病人标准护理计划（精选8篇）
常见护理问题包括：（1）组织灌注量改变；（2）气体交换受损；（3）体液不足；（4）心输出量减少；（5）潜在并发症—皮肤完整性受损。
一、组织灌注量改变 与微循环障碍有关 主要表现：
1烦躁不安，表情淡漠。2血压下降，脉细弱。
3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。4尿量减少。护理目标 1神志清楚。2四肢温暖、红润。3尿量＞30ml/h。
4生命体征平稳：脉搏＜100次/分、血压＞11/8kPa(80/60mmHg)、脉压＞3.99kPa(30mmHg)。护理措施
1理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。
2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。
3持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。4严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下：（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。（2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。
（3）脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。
（4）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。
（5）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。
（6）尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上，提示休克好转。
（7）中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP＜ 0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。（8）动脉血气：是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13..3kPa(75-100mmHg)，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。5调整输液量和输液速度：
（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。
（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。（5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。6使用血管活性药物的护理：
（1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。
（2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。（3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。
（4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。
（5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。
7注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤使皮肤扩张，加重休克。重点评价： 1神志是否改善。
2血压、脉搏、脉压是否正常。3四肢温度、皮肤色泽是否改善。
二、气体交换受损 与微循环障碍；肺泡与微血管之间气体交换减少；疼痛；痰液粘稠；焦虑有关 主要表现 1呼吸困难。
2血气分析值异常：PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。3呼吸模式改变：浅快呼吸。4紫绀。护理目标
1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。
2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。3病人的血气分析值在正常范围内。4病人的生命体征平稳。5病人掌握有效咳嗽技巧。护理措施
1保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。
2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。
5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。重点评价
1呼吸困难是否改善。2呼吸模式是否正常。3血气分析值是否在正常范围内。4双肺听诊是否正常。
三、体液不足 与失血如腹腔内出血；失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多有关 主要表现
1血压下降、头晕。
2口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现。3血清电解质异常。
护理目标：病人保持体液平衡，表现为： 1血压、脉搏、心率等生命体征平稳。
2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范围（1.010-1.025）。3粘膜湿润，皮肤弹性改善。4血清电解质值在正常范围内。护理措施 评估病人体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。2 严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。准确记录24小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时，就立即加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。5 若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓励病人尽早口服补液。6 遵医嘱给予止呕、止泻药。7 监测尿比重，每4小时1次。8 监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。监测体重的改变，若体重减轻2%-4%，表示轻度脱水；若减轻4%-6%，表示中度脱水；若超过6%，表示重度脱水。10 应用升压药的护理：
（1）刚用升压药或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量1次。
（2）根据血压的高低适当调节药物浓度。若病人感到头痛、头晕、烦燥不安时，就立即停药，报告医师。
（3）用升压药必须以低浓度慢速开始，每5分钟测血压1次，待血压平稳时及全身情况改善，改为15-30分钟测1次。
（4）静滴升压药时，切忌外渗造成局部组织坏死。
（5）长期输液病人，每24小时更换输液器，并注意保护血管。重点评价
1、血压、脉搏等生命体征是否平稳。
2、尿量、尿比重是否在正常范围内。
3、脱水情况是否改善。
4、血清电解质水平是否正常。
四、心输出量减少 与血容量减少、心肌缺血有关 主要表现
1、血压降低，脉搏加快而弱。
2、胸闷、眩晕，虚弱。
3、呼吸困难。
4、尿少。
5、皮肤粘膜发绀。
6、动脉血气分析值异常。
护理目标：病人血液循环稳定，表现为：
1、血压、脉搏等生命体征平稳。
2、呼吸困难改善，动脉血气分析值正常。
3、尿量>30mL/h。
4、皮肤温暖、干燥。护理措施
1、密切观察心输出量减少的表现：心率、脉搏、尿量等的改变。
2、安置病人于平卧位，以利血液回流。
3、持续氧气吸入，一般为4-6L/min。
4、遵医嘱给予静脉补液，维持有效的循环。
5、准确记录24小时出入水量，特别是密切观察每小时尿量，使尿量保持在30-50mL/h为宜。
6、监测动脉血气分析。重点评价：
1、血压、脉搏等生命体征是否平稳。
2、皮肤粘膜的色泽、温度。
3、呼吸困难是否改善。
4、动脉血气分析值是否正常。
5、每小时尿量是否在正常范围内。
五、潜在并发症--皮肤完整性受损 与微循环灌注不良致皮肤缺血、缺氧； 病人感觉和反应迟钝；长期卧床，局部受压；体温过高或过低 主要表现：
1、皮肤湿冷、发绀。
2、受压部位皮肤水肿、瘀血。
3、病人烦躁不安。
护理目标：病人皮肤完好无损。护理措施：
1、积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。
2、护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。
3、协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。
4、保持床单位清洁、干燥、平整。
5、提供气垫、气圈，减轻局部受压程度。重点评价：
虽然SP教学已经在我国医学院校一定领域内进行了实施, 然而实际运用却并不广泛, 原因是大多SP没有医学背景, 或医学专业基础薄弱, 需要院校投入大量的人力、物力、财力对其进行专业知识培训。另外, 在医患、护患沟通过程中, SP不能就病史采集过程中与疾病相关的内容进行有效应答, 不能对医学生的专业能力进行正确判断, 最终与专业考核组的评判存在明显差异, 这些都是该模式不能普及的重要原因。
我院在临床护理教学过程中, 引入教师标准化病人 (Teacher Standardized Patients, TSP) 和学生标准化病人 (Student Standardized Patients, SSP) , 充分利用TSP易于培养的优势, 再通过TSP培养SSP, 克服了普通SP在培养资金、时间等方面的不足。将TSP、SSP应用于护理评估、技能操作、健康教育、综合技能实训、教学评价等环节, 取得了良好的教学效果。
1 TSP、SSP的培养
1.1 TSP的培养
1.1.1 选择
TSP是由标准化病人引申而来的, 由教师担任。在专科护理及基础护理教师及实践指导教师中选择责任心强、有表演才能的10名优秀志愿者作为TSP, 每科两人。需要拥有良好的模仿能力、人际沟通及语言表达能力, 在多次模拟中具有稳定性。
1.1.2 培养方法
首先建立标准化案例资料库, 选取内科、外科、妇产科、儿科护理等学科常见病例共50个, 如哮喘病人的护理、急性阑尾炎病人的护理、正常分娩产妇的护理、腹泻患儿的护理等, 所选案例均适合病史采集, 且大多数病例适合体格检查及护理技能操作。TSP选择各自专业的病种项目, 设计标准化案例, 内容包括相关病史、病因、诱因、主要症状、病情的发展演变、可能出现的阳性体征、并发症、诊疗经过、护理措施、出院健康指导, 所有案例均以统一格式书写。再根据标准化案例改编成情景剧本, 每个剧本以临床工作过程为导向, 设置若干护理任务 (场景) , 脚本包括道具 (体格检查中的心脏杂音、呼吸音, 辅助检查中的各种化验单、X线片等可制成教学课件) , 病人化妆、面容表情、体位步态、特殊症状、心理活动, 护理过程中的技能操作, 病人、家属和护士的台词等内容。TSP要熟练掌握相关病种的理论知识, 并通过自己的语言、动作及情感把病人的症状、体征、心理活动表现出来。剧本设计开放化, 根据学生在护理实践中可能出现的问题设计情境, 解决问题的方法尽量不设计成唯一答案, 给学生以想象的空间[1]。TSP要随机应变, 回答学生提出的各种问题, 但只能用通俗的语言进行描述, 避免使用专业术语, 严格遵循“有问才答, 不问不答, 忠于剧本”的原则[2]。TSP利用课余时间进行训练, 培养过程较为简单。
1.2 SSP的培养
1.2.1 选择
SSP也是由标准化病人引申而来, 由学生担任。在二年级下学期, 每班选取5名学习积极性高、领悟力较好的学生作为SSP备选人, 每名学生扮演一门临床课程的SP。要求:基础课成绩优秀, 能够很好地安排业余时间, 自愿接受SSP培训;善于表演, 具备良好的人际沟通能力、语言表达能力及记忆力, 能够保证多次模拟的一致性。
1.2.2 培养方法
首先由对应课程的TSP向SSP说明标准化病人的职责及意义, 详细讲解标准化案例, 再逐项说明模拟要点。SSP课后复习相关知识点, 在理解的基础上记忆剧本内容。TSP与SSP进行一对一反复演练, 对SSP的表演及时给予指导, 使SSP能够通过语言、表情、肢体动作等真实表现案例中病人的年龄、身份、典型症状、体征、心理状况。如SSP在扮演左侧输卵管破裂病人时, 当被触及左下腹要做出难受的表情, 甚至可以喊疼 (压痛) , 当手突然松开时, SSP要表现出更为痛苦的表情 (反跳痛) , 而在触诊其他部位时则表情放松, 从而模拟左下腹压痛、反跳痛的典型体征。通过TSP的反复培训, 确保SSP的表演达到熟练、精准、逼真的效果。TSP还要训练SSP面对不同人群时的反应, 使SSP每次回答问题时的语调、表情、情绪、肢体动作始终做到忠于案例, 提高SSP表演一致性[3]。最后, SSP要通过TSP的考核, 合格后方能用于教学。由于分散到每一学科的TSP和SSP人数较少 (5~6人) , 训练时间可自行安排, 较为灵活。
2 TSP、SSP教学应用过程
2.1 选择教学对象
从我校2011级高职护理专业中随机抽取护理1班 (40人) 作为实验组, 护理4班 (42人) 为对照组, 两组学生均为女生, 在生源、年龄、学习成绩、学历层次等方面差异无显著性。两组由同一教师授课, 使用教材相同, 理论及实践课教学时数相同。现以妇产科护理学为例介绍具体方法。
2.2 方法
2.2.1 教学方法
对照组按传统教学方法在教室授课, 学生课前预习、课后复习教学内容。实验组部分教学内容应用TSP、SSP在实训室进行教学, 具体如下: (1) 选择教学内容:选择有代表性的妇产科护理教学案例8个 (产前护理评估、异位妊娠病人的护理、子宫肌瘤病人的护理、围绝经期妇女保健指导等) , 共16学时。 (2) 学生准备:提前预习教学内容, 查阅相关资料。 (3) 教学组织:将学生分为5组, 每组8人, 提前设置模拟场景, 准备相应模型、设备、物品。5名经培训的TSP、SSP到位做好准备, 每组学生针对一名SP, 逐个完成入院护理评估 (病史采集、护理体检) 、明确护理诊断、制订护理计划、实施护理措施、进行健康教育等过程的护理任务。病史采集、健康教育针对TSP、SSP进行, 护理体检、实施护理措施结合仿真模型进行。练习完毕后, 由教师及TSP (SSP) 共同向学生反馈存在的问题, 纠正后再次练习。
2.2.2 评价方法
包括理论考试及综合技能考核, 实验组与对照组考核内容相同, 时间安排在实习前两周。理论测试设单项选择题100题, 满分100分, 由学校统一组织考试。综合技能考核是将专科护理与基础护理课程的知识及技能通过一个护理实训项目进行有机整合, 每个项目包含若干护理任务, 学生完成病人从入院到出院过程中的全部任务, 评价者根据学生在护理活动中任务完成情况, 从整体素质、情感态度、评估判断、操作技能、沟通合作、宣教指导6方面, 对照评价标准进行评价。具体方法如下:准备8个标准化案例及8名相应的TSP (SSP) , 考生随机抽取一题, 进行5分钟准备, 然后在设置的模拟病区, 针对一名TSP (SSP) 独立完成考核, 时间为15分钟。考核组考官4人, 包括一名TSP (SSP) 、一名专科护理教师、一名基础护理教师、一名学生代表。考前对考官进行集中培训, 统一考核标准。另发放问卷调查TSP (SSP) 对两组学生综合表现的满意度。
3 结果与分析
3.1 理论及综合技能考试成绩 (见表1)
由表1可见, 实验组理论考试成绩与对照组无显著性差异 (P>0.05) , 但在综合技能考核中实验组成绩却明显高于对照组, 两组比较差异有显著性 (P<0.01) , 说明TSP (SSP) 在综合能力培养中效果优于传统教学。
3.2 TSP (SSP) 对两组学生综合表现的评价 (见表2)
注:χ2=13.09, P<0.01
由表2可见, TSP (SSP) 对实验组的满意度明显高于对照组, 说明采用TSP (SSP) 教学效果优于传统教学。TSP (SSP) 作为病人代表, 注重学生与自己的沟通交流、是否理解尊重自己, 以及自身舒适度的真实感受。采用TSP (SSP) 教学有助于学生了解及掌握病人的切身体会, 从而学会在临床工作中关心、体贴病人, 构建和谐护患关系。
4 讨论
4.1 应用TSP、SSP的必要性
(1) 随着我国高等医学院校不断扩大招生规模, 学生数量庞大和实践教学资源不足的矛盾逐渐突出。 (2) 随着人们自我保护意识的增强, 很多病人不愿意配合学生实习;培养TSP、SSP, 充分发挥其在临床教学的作用, 可有效化解这一矛盾。 (3) 医学模式由生物医学模式向社会—心理—生物医学模式转变, 临床医学教学的重点也由原来的以疾病为中心, 发展为以病人为中心, 这对学生提出了新的综合能力要求。综合能力包括对病人进行健康评估 (包括病史采集和体格检查) 的能力、实施技能操作的能力、进行健康教育的能力、沟通交流的能力, 而这些能力的培养都需要病人的配合方能进行。 (4) 教学结束后, 由TSP或SSP讲述作为病人在接受护理时的真实感受, 充分发挥其病人、评价者和教学指导者的3种功能, 有助于学生换位思考, 注重提高人文素养, 强化护理服务意识, 改进今后学习和工作中的不足[4]。
4.2 TSP、SSP应用的优势
4.2.1 TSP的优势
(1) TSP具备丰富的临床工作经验和教学经验, 参与编写标准化案例, 对所模拟的病例有深刻的理解, 能够为临床教学创设真实情境, 淡化理论与实践教学之间的界限。 (2) TSP能及时明确地指出学生的具体错误并加以分析, 还能根据不同层次学生在学习过程中出现的各种问题, 及时调整标准化案例中的题目, 更加灵活地调控教学进程。 (3) TSP培训时间短, 且工作稳定, 能为很多届学生的学习提供保证。 (4) TSP均为教学志愿者, 无需学院投入大量培养资金;由TSP担任SSP的培训指导教师, 教学相长, 不仅有助于TSP自身的提高, 还能加快SSP学习掌握, 起到事半功倍的效果。
4.2.2 SSP的优势
(1) SSP经过短期专业的训练, 即可达到比较理想的状态, 能够为临床教学创设真实情境。 (2) SSP只需在课堂学习的基础上进行技巧培训, 不存在交通费、高工资等问题, 加之培训时间灵活, 参与教学时间充裕, 不仅可以降低培训费用, 还可提高利用率。 (3) SSP既是服务者也是受益者, 两种身份的转换便于换位思考, 同时有利于其对专业知识的学习及运用, 有利于提高自身学习成绩。
4.3 TSP、SSP应用的不足
4.3.1 不能完全替代临床病人
(1) 教学过程中的标准化案例多为典型案例, 而临床上有相当多数量的病人症状并不典型。TSP、SSP不是真实病人, 学生无法感知及评估其阳性体征, 如腹水、静脉曲张、心脏杂音等。 (2) 与真正的病人沟通和与TSP、SSP沟通有着本质区别;真正的病人对医学知识多不熟悉, 对疾病的描述常常是杂乱无章的, 没有TSP、SSP提供的病史那样系统、全面。
4.3.2重复利用率低
特别是SSP, 可利用的时间仅为一学期, 重复利用率低, 需要TSP反复培训, 这就增加了TSP的工作量。
4.3.3 表演经验不足
由于SSP均为在校学生, 社会阅历浅, 在对某些人物性格、语言表达等方面的刻画上, 显得经验不足, 甚至容易“笑场”, 影响教学效果[5]。
5 结语
SP被引入我国已有二十余年, 其在临床教学实践中具有真实、有效的特点和广阔的发展前景。TSP、SSP作为由SP引申出来的一种新的教学手段, 可充分应用于健康评估、技能操作、健康教育、综合技能实训、教学评价等方面, 对培养学生临床思维能力、专业知识应用能力、应对突发事件能力、沟通能力等方面都有明显的促进作用。这种教学模式不仅能够调动学生的学习积极性, 提高其学习成绩, 全面培养和提升学生的临床工作能力和综合素质, 还能提高高职院校护理教学质量, 为我国现代医学教学模式提供一种全新的改革思路和教学理念。
参考文献
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[3]钟远, 林平, 赵振娟.护理专业OSCE中学生标准化病人的培训体会[J].中国高等医学教育, 2012 (11) :100-102.
[4]曾飞, 高荟荞, 薛敏.标准化病人结合医学模拟技术在妇产科教学中的应用研究[J].中国中医药现代远程教育, 2012 (6) :44-45.
关键词：学生标准化病人；腹部疾病；外科护理学；教学效果
中图分类号:G712文献标识码:A文章编号：1005-1422（2014）07-0159-02随着高等医学院校和中等卫生职业学校的扩招，以及患者维权意识的不断增强，传统医学教学模式中的实践教学环节越来越难以实施。为解决上述现状，近几年来，学生标准化病人（SSP）作为教学媒介，已被广泛应用于各高等医学院校的临床实践教学，并取得了良好的效果，但中等卫生职业学校使用该教学方法进行教学的还不多。为此，我校于2013年开始尝试在中职外科护理学课程腹部疾病患者的护理教学中引入学生标准化病人（SSP）教学模式，现探讨如下：
一、SSP的选择与培训
（一） SSP的选择
于2013年选择我校2011级护理专业学生（处于临床实习阶段）共8人作为SSP进行培训。挑选的条件为：（1）具备良好的沟通技巧；（2）有一定的表现才能；（3）有良好的体力和记忆力；（4）成绩优秀并愿意参加本课题。
（二）培训方法与内容
SSP培训分为三个阶段进行。第一阶段为理论学习（2学时），包括两部分内容：一是学习《SSP培训手册》，培训时详细讲解有关SSP的概念等内容，由于课时限制，外科疾病知识的培训采取课堂内讲解知识要点与SSP课后自行学习相结合的方式，二是熟记并掌握《SSP外科护理学实践手册》中各项病史询问和体格检查的项目；第二阶段为病情模拟（3学时），即进行初步的病人演示，能模拟出相应的健康史、症状、体征；第三阶段为综合演示（3学时），加入病人的情绪、表情，将病人的症状、体征与常见病的表述方式、配合情况进行融合，形成逼真的SSP演示。
二、SSP的应用
（一）学生的分组
将我校2012级护理1班（52人）、护理2班（53人）的学生随机分为两组，一组为实验组，另一组为对照组。两组学生年龄、性别、入学成绩、基础课学习成绩等无显著性差异（P＞0.05），具可比性。
（二）具体实施
实验组用设计好的病例模仿临床过程，要求学生在45分钟内完成，包括健康史、身体状况（症状、体征）、患者的心理状况、辅助检查等的资料采集，并作出护理诊断和制定护理措施。在练习过程中，SSP在所有学生询问时均应提供恒定一致的病史资料，然后将学生问到的内容与评分表上应取得的资料进行比较，再用30分钟反馈学生资料采集中遗漏的内容和不当之处。资料采集完毕后SSP必须迅速填写评分表交给学生，让其及时了解自身在考核时的表现和技能水平；同时要求学生对SSP模仿的真实性、是否应用医学术语、是否有暗示性动作和语言、评价内容是否可靠等项目逐一填写，作为对SSP表现的评价。
（三）教学效果评价
（1）问卷调查法。课程结束后，以班组为单位对学生进行问卷调查，调查项目包括对教学法的满意程度、医患沟通能力、师生交流能力、观察能力、解决问题能力、自主探究能力、对理论知识的理解、健康评估技能等。共发放问卷105份，有效回收105份，回收率100％。
（2）测试评定。对两组学生进行腹部疾病患者的护理章节内容测试，试题包含主观题（占40%）和客观题（占60%），客观题采用近几年护士执业资格考试相关章节题目。两组学生考试题、考试时间相同,主观题评分标准和批改由同一老师负责。
（四）数据统计分析
采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验,P＜0.05为有统计学意义。
三、结果
（一）问卷调查结果
问卷调查结果经统计分析显示：在对本教学法的满意程度、医患沟通能力、观察能力、解决问题能力、自主探究能力、对理论知识的理解、健康评估能力的提高等八方面，实验组的评价明显高于对照组（P＜0.05），其差异具有统计学意义，而在能否增强师生交流能力方面，两组的评分没有显著差异，详见表1。
表1两组学生对教学效果的评价（人）
项目实验组（n=52）对照组(n=53)x2P是不是是不是满意本教学法401228256.676＜0.01能培养医患沟通能力381427265.452＜0.05增强师生交流能力331927261.679>0.05能培养观察能力371526275.340＜0.05能培养解决问题能力391330233.942＜0.05能培养学生自主探究能力391328255.586＜0.05增强理论知识的理解401231224.072＜0.05强化健康评估技能4111262710.086＜0.01
（二）考试成绩结果
考试成绩经统计分析显示，实验组成绩明显高于对照组，P＜0.05，其差异具有统计学意义。详见表2。
表2两组学生考试成绩比较（x±s,分）
组别人数平均分 tP实验组5284.21±4.287.419＜0.05对照组5376.34±6.40
四、讨论
（一）采用SSP教学模式的意义
外科护理学课程是中职护理专业的主干课程，实践教学是该课程的重要组成部分，在外科护理学实践教学中采用SSP模式教学，有着明显的教学优势，主要表现为：
（1）有效缓解临床教学资源紧缺现状。随着医学院校不断扩招，见习和实习人数不断增多，医院很多时候无法满足医学院、校的见习和实习要求；同时，随着病人的法律意识、维权意识的增强，多数病人不愿意配合学生的见习和实习工作，导致学生采集病史不全面，体格检查不能系统进行，局限了学生护理评估能力的提高，甚至引发医患纠纷。在教学中引入SSP教学模式，可以有效缓解临床教学资源紧缺现状，进一步减少医患纠纷和摩擦；同时又达教学目标。
（2）突出学生主体地位，有效地提高学生综合能力。在引入SSP模式教学中，学生通过健康史的采集、身体状况的评估及一系列的思考等，主动参与到整个教学过程中，提高了学生的学习积极性，突出了以学生为主体的教学地位；同时，通过健康史的评估，可以有效的提高学生综合能力，包括医患沟通能力、观察能力、解决问题能力、自主探究能力、健康评估技能等。
（3）良好的教学和反馈作用。SSP以同一标准来评价学生的表现，从而有助于公平地评价学生的学习效果；同时，SSP根据自身的感受，指出学生做得不对的或遗漏之处，从而使教师及时了解、掌握学生的学习情况，并进行及时的反馈和纠正，进一步提高教学质量。
·教学教法·学生标准化病人在腹部疾病患者的护理教学中的教学效果探讨（二）SSP教学模式存在的不足
SSP的教学模式在一些医学院校实施过程中取得了较好的效果，但也存在一些不足，例如对SSP进行健康评估的时候，只是一种模拟方式，不能真正的代替病人或床边教学；同时SSP要经过培训或学习，需要投入较多的时间、人力资源才能取得良好效果；另外，SSP不能模拟部分外科疾病等。
尽管SSP教学存在一些不足，但我们认为在目前国内医学教育面临着学生多、病源病例不足，病人不配合、维权意识强的环境下，SSP教学仍是医学教育改革的可选途径之一并有着独特的优势，它可以提高学生的学习兴趣和积极性，提高学生的综合能力，提高学生对知识的理解和掌握，提高学生健康评估技能等，经完善后可以在临床科目教学中推广。
参考文献：
［1］刘宇，陈岩，郝玉芳.内科护理学学生标准化病人培训的实践与体会［J］.中国高等医学教育,2012(3):89-90.
呼吸科常用的护理诊断
1、体温过高
2、清理呼吸道无效
3、气道交换受损
4、低效性呼吸形态
5、有感染的危险
6、营养失调：低于机体需要量
7、语言沟通障碍
8、活动无耐力
9、体液不足
10、有窒息的危险
11、不能维持自主呼吸
12、有皮肤完整性受损的危险
13、口腔粘膜改变
14、有受伤的危险
15、疼痛
16、预感性悲哀
17、潜在并发症：肺部感染
18、潜在并发症：电解质失调
19、潜在并发症：化疗反应 20、潜在并发症：气压伤
21、潜在并发症：负氮平衡
22、便秘
23、睡眠型态
24、有误吸的危险
25、吞咽困难
26、只是缺乏
27、焦虑
28、恐惧
29、心输出量减少
标准护理计划
1.体温过高
【相关因素】
感染 【预期目标】
1.病人能说出体温过高的早期表现。2.病人体温降到正常范围。【措施】
1.卧床休息，限制活动量。2.每4h测量体温，脉搏和呼吸。
3.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。4.鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料。
5.给予清淡易消化的高热量，高蛋白流质或半流质。6.出汗后要及时更换衣服，注意保暖。.7.协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂护唇油。8.体温超过38.5℃给予物理降温。
9.物理降温后半小时测量体温并记录在体温单上。
10.指导病人及家属识别并报告体温异常的早期表现和体征。
2.清理呼吸道无效
【相关因素】
1.痰液过多 2.痰液粘稠 3.咳嗽无力 4.支气管痉挛 5.呼吸衰竭需要插管 6.气管插管的刺激 【预期目标】
1.病人咳嗽、咳痰后呼吸平稳，呼吸音清。2.病人主诉痰液减少。3.病人能有效地咳出痰液。4.病人能保持呼吸道通畅。5.病人能复述有利于排痰的因素。【措施】
1.保持室内温度18-20℃，湿度50%-70%.2.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。3.鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。4.遵医嘱给予雾化吸入。5.翻身，叩背。
6.插管前，给不能咳出痰液的病人经鼻吸痰。7.插管后及时吸痰，吸痰时注意无菌操作。8.准确记录出入量。
9.向病人讲解排痰的意义，指导他有效地排痰的方法：
⑴尽量坐直，缓慢地深呼吸。
⑵屏住呼吸3-5秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。⑶做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出，做两次短而用力地咳嗽。
⑷做完咳嗽运动后休息几分钟，再做下一次咳嗽训练。
3.气体交换受损
【相关因素】
1.肺部感染 2.气体弥散障碍 3.气体交换面积减少 4.气道内粘液的堆积 5.供氧改变 【预期目标】
病人维持理想的气体交换，表现为动脉血气分析值正常。【措施】
1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。2.遵医嘱低流量吸氧1-2L分，随时观察鼻导管是否通畅。3.给予舒适的体位，如半坐位。4.协助变换体位和叩背。5.指导病人有效地呼吸技巧: ⑴横隔式呼吸：
a.护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人呼气。b.吸气时病人应放松肩部，通过鼻吸气，将其腹部向外突出，顶着护士的手，屏气1-2s。c.呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼气。
d.以上方法反复练习后，让病人学会自己操作，坚持每日练习数次。⑵缩唇呼吸：
病人用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气4-6s，尽量将气呼出。
6.鼓励病人下床活动，增加肺活量。7.鼓励病人积极吸痰，保持呼吸道通畅。8.遵医嘱应用抗生素。
4.低效性呼吸型态
【相关因素】
1.感染 2.缺氧 3.疼痛
4.气管支气管阻塞 5.焦虑 【预期目标】
1.病人能维持正常的呼吸型态，表现为呼吸平稳。2.病人能维持最佳的呼吸型态，表现为呼吸困难减轻。【护理措施】
1.给予舒适的卧位，有利于呼吸。2.保持供氧通畅。3.遵医嘱给予抗生素。
4.鼓励病人有效地咳嗽，必要时吸痰。5.指导病人采用横膈式呼吸。6.指导病人交替使用减轻疼痛的方法。
7.呼吸困难或疼痛时陪伴病人，使其得到安全感，以减轻病人的焦虑。
8.必要时遵医嘱给予止痛药物。
9.指导病人放松技术，如缓慢地深呼吸，肌肉 逐渐放松。
5.有感染的危险
【危险因素】
1.白细胞减少，免疫受到抑制。2.营养不良。3.插管。4.介入性治疗。5.慢性疾病。【预期目标】
1.病人住院期间不发生感染。
2.病人能够描述可能会增加感染的危险因素。【护理措施】
1.保持室内空气新鲜，必要时给予室内空气消毒。2.必要时实行保护性隔离。
3.遵医嘱给予抗生素，并观察药物疗效和副作用。4.给病人进食高热量，高蛋白，高维生素，易消化饮食。5.鼓励病人咳嗽和深呼吸。
6.进行各项操作时，严格执行无菌技术。7.教育病人养成良好的卫生习惯，做到自我保护。8.指导病人及家属有关保护性隔离的知识和技术。
6.营养失调：低于机体需要量
【相关因素】
1.不能获得充足的食物
2.疾病或治疗引起的代谢需要量增加 3.感染 4.吞咽困难
【预期目标】
1.病人体重不低于标准体重的10%（15%）。2.病人体重增加 kg。
【护理措施】
1.与营养师和病人共同商定病人的食谱。2.必要时帮助病人进餐。3.鼓励病人家属从家里给病人喜欢吃的食物。4.必要时给予鼻饲饮食或胃肠外营养。5.协助病人口腔护理，增进食欲。6.每周测量体重。
7.言沟通障碍
【相关因素】
1.气管插管、气管切开。2.呼吸困难导致说话困难。
【预期目标】
1.病人能有效地和工作人员进行沟通。2.病人能改变后的沟通方式表达自己的需要。
【护理措施】
1.注意观察病人非语言的沟通信息。2.利用唇形获得病人要表达的信息。
3.安排熟悉病人情况，能与病人有效沟通的护士进行连续性的护理。
4.利用手势语进行沟通。5.提供病人字词卡片，笔和纸。
6.同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松的环境。7.尽量提问一些简单的句子，可以让病人用“是”，“否”或点头，摇头回答。8.活动无耐力
【相关因素】
1.全身虚弱 2.长期卧床 3.强制性活动受限 4.氧供需失衡
【预期目标】
1.病人活动量增加时无喘憋现象。2.人主诉活动时，疲劳或虚弱减轻或消失。
【护理措施】
1.保证充足的睡眠。
2.病人共同制定活动计划，可在床上活动四肢，然后逐渐下床，循序渐进。
3.移开障碍物，保证病人的安全。4.病人活动和外出检查时，应有护士陪伴。5.鼓励病人在床上做主动或被动的肢体活动。6.活动后休息，必要时吸氧。
7.和病人、照顾着一起制定活动目标和计划，增加病人的积极性和自信。
9.体液不足
【相关因素】
1.呼吸急促或大量出汗使体液丢失过多。2.液体摄入量减少。
【预期目标】
病人不出现脱水征，尿量>30ml∕h。【护理措施】
1.鼓励病人多饮水。
2.口腔护理，3∕日，促进饮水欲望。
3.及时提供便器，告诉病人不要因为怕尿频而减少饮水量。4.遵医嘱给予静脉补液。
5.准确记录出入量，维持出入量平衡。
10.有窒息的危险
【危险因素】
咯血
【预期目标】
病人不发生窒息 【护理措施】
1.少量咯血病人卧床休息，大咯血病人绝对卧床休息，取侧卧位或平卧位头偏向一侧。
2.准备好抢救物品，如吸引器，氧气，气管插管，止血药及备血等。
3.如发现病人咯血征象：胸闷，气急，紫绀，面色苍白，冷汗，突然坐起等，及时报告医生。同时让病人侧卧，头低足高，轻拍背部，协助将血咯出。
4.无效时用鼻导管吸出，必要时气管插管。
5.发生大咯血时，护士应镇静，安慰病人，减少紧张。
11.不能维持自主呼吸
【相关因素】
1.代谢性因素 2.呼吸肌疲乏 【预期目标】
病人呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，动脉血气值正常。【护理措施】
1.观察呼吸状态的改变：包括频率，节律，深度的改变。2.观察呼吸困难的程度，有无三凹征。3.遵医嘱吸氧，并观察吸氧疗效。
4.协助病人保持舒适的体位，身体尽量坐直。5.保持气道通畅，防止舍后坠。
6.有计划安排治疗和操作，保证病人充足睡眠。
7.准备好气管插管，吸引器，呼吸器，呼吸兴奋剂和强心剂等。
12.有皮肤完整性受损的危险
【相关因素】
1.年龄过大，不能活动 2.长期卧床 3.营养不良，消瘦 【预期目标】
病人皮肤保持完整，不发生褥疮。【护理措施】
1.给卧床病人制定一个翻身时间表，2小时一次。2.病情允许鼓励下床活动。3.制定预防皮肤受损的常规措施。⑴2小时翻身一次。
⑵避免拖，拉，拽等动作。
⑶骨突出部，如骶尾，外踝垫海绵圈。
⑷保持床单位干燥，平整，无渣屑。
⑸局部促进血液循环：温水擦浴每日一次，受压部位用50%红花酒精按摩。
4.每次更换体位时注意观察骨突出部位。5.保持肢体功能体位。
6.鼓励病人多摄入充足的营养物质和水分。
7.发生皮肤破损应积极采取措施，预防破损面积扩大，并加快愈合。
8.教育病人及家属预防褥疮的有效方法。
13.有皮肤完整性受损的危险：与长期气管插管有关
【预期目标】
病人气管插管周围皮肤保持完整。
【护理措施】
1.固定插管的胶布及时更换：
⑴经鼻插管：皮肤出现发红等刺激症状及时处理。
⑵经口插管：每日或隔日将插管从一侧换至另一侧。2.口腔护理每日4次。3.保持呼吸道通畅，及时排痰。
4.每次翻身时，保护好气管插管，避免过度牵拉和扭曲。
14.口腔粘膜改变
【护理措施】
1.禁食
2.机械性损伤：如气管插管，胃管
【预期目标】
1.病人能保持基本的口腔卫生。2.病人口腔粘膜完整。【护理措施】
1.根据病情做口腔护理（3∕日或随时），保证最佳的口腔卫生状况。
2.根据病情选择合适的漱口液。3.口腔粘膜有破损时： ⑴遵医嘱给予表面止痛药。
⑵指导病人口腔麻药在饭前15-20分钟用药漱口，或饭后立即涂在损伤处。
⑶指导病人等药物溶解一会后再吃饭。4.对口腔感染病人：
⑴遵医嘱局部用抗生素和∕或抗真菌药。⑵停止使用牙刷，用棉球擦洗或漱口。5.进食要微温或凉，减少对粘膜刺激。6.进食少量多餐，饮水使用吸管。7.教育病人保持口腔清洁的重要性。
15.有受伤的危险
【危险因素】
1.意识障碍 2.头晕∕晕厥 3.疲乏∕无力 【预期目标】
病人不发生损伤 【护理措施】
1.有头晕或晕厥症状时，嘱病人卧床休息。2.保持病室安静，动作轻柔，减少对病人不良刺激。3.病人下床活动时，有人搀扶。4.病人外出检查时，有人陪伴。5.经常使用的物品放在容易拿取的地方。6.保持环境中无障碍物，地面防滑。7.安排病人房间离护士站近的地方。8.加床档，防止坠床。9.躁动病人进行保护性约束。
16.疼痛
【相关因素】
1.癌细胞浸润胸膜 2.胸膜摩擦所致 【预期目标】
1.病人主诉疼痛减轻∕维持在最低限度。2.病人掌握减少诱发疼痛的因素。【护理措施】
1.与病人共同寻找疼痛的最低限度。⑴给予舒适的体位，如平卧，健侧卧位。⑵避免剧烈咳嗽。⑶有意识地控制呼吸。
2.鼓励病人保持最适宜的活动水平。3.提供安静的休息环境。
4.分散病人的注意力，如听音乐，看书，报纸，电视等。5.指导病人交替使用减轻疼痛的方法。
6.指导病人采用放松术：缓慢深呼吸，全身肌肉放松。7.晚期癌症病人遵医嘱给予三阶梯药物止痛。
17.预感性悲哀（病人∕家属）
【相关因素】
1.疾病晚期
2.预感到有可能失去健康 3.预感到有能失去重要的人或物 【预期目标】
1.病人∕家属能够表达其悲哀情绪。2.病人∕家属能够维持最佳自理水平。3.病人能得到支持或寻找到帮助。
【护理措施】
1.与病人∕家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人∕家属表达感受。
2.提供病人∕家属一个安全，独处以发泄悲痛的环境。3.在病人∕家属悲痛时，表示理解并尊重其文化，宗教，信仰，种族和价值观。
4.提供病人∕家属保健信息和组织，如抗癌协会。5.鼓励病人意志坚强，重新鼓起生活的勇气。
6.鼓励病人∕家属参与疾病的治疗和护理计划的决策与实施过程。
18.潜在并发症：肺部感染
【护理措施】
1.观察痰的颜色，性质，气味和量。
2.加强营养，给予高热量，高蛋白，易消化的饮食。3.口腔护理，每日3次。4.吸痰等操作时严格无菌操作。
5.及时吸出痰液，避免痰液堆积和吸入性肺炎。
6.鼻饲饮食者，注意抬高床头40-45度，缓慢少量多次喂食，避免反流。
19.潜在并发症：电解质失调
【护理措施】
1.观察电解质失调的表现：
⑴ 呼气性呼吸困难
⑵咳嗽无力，痰液粘稠
⑶ 尿少，水肿
⑷进食少
⑸ 动脉血气分析值异常
⑹ 腹胀，恶心，呕吐 2.检测血气和钾钠氯 3.详细记录24小时出入量，注意有无尿少。4.给病人进食含钾的食物。5.保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧。6.遵医嘱给予静脉补液。
20.潜在并发症：化疗反应
【护理措施】
1.密切观察化疗反应的表现;如乏力，厌食，恶心。呕吐，白细胞减少。
2.掌握化疗药物的药理作用，剂量和方法。遵医嘱准确给药。3.保护和合理使用血管。
4.静脉给化疗前和给药过程中，严密观察输液室否通畅，询问病人有无局部疼痛，保证药液不发生外渗。
21.潜在并发症：气压伤
【相关因素】
压力支持通气
【护理措施】
1.观察气压伤的体征：捻发音，皮下气肿，胸部运动改变，胸部不对称，动脉血气分析值异常，气管移位，烦躁不安。2.每日监测胸部透视结果。
3.如发现气压伤征兆，立即通知医生。4.准备好胸腔闭式引流用物。
22.潜在并发症：负氮平衡
【相关因素】
1.代谢需要量增加 2.食欲降低
【护理措施】
1.计划病人食谱，考虑到病人的饮食习惯，选择病人喜欢的食物。2.协助病人进食。
3.做口腔护理，每日2次，促进病人食欲。4.为病人创造一个愉快的进餐环境。
5.进餐同时可以吸氧，避免因进餐气短而导致食欲下降。6.必要时遵医嘱给药静脉补充营养。
23.便秘
【相关因素】
1.饮食中缺乏粗纤维 2.活动量少 3.日常生活规律改变
【预期目标】
1.饮食疗法：
⑴介绍含纤维素的食物：带皮的新鲜水果，蔬菜。告诉病人每日正常的肠道活动应包括0.8Kg的蔬菜和水果。⑵了解病人对食物的好恶。
⑶开始食用粗纤维食物应从少到多，逐渐增量。2.充足的液体入量：
⑴鼓励病人每日至少摄入2000ml液体，每日饮水1000ml以上。⑵早餐前半小时喝一杯热水。3.排便时，病情允许协助在便盆上排便。4.不能下床者可抬高床头。
5.排便不要用力过大，以免造成疲劳。6.养成每日定时排便的习惯。7.病情允许的范围内适当增加活动量。
8.遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。
9.向病人及家属解释预防和处理便秘的措施，如饮食和活动。
24.睡眠形态紊乱
【相关因素】
1.疼痛∕不舒适 2.焦虑∕恐惧 3.环境改变
4.病理因素：缺氧，呼吸困难
【预期目标】
1.病人叙述出妨碍睡眠的原因。2.病人主诉能够得到充足的休息。
【护理措施】
1.提供有助于睡眠的环境： ⑴保持环境安静。
⑵关闭门窗，拉上窗帘。⑶关上灯，尽量不开床头灯。
2.指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。3.提供病人促进睡眠的措施： ⑴减少睡前活动量。
⑵睡前喝一杯热牛奶，避免喝茶和咖啡。⑶热水泡脚，背部按摩。⑷缓解疼痛，止咳。
4.减少病人白天睡眠时间和次数。5.和病人一起制定白天的活动计划。6.遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。7.对于焦虑的病人：
⑴陪伴病人，解释病情，治疗，检查情况，使其放心。
⑵避免与其他处于焦虑的病人接触。
⑶必要时给予镇静催眠药。
25.有误吸的危险
【危险因素】 1.意识障碍
2.咳嗽和呕吐反射降低 3.鼻饲有胃管 4.气管切开或气管插管
【预期目标】
1.病人保持呼吸道通畅。
2.病人∕家属能够描述预防误吸的方法。
【护理措施】
1.准备好吸引器和吸管。
2.咳嗽或呕吐反射降低，及时报告医生。3.意识障碍病人，给予侧卧位，保持呼吸道通畅。4.昏迷病人头偏向一侧。
5.病人在进食期间护士和家属应该： ⑴观察误吸的症状和体征。
⑵指导家属喂饭时，给予病人舒适的位置，喂饭动作轻。每勺量不要太多，要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽。⑶给病人提供容易吞咽的食物。6.对鼻饲病人：
⑴进食前检查胃管位置是否正确。
⑵进食前检查胃内残余物，残余物多暂时停止进食。⑶进食速度要慢，抬高床头40-45度。7.协助排痰，保持呼吸道通畅。
26.吞咽困难
【相关因素】
1.气管插管 2.肿瘤
【预期目标】
1.病人维持适当的营养，表现为体重稳定。2.病人不发生窒息。
【护理措施】
1.选择软饭或半流，避免粗糙，干硬，辛辣的食物。2.吃饭时保持端坐，头稍前倾的姿势。
3.给病人提供充足的进餐时间，速度慢，量少，液体与固体交替进食。
4.减少进食时环境的干扰因素：如电视，收音机。5.插管病人给予鼻饲胃管饮食。
27.知识缺乏：（特定的）
【相关因素】 1.【预期目标】
1.病人能够描述所患疾病的症状。
2.病人∕家属表示愿意遵守为促进健康制定的保健措施。
【护理措施】 1.通过交谈了解病人对疾病和未来生活方式的顾虑，有针对性给予解释和指导。
2.对病人进行疾病与健康知识的教育。3.让病人明确学习知识的目的。4.鼓励病人自学有关知识。
5.使用各种方法提供信息：解释，讨论，讲课，示教，图片，录像，书面材料。
6.讲授内容不要太多，减少疲劳。
7.学习新技巧，新内容后，给病人练习和复述的机会，对掌握情况进行反馈
8.鼓励病人有规律进行锻炼
28.焦虑
【相关因素】
1.对心理和身体的威胁或感觉到有威胁 2.健康状况改变
3.损伤性检查，手术和各种治疗措施 【预期目标】
1.病人能描述焦虑的症状 2.病人能说出应对焦虑的正确方法 【护理措施】
1.认识到病人焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2.主动向病人介绍环境 3.耐心向病人解释病情，消除紧张和顾虑。4.使病人感到安全，必要时陪伴病人。
5.经常巡视，了解病人的需要，鼓励病人产生焦虑时告诉工作人员。
6.通过交流建立良好的护患关系。
7.保持病房安静，避免与其他焦虑病人接触。
8.指导病人使用放松术：缓慢深呼吸，全身肌肉放松，气功，听音乐。
9.必要时遵医嘱给予抗焦虑药。
10.指导病人适当使用药物，并了解不良反应。
29.恐惧
【相关因素】
1.害怕疾病 2.预感到危险 3.死亡的威胁 4.语言交往障碍 5.介入性治疗
【预期目标】
1.病人能确认恐惧的来源。2.病人能采取一种正确的应对方法。3.病人主诉恐惧感减少∕消失。【相关因素】
1.鼓励病人表示自己的感受，对病人的恐惧表示理解。
2.经常给予可帮助病人减轻恐惧症状的言语性和非言语性安慰：如握住病人的手。3.指导病人使用放松术。
4.病人感到恐惧和治疗过程中，留在病人身边以增强安全感。5.通过连续性护理建立良好的护患关系。
6.帮助病人确认以前使用过的有效应付恐惧的方法。7.鼓励病人休息以增强应对能力。8.肯定病人的成绩，增强病人的自信心。
30.心输出量减少
【相关因素】
1.肺心病 2.正压通气 【预期目标】
病人能达到足够的心输出量，表现为脉搏有力，生命体征正常，尿量﹥30ml∕h
【护理措施】
1.有计划护理，减少不必要干扰。
2.保持安静，限制探视，保证病人充足的睡眠时间。3.指导病人活动时要有短暂的休息时间，避免过度劳累，保存能量。
4.观察生命体征和尿量。5.遵医嘱给药并观察药物疗效。6.准备好抢救物品和药品。
呼吸科常见疾病及护理诊断
1.急性气管炎—支气管炎 护理诊断： 1.清理呼吸道无效 2.体温过高 2.慢性阻塞性肺病（COPD）护理诊断： 1.清理呼吸道无效
2.气体交换受损
3.有感染的危险 4.睡眠型态紊乱 5.知识缺乏 3.肺源性心脏病
护理诊断： 1.气体交换受损
2.清理呼吸道无效 3.体温过高 4.活动无耐力 5.体液不足 6.语言沟通障碍 7.有感染的危险
4.支气管哮喘
护理诊断： 1.低效性呼吸形态
2.清理呼吸道感染 3.体液不足 4.焦虑 5.舒适的改变
5.支气管扩张
护理诊断： 1.清理呼吸道无效
2.气体交换受损
3.恐惧 4.有窒息的危险 5.潜在并发症：咯血 6.急性呼吸衰竭
护理诊断： 1.不能维持自主呼吸
2.清理呼吸道无效
3.潜在并发症：感染 4.焦虑 5.知识缺乏 7.承认呼吸窘迫综合症（ARDS）
护理诊断： 1.低效性呼吸型态 2.气体交换受损 3.潜在并发症：气压伤 4.心输出量减少
5.有皮肤完整性受损的危险 6.知识缺乏 7.口腔粘膜改变
8.潜在并发症：电解质失调 8.机械通气
护理诊断： 1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.潜在并发症：气压伤 4.有皮肤完整性受损的危险 5.6.9.肺炎
护理诊断： 1.2.3.4.5.10.肺脓肿
护理诊断： 2.3.4.5.11.肺结核
护理诊断： 1.2.知识缺乏
潜在并发症：肺部感染 清理呼吸道无效 气体交换受损 疼痛∕舒适的改变 体温过高 知识缺乏 清理呼吸道无效 体温过高 气体交换受损 有受伤的危险 潜在并发症：负平衡 低效性呼吸型态 体温过高 1.3.知识缺乏 4.活动无耐力 12.肺癌∕支气管肺癌
护理诊断： 1.疼痛 2.气体交换受损 3.低效性呼吸型态
4.营养失调：低于机体需要量 5.预感性悲哀
6.潜在并发症：化疗反应 13.胸腔积液∕胸膜炎
美国社会学家柏森斯(talcottparsons)提出病人角色概念包括以下几个方面：
1.病人可以免除一般社会角色的职责，其免除程度可视疾病的严重程度而定。医生的诊断可以证明病人角色的成立，并酌情免除一些原来所承担的社会责任。
2.病人一般不需为自己患病承担责任，是需要得到照顾的，因为病人是不能靠主观努力而康复的。(服毒、自杀等例外)
3.病人有义务力求康复。
4.病人应寻求帮助，如看病并与医护配合。
5.病人康复后有义务承担病前的社会责任。
二、病人角色的适应偏差
任何社会角色都需有个适应过程，病人角色也不例外。但病人在适应其角色的过程中，会出现一些适应偏差，有：
1.病人角色缺失
2.病人角色强化
3.病人角色减退
——读《护理札记》有感
《护理札记》是每位护士必读的经典之作，因为它的作者是现代护理的鼻祖及现代护理专业的创始人弗洛伦斯·南丁格尔。她以亲身体验为依据，通过确切的数据和细致的观察，精辟地指出护理工作的社会性、生物性和精神对身体的影响，总结了工作原则、经验规则和培养方法等，为护理学趋于科学做出了卓越的贡献！这本书早已被许多国家编译成护理学校的教科书发行。
提起南丁格尔，我至今无不被她感动！1820年5月12日，她诞生于一个名门富有之家，自幼受到良好的文化素质教育，使她成为一名有教养、富有仁爱之心的人，从小便经常照看附近村庄的病人、残疾人，以解除病者的痛苦。她认为当护士是上帝给予她的使命！1850年，她不顾父母的反对，毅然前往德国接受训练；她还利用到欧洲旅游的机会，了解各地护理工作。她亲身体验到护理工作要为病人解除痛苦、给予精神安慰，必须付出多方面的的辛勤劳动。如1853年克里米亚战争，通过她和护理姐妹们的精心护理，挽救了许多士兵的生命。在夜深人静时，她亲自手提油灯巡视病房，士兵们感动得亲吻落在墙壁上的她的身影，全英国的人都称颂她为“提灯女郎”，为她在伦敦树立了铜像，并把她的大半身像印在英国10英镑纸币的背面，因为她把一生奉献给护理事业。
细读《护理札记》，我再次被她用心护理病人的细节所感动。文章用了十四个章节，详细介绍通风以及一些应注意的事项、房子的健康条件、精细的安排、噪音、变化、饮食、什么样的食物、床和被褥、光线、房间和墙壁的清洁、个人卫生等等，提出了很多值得我们学习的宝贵经验。例如第八章《床和被褥》中提到“枕头的高度要根据病人的体格而定。”“让病人平躺着睡觉，使得病人的双肩能够得到舒展，头要正好合适地放在枕头上，不要让头感到吃力。如果忽视这些细节的话，对于垂危的病人来讲，他们所遭受的痛苦就会更大。”例如十三章《对病人的观察》中写到“人们必须要观察病人和垂死的人，事后还要再想想，要努力从他们的观察中找出病人的表现中有没有预示疾病复发的迹象，有没有死亡的征兆等等，而不是武断地说什么迹象都没有，或者说没有发生什么能够用来推断的变化。”时至今日，诸如此类的细节仍然被我们所忽视！
读完这本书，我从护理前辈的经验中得到启示：护士除了精心护理病人之外，还应该为病人提供一个空气清新、环境舒适、整洁、安静的病房环境，正如我院护理部所提出的护理理念“用心服务，用情呵护”！这不正是护理前辈所企盼的么！
1 SP的起源和发展
SP又称模拟病人 (Stimulated Patient) 或病人指导者 (Patient Instructor) , 是一些经过训练, 旨在恒定、逼真地复制临床情况的人, 具有模拟病人、考核者、指导者职能的正常人或病人[3]。1955年, 美国麻省理工大学为保证三年级医学生有机会从非住院病人中取得病史资料的机会, 曾实施了一项以SP为基础的训练计划[4]。经过发展, SP已成为北美医学院广泛使用的教学训练手段。SP不但在教学与评估中扮演着极其重要的角色, 也在加拿大、美国及日本等国的医师执照考试、各类临床技能考试中广泛使用。SP于1991年由Paula L Stillman[5]引入我国, 在很多医学院以及附属医院迅速得到发展[6,7]。SP教学模式同样适用于护理专业, 将SP用于对护理专业学生临床技能的训练或考核, 是护理学教学的发展趋势[8]。
2 SP教学模式的设计与应用
2.1 SP扮演者的选择和确定
为满足教学需要, 依据本院实际情况, 选取护理专业三年级10名性格外向、表达能力强、表演能力强的学生作为SP的培养对象。
2.2 对SP的培训
根据授课内容, 对SP采取不同的培训方法, 例如在讲授“上呼吸道感染”时, 选取3位SP扮演者, 请他们回忆自己患病的经过及感受, 用生动、逼真的表情、语言将症状再现出来;在讲授“高血压”时, 让3位SP扮演者收集家族中高血压病人的病程经过、症状及诊治过程, 并联系附属医院的高血压病人, 带领SP扮演者进行实地观摩, 以加强SP扮演者的感受。在此过程中, 教师设计实际病历训练SP, 培训内容包括走路姿势、身体动作、面部表情、病史症状自述、心理感受等。
2.3 SP的应用
SP依照剧本在模拟的诊疗环境下扮演病人。在模拟情境下, 担任护士角色的学生可对SP进行病史询问, 进行全身或局部的身体检查 (所有检查皆非侵入性检查) , 或针对疾病、检验、治疗等主题与病人讨论或进行健康教育。以“上呼吸道感染”为例, 将全班学生分为3个小组, 每组大约15人左右, 确定1名SP, 选定两位学生问诊, 并进行简单的体格检查, 其余学生补充收集资料。资料收集完毕后, 以小组为单位展开讨论, 讨论内容包括对疾病的诊断、治疗方案、护理诊断、护理措施等内容。教师在此过程中以引导、鼓励学生为主, 补充、分析学生的不足之处。
3 SP教学模式的意义
3.1 提高学生的沟通交流能力
在学生进入临床后, 医院的带教教师反映很多学生虽然理论知识学得很好, 但是不会与病人进行交流, 或是交流的语言非常生硬、书面化, 而SP模式恰能起到桥梁作用。由于SP都是从学生中选定的, 其余学生在收集资料时, 完全没有了初见陌生人时的紧张感, 收集资料过程也就自然、亲切, 从而为其进一步进入临床奠定了基础。
3.2 保证教学任务的完成, 减少对病人的干扰
由于病人的自我保护意识日益增强, 对见习学生不予配合, 致使教学任务无法保质、保量完成;在进行心力衰竭 (Cadiac Failure, CF) 某一疾病的学习时, 临床上往往缺乏相应的病例, 使得实践教学无法继续, 而使用SP就能较好地解决以上问题, 保证教学任务的完成。
3.3 促进学生的再学习, 提高学生的评判性思维能力
在SP教学模式中, 当学生对SP进行护理评估、资料收集的时候, 需要运用很多已学的知识才能做出判断, 这就有利于对学生评判性思维能力的培养。并且在学生通过讨论到最后达成共识的过程中, 会对一些问题产生争议, 反复探讨、争论恰能加深学生对理论知识的理解和掌握。
4 SP教学模式存在的问题
4.1 SP群体不稳定, 流动性大
SP志愿者基本上都是从二、三年级的护理专业学生中选定的, 正处于青年期, 对于一些发生在青年人群中的疾病尚能进行角色扮演, 但是很多内科疾病只发生在中老年人群中, 此时, SP的扮演效果较差, 从而使教学质量也会受到相应影响;SP模式所设计的病案过于典型, 会使学生对临床疾病的多样性缺乏认识。此外, 由于SP是从学生中选定的, 而学生都会有毕业离校的实际问题, 这就使得SP群体不稳定, 流动性过大。
4.2 尚无客观评价体系
SP教学模式已在一些医学院校开展多年, 但到目前为止, 其临床教学质量如何, 尚没有客观的评价体系。
5 结语
综上所述, SP在护理专业临床课程的教学中有着不可估量的作用。据此, 护理教育工作者可以进一步扩大SP志愿者的招募范围, 并力争培养一支稳定的SP队伍。同时, 建立一套完整、规范的质量评价体系也是势在必行的。
摘要：对标准化病人在内科护理学中的应用进行探讨, 并指出在应用过程中存在的问题, 以期为进一步改革提供方向。
关键词：标准化病人,内科护理学,教学应用
参考文献
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[3]Stillman P L.An assessment of the clinical skills of 4th year students offour new England medical school[J].Acad Med, 1990, 65 (5) :320.
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[7]陈燕, 邵浙新, 胡春燕.要把SP教学更好地落实到临床实践[J].中国高等医学教育, 2000 (6) :33.
1心理护理
胃癌病人的心理护理问题是非常重要的，因为只要有了战胜病魔的信心，就可能有奇迹出现。下面介绍对胃癌病人心理问题以及护理措施。
1.1怀疑心理：病人一旦得知自己得了癌症，坐立不安，多方求证，心情紧张，猜疑不定。因此，医务人员应言行谨慎，要探明病人的询问的目的，科学而委婉地回答病人所提的问题，不可直言，减轻病人的受打击程度，以免患者对治疗失去信心。
1.2恐惧心理：患者确切知道自己患有癌症，常表现为害怕、绝望，失去生的希望，牵挂亲人。护士应同情病人，给予安慰，鼓励病人积极接受治疗，以免贻误病情，并强调心理对病情的作用，鼓励患者以积极的心态接受治疗。
1.3悲观心理：病人证实自己患癌症时，会产生悲观、失望情绪，表现为失望多于期待，抑郁不乐，落落寡欢。此时护士应给予关怀，说明疾病正在得到治疗，同时强调心情舒畅有利于疾病预后。
1.4认可心理：病人经过一段时间后，开始接受自己患有此病的事实，心情渐平稳，愿意接受治疗，并寄希望于治疗。护士应及时应用“暗示”疗法，宣传治疗的意义，排除对治疗的不利因素，如社会因素、家庭因素等。对于手术病人要做好手术之前的心里护理，手术病人对手术术能否彻底切除病灶，今后的生活质量如何，担心麻醉和手术意外，害怕术后伤口疼痛及可能出现的并发症等的担心而表现日益紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。现代护理学研究证明心理状态与癌症的发生发展及预后关系密却。护士应加强与病人和家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理疏导。讲解手术和各种治疗护理的意义、方法大致过程、配合与注意事项。尽可能减轻其不良反应。为病人营造安静舒适的环境。以促进睡眠。必要时使用安眠、镇静类药物，以保证病人充分休息。争取亲属在心理和经济上的支持与配合，解除病人的后顾之忧。在临床护理工作中，对治疗有积极信心并且没有思想顾虑的病人的远期生存率高并且复发的几率也会降低。
2手术前护理
2.1手术前一日下午开始口服抗生素：卡那霉灭滴灵0.2克／次，共5次，于下午1—10点之间完成。
2.2肠道准备：手术前晚8点作清水灌肠。有梗阻症状者须术前三天起每晚以生理盐水冲洗胃或食管消除胃内积存物，减轻胃粘膜水肿，手术前晚8点静脉滴注抗生素。前3天每晚用温盐水洗胃。
2.3营养支持：胃癌手术前按病情给予高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流食或流食。纠正水电解质紊乱，对重度营养不良、血浆蛋白低、贫血者，术前补蛋白质或输血。有幽门梗阻者，术前3天每晚用温盐水洗胃。
3手术后护理
手术治疗是目前胃癌治疗的主要方法之一，特别是早期胃癌治疗，由于胃癌手术治疗后患者的体质较弱，良好的护理措施是必需的。
3.1腹腔引流：腹腔引流管接无菌瓶，每3天更换1次，以防逆行感染。必须严密观察引流液的颜色，性质、量，并准确记录。
3.2持续胃肠减压：保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻合口水肿和吻合口瘘。胃管应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落或侧孔吸胃壁，使胃肠减压停止。
3.3术后饮食：术后3天禁食、禁水，静脉补液，每日3000ml左右。在停止胃肠减压后，可饮少量水。
3.4手术后严密观察生命体征：保持卧位正确，以利呼吸和腹腔引流。鼓励深呼吸、咳痰、翻身及早期活动，预防肺部感染及其它并发症。观察术后并发病：①倾倒综合征：在护理上采取少食多餐，进低糖、半固体饮食，嘱病人平卧位进食，并卧床休息1小时症状可逐渐消失。②空肠梗阻：远端肠梗阻可有上腹部胀痛，胃管内无胆汁，可发生十二指肠残端及腹膜炎。其梗阻多发生于术后7～14天，表现为进食后恶心、呕吐，呕吐物为胆汁。
4健康指导
4.1积极戒烟、戒酒。烟草中有多种致癌物质；长期饮酒过度，加重胃负担，对疾病康复有害。
4.2解除患者思想负担，鼓励患者积极参加文娱活动，生活有规律。在病情得到缓解后，应参加力所能及的工作，消除“不治之症”的影响，维持机体正常功能。3胃切除后的恢复饮食十分重要，既要弥补术前疾病的慢性消耗，又要填补手术创伤的损失。因此应在较长时间内采用胃病五次饭，保证有足够的营养、高蛋白、高维生素和维生素A、B、C含量充足的食物，以促进创伤的修复。
4.3化疗后病人会出现俊感，食欲不振，呕心等症状，应充分休息，避免体力消耗，以缓解症状。化疗可制造血系统受一，血白细胞计数减少病人易发生感染，注意病室空气流通，室内定期消毒，限制探视。注意口腔卫生，预防上呼吸道感染。
