病案质控检查整改（精选5篇）
病案质控评价检查问题整改报告
龙岩市病案质量控制中心：
依据你中心《龙岩市病案质控中心关于做好2017病案质控评价检查问题整改工作的通知》文件，3月14日，李以松副院长（主持工作）批示医务科、病案室认真对照评价检查发现的问题，提出书面整改措施。根据《2017-2018福建省病案质控中心质控检查评价标准》和你中心反馈的2017年病案质控评价检查结果。医院及病案室认真对照每项评价标准和检查结果反馈存在问题和整改建议进行针对整改工作，现将整改情况做如下报告：
一、成立病案科，病案室独立成科，对外招聘编码员、病案专业人员，充实病案科人才队伍，以达到评价标准要求为目标。
二、要求病案科制定2018科室培训计划，定期组织病案有关内容的科室业务学习，并做好学习记录，留用备查。
三、只要有病案相关的学习会议、培训班，医院一律批准病案科派人外出参加学习，接受继续教育。
四、病案科必须要有PDCA改进科室管理案例。
五、医院及职能部门定期对病案科、在架病历、归档病案进行检查、抽查，并做好职能部门监督评价记录，所有记录留用备查。
六、要求各医师首页填写完整，主要诊断准确。
七、对外招聘编码员，提高病案首页编码准确率。
八、病案首页、病历书写要体现三级医师负责制。
九、按入驻医院的北京同和至诚医院管理咨询有限责任公司建议，出院病历必须在出院后5个工作日内归档。未及时归档病案，每延迟一天一份扣10元进行处罚。目前，医院出院病历已在5个工作日之内及时归档。
十、医院组织临床医师进行病案首页填写、ICD编码的院内学习、培训。
十一、医院报告董事长加强信息系统建设，医院病案信息系统建设，完善医院信息系统下病案管理模块。
外科：护理记录书写
（1）试敏结果未记录在体温单及护理记录单上（2）护理记录书写有空格情况（3）病情变化记录不全面
扣分情况：张萱1分，邱丽娇2分 儿科病房：护理病历（1）内容较完整
（2）体温单栏内大便、小便未及时书写
扣分情况：于佳琦1分 内1科：护理病历书写
（1）无住院时间
（2）无诊断（3）护理措施不详细（4）患者病情描述记录不详细
（5）皮试结果未在体温单及护理记录上描述
扣分情况：王玉2分 骨科：护理病历书写
（1）患者一般护理记录单入院无体征记录（2）书写格式不规范（3）无病情诊断（4）给予的护理措施不明显
扣分情况：王钰2分，刘彩云2分 内2科：护理病历书写
（1）住院患者无住院时间
（2）护理措施未体现描述（3）无体温单诊断
（4）病情变化书写不详细症状改善后否无记录
（5）试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上
扣分情况：
吕晓慧扣2分、孙巍扣2分 儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时
扣分情况：李想2分 院感方面存在问题
内1科：（1）酒精瓶日期已过期
（2）碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间
（3）碘伏瓶、水帛签缸标识
扣分情况：李晗3分
内2科：（1）肝表配置液无责任人标志
（2）配药注射器暴漏在外，已开封
（3）拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识（4）紫外线登记本有空缺，无消毒时间（11/9）扣分情况：吕晓慧5分 儿科病房：（1）注射器未毁型处置
（2）试敏液无责任人及配置时间
（3）雾化治疗盘内注射器多，无标识
扣分情况:李爽3分 儿科门诊：（1）输液器未毁型
（2）试敏液无时间无药名及责任人
扣分情况：李静宇2分
外科病房：（1）医疗垃圾及生活垃圾未分类放置
（2）棉签缸、碘伏瓶无标识
扣分情况：张萱2分 骨科;
(1)垃圾桶有污渍
（2）肝表配置液无责任人 扣分情况：刘彩云1分、陈荣玉1分
产2科：（1）输液器无毁型
（2）碘伏瓶、酒精瓶无标识
扣分情况：王莹2分 分娩室：（1）水箱门有污渍
（2）各种登记本记录及时，字迹欠工整
扣分情况： 李淑英1分
护理指控检查记录
内2科：（1）内2科507床头板后面地面脏
（2）506病房未及时扫床，床被乱、床头柜里脏
（3）505衣柜上面有灰
（4）卫生间杂物多
（5）单间卫生间地面脏
扣分情况：吕晓慧 内1科：（1）402病房地面乱
（2）公共卫生间摆放乱
（3）病房衣柜上有灰
扣分情况：王玉3分 儿科：（1）病房衣柜上有灰
（2）病房地面有灰，床头柜后地面脏
扣分情况：王莹2分 儿科门诊：（1）药品柜上有灰
扣分情况：李想1分 外科：（1）209地面床下有灰
（2）207床头柜东西多，地面（床头）有脏东西
扣分情况：李玉娇2分 骨科：（1）病房防护栏下脏
扣分情况：冯艳艳1分 妇产3楼：（1）卫生间水龙头脏
（2）呼叫排上有灰（303）
（3）婴儿东西脏有灰（309）
（4）护士站灭火器下死角
（5）治疗室台面有灰未擦
扣分情况：王莹
护理指控检查记录
手术室：三基三严
（1）一次性物品销毁制度基本了解（2）徒手打开无菌包（3）口述抢救流程不熟练
扣分情况：金秀荣2分，关筝1分，倪晓彤1分
产2科：三基培训
（1）七步洗手法不熟练（2）废物登记本无签字（3）业务学习笔记未查（4）抢救东西无
扣分情况：胡悦2分，刑维庆2分
分娩室：三基培训
（1）抢救药、抢救东西完备（2）“五定”基本掌握
（3）分娩助力不熟练产妇、胎儿不熟练（4）医疗废物处理登记，经办人未签（部分）扣分情况：薛萍2分，李英2分
骨科：
三基培训
（1）抢救药品登记本不规范（2）皮肤消毒不规范 扣分情况：冯艳艳3分
内2科：三基三严
（1）抢救药品
（2）抢救药品数量用后未及时补上，批号失效期记录与记录本不相符
（3）笔记未及时跟上，护士操作不熟练，加强培训
扣分情况：吕晓慧4分 儿科病房：三基培训
(1)吸氧四防无误(2)皮肤消毒不规范(3)推治疗东西不规范(4)学习笔记不统一
扣分情况：李爽2分，吕莎莎1分
内1科：三基培训
（1）抢救药品
（2）护士笔记未及时跟上，考护士操作不规范，加强培训学习
（3）抢救药品数量预登记本不相符（4）舌钳开口器灭菌日期过期 扣分情况：王华2分，杨雪1分
儿科门诊：三基培训
（1）抢救药品（2）吸氧注意事项不熟（3）处置盘不规范（4）皮肤消毒不规范 扣分情况：孙月3分
外科：
三基培训
（1）学习笔记未及时跟上
（2）抢救药品数量与记录，药品数量摆放整齐，在有效期内
药库部分
1、库管、验收、养护、采购、药品会计职责分工明确，有相应的职责和制度。
2、执行药品遴选和新药引进审评制度，新药审批需有药师管理委员会讨论通过，方可执行。
3、临床临时使用的药品有临时采购审批程序。
4、成套低值易耗材（如吸痰器、雾化器、血压计等）有采购审批程序。
5、库管员根据各药房的采购申请，科学的制定采购计划。交由药剂科审核后，呈阅主管院
长审批同意后，由药品采购员进行采购。
6、严格执行《湖南省药品集中招标采购管理办法》，集中招标采购的药品应达到所有采购
药品（以采购金额和品种数计）的95%以上。
7、因临床需要，确需采购非中标药品，需要有完备的审批手续。
8、在库药品摆放整齐划一，标识明确；环境整洁，有防尘、防鼠、防虫等措施；药品储藏的温、湿度符合有关规定，做到按药品性质分类储藏，并设有养护记录和温湿度检查记录。
9、采购药品的计划、票据、台账、采购审批表、验收等记录按时完成，保存完整。
10、遵循‘一品两规’要求，不得重复采购同一通用名称而规格剂型相同的药品超过两
种。
11、设有医院药品处方集，确定本院的基本用药目录范围。
12、效期药品分类相对集中存放，并有明显标识。每季度填写效期药品报表，囊括半年
内的近效期药品。
13、特殊管理药品严格执行‘五专管理’即专柜、双人双锁、专用账册、专册登记、专
用处方。
14、按季度盘点，做到账物相符。
中心药房、门诊药房部分
1、有根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等制度制定的各项
规章制度和岗位职责。
2、门诊采用窗口式发药模式，严格执行‘四查十对’制度，调剂过程有第二人核对，中心
药房按日剂量发放病区注射剂、临时医嘱、和不可拆分的整包装口服药品。
3、效期药品分类相对集中存放，并有明显标识。每季度填写效期药品报表，囊括半年内的近效期药品。
4、特殊管理药品严格执行‘五专管理’即专柜、双人双锁、专用账册、专册登记、专用处
方。麻醉、一类精神药品管理制度齐全、安全设施完备；明确麻醉药品、一类精神药品处方权限，有权限的医生在药房有签名留样。
5、按抗《菌药物临床应用管理办法》要求严格对抗菌药物进行管理，包括全院和各临床科
室的抗菌药物使用权限、抗菌药物调剂权限、抗菌药物的使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物的品规数等均应控制在规定范围内。定期向上级主管部门报告抗菌药物使用情况。
摆药室部分
1、制定有《拆零药品管理办法》，遵循近效期先拆的原则，建立有拆零药品登记本。
2、拆零药品剩装容器符合剩装药品的要求，拆零药品包装上至少要注明药品名称、规格（拆
零日期和有效期）。
3、制定有调剂室工作规范和工作量表，日常工作和卫生状况符合要求，并做到逐日登记。
4、设有《调剂差错登记本》，登记因调剂人员主观原因造成的差错，并查实、分析原因，追究相关责任，并有整改措施。
临床药学室部分
1、对我院药品使用情况进行动态监控，制作动态监测表，如期发布动态监测报告和单品种
季度公示，对超常规使用情况进行干预。
2、对门诊处方和病室医嘱实施点评，并出具处方点评报告。
3、对全院抗菌药物的使用情况进行动态监控，按《抗菌药物临床应用管理办法》的要求严
格抗菌药物的管理流程，定期发布违规使用抗菌药物的情况。
4、对药物不良反应及医疗器械不良事件进行监测，按要求进行整理、分析和上报工作。
5、按要求配备临床药师和抗菌药物专职临床药师，严格按照《临床药师工作制度》开展工
2018年6月13日医疗质控检查结果通报
内科：
检查者：王XX、杜XX、罗XX、范XX、邓XX 主要存在的问题：
1、会诊记录登记本非表格式，只把会诊记录复印件保存，不符合规定2、3、输血记录登记本有一项登记执行者、查对者都是一个人在签字； 医疗质量安全教育只有2017年7月和2017年11月；2018年无记录4、5、6、7、8、9、质控小组人员未更新，部分人员已离职；
差错事故登记本无记录，医疗不良事件上报表无记录； 离院责任书、楣栏填写不完整（16床）；
护理安全告知书、病员签字未按手印，护士段良琼； 疑难病例讨论记录本，2017年1次，2018年1次； 严敏患者、出入量总结、血压写上总结时间，评估单、安全告知书、离院书护士未签字，楣栏没填写完整；
10、护士交班本使用了外科交班本；
11、医师交班本6月9日新入两人未写，涂改严重，上级医师未签字。
12、入院记录患者签字处未按手印。
13、16床诊断不规范（诊断为：冠心病），应写全名，上级医师查房记录未归纳总结，口水话，缺上级医师签字。外科：
检查者：赵XX、蒲XX、王XX、钟XX 主要存在的问题： 一：各种登记本：
1、无会诊、三基培训记录、转科转院、安全教育等登记本
2、不良事件、差错登记本无记录，疑难重症讨论记录登记本半年未记录。二：病历：
1、运行病历顺序混乱。
2、所抽查病历均发现有上级医师未签字情况(包括入院记录、上级医师查房记录、术后首次病程、手术记录、手术知情同意书)，个别病历无记录医生签字。一份病历缺患者签字。一份病历无任何医生签字也无患者签字，一份病历入院证为无执业资质医生签字 三：护理方面：1、2、3、4、5、临床护理记录单楣栏未写入院日期 护理记录单有刮涂现象 授权委托书未签字
个别病历未按运行病历顺序放
体温单：手术晨6:00体温未画；体温未连线、页数未写；47床刘星炳未填体重
6、护理文书欠规范7、8、入院记录：上级医生未签字
个别病历未按照运行病历顺序（以前要求每份病历牌要粘贴一张顺序表）
9、输血前评估表有涂改现象（50床林秋护理记录单有涂改）
10、无身份证复印件：50床林秋、59床王珍锐
为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案科的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作，努力提高病案质量管理，体现持续改进，现将上半年病案科质量分析检查分析情况，进行汇总。
通过上述图可以看出，主要问题是科室人员对病案室相关制度、流程掌握不熟练，相关内容落实不到位，导致的各项工作开展，未按要求落实工作。
一、原因分析
1、医院、科室领导重视不够。
2、病案室人员不足、素质不
一、水平不齐，对病历管理规范理解有偏差。
3、培训教育方法单一。
4、配套政策不落实，造成检查效果不理想。
5、科室人员责任心不够，科主任管理不到位。
6、人员配置不齐，工作分工不合理。
二、改进措施
（1）重点监控科室人员和重点环节。
（2）加大培训力度，针对不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立人员档案。
（3）完善院科两级管理质控管理体系（4）改变奖惩机制。
（5）立足工作实际、突出医院特色，确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。
（6）加强科室人员责任心的培养工作，加大科室管理力度，相关职能部门给予高度重视，提高管理质量。
（7）加大质控力度，对于存在的问题，进行分析，整改，解决实际问题，保证病历的质量管理。（8）做好日常工作的落实情况，学会运用质量管理工具，体现持续改进工作。
