单病种管理记录

单病种管理记录（共11篇）

单病种管理记录 篇1

一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对单病种开展质量监控。

二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务科、护理部、药学部、信息中心、病案科及临床医技科室负责人组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。

三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员。

四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核。

五、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。

六、单病种质量控制指标：

（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；

（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；

（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；

（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。

七、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。

八、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。

九、单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，单病种质量管理领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。

十、奖罚

单病种管理记录 篇2

中国医院协会在卫生部医政司的指导和支持下, 邀请国内相关领域知名专家编写《单病种质量手册》1.0版。本书学习借鉴国际上先进的质量管理的模式与理念, 结合近年组织对医院定期检查积累的经验, 探索我国单病种医疗质量管理的新模式, 通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术等六个病种和术式。对每一个单病种、每一项质量控制指标的解释与计算公式、质量信息输入、评价分析流程都进行了详述。以利于医院管理工作者加深对单病种质量控制指标内涵的理解并付诸实践。为逐步建立和完善我国医院管理评价指标体系, 探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制奠定基础。

书后附有医院自我评价试用表、“单病种质量报告系统”网上直报简介。本书作为进一步贯彻落实医院管理年活动方案和《2008年版医院管理评价指南》, 实施医院质量管理的主要参考书, 适于医院管理人员、临床医生, 以及医学院校师生阅读。

本书由科学技术文献出版社出版, 《中国医院》杂志社面向全国各级各类医院发行, 即日起征订, 每册定价人民币30元 (如需挂号每册另加挂号费3元, 一次订阅30册以上免收挂号费) 。

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单病种管理记录 篇3

DBBDDA 1.北京全市实施的9个单病种管理不包括（）

(单选题)

A、急性阑尾炎、B、白内障 C、胆结石 D、肾结石.欧洲医疗保险的起始时间

(单选题)

A、1921年 B、1922年 C、1923年 D、1924年.目前国际上实行的医疗服务收费的主要方式不包括（）

(单选题)

A、按服务项目收费 B、按医院级别收费 C、按住院床日收费 D、按单病例收费

E、按疾病诊断相关分组定额（DRGs)收费.关于单病种管理办法的排除条件以下哪项描述不正确

(单选题)

A、一个内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付数额的参保人员。B、因病情需要，转至其他定点医疗机构住院进行手术治疗的参保。

C、术后因其他疾病需转科或转院住院治疗并符合连续中途转院标准的，其转科或转院后发生的医疗费用，不执行单病种管理办法。D、国家法定传染病及其它疾病。.人社部[2011]63号关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见中关于三个重点防范的阐述里不包括以下哪项？

(单选题)

A、采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为。B、采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为。C、采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。D、采取按服务项目收费的，重点防范过度医疗、乱开药品等行为。.我国目前实行的医疗服务收费方式主要是（）

(单选题)

A、按服务项目收费。B、按服务单元收费 C、按住院床日收费 D、按单病例收费

单病种结算方案 篇4

关于明确邗江区新农合住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准的通知

各定点服务机构、各镇（街道）合管办：

为规范全区新型农村合作医疗住院病人按病种结算工作，现就新型农村合作医疗住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准等予以明确，特通知如下：

一、病种

依照国际疾病分类标准（ICD-10），经广泛征求意见、专家评审，综合考虑疾病发生频度、疾病经济负担、病种临床治疗效果，确定阑尾炎等12种（及其相关）疾病，作为全区新型农村合作医疗首批按病种结算试点病种（附1）。

二、费用结算标准

1、首批试点病种费用结算标准见附2。

2、疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断按照《邗江区新型农村合作医疗住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准》（附3）、《各级医院相关病种平均住院天数》（附4）等规定执行。

3、按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。

4、对与第一诊断治疗密切相关的并发症、合并症，定点服 务机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种结算范围，不得另行收费。实施双侧手术病人，结算费用为单侧费用的1.5倍。

5、因医疗条件限制，院内外会诊或需外院配合检查治疗的费用，应纳入按病种结算范围。

6、危重病人抢救治疗、多种疾病院内转科治疗、复合手术、住院期间因死亡或自动出院转院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围，医疗费用按实结算。

7、参合病人出院时，因病情需要继续用药的，定点服务机构应按有关规定执行，出院带药费用应纳入按病种结算范围。

8、按病种结算管理的参合病人在住院期间，不得有门诊费用发生。

9、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准但不按医嘱出院的，自签发出院通知之日起，全部医疗费用个人自理，新农合基金不予报补。

三、费用结算方法

1、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准，出院时按病种结算相关规定结算。院方出具正规票据，注明按病种结算费用、个人自负金额、新农合基金报销金额，不再出具原项目收费清单。报销金额区内一级定点服务机构实行转账制，市内二级以上定点服务机构实行垫付制。试点病种按病种结算率卫生院70%以上，二级以上医院50%以上。

2、参合病人实际医药费用低于病种结算标准，参合病人按实际医药费用和规定报销比例与医院结算，区合管办按病种结算标准和规定报销比例与医院结算，对低于按病种结算标准部分由区合管办对经治医院给予适当奖励。

3、参合人员实际医药费用高于病种结算标准，参合病人、区合管办均按病种结算标准和规定报销比例与医院结算，超出病种结算标准部分的医药费用由医院承担。

4、二级以上定点服务机构每月10日前将上月费用结算材料送区合管办。区合管办审核后，按月支付审定费用的90%，其余10%部分根据全年服务质量考核情况支付。对不符合按病种结算 规定的，区合管办不予结算基金支付费用，并告知相关定点服务机构。

四、费用结算流程

1、定点服务机构门（急）诊医生经初步诊断，对符合按病种结算规定的参合病人开具入院通知单注明“拟按病种结算”字样，做好参合病人及家属的宣传和解释工作。

2、入院进一步明确诊断后，符合按病种结算条件的，定点服务机构应向参合病人或家属告知按病种结算的相关规定，病人或家属签署《邗江区新农合住院按病种结算知情同意书》（附5），纳入按病种结算管理。

3、住院参合病人诊治中出现修正诊断等情况，不符合按病种结算条件时，定点服务机构应及时告知参合病人或家属，填写《邗江区新农合住院按病种结算变更同意书》（附6），按照项目收费管理规定结算。对此类病人，定点服务机构应做好登记，按月报区、镇（街道）合管办。区、镇（街道）合管办定期组织审核，审核结果列入定点服务机构考核范围。

4、定点服务机构应在住院病历首页加盖“按病种结算”专用章，并将按病种结算《知情同意书》、《变更同意书》纳入住院病历存档管理。

5、参合病人出院时，由病区出具有“按病种结算”字样的出院通知单，医生签字并盖章后送至住院收费处按规定予以结算。

6、定点服务机构对实施的按病种结算试点病种、结算标准等进行公示。

五、结算考核

1、定点服务机构被查实有下列情形之一的，新农合基金不予支付，并视情节轻重给予警告、通报批评、限期整改直至取消定点服务机构资格等处理。

（1）提供虚假结算资料的；

（2）发生参合病人冒名顶替、张冠李戴的；（3）因同一病种造成病人两周内重返入院或发生其他分解住院费用的、医疗费用向门诊转移的；（4）将符合按病种结算条件的病人未按病种结算管理的或将不符合按病种结算条件的病人按病种结算管理的。

（5）其他违反新农合管理制度、相关法律、法规和损害参合人员利益的行为。

2、定点服务机构应建立按病种结算管理组织和相关规章制度及奖惩措施，每季度进行一次专项考评，对诊疗规范、达到规定疗效标准，有效控制医疗费用的医务人员，要进行适当表扬和奖励；对诊疗不规范、不合理，造成医疗费用超过规定标准的，应进行批评或追究责任。

3、参合人员在定点服务机构住院治疗、符合按病种结算条件的，享有按病种结算的权利；对定点服务机构和医务人员的违规行为，有权向卫生行政、新农合管理部门投诉。

区合管办对按病种结算试点工作定期进行通报，对有关信息予以公示，设立举报和投诉电话，接受群众监督。定期对定点服务机构按病种结算执行情况进行考核评价，对按病种结算管理较好、按病种结算率达到要求的，给予表彰。

附1：扬州市邗江区新型农村合作医疗首批住院按病种结算疾病种类及其ICD-10编码

附2：邗江区新型农村合作医疗首批试点病种住院按病种结算费用标准

附 3：扬州市邗江区新型农村合作医疗住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准

附 4：邗江区新型农村合作医疗首批试点病种住院按病种结算天数标准

附 5：邗江区新农合住院按病种结算知情同意书 附 6：邗江区新农合住院按病种结算变更同意书

扬州市邗江区合管办 二O一O年九月三日

2015路径、单病种总结 篇5

一、开展临床路径及单病种工作情况

2015年上半年病种符合路径进入标准共827例。其中脑出血5例，脑梗死19例，社区获得性肺炎8例（成人6人、儿童2人），肺源性心脏病0例，急性心肌梗死8例，急性左心衰0例，十二指肠溃疡5例，2型糖尿病59例，手足口病102例，过敏性紫癜（儿科）3例，轮转病毒性肠炎3例，毛细支气管炎15例，小儿疝高位疝囊结扎术0例，无张力疝修补术46例，急性阑尾炎65例，急性化脓性（坏疽性）阑尾炎74例，胆总管结石切口取石12例，输尿管结石87例，高血压脑出血0例，良性前列腺增生13例，子宫肌瘤31例，宫外孕21例，白内障1例，翼状胬肉230例，慢性鼻炎-鼻窦炎7例。

2015年上半年单病种标准共165例。其中急性心肌梗死8例，心力衰竭0例，脑梗死19例，肺炎8例，剖宫产术130例。

二、执行情况

今年临床路径根据执行情况适当调整，增加儿科手足口病，过敏性紫癜，轮转病毒性肠炎，删除眼科白内障，实际执行路径增加为24个。

三、今年亮点工作

1、我院已启动DRGs管理系统，各临床科室已将其常见病、多发病临床路径做出电子表单，待嵌入系统，预计将执行100个以上临床路径，单病种管理也将嵌入DRGs管理系统，待系统正常运行后我院的临床路径和单病种管理工作将进入跃进式阶段，同时医院准备开通单病种网上直报平台，届时我院的单病种管理将更加规范化。

2、我院医师及医务科、医保科、病案室、财务科等职能科室已多次参加省、市、区级及院级DRGs付费改革培训，待我院DRGs管理系统正式执行后，医院还将举行多层次DRGs管理培训，相信我院将成为我市执行DRGs改革试点的表率单位。

医 务 科

单病种管理记录 篇6

关键词：单病种,质量管理,医疗服务水平,提升

单病种质量控制是以病种为质量单元的医疗质量评价方法, 是降低医疗费用、保证医疗质量的最佳方法[1]。它以标准的、共识的、循证依据充分的最新治疗手段和最优化的诊疗指南为依据, 为病种的诊断、治疗和康复制定了严格的工作内容和流程。根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》的要求, 结合我院实际于2009年11月正式启动。首批纳入我院单病种质量控制的病种为:急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋及膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术6个病种, 对多发病急性心肌梗死、脑梗死开展前、后的病人满意度、住院时间、诊疗项目执行情况进行统计分析, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院开放床位1 600张, 年均收治病人35 980例。心血管内科2个病区, 开放床位98张, 年收治心肌梗死病人253例;神经内科3个病区, 神经内科开放床位124张, 年收治脑梗死病人495例。

1.2 方法

1.2.1 单病种质量管理方法。

为了有效开展此项工作, 我院做到了“四到位、一及时”。一是领导重视到位, 成立了单病种质量控制领导小组, 由院长任组长、科主任及医技后勤保障部门负责人为成员。二是学习到位, 医院集中学习和科室安排学习相结合。三是措施到位, 临床科室专人负责, 制定每个病种诊疗流程, 具体到每天、某个时间段。四是督查到位, 制定单病种督查表定期督查, 每月领导小组成员集中评价分析。五是整改及时, 对存在的问题通过现场指导、下发质量反馈书、领导协调, 均能做到及时整改。

1.2.2 统计方法。

(1) 查阅病历, 对2009年6-11月心内科收治的心肌梗死病人、神经内科收治的脑梗死病人进行住院天数、诊疗项目执行情况的统计, 诊疗项目执行情况分合格及不合格;对2009年11月-2010年4月单病种督查情况进行汇总;对上2个时间段的病人满意度进行比较。 (2) 所有数据均采用SPSS12.0软件进行t检验。

2 结果

2.1 急性心肌梗死病人住院天数及诊疗项目执行情况

见表1。

2.2 脑梗死病人住院天数及诊疗项目执行情况

见表2。

注:指标1:到达医院后即刻使用阿司匹林 (有禁忌者应给予氯吡格雷) ;指标2:实施左心室功能评价;指标3:再灌注治疗;指标4:到院30min内实施溶栓治疗;指标5:住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示 (有适应证无禁忌证) ;指标6:健康教育;指标7:住院天数。

注:指标1:到院15min内接诊;指标2:神经功能缺损评估;指标3:45min内完成头颅影像学检查 (CT/MRI) 、实验室检查 (血常规、急诊生化、凝血功能检查) 、心电图 (ECG) 等项检查;指标4:45min内获得临床实验信息;指标5:入院48h内阿司匹林治疗;指标6:血脂评价;指标7:健康教育;指标8:住院天数。

2.3 心内科、神经内科住院病人满意度调查

见表3。

3 结论

3.1 规范了医务人员的诊疗行为, 使病人得到规范诊治

开展单病种质量管理后, 急性心肌梗死各项诊治指标合格率提高了11.4%～50.1%, 缺血性脑卒中各项诊治指标合格率提高了9.1%～100%, 特别是以前没按诊疗指南诊治做或做得很欠缺的, 通过单病种质量管理后得到明显改善。

3.2 缩短了病人的住院天数

开展单病种质量管理后, 医院后勤部门、医技科室大力配合, 使病人的各项诊治活动安排紧凑, 明显缩短了病人的住院天数。急性心肌梗死住院天数缩短7～8d, 缺血性脑卒中住院天数缩短6～7d。

3.3 提高了病人满意度

用科学发展观统领卫生事业建设, 坚持以人为本, 构建和谐医患关系是当前医疗卫生机构的首要任务[2,3]。开展单病种质量管理后, 住院病人满意度各项指标上升了3.7%～12.4%。

开展单病种质量管理后, 相关病种执行诊疗流程的及时性、规范性大大提高, 平均住院天数明显缩短, 病人满意度明显提升, 对构建和谐医患关系, 全面提升医疗服务水平取得了较明显的成效。

参考文献

[1]李旭东, 郝秀兰.关于济宁医学院附属医院推行单病种最高限价的调查 (J) .中华医院管理杂志, 2006, 22 (2) :142-144.

[2]陈天明.积极构建和谐卫生的几点做法 (J) .中华医院管理杂志, 2005, 21 (10) :649-650.

医院单病种限价协议书 篇7

为了能更好地规范医疗行为，保证医疗服务质量，控制医疗费用，维护医患双方的合法权益，根据射洪县卫生局、农合局、物价局《关于开展单病种限价管理工作的实施方案（试行）》文件要求，现就单病种限价有关事项明确并协议如下：

1.所谓单病种是指单纯性疾病，无合并症及并发症。进入单病种限价诊疗的疾病按照卫生部临床路径进行诊治。

2.单病种限价收费是指单病种患者住院诊疗过程中，患者确诊入院到出院时，一次性交纳单病种限价的费用。本次住院医疗费用(门诊诊疗费用另行结算)未超过本院备案公示的限价标准，按限价标准结算;超过限价标准的，除路径规定的中止限价的情况外，超过部分由医疗机构负担。经向价格行政主管部门备案后的除外内容费用实行事前告知，并在患者或其家属签字同意后，随时结清。

单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式，为按病种限定收费，因此，患者出院时医院只提供医疗结算票据，不提供医疗费用明细清单。

3.特别指出，“单病种限价诊疗”与“非限价治疗”同样存在不可抗拒的医疗风险、并发症及其他可能发生的意外情况。若在住院过程中经检查确诊合并或并发其他疾病或异常等情况需要在院同时或继续治疗者和出现手术同意书中所示手术并发症、危险性及意外情况者，均不属单病种限价范围。

4.基本流程：符合单病种入选的规定和要求→患者自愿选择单病种限价治疗方式→缴纳单病种限定的费用→医院

按照单病种临床路径进行诊疗→符合出院标准时，患者按时办理出院手续→本次住院医疗费用按限价标准全部结清。双方权力义务：

1.医方的权力和义务：

(1)医务人员应严格执行有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范和常规，恪守医疗服务职业道德，按照已制定的临床路径为您进行治疗。

(2)经治医师应详细向您介绍其临床路径，包括疾病诊断、检查项目、治疗手段等情况及可能发生的医疗风险，使您充分知情，病情变化时及时与您沟通告知。涉及到单病种限价外的特殊检查、特殊治疗、手术等医疗活动，将另外和您签订书面的协议书。

(3)如果您在诊疗过程中发生了不可避免的并发症，或者随着诊疗的进一步深入，发现您患有其他合并疾病或异常情况;或者您在诊疗过程中，患者自愿采取超出临床路径的其他诊疗方法的，医务人员经过仔细沟通协商后，停止单病种限价诊疗管理方式，恢复按诊疗项目收费，取消限价之前进行的诊疗项目按实收费。已交纳的单病种限价费用作为住院预交款，在患者出院时一并结清。

(4)单病种限价治疗过程中由于医方责任原因造成所增加的治疗费用由医方负担。

2.患者的权力和义务：

(1)患者有权对单病种限价充分知情，自愿选择是否进入单病种治疗。

(2)患者应自决定进入单病种限价诊疗并签订本协议书之日起二日内缴纳首次规定或约定的单病种限价费用后入院诊疗，出院前结清全部费用。

(3)患者应自觉遵守单病种临床路径，执行医嘱，积极配合并服从医疗、护理处置，按时办理出院手续。

(4)单病种临床路径以外的其他诊疗的费用，以及患方违反协议，如延迟出院等产生的相关费用，由患方承担。

双方共识：

1.经既往诊查分析，患者初步诊断为疾病，该病属于医方确定限价的单病种范围，可行手术并执行单病种限价，限价标准为元。

2.在患方决定进入单病种限价诊疗前，医方医师已详细、全面介绍了除本治疗方案外的其他治疗方法，如、、等，但患方仍决定选择本单病种限价诊疗方案，并自愿承担由此而产生的治疗风险及费用。

3.其他补充议定事项：

医方(经治医师)年 月 日

患方(患者/监护/委托代理人)，与患者关系联系电话年 月 日

单病种管理记录 篇8

“看病难、看病贵”是一直以来困扰广大人民群众的一大难题。随着医疗保险制度在社会的全面铺开，更多的人享受到了国家给予的优惠政策。电话预约、网上预约等措施有效解决了看病难的问题。看病难解决了，但如何解决看病贵的问题就成为医患之间新的矛盾焦点。为了控制日益增长的医疗费用，寻求一种合理的控制办法，单病种付费方式成为医院的首选。

单病种付费是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额的医疗费用支付方式。

一、单病种付费产生的背景：

在我国传统的医疗费用支付方式是按项目付费，这是基于病人的身体素质、治疗条件、医疗发展水平的不同而采取的医疗费用支付方式，即病人需要对医院的治疗费用无条件的买单。随着医院逐步提高医疗质量，对临床诊疗过程程序、步骤的设计日趋科学合理，形成了科学合理的临床路径，促进了医院支付方式的进步和完善，促进了医院由传统的项目支付方式向现代病种支付方式发展。采用单病种结算方式使病人在费用支付上有了更充分的选择权，对治疗过程也将有更加充分的了解。

二、我院实施的情况

北京大学第三医院是一家卫生部部管的三级甲等医院，医院始终坚持患者至上的宗旨，把为更多患者解除病痛当做自身的职责和使命。自卫生部8月下发单病种试行文件至今，单病种付费方式已经在我院顺利推广实施。截至年底，已有16种疾病在我院采用了单病种付费方式。医院在取得经济效益的同时也取得了良好的社会效益。做为一家三级甲等医院，医院的最终目的是实现医疗质量和医疗成本的的科学管理，从而达到在确保实现医疗质量的前提下尽可能降低医疗费用，实现“少花钱、治好病”，这就要求医院有行之有效的单病种管理手段。做为医院的住院费用结算部门，在实际工作中我们发现了一些单病种结算当中存在并亟待解决的问题:

三、存在的问题：

1.主诊断的确定

单病种是针对某一单纯疾病使用手术治疗后，医疗保险中心按照疾病种类支付固定金额医疗费用的方式。但医院在实际治疗过程中，为方便患者，本着以人为本的宗旨，对于两种以上疾病可以在一次手术中完成的，往往在一次手术中解决。在实际结算中，我们曾经遇到很多这样的事例，我们称之为“买一送一”。例如：胆囊切除手术与结节性甲状腺肿物切除同时进行;子宫平滑肌瘤切除与阑尾切除同时进行;胆囊结石切除与阑尾切除同时进行;子宫平滑肌瘤切除与胆囊切除同时进行等。按照医保文件规定，以上并不属于可以进行非单病种结算的情况。如果按照单病种结算，那么在结算过程中我们就会遇到以下两个问题：①主诊断排列顺序问题胆囊结石手术与非毒性结节性甲状腺肿同属于单病种支付范围，但两种疾病的医疗保险统筹基金的支付并不相同。第一、第二诊断的排列顺序将直接影响到医院从医保中心获得的统筹基金数额。②一次手术治疗两种疾病，患者得到实惠的同时增加了医院医疗费用的支出，不管医院按哪种疾病结算，医保中心只支付一种疾病的费用，并且单病种属于后买单制，对于超出定额外的部分完全由医院承担，势必增加了医院负担。

2.由于患者的个体差异、病情的复杂性、多样性，造成实际医疗费用支出超出单病种定额给付标准。

以享受医疗保险的抗排异定额付费病人为例：年与相比，人数增长了3.82%，但医疗费用超出医保中心规定标准的部分同时增长了57.13%。究其原因，我院做为一家部署三级甲等医院，医师力量雄厚，对于收治各类疑难病人义不容辞，疾病的.复杂性、多样性势必造成医疗费用支出增加。

3.新技术的推广应用造成医疗费用的增加

随着新技术在临床的大力推广，越来越多的病人享受到了新技术带来的好处。例如：住院时间缩短、创面小、愈后好等。但由于单病种结算中相关部门对于统筹基金的测算、调整不能做到与新技术的使用同步，在对单病种统筹基金标准重新测算以前，将会加重医院负担。例如：胆囊结石手术使用腹腔镜模式后，我院采用腹腔镜进行胆囊切除手术的病人从的376例上升至20的529例。但是在相当长的一段时间内，单病种模式下的胆囊结石手术统筹基金支付标准仍然按照开腹式标准支付，支付标准低，对于走在学科前沿、率先开展新技术的医院，将加重医院的负担。

4.对应用新技术使用的材料无法界定是否可以纳入单病种支付范围

以一位患“结节性甲状腺肿”，病的患者为例：患者进行手术的最终目的是为了切除结节性甲状腺肿，但为了颈部能够不留瘢痕而在手术中选择使用了腔镜。那么，结算部门将腔镜费用做为治疗使用进行结算还是做为美容成形使用进行结算将直接影响到医疗保险中心对医院统筹基金的支付。

四、解决办法：

作为医院的住院结算部门，住院结算科的医保结算工作不再是简单的录入、分解、结算过程，而是参与医院的医保管理工作，通过结算及时发现存在的问题，与临床医生加强沟通，宣讲医保政策，有效降低医院损失，提高经济效益，发挥管理作用，强化管理职能，使住院结算科的工作由结算型转向结算管理型。我们在医院的现有模式下通过对“单病种结算”的科学化、规范化管理，有效减少医院损失。

1.事前控制：通过采用合理结算方式，对住院费用分割结算，从而减少医院损失。从年至2010年，我科对45名享受生育险而又不符合按项目付费的产科病人，要求医生按产前、产后分别开具诊断证明，对于产前费用按普通医保结算，对于产后费用按生育险结算(如果不分段结算，则产前全部费用均由医院负担)，从而有效减少损失24万元。

2.事中干预：通过医保单病种结算发现问题，加强政策宣讲，提高医生对单病种政策的了解。例如：普外科一病人出院诊断为“胆囊结石”，应按单病种结算，但我科结算人员发现该病人住院费用高达一万余元，且做过ERCP，主动与主管医生联系，发现病人有胆总管结石，可以不按单病种结算，于是医生重新开具诊断证明，避免了医院损失。

3.事后分析：通过分析医保拒付原因，采取有效措施，减少医院损失。

五、建议：

1.基于以上问题，医院应从自身寻找原因，通过改变单病种管理模式，争取效益最大化。首先制定单病种临床诊疗规范和配套措施，建立合理的医疗费用结构。医院应根据单病种的不同情况制定检查、治疗标准，制定流程模式和疗效判定标准，即合理的临床路径。在充分保证医疗质量的前提下对诊疗过程规范化，控制不必要的检查，努力降低药品收入比例，从而形成合理的单病种付费体系。

2.加强医保政策宣传力度。医务人员应全面了解医保政策，以便更好的将医保政策与医疗诊治相结合，从而控制不合理、不必要的支出。

3.实行科主任负责制，制定单病种考核方案。通过科主任负责制可以加强组织领导，加强单病种费用意识，从思想上重视此项工作的开展。同时制定明确的考核标准、奖惩条例，将单病种结余、超支部分与科室效益挂钩，责任到人。

4.成立医院督导小组。通过督导小组制定出一整套严谨、合理、可行的工作计划和实施方案，做到明确分工、责任到人。将职能科室与临床科室相联系，听取各方意见，及时发现问题。对于重点科室、问题较多的科室，派专人予以督导。

5.建立完善的医院信息管理系统，为单病种管理提供信息支持。利用完善的信息系统对费用发生情况进行监督，不断调整流程模式和诊疗标准，提高单病种管理的精确性。

综上所述，实施单病种付费后，医院在管理模式、经营理念、运行机制等方面需要不断探索、改进，控制成本、降低不合理收费。首先，避免不必要的支出，在总收入既定的前提下争取更多的收入;其次，在控制费用的同时提高医疗质量，以低价优质的服务吸引更多患者来医院就诊，只有这样医院才能达到社会效益与经济效益的双丰收，医院才能进入良性循环，以获取更大的发展空间。

参考文献：

[1]龙奕胡莎吕群单病种限报付费标准的合理测定探讨江西医药3期

[2]王顺利临场路径推广中的单病种付费制度研究中国卫生事业管理2010年10期

[3]徐长妍张美荣刘玉杰医院实行单病种付费的优势与存在的问题中国病案2008年11期

单病种医疗费用与医保定额比较 篇9

关键词：单病种,医保定额,影响因素,临床路径

实行新的以按病种病例价格为主要形式的定额付费制度是社会医疗保障制度的客观要求[1]。按病种支付是在疾病分类基础上制订出的病种标准收费额[2],其特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关,而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无直接关系。医疗机构诊治患者时是否盈利及盈利多少,取决于病种标准费用与患者实际住院费用的差额。所以在现行医保政策下,医院作为医改政策的直接执行者,控制成本、降低费用,在保证医疗质量的同时,降低病种费用是医院在竞争日益激烈的大环境中生存与发展的可行策略。

1 4个病种医疗费用现状

1.1 数据来源

从我院HIS系统随机抽取2006~2008年单纯性阑尾炎,子宫肌瘤开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术,卵巢良性肿瘤腹腔镜手术,单纯剖宫产4个病种共166份病历进行费用分析。并按费用构成药品费、检验费、手术费、麻醉费5个项目进行归类,根据费用产生时间将费用按术前、术中、术后分别统计。利用Excel进行数据分析。

1.2 医疗费用情况

见表1。数据统计显示,4个病种均发生费用超出现医保规定定额,且盈负参差不齐。其中,子宫肌瘤开腹手术均费用超出医保定额最高,例均超出4 067元,定额差比为86%;子宫肌瘤宫腔镜手术例均费用与医保定额趋于接近,超出医保定额404元,定额差比为7%。按医保单病种定额结算管理规定,超出定额部分由医院承担,依目前结算情况,在不考虑实际成本的情况下,医院则处于赔付状态。

2 费用分析

2.1 费用构成

见表2。

从费用构成数据来看,手术费与麻醉费用及临床使用药品费用占费用的主要部分,其中,单纯性阑尾炎手术费占总费用的20.2%,麻醉费占10.8%,临床使用药品费为40.8%。剖宫产术手术室费用占总费用的38.1%,麻醉费占总费用的26.3%,而临床使用抗生素较少,只有5.3%。子宫肌瘤开腹手术中手术室费用占25.0%,麻醉费占16.0%,临床使用药品费为25.0%。子宫肌瘤腹腔镜手术中手术费占35.4%,麻醉费占24.0%,临床使用药品费为14.0%。卵巢良性肿瘤腹腔镜手术手术费占32.4%,麻醉费为24.3%,临床使用药品费用比例为20.0%。可见手术费用、麻醉费用、临床使用药品费用是影响费用的主要因素。

2.1.1 临床使用药品

从费用结构上看,临床使用药品费用比重明显过高,是超出医保定额的主要原因。主要是使用抗菌药物的起点过高、不必要地联用多种抗菌药物、手术支持或辅助用药的指征掌握不严等。目前,临床可供选择的抗菌药物种类繁多,价格可相差数倍甚至十几倍,选择不同的抗菌药物直接决定了药品费用的高低,影响药品费用的另一个重要因素是手术支持或辅助药物的用量[3]。因此医院在保证医疗质量的前提下,应降低药品费用比重,合理用药,避免新、特、贵药品的广泛应用;防止滥用抗生素,包括预防性用药。

2.1.2 麻醉费用

见表3。

从数据分析中可见,相同病种麻醉费用相差悬殊,如子宫肌瘤腹腔镜手术最高麻醉费用为4 651.80元,而最低麻醉费用为307.46元,相差极大。所以在保证医疗质量安全的情况下,合理选择麻醉方式及合理使用麻醉药品是控制费用最直接的办法。

4个病种的麻醉药品费用见表4。

从表4中发现,麻醉药品的使用严重影响麻醉费用的高低,其中,子宫肌瘤腹腔镜手术中麻醉药品最高,占麻醉费用的61.7%,占总药品费用的35.2%;单纯性阑尾炎麻醉药品最低,占麻醉费用的23.1%,占总药品费用的5.6%。可见在药品比例偏高的情况下,在临床有效控制抗生素使用的同时,控制麻醉药品使用是降低费用的直接途径。因此,医院要加强非临床科室药品使用管理,在保证手术安全的情况下,以患者及医院的经济利益为出发点,做到使用麻醉药品经济合理。

2.2 平均住院日

见表5。

从4个病种平均住院日情况来看,子宫肌瘤和卵巢良性肿瘤两个病种住院时间较长,平均住院日分别为12.0 d和6.0 d;术前住院日最长的为子宫肌瘤开腹手术,时间为7.0 d,最短的为单纯性阑尾炎手术,时间为1.0 d。

影响住院费用的最主要因素在于患者的住院天数,许多因素对住院费用的影响也都是通过住院天数间接产生的,住院天数的增加直接导致床位费、诊疗费、护理费、陪伴费等每日基础费用的增加。因此,缩短患者的住院天数已成为有效控制医疗费用增长的一个重要手段。极早准确地诊断、合理地治疗、减少手术患者术前住院日等都能有效地降低患者住院日,在客观上降低患者住院费用。

3 有效控制费用的途径

3.1 合理制订单病种费用标准是保证单病种有效实施的长效办法

在制订单病种住院费用标准时,医保部门要根据不同的病种、住院天数、疗效、医院等级因素来制订,才能体现单病种费用标准的科学性、完整性和准确性,使单病种住院费用的标准更趋于合理,有助于医疗保险制度的全面有效实施。定额标准是单病种定额付费的关键,如果定得过高,固然考虑到了医疗机构的利益和积极性,但对费用难以起到制约作用,有悖于单病种定额付费惠民的根本目的;反之,定额定得过低,医疗机构无利可图,就以推委患者或附加诊断来避开单病种,使单病种在医院执行受到阻碍。

3.2 医院加强内涵建设,制订单病种管理规范是保证单病种顺利开展的有效机制

建立全院医护人员单病种费用意识,从源头上控制医生的“笔”,减少个别医生开“大处方”的现象,在整个住院诊治过程中为患者精打细算,减少不必要的卫生服务,并对超过医保定额的科室和相应医生给予经济上的处罚。对同病种下的人均药品费用和人均检查费用加以限制,依据医保定额实行分科定比的方法控制费用,对超出和低于定额的给予奖罚政策,激励科室合理医疗,合理诊治,增强成本意识,减少人员、设备、技术的无效投入和诱导性消费以减缓患者费用,增强医院竞争力,从而达到有效控制医疗费用快速上涨的目的。

3.3 制订基于成本核算的科学合理的临床路径是医院生存之本

当一种疾病被确定了一个付费标准后,医院要想获得更多利润,就必须考虑如何在保证医疗质量的情况下降低成本。以临床路径为基础的单病种成本核算是实施单病种付费的基础,它不仅为制订付费标准提供依据,同时它也是衡量医院管理水平的有效工具,以其为基准,才能够使医院管理者心中有数,实现良好的经济效益和社会效益,保证医院可持续发展[4]。所以需要医院根据卫生部制订的《病种质量控制标准》制订标准的临床路径[5]。依据政府现行医疗项目收费价格、药品价格和不同临床路径下需要提供的医疗项目和药品项目核算该病种、该路径的最高收费额度。对该病种、该临床路径需要提供的医疗项目和药品项目,测算其固定成本和不同服务量条件下的变动成本总额。在此基础上确定对该病种、该临床路径的最低支付额度,从而规范医疗行为,努力降低药品收入在业务收入中的比例,提高医疗业务收入的含金量,建立合理的医疗费用结构,指导科室规范医疗,并达到控制费用的目的。

参考文献

[1]崔爽,韩成禄.试述实行按病种病例收费医疗服务价格模式的必要性[J].中国卫生经济,2004,12(23):55-56.

[2]吴爱平,龚幼龙.医疗保险制度改革对医院的影响[J].东南国防医药,2003,5(3):213-215.

[3]刘皈阳,郭代红,尹红,等.急性阑尾炎手术患者住院费用与医保支付费用的比较[J].中国医院药学杂志,2007,4(27):532-534.

[4]于爱东,朱志忠,于世鹏,等.我院单病种成本测算的具体做法[J].中国卫生质量管理,2006,13(1):43-44.

单病种管理记录 篇10

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1、工程签证单可视为补充协议，如增加额外工作、额外费用支出的补偿、工程变更、材料替换或代用等，应具有与协议书同等的优先解释权；

2、工程联系单可视为对某事、某措施可行与否、变更替换或代替等的请求函件。甲、乙双方的联系单反映出一个工程的进展过程，是索赔等的强有力的证明材料。

3、设计变更是指设计单位对原施工图纸和设计文件中所表达的设计标准状态的改变和修改。由此可见，设计变更仅包含由于设计工作本身的漏项、错误等原因而修改、补充原设计的技术资料。设计变更费用一般应控制在建安工程总造价的5%以内，由设计变更产生的新增投资不得超过基本预备费的1/3。

4、工程洽商记录主要是指施工企业就施工图纸、设计变更所确定的工程内容以外，施工图预算或预算定额取费中未包含而施工中又实际发生费用的施工内容所办理的洽商。1总则

1.1目的：加强对工程设计变更、洽商的管理，保证工程质量及建筑使用功能的实现。

1.2设计变更、洽商是建设单位、设计单位、监理单位和施工单位（以下简称四方）协商解决施工过程中随时发生问题的文件记载，其目的是弥补设计的不足及解决现场实际情况。凡施工过程中遇到做法的变动、材料代用、施工条件发生变动或为纠正施工图中的错误等情况，均应通过设计变更、洽商予以解决。1.3设计变更由设计提出，对原设计图纸进行的局部修改。洽商分技术洽商与经济洽商二种，经济洽商是施工单位与建设单位在工程建设过程中纯粹的经济协商条款，是工程结算的依据，它由经营人员按有关规定办理。

1.4设计变更、洽商记录是工程施工、验收和改建、扩建和维修的重要依据，是施工设计图纸的补充，与施工图纸具有同等法律效力。

2设计变更、洽商的办理 2.1设计变更、洽商的提出有：设计单位、建设单位和施工单位提出变更要求三种情况。

2.2设计单位提出变更：是指由设计单位提出的、对原设计图纸所作的局部修改。它一般直接由设计单位发出设计变更、洽商记录，四方签字生效。设计单位应及时下达设计变更通知单，内容详实，必要时应附图，并逐条注明应修改图纸的图号。设计变更通知单应由设计专业负责人以及建设（监理）和施工单位的相关负责人签认。

2.3建设单位提出变更要求，是指建设单位基于某种想法，要对工程项目进行局部变更。此时变更一般必须通过设计，并经四方签字生效。

2.4施工单位提出变更要求，是指施工单位针对原设计图纸中某些矛盾处的更正，或在满足设计的前提下，因现场施工条件改变或受施工能力限制而对原设计提出的技术洽商。

2.4.1技术洽商一般由施工单位栋号技术负责人经办，经项目技术负责人批准后上报监理、设计和建设单位。但对于重要技术洽商，如影响主要结构和使用功能内容的洽商，应上报总工程师审批后方可办理。

2.4.2办理技术洽商时，经办人应综合各专业、各部门情况，谨慎从事。当某专业的项目变更对其他专业有影响时，必须事先与相关专业技术负责人协商，各专业本着提高质量、降低成本、方便施工的原则，共同确定变更方案。

2.4.3对于施工总承包工程，分包单位的设计变更与洽商，必须通过总承包单位办理。

2.4.4技术洽商应与经济洽商分开办理。但在办理技术洽商时，必须考虑经济效益。对内容超出合同以外或涉及经济上的增减的技术洽商，应事先与工程、经营人员沟通，在经济问题得到落实后再签认。

2.5工程洽商记录应分专业办理，内容详实，必要时应附图，并逐条注明应修改图纸的图号。工程洽商记录应由设计专业负责人以及建设、监理和施工单位的相关负责人签认。设计单位如委托建设（监理）单位办理签认，应办理委托手续。

2.6设计变更、洽商记录要随施工进度及时办理，以不影响施工进度为宜。所有设计变更、洽商，应先签后干，除特殊情况外，尽量避免在签字未齐全的情况下擅自施工。

2.7设计变更、洽商记录上应避免涂改。若在办理过程中，出现某一方不同意某项条款而进行涂改时，应重新办理。2.8各项目经理部办理的洽商必须及时抄送预算、翻样、测量、质检以及水电等相关部门。

3设计变更、洽商记录管理

3.1设计变更、洽商记录应采用规定表格，其中：

3.1.1“工程名称”一栏中，工程名称必须与施工图图签一致。对于群体工程，除冠以群体工程名称以外，还应注明单位工程名称。

3.1.2“记录内容”一栏中，均应详细注明与变更内容相关的图纸页号、轴线位置和修改内容，必要时附图示之，以利后期查询和追溯。记录内容必须条理清晰，明确具体，用词准确肯定，不得有模糊词语，文字及图示表述清楚，深度满足施工和预算的需要。

3.1.3在签字栏中，四方签字必须齐全。若设计单位授权建设（监理）单位代为签字（如设计单位在异地时），则必须有设计单位的书面委托书。设计变更、洽商为多页时，必须张张签字。3.1.4若在后期设计变更、洽商中，有对前期某一设计变更、洽商或其中某条内容重新更正的情况，则必须注明“某年某月某日洽商中第几条内容作废”的字样，同时在前期设计变更、洽商记录相应位置处标出范围，写上“作废”的字样，并注上后期设计变更、洽商记录的日期、条款及编号。

3.2一般情况下，设计变更、洽商记录正本四份，四方各存一份。若群体工程中有几个单位工程同时使用同一份“设计变更、洽商记录”，项目资料员必须按单位工程个数如数复印归档，并在复印件上注明原件存放处、抄件人签字、日期，并加盖原件存放单位公章。

3.3施工单位在收到或办理完设计变更、洽商记录后，除及时将原件交给资料员归档以外，栋号技术负责人还必须做好相应技术交底。

单病种管理记录 篇11

1 单病种付费制度内涵及其与临床路径关系

1.1 临床路径(Clinical Pathways,CP)

“临床路径”的概念最早起源于20世纪70年代的美国,它是在美国医疗费用快速上涨,政府医疗部门和国家财政负担过重的背景下产生的。1990年, 美国波士顿新英格兰医疗中心医院首家实施临床路径,目前,临床路径不仅在美国得到普及,在英国、澳大利亚、新加坡等发达国家应用临床路径的医院也越来越多。关于临床路径的概念有多种,其基本定义是“临床医师、护士及支持临床医疗服务的各专业技术人员共同合作进行质量控制所做的最适宜、有顺序性和时限要求的医疗照顾计划”[2]。说到底,临床路径是在保证医疗质量和安全的基础上,减少病人看病费用的科学的管理方法,它是处置某一些治疗的一套最佳的、标准的管理模式。

我国正在逐步实施临床路径,理论界对此进行了较多的理论探索,同时国家卫生行政部门也制定了相关的政策,推动临床路径的实践应用。2009年7月,卫生部正式印发急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿瘤、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障8个病种临床路径[3],并要求各地卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行,这是我国首次以政府名义将临床路径这一先进管理理念引入医疗质量管理体系。2009年底,我国已启动临床路径试点工作,计划在全国范围内遴选50家试点医院,用两年时间,承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。从试点的实践来看,医疗机构需要建立针对临床路径的管理办法,规范医务工作者的医疗行为,以期保证高水平医疗质量。医疗质量的保证始终是临床路径实施的前提,因为不能为了追求临床路径的标准化,忽视医疗活动的不确定性,带来安全隐患,危及病人生命安全,这样就背离了临床路径实施的初衷。

1.2 单病种付费

1981年,美国对实行医疗保险的住院患者实施以疾病诊断相关组为付款基础的预付款制度(DRGs-PPS),改传统的回顾性支付为前瞻性支付。简言之,即同一病种的住院患者在接受医疗服务时,均由保险公司按同一标准向医院结付医疗费用,保险公司不再按实际医疗费用发生额支付。DRGs是一种支付方式,其作用是控制每个病例的医疗费用总额,达到医疗资源利用标准化。所谓单病种收费是指按照疾病分类方法,将住院病人的疾病按照诊断分成若干组,每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别,对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格,按照该价格向医院支付费用。它也称为按疾病诊断分类定额预付制[4]。

20世纪80年代以来,我国学者进行了结合我国国情的DRGs探索性研究。随着我国医疗卫生体制改革的推进和基本医疗保险制度的不断完善,单病种付费逐步在国内成为研究和推广的热点。所谓单病种付费,就是在临床诊疗收费中,对单一病种的病人,从确诊入院经检查、治疗到康复出院,制定标准临床路径,限定最高支付费用的做法。单病种付费支付方式逐步成为控制我国卫生总费用不断增长趋势的有效方法。

1.3 临床路径与单病种付费之关系

临床路径和单病种付费两者之间是相辅相成、缺一不可的。实施单病种付费策略的前提是在确保医疗质量和医疗安全的前提下,针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的标准化的临床路径。没有标准化的临床路径,就已实行限价的特定单病种而言,其医疗服务质量将不能得到有效控制和保障。

患者(卫生服务消费者)在消费卫生服务的过程中,由于对医疗卫生专业信息的缺乏和医疗消费成本信息的缺乏,从而导致了患者与卫生服务提供者(医生、护士)之间存在着明显的信息不对称。这种不对称一部分是专业不对称,一部分是市场信息不对称。市场信息的不对称可以通过实施单病种收费制度,进行有效的弥补,改变患者对医疗服务的费用不明确,对医疗服务的质量不放心的现状。这样的制度实施需要临床路径的有效推动,保证某些疾病的治疗按项目付费,同时医疗服务的质量又有所保证,减少医疗活动的随意性。可以说这是医疗机构在社会效益和经济效益两者权衡中,对社会效益的偏重。

2 临床路径推广在单病种付费中的积极意义

2.1 提高医疗服务公平性

我国的医改走过三十多年的历程,其最大的特点就是走市场化之路,将医疗卫生产品的供给交由市场来实现。卫生体制变革在取得成效的同时也产生了一些消极现象,如:导致医疗服务的公平性下降[5],不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。实施单病种付费制度则可以有效提高医疗服务的公平性,无论是富裕社会成员还是贫困阶层,均按同一标准支付特定病种的医疗服务费用,在这种费用支付方式下,贫困人员的医疗卫生需求也同样能够得到满足。

2.2 促进医院变革组织行为

在医院这个复杂的知识型组织中,医院管理与伦理学之所以具有相通性,在于其都是“以人为中心”的活动,而人本主义的核心在于强调对生命个体的尊重。基于临床路径的单病种付费策略的实施,对于医院尤其是公立医院树立“以病人为中心”的道德理念、主动变革组织行为具有重大的现实指导意义,集中体现在以下两个方面:

首先,实施单病种付费的过程就是对医务人员进行“以病人为中心”的医德教育过程。实行单病种限价管理,是着眼于维护患者利益的一种医疗道德行为,它促使医务人员设身处地从患者的角度出发,合理有效地实行诊断和治疗,因病施治,切实维护患者利益,体现以病人为中心、把病人利益放在首位的道德要求。实行单病种付费既能加强医德医风建设,又有助于树立良好的卫生行业形象。

其次,实施单病种付费的过程也是医院“以病人为中心”,进行持续的质量管理的过程。单病种付费是医院在有效保证医疗质量的前提下,为医疗服务接受方降低费用的一种科学的方法,单病种付费策略能否实施往往取决于病种的选择以及诊治相应病种的临床路径的制定,质量与质量管理是临床路径的核心内涵。医院临床路径项目诊疗小组必须严格执行诊疗规范及各项核心制度,以人为本,制定科学、合理、适宜的医疗和护理方案,在保证治疗有效性的前提下,实施单病种付费,缩短平均住院日、控制医疗费用、改善医疗品质。

2.3 改革医院内部运行机制

实施单病种付费,能促使医院积极主动地开展成本核算与控制。在单病种付费制度下,医院需要以低于支付标准的成本来提供医疗服务才能实现有所结余,在确保医疗质量的前提下,医院必须努力降低医疗成本,消除管理上的弊端,才能获得生存空间。这就需要医院主动改善管理水平、提高工作效率。为了减轻患者经济负担,提高社会效益和经济效益,需要开展对病种成本、项目成本、床日成本、门诊人次成本等进行深入细致的核算工作;需要采取系列成本控制措施,规范药品、设备、耗材的招标采购,降低整个供应链采购成本和物流成本;在成本核算与控制的基础上,逐步探索以病种为单位的标准成本,不断改革并完善医院内部运行机制。

2.4 改善医院内部运行环境

单病种付费制度有助于在医院组织内部形成共同的价值观,引导医务人员共同恪守道德规范,自觉提高执业技能,不断规范医疗行为。

2.4.1 恪守道德规范

伦理学的基本问题是研究道德与利益的关系问题。在医改市场化的潮流中,部分医院和医务人员未能处理好道德与利益之间的关系,病人满意度出现下降趋势。在医院倡导诚信服务,对提升医院的核心竞争力将起到举足轻重的作用。推行单病种付费,不仅要求医院组织本身以诚信的服务态度对待患者,更要求组织的成员-医务人员不断增强道德感和责任心。

2.4.2 提高执业技能

临床路径的基本内涵是遵循“过程方法原则”实施医疗服务的程序和流程,临床路径在实施中会对医务人员的医疗技术起到极强的规范作用,这种医疗技术的规范化对医务人员整体医疗技术水平及救治能力的提高是极为有利的。同时,单病种付费水平是根据单病种标准临床路径制定出来的,医务人员治疗特定单病种所消耗的医疗资源必须控制在标准定额范围内,这就要求医务人员刻苦钻研业务,掌握娴熟的执业技能。医务人员的专业技术能力是履行救死扶伤美德的基本能力,基于临床路径的单病种付费将激励广大医务人员形成终身学习、持续提高职业技能的理念。

2.4.3 规范医疗行为

医疗服务是一种特殊的公共产品,由于医疗信息的不对称使得医疗服务的提供方具有决定接受方需求水平的能力。在医院重视经济效益的管理体制下,不排除部分医务人员向患者提供过度医疗行为,过度医疗更容易成为导致医疗费用增长的重要原因之一,医疗行为管理成为医疗服务收费管理的重要环节。实施单病种限价管理,需要制定符合诊疗规范的临床路径,需要制定符合“三合理”要求的用药、检查及治疗方案,从而有利于在源头上规范医疗行为,能有效抑制过度医疗的蔓延。

2.5 优化医院外部运行环境

单病种付费实现了医疗费用的前瞻性支付,有助于降低患者医疗费用,增加病人对医院的信任度,因而钝化医患矛盾并缓解医患关系。目前,医疗纠纷频发,部分已演变成群体事件,医疗纠纷现象在损害患者利益诉求的同时,也打乱了部分医院正常的医疗秩序。引发医疗纠纷的缘由很多,其中收费不尽合理、医疗费用过快增长是重要原因之一。单病种付费管理是医院对特定单一病种所提供医疗服务的明码标价,这种明码标价的承诺一旦形成,患者即知晓所需支付的相应费用,患者在接受医疗服务中因所处信息劣势而导致的不信任感则随之消除,真正实现医疗服务收费的公开、透明。据国内绝大多数文献报道[6],实施单病种付费政策可以明显降低医疗费用、提高医疗质量,增强医患理解。

单病种付费这种支付方式的改革,还有助于由医保中心、商业保险公司等组成的第三方对医疗服务质量管理、收费管理监管机制的建立。经过20多年的发展,我国已建立覆盖城乡的基本医疗保险制度,社保基金的有限性决定了医保部门和商业保险机构需要建立针对医、患双方的费用制约机制,既要求医疗机构合理施治,同时也要求患方承担一定额度的自费负担比例。目前医保部门在结付各定点医疗机构医药费用时,倾向于采用人均定额这种比较粗糙的费用控制方法,既不利于医院发展,也不能消除患者对费用的不可预见性。而单病种付费这种定额付费制度可以促进医院主动寻求改进质量、控制费用的路径,同时也能够使患者对费用的知情权成为现实,符合医保制度对医患双方的客观要求。随着单病种付费支付方式改革的不断深化,由医保中心、商业保险公司等组成的第三方对政府公共卫生支出的监督作用将越来越显著。

3 医疗机构推行单病种付费制度的困难

考量我国单病种付费的实践后,不难发现在我国推行单病种付费制度仍然存在一些制约因素。

首先,单病种收费难以克服的先天普适性欠缺之难。单病种付费只适用于极少数特定病种。临床路径的目的是确保医疗质量、缩短临床医疗服务流程、降低医疗资源消耗,使病人获得最佳医疗照顾。能够实行基于临床路径的单病种付费的病种通常只是那些在技术可靠、质量可控、无并发症和合并症的单一病种。现有文献提示[7],临床路径在我国的应用,主要以外科手术疾病为主,且多为择期手术和应用新技术、新设备的手术(如腹腔镜阑尾切除术等)。而国际疾病诊断分类有30000余种,符合实施临床路径的单病种与人体和医学的复杂性相比较而言,则少得多。2003年12月,我国《临床技术操作规范》正式出版发行,旨在对我国广大临床医务工作者的医疗、护理技术操作行为提出具体要求,使临床诊断、治疗、护理工作做到标准化、规范化、科学化,相信这将有助于促进临床路径在我国的大力推广。

其次,单病种收费难以逾越的遴选成本核算之难。遴选单病种成本难以测算,其限价水平易于偏离医疗服务成本开支实际情况。由于疾病病种自身固有的复杂性,即使是同一种疾病,由于受医院等级、规模、人力资源结构、设备配备水平、所处地区物价指数等因素影响,不同级别、规模的医院对同一种疾病的诊断和治疗,其成本也往往会因设备条件和技术成本的不同而有较大差距,甚至地区经济状况、患者个体的一些特别需求均会造成对同一疾病诊疗成本的差异。

我国医疗服务价格政策制定过程中存在重物耗轻人力成本的现象,医护人员及药剂师的劳动价值不能很好地得到体现,在一定程度上制约医务人员参与临床路径与单病种付费实践的积极性,同时也影响患者对临床路径和单病种付费的认同感。适宜的限价水平,应该既能使医院资源消耗得到合理补偿,又能有效抑制医疗费用的不合理增长。临床路径的实施和单病种付费的开展需要通过医患双方共同努力才能实现,物价、医保、保险等相关部门在制定单病种限价水平时,应进行深入细致的成本测算和调研工作,使制定的限价水平符合成本开支的客观实际情况,从而推进单病种付费改革不断深入发展。

第三,单病种收费难以克服的额外成本的支付之难。在前文我们已经提到建立在临床路径基础上的单病种收费是一个标准化的管理模式,它对某些疾病的收费是严格控制的,是限定的。那意味着单病种收费项目和金额是一定的。但是医疗活动又是具有不确定性的,一旦发生并发症以及其他特殊医疗意外,这部分的费用的追加收取将是一个难题。包含向病人以及家属的解释、包含相应的制度的完善等等,所以解决单病种收费按照一个含并发症,相对综合的疾病进行诊疗全过程的独立核算的做法,是医疗机构在日常实践中需要关注的重要问题,从更科学、更实际、更可行的角度,实现单病种收费制度降低医疗费用,保障医疗公平的目的。

参考文献

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