医疗费用使用自查自纠（通用9篇）
一、单位基本情况
我局现有人员140人，机关设办公室、计财股、污控股、开发股、法宣股5个股(室)，下属环境监测站、环境监察大队2个二级单位，现有车辆5部。
二、公务费用支出情况
1、公车使用及运行费用。按照节约公务用车费用的要求，制定了《公务用车管理制度》，实行派车制度，避免公车私用，实行修车报告审批制度，杜绝修车费用漏洞，各项制度的落实，有效降低了费用。XX-XX年3年维修、保险、燃油、路桥等费用平均206844元。
2、公务接待管理。接待范围、接待标准、接待方式严格按照文件规定精神执行。并制定接待费用报销凭证，使接待情况更加细化明了。
3、接待经费开支。我局从严控制公务招待，严格执行招待报批程序，实行对口接待，控制陪餐人员，从严掌握招待标准，不存在利用公款互相宴请及请客送礼等问题。XX年我局公务招待经费201776元。
4、办公经费及其他支出。节减办公经费开支，精简会议，做到提高会议质量，减少经费支出，加强办公耗材管理，降低设备待机耗能，倡导无纸或少纸化办公，避免使用一次性办公用品，各种电脑打印机连网使用，由多人共用一台打印机，以达到减少设备，节约纸张的目的，坚持办公用品登记、签字、领用制度。XX年办公经费及其他支出为18653元。
5、认真执行廉洁自律制度，无借考察、学习、培训、会议等名义公款旅游的行为。
虽然我局认真落实有关规定，厉行节约、压缩开支、但与上级的要求还有一定差距，下一步，我们将进一步加强制度建设，加强职工人员教育，狠抓落实，确保达到上级及县委新的标准要求。
三、经费支出压减，降低标准及措施
1 层次分析法介绍
层次分析法是T.L.Saaty等人在20世纪70年代初提出和广泛应用的, 是一种多目标综合评价方法。它可以用于工程技术、经济管理、社会生活中的决策过程, 也可以用来进行分析和预报。政策制定者运用得当, 不仅在决策时合理透明有效, 而且体现了科学发展观的巨大威力。
本文不对层次分析法中有关数学知识作深入介绍, 有兴趣可参考文献[1,2]。以找工作为例, 有4个工作机会供你选择:名牌外企, 国有大企业、初创小公司、自己创业。如果偏爱收入稳定, 那就选择稳定的名牌外企;如果希望发展空间大, 不愿意遇到职业天花板, 那就选择初创小公司;如果有冒险精神, 不愿再打工, 那干脆自己创业。但是这个决策过程不会如此简单, 你可能几个因素都要考虑。对这个问题的决策过程分解一下, 大致有以下几步: (1) 是确定收入, 发展空间, 工作时间等因素在影响你选择工作这个总目标中各占多大比重; (2) 是比较这4个工作机会之间的收入差异、发展空间差异、工作时间差异等; (3) 是综合以上的结果得到4个工作机会在总目标中所占的比重, 选择比重最大的那个工作机会。这就是层次分析法的基本思想。
接下来是层次分析法的基本实施步骤:
(1) 首先是建立层次结构模型, 如图1所示。
(2) 层次结构确定之后, 就可构造成对比较阵:从层次结构模型的第2层开始, 对于从属于 (或影响) 上一层每个因素的同一层诸因素, 用两两成对比较法和1~9比较尺度构造成对比较阵, 直到最下层。比如收入水平:福利水平=8∶2, 收入水平:发展空间=7∶3, ……这一步主要是决策者的主观判断, 但成对比较法和1~9比较尺度的方法充分参考人主观决策时的思维特点, 比全部放在一个盘子里一起笼统比较要好很多。
(3) 然后对成对比较阵做一致性检验, 若不通过, 需重新构造成对比较阵, 即重新做第2步。这一步把人主观判断前后不一致的地方能用数学方法表示出来, 具体就是对于成对比较阵计算最大特征根及对应特征向量, 利用一致性指标、随机一致性指标和一致性比率做一致性检验。一致性检验通过之后, 归一化后的特征向量即为权向量。
(4) 最后计算各层次对于系统的总排序权重, 并进行最后结果的排序或是决策。具体就是计算最下层对目标的组合权向量, 并按照组合权向量表示的结果进行决策。
在基本医疗保险的差异化分配中使用层次分析法时, 有几个显而易见的好处:该方法简洁灵活实用, 不需高深数学背景;可只利用上年的数据, 比要用多年数据的精算模型所用数据量小;甚至可直接借鉴多个第三方精算模型的结果为我所用。这里面, 应用层次分析法最关键的一步是用已有数据建立层次结构模型。
2 统筹地区医保费用总支出增长指标的确定
医保费用总支出增长指标的决策基本上可简单参考几项宏观经济数据:
(1) 统筹地区GDP增长:又分实际GDP增长和名义GDP增长。一般的统计数据只发布前者, 但本项是以现价计, 应该采用后者, 即医保费用总支出增长最好不要超过名义GDP增长。
(2) 统筹地区财政收入增长:若医保基金未设立风险基金, 应考虑用财政收入弥补医保基金风险波动。即遇到大范围流行病等突发事件或重大政策调整, 用医保基金外资金弥补医保费用总支出增长指标的不足。正常情况下, 不考虑此数据。
(3) 统筹地区城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入增长:若参保面广泛稳定, 则医保基金总收入跟本项增长率高度一致。量入为出, 医保费用总支出增长最好不要超过本项数据。
(4) 统筹地区老龄人口增长:人口老龄化[3]会给医保基金带来更大的压力, 所以制定医保费用总支出增长指标还要额外加上这一因素。
综上, 一个简单算法可以是:
当年医保费用总支出增长率=min (去年名义GDP增长率, 去年人均收入增长率) × (1+去年60岁以上老年人口增长率)
以T市 (该市医疗保险实行市级统筹) 2012年的宏观数据为例, 该市GDP增长10%以上, 但名义GDP增长率却相差较大。2011年, T市名义GDP为5 750亿元, 2012年的名义GDP是5 4 42亿元, 因此, 该市的名义GDP增长率为 (5 750-5 442) /5 442=5.66%;城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入分别达到24 356元和10 500元, 分别增长11.8%和11%;60岁以上的老年人口超过3%的速度递增。那么该统筹地区2013年的医保费用总支出增长指标是min (5.66%, 11%) × (1+3%) =5.83%。2012年的医保费用总支出是1 048 662 199.82元, 那么2013年的医保费用总支出将控制在1 048 662 199.82× (1+5.83%) =1 109 799 206.07元。
3 医保费用总支出增长指标在各医院的分配
3.1 差异化分配的意义
在统筹地区医保费用总支出增长指标确定之后, 就要实现这个约束目标。一般是两个方法: (1) 是全年整个地方的总量都用这个指标约束; (2) 是各个医院分别受这个指标约束。前一个策略一般会导致上半年的支出高于下半年, 即造成前松后紧现象, 让患者的正常报销行为人为地在年终受到抑制。后一个策略可以发挥各个医院的主动性, 自觉地安排调度全年看上去随机的医疗活动, 从而使得由各个医院构成的集体可以更好地实现既定目标。但这两个策略都没有反映各个医院的差异, 没有更好地调动医院的主动性和形成促优抑劣的良好反馈效应。
所以一个自然的改进策略是:在统筹地区医保费用总支出增长指标确定之后, 将这个增长指标差异化分配到各个医院。这个差异化分配不仅能让执行具体医疗行为的医方有自觉约束过度医疗的意识, 还能促进该地各医疗机构的良性竞争。运用何种指标来执行差异化分配是个大问题, 不仅要考虑医保的社会效益, 还要照顾医院和患者的利益;不仅要制约过度医疗等的浪费行为, 还要充分调动多方的积极性;不仅要尽可能考虑最多的量化指标, 还要考虑历史和现实所能采集到的数据。
在多重因素的考量下, 如何利用既有的数据, 即采用各医院上年各种数据指标, 来数字化评价各医院, 进而差异化得出各医院的下一年医疗保险支出的具体增长率呢?层次分析法可较好地解决这个问题, 让人的主观评价参与到各个精细的量化指标中去, 而不是笼统地给出宏观的主观评价。
3.2 T市的原始数据
表1是T市所有医院在2012年的基本情况和医疗医保基本数据, 共计104所医院, 涉及到4 118名医生, 1 813 581人次门诊病人, 162 931人次住院病人。医院包含三甲到社区医院各种水平。但表1的数据并不能直接反映出他们在基本医疗保险上的贡献, 比如社区医院看不了大病, 但能满足附近患者的基本医疗需求, 降低社会医疗成本;又比如某医院等级高, 但医患关系紧张, 社会效益差, 那实际上医疗保险对它的评价应降低 (不过目前没有医疗事故和法院不利于医方判决等相关统计数字) ;又比如大医院甲比大医院乙更考虑住院群众利益, 住院费用 (实际上最好分病种, 但目前阶段没有这么细化的数据) 明显更低, 那后者尽管比前者医疗营收多, 报销比例也低, 但医疗保险投入更应该向前者倾斜。
注1:有些医院的医生人数为0, 是由于中国特色的有关编制的问题。下文转换数据时, 将代替为1。注2:有些医院的住院相关数字为0, 是由于这些医院没拥有病床或没拥有收治住院病人的能力。
3.3 转换后的数据
我们在运用层次分析法之前, 将这些一手数据做了一些转换, 使得转换后的科目更利于站在医保角度去比较。
(1) 医生人均总发生额:即单个医院的医疗总收入除以该医院医生数。这个数值越高表明这个医院盈利能力越强, 显然为平衡各个地区的医疗水平, 促进社区等小医院的发展, 医保不应锦上添花而应济困扶弱, 所以增长指标应该向盈利能力弱的医院倾斜。负相关。
(2) 报销比例:即单个医院的统筹总支付额除以费用总发生额。这个数值越高表明这个医院医保目录内的用药行为多, 值得鼓励。由于没有就医人群年龄分布的统计数据, 所以暂时不考虑这种可能性, 即这个医院的老龄患者比例较高, 而导致的报销比例高。正相关。
(3) 患者人均花费:即单个医院的总费用 (门诊总费和住院总费) 除以就医人次。这个数值越高表明这个医院在不合理的医疗需求和过分医疗行为方面有更多的可能性, 需要约束。由于没有分病种费用的统计数据, 所以暂时不考虑这种可能性, 即这个医院遇到的大病种情况较多, 而导致的人均住院费用高。负相关。
(4) 住院人次占比:即单个医院的住院人次除以就医人次。这个数值越高表明这个医院的病床数或等级越高, 是社区医院的可能性也越小。增长指标应该向该比例低的医院倾斜, 以鼓励社区医院的发展。负相关。
(5) 医生人均服务人次:即单个医院的就医人次除以该医院医生数。这个数值越高表明这个医院的服务压力大, 相应水平也高, 应给予正面评价。正相关。
接下来, 对上述科目的数据做归一化处理, 以方便在层次分析法中最后一层的成对比较。对负相关的科目, 本文对其倒数做归一化处理, 使得最后的数据都是正相关, 即值越大, 对应医院能得到更多倾斜。见表2。
3.4 层次分析的结构模型
对增长指标在每个医院的分配, 应该考虑两个层次:首先是第一层次, 经济效益和社会效益;然后是第二层次, 经济效益下面细分若干科目, 社会效益下面也细分若干科目[4,5]。其层次结构如下:
在收集数据的过程中, 笔者发现上述科目的数据由于各种原因难以得到, 或真实性不高。但是从已得到的数据转换后的科目看, 有些科目已笼统地涵盖了经济效益和社会效益两个方面, 而且这些数据可信度很高。基于上述两个情况, 将已采集数据做层次分析。
3.5 层次分析的成对比较阵
要比较第一层次5个因素y={y1, y2, y3, y4, y5}对目标z的影响, 确定它们在z中占的比重。每次取两个因素yi和yj, 用aij表示yi与yj对z的影响之比, 全部结果可以用矩阵A1= (aij) 表示:
第二层次的5个成对比较阵, 即x={x1, x2, …, x104}对目标yi (i=1, 2, 3, 4, 5) 的影响, 实际上直接可由表3得到。
3.6 层次分析的权向量计算和一致性检验
评估y={y1, y2, y3, y4, y5}对z的影响的成对比较阵为A1, 而A1是用主观感觉构成的, 那么A1的一致性如何呢?下面是用[3]介绍的简化方法求A1的权向量和一致性指标。
评估y={y1, y2, y3, y4, y5}对z的影响的成对比较阵为A1, 而A1是用主观感觉构成的, 那么A1的一致性如何呢?下面是用[3]介绍的简化方法求A1的权向量和一致性指标。
随机性指标查表得CR=1.12
一致性比率, 所以A1的不一致性可接受。
x={x1, x2, …, x104}对目标yi (i=1, 2, 3, 4, 5) 的影响不是主观评价, 而是客观数据, 所以这一层次的一致性是没有问题的。
该结果可视为对x={x1, x2, …, x104}即104所医院的评价值, 可以看出排名靠前的医院要么是医生收入少的社区医院或规模小的医院, 要么是医生服务患者人数多的口碑医院。
3.7 各医院差异化分配的结果
如本文第二节所述, 2013年本地统筹总出增长指标是5.83%。决策者可考虑不再“吃大锅饭”, 拿出2个百分点在各医院中进行差异化分配, 分配依据即为上文中的ωz (x) 。具体公式如下:
2013年医院xi的统筹总生额增长=2012年所有统筹总生额×2%×ωz (xi) +2012年医院xi的统筹总生额× (5.83%-2%)
经计算得2013年各医院的统筹总生额增长绝对值分别为 (单位:元) :
4 不足及改进之处
层次分析法模拟人的思维过程, 在分析问题时层次化、数量化。但是存在不足之处, 即主观判断的引入使得结果的可信度降低, 即不同的分析人员在不同的知识背景, 不同的偏好之下, 在进行成对的比较时赋予的是个人的主观值, 最后得到的结论也会不同。但不论怎样, 相比以前的纯主观凭感觉决策, 层次分析法把主观印象数量化, 并有一定的约束手段, 技术上还是前进了一大步。
另一个就是如3.4节所述, 评价医院还有更理想一点的层次分析结构, 但是由于数据采集方面的原因, 没有采用这种层次结构。如果数据的来源更广泛周全, 更合理可信, 那么不仅模型更合理, 本文后面的计算和结论也会在更好的基础上进行。建议以后的数据可尽量按照图2的科目来采集。
最后只拿出2个百分点进行差异化分配, 是考虑到对传统政策要有一定的继承性。具体是对几个百分点进行差异化分配, 有待以后采用别的方法进行评估。
参考文献
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[5]宋健, 于景元, 李广元.人口发展过程的预测[J].中国科学, 1980 (9) .
为保障人民群众的生命安全，提高人民群众的生活质量，本着：“以人为本，患者至上”的原则，我们针对抢救设备和大型医用设备，组织本院相关人员重点就全院医疗器械、设备进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：
一、加强领导、强化责任，增强质量责任意识。
医院首先成立了以院长为组长、各科室主任为成员的医学装备管理委员会和医疗器械临床应用安全管理委员会，把医疗设备安全的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增强质量责任意识。医院建立、完善了一系列医疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的安全顺利开展。
二、为保证购进医疗器械、设备的质量和使用安全，杜绝不合格医疗设备进入，本院特制订医疗设备采购管理制度。对购进的医疗设备所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。
三、为保证入库医疗器械、设备的合法及质量，认真执行医疗器械入库制度，确保医疗器械的安全使用。
四、为了准确、安全使用医疗设备，我院定期组织业务学习，请专业技术人员进行设备使用培训，并取得了良好的效果。
五、做好日常保管工作，我院部分医疗设备比较贵重，在我院技术人员定期自检维护的同时，定期请厂家技术员检查校正。
六、加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制订不良事件报告制度。如有医疗器械不良事件发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报医疗器械监督管理部门。
七、我院今后医疗器械工作的重点
切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医疗器械安全事件发生，保证广大患者使用医疗器械安全，在今后工作中，我们打算:
1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院的医疗器械安全责任意识。
2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查医疗器械安全隐患，牢固树立“安全第一”意识，服务患者，不断构建人民满意的医院。
3、继续与上级部门积极配合，巩固医院医疗器械安全工作取得成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。
XXXX有限公司：
本人XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX车间工人，在XXXX年XX月X日工作时不慎受伤，造成XXXXXXX，因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于XXXX年X月X日至XXXX年X月XX日在XXXXXXXXX骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计XXX元（大写：人民币XXXXXX元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）。现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。
此致
敬礼
申请人：
申请日期：XXXX年XX月XXX日
担 保 人：身份证号：
被担保人：身份证号：
一、担保人__________愿意为被担保人__________作经济担保。
二、被担保人在医院住院治疗期间，若出现无法支付相关医疗费用的情况，被担保人无力支付的部分由担保人承担连带保证责任。
三、本担保为不可撤销之担保，且担保期限为欠费之日起至欠费全部结清日止。
四、被担保人___________本次住院是指日开始在医院住院治疗期间。
被担保人签字盖章：医院盖章：
担保人签字盖章：
关键词：中美医疗卫生,费用上涨,费用控制
一、中美医疗卫生制度概述
美国的医疗保险制度具有典型特征, 主要体现在其医疗保险制度的混合性、层级化、企业化、渐进性等方面, 是一种政府有限介入的、注重市场竞争和激励作用, 强调企业和个人责任的社会保险制度。除了老人、儿童、穷人、残疾人等缺乏劳动能力的人被包含在公共保险计划之中外, 大多数美国人都只能通过私人保险计划来获得医疗保障。美国的医疗保险制度由于其可及性、公平性和费用方面的问题受到了广泛诟病, 如果控制居高不下的医疗卫生费用也成为了美国医疗卫生制度改革过程中的关键议题。
中国的社会保障制度经过了长时间的变迁, 整体而言, 我国实行的是城乡分割的二元医疗保障体制。在条块分割的社会保障体系之下, 医疗保险体系同样存在着残缺不全、待遇不公、层级化严重等问题, 据第三次国家卫生服务调查, 我国城市地区没有任何医疗保险的人口占44.8%, 农村地区79%的居民没有任何医疗保险。经历了从公费医疗到劳保医疗和社会医疗保险的转变, 我国医疗保险制度在“效率优先, 兼顾公平”的市场化改革过程中牺牲了公平, 同时, 由于政府在转型中的角色缺位, 导致在医疗卫生体制中引入市场产生了一系列效率损失, 集中表现既是医疗服务的缺失和医疗费用的过快上涨, 也就是群众常说的“看病难、看病贵”问题。
二、中美医疗卫生费用上涨的原因
1、费用上涨的相同原因
影响医疗费用上涨的因素有很多, 主要包括由于人口老龄化带来的慢性病护理、急诊治疗和长期照顾的费用增加;以保险为代表的第三方支付带来的供需诱导, 即参保人员只需承担小部分或者不承担医疗费用, 因此对医疗费用变化缺乏敏感甚至追求浪费, 同时, 医疗服务专业人士在第三方支付条件下更容易倾向于经济利益, 向患者提供不必要的医疗服务。这样, 医疗服务的边际社会收益低于边际社会成本, 导致医疗费用上涨;另外, 经济的发展带来的要素生产率和收入的增加, 也使得专业人士能够在病人财政收入允许的范围内收取更高的医疗费用;同时, 由于技术的变革带来的新医疗材料、新诊疗设备、新治疗方法在更大范围和更多领域的普及和应用, 尖端技术对医疗费用的消耗持续凸显;由于医生基于其信息优势的个人行为对医疗费用有着极大影响, 因此, 以医生为代表的专业人士在医疗卫生服务中的道德风险也成为导致医疗卫生费用增加的重要原因。
2、费用上涨的不同原因
(1) 美国:管理成本和风险控制。由于美国混合多元的医疗卫生体系, 导致其管理成本大大高于实行全民医疗保险和单一支付制度的其它发达国家, 推动了医疗卫生费用的进一步增长。为了通过竞争实现医疗卫生市场的激励和约束, 美国形成了以医疗照顾 (Medicare) 、医疗援助 (Medicaid) 和儿童健康保险 (SCHIP) 为代表的公共保险计划以及以健康维持组织 (HMO) 为代表的私人医疗保险计划, 然而, 由于医疗服务市场的特殊性, 尽管美国通过各种市场竞争手段试图降低医疗卫生成本, 但效果仍然差强人意, 即医疗卫生市场领域的竞争已经变成了一种“零和竞争”, 采取成本转移的方式, 而不是从根本上降低成本;包含对更高议价能力的追求, 而不是追求更好的医疗服务。因此, 医疗卫生服务市场的开放竞争在效率提升方面的作用在一定程度上被“零和竞争”导致的管理成本所抵消。另外, 为了防范医疗事故所带来的风险, 美国每年用于医疗事故保险和“防御性医学”等方面的开高达上千亿美元, 占到了美国卫生总费用的10%以上。这也成为美国医疗费用增加的重要方面。
(2) 中国:药价虚高和市场化行为。我国一直以来实行的是医疗服务低收费政策, 为支持公共卫生事业发展, 允许医疗机构销售药品时加成15%。随着药品品种的增多和价格差距的扩大, 缺乏有效监控的药品加成政策弊端凸现出来, 患者用药费用的增加已经成为医疗支出的重要部分。出于对医生和医疗服务机构天然的道德要求, 医院的收益主要应来源于基于专业知识的服务费用, 而不是大量的药品加成。据统计, 我国药品销售的85%是通过医院销售, 5%通过一些医疗所、厂矿医院销售, 只有10%通过药品零售店进行销售。药品生产企业为了获取更多销售渠道实现盈利目标, 通过“回扣”等不正当的推销手段使其药品成为医生的处方药和药剂师的推荐药。为扩大回扣和盈利空间, 药品厂商纷纷大幅度提高出厂价格, 将寻租成本转嫁给消费者。因此, 在我国医药市场不分, 以药养医的制度下, 消费者不得不为大幅度增长的医疗卫生费用买单。由于在外部缺乏相应的法律法规, 患者冒用医疗证、虚报医疗费用等投机行为屡见不鲜, 医生的寻租行为也缺乏强有力的监控, 在医院内部更是普遍缺少科学合理的发展规划和将效率纳入工作评价指标的考核体系, 导致医护人员医疗费用节约意识匮乏, 进一步放任了医疗卫生费用上涨。
三、美国医疗卫生费用控制措施
1、管理式医疗控制医疗保险费用
为了防止由于第三方支付而造成的医疗市场供需双方低效浪费, 美国采取了管理式医疗模式。以HMO (健康维护组织) 为代表, 并不以偿付金的形式提供医疗保障, 而是凭借自己拥有的医院和医生直接向病人提供医疗服务, 改变了原有的第三方支付医疗费用的状况。这样, 医疗保险筹资者和提供者合二为一, 将医疗保险系统中医疗保险机构、医疗服务提供者和患者的三方关系变为医疗保险机构和医疗服务提供者和患者的双边关系。管理式医疗组织通过创造激励因素鼓励医疗机构更好地控制医疗资源的利用, 用费用自担的形式避免了医疗服务中的道德风险, 并且对医疗服务进行直接监管, 有效挤出了医疗服务市场的水分。
2、供需双方费用控制措施
对供方的费用控制措施主要体现在支付方式的创新上。为了实现医疗费用支付方式对医疗服务价格的有效控制, 美国根据不同疾病确定不同住院和治疗费用。每一种支付方式都需要进行繁琐的分类和科学精算, 在落实上具有较高难度, 但它们针对不同的医疗保障模式, 能够满足多样化医疗保障机构的需要。
美国的需方费用控制措施主要有一下两个方面:首先, 采用起保点和分担费用的方式, 使医患双方有节约费用的刺激;其次, 规定投保者投保的最高保险额, 实行超出保额部分投保人自理。
3、完善医疗卫生领域的政策法规
首先, 实行医疗价格透明化, 美国制定了一系列政策措施保证医疗服务领域价格信息在第一时间内及时公布, 相同的治疗环境和服务项目享受相同的价格;其次, 反垄断管制机构对医疗体系中所有参与者进行严格监督保证医疗服务市场的高效竞争;再次, 美国集中力量处理由于医疗失误引起的法律诉讼费用以及相关防御性支出。
四、美国医疗卫生费用控制对中国的启示
1、改革支付制度
首先, 我国长期以来实行单一的按服务项目收费的支付方式, 极易鼓励医疗人员和患者过度消耗医疗资源。科学的复合式付费方式是以“就诊人头”为核心, 以“总额预算”为基础, 融合“项目付费”、“定额付费”、“病种付费”和“人头付费”等方式, 使得医保基金的支付始终跟着病人走, 引导医院加强内部管理, 降低成本, 提高医疗质量, 改善服务态度, 实现多方共赢。因此, 应当根据医疗机构、病情轻重缓急、治疗方法的不同确定不同的支付方式, 保证提高治疗效率, 节省治疗成本。其次, 将“预付制”与“后付制”相结合。根据我国目前医院功能错位, 布局不合理的现实状况, 适于采用总额预付制的支付方式。总额预付制式计划性较强的支付方式, 与我国医疗卫生事业的公益性质相适应, 也与医疗机构的国有性质和医疗卫生工作集中管理的现实状况相匹配。这种支付方式相较于其它方式而言对医疗服务的效果影响较小, 有利于从宏观上控制医疗卫生费用规模, 而且具有弹性, 从微观上对医疗服务的质量影响较小, 能够和后付制的一些支付方式结合取得良好的效果。
2、审慎引入市场机制
美国实行的医疗服务市场化在本质上是与其高度发达的资本主义经济、自由竞争的市场机制、独立自主的个人主义思想以及渐进性的政治风格相适应的。而我国作为一个政府强势的、以公共经济为主的社会主义国家, 在资本市场和竞争机制不甚成熟的情况下, 并不适用于在医疗卫生领域进行大幅度私有化改革, 但是, 在医疗服务市场中审慎地引入竞争机制, 确然能够在很大程度上促进效率的提升。但是, 非营利性医院仍将是而且长期是中国医疗服务市场的主体, 政府也仍然是非营利医院的产权所有者, 因此, 在引入市场机制时必须循序渐进, 同时完善配套措施, 切实防范转制过程中带来的风险。
3、改善政府缺位状况, 切实强化政府作用
(1) 加大对公共卫生事业的投入。政府在卫生总费用中的投入能够有效控制医疗卫生总费用的增长。加大医疗机构的补偿, 能够在一定程度上缓解医院乱收费、盲目增加设备和收取药品回扣等违规行为;加大对医生的工资补偿则能够抑制其诱导消费、乱搞创收的行为。同时, 在医疗卫生投入过程中重视医疗资源的合理分配, 将人、财、物向社区和农村转移, 能够增加贫困人口的医疗服务可及性, 改善公立医院“看病难”状况, 促使公立医院降低收费标准。
(2) 施行医药分离。政府应当出台措施, 改变当下医疗机构、医生、药品生产企业和化验检查人员利益粘连的现状, 集中进行医药分业改革, 将医院的医疗服务经营权和药品销售经营权分开, 提高医务人员的服务收费, 将药品加成从医疗机构和医生的收入中剔除, 逐步使医药成为独立的经济实体, 引导双方在各自领域竞争, 减少药价虚高对医疗卫生费用的影响。
(3) 完善医疗卫生领域法律法规。医疗服务市场由于其复杂性和利益主体多元性, 尤其需要政府发挥作用进行监管。随着医疗机构产权改革的深入和医疗服务市场引入竞争, 完善公正的法律法规已被提上日程。首先要医药卫生行政部门的职能, 强化市场监管, 加强医院内部长远规划、高效管理和人员考核, 切实约束医生行为。其次, 完善医药卫生法律体系, 使医疗卫生事业各个领域有法可依, 严格执法。最后, 广泛扎实开展医药卫生法制宣传教育, 使得广大公众知法、守法、用法, 减少医疗纠纷和医患矛盾。
参考文献
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研究开发费用自查报告
2010年6月30日至2012年6月30日
一、公司基本情况
界首市南都华宇电源有限公司(原界首市华宇电源有限公司)属浙江南都电源动力股份有限公司控股子公司，位于安徽省界首市田营循环经济工业区，现有职工1800余人，是一家拥有极板制造和蓄电池组装两大专业生产线的综合型企业。公司成立于2008年11月，注册资金一亿元，占地12万平方米。
公司技术力量雄厚，有中、高级管理和专业技术人员150多人，并长期聘请复旦大学、天津大学专家、教授相辅助，提供研发成果，并转化为企业生产力，使产品在国内具有较强的行业市场，占有一定的份额。
公司年产1440万套极板和800万只电池生产线项目己通过环保验收，产品生产经专家组评审取得了“全国工业产品生产许可证”；产品质量、现场管理通过了ISO9001质量管理体系、ISO14001环境管理体系认证；清洁生产、安全生产、职业卫生防护已通过监测评审。铅酸蓄电池在电动自行车上的推广和使用，有效地减少了机动车燃料燃烧废气排放对环境的污染，符合国家可持续发展的产业政策，其发展前景广阔。
本公司在企业会计准则框架下，按照《高新技术企业认定管理办法》和《高新技术企业认定管理工作指引》的规定编制研究开发费用。
二、公司采用的原则和方法
（一）人员人工。人员人工经费200万，是指从事研究开发活动人员（也称开发人员包括公司技术中心全体研发人员、质量检测人员以及与研发有关的人员等）的工资薪金，包括基本工资、奖金、津贴、补贴、年终加薪、加班工资以及与其任职或者受雇有关的其他支出。
（二）直接投入。公司近两年直接投入650万主要用于购买无氧干燥机400万、测试仪器150万、其它费用100万，包括用于研究开发的原材料、水和燃料（包括煤气和电）使用费等；用于中间试验和产品试制达不到固定资产标准的模具、样品、样机及一般测试手段购置费、试制产品的检验费等；用于研究开发活动的仪器设备的简单维护费；以经营租赁方式租入的固定资产发生的租赁费等。
（三）折旧费用与长期待摊费用摊销50万元。折旧费用是指为执行研究开发活动而购置的仪器和设备以及研究开发项目在用建筑物的折旧费用。
（四）公司投入设计费用50万。设计费用是指为新产品和新工艺的构思、开发和制造，进行工序、技术规范、操作特性方面的设计等发生的费用。
（五）装备调试费50万。装备调试费是指工装准备过程中研究开发活动所发生的费用，包括研究生产机器、模具和工具，改变生产和质量控制程序，或制定新方法及标准等。
（六）无形资产摊销40万。无形资产摊销是指因研究开发活动而需要购入的专有技术（包括专利、非专利发明、许可证、专有技术、设计和计算方法等）所发生的支出的摊销费用。无形资产按取得时的实际成本入账，按受益年限或法律的有效年限平均摊销，计入各摊销期损益。
（七）委托外部研究开发费用100万。委托外部研究开发费用是指委托境内其他企业、大学、研究机构、转制院所、技术专业服务机构和境外机构进行的项目成果为公司所有，且与公司的主要经营业务紧密相关的研究开发活动所发生的费用。
（八）其他费用60万。其他费用是指为研究开发活动所发生的其他费用，包括办公费、出差费、业务费、通讯费、专利申请维护费、高新技术研究保险费等。
按以上计算，2010年6月30日至2012年6月30日，近两年的研发费用1200万元，占销售收入比例的3%。
三、存在问题
由于企业技术中心刚成立不久，还不是太健全，研究人员还不够，对电池内化成和无镉极板研究刚开始进行，还必须增加研究人员和研发费用，让公司新技术和新产品不断涌现。
界首市南都华宇电源有限公司
尊敬的xx学院的领导与老师：
我是2009级xx系的一名学生，姓名xx。作为xx的一名学子我非常高兴，因为xx的老师工作认真负责，对学生关心更是无微不至。不仅让学生认识到学习自己专业的重要性与神圣性，而且对学生的思想动态、生活情况也悉心关注、照顾。我学习很踏实、也很努力，每次都能拿到奖学金，我十分感谢老师们，谢谢您们的真诚的教诲！
2012年7月xx，在一次体检结果单发现有xx症状，医生非常重视，让我及时检查住院。我当时非常紧张、害怕，紧张的是还没走上工作岗位身体却亮了“黄灯”，害怕的是医疗费，因为家庭贫穷，上学都是助学贷款，无钱治疗。医生安慰我说现在我国全民医保，农民朋友们都享受了新农村合疗政策，就医压力减轻了，国家的社会保障制度很全面，惠民政策很周到。
在医生再三建议下，我在xx省xx医院住院了。在住院期，我给医生说，我没钱，少用进口药，普通药就行，检查能不做的就别让我做。在医院住了xx日，巨额的医疗给让我无法承受，我坚持要出院，医生则说过几天，终于在几天后医生同意出院了，但建议在家中休养，不能太劳累，需补营养。由于病种的特性，我回家休养。
作为弱势群体的一员，我非常希望能够及时报销医疗费用，缓解我的经济压力，能恢复我的正常生活。特申请学校能积极联系，尽早办理医保手续及报销，理由如下：
一、从xx省人力资源和社会保障厅、xx人力资源和社会保障局、xx市医疗保险基金管理中心（xx）等相关机构了解到，目前我省医疗保险覆盖全民，无漏保现象（个人自愿不缴纳除外）。
医疗保险是广大城乡居民享有社会保障权益的重要标志，也是政府为老百姓提供便利服务的重要载体。医疗保障制度是社会再分配的调节器，它与最广大人民群众的利益息息相关。
二、大学生医保缴费时间：缴费期为每年9月1日至12月31日。
大学生医保的待遇享受期：缴费当年的9月1日至次年的8月31日。
三、关于医疗发票的问题，原则上是使用原始医疗发票。（12333）但医疗发票丢失，如情况属实，特殊事情肯定有特殊的补救措施，灵活处理。
关于我个人情况：
一、我的住院期为xx年xx月x日至xx年xx月xx日，符合大学生医保的待遇享受期，且大学生医保中心工作人员查询系统后，也验证看到了该信息，完全符合大学生医保政策。工作人员让我和学校联系，她们不单独受理。
二、我的医疗发票丢失，但住院情况属实，并携带疾病诊断证明、出院证、加盖就诊医院的公章及该医院的财务专用章的结算清单、结算发票复印件。
因患病，至今我的户口问题还没落实，不存在多次报销的可能。如果需要医院或有关单位的相关证明，请提醒我，我将及时联系。
希望学校能够理解并及时联系解决医疗保险问题，谢谢！
学生：xx
一、建立医院工作指标体系
将医院复杂的业务工作分解成量化指标, 建立医院工作指标体系。量化考核分十一大类 (47 个项目指标) 如下: (1) 医疗工作量:门 (急) 诊人次、出院人数。 (2) 工作效率和费用控制:平均住院日、病区 (或门诊) 药品收入占总收入比例, 科室业务收入增长率, 职工人均收入, 门 (急) 诊均次费用, 出院病人均次费用, 住院病人欠费管理。 (3) 医疗质量:甲级病历率、单病种及临床路径、质量管理年度总评。 (4) 医疗安全:医疗纠纷数、门诊或住院病人赔款额。 (5) 科研与新技术开展:论文及著作、科研获奖、科题立项、重点学科、新技术开展。 (6) 院感管理:医疗用品规范处置合格率、感染病人标本送检率、手卫生依从率、院感培训率。 (7) 药事管理:抗菌药物合理使用、门诊或住院病人抗菌药物占比、临床药物合理使用。 (8) 输血管理:自体输血比例、异体输血增长率、输血记录规范完整情况。 (9) 门诊管理:门诊有效投诉、门诊处方合格率、按时出诊率、预约诊疗、双向转诊。 (10) 教学管理:研究生教育、科室教学实绩考核、教学课题和论文、教学评优及获奖、住院医师培训合格率、继教项目。 (11) 病人满意度、参加周会情况、科室职工满意度、健康教育考核达标率。
二、控制医疗费用不合理增长与医院奖励性绩效工资相结合的指标 (见表1)
三、分类考核奖励体现公立医院的公益性
公立医院改革是一项综合性改革, 除考虑医疗费用控制因素, 还需考虑医院工作的多方面因素。只有平衡好多方利益, 才能有利于医院发展同时将医疗费用控制在合理区间增长。为此, 仍需坚持以德医风、服务质量、技术水平及工作数量考核为基础, 并实施量化标准管理;遵循按劳分配、效率优先、兼顾公平调动广大职工工作积极性和工作热情, 科学合理诊疗, 进一步减轻病人负担, 缓解看病难问题, 促进医院稳定持续发展。
励性绩效工资分配不与药品收入挂钩, 但向临床一线倾斜, 向业务科室和业务骨干倾斜, 向高技术、高风险及高责任的岗位和个人倾斜, 按劳分配与按要素分配相结合的多元化分配制度。病种绩效分析、病种和手术难度评价、诊治急位重症数量、社会满意度、患者满意度、费用控制、医疗护理质量、平均住院日等等指标每月考核、分析、通报并实施奖励。持续改进医院的管理, 确保公立医院的公益性。
四、控制医疗费用不合理增长的“分类目标考核法”模式
1. 控制医疗费用不合理增长与奖励性绩效工资分配相结合的模型
目标→指标→执行→奖励性绩效工资→目标
过程中间需要对各科室各项指标的执行情况反复分析与沟通以及反复循环, 并持续改进。
绩效管理处负责按月、季度、年度对各科室的医疗费用收入、成本支出、平均住院日、病区 (或门诊) 药品收入占总收入比例, 科室业务收入增长率, 职工人均收入, 门 (急) 诊均次费用, 出院病人均次费用, 住院病人欠费管理等等指标的归集、分析, 供医院、科室领导决策参考。
2.奖励性绩效工资分配管理体系
其体系包括以下三个部分:
(1) 每月综合奖励性绩效工资 (简称为奖金) 的精细化管理 (含医疗和行政后勤) 。
(2) 年度综合奖励性绩效工资 (简称为年终奖) 的精细化管理 (含医师、护士和职能部门) 。
(3) 单项奖励性绩效工资 (简称为单项奖及补贴) 的精细化管理 (含年度安全医疗奖、年度科研奖、年度其他奖及每月的各项补贴) 。
以上各部分奖励性绩效工资分配管理体系都有各自的具体考核内容和分级考核分配办法
3. 奖金分配的技术方案。
(1) 医疗部门奖金的分配管理。
在科室成本控制的基础上, 调整收入结构, 统筹考虑经济效益与社会效益, 同时考核医德医风、技术能力、服务质量及工作数量, 是院部对科室进行综合目标管理而设立的一项奖励性绩效工资, 每月考核, 按月发放, 实行院、科二级分配管理。
①年初制订考核指标及每月综合奖励性绩效工资的实施细则。
②奖金的一级分配计算方法:
医疗科室奖金=成本控制指标奖金+医疗费用控制目标考核指标奖金+ 医疗服务质量指标奖金+ 工作数量指标奖金
成本控制指标奖金:控制科室成本, 减轻病人负担, 对各科室每月收入、支出及收支结余等指标进行核算, 根据各科室每月收支指标完成情况计算绩效工资。
医疗费用控制目标考核指标奖金:根据卫生行政部门对医院的考核要求, 年初对各科室下达平均住院日、药品收入占医疗收入比重、每门诊 (住院) 均次费用、手术材料收入占总收入的比例、科室百元耗材、抗菌药物使用率和使用强度、自体或异体输血量等10 个指标的目标数, 每月根据各科室的指标实际完成情况来计算政府目标考核指标奖金。
医疗服务质量指标奖金:各相关职能科室每月、每季、每半年或每年对各科室病人满意度、医疗质量、护理质量等方面实行全面或部分项目单项考核。每月对各科室各指标考核结果来计算医疗服务质量效率指标奖金。
工作数量指标奖金:每月对各科室入院或转入病人数, 门急诊就诊人次等13个指标的数量进行计算奖励性绩效工资。
工作量指标的奖金= 入院或转入等病人数 × 每入院或转入人次补贴标准+ 门急诊就诊人次 × 每人次补贴标准
出院或转出病人数的奖励发放对象有:科室、个人 (写病历的医师、护士, 科主任、护士长) 都有规定的奖励。
科室一级奖金的内部分配:
根据各科室奖金总额按一定的考核规则, 将各科室奖金总额分配给科主任、护士长、医师和护士四个部分独立考核发放。对科主任、护士长考核内容是科室核定床位数、职务、职称、学历、平均住院日、药品比例 (指主任) 以及床位使用率等14 个考核指标来确定病区科主任与护士长奖金分配系数, 其个人奖金系数一般在本科室医师或护士人均奖的1.3 ~ 2.0之间浮动。医师和护士奖奖金分开发放的比例确定:本科室的护士实发人均奖一般医师实发人均数的70% 左右。
制定了一级综合奖励性绩效工资科室间的平衡举措:外科手术室收入分配的平衡措施:外科手术材料收入不作病区收入;手术费收入需减手术费支出后方能按比例分配到病区作提奖。确定人均奖超额累进递减额的基数、幅度和比率。
③医疗科室奖金的二级分配。
在科室一级分配的基础上, 科主任和护士长根据单位相关考核规定对本科室人员的职务、职称、学历、工龄、工作量、技术含量、医德医风和服务态度、岗位风险等8 个指标进行考核发放。
(2) 行政后勤奖金的分配管理。
制订行政后勤综合奖励性绩效工资的分配方案实施细则, 根据职工人数、人均奖、岗位系数及工作质量考核测评等考核指标计算各科室行政后勤人员奖金, 科内又根据职务、职称、学历、工龄、工作能力等指标进行考核发放。
4. 年终奖的分配技术方案。
年初院部与科主任或护士长签订目标责任制。明确各科室主任控制医疗费用的量化考核指标、各项指标的年度目标数及考核细则。量化考核分医生、护士和职能部门三大部门:①医生考核指标分个性和共性考核指标, 个性指标临床44 项考核指标、麻醉和医技各15 项考核指标, 共性30 项考核指标;②护士53 项考核指标;③职能部门24 项考核指标。年终考核每项指标达标得基础分、比目标数增减相应加或扣分, 科室管理工作的好坏决定着主任总得分率的高低, 科室的年终奖与其总得分率的情况来发放。这样进一步强化了主任科室指标管理意识, 同时也明确了科室全年的工作任务, 以及努力的方向。
5. 单项奖及补贴的技术方案。
制订年度医疗安全奖励制度、科研业绩及项目奖励办法、各项补贴的暂行规定及上报流程和管理办法。
(1) 年度医疗安全考核奖。
根据医疗安全风险程度高低对科室进行分级考核, 临床科室、医技科室分ABC三级, 根据不同等级给予不同的奖励。医院医疗安全管理委员会年终依据全年各科室医疗安全指标完成的情况决定各科室奖励的额度。
(2) 年度科研业绩考核奖。
对科研成果、学术论文、学术专著等根据所得奖项的级别及起的作用大小分别给予一定的奖励。
(3) 年度的其他奖。
对突出贡献人才、各级年度先进工作、竞赛和质控优秀案例、合理化建议等指标进行考核, 根据考核结果给予一定数额的奖励。
(4) 每月的各项补贴。
各项补贴的暂行规定及上报流程和管理办法, 对每月节假夜间来院抢救病人的加班费各项补贴进行考核计算并发放。
五、建立医院控制医疗费用不合理增长, “分类目标考核法”与奖励性绩效工资相结合的监控机制
“分类目标考核法”与奖励性绩效工资分配管理制度的监控机制, 见流程图1。
为有效持续的控制医疗费用不合理的增长, 必须建立监控机制, 同时也有利于奖励性绩效工资实施中的持续改进, 尽量减少因奖励性绩效工资分配不公引起的负面效应, 持续推进医院的收入结构调整、成本控制、控制医疗费用不合理的增长。
六、“分类目标考核法”实施的效果
1. 医疗费用控制目标管理指标对比分析。
2015 年平均住院日同比缩短了0.72天;医疗费用增长逐步下降, 由2013 的21.82% 降到2015 年的10.4%;控制药品收入占医疗收入比为32.08%;每住院人次收入同比增长控制在5% 以内;每门诊人次收入同比增长0.1 % 以内;百元医疗收入卫生材料消耗控制在18 元以内;医保目录外费用比例控制在7% 以内;10 典型单病种例均费用维持在较低水平, 费用没有增长;住院的人次人头比控制在3.6% 以内;手术类型构成比Ⅲ、Ⅳ类手术占44%;管理费用率控制在7.5% 以内;检查和化验收入占医疗收入比重控制在21.0% 以内;卫生材料收入占医疗收入比重控制在15% 以内;挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重逐步提高, 2015 年达27.42%;抗菌药物使用比例和强度, 用血量等均符合相关规定;异体血用量与去年同期相比下降4.0%, 有效地加强了医院临床用血的管理, 促进更加科学合理用血, 保障临床用血安全。医疗费用不合理增长得到遏制。
2. 成本控制考核对比分析。
2015 年医疗收入10.4%, 医疗成本支出增长10.0%, 收入增长速度大于支出增长速度, 收支结余增长8.0 %, 收支结余率10.0%, 净资产同比增加增长13.5%。奖励性绩效工资发放总额同比增长率为20.0%, 人均奖励性绩效工资发放总额增长率为10.0%。
3. 工作数量指标对比分析。
2015 年医院开放床位数增加到1579张;出院病人同比增长10.0 %;手术台次同比增长16.0%。门急诊人次同比增长7.0%。
利用管理会计的方法建立的“分类目标考核法”实施, 有力助推了医院精细化管理的实施, 更大限度地调动广大职工的主观能动性和创造性, 对优化医疗流程, 加强精细化管理, 控制医疗费用, 调整收入结构, 减少医疗成本, 以及提高医疗技术水平及医疗质量, 进一步减轻病人负担, 缓解看病难问题, 都起到积极的指导作用。
总之, 我们所建立的“分类目标考核法”, 对医院控制医疗费用不合理的增长、收入结构的调整、提高医疗成本的效益、业务人员工作积极性的提高具有重要意义, 是医改深入推进的有效方法, 是医院实施管理会计的有益实践。
摘要：利用管理会计的方法, 以控制医疗费用不合理增长为目的, 建立了“分类目标考核法”, 将医疗费用分类并确定考核目标, 考核结果与绩效工资挂钩, 为控制医疗费用的不合理增长, 具有重要意义。
关键词：管理会计,目标考核,绩效工资,控制医疗费用
参考文献
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