进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇

进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇

进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇 篇1

大额医疗费用实施“二次补偿”的通知

各有关单位：

为了进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇，切实减轻大病参保人员的医疗负担，更好的完善城镇职工基本医疗保险制度，根据我县城镇职工基本医疗保险基金当期运行情况，经研究决定，对参加我县城镇职工基本医疗保险、困难企业退休人员医疗保险参保人员2012发生的大额医疗费用进行“二次补偿”，现就有关事项通知如下：

一、补偿原则

坚持统筹基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则； 坚持保障水平向重大疾病倾斜，切实减轻重症患者负担的原则； 坚持公平、公正，便于操作，方便群众的原则。

二.补偿对象

我县城镇职工基本医疗保险、困难企业退休人员医疗保险参保人员，2012发生的符合城镇职工基本医疗保险制度规定范围内的住院医疗费用以及患有恶性肿瘤（含白血病）进行放化疗、急慢性肾功能衰竭和各类急性中毒等进行血液透析、器官移植后服用抗排斥药、肾病综合征、系统性红斑狼疮的患者在门诊治疗且符合门诊大病规定范围内的医疗费用，在享受城镇职工基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助基金、困难企业医疗救助基金报销待遇后，个人自负费用仍超过5000元的参保人员（已经享受单位补充医疗保险参保人员除外），为大额医疗费用二次补偿对象。

三、补助范围及标准

根据我县城镇职工基本医疗保险统筹基金和大病医疗救助基金、困难企业医疗救助基金当期使用情况和参保人员个人实际负担情况，确定补助标准如下：

1.补偿范围：符合以上规定范围的医疗费用，参保人员内累计个人自负金额达到5000元（含5000元）以上的、且在城镇职工基本医疗保险、困难企业退休人员医疗保险制度规定最高支付限额以下的个人自负部分。（城镇职工基本医疗保险最高限额为300000元、困难企业退休人员医疗保险最高支付限额为80000元。）

2.补偿标准：符合以上补偿范围内的个人自负部分，城镇职工基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助基金、困难企业医疗救助基金按照50%予以补偿。

四、相关要求

1.大额医疗费用二次补助对象和标准，县医疗保险管理处严格按规定审核确定补助对象，并通过县人力资源和社会保障网向社会公示、公布。补助对象凭身份证、医保卡到医保处大厅办理领取手续。

2.符合规定范围内的补偿对象，请于2013年1月10日至2月底前到县医保处办理领取手续.五、管理与监督

二次补偿基金是基本医疗保险基金的组成部分，按照社会保障基金管理的有关要求，坚持真正方便补偿对象的原则，简化补偿手续，规范补偿程序,透明运作，切实保障参保人员利益不受损害。二

进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇 篇2

一、目前焦作市城镇职工基本医疗保险待遇现状

焦作市城镇职工基本医疗保险于2000年8月全面启动实施, 经过12年的努力, 医疗保险政策不断完善, 医疗服务行为逐步规范, 基金运行实现了“以收定支, 收支平衡, 略有结余”, 为提高焦作市医疗保障水平, 充分发挥社会保障、促进经济发展、维护社会和谐发挥了积极作用。焦作市现行政策规定:城镇职工基本医疗保险基金一、二、三级定点医疗机构住院起付标准分别为200元、600元、800元;一、二、三级定点医疗机构住院报销比例在职职工分别为85%、80%、75%, 退休职工分别为90%、85%、80%;一个结算年度内统筹基金最高支付限额为6万元。据统计, 城镇职工医疗保险住院统筹医疗费平均报销比例为58%, 其中三级甲等医疗机构住院统筹医疗费平均报销比例为52%, 平均报销比例偏低。

二、提高城镇职工医疗保险待遇的必要性

1. 医保基金的良性运行为政策调整提供有力支持。

提高城镇职工基本医疗保障待遇不但要有宏观经济、社会环境的允许, 还要以医保基金的良性运行为前提。12年来, 在加强医保扩面征缴、规范定点医疗机构管理、强化基金财务管理监督等多方面的努力下, 焦作市医保基金运行正常, 质态良好, 已实现了“以收定支, 收支平衡, 略有结余”, 逐渐走上良性运行的轨道, 这为适当提高医疗保障待遇提供了较为宽裕的政策调整空间。

2. 居民医保待遇的不断提高推动职工医保政策的调整。

2008年1月, 焦作市居民医保正式启动运行, 随着城镇居民基本医疗保险的稳步推进和居民医保待遇的不断提高 (居民医保一、二、三级医疗机构与职工医保起付线, 最高支付限额均相同, 一、二、三级医疗机构居民医保报销比例分别为85%、75%、65%) , 运行12年至今的城镇职工基本医疗保险在待遇水平和缴费水平上已不相适应, 为避免因待遇趋近, 缺乏保障层次和差别影响职工参保积极性, 应在确保基金结余的前提下, 通过调整政策提高城镇职工基本医疗保险待遇。

3. 提高职工医保待遇是缓解参保职工“看病难、看病贵”矛盾的迫切要求。

随着焦作市经济和医疗卫生事业的不断发展, 参保职工住院医疗费用不断增长, 部分参保职工因病致贫的现象普遍存在, 迫切需要提高医保待遇。

4. 老龄化问题的突显, 迫切需要提高退休人员的生活质量。

随着老龄化进程的加剧, 我国已进入老龄化社会, 收入低、疾病多、病程长、经济负担重、因病致贫在老年人身上体现得更为深刻, 如何减轻他们的负担也是全社会关注的热点问题。

5. 提高医保待遇是实现和谐医保的重要举措。

提高待遇是医疗保险制度改革的核心, 是践行科学发展观, “以人为本, 和谐至上”的集中体现, 也是政府人本关怀的充分展示, 符合市委、市政府关注民生的总体要求。

三、建议及措施

1. 降低个人负担比例, 实行一个结算年度二次以上住院, 不再支付起付标准。

目前, 职工医保与居民医保住院费用个人负担比例趋近 (如表) 。以2010年度社平工资计算, 职工医保个人应负担医保费526.80元/年, 而居民医保18岁以下的个人应负担10元/年, 18岁及以上的个人应负担110元/年。与职工医保相比, 居民医保缴费低, 个人负担比例与职工医保趋近。因此, 应根据基金结余情况, 研究分析调整政策, 降低参保职工个人负担比例, 实行一个结算年度二次以上住院, 不再支付起付标准, 切实减轻重病患者的住院负担。

2. 建立退休人员补充医疗保险。

从2008年至2010年市直在职、退休职工住院人次、住院费用来看, 参保职工住院人次年增长率为17%, 在职、退休年均住院人次比为1∶1.45, 住院费用年增长率为21%, 在职、退休住院费用比为1∶1.42。因此, 为缓解退休人员因病致贫问题, 应建立退休人员补充医疗保险, 较好地改善退休人员的生活质量, 应对老龄化问题, 体现社会对老年人的关爱。建立退休人员补充医疗保险应坚持参保自愿、个人缴费与政府适当补助相结合的原则, 实行统筹安排;其保障对象为参加焦作市市直城镇职工基本医疗保险并正常享受相关待遇的各类退休人员;筹资标准与缴费方式为每人每年100元, 其中个人负担50元 (可从其个人账户中支付) ;其保障范围应为住院治疗、门诊特殊病种、家庭病床产生的医疗费用, 在基本医疗保险报销范围内, 统筹基金报销后, 1000元以上的个人自付医疗费报销50%。

3. 增加个人账户支付范围。

医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员的住院费用, 而门诊费用及药店药品费用则由个人账户基金支付。近年来, 随着门诊费用尤其是慢性病门诊费用的不断攀升, 我国现行医疗保险制度在门诊医疗方面缺乏“互助共济, 风险共担”性, 个人门诊负担越来越重, 如何盘活门诊个人账户基金, 鼓励门诊治疗, 减少住院治疗, 充分发挥个人账户的最大效益, 是当前医疗保险制度改革中急需解决的问题。为此, 应设立门诊统筹基金, 合理使用个人缴费及单位缴费中按比例划入个人账户部分的资金构建门诊统筹, 由统筹基金按比例对门诊统筹进行补偿。门诊统筹应参照住院模式设立基本药品目录, 减轻参保职工门诊看病负担, 并设立门诊统筹起付线, 提高参保人员费用节约意识, 降低医疗保险基金管理成本, 保障医疗保险基金安全。

4. 规范基本药品目录。

进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇 篇3

（一）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理暂行规定的通知》（桂劳社发〔2002〕21号）。

（二）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅《关于补充完善中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理部分条款的通知》（桂劳社发〔2007〕111号）。

（三）《广西壮族自治区社会保险事业局关于进一步规范中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病经办管理工作的通知》（桂社保局发〔2011〕38号）。

二、可申报的门诊慢性病病种范围

冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、系统性红斑狼疮、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、再生障碍性贫血、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）。

三、具备申报门诊慢性病资格的定点医疗机构

广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西医科大学附属肿瘤医院、广西区江滨医院、广西区民族医院、解放军第三○三医院、广西区工人医院、广西区妇幼保健院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、南宁市第三人民医院、南宁市第四人民医院[只可申报慢性肝炎治疗巩固期和肝硬化（失代偿期）]、广西区皮肤病医院（只可申报银屑病）、自治区人民医院一分院[只可申报精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）]、南宁市福利院[只可申报精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）]。

四、申报办法

（一）参保人员在上述三级定点医院或专科医院医保科申请并填写慢性病审批表。

（二）备齐以下材料（均要由医院专科医师签名确认）：

1.代办医院疾病诊断证明书；

2.患者近期有关病史的小结性资料（包括习惯用药及用量）；有关临床化验单和/或辅助检查单（可提供复印件，但必须有医院盖章）。

（三）填写完整的慢性病审批表及备齐的材料由医院医保科送交至自治区社会保险事业局，统一组织有关专家评审。

（四）1名参保人员最多申报3种门诊慢性病。

五、评审程序

（一）提交上述完整的资料。

（二）交由慢性病鉴定小组专家评审。

（三）通知评审结果：

1.确认慢性病，发给相应慢性病治疗卡。

2.材料不全，补充所缺材料后，转下一次评审。

3.不符合标准，不予确认，退回材料。

六、就医管理

（一）参保人员在所申报的定点医院凭医保卡、门诊慢性病治疗卡就诊取药，所取药品或进行的诊疗项目在《慢性病药品目录》范围内的，其费用才可累计慢性病起付标准及享受门诊慢性病医疗待遇。

（二）门诊慢性病每次取药量不超过14天。

（三）门诊慢性病起付标准为每年600元[器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、各种恶性肿瘤3个病种不设起付标准]，先由个人自付起付标准以下的医疗费用，累计足起付标准后的费用由统筹基金按住院结算办法支付。

七、申报门诊慢性病所需材料

（一）冠心病

1.有确诊意义的病历资料；

2.心电图报告单；

3.X线检查报告单；

4.疾病诊断证明。

（二）高血压（Ⅱ期以上）

1.有确诊意义的病历资料及治疗经过资料；

2.X线检查报告单和生化检验报告单；

3.心电图或超声心动图；

4.眼底检查结果；

5.疾病诊断证明；

6.心脏彩超。

（三）糖尿病

1.有确诊意义的病历资料；

2.血糖化验单；

3.疾病诊断证明。

（四）各种恶性肿瘤

1.医院治疗经过以及病历资料；

2.病理报告单；

3.疾病诊断证明。

（五）脑血管疾病后遗症

1.病史资料及治疗经过；

2.颅脑CT或颅脑MRI报告单；

3.疾病诊断证明。

（六）帕金森氏综合症

1.有确诊意义的病历资料；

2.颅脑CT报告单；

3.疾病诊断证明。

（七）慢性阻塞性肺疾病

1.有确诊意义的病历资料；

2.肺部X线检查报告；

3.肺功能检查报告；

4.疾病诊断证明。

（八）慢性充血性心力衰竭

1.有确诊意义的病史资料；

2.超声心动图报告；

3.疾病诊断证明。

（九）肝硬化（失代偿期）

1.治疗经过及病史资料；

2.肝功能检查报告单；

3.疾病诊断证明。

（十）慢性肝炎治疗巩固期

1.病史资料及治疗经过；

2.肝功能检查报告单；

3.HBV、HCV、HDV检查结果；

4.B超或病理报告单；

5.疾病诊断证明。

（十一）慢性肾功能不全（尿毒症期）

1.病史资料及治疗经过；

2.B超检查报告单；

3.各种化验检查报告单：如肾功能（SCr、BUN、CO2CP）、电解质（K、Na、Cl、Ca、P）、血常规等；

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4.疾病诊断证明。

（十二）系统性红斑狼疮

1.确诊SLE的各项实验室报告；

2.近期病历资料；

3.疾病诊断证明。

（十三）器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

1.移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过；

2.器官移植术证明书；

3.移植术后患者器官功能状况评价书；

4.疾病诊断证明。

（十四）银屑病

1.有确诊意义的病史资料和治疗经过；

2.病理报告单；

3.疾病诊断证明。

（十五）甲亢

1.有确诊意义的病历资料；

2.血FT3、FT4（或TT3、TT4）；

3.HS-TSH化验单；

4.疾病诊断证明。

（十六）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）

1.完整、规范的门诊或住院诊疗记录，包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单（可交复印件，原件备查）；

2.疾病诊断证明书。

（十七）再生障碍性贫血

1.门诊或住院病历（可用复印件）；

2.血常规检查单（包括网织红细胞检查）；

3.骨髓细胞学检查单及骨髓活检单；

4.疾病诊断证明书。

八、异地门诊慢性病的申报及医疗费用报销须知

（一） 需办理异地门诊慢性病就诊手续的参保人员，先由单位医保专管员或本人到广西区社会保险事业局办理异地就诊备案手续，同时领取《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》。

（二）参保人员持《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》到所选择的异地三级医疗保险定点医院按要求填写，并备齐相关病种资料。

（三）上述表及相关材料准备好后送回自治区社会保险事业局，由自治区社会保险事业局组织相关门诊慢性病专家进行评审，评审通过的发给异地门诊慢性病治疗卡。

（四）参保人员在所选择的异地三级医院治疗门诊慢性病时，需严格执行广西中区直基本医疗保险门诊慢性病用药范围，超出目录外药品费用按自费处理，每次取药量不能超过14天。

（五）异地门诊慢性病医疗费用报销方法：

1.不能跨年度报销。当年的门诊慢性病费用必须在当年12月25日以前报销完毕，逾期者不予报销。

2.报销时需提供的材料：

（1）门诊慢性病费用发票原件（必须要与普通门诊发票分开开具）；

（2）书写规范、字迹清楚的慢性病用药处方和专门病历（可提供复印件）；

（3）门诊慢性病费用明细清单（原件）；

（4）参保人员医保IC卡、门诊慢性病治疗卡；

（5）经办人身份证原件。

（六）不能提供有效的门诊慢性病费用发票、费用清单、处方、病历，视为提供材料不齐全，无法按慢性病待遇审核结算。

（广西壮族自治区社会保险事业局供稿）

进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇 篇4

记者在采访中了解到，6月份缴费时，缴费基数没有开始调整，因此烟台市参保企业6月份的缴费不受任何影响，还跟1-5月份缴费的基数一样。

7月份缴费时，全市将进行缴费基数调整。最低基数上调后，与今年1-6月份的缴费基数形成差额。在收取7月份社保费时会一并补缴1-6月份的基数差保险费。所以，7月份社保实际缴费金额会有较大的增加。

市社保中心有关工作人员提醒：广大参保单位在基数公布后提前对7月份的缴费额进行测算。这里，也特别提醒下通过银行划款缴纳社保费的单位，应保证从7月份扣款日的前一天(7月13日)开始至划款日当天(7月14日)划款账户余额充足。

那么，1-6月份已解除合同的职工，基数差怎么补呢?1-6月期间，已经解除合同办理社保减员或调动工作的员工，基数差额的单位承担部分仍在原单位收取，个人承担部分将在新单位收取。即，无论职工1-6月哪个月份离职，该职工基数差应补缴额的企业承担部分一直留在原单位，而基数差应补缴额的个人承担部分随职工到新单位收取。

举例说明：职工小明，3月与A企业解除合同，204月到B企业续保缴费。年7月份缴费时，A企业缴费额中包含了小明1-3月份基数差的单位承担部分，B企业缴费额中不仅包含小明4、5月份的基数差额，还包含了小明1-3月份基数差的个人承担部分。(YMG记者 夏丹 通讯员 孙吉光 于少林)

1.菏泽职工养老保险缴费及计发待遇基数

2.株洲企业职工基本养老保险缴费和待遇计发新政

3.济宁职工养老保险缴费基数及计发待遇新标准

4.嘉兴职工基本养老保险最低缴费基数

5.山东日照职工基本养老保险缴费基数最低2623元/月

6.养老保险缴费基数多少

7.2016养老保险缴费基数

8.深圳养老保险缴费比例及缴费基数

9.资阳养老保险缴费比例及缴费基数

城镇职工基本医疗保险制度改革 篇5

（一）企业模式发生转变

（二）城镇就业格局多样化

（三）财政体制从统到分

（四）医疗机构面临挑战 2 三个不同改革阶段：

第一阶段，1981到1985年8月。部分企业和单位自发

进行控制医疗费用的变革

第二阶段，1985年9月到1989年3月。地方政府介入

改革

第三阶段，1989年到1994年。国务院正式确定部分

地区进行医保改革试点。3 建立发展

（一）坚持¡°低水平、广覆盖¡±，保障职工基本

医疗需求

（二）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形

成新的筹资机制

（三）完善社会统筹和个人账户相结合的制度

（四）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金

管理

（五）加快医疗机构改革，提供医疗服务的质量和

水平

一、新型农村合作医疗制度的发展现状

（一）新农合制度框架及运行机制基本形成

（二）新农合具有广泛的社会基础

（三）新农合为政府卫生资金的有效投放提供了制

度平台

建立原则：1.自愿参加，多方筹资2.以收定支，保

障适度先行试点，逐步推广

四、新型农村合作医疗制度的特点

（一）筹资机制上加大了政府支持力度。

（二）补偿机制上突出了以大病统筹为主。

（三）管理体制上提高了统筹层次。

（四）参加原则上坚持了农民自愿参加

（五）制度监管上强化了政府职能。

（六）保障体系上同时构建了医疗救助制度。

五、新型农村合作医疗制度存在的问题 1.保障水平有待提高

2.尚未建立起稳定的长效筹资机制

3.管理资源短缺，管理能力建设亟待加强 4.地方监督力度不够，政策执行不规范 5.对医疗机构的监管有待加强 6.基层卫生服务质量有待提高

六．可持续发展措施

逐步建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，提高保

障水平

建立健全合作医疗管理体系，加强管理能力建设 进一步明确基本制度统一、不同地区实施分类指导的原则

强化新型农村合作医疗监管，提高管理效率 推进配套制度改革，改善新农合制度的外部环境

二、农村医疗保障的政策方向和制度安排

（一）农村医疗保障政策的指导思想

以政府为主导

从我国国情出发，建立多元化、多层次的农

村医保体系

政策制定要具有多部门的一致性和连贯性 坚持成本效益原则，提高经费使用效率 在政策工具的选择上，要充分发挥政府的调

控和监管作用

二）农村医疗保障的制度安排

1、加强农村卫生建设

2、创新筹资模式和资金使用效率

进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇 篇6

定点医疗机构管理的通知

晋人社厅发[2010]149号

各市人力资源和社会保障(劳动保障)局、卫生局，各有关单位：

为了贯彻落实《山西省深化医药卫生体制改革实施方案》（晋政发[2009]25号）精神，进一步加强和规范我省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，维护参保人员的合法权益，根据国家和省有关规定，结合我省当前实际情况，现就有关事项通知如下：

一、定点医疗机构的准入

（一）申请定点医疗机构应具备的条件。经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可申请，并具备以下条件：

1、经卫生行政部门评审具有级别的医疗机构；社区卫生服务机构符合城市社区卫生服务中心（站）基本标准。

2、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备医疗保险专职管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备，实行了医疗费用清单制。

3、有健全和完善的医疗服务管理制度和对医务人员的医德医风教育制度。

4、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格，有健全的财务制度。

5、符合区域医疗机构设置规划。

6、从业人员全部参加社会保险。

（二）申请定点医疗机构应提供的材料。愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，应按要求填写《城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》，向人力资源和社会保障部门提出书面申请（附电子文档），并提供以下材料：

1、城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书。

2、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。

3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件。

4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件。

5、一级以下和营利性医疗机构的医护人员执业证书技术职务复印件。

6、与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度和从业人员参加社会保险的有关证明。

7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。

8、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明。

9、地理位置图和医疗机构平面布局图。

10、人力资源和社会保障部门和卫生部门规定的其它材料。

（三）医疗机构定点资格的认定。医疗机构定点资格由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责认定。省直管单位医疗机构定点资格由省人力资源和社会保障行政部门负责认定。定点资格认定工作原则上采取相对集中的方式，按照材料受理、实地考察、研究审定、社会公布4个步骤进行。从受理之日起，在30个工作日完成定点医疗机构资格认定工作。

1、材料受理。人力资源和社会保障行政部门对医疗机构按规定提供的申报定点材料进行初审，对申报材料不齐全的，工作人员应一次性告知；对初审申报材料齐全且符合规定的，应给予登记受理。

2、实地考察。由人力资源和社会保障行政部门牵头，卫生部门、医疗保险经办机构有关人员参加，对申请定点的医疗机构进行实地考察，形成医疗机构定点资格考察报告。

3、研究确定。人力资源和社会保障部门召集考察组相关人员，听取考察情况汇报，集体研究确定定点资格。对确定的医疗机构，由人力资源和社会保障部门下发《定点医疗机构资格认定的通知》和颁发《定点医疗机构资格证书》。

4、社会公布。统筹地区人力资源和社会保障行政部门在7个工作日内将定点医疗机构名单通过人力资源和社会保障部门网站或其他形式向社会公布，并报省人力资源和社会保障行政部门备案。

（四）定点医疗机构服务协议的签订。取得定点资格的医疗机构应与医疗保险经办机构联系，按照定点医疗机构管理有关要求，完成计算机联网、医保政策宣传栏制作等事宜，经医疗保险经办机构验收合格，签订定点医疗机构医疗服务协议，发放全省统一的《定点医疗机构标牌》。

（五）定点医疗机构服务协议的续签与终止。协议有效期为一年，协议期满后愿意继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前3个月向统筹地区医疗保险经办机构提出续签服务协议申请。逾期未提出申请的，视为自动放弃，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，分别报省、市人力资源和社会保障行政部门备案。

二、定点医疗机构的管理

医疗机构取得定点资格并签订服务协议后，参保人员持医疗保险凭证，可在定点医疗机构就医，发生的医疗费用由医疗保险基金按规定给予支付。

（一）严格执行医疗保险有关政策。定点医疗机构应严格执行城镇基本医疗保险政策，制定并落实城镇基本医疗保险的各项管理措施。认真执行山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围支付标准；在诊疗过程中严格按照因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用，努力减轻参保人员的医疗负担。

（二）严格遵守处方管理规定。严格遵守《处方管理办法》，特别是药品处方限量（急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种）的管理规定。参保人员在定点医疗机构门诊就医时，可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药，不得加以限制。药品来源必须符合国家和省规定的主渠道进药。

（三）健全内部管理制度和监控机制。定点医疗机构应建立健全医疗服务、医疗收费等内部管理制度和监控机制。定期或不定期的公布定点医疗机构医疗费用信息，特别是要加强大型检查项目和特殊医用材料使用信息与费用信息的发布，同时要向医疗保险经办机构反馈。要保证参保人员的消费知情权，严格控制参保人员个人自费比例，在使用自费医疗服务项目和药品时，要征得参保人员或亲属（委托人）的同意。

（四）做好定点医疗机构服务管理。定点医疗机构要确定一名院级领导，配备专职管理人员，负责医疗保险工作，制定执行医疗保险政策法规的相应措施，协同人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构做好医疗服务管理相关工作。承担省内异地安置和转诊人员就医的定点医疗机构，要纳入日常医疗保险服务管理工作范围。对参保人员住院病历等资料要单独管理，发生的住院医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。在显著位置上悬挂统一的《城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，统一设置基本医疗保险政策宣传栏、投诉箱、就医流程。有条件的，还应设立基本医疗保险专用诊室及挂号、划价、取药窗口。

（五）定点医疗机构医疗费用结算管理。医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核，定点医疗机构要向医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。定点医疗机构必须使用由财政和税务部门规定的收费票据。医疗保险经办机构应按照协议约定，及时与定点医疗机构结算医疗费用。对冒名顶替、挂床、分解住院以及超出医疗保险政策规定范围所发生的费用，医疗保险基金不予支付。对平均住院医疗费用畸高的，要增加抽检病历数量，对疑点的重点病历要建档、重审。对过度治疗、滥用药品的要追究医师的责任，建立诚信档案。

（六）定点医疗机构实行年度考核、分级管理和年检制度。年度考核、分级管理和年检由人力资源和社会保障部门负责，还可邀请有关部门、专家和参保人员参加。年度考核要严格按照《定点医疗机构考核办法》和医疗服务协议进行，对落实医疗保险政策法规、就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理等进行考核，要进行参保人员满意度调查，并结合平时检查或抽查情况综合评定。对年度考核达标的，医疗保险经办机构与之续签服务协议；对年度考核评定分值较低，考核为倒数几位的，要予以通报、进行整改。对年度考核为优秀的，可采取相应的激励措施。

分级管理是在年度考核的基础上对定点医疗机构的考核评价。按照统一规范的分级评定标准，将定点医疗机构评价为4个等级（AAA级、AA级、A级，没有级别），并实施相应的管理措施。评价分级坚持公开、公正的原则，分别制定评价指标，经过审核、评定、公示、备案、公布等环节。A级的资格审核和评价由市人力资源和社会保障部门评定，AA级和AAA级的资格审核和评价由市级推荐，省人力资源和社会保障部门统一组织评定。

年检制度是在年度考核和评价的基础上对定点资格连续性的核定。对符合定点条件的，在《定点资格证书》中签注年检合格意见；对不符合定点条件的签注年检不合格意见。《定点资格证书》有效期为3年，期满前应在20个工作日内向人力资源和社会保障行政部门提出定点资格认定申请。《定点资格证书》由省人力资源和社会保障部门统一制定。

（七）定点医疗机构的变更手续。定点医疗机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、医疗机构评审等级等项目变更时，应在卫生部门和相关部门审核变更后，在15个工作日向统筹地区人力资源和社会保障行政部门申请变更，并提供《医疗机构执业许可证》等变更相关手续。经营地址变更时，需实地考察核实新地址。未按规定办理变更手续的，医疗保险经办机构暂停其定点服务。

三、定点医疗机构资格的退出

定点医疗机构违反医疗保险规定的，统筹地区人力资源和社会保障行政部门对情节较轻的，予以通报批评和警告；对情节严重的，取消其定点医疗机构资格。对定点医疗机构医师严重违反医疗保险规定的，停止其为参保人员提供医疗服务。定点医疗机构有下列行为之一的，取消定点资格，被取消定点资格的医疗机构，两年内不受理其定点资格的申请。

（一）被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验，不符合定点条件的。

（二）将科（诊）室出租、承包并为承租科（室）、分支机构或零售药店提供IC卡划卡服务的；擅自将协作医疗机构纳入定点医疗服务范围的。

（三）伪造病历、虚假住院、串换药品、以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等骗取医疗保险基金的。

（四）违反药品和物价管理规定的，对参保人员就医收费普遍高于其他人群的。

（五）参保人员持用伪造且外观上足以辨认的参保身份凭证，仍予受理的。

（六）违反医疗保险规定，在社会上造成不良影响的。

（七）一年内因涉及医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚一次以上的。

（八）年度考核评价为不达定点标准的。

四、其他

（一）各统筹地区人力资源和社会保障部门按照本《通知》要求，对已取得定点资格的医疗机构进行规范，符合定点资格的，报省人力资源和社会保障厅备案。

（二）对已取得定点资格的医疗机构，未通过卫生行政部门医疗机构级别评审的，要抓紧时间进行评审，到2012年12月31日仍未取得相应级别评审的，原则上取消其定点资格。

（三）人力资源和社会保障部门和卫生部门要以人为本，改变作风，树立形象，服务基层，想服务对象所想，急服务对象所急，办服务对象所需，为他们排忧解难。医疗保险经办机构要简化操作程序，提高办事效率，及时结算符合规定的费用，共同做好医疗保险服务管理工作。

附：城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书

进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇 篇7

1 数据来源与方法

沭阳县2006~2009年镇职工基本医疗保险基金收支数据来源于该县的医疗保险年度统计报表。用Excel (2003) 软件处理数据, 主要采用描述性分析方法。

2 结果与分析

2.1 扩面工作取得积极进展, 基本实现全覆盖

沭阳县城镇职工基本医疗保险的参加单位和人数在逐年增加, 参保率稳步提升, 由2006年的81%提高到2009年的90%, 每年提高2~3百分点。近4年间, 参保单位由707家增加到759家, 参保人数由6.1万人增加到7.9万人, 扩面工作年平均增长率为9.2%。参保人数的增长主要来自企业, 由18329人上升到33491人, 净增长15162人, 占增加总人数的83%。困、破、关企业退休人员参保数平均每年增加441人, 2009年底达13132人, 实现全覆盖。2007年灵活就业人员陆续自愿参保, 2009年底仅为259人, 占参保人数的0.33%。

注:*由劳动和社会保障事业发展统计公报有关数据计算而得

从参保结构看, 2009年底机关、事业、企业单位参保人员以及困破关企业退休人员占参保人数的比例分别为7.09%、33.56%、42.4%和16.62%。参保人数中, 退休人数与在职人数之比4年间基本稳定, 维持在1∶2, 退休人数所占比重约为33%, 大大超出了全国的平均水平, 详见表1。

2.2 基金筹资和分配不同人群采取不同标准, 体现了公平性

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和职工共同分担。单位和职工的缴费分别以职工工资总额和职工本人工资作为基数, 按一定比例缴纳。筹资总额由2006年的4019万元增加到2009年的8287万元, 翻了一番。其中, 2007年是环比增长最快的一年, 达36.75%, 其主要原因是参保人数增加和工资基数的大幅提高, 人均筹资由662.2元提高到1049.1元。

2.2.1 缴费标准

沭阳县针对不同参保群体采取不同筹资方式, 主要有: (1) 在职职工, 参保单位缴费率为职工工资总额的6%, 参保职工缴费率为本人工资的2%, 另外个人每月缴纳3元、单位缴纳2元参加大病统筹。 (2) 退休人员, 以养老金的总额作为缴费基数, 基本医疗保险费由所在退休单位负担, 本人不缴纳。其中, 缴费年限达不到规定年限 (男满30年、女满25年) 的, 由单位按规定比例一次性缴足后, 逐年划入。 (3) 困、破、关企业退休人员, 以2005年为分水岭, 之前, 由个人每年缴160元, 省里按缴费基数总额的7%给予补助 (约200元/人·年) ;之后, 则由本人一次性缴纳4000元, 省里不再给予财政补贴。而困、破、关企业在职职工, 由个人每年缴纳60元, 省里每人每年补90元, 共150元, 加入城镇居民医疗保险, 在退休以后方可参加城镇职工医疗保险; (4) 灵活就业人员, 其中60岁以下者按缴费基数总额的9%缴纳保费, 60岁以上者按7%缴纳, 每人每年还要缴纳120元进入大病统筹。

2.2.2 基金分配

按照国家的规定, 城镇职工基本医疗保险基金管理实行社会统筹和个人帐户相结合的模式。个人缴费部分全部计入本人个人帐户, 单位缴费按约30%和70%的比例分别划入个人帐户和社会统筹基金。单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户, 实行“老人老办法、新人新制度”的做法, 老职工划入得多, 新职工划入得少。个人帐户占本人工资总额的比例:45周岁及以下的为3%, 45周岁以上的为3.5%。退休人员按本人上年度养老金总额的4%划入个人帐户。困、破、关企业退休人员, 个人帐户每年划入360元。其余部分都纳入社会统筹基金。从表2看, 个人帐户基金划拨比例总体呈上升趋势, 2009年达46.2%。

2.3 基金支出

2.3.1 社会统筹基金和个人帐户实行“分块补偿”模式

个人帐户归个人所有, “纵向”积累, 侧重储蓄, 主要用于支付本人的门诊医药费用。社会统筹基金实行互助共济, “横向”统筹, 现收现付, 主要用于支付住院医药费用, 用“三个基本目录”规定可报销的医药费用范围, 实行“分级、分段、累计补偿”, 一级、二级、三级医院的起付线分别为300元、600元、900元, 自2001年实施以来一直没有调整。在一级医院住院的医药费用, 5000元以下的报销80%, 5000~10000元之间的报销90%, 1~2.5万元之间的报销95%。随着医院级别的增加, 报销比例递减5%~10%。年度内每增加1次住院, 报销比例下降2个百分点。大于2.5万元者, 进入大病统筹, 由大病基金补偿85%。最高补偿金额不断提高, 2006年为5万元, 2007年为7万元, 2008年和2009年均为10万元。

社会统筹基金还支付一些门诊特定病种的特殊检查和特殊治疗费用, 年度累计限额2000元。门诊特定病种包括高血压Ⅱ和Ⅲ期、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型、冠心病、乙肝、肝硬化、结核病、恶性肿瘤、慢支合并肺气肿、肺心病、脑梗死、再生障碍性贫血、肾病综合症和其它经市医疗保险专家委员会认定的必须由统筹基金支付的慢性病种。

2.3.2 基金支出数量逐年增加, 个人帐户支出快于统筹基金支出

近4年, 基金支出总额由3149万元提高到6805万元, 年平均增长速度18.4%, 高于基金收入16.6%的增长速度。人均支出从结构上看, 4年来不管是统筹基金和个人帐户基金均呈增加趋势 (见表3) , 统筹基金和个人帐户支出分别增加了158.4元和184.1元。个人帐户支出的年平均增长速度为26.0%, 明显快于统筹基金支出13.8%的增长速度。

2.3.3 基金流向以县级医院为主, 个人负担有加重的趋势

沭阳县职工医保政策规定:参保职工在县内定点机构自由就诊, 而转出县外医院就诊的则需实行转诊制度。近年来, 个人帐户基金基本都花在县级医院, 而社会统筹基金总体上在县外、县级和乡镇医院支出的比例分别是20%、70%和10%, 相应级别医院住院人数的比例构成是13%、75%和12%, 住院费用实际补偿比分别约为65%、70%和75%。

该县于1999年推行乡镇卫生院改制, 实现“医防分设”, 2000年乡镇卫生院和县级医院全部改制到位。到目前为止, 县内还没有一家公立医院。近几年医疗费用上涨过快, 据3家县级定点医院资料分析, 住院费用2008年比2006年增长70%, 门诊费用2008年比2006年增长244.7%, 住院费用个人负担比例由2006年的25%提高到2008年的33%。

2.4 人均累计结余逐年增加, 年度结余率呈现先升后降的趋势

自2001年实施以来, 每年都有结余, 截止2009年底共累计结余7751万元, 其中2006~2009年间的结余占83%。从年度结余率来看, 近年来呈现先升后降的趋势, 2007年最高为25.1%, 2009年下降为17.9%, 均低于全国同期水平 (见表4) 。累计结余总额与当年筹资总额之比, 每年以10%以上的速度提高, 2009年底达92.8%, 据推算要比全国晚5年时间达100%, 而全国在2006年已达到100.3%。从结余结构看, 社会统筹基金累计结余额所占比例由2006年40%上升到2009年57%, 人均累计结余从145.7元增加到599.8元, 增加2.84倍;而个人帐户累计结余额从216.7增加到421.4元, 增加0.94倍。2009年比2006年累计结余增加5552万元, 其中社会统筹基金累计结余贡献63.7%。从年度结余率看, 社会统筹基金维持在10%以上, 呈先升后降趋势, 2007年最高达29.4%, 2009年下降至12.5%, 而个人帐户变化不大, 维持在20%左右, 见表5。

注:*由劳动和社会保障事业发展统计公报有关数据计算而得

3 存在的突出问题

沭阳县积极贯彻国家和江苏省关于建立城镇职工基本医疗保险制度的精神, 于2001年正式启动, 经过近10年的发展, 取得了不斐的成绩, 但仍然存在一些亟待解决的问题。

3.1 参保退休职工所占比例较大, 增加了安全运行的风险

在参保人群中, 退休职工约占1/3, 远远超出全国同期水平。相对于在职职工而言, 退休职工存在较高的疾病风险和医疗保险资金的使用。据2006年到2008年9月底资料统计, 困、破企业退休人员医保资金使用占总支出的21%, 这些人一次性缴纳4000元后一直享受报销, 其医疗费用主要由其他职工负担, 他们的费用支出增长过快是当前影响基金支出的重要因素, 增加了安全运行的风险。

3.2 基金年度结余率偏高, 累计结余数额较大

基金每年都有结余, 近4年来, 年度结余率均在18%以上, 最高达25%。社会统筹基金年度结余率维持在10%以上, 相对较高, 甚至有的大大高于大多数专家建议8%的结余率。个人帐户变化不大, 维持在20%左右。

基金结余以最近4年为主, 2009年底累计结余总额高达7751万元, 占当年筹资总额之比达92.8%。从结构看, 2006年由个人帐户累计结余为主 (60%) 转向2009年以社会统筹基金累计结余为主 (57%) 。

3.3 基金运行监管乏力, 医疗费用上涨过快

定点医疗机构决定着医疗保险的安全运行, 其医疗费用增长过快, 会增加医疗保险基金的运行风险, 影响参保者医疗待遇的提高。因此, 加强对定点医疗机构的费用控制, 遏制医疗费用快速上涨是保障医疗保险基金安全运行的关键。相关部门采取了一系列的监管措施规范服务行为, 主要有: (1) 建立信息系统对参保职工就诊进行监控, 每天查看在院病人的就诊费用等; (2) 病种限价、次均费用控制; (3) 现场通过对人、对卡、查阅病例等调查; (4) 对违规单位和个人给予处罚。

经访谈有关人员悉知, 全县定点医疗机构和药店都是民营机构, 诱导需求现象严重, 存在诸多问题, 可概括为: (1) 门诊转住院; (2) 药品存在超范围、超量和抗生素多联用药等行为; (3) 大检查和重复检查; (4) 小病大养。据3家县级定点医院资料分析, 2006~2008年住院费用和门诊都存在较大幅度的上涨, 加重了个人负担。参保职工在选择医疗机构的时候, 一味选择级别高、条件好的医院, 这也是导致医疗费用居高不下的一个重要原因。几年来, 尽管提高了最高补偿限额, 从5万元提高到10万元, 但医疗服务水平、医疗需求、物价等不断提高, 使医疗费用增长较快, 年度结余率从2007年的29.4%迅速下降到2009年12.5%。

4 政策建议

4.1 做到应保尽保, 降低退休职工的比重

沭阳县2009年底参保率达90%, 困、破、关企业退休人员达到100%的参保。退休职工约占1/3, 造成这种现状的主要原因有两个, 即职工人口老龄化以及困、破、关企业的在职职工和一些用人单位的编外职工没有进来。为此, 建议采取降低参保门槛、积极争取各级财政对困、破、关企业在职职工的参保经费支持等措施, 引导应参保单位和职工积极参保, 做到应保尽保, 降低退休职工的比重。沭阳县属于江苏省经济不发达地区, 省级财政还应继续为参保的困、破、关企业退休人员提供必要的经费, 以弥补过多占用其他参保职工的保费。

4.2 提高统筹层次, 应对人口老龄化

从长远看, 职工医保以县级为统筹单位, 存在参保人数有限、人口老龄化、医疗费用上涨等诸多不利因素。大数法则揭示参加医保的人数越多, 基金抗风险能力越强。沭阳县将来即便职工参保率为100%, 人数也不足9万人, 分担疾病风险的能力有限。另外, 参保职工人口存在老龄化较为严重的问题。老年人口随着健康水平的下降, 成为慢性病和危重病高发人群。老年人口高比例的医疗费用支出和老年人口占参保人员比重的增加[2], 使城镇职工医疗保险基金的收支平衡面临严峻考验[3]。建议可从每位参保职工的个人帐户上或社会统筹累计结余的基金中, 划出部分资金购买商业医疗保险, 应对大额费用。职工医保的发展趋势应是逐步实现宿迁市级统筹以取代县级统筹;省级要为保障各统筹地区医疗保险的平稳运行, 建立风险基金。

4.3 加强对定点医疗机构和药店的监管, 保障平稳运行

医疗保险市场中医患双方的道德风险行为则被认为是诱发医疗费用不合理上涨的内部因素, 因此保险人从制度安排上建立起费用约束机制是关键所在[4]。目前, 医保结算中心与各定点医院和药店建立了管理信息系统的联网, 提高了监管的手段和方法, 对规范各单位的服务行为, 减少不合理的费用支出, 发挥着重要作用。各级医疗机构为广大参保患者提供直接的医疗服务, 是医疗保险基金的直接使用者[5]。该地区的定点医院和药店都是民营单位, 市场化程度较高, 趋利行为明显, 给医疗保险监管带来很大的难度。相关部门应充分利用科学的手段和方法, 认真落实各项监管措施, 更好地利用市场的作用, 发挥价格竞争机制, 建立更加严厉的博弈代价, 做到奖罚分明, 最大限度地保证医疗保险基金的合理使用, 从而保障职工医疗保障制度的健康发展。

4.4 建立健全医疗保险信息系统基金预测和预警体系, 实现略有结余

沭阳县城镇职工基本医疗保险安全运行了近10年, 但存在年度结余率偏高且累计结余额较大与参保职工个人医疗费用负担较重的矛盾。如何实现“略有结余”, 最大限度地保障参保职工的利益, 这对医疗保险补偿方案的科学、及时地调整提出了挑战。为此, 建立健全医疗保险信息系统基金预测和预警体系显得非常必要。建立计算机预警、监控系统, 实现管理手段现代化, 在补偿方案设计时将年度资金预算分配到每个月, 确定预警区间, 每月实际支出与之相对, 进而发出基金安全预警。实现对参保职工和定点机构医疗行为的全程管理:对参保人员发生的住院、单病种、门诊特定病种费用及拒付费用、医疗保险基金人均费用等指标进行重点监控, 评判参保人员在定点医院的医疗费用、药品的价格是否符合规定的标准, 开取的药品和某种疾病的总体收费是否合理[6];对各项指标增长较快、问题较多的定点机构, 促使其查找原因、解决问题, 加强医疗保险费用的管理, 从而达到有力控制定点医疗机构不合理费用支出的目的[7]。

4.5 探索和改变医疗保险基金支付方式, 提高资金使用效率

费用支付方式对控制供方诱导需求行为会产生很强的调节作用[8]。根据国外研究估计, 卫生费用上涨的12%是由第三方付费引起的[9]。目前, 该县医保基金对医疗服务机构主要按项目付费, 并对部分病种限价和对定点医疗机构的次均费用控制, 主要是事后进行审核、现场检查、评估, 对违规行为给予相应的处罚, 但总体上对医疗机构费用控制乏力。建议积极探索费用控制措施和方法, 改变支付方式, 可采取总额预付、病种付费、人头付费等多种预付方式, 并严格限定医疗机构的总费用和次均费用的增长率, 对医疗机构的不合理检查、不合理治疗以及有意增加不合理医疗服务量等可控因素所导致的超出总量部分不予以补偿[10]。

参考文献

[1]王桂胜.中国社会医疗保险基金预测分析[J].首都经济贸易大学学报, 2009; (2) :26.

[2]周绘蓝.基本医疗保险基金管理探究[J].商业时代杂志, 2008; (21) :79.

[3]李军.人口老龄化与我国城镇医疗保险基金收支趋势[J].国家行政学院学报, 2008; (2) :69.

[4]唐芸霞.医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究[J].江西财经大学学报, 2007; (4) :34.

[5]周博文, 李尊奉.医疗机构医疗保险基金的管理探索[J].集体经济杂志, 2009;11 (上) :109.

[6]方鹏骞, 张禄生, 董四平.城镇职工基本医疗保险费用控制策略研究[J].中国卫生事业管理杂志, 2009; (5) :314.

[7]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报 (高等教育版) , 2007;4 (4) :35.

[8]The World Health Report2000:Health Sys-tems:Improvingperformance[R].Geneva:WorldHealth Organization.2000.

[9]孟庆跃, 王俊玲.对美国影响卫生服务需求和供给的法则评价[J].国外医学.卫生经济分册, 1997;12 (2) :69.

武汉市城镇职工基本医疗保险办法 篇8

武汉市城镇职工基本医疗保险办法 武汉市人民政府令第126号

第一章 总 则

第一条 为了保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员（不含聘用的外籍人员）的基本医疗保险和有关事项的管理，适用本办法。

第三条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，以收定支，收支平衡；基本医疗保险的水平与本市经济发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

第四条 基本医疗保险实行全市统筹，属地管理。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区的城镇职工基本医疗保险暂由本区统筹管理，具备条件后，纳入全市统筹管理。

第五条 劳动和社会保障行政管理部门主管城镇职工基本医疗保险工作，负责组织实施本办法；下设医疗保险经办机构，负责经办城镇职工基本医疗保险日常业务工作。

财政、卫生、药监、地税、审计、物价等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。

第六条在建立城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立与之配套的补充医疗保险制度。

第二章 基本医疗保险费的征缴

第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工按月缴纳。

第八条 职工以本人上月平均工资作为缴费基数，并按2％缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。

职工没有上月平均工资的，以本月平均工资作为缴费基数；没有本月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。

职工月平均工资或当月工资低于上全市职工月平均工资60％的，以上全市职工月平均工资的60％作为缴费基数；超过上全市职工月平均工资300％的，以上全市职工月平均工资的300％作为缴费基数。

已按国家规定办理退休手续的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。

第九条 用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，并按8％缴纳基本医疗保险费。

用人单位应按上全市职工平均工资的50％为退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第十条 市人民政府根据经济发展和城镇职工医疗消费水平的需要，可对基本医疗保险费缴纳比例提出调整意见，报省人民政府批准后执行。

第十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。

对职工个人缴纳的基本医疗保险费免征个人所得税。

第十二条 用人单位应在规定参加基本医疗保险的30日内，到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险参保登记和缴费登记手续；新成立的用人单位应在成立之日起30日内办理登记手续。

用人单位合并、分立、破产、撤销和与职工建立或解除劳动关系的，应在30日内到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险变更登记或注销登记手续。

第十三条 地方税务机关负责征收基本医疗保险费，并将征收的基本医疗保险费及时转入基本医疗保险基金财政专户。

第十四条 用人单位应按时、足额向地方税务机关缴纳基本医疗保险费，不得拖欠。

第十五条 经确认的特困国有企业和破产、改制国有企业解除劳动合同的职工以及出再就业服务中心解除托管协议、解除劳动合同的职工，可适当降低由用人单位缴纳基本医疗保险费的比例；国有企业再就业服务中心托管的职工，其个人和用人单位缴纳基本医疗保险费的基数可适当降低，并均由再就业服务中心缴纳。具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。

第三章 基本医疗保险基金

第十六条 基本医疗保险基金由下列资金构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）职工缴纳的基本医疗保险费；

（三）基本医疗保险基金的利息；

（四）基本医疗保险费的滞纳金；

（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

第十七条 医疗保险经办机构应为参加基本医疗保险的职工、退休人员建立个人账户，实行社会保障卡（IC卡）管理。个人账户资金由下列资金构成：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定划入的部分；

（三）个人账户资金的利息；

（四）依法纳入个人账户的其他资金。

第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费应按下列比例划入个人账户：

（一）职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数的1．1％划入；

（二）职工年龄在35岁至45岁（含45岁）的，按本人缴费基数的1．4％划入；

（三）职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数的1．7％划入；

（四）退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，以本人上月平均退休费为基数，按4．8％划入；

（五）退休人员年龄在70岁以上的，以本人上月平均退休费为基数，按5．1％划入。

退休人员没有上月平均退休费的，以本人本月平均退休费为基数；没有本月平均退休费的，以当月退休费为基数；退休费低于上全市职工月平均工资80％的，以上全市职工月平均工资的80％为基数。

第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户金额后的部分，作为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。下列资金纳入统筹基金：

（一）统筹基金的利息；

（二）统筹基金的滞纳金；

（三）依法纳入统筹基金的其他资金。

第二十条 个人账户本金和利息归个人所有，专门用于基本医疗保险规定的支付项目，不得提取现金，但可结转使用和继承。

职工和退休人员死亡的，将其个人账户储存资金划入其继承人个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，将其个人账户储存资金一次性支付其继承人；没有继承人的，将其个人账户储存资金纳入统筹基金。

职工调出、调入本市的，其个人账户储存资金按规定转移。

第二十一条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

第二十二条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；基本医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取银行储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十三条 医疗保险经办机构应按规定建立基本医疗保险基金的财务会计和内部审计制度，编制基本医疗保险基金的预、决算报告。

第二十四条 劳动和社会保障行政管理部门和财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支、管理情况进行审计。

第二十五条 建立由政府有关部门、用人单位、定点医疗服务机构、工会、参加基本医疗保险的人员代表、有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十六条 用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇。

第二十七条 职工缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男性累计满30年、女性累计满25年的，按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的，退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保险费。缴费年限的计算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第二十八条 对职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按下列规定支付：

（一）医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付。

（二）医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，退休人员个人自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的80％：

1、一级医疗机构统筹基金支付88％，职工个人自付12％；

2、二级医疗机构统筹基金支付85％，职工个人自付15％；

3、三级医疗机构统筹基金支付82％，职工个人自付18％。

（三）统筹基金在一个内的最高支付限额，按上全市职工平均工资的4倍左右确定。

统筹基金起付标准，按上全市职工平均工资的10％左右并结合医疗机构的不同等级确定；同一内2次以上住院的减半。

统筹基金的起付标准和最高支付限额的具体数额，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后，向社会公布。

第二十九条 职工、退休人员患部分重症疾病在门诊治疗，其符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金对职工按80％的比例支付，对退休人员按85％的比例支付。

门诊治疗部分重症疾病的规定，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生行政管理部门制定。

第三十条 职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病，属于《基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用，应先由个人自付20％，余额再按本办法第二十八条的规定办理。

第三十一条 职工、退休人员经医疗保险经办机构同意，在市内定点医疗机构之间转院治疗的，按本办法第三十条的规定办理。

经医疗保险经办机构同意转往市外治疗的，其住院费用先由个人自付10％，余额再按本办法第三十条的规定办理。

第三十二条 职工长驻外地和退休人员易地安置的，由医疗保险经办机构会同用人单位指定当地的医疗机构就医，其医疗费用按本办法有关规定审核报销，具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第三十三条 职工有下列情形之一的，其在市外门诊紧急抢救的医疗费用按本办法第三十条的规定办理：

（一）因公外出；

（二）探亲假期间外出；

（三）法定假期间外出。

第三十四条 职工、退休人员因传染病暴发流行发生的医疗费用，报市人民政府协调解决。

第三十五条 下列医疗费用，统筹基金、个人账户资金不予支付：

（一）除本办法有规定的外，在非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用；

（二）就医或购药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；

（三）因违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用；

（四）应在其他保险或其他赔付责任范围支付的医疗费用。

第五章 基本医疗保险的医疗服务管理

第三十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督行政管理部门批准并取得执业许可证的医疗机构和零售药店，均可向市劳动和社会保障行政管理部门申请基本医疗保险的定点医疗服务资格；经审查合格，由市劳动和社会保障行政管理部门颁发基本医疗保险医疗服务资格证书。

第三十七条 市劳动和社会保障行政管理部门根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工、退休人员就医和购药的原则，统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，为职工和退休人员提供基本医疗服务。

职工、退休人员可自主选择定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第三十八条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订基本医疗保险医疗服务协议，明确双方的权利、义务。

第三十九条 定点医疗机构和定点零售药店应设置专门机构或者配备专职人员，负责基本医疗保险有关工作，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理规定，不得擅自扩大服务范围和通过伪造资料、费用单据等不正当手段获取医疗保险基金。

基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。

第四十条 定点零售药店必须保证基本医疗用药的品种和质量，必须向持有药品经营许可证的单位采购经药检部门检验合格的药品，并执行物价部门规定的药品价格标准。

第四十一条职工、退休人员在定点医疗机构就医或在定点零售药店购药，应出示本人基本医疗保险证件；在定点医疗机构购买或持处方到定点零售药店购买门诊用药，可自主决定。

定点医疗机构、定点零售药店应对基本医疗保险证件进行核验。

基本医疗保险证件不得冒用、伪造、出借。

第四十二条 职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和在定点零售药店购药的医疗费用，符合基本医疗保险规定的，由个人账户支付，超支的自理。

第四十三条 职工、退休人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病的医疗费用，应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。具体结算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生、财政部门制定。

第四十四条 市劳动和社会保障行政管理部门应组织卫生、药监、物价等部门根据基本医疗保险有关规定，对定点医疗机构进行考核，对定点零售药店进行资格审核；考核不合格或审核不合格的，取消其定点资格。

第四十五条 市卫生、药监、物价行政管理部门应根据国家、省、市城镇医药卫生体制改革的指导意见和基本医疗保险医疗服务的规定和要求，加强对定点医疗服务机构的监督检查，建立新的医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度，调整药品价格，提高医疗服务质量。

第六章 补充医疗保险

第四十六条 建立大额医疗保险，帮助职工、退休人员减轻大额医疗费用负担。

大额医疗保险由市劳动和社会保障行政管理部门代表职工、退休人员在商业保险公司投保，并与之签订协议，明确投保人、被保险人、保险人的权利、义务。

第四十七条 大额医疗保险费，由参加基本医疗保险的人员按每人每月5元的标准，在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳，其中退休人员由发放退休费的单位代扣代缴；终止解除劳动合同人员继续参加基本医疗保险的，向医疗保险经办机构缴纳。

参加大额医疗保险的人员投保1个月后，开始享受大额医疗保险待遇；未按规定缴纳大额医疗保险费的，不得享受大额医疗保险待遇。

第四十八条 职工、退休人员在1个内医疗费用超过一定限额的部分，由商业保险公司和个人按一定比例负担，商业保险公司累计赔付医疗费用的最高限额为30万元。

大额医疗保险的具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门拟订，报市人民政府批准后执行。

第四十九条 参加基本医疗保险的企业，可根据实际情况建立企业补充医疗保险，用以补助个人自付医疗费用。补充医疗保险费在本单位职工工资总额4％以内的部分，可列入成本。

企业补充医疗保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第五十条 国家公务员在基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。国家公务员医疗补助实行市、区两级管理，医疗补助经费按现行财政管理体制分级负担。市直机关国家公务员医疗补助办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门制定。

国家公务员医疗补助范围，按《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）规定执行。

第五十一条 参加基本医疗保险的用人单位可建立本单位职工医疗互助保险，用以补助个人自付医疗费用。

职工医疗互助保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市总工会制定。

第五十二条 建立特困人员医疗救助制度，帮助特困人员减轻个人的医疗费用负担。

具体办法，由市民政部门会同市财政、卫生等部门制定。

第七章 法律责任

第五十三条 用人单位违反本办法第十二条的规定，未按规定办理参保登记、变更登记或注销登记的，劳动和社会保障行政管理部门可责令其限期改正；情节严重的，可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处5000元以上10000元以下的罚款。

第五十四条 用人单位违反本办法第十四条的规定，拖欠基本医疗保险费的，劳动和社会保障行政管理部门或地方税务机关责令其限期缴纳，从欠缴之日起，每日按欠缴金额的2‰加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款；逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，可依法申请人民法院强制征缴；拖欠基本医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位赔偿。

第五十五条 用人单位和负责退休费发放的单位未按本办法第四十七条的规定代扣代缴大额医疗保险费的，由劳动和社会保障行政管理部门责令其缴纳。未按规定代扣代缴大额医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位和负责退休费发放的单位赔偿。

第五十六条 定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第三十九条、第四十一条第二款规定，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由劳动和社会保障行政管理部门处1000元以上10000元以下的罚款。

第五十七条 个人违反本办法第四十一条的规定，冒用、伪造、出借医疗保险证件，获取医疗保险基金的，由劳动和社会保障行政管理部门处100元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任。

第五十八条 违反本办法有关卫生、药监、物价管理等规定的，由有关行政管理部门依照有关规定予以处理。

第五十九条 劳动和社会保障行政管理部门和地方税务机关应将收缴的罚款及时上缴国库，将收缴的滞纳金及时并入基本医疗保险统筹基金。

第六十条 医疗保险经办机构工作人员不履行职责、不按规定支付基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政管理部门予以批评，责令改正；造成严重后果的，依法给予行政处分。

第六十一条 劳动和社会保障行政管理部门、医疗保险经办机构工作人员违反本办法有关规定，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动和社会保障行政管理部门追回损失，依法给予行政处分；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。

第六十二条 单位和个人可向劳动和社会保障行政管理部门举报投诉下列违反本办法规定的行为：

（一）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的；

（二）用人单位和负责退休费发放的单位未按规定代扣代缴大额医疗保险费的；

（三）定点医疗机构、定点零售药店未按规定提供医疗服务的；

（四）医疗保险经办机构未按规定支付基本医疗保险费的；

（五）其他违反本办法规定的行为。

劳动和社会保障行政管理部门接到举报投诉后，应及时予以查处。

第六十三条 参加基本医疗保险的人员与用人单位之间因基本医疗保险发生争议的，可依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；不服仲裁决定的，可依法提起诉讼。

第六十四条 不服劳动和社会保障行政管理部门所作行政处罚决定的，可按《社会保险费征缴暂行条例》和《中华人民共和国行政复议法》的规定，申请行政复议、提起行政诉讼。

第八章 附则

第六十五条 城镇个体经济组织业主及其从业人员和除本办法第十五条规定的破产、改制企业、再就业服务中心以外的用人单位终止、解除劳动合同人员的基本医疗保险办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用按原资金渠道解决，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。

参加基本医疗保险人员供养的直系亲属和普通高校在校学生的医疗费用，由原资金渠道列支。

第六十六条 本办法实施中的具体问题，由市劳动和社会保障行政管理部门负责解释。

第六十七条 蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区可根据本办法拟订实施方案，报市人民政府批准后执行。

城镇职工基本养老保险事宜 篇9

是关于我个人养老保险的事情，想求助以下几点问题：

一、我是缴纳养老保险的，当时缴纳的时候好像是说要累计缴满15年且达到退休年龄，才可以享受;问：现行的养老保险是需要“连续”还是“累计”缴满15年?

二、目前所说的养老保险可以异地跨省转接的事情，是否已经开始执行?因为我在原籍缴纳了5年，现在在上海也缴纳，刚开始的，如果可以跨省转接，执行方式和区域限制是怎样的?是可以把上海的转会原籍还是把原籍的转往上海?

三、网上只能搜索到一些地方性的法规政策，而缺乏全国性的政策，如果有相关专业人士，期待解答，不胜感激!!!

急急急!!!

进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇 篇10

现有文献主要利用医院实际发生费用数据,从单一系统疾病[4]或多种系统疾病[3,5,6,7,8,9,10,11]考察影响住院患者医疗费用的公因子。本文运用天津市2007年城镇职工医疗保险数据库的实际支付费用,对住院医疗费用进行因子分析,探究影响住院医疗费用的支配因素,为合理配置公共卫生资源、有效控制医疗费用提供参考和借鉴。

一、数据与方法

(一)数据来源

本研究使用的数据来源于天津市城镇职工基本医疗保险数据库。本研究采用10%的随机抽样原则,具体抽样方案为抽取个人编码尾号为1的参保个体,共纳入16137例享有城镇基本医疗保险的住院患者。本研究使用了这些参保人2007年的实际住院支付数据。

(二)变量设置

住院医疗费用按组成类别可以设置为:X 1为药品费,X 2为检查费,X 3为治疗费,X 4为手术费,X 5为床位费,X 6为医用材料费用,X 7为输全血费用,X 8为成分输血费用,X 9为其他费用。

(三)统计分析方法

运用SPSS 18.0进行统计分析。首先,采用主成分分析(Principal Component)提取初始公因子;然后,运用斜交旋转(Promax)获取新的共性因子[12]。

二、结果

(一)KMO和Bartlett’s检验表

KMO抽样适度统计量为0.780>0.5,故原数据可做因子分析。由Bartlett球形检验,近似卡方值为40009.196,自由度为36,P<0.001,说明各变量的独立性假设不成立;可以认为相关系数矩阵与单位矩阵有显著差异,故因子分析的适用性检验通过。

(二)天津市2007年城镇职工基本医疗保险住院医疗费用构成情况

由表1可知,在住院医疗费用构成中,药品费占总费用的44%。检查费、治疗费及医用材料的构成比分别为14.97%、14.30%和15.72%。以上四种费用之和占总费用的88.99%。

*每次住院实际发生了该费用则计入。

(三)天津市2007年城镇职工基本医疗保险住院医疗费用因子分析

表2显示了因子分析的结果,在以100%累积的方差贡献率的9个因子中,共提取了三个公因子(特征值大于1),解释了原信息的57.619%。

表3为采用主成分分析得到的初始因子矩阵,从表中可知某些因子负荷相差不大,因此对公因子解释便有困难。我们希望得到的理想负荷结构即每个变量只在一个因子上有较大的负荷,而在其余因子上的负荷比较小,至多是中等大小[13]。本研究采用斜交旋转法得到易于解释的因子矩阵,见表4。

由表4斜交旋转因子矩阵的因子负荷可知,因子1主要支配治疗费、药品费、检查费和床位费,命名为药品治疗检查费因子;因子2主要支配手术费、医用材料和输全血的费用,命名为手术相关费用因子;因子3主要支配成分输血和其他费用,命名为成分输血费因子。

由表5因子间相关系数矩阵可知,三个公因子间相互关系较小(均<0.3),可以认为彼此是相互独立的。

为了便于对公因子取值进行估计,我们将公因子表示为观测变量的线性组合。表6即为旋转后的因子得分系数矩阵。

由表6的旋转后因子得分系数矩阵可知,三个公因子(Factor1,Factor2,Factor3)的得分模型为:Factor1=0.317X 1+0.293X 2+0.339X 3+0.015X 4+0.321X 5+0.082X 6-0.169X 7-0.012X 8+0.020X 9Factor2=-0.016X 1+0.123X 2-0.018X 3+0.499X 4-0.067X 5+0.467X 6+0.422X 7+0.075X 8-0.109X 9Factor3=0.112X 1+0.032X 2-0.124X 3-0.048X 4+0.015X 5-0.130X 6+0.300X 7+0.568X 8+0.547X 9

三、讨论

(一)寻找支配住院医疗费用的潜在因素

本文运用因子分析将住院医疗费用的9个构成要素按照相关性大小分为三组,同组间相关性较高,而不同组变量的相关性较低。从而简化变量结构,用一个新的、更小的由原始变量集组成的新变量集(因子)做进一步分析,能更好地简化和解释问题[12]。本文利用因子分析共得到三个影响住院医疗费用的潜在支配因子,利于决策者有的放矢地控制医疗费用。

(二)重点控制药品费及医用材料费

从本文因子分析的结果可知,在支配住院医疗费用的三个潜在公因子中,药品治疗检查费因子(即由治疗费、药品费、检查费和床位费合并构成的一个公因子)所支配的费用约占总费用的78.35%(其中药品费占44.00%),手术相关费用因子所支配的费用约占总费用的20.25%(其中医用材料费用占15.72%),成分输血费因子所支配的费用约占总费用的1.27%。由此可见,控制该市城镇职工医疗保险住院医疗费用过度增长,应着力控制药品费和医用材料费。

(三)本研究的局限性

本文使用的数据库为天津市2007年城镇职工医疗保险实际支付数据,住院费用由9部分构成,未能对费用构成因素进行更细致的拆分,如药品费可分为中药费和西药费,治疗费中包含放射费,护理费用没有单独计算。因此,还需进一步深入解读影响住院费用的潜在支配因素。

摘要：目的:探寻住院医疗费用的影响因素,为合理配置公共卫生资源、有效控制医疗费用提供参考和借鉴。方法:以天津市2007年城镇职工医疗保险10%的住院患者为样本,使用SPSS18.0进行因子分析。结果:药品治疗检查费因子、手术相关费用因子及成分输血因子是影响住院医疗费用的三个支配因子。结论:控制城镇职工医疗保险住院医疗费用过度增长,应着力控制药品费和医用材料费。