时间内作出“校验合格”或“暂缓校验”或“校验不合格”的结论。

第二十条 下列情形之一，应作出“校验不合格”的结论：

（一）不能真实、完整地提供本办法第七条第（四）、（五）、（六）、（七）、（八）款规定的全部校验材料的；

（二）有证据证明存在本办法第十六条“重点调查项目”中的任何两项及两项以上违法违规行为的；

第二十一条

下列情形之一，应作出“暂缓校验”的结论：

（一）存在本办法第十六条规定的“现场核实项目”的第5至10项中的任何两项及两项以上违规违纪行为的；

（二）有证据证明存在本办法第十六条“重点调查项目”中的任何一项违法违规行为的；

（三）次均住院医药费用水平或上涨幅度在全省同级同类医疗机构中位列前10%的（从安徽省新农合信息系统省级平台的自动生成数据中获取比较信息）。

（四）因定点医疗机构提供的校验材料隐瞒大量事实情节或严重弄虚作假或因校验期间对该医疗机构的举报投诉很多，导致卫生行政部门在20个工作日内难以完全核查清楚的。

第二十二条 对因第二十一条第（一）、第（二）、第（三）款的原因而“暂缓校验”的定点医疗机构，卫生行政部门应书面 通知该医疗机构整改。医疗机构整改到位半年后，可以重新申请校验。

第二十三条 对因第二十一条第（四）款的原因而“暂缓校验”的定点医疗机构，卫生行政部门应在3个月内重新组织校验。重新校验必须作出“合格”或“不合格”的明确结论。

第二十四条 确认不存在第二十条、第二十一条情形的，应当作出“校验合格”的结论。

第二十五条 卫生行政部门对定点医疗机构的校验结论必须在所辖范围内公示15个工作日。无举报、无异议，方可行文、公告，并书面通知被校验的医疗机构。

第二十六条 校验合格的定点医疗机构，按照《关于修订《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》有关条款的通知》(皖卫农„2010‟44号)的规定，重新核准其定点资格的有效期、有效区域范围和定点诊疗科目。

第二十七条 校验不合格的医疗机构，分类作出如下处理：

（一）因不能真实、完整地提供本办法第七条第（四）款、第（五）款、第（六）款、第（七）款、第（八）款规定的全部校验材料的，暂停其定点资格一年(其中，定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)。具备条件后可以重新申请校验或定点。

（二）因存在本办法第十六条“重点调查项目”前5项中的违法违规行为的，暂停其定点资格一年(其中，定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)。同时，由卫生行政部门按《医疗机构管理条例》和《执业医师法》处理。被取消执业资格的医疗机构，定点资格自动取消。

（三）因存在本办法第十六条“重点调查项目”所列的第6至第11项的违规行为的，根据新农合基金流失的严重程度作出处理。导致新农合基金流失5000元以下的，责令其全额赔偿流失的基金，暂停其定点资格半年，并向社会公布；导致新农合基金流失5000-10000元的，责令其全额赔偿流失的基金，暂停其定点资格一年(其中，定点资格有效期为一年的，终止其定点资 7 格)，并向社会公布；导致新农合基金流失10000元以上的，责令其全额赔偿流失的基金，取消其定点资格，并向社会公布。

第二十八条 医疗机构在“暂缓校验”期间暂停定点资格。第二十九条 接受校验的定点医疗机构对校验结论不服的，可以提请行政复议或行政诉讼。

第三十条释。

第六章 附则

本办法自发布之日起施行，由省卫生厅负责解8

封面（首页）

定点批准文号:

（）第号

新型农村合作医疗定点医疗机构

校验申请书

申请单位

（章）

法定代表人

（主要负责人）

（章）

登 记 号

（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期

****年**月**日

安徽省卫生厅制

表一：

定点医疗机构基本情况

定点医疗机构名称 月

医疗机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

定点日期

年

□

所有制性质

⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷股份 ⑸其它

（）隶属关系: ⑴ 省属⑵省辖市属⑶县市区属⑷街道或乡(镇)属⑸村属（6）其它

（）医疗机构执业地址： 执业审批单位 电话

传真

定点审批单位

邮政编码□□□□□□

法定代表人

主要负责人

姓名

性别□男□女

姓名

性别□男□女

出生年月

专业 职务

职称 最高学历

出生年月

专业 职务

职称 最高学历

业务用房面积

占地面积

m2 m2

建筑面积

m2

核定床位数： 设臵科室数：

开户行 账号

诊疗科目数：

房屋产权证（出示原件）

土地使用证（出示原件）

定点医疗机构公开网站的网址： 备注：

(医疗机构章)表二： 定点医疗机构开设的诊疗科目

请在□上划“√”

代码

诊疗科目

床位数

代码

诊疗科目

床位数 □01.预防保健科

□05.06

其他 □02.全科医疗科

□06.妇女保健科 □03.内科

□06.01

青春期保健专业 □03.01

呼吸内科专业

□06.02

围产期保健专业 □03.02

消化内科专业

□06.03

更年期保健专业 □03.03

神经内科专业

□06.04

妇女心理卫生专业 □03.04

心血管内科专业

□06.05

妇女营养专业 □03.05

血液内科专业

□06.06

其他 □03.06

肾病学专业

□03.07

内分泌专业

□07.儿科 □03.08

免疫学专业

□07.01

新生儿专业 □03.09

变态反应专业

□07.02

小儿传染病专业 □03.10

老年病专业

□07.03

小儿消化专业 □03.11

其他

□07.04

小儿呼吸专业

□07.05

小儿心脏病专业 □04.外科

□07.06

小儿肾病专业 □04.01

普通外科专业

□07.07

小儿血液病专业 □04.02

神经外科专业

□07.08

小儿神经病学专业 □04.03

骨科专业

□07.09

小儿内分泌专业 □04.04

泌尿外科专业

□07.10

小儿遗传病专业 □04.05

胸外科专业

□07.11

小儿免疫专业 □04.06

心脏大血管外科专业

□07.12

其他 □04.07

烧伤科专业

□04.08

整形外科专业

□08.小儿外科 □04.09

其他

□08.01

小儿普通外科专业

□08.02

小儿骨科专业

□08.03

小儿泌尿外科专业 □05.妇产科

□08.04

小儿胸心外科专业 □05.01

妇科专业

□08.05

小儿神经外科专业 □05.02

产科专业

□08.99

其他 □05.03

计划生育专业

□05.04

优生学专业

□09.儿童保健 □05.05

生殖健康与不孕症专业

□09.01

儿童生长发育专业 代码

诊疗科目

床位数代码

代码

诊疗科目

床位数

□09.02

儿童营养专业

□15.05

社区防治专业 □09.03

儿童心理卫生专业

□15.06

临床心理专业 □09.04

儿童五官保健专业

□15.07

司法精神专业 □09.05

儿童康复专业

□15.08

其他 □09.06

其他

□16.传染科 □10.眼科

□16.01

肠道传染病专业

□16.02

呼吸道传染病专业 □11.耳鼻咽喉科

□16.03

肝炎专业 □11.01

耳科专业

□16.04

虫媒传染病专业 □11.02

鼻科专业

□16.05

动物源性传染病专业 □11.03

咽喉科专业

□16.06

蠕虫病专业 □11.04

其他

□16.07

其他

□12.口腔科

□17.结核病科 □12.01

口腔内科专业

□12.02

口腔颌面外科专业

□18.地方病科 □12.03

正畸专业

□12.04

口腔修复专业

□19.肿瘤科 □12.05

口腔预防保健专业

□12.06

其他

□20.急诊医学科

□13.皮肤科

□21.康复医学科

□13.01

皮肤病专业

□22.运动医学科 □13.02

性传播疾病专业

□13.03

其他

□23.职业病科

□23.01

职业中毒专业 □14.医疗美容科

□23.02

尘肺专业

□23.03

放射病专业 □15.精神科

□23.04

物理因素损伤专业 □15.01

精神病专业

□23.05

职业健康监护专业 □15.02

精神卫生专业

□23.06

其他 □15.03

药物依赖专业 □15.04

精神康复专业

代码

诊疗科目

床位数代码

代码

诊疗科目

床位数

□24.临终关怀科

□50.01

内科专业

□50.02

外科专业 □25.特种医学与军事医学科

□50.03

妇产科专业

□50.04

儿科专业 □26.麻醉科

□50.05

皮肤科专业

□50.06

眼科专业 □30.医学检验科

□50.07

耳鼻咽喉科专业 □30.01

临床体液，血液专业

□50.08

口腔科专业 □30.02

临床微生物学专业

□50.09

肿瘤科专业 □30.03

临床生化检验专业

□50.10

骨伤科专业 □30.04

临床免疫、血清学专业

□50.11

肛肠科专业 □30.05

其他

□50.12

老年病科专业

□50.13

针灸科专业 □31.病理科

□50.14

推拿科专业

□50.15

康复医学专业 □32.医学影像科

□50.16

急诊科专业 □32.01

X线诊断科专业

□50.17

预防保健科专业 □32.02

CT诊断专业

□50.18

其他 □32.03

磁共振成像诊断专业

□32.04

核医学专业

□51.民族医学科

□32.05

超声诊断专业

□51.01

维吾尔医学

□32.06

心电诊断专业

□51.02

藏医学 □32.07

脑电及脑血流图诊断专业

□51.03

蒙医学 □32.08

神经肌肉电图专业

□51.04

彝医学 □32.09

介入放射学专业

□51.05

傣医学 □32.10

放射治疗专业

□51.06

其他 □32.11

其他

□52.中西医结合科 □50.中医科

(医疗机构章)

表三：

从业卫生技术人员基本情况

姓 名 性 别 科室（变更 注册）证书 专业 执业 科目

（五险一金）电话

医师 助理

所在

执业资格

注册

执业

实际

人事属性

联系

执业

执业

社保

在编 聘用

表四：

名称

大型仪器设备

⑵核磁共振成像仪（MRI）

⑶全身CT ⑷头部CT ⑸钴—60治疗机 ⑹加速器

(医疗机构章)

仪器设备情况

有无 数量 名称 有

无 数量

⑴伽玛刀

⑾体外循环机

⑿腹腔镜（手术用）

⒀碎石机

⒁彩色多普勒成像仪

⒂自动化分析仪（10万元以上）

⑽γ—照相

⑺500mAX光机 ⑻800mAX光机 ⑼100mA以上X光机

专

科

⒃血液透析机 ⒄环氧乙烷消毒设备

设

备 根据本医疗机构批准执业的专科范围和级别，对照卫生部《医疗机构基本标准》中对应的专科及其级别，按照《医疗机构基本标准》要求必备的大型设备名单，如实填写“有”或“无”，如有，注明数量。

普通设备

注：

1、大型仪器设备和专科设备需出具购臵发票原件。

2、普通设备栏如不够，请自行另附页。

(医疗机构章)

表五

定点医疗机构递交的申请报告、证件(原始凭据)、材料清单

1、定点校验申请报告（）

2、《定点医疗机构校验申请书》（附表一至五）一式二份；()

3、《新型农村合作医疗定点医疗机构资格证书》复印件；()

4、医疗执业用房《房屋产权证》和《土地使用证》原件及复印件；()16

5、购臵与执业规模和执业范围相符的、必备的大型医疗设备的发票原件及复印件。()

6、在编或聘用人员名册、工资单以及为其办理养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的原始凭据及复印件。()

7、在编或聘用医疗技术人员的执业资格证书原件和注册（或变更注册）手续原件及复印件。()

8、医疗机构内部经济管理制度和职工工资奖金分配核算制度的有关文件。（）

9、《民办非企业单位登记》原件及复印件。（）

10、本校验周期内历次医疗广告的批文和音像资料。（）

11、定点医疗机构公章、财务章及其它对外用章印模。（）

12、卫生行政部门要求提供的其他材料：

（）

受权递交人声明：上述材料已经医疗机构主要负责人审定。

年 月 日

接收人（两人以上）与受权递交人双方当面当场逐项清点、逐一核对核实。接收人签名：

年 月 日

年 月 日

注：《民办非企业单位登记》原件及复印件只要求民办非营利性医疗机构提供。

受权递交人签名：