医疗质量监督管理问题（通用8篇）
乡、镇卫生院 医疗质量管理
随着经济市场的开放，大多数乡镇卫生院的经营意识浓，医疗质量意识淡薄，人员素质不高，设备落后，加之管理措施缺乏，致使医疗质量不高。为此，应加强全员医疗质量意识的教育，强化管理手段，完善制度，推行全面医疗质量管理等多种活动，提高医疗质量。
质量存在的问题
目前卫生院的经营意识增强，质量观念淡薄。改革开放以来，诸多因素使乡镇卫生院处于“大病看不了，小病看不到”。为了解决“生存”问题，卫生院只有想方设法提高经营效果，最普通的方法是吃药品销售的“回扣”，一些同志片面的认为医疗质量管理已失去意义，觉得“病人少，管不管均可”。
医疗质量管理网络不全，措施乏力。按照一级医疗机构管理的要求，卫生院应建立健全医疗质量管理的组织机构，并明确专人负责医疗质量管理工作。多数卫生院虽有人管，但院长没有赋予其相应的管理权力，加之大多数不懂得质量管理，如何管理如何进行，又缺乏医疗质量管理具体措施，质量管理不规范。
卫技人员整体素质亟待提高。长期以来，卫生技术人员多数缺乏必要的在职教育，业务知识老化，质量意识淡化，严重影响医疗质量，甚至酿成差错事故。
医疗备件简陋，仪器设备陈旧，业务技术落后。当前卫生院医疗仪器设备陈旧、缺乏，有的卫生院甚至没有一台高级显微镜，生化检验、心电超声等检查手段尚未全面普及。
卫生工作经费补偿渠道不畅。各级政府都明确提出要加大对农村卫生事业的投入，但是真正落实到卫生院的经费就很少。这样卫生院就要竭尽全力找生存之路，还要完成大量的预防保健任务。在此情况下，质量管理其难度更大。
提高乡镇卫生院医疗质量的对策
加强全员质量意识教育，树立新型“质量-效益”观。卫生局要结合本地实际，加强全体医务人员，特别是卫生院长的质量意识教育，使广大职工充分认识到医疗质量是“生存之源，发展之本”，提高医疗质量就是获得社会和经济效益，失去医疗服务的高质量，卫生院就难以生存。卫生院长要把医疗质量管理作为头等大事，“以质量求生存，向管理要效益”。健全质量保证体系，强化质量管理措施。为加强医疗质量管理工作，业务院长要配合好医疗组长和护士长，院长就赋予他们与职责相应的质量管理权限，根据需要还可以成立相关的管理组织，如“医疗管理小组”、“处方质量审查小组”、“病历质量评审小组”、“医技科室质量检控小组”等，发现问题及时解决。
采取各种措施，完善管理制度。要按照卫生部制定的“乡镇卫生院建设标准”，加强乡镇卫生院基础建设，添置、更新基本医疗设备，逐步配备较先进的诊疗器械，为临床医疗提供现代化诊疗手段。特别是近几年在我省实行农村合作医疗以来，各乡镇卫生院更要全面加强管理。同时，要加快人才培养，加速知识更新，提高技术水平。在管理措施上，当前要特别强调各种医疗工作制度，诊疗常规和技术操作规程;尤其要严格执行医疗文件书写、医嘱、处方、查房、手术、会诊、转院检查对等一系列基本医疗制度，用制度和规范化来约束医护人员的行为，推动医疗质量管理的制度化。
实行质量目标管理，开展多种形式的质量管理活动。为了帮助乡镇卫生院加强医疗质量管理，卫生局一方面要对卫生院强化管理制度，另一方面，要加强对乡镇卫生院技术指导，组织市、县的医疗质量管理活动，如医疗质量全年安全竞赛、病例会审、医疗文件质量讲评，既评审又培训，既检查又提高;还可以进行学术讲座和技术练兵活动，为医疗质量管理充实新内容。
积极创造条件，推行全面质量管理。当前，我国医院分级管理和医院评审工作进一步深入，这对乡镇卫生院来说是一个极好的机遇。要结合医院评审，推动全面的质量管理，使乡镇卫生院的基础设施建设，医疗工作质量和医院其他工作取得新的突破，最终达到提高医疗质量的目的。
乡、镇卫生院；医疗质量管理
抓质量控制工作，重点是抓人才培养、抓制度建设、抓诊疗规范、抓医院规程的落实和监督管理。没有高水平的人才队伍，没有严格的质量管理制度，无论多好的房屋、多先进的设备，也不能保证医疗质量和医疗安全，也不可能产生良好的经济效益和社会效益。相反，由于多种原因，致使大多数卫生院经营意识增强，质量观念淡薄，由此引发的医疗纠纷及医疗差错、过失行为时有发生。
新形势下乡镇卫生院医疗质量管理存在的问题
1.1 管理体系不健全 有的乡镇卫生院为了保证医疗质量控制而建立的医疗质量管理、药事管理、院内感染控制管理、病案质量管理等组织，有的因人事变动未充分补充，有的是写在纸上形同虚设，应付上级检查了事，平时根本就不开展工作，不进行监督检查。由于管理体系不能发挥有效的监督职能，而失去了对质量控制的作用。1.2 制度不全，执行不严，监督不力 建立的各项医疗质量制度不全，执行不严，有章不循，又缺乏对制度执行情况的检查监督，表现在处方书写不规范，病历完成质量较差，有的根本就没有书写病历，不落实医师首诊负责制，抗生素使用不严格掌握用药原则，精神药品不按要求管理和使用，护理不坚持“三查八对”，无菌观念淡薄，差错事故无登记，传染病报告不及时，医疗废物处置不当，未按国际规定进行管理和销毁，院内感染控制不严［1］。
1.3 卫技人员严重不足，结构不合理，整体素质不高 现在大多数乡镇卫生院因多方面的原因，长期没有新人才的补充，造成人员严重不足，原来在职的大多数都成了老同志，所学专业都是根据20世纪七八十年代的需要而设置的，实际工作中又无法派人出去进修，知识得不到提高，表现较为突出的人员结构不合理，整体素质不高，这严重影响医疗质量管理和控制工作的开展。
1.4 卫生工作经费补偿长期不足，致使重收入轻质量 长期以来，由于卫生工作经费补偿不足，有的乡镇卫生院还纳入差额拨款单位，每年要补足人员差额工资和上缴各种经费就很多，本身就不足的工作经费，致使卫生院负担太重，风险大，卫生技术人员叫苦连连，还要承担大量的公共卫生工作，因此，很多卫生院就要竭尽全力找生存之路，严重影响医疗质量的管理，表现为重收入轻质量，这样医疗质量安全控制工作就存在诸多隐患。
1.5 医疗服务质量不高，缺乏有效的监督评价体系 对乡镇卫生院而言，关注服务质量的有病患者、操作者（服务提供者）和监督者3个群体，这3个群体是乡镇卫生院服务质量最主要的监评主体，在乡镇卫生院服务质量监评中处于重要位置。然而，目前这3个群体在监评中还没有充分行使各自的职责。一方面是因为乡镇卫生院医疗服务质量评价体系不健全、不规范；另一方面这三者之间存在服务与被服务、代言与被代言、领导与被领导的关系。再加上有些乡镇卫生院管办尚未完全分离，以及由于医疗信息的不对称，监督目标的不明确，很难形成有效的监评机制［2］。
改进乡镇卫生院医疗质量管理的对策
2.1 增强医疗安全意识，提高对医疗质量管理重要性的认识 医疗质量、医疗安全是医院工作的核心，医疗质量的高低，直接关系到医疗安全、诊治效果，直接影响医院的兴衰和发展。一是要树立以病人为中心的主导思想，围绕中心强化服务意识，端正服务思想，改善服务态度，提高服务质量。二是奖惩必须分明，克服一时紧一时松，只抓经济效益不抓医疗质量，只抓数量不抓质量，只求短期效应不立足长远的错误偏向。三是树立质量管理也是生产力的观点，依靠制度约束和规范人的行为来加强管理［2］。
2.2 加强对医务人员素质教育，提高全员质量意识 加强对职工和医务人员医疗质量、医疗安全意识教育，一是使全院职工树立“质量兴院、人人有责、院兴我荣、院衰我耻”的精神风貌。二是加强对医务人员医德医风和职业道德教育，树立尽职尽责、全心全意为人民服务的公仆意识。三是注重对医务人员业务素质教育，以“三基”、“三严”为基础，加强理论学习、实践锻炼和外出进修培训，不断提高业务素质和诊疗技术水平。并定期进行业务考核，将考核成绩纳入年度评优、奖励、晋升职称的条件。四是严格执行医疗技术操作规程，开展经常性检查监督，对不履行工作职责、违反操作规程的人和事与奖惩挂钩［1］。2.3 要利用新型农村合作医疗、居民医疗保险、职工医疗保险深入开展及新医改方案出台的有利时机 使人员不足、结构不合理、人员老化、业务素质不高、卫生工作经费补偿不畅的现象得到较大的改善，培养一支高水平的人才队伍，才能全面推动医疗质量管理的规范化、制度化，法制化。
2.4 健全质量控制管理体系，强化质量管理措施 为加强医疗质量管理工作，成立以院长为组长的质量控制领导小组，赋予领导小组质量管理权限，是全面提高医疗质量的关键。充分发挥质管、质控、院内感染管理、病案管理等职能组织的作用，进行有效的监督检查。明确各专管小组的质量标准和任务，实行量化考核。建立医疗质量讲评制度，召开医护人员参加质量分析会，分析问题，总结经验。3 探讨
1 维护正常医疗工作秩序, 为医疗质量管理的实施打下良好基础
医院成立和健全了由院领导、专家和机关等人员组成的医院质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会等质量管理组织, 并设立质量管理科。各科室成立质量控制小组。全院形成了以院领导为核心、以专家为骨干和全院各级医务人员参加的三级质量管理系统。并且制定和完善了一系列规章制度。使广大医务人员在医疗实践工作中有法可依, 有章可循。采用多种形式进行规章制度落实情况的检查监督, 通过医疗质量分析会、科主任座谈会、科务会等多种形式对检查结果加以反馈, 并与目标管理考评挂钩, 达到以查促建的目的。
2 注重基础医疗质量管理
提高全员的业务素质和质量意识, 对各级专业技术人员分别采取不同的级别进行不同的教育方法。在全院各级各类技术人员中质量教育, 要求学习和掌握各自相关的质量标准和质量控制制度。突出重点环节, 注重全程质控。在抓好3种病人, 即疑难、危重、特殊病人诊断治疗工作的同时, 外科科室重点抓住手术"四不做", 即:没有明确诊断不做, 没有术前讨论不做, 没有充分准备不做, 没有病人签字不做。把好手术前、中、后三关, 保证手术质量, 减少手术并发症。内科科室重点抓住"三及时", 即:诊断及时, 治疗及时, 出院及时。同时, 要注重门诊技术力量的合理配置, 充分发挥专家门诊、专病门诊的作用, 着重提高门诊技术力量, 既保证门诊确诊率, 降低复诊率, 又解除患者出院后的顾虑。
抓好开展新技术、新业务报告及专家评价关, 确保质量与效益并举, 对每一项新技术、新业务均需有可行性、安全性论证报告, 并经专家开展情况进行讨论评价肯定后, 才能正式投入临床应用。
抓好药品、制剂质量和安全用药关, 抓好护理质量关及院内感染监控关等等监控工作, 提高广大医务人员的工作质量。
3 加强终末质量管理
【摘要】随着我国市场经济的加速发展，大众对于国家医疗服务质量的要求也在持续提升。医疗纠纷问题的日益严重使医疗市场的竞争持续向激烈化发展。三级医院，作为国内护理、医疗、科研、教学能力级别最高的医疗防治机构，在新医疗形势的兴盛下，受到了很大的行业冲击。医院的高层管理人员也只有对医疗质量管理问题的重要性有明确的认识，并不断开发符合时代发展需求的医疗服务模式，才能够对医院的发展方向进行控制，提升医院在医疗行业中的竞争力。
【关键词】新医疗形势；医疗質量管理；三级医院
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0633-02
医疗质量管理环节是国家医疗机构各项管理工作的核心，特别是国家三级医院，作为国家的最高等医疗机构，对医疗服务质量管理环节更要加以重视，医院本是致力于服务社会的公益性机构，但在现今社会经济迅速发展的趋势引导下，部分国家三级医院却产生了以利益为主要导向、忽略医疗质量的恶劣风气，不仅对医院本身的发展产生了严重的负面影响，更使国家民众对国内的医疗体制失去了信心，影响了民心的导向，破坏了社会的和谐性与稳定性，所以国家的医疗机构，特别是三级高等医疗机构，必须强化自身对于医疗服务质量重要性的认知，并进行针对性的改善，才能在医疗行业当中得到更好的发展。
一现今医疗质量管理工作的问题
现今我国医疗机构的质量管理工作在新理念的带动下有了一定的进步。虽然国外先进理念的带入使得医疗服务质量有所改善，但医疗机构发展需求的落后及医疗质量管理中的矛盾问题依旧存在。
（一）相关管理人员的观念落后
目前在医疗机构中，医疗服务质量的管理人员队伍主要是由临床科室负责人与科室的专职管理人员构成的。医疗服务质量教育的落后使得这些管理人员的观念与管理方式都相对较为陈旧落后，并未形成优化医疗服务规范、提高医疗服务品质、以病患为重心的专业理念。而且部分专职的管理人员并不具备相关的临床医学教育背景。对于临床诊疗方面也并不了解，所以使得管理的相关专业理论无法与实际工作相互连接贯穿，导致实际工作与理论产生了脱节。
（二）医疗质量管理的体制不健全
在传统的医疗机构中，是采取科、院分级管理以及科主任负责制度，这使得医院的整体医疗服务质量管理工作产生了一定程度上的缺失，网络支持也有不足的情况。大多数医疗机构的监督部门和医务部门在服务质量管理方面主要依靠自身的力量，并未以医疗机构的大平台作为着手点，发挥出多部门交互的优势。另外，因相关工作人员的缺乏，使得管理工作始终得不到全面性的落实，所以也使整个医院的管理能力受到了局限。
（三）管理手段的陈旧
现今的信息技术在国内医疗机构管理工作中的运用并不广泛，近些年来，信息技术在医疗机构中的推广与普及，都将重点放在了临床医学等方面，虽然现今部分三级医院也都构建了医院的影像归档系统、信息系统及通讯系统等多个管理系统，但依然缺乏整体的筹划，使信息技术在医疗行业得不到更加全面的发展，而且信息标准化的环节依然较为落后，导致了“信息孤岛”问题的产生，这对医院的信息化管理进程产生了很大的负面影响，也为医疗服务带来了很大的不便。所以许多医院的质量管理工作还是停留在汇总分析、手动统计的阶段，无法满足发展的需求。
二提升医疗质量管理的措施
（一）着重培养管理人才
医疗行业的特殊需求使得这个行业对相关管理人才的要求更加倾向专业化，这也是作为挽救生命的医疗行业应当遵守的准则。所以医疗机构在组建人才队伍的过程中应当更加注重对人才专业素质与工作能力的培养，需要让管理人员充分意识到，管理人才不但需要了解临床诊疗工作的运作流程，还要具备相关的专业管理知识。而且要着重选择年轻、具有活力的管理人员进行严格规范的医疗流程及管理知识培训，这样的人才在相关医疗及管理知识的培训后，会是管理团队中的核心储备力量。
（二）加强信息系统构建
在医疗机构的信息化管理初期阶段，信息孤岛的问题是无法避免的，但随着管理工作信息化进程的不断推进，如果医疗机构的总体规划不足，信息孤岛增多，便会导致管理系统整体效能的减低，管理工作的落实也会因此受到阻碍。所以将孤立、分散的信息转变为网络化的信息材料，将孤岛信息进行系统性的整合，搭建出精确完善的数据库系统，才能够使医疗机构的信息化管理工作更加顺利。
（三）建立多部门交互平台
各部门的交互，是确保各环节工作良好接洽、落实责任制的基本工作。所以医疗机构要打破各部门各自为政的局面，寻找更加有效的管理方式，对管理体制进行完善，建设起院、科、岗垂直管理的体系，强化各个部门的信息交互与合作，加强横向的联动。确保各个部门在信息上实现互通，在责任上分工明确，消除部门壁垒的阻碍，避免责任推脱的情况。
（四）实行实时监督
医院需要建立起防控一体的监督系统，在医疗质量监督管理上要注重三级结构，即环节管理、结构管理及结果管理。依照级别对医疗质量进行控制是管理工作的主要方式。传统的医疗质量控制，多数以结果的反馈与评价作为重点，很少涉及到环节质量的控制，但结果的反馈的滞后性会给管理工作带来延迟的问题，导致发生的问题无法在第一时间发现，也无法及时进行弥补与解决。所以在医疗质量监督方面，要注重环节与结构，进行实时化的监督，确保了每个医疗环节的规范性，才能保证有良好的医疗成效。
（五）转变陈旧管理观念，促进质量管理体制创新
时代在不断发展，各行各业的体制也都在随着时代的步伐进行改善，医疗机构自然也是如此，如果还是使用一贯的传统质量管理方式，自然无法符合时代发展的需求与民众对医疗机构的要求。所以对质量管理工作进行创新改革是必然的趋势。
结语：
我国目前的医疗体制还需要进一步改进，而且医疗相关的管理人员需要意识到，医疗机构间的竞争就是对于医疗服务质量的竞争，只有对医疗质量进行针对性提升与创新性的改善，确保医疗机构的社会服务职能得到更好的发挥，才能使医疗机构在行业的激烈竞争中，拥有更强的竞争力，进而提升大众对医疗机构及国家医疗体制的信任度，让医疗行业向更积极的方向发展。
参考文献
[1]孙蓉蓉，韩光曙. 三级医院医疗质量管理组织结构的讨论[J]. 江苏卫生事业管理，2011（03）.
[2] 张彬，王胜. 50家三级医院医疗质量管理现状问卷调查结果分析[J]. 中国医院管理，2011（09）.
[3] 张永良，邱永荣，姜添荣，张立新，陈厦，刘志刚. 浅谈三级综合医院医疗质量管理的基本做法[J]. 中国医药指南，2010（30）.
[4] 倪凌云，徐春灵. 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨[J]. 新疆医学，2014（06）.
一、临床科室考核方案：
（一）病人满意度（10分）
1、要求满意度不得低于90%，低于90%者，每低1%，扣1分，扣完为止；
2、病人对服务有投诉者，每查实1例，扣2分。
3、每月至少调查2次，两次的平均分为其最后得分。
（二）医疗质量（40分）：
病历质量、病历归档及时性（10分）：
1、每月每科至少抽查2次在架病历，按该科扣分之和进行计算，每5分扣管理者1分；
2、每月每位医生至少抽查2份归档病历，每份乙级病历扣管理者1分，每份丙级病历扣管理者5分；
3、对存在较多问题的科室和个人，无限制增加检查在架病历次数和归档病历份数；
4、病历未在患者出院7天内按时归档，每份扣管理者0.2分；
5、病历在科室内遗失，每份扣管理者10 分；以上1-5条的扣分相加，扣完为止。
当事医生在架病历、甲级病历按扣分的20%计算扣款，乙级病历按扣分的50%计算扣款，丙级病历每份扣款200元；病历未在患者出院7天内按时归档，每份每天扣当事医生2元,以此类推；病历遗失，每份扣责任人200元，由此引起的后果由科主任和责任人承担。
医疗核心制度（10分）：每月至少到科室检查2次，每查实1个核心制度未落实扣管理者2分，扣完为止。
医疗安全（5分）：
1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；
2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣5分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。基础医疗质量、业务学习技能培训（5分）：
1、每月1次科室业务学习，未完成扣2分；
2、科室各质量管理小组有工作实施记录，每月至少1次，未完成扣2分；
3、严格执行科室各项质量管理措施，每发现1项执行不彻底扣2分；
4、每月检查1次，各项扣分相加，扣完为止
合理用药（5分）：每月随机检查每个科室住院病历5份，每例不合理用药扣1分，扣完为止。合理用药评价标准： 无指针用药；超范围、超标准用药；随意更改、停用药物。（医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。）抗菌药物的合理使用：a 围手术前抗菌药物的使用：重点Ⅰ类切口的用药选择（重点选择1、2代头孢、用药时机、用药间隔时间、用药疗程）。b门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3日量，最多不超过7日（抗结核药除外）。C 氟喹诺酮类药物的使用：应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。d 分级管理的抗菌药物是否按分级管理处方 是否考虑特殊人群的特殊用药 a 老年用药b 儿童用药c妊娠期、哺乳期妇女用药 d 癌症患者用药。
处方质量（5分）：每月随机检查科室处方500张，每张不合格处方扣0.5分，扣完为止； 不合格处方标准：
1、前记（姓名、性别、年龄、日期、科别、单位、门诊号或住院号、诊断）少一项或不正确为不合格；
2、处方正文[药物名称（不得用两种文字，分子式，自遍缩写，错别字）、剂型、规格数量完整、更改后签名]少一项或不正确为不合格；
3、处方用法（标记、给药途径、时间、次数、每次用量、应用部位、皮试及签全名）少一项或不正确为不合格；
4、有配伍禁忌、或不利相互作用为不合格；
5、处方医师、调配者、核对者全名少一项为不合格；
6、“大处方”、“人情处方”；
7、不按毒、麻、剧、精神药品管理条例开具毒、麻、剧、精神药品；
（三）护理质量（20分）药品耗材管理（4分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1-2次。护理文件书写（3分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。基础护理（4分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。消毒隔离质量（2分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。护理缺陷管理（3分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。业务培训（2分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。护理管理质量（2分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。
（四）院感质量（20分）院感控制（消毒隔离）（10分）：按照感染科制定的标准检查，每月检查1-2次。传染病管理（6分）：按照传染病管理相关规定检查、执行 科室卫生（4分）：按照感染科制定的标准检查，每月检查1-2次。
（五）科室管理（10分）劳动纪律（2分）：每月至少查岗2次，有违反劳动纪律者，每人次扣管理者0.5分，扣完为止。
医德医风（2分）：
1、与病人发生争吵者，每次扣管理者0.5分；
2、职工有违反“十不准”者，每人次扣管理者2分；
3、有投诉查实者，属于“十不准”者，按“十不准”处理；属于其他情况，每次扣管理者0.5分；“十不准”具体内容①不准谈论病人的隐私。②不准对病人采取“冷、硬、顶、推、拖、卡、敷衍”等态度。③不准利用职务之便，向病人索要钱物。④不准接受患者“红包”。⑤不准巧立明目乱收费、多收费、少收费或不收费。⑥不准在业务中获取“介绍费”、“回扣费”、“好处费”等。⑦不准开人情处方、人情病假条、人情医疗证明。⑧不准以任何形式和借口，将能在本院完成的检查、诊疗、取药介绍给“关系户”。（即处方外流）⑨不准克扣病人的药品和开搭车药、搭车检查。⑩不准职务之便，搞“权钱交易”等不正之风。
4、以上扣分相加，扣完为止。
科室精神风貌、仪容仪表（1分）：每月至少下科室检查2次，发现一例没有穿好工作服、戴好胸牌、仪表不整者，扣科室管理者0.2分，扣完为止。人力资源管理（1分）：
1、每月至少下科室查2次，有多安排轮休者，每例扣扣管理者0.5分；
2、不服从科室工作安排者，每次扣管理者0.5分；
3、以上扣分相加，扣完为止。
政令贯彻执行（2分）：
1、工作中必须保持政令畅通，有违反者，每次扣管理者1分；
2、各种会议、业务学习无故不参加者，每人次扣管理者0.5分；
综合治安、计划生育、信息反馈（2分）：
1、重大问题不及时请示、汇报，每次扣管理者0.5分；
2、有违反综治和计划生育的，每例扣管理者1分；
3、以上扣分相加，扣完为止。
二、麻醉科管理方案
（一）满意度（10分）病人满意度（3分）：
1、要求满意度不得低于90%，低于90%者，每低1%，扣1分，扣完为止；
2、病人对服务有投诉者，每查实1例，扣2分。
3、每月至少调查2次，两次的平均分为其最后得分。
医务人员（科室）满意度（7分）：
1、要求满意度不得低于90%，低于90%者，每低1%，扣1分，扣完为止；
2、每月至少调查2次，两次的平均分为其最后得分。
（二）医疗质量（40分）
术前、术后访视落实情况（15分）：1．在抽查手术科室病历时检查术前、术后访视情况，每例未落实扣管理者3分，同时当事医生每例扣50元。2．随机到科室询问手术病人，每月至少10例病人，每查实扣管理者1分，同时当事医生每例扣50元。以上1-2条的扣分相加，扣完为止。
医疗安全（10分）：
1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；
2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣6分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。
基础医疗质量、业务学习、技能培训（10分）：
1、每月1次科室业务学习，未完成扣3分；
2、科室各质量管理小组有工作实施记录，每月至少1次，未完成扣3分；
3、严格执行科室各项质量管理措施，每发现1项执行不彻底扣3分；
4、每月检查1次，各项扣分相加，扣完为止
处方质量（5分）：每月随机检查科室处方500张，每张不合格处方扣0.5分，扣完为止； 其他项目同临床科室考核方案。
三、急诊科管理方案
（一）医疗质量（40分）
病历质量、病历归档及时性（10分）：
1、每月每科至少抽查2次在架病历，按该科扣分之和进行计算，每5分扣管理者1分；
2、每月每位医生至少抽查2份归档病历，每份乙级病历扣管理者1分，每份丙级病历扣管理者5分；
3、对存在较多问题的科室和个人，无限制增加检查在架病历次数和归档病历份数；
4、病历未在患者出院7天内按时归档，每份扣管理者0.2分；
5、病历在科室内遗失，每份扣管理者10 分；以上1-5条的扣分相加，扣完为止。
医疗核心制度（10分）：每月至少到科室检查2次，每查实1个核心制度未落实扣管理者2分，扣完为止。
医疗安全（5分）：
1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；
2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣5分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。
基础医疗质量、业务学习技能培训（5分）：
1、每月1次科室业务学习，未完成扣2分；
2、科室各质量管理小组有工作实施记录，每月至少1次，未完成扣2分；
3、严格执行科室各项质量管理措施，每发现1项执行不彻底扣2分；
4、每月检查1次，各项扣分相加，扣完为止。
合理用药（5分）：每月随机检查每个科室住院病历5份，每例不合理用药扣1分，扣完为止。处方质量（5分）：每月随机检查科室处方500张，每张不合格处方扣0.5分，扣完为止。其他项目同临床科室考核方案。
四、门诊部管理方案
（一）科室医疗质量管理（30分）处方质量（5分）：每月随机检查科室处方500张，每张不合格处方扣0.5分，扣完为止； 合理用药（5分）：每月随机检查科室门诊病历5份，每例不合理用药扣1分，扣完为止。门诊病历书写（5分）：每月根据就诊记录随机抽查每位门诊医生2份门诊病历，每例未书写者扣管理者1分，扣完为止；同时当事医生每例未书写扣款5元。
门诊日志书写（5分）：每月随机抽查每位门诊医生2次门诊日志书写情况，每发现1例书写不完整者扣管理者0.2分，扣完为止；同时当事医生每例书写不完整扣款5元。
医疗安全（5分）：
1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；
2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣1分，5000元至10000元扣2分，10000元以上扣4分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。
医疗质量管理自查（5分）：每月检查科主任医疗质量管理自查情况，包括检查门诊病历、门诊日志、处方等，未开展工作扣5分，未认真完成扣4分。
其他项目同临床科室考核方案。
五、药剂科管理方案
（一）药品、耗材质量管理（60分）
药品采购管理：1 是否按挂网药品、耗材采购 2 是否实行“一品两规”3 是否从有资质公司进货。
药品验收入库管理：1 是否逐一验收（麻醉、第一类精神药品验收到最小包装）2 是否填写验收记录，记录是否齐全 3近效期药品一律不得验收入库。
药品储存管理：1 对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管 2严格按要求储存药品，做好每日两次的温湿度记录 3近效期药品管理：每月一次逐一清点近、失效期及变质失效药品并做好登记记录。变质、失效期药品及时清理出窗口、库房。
特殊药品管理：麻醉、精神药品专柜加锁、专用处方、专册登记，每日清点、帐物相符。药品申领、缺药管理：1 窗口是否向库房申领、申领是否有遗漏。2 是否进行缺药登记 药品调剂管理：1调配处方时，应认真核对处方内容；对错误或不规范处方应拒绝调配；并及时与处方医师联系说明错误原因，进行更正，处方医师应在更改处签名。药品发出前应经过二人核对检查，调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。
2、调配人发药时应主动向病人或家属交代药品用法及注意事项。
其他项目同临床科室考核方案。
六、检验科管理方案
（一）科室检验质量（40分）
实验室质量控制（5分）：
1、每月检查上月室内质控记录，对必须进行室内质控的项目（血常规5项、生化常规项目20项、两对半5项），每缺一个项目，扣0.5分；按扣分总和计算，每扣3分扣管理者1分。
2、对当日室内质控失控的项目有质量分析记录，每缺1次，扣0.1分；按扣分总和计算，每扣3分扣管理者1分。
3、对参加室间质量评价结果不理想的项目有质量分析记录，每缺1次无分析记录扣管理者5分。仪器使用管理（5分）：
1、每月查上月仪器履历册，正常仪器要求每月至少记录一次，每缺一项扣0.5分，每月至少检查1次；
2、出现故障时随时记录、及时报告，缺一次扣0.2分。
3、保持机器清洁卫生，每月至少检查2次，每查实一例，扣1分；
4、未经领导同意，随意拆卸、改装、外借仪器者,每次扣5分。
检查报告及时、准确、规范，有签字制度（5分）：常规项目在收到标本24h内出报告，报告内容完整、规范。不符合要求者每例扣0.5分；按扣分总和计算，每扣5分扣管理者1分
2、报告无签字者每例扣0.2分，按扣分总和计算，每扣5分扣管理者1分。
急诊检查报告制度（5）：
1、急诊项目在收到标本2h内出报告，不符合要求者每例扣0.2分，扣完为止；按扣分总和计算，每扣1分扣管理者0.2分。
2、凡属危急值未报告者查记录本，查实一例扣0.2分，每扣1分扣管理者0.2分。
征求临床科室意见（5分）：科主任下临床征求意见并做好记录，每月至少2次，未开展工作扣5分，开展工作有缺陷酌情扣分
交接班记录（5分）：值班科室月末查每日交接班记录本，每缺一次记录者，扣0.1分，扣完为止；每扣1分扣小组长0.2分。
医疗安全（5分）：
1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；
2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣5分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。
业务学习及科室质量管理工作情况（5分）：
1、每月1次科室业务学习，未完成扣2分；
2、科室各质量管理小组有工作实施记录，每月至少1次，未完成扣2分；
3、严格执行科室各项质量管理措施，每发现1项执行不彻底扣2分；
4、每月检查1次，各项扣分相加，扣完为止。
其他项目同临床科室考核方案。
（七）CT室、放射科、功能科管理方案
（一）科室医疗质量（40分）仪器使用管理（5分）：
1、每月查上月仪器履历册，正常仪器要求每月至少记录一次，每缺一项扣0.5分，每月至少检查1次；
2、出现故障时随时记录、及时报告，缺一次扣0.2分。
3、保持机器清洁卫生，每月至少检查2次，每查实一例，扣1分；
4、未经领导同意，随意拆卸、改装、外借仪器者,每次扣5分。
检查报告及时、准确、规范，有签字制度（10分）：
1、检查完毕后30分钟内出具检查报告，报告内容完整、规范、术语及结果正确。不符合要求者每例扣0.2分；按扣分总和计算，每扣5分扣管理者1分；
2、报告无签字者每例扣0.2分，按扣分总和计算，每扣5分扣管理者1分。
急诊检查报告制度（5）：急诊检查及时出报告，不符合要求者每例扣0.2分，按扣分总和计算，每扣1分扣管理者0.2分。
征求临床科室意见（5分）：科主任下临床征求意见并做好记录，每月至少2次，未开展工作扣5分，开展工作有缺陷酌情扣分
交接班记录（5分）：值班科室月末查每日交接班记录本，每缺一次记录者，扣0.1分，扣完为止；每扣1分扣小组长0.2分。
医疗安全（5分）：
1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；
2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣5分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。
业务学习及科室质量管理工作情况（5分）：
1、每月1次科室业务学习，未完成扣2分；
2、科室各质量管理小组有工作实施记录，每月至少1次，未完成扣2分；
3、严格执行科室各项质量管理措施，每发现1项执行不彻底扣2分；
为落实医疗核心制度，确保提高我院医疗质量、保证病历书写的内涵质量，故拟定本医疗质量工作计划：
一、强化思想认识，持续发展：
强调职能科长、各科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。
二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下：
1、病床使用率≥85%
2、平均住院日≤15天
3、入院三日确诊率≥90%
4、术前平均住院日≤
35、入出院诊断符合率≥95%
6、住院危重病人抢救成功率≥85%
7、手术前后诊断符合率≥90%
8、三基考核合格率＝100%（80/100分）
9、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
10、甲级病案率≥90%，无丙级病历
11、医疗设备，仪器完好率≥90%
12、急救仪器，药物完好率＝100%
13、开展新技术、新项目不少于5项；
14、提高重大、高难度手术的比率。
15、医疗纠纷的发生率占住院人次比率≤1.0%，并无重大医疗事故发生；
16、完成二级医院的各项医疗工作任务。
三、继续全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，医务科对各临床科室科进行检查，做好总结反馈工作。
1、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，并符合二级医院的规范要求。督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。检查各科室的工作开展情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络
①成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历（环
节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的重要保障。
②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
医务科每月组织病历质量检查组不定时对运行及终末病历的抽查，制定本每月病历检查的重点。对存在问题随时进行分析、制定改进对策，最终达到提高病历质量的目的。
4、开展病历评奖活动
为进一步提高医疗病案质量，确实搞好安全防范工作，计划于6月份举行病历书写比赛，各科临床医师必须参加（副高及50岁以上的自愿参加），设奖鼓励医师，获奖医师所在科室的质量工作检查评分中附加分数。
5、加强门诊病历书写的管理，不定期抽查门诊病人及住院病人的门诊病历书写情况。
五、定期召开质管委员会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
医疗质量管理委员会
医疗质量管理办法
为规范提高我院医疗质量，防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，根据我院质量管理方案的要求，特制定以下质量管理办法：
一、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。达不到以上要求的扣科室质控2—10分。
二、病历书写质量要求：
1、运行病历：住院医师或直接分管病床的主治医师，要对自己分管的病人负责，认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历，并按照运行病历评分标准进行评分，发现问题及时纠正。
2、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书，带教老师要及时审签，凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的，一律由带教老师负责。
3、出院病历按出院病历评分标准进行评分，凡达不到病历质量要求的，一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7天内送交病案室归档，每月由医教科组织进行复检点评（每科抽查5份病历）。凡送到病案室的病历视为合格病历归档，今后上级专家来院检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员（以病历评分签名为准）及复检人员承担责任。
三、病历缺陷扣款：
1、环节病历质量缺陷扣款：
（1）入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100元。（2）入院记录打印后未签名，视为未书写病历扣款50元。（3）首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。（4）首次病程记录中无诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划之一者扣款20元。（5）病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款20元。（6）病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。（7）一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。（8）患者入院三日内无主（副主）任医师或科主任查房记录的扣款20元。（9）病程记录未按时完成的每缺一次扣款10元。（10）抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。（11）缺死亡抢救记录的扣款100元。
（12）术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。
（13）手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50元。（14）缺手术同意书或手术同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无医师签名的扣款100元。手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。
（15）缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无麻醉医师签名的扣款20元。
（16）缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。
（17）疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次扣科室款100元。
（18）缺术前、术后访视记录的每次扣款10元。
（19）病历及医嘱有涂改的，字迹潦草，不易辩认的，不按规范要求修改的，每处扣款5元。涂改严重有安全隐患的从重处罚。
（20）病历中摹仿或替他人签名的扣款20元。
（21）科室医务人员累计被扣金额达100元以上的每100元扣科室质控分1分。
2、终末病历质量缺陷扣款：
（1）病历信息未填写的每处扣款2元。
（2）病历首页无科主任及上级医师签名的扣款20元。（3）缺出院小结的扣款20元。
（4）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款10元。（5）缺整页病历记录造成病案不完善的扣款20元。
（6）复评出丙级病历每份扣款200元（其中书写病历者140元，科室评分员40元，科主任20元）。
（7）每份出院病历在出院后10天内不能归档的，从出院后第11天算起，每迟交1天每份病历扣款5元，30天内未交病历视为丢失病历，丢失病历的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病历，逾期按规定扣款。
（8）其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款。
（9）丢失病历者扣责任人500元，因丢失病历造成医疗纠纷举证不力的，由责任人负全部责任。
（10）科室因病历质量缺陷被扣款合计超100元以上的，另扣科室质控人员该科被扣款总额超100元以上部分20%的同等款额，扣科主任该科被扣款总额超100元以上部分10%的同等款额。
3、处方质量缺陷扣款：
（1）不按处方规范要求书写的不合格处方每张扣款5元。（2）药剂人员不按规定要求双签名的每张扣款5元。
（3）药剂人员工作不负责，造成调剂错误但未产生不良反应的扣当事人50元，产生严重不良反应的另行处理。
四、医技工作质量要求：按医院有关规章制度执行，达不到要求的工作缺陷扣款如下：
1、医技科室擅自减少检查项目（指有仪器能做而不做或仪器故障可采取其他替代方法完成该项检查而不做，造成经济损失的）或不按时完成检查报告，受到患者或临床科室投诉或影响临床诊断及治疗的视情节轻重扣当事人20—200元，扣科室质控分2—5分。
2、凡发现报告单有弄虚作假者扣当事人50元，造成严重后果者，追究法 3 律责任。
3、因工作责任心不强，玩忽职守导致报告失误，造成误诊、错诊的每次扣当事人20元。
4、急诊检验报告单要求在检验结果出来后30分钟内送发至临床科室，因特殊情况，不能及时发送的应电话通报检验结果，后补送报告单，不按要求做的一经查实扣当事人50元。
5、严格执行标本签收制度和报告送签制度，错送报告单每张扣款5元，遗失报告单每张扣20元，标本丢失的扣50—200元，造成严重后果的追究当事人责任。
6、书写报告单楣栏不全，（包括主要征象所见，诊断依据、检查部位、签名等）每张扣5元。
7、仪器设备有故障不报告、不维修，擅自停工的扣当事人50元，扣科室质控分2分。
8、丢失X光片的，视情节轻重扣当事人50—200元，造成严重后果的完全由当事人责任，并扣科室质控分2—5分。
五、门诊病历质量缺陷扣款：
1、按规定应书写门诊病而不写的扣100元。
2、书写不规范或医师不签名的扣20元。
3、书写字迹潦草不易辨认的扣10元。
4、不按规定填写门诊就诊登记本的扣10元。
六、其他缺陷扣款：
1、医务人员“三基”考试不及格者扣款50元，无故不参加考试者扣款100元。
2、凡规定参加各种专业培训人员必须按时参加，凡迟到、早退的扣20元，无故缺席或拒不参加者，按旷工处理，扣当事人50元。
3、贵重仪器无专人管理、保养、无登记的一次扣科室50元，人为造成损坏视情扣款。
4、擅自用医院仪器谋取私利，私收现金的，发现一次扣当事人收取金额的10倍罚款，所得收入全部归为医院。
护理部分：
（一）组织管理如有下列方面缺陷，按具体情况扣质控分1—5分。
1、各种工作计划。组织实施工作，记录、总结不完善、不完成。如年、季工作计划、质量管理计划、教学科研计划、培训考核等。
2、未组织完成业务学习、政治学习、护理查房、护士例会、医院指令性任务。
3、临床科室的病房管理、基础护理、护理文件书写、消毒隔离、药品管理、急救物品完好、一次性医疗物品用后管理、废物管理、安全质量、教学管理等达不到管理要求者，急诊科、手术室、产房、门诊、功能医技质量检查达不到90分。
4、出现较严重的护理并发症，如烫伤、脱管、褥疮。安全管理措施不到位，丢失贵重物品等，未按操作规程损坏仪器设备，出现差错，未在24小时内报告。或者科内未在本周内组织讨论和制定整改措施者扣3分。故意隐瞒不报扣5分。
5、入院宣教未达100%，继续教育未开展。手术室对择期手术访视率未达60%。
（二）个人工作质量缺陷如下列情况，视轻重程度扣质控分1—5分。
1、未遵守查对制度、请假制度，执行医嘱制度、会议制度、科室工作制度、交接班制度、抢救工作等各项工作制度。
2、未履行岗位职责者。
3、各项质量检查考核评分<85分，三基理论考试<90分，三基技能考试<90分。
4、年内三基理论考试累计不及格扣款比例为30、50、100、200元。如理论考试不及格另扣所在科室护士长相应金额50%，技能考试不及格者另扣所在科室护士长医疗主管护师相当金额30%、50%。如为主管护师不及格扣护士长相应金额30%。无故不参加考试者，扣当事人200元/次。
医疗感染管理部分：
一、医疗感染管理质量缺陷扣款
1、出现可疑医院感染流行或暴发而不报告，每次扣当事人或科室500元；
2、医院感染漏报，每例扣主管医师50元；
3、医院感染漏报率>10％，每例超过一个百分点扣科室100元；
4、医院感染发病率>10％，每超过一个百分点扣科室20元；
5、手术科室无菌手术切口感染率，全年平均超过1.0％，扣科室500元；
6、未按要求完成每年至少四次的医院感染控制知识学习，或已培训但资料不全，每次扣科室50元；
7、未完成每月一次的科室医院感染管理记录本的记录或记录不全，每次扣科室50元；
8、病历封面“医院感染名称”栏填写内容与实际不符每例扣主管医师10元；
9、消毒灭菌效果监测细菌超标，每次扣消毒科室50元；
10、发现戊二醛等灭菌剂浓度不达标，每次扣使用科室200元；
11、进行诊疗操作或其它操作（如发放无菌物品、处理废物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防护镜等，发现一次扣当事人10元，或消毒隔离措施不规范，每次扣当事人10人；
12、内镜清洗消毒不规范，发现一次扣科室20元；
13、口腔诊室器械清洗或消毒不规范，发现一次扣科室20元；
14、使用中的消毒剂（或灭菌）未按时更换，其盛装容器未按规定同时消毒或灭菌，发现一次扣科室20元；
15、无菌物品贮存不当，发现一次扣当事人5元或科室50元；
16、未配合进行有关微生物监测，每次扣个人10元或科室50元；
17、有洗手或手消毒指征而不洗手或进行手消毒者，发现一次扣当事人5元；
18、洗手不正确，发现一次扣当事人2元；
19、医疗垃圾处理不当或分类、运送不规范，发现一次扣当事人或科室50元，因医疗废物流失、泄漏、扩散或露天存放造成严重后果的，扣科室1000元；
20、私自出售使用后的一次性医疗用品（如输液管、注射器）及其它医疗垃圾废物，发现一次扣当事人或科室200元；造成严重后果者扣200－500元；
21、污水处理不规范，发现一次扣当事人50元。
二、法定传染病疫情报告缺陷扣款
1、漏报。甲类传染病每例扣病人主管医师500元；乙类传染病每例扣款100元；丙类传染病每例扣款50元。
2、迟报。甲类传染病扣主管医师每例每天100元；乙类传染病每例天扣10元；丙类传染病例每天扣5元。
3、填传染病报告卡漏项者（必填项目），每漏一项扣填报人5元，字迹潦草无法辨认，每项扣填报人2元。
行政后勤服务
1、总值班人员发现各科值班人员脱岗，去向不明、同事不知者，每次扣当事者款100元。总值班人员脱岗，打电话不接，有事不能及时到现场处理者每次扣款10元。
2、行政后勤科室应全力支持临床及医技部门工作。对临床、医技部门反映的问题，急的应当日答复处理，未能处理或不能解决的问题应向院领导汇报，一般问题应于三日内（含三日）予以答复，超过三日每次扣当事者款50元。由要求解决问题的科室考核并呈报。
3、器械、水电维修部门接到科室维修要求后，应立即到现场查看，当日维修，无法维修的向分管领导汇报并向科室解释，做不到一次扣当事者20元。
4、后勤服务中心保卫服务部应加强院内巡视、保持良好的院容院貌，如建筑、水电有明显问题不发现，每次扣科室奖金50元。奖给报告者10元。
5、后勤要保证物质供应工作，对应办到而不办者影响临床、医技开展工作的，一次扣科室奖金50元。
6、财会人员所办的会计业务，应做到内容完整、记载清楚、数字准确，帐表相符，做不到的扣当事者款50—100元，不称职者调离财务岗位。
7、收费员应按院财务科的存款制度去存款，拖延一天扣当事者款20元，造成被盗损失由当事人全额赔偿。挪用公款者从重处罚，并调离收费岗位，发现短款或假钞全部由个人偿还。
8、收费必须做到不漏收、不错收。失误一次扣当事者款20元，并负责追回欠款。凡发票上下联金额、姓名不相符者，按医院票证管理条款从重处罚。病历结算员必须做到及时准确结算，病人入院后医药费用，因工作失误造成经济损失的由当事人负责赔偿。
9、财务科每月按规定时间将上月会计报表送给院长，各科室也按财务科规定时间将有关报表送到财务科。不按时送表者，每次扣科室20元。
10、保卫服务部门要做好医院治安防范工作，维护院内秩序及车辆管理，发现问题要立即到现场处理，无故拖延不到者每次扣当事人款50元。由于防范疏忽而发生医院财产被盗的扣保卫科和被盗科室1—3个月奖金。
11、门卫人员必须坚守工作岗位，做好车辆的发牌制度和来访人员的观察和登记工作，禁止上班时间在值班室内聚众饮酒、打扑克、下棋脱岗等，发现一次扣当事者款20元，屡教不改的临时工退其回家，并扣主管科室奖金50元。
随着医疗信息时代的进步,医疗信息系统的数据模式,不再是录入数据、获取数据,而是录入正确的数据经正确的加工后,在正确的时间使用正确的数据推送给正确的人。正确的数据是医疗信息化的起点,同时也是信息化的终点。医疗信息化除了要保证数据信息准确、有效、快捷的传递以外,还必须保证数据的真实性、可用性和适用性。医院信息系统每天采集、传输、存储和处理大量的数字医疗数据,这些医疗数据支撑着整个信息系统的运行,成为医院管理和医疗业务工作的基础。医疗数据质量的高低,直接影响和决定着医疗数据和统计信息的使用价值。
1 “数据质量”的概念
“数据质量” 概念来源于“数据仓库”和“商业智能BI”,希望加载“干净”的数据到数据仓库。还存在另一种概念“数据就是数据”,真实反映数据内容,暴露质量问题,而不是加载“被处理干净”的数据,和“数据质量”密切相关的概念还有“数据规范”,在数据质量的基础上关注“数据的可懂度、通用度和易用度”。
2 “医疗数据质量”的相关问题
医疗数据质量,要求统一性(一致性)、可靠性、“多粒度”级别、高可用性、高适用性。
2.1 数据质量问题的分类
通常理解的“数据质量” 的问题大致分为:
准确性 错误或无效数据: 哪些数据不能正确描述对象的属性或已经过期或输入性错误。
完整性 缺失或不完整数据: 哪些数据根本就不存在,或者缺失了其中一部份成为残片。
时效性 关键数据是否及时得到获取,或获取的数据次序是否合理。
唯一性 有些数据必须保持唯一,如主关键字。
一致性 不一致数据: 哪些数据的值有冲突,或者同时都描述了某一对象的值,却采用不同数据定义方法。
规整性 不合规的数据 哪些数据是以非标准格式进行存储,或者多个数据源使用不同的数据格式,或者不符业务规范。
2.2 可能影响数据质量的环节
2.2.1 输入
输入缺失或不全:如同一个病人,在一个库表中姓名存储为“张三”,在另一个库表中变成了“张三丰”,实际是重复录入时的输入性错误。一般建议利用主数据技术,减少重复输入环节。
数据逻辑性错误:如身份证号中的性别标识、年龄与输入字段内容不一致。一般采用页面输入校验的功能进行纠正,当前绝大多数应用系统可以做到 。
常识性问题:如出身日期错(1982->1882 130岁),误把病人住院号填入用药数量中(576232)等 。可通过常识性判断语句来屏蔽。
2.2.2 维护
每项数据做维护操作都可能改变数据:如某项数据代码更新了,结账时可能会结错;若删除了基本表中的数据(如科室),或把该科室代码挪做他用,则历史数据中病历可能再也无法对应原科室了。因此,基本库的变动,会导致无法预知的结果。
2.2.3 处理
业务系统之间存在数据接口,相互共享和提供数据。随着错误数据的输入,它可能扩散到多个系统中,从而影响到整个医院中的数据质量。即使相对简单的数据错误也会迅速升级为复杂问题,降低整个医院的数据质量。
2.2.4 升级
新旧系统更新中,如果旧系统中的数据没能很好的衔接(若为二套完全不同架构的系统,平滑衔接有一定难度);旧系统中数据能查,但难以应用。
2.2.5 口径
不同职能科室针对同一个数据会有不同的口径,如:医保数据分析,只分析“城保”病人、分析“城保+大病”病人、分析全部参保病人等;工作量:如门诊人次:可以是根据病人挂号统计,也可以根据医生所在科室统计[1]。
3 “数据质量问题”的解决和监控
3.1 数据质量问题的来源和解决途径[2]
3.2 解决数据质量问题的几个核心步骤
① 数据质量作为一个核心问题,必须引起医院领导层的重视和参与。不能认为数据质量就是IT部门自己的事情,需要由领导层牵头,落实各业务部门间的协调配合。② 在全院建立保证数据质量的工作流程,建立奖惩制度。如关键数据的录入及审核制度、关键数据发布的核对及审核制度。③ 对提高数据录入的环境和系统进行投资。如更新现有系统,降低界面录入的出错率;培训录入人员;增加新的技术和设备提高录入效率。④ 建立全院数据共享平台,提高全院数据共享水平,减少重复录入,减少手工环节。⑤ 对于已经发现的严重数据质量问题,投入资金进行流程改造和IT系统改造。⑥ 提高全院数据质量意识,全院人员都要对数据质量负责。⑦ 要意识到数据质量提高是一个不断完善的过程,不是靠几个人、上几个系统就可以解决的,必须理解数据质量改进是一个持续的过程,需要不断地度量和提升数据质量。
3.3使用元数据和标准化规范化的术语,可以提高数据的准确性,便于检索和统计
元数据是描述其他数据的数据,或者说是用于提供某种资源的有关信息的结构数据。是描述信息资源或数据等对象的数据,其使用目的在于:简单高效地描述、保存、组织和管理大量信息资源,使信息资源的检索、发现、定位和共享更加便利和高效。术语可以是词,也可以是词组,用来正确标记生产技术、科学、艺术、社会生活等各个专门领域中的事物、现象、特性、关系和过程。术语具有专业性、科学性、单义性和系统性。术语能准确扼要地表达定义的要旨,符合语言习惯,用字遣词,不引起歧义,不带有褒贬等感情色彩的意蕴,尽可能地简明,提高效率。
3.4通过建立数据质量监控指标,可以随时监测和管理医疗数据的质量
数据质量监控指标由数据项目和质量属性两个部分组成[3]。
数据项目是医院信息系统中需要进行数据质量监控和管理的数据项目。并非所有数据项目都涉及质量问题,需要选择。
质量属性是每个数据项目的质量描述,包括:数据的合法值域,表述数据的类型、长度和取值区间、正常值,以及遵从的标准等;数据的完整性,表述数据是否完整,有无缺失和漏项;数据的一致性,表述同一数据的同一属性在数据系统或数据集内是否一致;数据的关联性,表述数据系统或数据集内数据间是否存在逻辑、数值、应用等方面的关联;数据的有效性,表述数据是否满足应用系统定义的条件;数据的唯一性,表述数据在数据系统或数据集内是否存在重复记录。
质量属性包括数据的正常值范围以及其他相关的质量描述。数据的正常值域是进行数据质量监控的重要指标。数据质量属性的设置可以参考国家、行业的标准规范,也可以是行业的默认值、经验值等,如建立健全的医学和医用外遇,明确疾病归属。
3.5 提高数据质量的应用
3.5.1 利用分析管理系统,发现隐藏的问题和原因
例:某医院采用全院数据中心后,医务科建立了一个分时段分析门诊挂号流量/收费流量的动态视图,希望能够协助门诊办分时段动态调整挂号窗口和收费窗口的数量。结果发现门诊挂号在每天早晨7:30产生一峰值,远远超出门诊挂号窗口合理的工作强度。问题分析后发现,该院HIS系统自动于7:30生成当天全部预约号,这是一个由于系统简化处理,导致数据不能真实反映业务状况的“数据质量问题”。这时不能清洗、转换原始数据,解决这一问题的方法是改造HIS,使其按照挂号时间戳进行挂号数据操作。这一数据质量是隐藏的,直到一种新的分析管理手段开始使用时才被暴露出来。
3.5.2 利用数据监控机制,检测数据的准确性,并给与使用者提示
例1 在抗菌药物管理系统中加入检验报告的监控,根据病原性检查结果对医生用药进行监管与控制,医疗数据来源于HIS、LIS、CPOE、BI等。效果图如图2所示。
病人正在使用的抗菌药物,在病原学报告中显示是耐药的,那么这个病人会亮起红灯,给予医生提示。
例2 医院院感每月、每季度、每年发布耐药谱和耐药信息对比,供医生使用抗菌药物的时候参考。并有院感监控医生使用是否合理。如图3所示。
例3 数据维护设立了权限,基本数据的变动权限在信息中心,对已使用的基本数据,系统做了相应的保留处理,避免导致无法预知的结果。
例4 病人基本信息的获取以二代身份证为准,屏蔽多系统录入,建立患者主索引,病人基本信息通过主索引传递到其他系统,避免了各系统病人基本信息的不一致性、逻辑性错误及常识性问题。
4 结 语
随着信息化快速建设,数据质量问题显得越来越突出。提高医疗数据的质量,不仅仅是医务科、信息中心的重任,更需要医院管理人员、各职能部门的重视和相互协作以及医疗软件公司的协助。数据质量问题大多比较隐蔽,增加了探索和发现的难度,本文只是发现了部分问题,给出了可行的建议,还需要进行更深层次的解析,提高医疗数据质量是一个没有终点过程。
参考文献
[1]柯本学,郑春华,赖小惠.医院信息化医疗数据质量管理[J].计算机光盘软件及应用,2011(3).
[2]张丽君,柴军英,李红梅.医院信息系统应用数据质量问题的分析及对策[J].华北国防医药,2003,15(5).
关键词：医院信息化；医疗数据；质量管理
中图分类号：R197.324文献标识码：A文章编号：1007-9599 (2011) 03-0000-02
Hospital Informatization Medical Data Quality Management
Ke Benxue,Zheng Chunhua,Lai Xiaohui
(Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Affiliated Hospital of Orthopedics and Traumatology,Guangzhou510240,China)
Abstract:In today's medical industry in China has entered the stage of construction and development of informatization,the informatization construction and combination of medical data quality management,quality management of medical data,which can greatly promote the harmonious development of the whole hospital.
Keywords:Hospital informatization;Medical data;Quality management
一、导言
目前，我国绝大多数医疗机构都实现了数字信息化操作管理，因此在医院日常工作中所发生的一切医疗数据都与信息系统息息相关，数据的作用因此变得至关重要。在医院处理相关医务的过程中所发生的医疗数据，其质量的好坏将直接影响到医院信息化管理水平质量的高低。特别是在当今一个各行各业信息化程度都在不断提高的社会环境中，医疗数据更需要兼顾数量和质量相并提高。医生常常告诫我们：“预防是最好的药物！”对医疗数据质量管理来说，这句话也是至理名言。低下的数据质量往往造成很多致命问题，越早发现潜在的数据问题，越有可能以较小的成本、较快的速度处理这些问题。所以，在医院管理中加强对医疗数据质量的管理工作，提高对医疗数据的使用效率，是促进医院经济良性运行的关键因素。为了提高大家对医疗数据质量的认识，使医院领导及各部门重视医疗数据质量的管理工作，本文论述了在医院数字信息化的前提背景下，医疗数据质量不高的原由以及提高其数据质量的管理方式。
二、何谓医疗数据质量
所谓医疗数据质量可从以下两个方面来理解：
（一）医疗数据其本身的数据质量
医疗数据的真实性：医疗数据必须真实准确的反映出实际发生的业务，这样才能够为医疗工作者或相关人员使用。
医疗数据的完整性：是说数据自始至终都是统一整体的，任何与操作有关的数据都没有发生遗漏情况，因为，如果数据中出现了缺失或者错误等情况，那么该数据则已经丧失反映实际情况的功能，也就没有了使用价值。
医疗数据的自洽性：数据从发生那一刻开始就不是孤立存在的，他们之间存在着各种各样的关系，这种相互制约的关系既要必须满足，而又不能够相互矛盾。
医疗数据的真实性、完整性、自洽性是数据本身应具有的属性，称之为医疗数据的绝对质量，是数据质量的基础保证。除了医疗数据的绝对质量外，还有我们在利用和存贮数据的过程中所产生的数据质量，包括使用质量、传输质量和存贮质量，称之为医疗数据的过程质量。
（二）医疗数据所发生的过程质量
使用质量：是指医疗数据在任何情况的使用过程中都是正确的，正确的数据如果被错误的使用，那结论肯定也是错误的。
传输质量：是指医疗数据在传输过程中所保持的正确性。在现代信息化社会中，异地之间的数据传输也越来越普遍，保证数据在传输过程中的正确性和高效率显得非常重要。
存贮质量：是指医疗数据被完整安全的存贮在安全的介质上。数据在存贮过程中不受外来因素的干扰，使数据始终保持完整无缺不受破坏；存贮在安全介质上数据随时都能被使用者方便齐整的取出。
三、医疗数据质量不高的原因
医疗数据牵涉到医院各方面的信息系统数据，如HIS、RIS、PASC、HR等。分析系统和决策系统的正确结果都依赖原始数据的质量，没有数据质量的保证就不可能得到正确的分析结果和正确的决策判断。医疗数据主要来自于数据录入人员通过信息技术手段输入到系统中的，因此数据质量不高来源于下面的几方面：
（一）信息技术手段
现代信息技术水平已足以保证数据的传输和存贮质量。造成医院系统得到的数据质量不高的原因，很多情况是医院的计算机处理系统的用户界面不友好，不方便用户的录入，或是不符合用户常规的操作习惯，导致用户容易出错或是录入工作量大，以及对重要的录入信息没有加强效验。
（二）数据录入人员管理
由于医疗数据绝大部分都是相关信息系统操作人员在门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、检验系统等录入到信息系统中的，录入人员的输入失误，或是违反操作流程录入，都是一个造成数据质量不高的重要原因，这是我们必须非常重视的环节，需要通过改善业务系统的输入验证控制来保证输入时的数据质量。
（三）数据维护过程
每个数据维护操作都可能改变数据，从而导致无法预知的结果。如在数据库备份还原，数据库管理员通过数据库工具直接修改数据而没经过正确的数据效验工作，这也是会造成数据质量不高的原因之一。
（四）数据接收处理
业务系统之间存在数据接口，相互共享和提供数据。随着错误数据的输入，它可能扩散到多个系统中，从而影响到整个医院中的数据质量。即使相对简单的数据错误也会迅速升级为复杂问题，降低整个医院的数据质量。
（五）数据存储口径差异
信息中心、病案科、财务科等科室可能都拥有自己的信息系统和对数据的描述方式，在多个系统中存储数据经常导致数据出现不一致性问题。
四、提高医疗数据质量的管理工作
如何做好医院信息化过程中医疗数据质量的管理工作，可以从如下几方面抓起：
（一）提高对医疗数据的认识和重视
医院的领导层、各职能部门、信息录入源头都要相互认识到此项工作的重要性以及关键性。医院所发生的一切业务数据都应该是医院经营情况的真实反应，是医院合理使用卫生资源和领导科学决策的事实依据。各级人员只有认识到医疗数据在医院管理中的重要作用，才会反过来重视数据质量问题。要让医院的每一位员工都能深刻认识到数据是医院重要的战略资源，医院的一切决策都来源于医疗数据，没有正确的高质量的数据，就没有正确的决策。国外有一个谚语“Garbage in，garbage out”（进去的是垃圾，出来的还是垃圾），试问，我们在作决策时使用的是垃圾数据，又怎能期待最终得到一个很美好的决策结果呢！
（二）信息技术保证医疗数据质量
医院信息系统应采用先进的开发技术，程序开发要注重信息录入标准化，开发出更加友好的用户界面信息系统，减少操作员的录入工作量和出现错误的可能性；同时在要求开发公司开发软件前要充分考虑医院各级用户的需求，防止出现业务处理软件不能满足用户要求、操作员采取违规操作的现象。应用数据检测、检查工具，及时的发现数据质量问题，做到及时纠正。
（三）医疗数据操作人员管理
医院信息化的发展，无论其系统怎么先进、设备多么发达，最终都离不开人的操作。人是医疗数据录入、分析、处理、存储过程中最活跃的因素。随着医院信息化的不断向前发展，医院各级管理工作需要进一步的发展和完善，为此对相关操作人员也提出了更高的要求。
（四）完善的医疗制度管理
客观性、真实性是医院医疗数据的两个重要基本特征。错误的医疗数据将严重地影响领导作决策，甚至危及患者的生命。因此，医院要保证医疗数据质量，则一定要对医疗数据的录入及提取等环节都需要制定严格的规章制度。在医院上下建立起完善的医疗数据负责制度，并与员工的绩效和奖惩挂钩，还可以成立专门的组织和机构负责数据管理工作。合理的规章制度的建立可以确保医疗数据不受不良因素的干扰，才能保持其客观性、真实性。
对医疗数据的质量管理，首先，关键在于医院管理人员和各职能部门对此项工作的高度重视；其次是建立全体员工齐抓共管的體制建设；再次，医疗卫生、医院数据库、会计、统计、经济管理等高素质人材队伍的建设及培养，也是此项工作的有力保障。
参考文献：
[1]陈远,罗琳,沈祥兴.信息系统中的数据质量问题研究[J].中国图书馆学报,2004,1:48-50
[2]丁海龙,徐宏炳.数据质量分析及应用[J].计算机技术与发展,2007,17,3:236
【医疗质量监督管理问题】推荐阅读：
医疗质量管理和医疗安全总结11-15
医疗质量管理组织11-04
医疗质量管理会议03-28
医院医疗质量管理培训07-06
医疗质量管理活动记录09-23
医疗质量安全管理总结10-13
医疗质量管理小组会议10-24
医院医疗质量管理手册12-31
医疗质量管理奖惩办法01-08
医疗质量管理体系方案01-23
