导管护理质控存在问题（通用12篇）
2011年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：
1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；
2、责护掌握病情缺乏饮食指导；
3、护理记录缺少动态连续性；
4、抢救车药品登记不规范。原因分析：
1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：
1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平
1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。
以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。
沈阳市人民医院
我院护理部自2004年以来为了促进全院各护理单元护理质量的持续改进, 实施全程质量控制, 建立了由兼职质控员-护士长-护理部的三级护理质量控制网络[1], 每月按照护理质量指标的各项标准检查, 对全院护理质量进行控制和持续改进。同时2007年对全院各护理单元护理质控检查标准依管理年要求进行重新修订包括基础护理检查标准;急救药品、物品检查标准、护理文件书写检查标准、消毒隔离检查标准;四室 (手术室、供应室、急诊室、透析室) 检查标准, 收到良好效果。
1 存在问题
(1) 护理部人员配备不足, 全面质量控制不能做实、做细, 对检查中存在的问题无法及时追踪, 护理部无专职人员负责质量控制, 影响监督检查力度和效果
(2) 护理部检查结果未与经济挂钩, 奖罚不分明, 力度不够, 同时护理人员的自我控制的积极性不高, 对自己要求不严, 影响质控工作的落实
(3) 科室护士长是质量控制的关键人物, 大多数护士长是从优秀护士中选拔出来的, 工作经验不足, 上任前未接受过系统质量管理培训, 没有充分掌握质量管理流程, 同时由于科室护理人员严重缺编, 准入制度执行的不好, 造成工作的护士学历层次有差别, 质量管理措施落实不到位。
(4) 检查人员组成由科室护士长担任, 相互检查会存在留面子, 走过场、流于形式等情况, 或检查者存在私心较重, 对他科严查, 对本科放松, 有的科室存在弄虚作假、质控结果不真实, 忽视了潜在性安全问题和细节管理, 考评结果不能反映客观事实, 护理工作存在检查时比不查时好, 平时比假日好, 白天比夜间好的现象, 患者未从检查中得到优质的服务, 反倒增加了患者应付检查的负担, 护理质量未见明显改善。
(5) 临床护理人员配置不足, 分级护理落实不到位, 现大部分科室护理人员未能按编制配置, 床护比没有达到1∶0.4, 尤其内科病区危重患者多, 护士每日忙于基本治疗, 生活护理时间少, 护理质量不能保证, 护士虽然每日超负荷工作, 但基础护理仍无法落实到位, 许多生活护理由家属或护工完成, 降低护理质量同时存在隐患。
2 改进措施
(1) 护理部对护理质控检查标准依市卫生局要求, 结合日常工作和管理年检查要求进行重新修订, 内容更加细致、全面、可操作。
(2) 护理部自行设计质量检查反馈表, 内容包括科室名称、检查日期、病房住院患者总数、检查项目、分数、存在问题、改进措施。恰当的激励方式:护理部对理论考核成绩好的、每月满意度调查中的优秀护士进行相应的奖励, 同时对考核成绩不合格者进行相应的处罚, 这样可以做到奖罚分明, 有利于促进护士工作的积极性, 充分发挥护士的潜力。
(3) 对各项质控检查标准下发至各护理单元, 要求科室组织学习, 护理部定期抽查, 使护理人员熟知各项质控标准和规章制度, 有针对性完成各项工作, 使护理工作始终有章可循[1]。
(4) 加强质控措施: (1) 建立护理质控小组, 并界定其职责, 让质控呈现凡事有人负责, 凡事有章可循, 凡事有据可查, 凡事有人监督的局面, 并使各项工作始终处于受控状态, 形成一个质控循环[2]。 (2) 定时召开护士长护理质量分析会, 通报检查中发现的问题, 认真分析并提出改进措施, 将月查反馈表发至科室, 护士长针对科室存在问题, 组织科内人员学习, 做到心中有数, 人人参与, 及时整改。
(5) 制度建设: (1) 完善并促进各项制度的落实:如交接班制度、分级护理制度、查对制度、各种告知制度、抢救制度、危重病人护理制度、查房制度等。 (2) 制订各种应急预案:护理部共制定18项护理应急预案, 其中有患者发生输液反应的应急预案、失窃的应急预案、突然停电、紧急封存病历的应急预案等。 (3) 健康教育的落实:入院宣教、出院宣教贯穿于整个护理过程, 要给患者讲解透彻, 做到每个患者都能充分掌握医院制度, 配合医生治疗。
3 小结
质量反馈是护理质量持续改进的一种管理方法, 通过反馈可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系, 加强质量控制的痕迹管理, 故定期召开护士长会议反馈收集护理质量存在的问题, 分析原因, 查找环节质量的薄弱点, 以进一步提高护理质量。同时持续质量改进是一个不间断、没有终点的过程, 只有不断进取、不断创新才会提高。
摘要：目的 查找护理质控中不足, 采取对应措施。方法 依管理年要求修订护理质控标准, 组织护理人员学习, 加强在职人员培训, 完善护士长质控检查制度。结果 护理人员服务意识、科室护理质量提高, 患者满意度提高。结论 护理质控持续改进利于提高护理质量。
关键词：护理质控,问题,措施,护理质量
参考文献
[1]成守珍, 李智英, 王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (8) :17～18.
（2016年1月修订）
组长： 副组长： 成员：
职责：
1、在护理部主任的直接领导下开展工作
2、负责全院护理质量监督、控制和管理工作。
3、完成年、季、月质控计划。
4、依据有关政策法规进行修改、完善、补充护理质控检查标准。
5、按照计划定期检查、考核，组长负责组织，提前通知时间，组员将时间调整好，无特殊事情一律参加。不参加者扣绩效2分；组长未按时组织检查者扣绩效5分；每组活动护理部人员无特殊情况全部参加，若有特殊情况，亦必须最少有一人参加，否则扣护理部每人3分.6、针对临床护理质量存在的问题，采取不定期的研究讨论，找出原因，提出整改措施，促进护理质量的持续改进和提高，并每月向各科护士长反馈检查结果和改进措施。
分设五个小组（第一位为小组组长）每组完成绩效扣分完不成者扣至
（1）专科护理组：
职责：根据护理部当年制定的考核标准，每月一次检查护理措施落实、健康教育、病情评估及观察、基础护理（分级护理）、护理文书、输血管理、围术期护理、危重患者管理临床路径的护理质量，并根据具体工作，不断完善考核标准。
（2）安全管理组：
职责：根据护理部制定的考核标准，每月一次检查患者的交接、口头医嘱的执行、查对制度、患者身份识别、危急值管理、跌倒坠床、压疮的管理、重点环节、不良事件管理的质量检查。并根据具体情况，不断完善考核标准
（3）病区管理组：
职责：根据护理部制定的考核标准，每月一次检查环境质量、药 品、物品仪器设备、抢救车、抢救室、换药室、治疗室、护士站、值班室的管理、护理人员的仪表、劳动纪律的质量。并根据具体情况，不断完善考核标准
（4）科室管理组：
职责：根据护理部制定的考核标准每季度检查一次护士素质、护士长的管理，并根据具体情况，不断完善考核标准
（5）特殊科室管理组：
职责：根据护理部制定的特殊科室考核标准，每月一次检查特殊科室（手术室、急诊、ICU、产房、供应室）的护理工作质量，及时评价科室整改效果，并根据具体情况，不断完善考核标准，提高护理质量。
另设：被服管理组：
职责：组长组织不定期抽查各病区（含洗衣房）的被服数量，但每年须全院检查一次，与基数不符时，告知科室查找。如仍不符记录存档。（注：本组的组员可随机参与，但最少两人参加）
费县第二人民医院护理部
第一季度
一、内科
1、输液卡记录、滴数与医嘱不符。-0.1 2、3床体温单上没有写病人的体重。-0.1
二、外科
1、急救药品无包装盒。-0.12、个别体温单绘制不规范。-0.1
三、妇产科
1、输液卡治疗、换药后无护士签名。
2、体温单有个别血压、体重及入院、出院标记。
3、首次护理记录单眉栏填写不全。-0.1
四、儿科
1、青霉素皮试无结果。-0.1
2、护理记录不按时，记录不规范。-0.13、护理级别与护理记录不符。-0.1
五、手术室
1、临时医嘱无执行护士签名。-0.1
2、护理记录中诊断与医生不符。-0.1
六、输液室
1、病房杂物较多，地面不干净。-0.1
七、针推科、、-0.1-0.1
1、药品交接本有漏登记现象。
-0.1 2、6床体温多绘制一天。
-0.1
第二季度
一、内科
1、留置针无穿刺部位无注射时间记录。-0.1
2、少数护士字迹潦草、不好辨认。-0.1
二、外科
1、体温单 入院后大便次数无记录。-0.1
2、病房杂物太多。-0.1
3、护士劳动纪律松散，有私自换班现象。-0.1、三、妇产科
1、护理文书有涂改现象。-0.1
2、病危患者 护理记录过于简单。-0.1
3、健康教育宣教不到位。-0.1
四、儿科
1、抢救记录不规范、不及时。-0.1
2、服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引起家属的不满。-0.2
五、手术室
1、消毒本漏登记一次。
-0.1
2、推车上有血迹。
-0.1
六、输液室
1、个别护理人员工作期间不穿工作裤。
-0.1
七、针推科
1、个别护士在做治疗时不带治疗盘。
2、护士处置前未洗手。
第三季度
一、内科
1、个别护士上班时做与工作无关的事情。
2、体温单眉栏填写不全。
二、外科
1、药品柜摆放混乱。
2、交班本与一览表上的病人数不相符。
三、妇产科
1、病房床单位不够整洁。
四、儿科
1、紫外线消毒登记表有漏登现象。
2、个别入院告知书无家属签字。
-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1
五、手术室
1、个别护士对抢救药品不熟悉。
-0.1
2、交班本有涂改现象。
-0.1
六、输液室
1、输液卡护士有漏签名现象。
-0.1
七、针推科
1、个别护士在做治疗时与患者交流不好。
2、紫外线登记本有漏登记现象。
第四季度
一、内科
1、体温单入院前三天绘制不规范。
2、夜班护士交班本漏签名。
二、外科
1、治疗室地面不清洁。
2、输液卡有漏登记现象。
三、妇产科
1、留置针无留置时间。
2、2床患者出入量没有记录在体温单上。
四、儿科
1、急救箱内氧气湿化瓶未干燥保存。
-0.1
-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1
2、护士巡回不及时，个别病人在楼道找护士。-0.1
五、手术室
1、病人术前访视率低。
-0.1
六、输液室
1、护士对急救药品剂量、使用方法掌握不准确。-0.1
七、针推科
1、病房内杂物较多。
-0.1
2011年护理质控
第一季度
一、内科
1、个别护士对急救药品剂量、使用方法掌握不准确。-0.1
2、输液标签护士无签名、无日期。
-0.1
二、外科
1、个别体温单有涂改现象。
-0.1
2、体温单上大小便没有填写。
-0.1
三、妇产科
1、输液瓶标签未写时间。
-0.1
2、多个病人未写床头卡。
-0.1
四、儿科
1、体温单多绘制一天。
-0.1 2、3床患儿体温超过39℃没有绘制物理降温。-0.1
五、手术室
1、交班本漏写一次。-0.1
六、输液室
1、个别病人指甲过长。
-0.1
第二季度
一、内科
1、输液卡没有写签字时间。
2、个别管道放置不正确。
二、外科
1、吸痰管没做到一用一消毒。
2、个别患者“三短、六洁”做的不到位。
三、妇产科
1、个别输液卡签字不清。
2、护士操作前不洗手。
四、儿科
1、常备药实有数与科室规定基数不符。
-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1
2、毒麻药品登记不全。
-0.1
五、输液室
1、病房家属太多，秩序不好。
-0.1
六、手术室
1、接送病人的推车欠整洁。
-0.1
第二季度
一、内科
1、护理文书字迹潦草，有涂改现象。
二、外科
1、抢救车备用药品与登记批号不同。
2、病人基础护理不到位。
三、妇产科
1、病房内杂物太多，通风不好。
2、导尿管护理做的不到位。
四、儿科
1、病房内床单位欠整洁，杂物较多。
2、个别护士拔针未带治疗盘。
-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1
五、输液室
1、输液卡有未签名现象。
-0.1
2、紫外线消毒登记表有漏登现象。
-0.1
六、手术室
1、个别护士没有穿工作裤。
-0.1
七、输液室
1、发现个别护士。
-0.1
第三季度
一、内科
1、基础护理不到位，个别病人口腔有异味。
-0.1
2、个别床单上有血迹。
-0.1
二、外科
1、病人的“三短六洁”做的不好，个别病人胡须、指
甲长。
-0.1
2、无菌物品处理不好，配完液体后的注射器没有及时毁形，乱放在治疗台上。
-0.2
三、妇产科
1、护士不能很好的巡视病房，病人家属在楼道喊护士换药。
-0.1
2、个别输液卡签字不全。
-0.1
四、儿科
1、个别体温单绘制不整洁。
-0.1
2、临时医嘱签字不及时。
-0.1
一、血透室护理人员资格：
（1）血液净化室应当配备具有中级以上职称的护士长，护士必须具有《护士执业证书》。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责3台透析机的操作和观察。(2)护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
二、护理人员卫生学要求；
（1）从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。
（2）工作人员操作时都要戴好手套、口罩；有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩。
（3）工作人员有可能接触血液时须戴手套、勤洗手，尤其是在病人上、下机时工作人员须换手套。
（4）血透室工作人员应做到相对固定，工作人员上岗前及以后每六个月进行一次定期体检（乙型肝炎与丙型肝炎感染指标）。对HBV阴性的人员应接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护。
（5）处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作；怀孕、哺乳期工作人员应暂时调离血透室工作。
三、消毒隔离制度
（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。（2）每日进行有效的空气消毒。
（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。
（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。
（6）医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。
(8)乙肝、丙肝患者必须分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器。
四、病历管理制度
（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度（2）血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分
（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划
1 资料和检查标准
1.1 资料
我院2008年第二季度2 182份出院病历中的医嘱单、体温单、护理记录单。
1.2 检查标准
山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中的医嘱单、体温单、护理记录书写要求和评分标准[3]。
2 存在的缺陷
共607份护理文书存在缺陷, 其中:医嘱单78份, 占13%;体温单81份, 占13%;一般护理记录341份, 占56%;危重护理记录89份, 占15%;手术护理记录18份, 占3%。
其中: (1) 不规范、不准确:内容简单、潦草、涂改、有错别字, 无时间、性质、数量, 非医学用语等233份, 占38%; (2) 不真实、不客观:内容错误, 记录间不相符或互有矛盾、代写、代签名、用主观语言描述评论等152份, 占25%; (3) 不及时、不完整:内容不全、无告知内容、项目不全、客观数据漏记、未签名等222份, 占37%。
3 缺陷原因分析
3.1 法制观念淡薄, 缺乏自我保护意识
护士对护理文书书写的重要性认识不足, 只重视解决实际问题, 而不重视护理文书的记录, 缺乏自我保护意识。如记录不及时, 代写、代签名、忘签名, 医师忘签名或明知不规范有错误的医嘱 (剂量、日期时间写错或涂改严重) , 护士依然签名执行;手术巡回单上器械数量涂改, 患者姓名不对, 手术名称不全;护理单上死亡时间、抢救用药时间与医师的记录不符等。
3.2 业务素质差, 护理记录书写的基本功不扎实
部分新上岗和非正规学校毕业的护士, 业务素质差, 对护理文书书写要求未能熟练掌握, 记录不规范、不准确, 用主观性语言或非医学术语, 护理重点不突出, 不能体现患者的病情特点, 未能反映个体化护理情况, 甚至与医生的记录明显矛盾。如同一时间医生记录患者“意识模糊”、“瞳孔对光反应迟钝”, 而护士记录“意识清”、“瞳孔对光反应灵敏”;对心房纤颤患者三测单上只记录了脉搏, 无心率记录等。
3.3 工作态度不认真, 责任心不强
执行医嘱后或发现患者病情变化时记录不及时完整;在对患者进行治疗、护理过程中病情观察不仔细认真, 记录不全面, 出现涂改、缺项, 不能客观反映患者的情况。如用利尿药后未记录小便情况;用西地兰后未记录心率、胸闷等症状变化;未记录应告知的管道护理、饮食安全、活动和休息的注意事项等。
3.4 编制不足, 工作繁忙, 精力不足
护理人员编制不足, 工作任务繁重, 时间及精力不足, 出现记录不及时、不完整甚至错误, 如未及时记录为患者所解决的护理问题, 下班前才匆忙回顾记录, 导致错记、漏记。非护理工作占用了护士大量的时间, 使生活护理及健康教育不到位, 护理等级不能很好地落实, 不能全面了解患者的病情, 没有时间认真仔细写护理记录。
4 对策
4.1 加强法律知识学习, 提高自我保护意识
加强对在职护士法律、法规的培训与学习, 引导其学法、懂法、知法、用法, 增强自我保护意识, 使之认识到医疗纠纷重在防范。让护士知道护理文书具有法律效力, 是患者疾病发生发展的客观记录, 是医疗护理人员对疾病诊疗护理过程的真实反映, 在发生医疗事故争议时, 是进行医疗事故鉴定和处理的重要依据, 若不做好记录, 即使护士没有过错[4], 也可能由于缺乏确凿的证据导致不良后果。
4.2 加强专业知识培训, 提高业务水平
护理部要定期对护士进行专业知识的培训与学习, 开展护理知识竞赛, 支持自修专科和本科, 进行护理查房、专题讲座、疑难病历讨论, 以增强护士病情观察和判断处理能力, 从而提高护理文书的书写水平。
4.3 加强质控管理工作, 严格执行规章制度
医院要健全三级质控网, 加强环节质控。科室要健全三级护理责任制, 由护士、主管护师及护士长组成三级把关, 负责护理文书的督促、检查、修改, 保证不合格的病历不出科;护理部加强环节质控, 定期或不定期对住院病历进行检查、考核, 对存在的共性问题进行讨论、分析、规范, 提高护士的观察能力和记录水平;院质控科设专职或兼职护理人员进行终末质控, 定期将各科问题反馈, 并与奖金挂钩。
4.4 加强医护、护护间的密切合作和沟通
注重加强医护间的配合和协调, 努力做好医护间的信息沟通, 以保证医护间记录的准确和统一[5]。
4.5 努力改善护理人员编制结构不合理状况
护理部合理配置护理人力资源, 保证临床护士数量适宜, 各类职称、各层次护理人员比例适当。根据患者多少、工作量大小采用弹性排班制, 安排机动班, 做到随叫随到。在医院内培养4~5名技术全面的护理人员, 便于全院临时调配。
参考文献
[1]陈彩芳, 林甦儿, 陈惠英, 等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中国病案, 2005, 6 (11) :12
[2]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京法制出版社.2002, 54
[3]李和平.病历书写规范[M].太原:山西科学技术出版社.2003, 227～252
[4]王燕.实施护理应急预案演练, 加强护理风险管理[J].护理管理杂志, 2007, 7 (10) :56
2010年我担任29病区危重患者护理质控员，在护士长领导及全体同事的共同努力下，按照质控要求，每周认真检查，较好地完成了质控工作，现总结如下：
基础护理方面：自从开展优质护理示范病房以来，每日两次整理床单位，故床单位整洁、无污迹。能协助进餐，观察病人进餐情况。由于病人服不合身，故大多数病人不愿穿病人服。专科护理方面：管道护理做得较好，引流管妥善固定、标示清楚，通畅、安全、有效。但个别病人饮食不符；记录24小时尿量不准确；病情掌握方面：均知晓病史汇报程序，责任护士了解病人的诊断、病情、主要的治疗及护理措施，了解存在的护理问题。但个别责任护士特别是代班的对病人的既往史不了解不全，主要的阳性检查不了解，护理问题顺序不妥；大多数护士对专科体检不熟练、不全面。急救治疗方面：个别护士对抢救仪器使用不熟练、对抢救物品的作用及副作用知晓不全。
对存在的问题在晨会上反馈，在每月的护士会议上讨论，提出了整改措施：
1.对新入院病人责任班做好宣教，选择合适的病人服，对不原穿病人服的反复劝说。
2.对记录24小时尿量的病人，给予量杯，责任班做好宣教，规定了统计24小时尿量由深夜班负责，记录在体温单上。
3.责任班多巡视病房，多与患者交谈，翻阅病人的病史及相关检查报告，以更好地了解患者病情。
4.责任班加强饮食宣教，观察进食情况，及时跟经管医生沟通，及时更改饮食。
5.低年资护士加强专科知识的学习，每周晨会提问专科知识及急救知识。
6.加强对低年资护士的培训。
7.护士长和护理组长每月进行抢救仪器、抢救药品的药理作用及专科知识的考核。
8.对存在的问题及时反馈。
9.对专科护理体检已申报QCC，分析了存在的问题，整改措施，可组织观察关于消化专科体检的录像，加强练习，每周在三级查房的时候学习与考核。
相信经过我们共同的努力，在危重护理方面能更上一层楼。
今年，“质量安全”依然是护理工作的首位，为了护理工作这永恒的主题，我们要在院领导的指导下，全院护理人员齐心协力下，进一步努力完善细节，消除差错事故的发生。为此，大家要认真落实以下方面的工作：
一、加强护理过程中的安全管理：
1、继续加强护理安全三级监控管理，护理部每月定期和不定期进行护理安全检查，科室每月进行护理安全隐患整理，及时做好护理差错缺陷、护理投诉的归因分析，多从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的问题追究到个人。
2、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，杜绝严重差错事故的发生。
3、对科室硬件的设施应有常规的检查意识，加强日常对性能及安全性的检查，及时发现问题并进行维修，保持设备的完好备用。
二、继续实行护理质量三级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
三、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取“医嘱护士——质控员——护士长”的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。
四、加强重症病房的质量控制与管理，严格护理安全危险因素评估，落实基础护理，消除不安全隐患。
五、建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯机制。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录，发现护理工作中的问题，提出整改措施。加强护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效，是护理工作的重中之重，为了避免护理差错事故的发生，我们全科护理人员一定会更加努力，从自身做起，从小事做起，不断完善我们的工作细节。
2017年继续围绕《二级综合医院评审标准》、《优质护理服务评价细则（2014版）》等，总结改进2016年护理质量与安全工作中的不足，持续提高护理工作质量，特制定2017年护理质量与安全管理工作计划。
1、成立科室专科质量控制体系，护士长全面负责，由科室质控小组严格管理和控制各项护理工作指标，实行目标化管理以保证专科护理工作质量。
2、各质控小组采取随时督导方式，每月检查1次，每月科室召开质控小组会议，护士长对各小组查出的问题进行反馈，进行原因分析，提出整改意见，更新工作方法和流程，不断提升护理质量。
3、加大落实、督促、检查力度，完善科室质控小组职责，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
4、加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件避免重复发生。要求护理人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。
5、加强环节质量检查：节假日前科室进行安全质量检查，强调节假日期间的安全及注意事项。科室合理排班，严禁无证人员单独上班。对新调入、新毕业、实习护士及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理，做好重点交待，重点跟班、重点查房。对新入院、新转入、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。加强护理操作的环节监控，如输液、输血及各种过敏试验等，虽然是日常工作，但应作为护理管理中监控的重点。加强对毒麻药品和抢救药品的监控：用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救药品完好率达100%。毒麻药品使用后按要求认真填写毒麻药品使用登记本。
6、抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程。按照计划（P）、实施（D）、检查（C）、处置（A）的科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，使好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进办法，将它转移到下一个PDCA循环中以达到持续改进的目的。
7、坚持查对制度：要求医嘱班班查对，每周护士长参加总查对1次，并有记录。
8、各类药品放置有序，内服和外用分开，高危药品单独放置，有明显标识；注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应，确保患者用药安全。
9、严格执行各项规章制度和技术操作规程，坚守岗位，密切观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。认真执行交接班制度，危重患者、新患者、特殊患者及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
10、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、污染、潮湿、包装破损等现象发生。按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
11、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房内禁止吸烟、使用电炉、取暖器及点燃明火等，防止各种意外发生。
10根据护理人员工作量、质量难度、风险度、技术要求以及患者满意度等多方面综合考虑，制订切实可行的绩效考核分配方案，利用激励机制充分调动每位护理人员的工作积极性。
12、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
13、加强护理人员的规范化培训及在职培训，护理人员三基理论平均分≥85分，护理技术操作合格率≥90分；鼓励护理人员通加自学、函授及各种学习班，使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的新理论、新技术，不断提高护理人员的业务水平。按照护理培训计划安排人员处出进修学习，提高专科护理水平，以此带动全科人员的技术水平。
14、加强临床教学管理，做好带教工作。根据实习大纲要求制定带教计划并安排有带教资格的老师专人带教，根据临床带教经验不断改进带教方法，加强带教老师教学能力的培养和提高，圆满完成带教工作。
15、制订科室护理与安全评价目标：（1）患者满意度≥95分
（2）危重患者护理质量合格率≥85%（3）急救药品、物品完好率100%（4）核心制度执行情况100%
（5）护理文书的书写合格率≥95%
（6）洗手依从性≥70%（7）洗手准确率100%（8）感染控制制度与措施的执行率100%（9）新生儿腕带佩戴率100%（10）护理人员“三基”考试合格率100%（11）护理人员技术操作考试合格率100%（12）高危患者住院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%（13）护理差错发生率≤0.5%（14）护理事故0
按照省市护理质控中心要求，护理质量控制中心重点强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，促使护理质量管理逐步走向科学化、规范化，结合我县护理工作实际，制定本工作计划如下：
1、每季度召开护理质控中心专家成员会议，集中学习护理管理知识，借鉴先进的护理质量管理模式，不断改进护理质量管理工作。
2、制定或修订护理质量标准、操作规范、考核标准及评估方法并组织实施。
3、调研全县护理质量状况，拟定护理质量阶段目标，年终进行评价。
4、定期组织培训：（1）理论培训：①进行《护理质量与安全指标管理》、,压疮、新生儿红臀、跌倒/坠床、院感知识、临床护理管理、护理文书书写等专项讲座。②举办护理骨干业务讲座比赛1次，提高护理人员业务水平。（2）操作技能培训：县直和乡镇医院分别进行，专人负责，密切结合工作实际，突出操作性、实用性。
5、组织护理专家对全县乡镇医院进行护理业务指导和质量监督、考核，并将存在的问题及时反馈给相关医院，提出切实可行的改进方案，追踪落实情况。
6、定期对全县一级以上医疗机构进行工作质量指标的统计、分析，完善质控信息；落实无惩罚性护理不良事件上报制度，质控中心对护理不良事件进行分析、汇总，给予指导性意见，达到经验/教训共享。
【摘 要】目的：探讨护理组长在护理管理质控链中所起的作用。方法：将10个病区随机分为试点组和对照组各5个病区。对照组采用护士长统一管理的传统模式；试点组设立护理组长，形成分层管理模式质控链.比较两组护理质量及患者满意度.结果：两组护理质量和患者满意度比较差异有统计学意义（P< 0.0 1，P< 0.0 5）.结论：护理组长是病区护理管理质控链的中坚力量，担负着承上启下的桥梁作用，在质控链中强化护理组长的管理作用可实现护理层级管理、确保护理安全、提高患者满意度。
【关键词】护理组长；护理管理；质控链
【文章编号】1004-7484（2014）04-2232-02
护理管理质控链是病区管理构架中以护士长一护理组长一责任护士为链条的分层护理管理模式[1]，近年来，我们在质控链中强化护理组长的管理作用，效果满意.现报告如下： 资料与方法
1.1 研究资料在我院选择 10个病区，随机分为试点组和对照组各5个病区.试点组配置护士1 4名，学历：本科 2名，大专8 名，中专4 名；职称：主管护师3名，护师4名，护士7名 ；职务 ：护士长1 名，护理组长2 名，带教组长1 名，责任护士8名，护理志愿者2 名 ；各病区分别开放床位5 0张，床位利用率1 0 1%。对照组各病区床位和人员配置与试点组相同，床位利用率 9 6 %。
1.2 方法
1.2.1 护理组长岗位设置 ①对照组 ：采用护士长统一管理的传统模式。②试点组 ： 根据护士层级式管理要求与各科床位、数量、护理人员结构设立护理组长3名（其中包括 带教组长1名），按需设岗，分级管理，逐级负责，形成病区护士长 一 护理组长 一 责任护士的分层管理模式质控链。
1.2.2 护理组长选拔 ① 对照组 ：护士长直接任命护理组长。②试点组 ：结合患者满意度、科内民主测评，科主任与护士长对组长整体护理实施能力、护理操作技能、沟通协调能力、疑难问题解决能力、自我约束能力等综合考评结果产生护理组长，实行责任分组管理[1]。
1.2.3 护理组长岗位职责 ①对照组 ：各级护理人员完成传统护理岗位职责。②试点组： 应用P D C A管理理念，建立护理管理质控链，制定护理组长岗位职责。在护士长指导下协调本组护理人员间、护患间关系，进行人力调配，使各层护士工作中有章可循[2]； 督促责任护士严格执行护理规章制度和技术操作规程，不断完善护理工作流程，全面负责本组患者责任制整体护理；对护理人员日常工作进行指导、监督和管理，分管到床，责任到人；指导并参与危重 一级护理、技术难度大或护理风险高的患者的抢救和护理工作；参与医生查房，及时与护士长、医生、患者、家属沟通协调，组织护理业务查房、教学查房、危重患者护理会诊和个案讨论 ；检查、修正护理病历；定期调查护理满意度，发现问题及时反馈整改；参加科室护理质控检查和质控会议，护士长不在时代理护士长处理日常事务等 ；定期向护士长汇报本组护理人员工作情况，为护士长对病区进行总体调控提供依据.1.2.4 护理组长培训 ①对照组 ：护理组长接受常规培训，包括以专科疾病为基础的护理查房、业务培训，多媒体形式授课，每季度一次理论考试，晨晚间交接班时护士长抽问专科知识，组织护理查房并进行讨论。试点组 ： ① 同对照组。② 护士长帮助护理组长完成角色转变及角色定位。强化护理组长的病区管理能力，培训护理管理方法，使其护理角色和护理服务领域不断拓展、延伸，逐步成为护士长得力助手 ；护士长不在时代理护士长处理日常事务。③对护理组长评估和干预能力、沟通能力、思维能力、人际交往能力、综合管理能力等进行培训，培养高素质护理队伍[3]。.2.5 护理组长考评 ① 对照组 ：实行传统考核机制。②试点组 ：每个月对护理组长进行绩效考核，评价指标 ：按照病区拟定的绩效考核表从本组护士护理工作量、护理质量、患者满意度等综合评价护理组长质控管理能力，体现组长管理绩效。
1.2.6 评 价方法 按照《 医院护理管理规范的要求 》，采用护理质量评分标准，对试点组和对照组住院1周以上患者由专人进行随机检查和评分 ：①基础护理质量总分为 1 0 0 分，主要包括病区环境、晨晚间护理、专科护理技术等1 0项基础护理质量指标评分，I > 9 0分为合格，<9 0分为不合格。②调查护士对患者整体护理信息的掌握情况，患者对病情、治疗等知晓情况。③ 患者满意度采用我院自制护理工作满意度调查表进行问卷调查。
1.3 统计学方法进行处理，以 P ≤ 0.0 5为差异有统计学意义。结果
无论是两组基础护理质量还是护士对患者信息的知晓掌握程度.患者的满意度调查结果其P<0.01.3 讨论
护士分层管理模式的病区管理构架为层级式护理管理质控链（护士长 一护理组长 一责 任护士）.应用P D C A管理理念，在病区形成新型层级管理模式 ：① 实施护理三级质 控，构建三级质控网，全员参与护理管理，完成一级质量检查 ；护理组长每天对危重及 重点患者进行二级质控检查，并及时指导责任护士 ；护士长对护理质量进行抽查，要求组长负责落实到位，完成三级质控检查。② 以护士长为管理核心，以持续质量改进为目标，以护理组长为业务指导，每天统筹安排本组护理工作，督促并完善各项护理措施有效落实，每周1次质控小组例行会议，护士长收集各小组工作情况反馈，针对问题提出整改措施，并要求组长追踪整改效果，有效实现科室护理质量持续改进，护理组长成为护理管理质控链的中坚力量.在护理组长督导下，各项护理工作井井有条，有效降低护理风险，护理质量环节管理得到强化.护理质控关口前移，护理组长作为质控链中的二级监控，加大病区各环节质量监管力度，发现护理隐患及时整改，充分调动全科护理人员积极性，强化各级护士解决问题能力，提高了护理质量和患者满意度，确保护理安全。锻炼和提升了各级人员工作能力，护理服务由被动式服务转化为主动式情式服务，护士分层管理得到充分的体现.护理组长在完成本职工作的同时还肩负监督、指导责任护士职责，充分体现了护理骨干工作价值。
通过激励考核机制的建立和落实，护理人员明确职业发展方向，建立起职业发展规划和目标，最终达到实现自我价值.护士长要知人善任，发现并挖掘组长在护士层级式质控管理中的桥梁作用，为护理人才梯队建设奠定基础.护士长加强病区护理管理宏观调控，使病区三级护理管理质控链构架成一个疏而不漏的护理管理体系，发挥各级人员的主观能动性J研究护理管理质控链的作用是实现护理层级管理.确保护理安全.提高患者满意度的实践和理论依据.值得推广。
参考文献
第二季度，护理部按照《四川省综合医院管理年检查标准》，对全院12个护理单元每月分别进行了1次护理二级质量大检查、每月1次优质护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析，总结如下：
一、工作总结
各科护士长组织护理人员认真学习中医护理指南及院内感染知识培训，以及 “优质护理服务示范工程”活动，通过学习，激发全院护理人员学习热情；护理部组织护理人员第一季度组织三基护理理论考试，考试大部份同志取得了较为理想的结果。但是也存在一些问题：
（1）护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实力度差，病房管理整改措施不力
（2）个别体温脉搏未及时测量，安全管理措施差（3）治疗室保洁欠佳
（4）专科病房没有中长期计划
（5）护士长督促检查护理记录但不及时，护士长不审阅签字，个别护士态度差，病房巡视不到位
（6）急救药品管理不规范，消毒隔离管理差（7）手术病人和危重病人未使用腕带
二、病房管理存在的问题（1）急诊科：
1、病房、床头、床下、卫生间有杂物
2、地面有痰迹
3、病房有异味
4、晨间护理不到位（2）内科
1、个别护士着装不整齐
2、床单不整洁，大单不及时更换
3、遗嘱查对记录填写不及时
4、药品抢救柜有积尘（3）外科
1、病房地面、电视柜、卫生间有死角
2、基础护理不到位（4）妇产科
1、治疗室物品放置不规范
2、病房床头、床下有杂物
3、卫生间有异味
三、危重病患者的护理及基础护理质量方面存在的问题
（1）急诊科：个别护士个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪，未按要求使用管道标识。
（2）内科：病人“三知道”、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉，床单位不整洁、床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁”、用药告知落实差。
（3）外科：病人“三知道”、护士 “八知道”知晓率低，护士病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护理、体位护理、用药告知落实差，晨间护理落实不扎实。
（4）妇产科：个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护士对病人 “八知道” 掌握差，晨间护理落实不扎实，床单元不整洁。个别口腔护理未落实，用药指导落实差。产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差。
四、消毒隔离方面
严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。存在问题是：
（1）急诊科：
1、个别护士着装不规范，未带口罩；治疗台清洁不规范。
2、洗胃机、吸引器、除颤器有积尘。
3、医疗垃圾桶不清洁（2）内科：
1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。
2、止血带未按照一人一袋执行。治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰
（3）外科、妇产科：
换药室内敷料过期，生理盐水无开瓶时间，垃圾桶不清洁，换药车上医疗废物未及时清理，一次性注射器用后未毁形，湿化瓶未清洁消毒
（4）手术室
手术室有浸泡器械现象，生理盐水无开瓶时间，紫外线灯管未消毒时间。
（5）产房
1、接生台未消毒，医疗垃圾桶不清洁，拖把未分室使用。
2、有浸泡针线现象。（6）供应室
1、硅胶管引流管不及时更换，有粘连现象。
2、个别手术器械有锈有垢。（7）检验科
1、医疗废物未分开存放，医疗垃圾处理不及时，分类不规范，操作台上有血迹。
2、未执行一人一袋。
五、急救物品管理
急救器材、药品要求护理人员做到齐备完好，标识醒目，数目、剂量、规格统一，班班交接，做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率100%。其中存在的问题：
1、护理人员不熟悉管理制度
2、护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉
3、急救柜药品有积尘，急救药品放置不规范 4，护士长每周一次检查未落实。
六、护理文件书写
护理记录基本做到了内容完整，及时准确，语言简练，层次清楚，点突出，符合要求；大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。其中存在的问题：
（1）急诊科：医嘱执行单未签名；护理记录缺乏连续性，专科指导缺乏针对性，无康复训练措施
（2）内科：漏大便次数、BP，体温单页面不洁；首次护理记录缺项完成不及时（长达一周），康复指导、特殊指导缺乏内涵，专科评估、特殊指导缺乏针对性，输液计划结束未签名。
（3）外科：医嘱漏执行签名，个别体温点圆大小不等；首次护理记录完成不及时，缺专科评估及特殊指导，诊断书写不规范，未作专科评估，特殊指导缺乏针对性。
（4）妇产科：
1、医嘱漏执行，术后医嘱未居中，特殊指导、常规指导缺乏针对性，专科评估、特殊指导完成不及时。
2、涂改，字迹潦草
3、无输液滴数
4、输血完毕护士未签字
七、特色护理项目 各科做到年有计划，季有安排，月有检查，周有重点，能按照《2011年中医护理特色工作计划与实施方案》、《中医特色护理考核标准》要求完成；护士长积极主动与科室同仁发掘中医特色护理新项目。存在的问题：
（1）急诊科
1、未开展中医护理
2、护理记录单缺乏中医护理内涵（2）内科
1、专病护理常规落实后无记录，无辩证施护
2、入院评估结果与病情、评价内容不相符，未作专科特色护理指导。
（3）外科
1、入院评估无主诉、无专科评估
2、中医护理特色不到位（4）妇产科
1、中医特色护理记录较少
2、执行中医护理操作不到位。
八、满意度调查：
（1）本季度较满意的科室是：供应室、手术室、内科（2）病人提名表扬的是重症监护室的全体成员（3）存在问题：
①上午输液太晚，护士主动巡视差，加取液体不及时 ②个别护理人员服务态度差，费用解释不到位
③脏床单更换不及时，驱蚊措施落实差，夜间影响患者休息
④护士未主动说明所有检查的目的、注意事项、检查结果、用药告知、饮食指导、入院介绍等
九、原因分析
1、护士长缺乏全面质量观管理，平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长督促、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。
2、青年护士是我院临床一线的主力军，大多数工作经验缺乏，只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习，久而久之养成诚信危机，工作缺乏责任心和慎独精神。
3、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄，法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。
4、虽然医院有健全的消毒隔离制度、院感管理制度等，但控感办平时缺少检查指导，各项措施落实不到位，长期已来使整体人员对院内感染知识意识淡薄，没有起到理想的效果。
5、对卫生部关于“护理服务示范工程”活动方案精神实质学习执行不深入，由于护理人员少，基础护理仍然依靠家属陪伴，陪伴可以随意出入，这就增加病房管理的难度。
十、改进措施
1、护士长严格按照工作计划执行，每日针对科室的主要问题进行检查，避免工作的随意性，检查督促的盲目性，各项管理工作做到有的放矢。
2、对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。
3、组织护理人员认真学习《消毒隔离制度》、《医院消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，要求人人知晓《医疗废物管理条例》内容，个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；特别是在执行侵入性操作时，严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒。
4、规范治疗室管理与正确洗手。及时清理治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品，加强科室工作人员责任心培养，每班做好清洁，并班班交接；护士长对清洁工的工作应常抓不懈，定期进行培训，重点进行督查，消除卫生死角；全面贯彻执行《医务人员手卫生规范》，时刻谨遵七步洗手法流程，进行正确洗手；随时保持洗手槽清洁，每日清洗肥皂盒，确保洗手肥皂干燥放置。
5、要求护士长每月深入病房3-4次了解患者对治疗、护理、饮食、起居、环境的建议和意见，进一步提高病人满意度。
6、开展护理强化培训，提高护理人员技术水平及服务水平。从护理人员素质抓起，护士长要充分利用护理业务学习、护理疑难病例讨论、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评讲等形式对护理人员进行护理质量教育，促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，主动为患者提供优质服务，从而保证护理质量。
7、增强护理人员抗风险能力，确保护理安全。强化护理人员遵章守规，组织相关法律知识、护理核心制度学习，及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，规范使用各种标识。
定期对全员护士进行培训考核。
2011年6月份
【导管护理质控存在问题】推荐阅读：
导管护理存在问题07-07
中心静脉导管护理05-28
神经科导管护理分析07-02
急诊护理质量存在问题10-01
icu护理存在的问题09-22
护理发展中存在的问题10-13
导管室制度规范09-19
各种导管脱落应急预案09-22
介入导管室简介12-17
导管的预防措施03-01
