院感考核（共10篇）
一、病房相关资料(20分)
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、科室医院感染管理小组名单。1分
2、科室医院感染管理小组职责。1分
3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。4分
4、本科室医院感染病例登记。1分
5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。5分
6、病人住院期间体温≥380C者，有病程记载和分析。2分。
7、医院感染病例漏报率≤15％。5分
8、医院感染管理规范相关知识问答。1分
二、病房医院感染监测项目（20分）
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。2分
2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2分
3、合理使用抗生素。5分
4、有医院感染爆发流行时及时报告。2分
5、空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求，超标后有追踪。3分
6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量＜100cfu／ml，不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。4分
7、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管≥90μw／cm2，使用中的灯管≥70μw／cm2。2分
三、病房管理（20分）
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。2分
2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。3分
3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。1分
4、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L）。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。3分
5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干。5分
6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。5分
7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。1分
四、治疗室、换药室的医院感染管理要求（20分）
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；有流动水洗手设施。1分
2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1分
3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程。2分
4、无菌物品必须一人一用一灭菌。2分
5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。3分
6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。2分
7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。2分
8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。2分
9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每4～6小时更换，必须注明开包时间。2分
10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。1分
11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。2分 五、一般医疗用品用后的消毒处理要求（20分）
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌。5分
2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器，每日更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，干燥保存。5分
3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。10分
门诊医院感染管理考核目标（100
分）
一、环境清洁，工作时间衣帽整洁，无菌操作时戴口罩、工作帽。
二、门诊各种小手术一律在门诊手术室进行，并严格执行无菌技术操作规程。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格的终末消毒。
三、各种消毒灭菌罐每周高压灭菌一次，使用棉球要重新浸泡；皮肤、粘膜消毒一律采用碘伏；碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
四、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
五、严格执行无菌技术操作规程。各类物品必须按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显的标记及消毒日期。无菌持物钳干式保存，每4~6小时更换。各种无菌包中央放化学指示卡，包外贴化学指示胶带；各种包布、小巾、洞巾要一用一洗一更换，保证干爽整洁不破旧。
六、非一次性医疗器械和物品（弯盘、治疗碗、镊子、窥器等）用后应先去污染，彻底加酶清洗干净，再消毒（含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟）、灭菌。
七、感染病人用过的器械和物品，应先消毒（用含500~1000mg/L有效氯的消毒剂浸泡30分钟），然后进行常规清洗，再消毒灭菌。
八、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、压舌板、舌钳、吸引器、引流瓶等用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。
九、检验科采集血标本实行一人、一针、一巾、一止血带；采血针、针头放入利器盒，分类收集，不得混放；使用过的棉棒、棉球按医疗废物回收，无害化处理。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。各种废弃标本分类消毒处理，病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物应就地进行压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物处理。
十、监测项目：
1、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名；强度监测半年一次，新灯管≥ 90μw/cm2，使用中的灯管≥70μw/cm2。记录结果并保存。
2、使用中消毒剂的监测：
⑴灭菌剂（2%戊二醛）的监测：
①生物监测：生物监测每月一次，不得检出任何微生物；
②化学监测。化学监测（浓度监测）每周一次；1~2周更换一次。记录结果并保存。经戊二醛浸泡消毒的器械，在使用前必须用无菌生理盐水将消毒液充分冲洗干净后再用。
⑵消毒剂的监测：
①生物监测：碘酒、酒精生物监测每季度一次，细菌含量＜100cfu/mL，不得检出致病性微生物。保存结果。
②化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，有记录。
十一、严格执行《医疗废物管理条例》的有关规定，合法处置医疗废物。
十二、认真执行手卫生规范，提高手卫生的依从性，掌握正确的手卫生方法
十三、扣分标准：
院感办组织检查，发现一处不符合要求扣2分
产房医院感染管理考核标准（100分）
一、产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内应设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、污染区内设置更衣室、产妇接收区、污染间、卫生间、车辆转换处。有良好的排水系统，便于清洗和消毒。配备快速手消毒剂。
二、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴口罩、帽子。非产房工作人员严禁入内。
三、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液擦拭。每次分娩后，产床、油布、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌。每周固定卫生日。
四、灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，打包人签全名；无菌物品有效期1周。产房器械、产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌技术操作规程。
五、各种包布要一用一洗一更换，保证整洁干爽、无缺损。
六、产包开启≥2小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。做好化学监测：每包中央放化学指示卡；包外粘贴化学指示胶带。
七、无菌包内器械无锈迹、无污垢，使用后必须酶泡清洗再消毒、灭菌；感染病人用过的器械和物品，应先消毒（用500～1000mg/L有效氯的消毒剂浸泡30分钟），然后进行常规清洗，再消毒灭菌。
八、用后的一次性用品及胎盘必须放在黄色塑料袋内，密闭运送，进行无害化处理。塑料袋外贴医疗废物标识。
九、干缸无菌持物钳每4～6小时更换灭菌一次，并注明开包时间。
十、开启的无菌物品取走后，按原样包盖好，每24小时更换灭菌一次。铺好的无菌盘每4小时更换一次，并均应注明开启时间。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。
十一、产房的监测：包括生物监测和化学监测。空气、物体表面、工作人员手、无菌物品抽样细菌培养，每月一次，结果符合要求；灭菌剂（2％戊二醛）每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂（碘酒、酒精）每季度一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；化学监测:含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次，7～14天更换一次，记录结果并保存。
十二、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管≥90μw／cm2,使用中的灯管≥70μw／cm2。
十三、扣分标准
以《医院感染管理规范》及我院制定的相关制度执行，发现一处不符合要求扣2分
手术室医院感染管理考核标准（100
分）
一、组织学习医院感染知识每季度至少一次，检查学习内容，掌握学习内容。
二、必须分清污染区、清洁区、无菌区。进入手术室必须更换拖鞋、衣裤、帽，贴身衣领和衣袖不可外露，有事外出必须更换外出衣和外出鞋。
三、手术结束要做终末消毒，地面和墙壁在有污染的情况下采用含氯消毒剂擦拭；隔离病人术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
四、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上被服清洁干爽。
五、无菌物品存放间每日用紫外线照射1小时，有记录。
六、手术器具、物品的清洁（必须酶泡）和消毒符合要求，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。包内放化学指示卡，包外贴化学指示胶带，各种手术巾、包皮及时清洗，保持干爽、洁净、不破旧，有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放。
七、2%戊二醛溶液浸泡灭菌时间必须达到10小时，连续使用每周有效浓度监测一次；每月生物监测一次，不得检出任何微生物；每1～2周更换一次，同时器皿进行高压蒸汽灭菌。含氯消毒剂有效浓度监测每日一次。消毒剂每季度监测一次，细菌含量＜100cfu/mL，不得检出致病性微生物。
八、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消度，严格遵守一次性医疗用品的管理规定；内镜的清洗消毒符合有关规定。
九、手术室人员洗手、刷手、铺台、穿隔离衣、戴手套和手术中医务人员配合必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程；洗手刷应一用一灭菌；严格限制手术室内人员数量。
十、手术室人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，不得进入手术间；感染手术与非感染手术者，应严格分别安排在无菌或非无菌手术间，如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术。
十一、加强消毒灭菌质量的监测，空气、物体表面、医护人员手、无菌物品的监测每月一次，结果符合要求，无致病菌生长，超标后有追踪。
十二、压力蒸汽灭菌器每月进行一次化学、生物监测，有记录。
十三、严格执行《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》和《医院感染管理规范》的有关规定，合理处置医疗废物。
十四、扣分标准：
检查人
检查日期
得分
一、科室院感监控小组监控情况
（20分）
1.医院感染相关制度落实及持续改进情况
无制度扣2分，一人不知晓扣2分。4分 2.门诊院感监控小组成员分工明确，履行职责，定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有签名并有考核试卷，考核评价。
无学习计划扣2分，一次无记录扣2分，一次无试卷扣2分，一次无考核评价扣2分。
8分
（以上2点由门诊主任、护士长负责组织执行）
3.提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能规范处置并及时上报。
一 项回答不上扣2分。
8分
二、消毒隔离、无菌技术操作方面
（50分）
1.各室台面，地面每日清洁、消毒。消毒后用紫外线灯消毒空气30分钟—1小时并有登记，紫外线灯每周用酒精擦拭一次，有使用日期。
一项未做到扣3分
9分
2.诊疗用品做到用后消毒或灭菌。
一次未消毒扣4分
4分
3.无菌物品专柜放置，有灭菌日期，无过期。无菌容器、镊子干燥保存，4小时更换，有开启时间。
一处不符扣2分
8分
4.无菌敷料、棉球一经打开，需注明开启时间和签名，24小时有效。
未做扣2分
2分
5.抽出的药液、开启的无菌液体注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。
一处做不到扣2分
4分
6.皮肤消毒剂密闭存放，每周更换两次，容器每周灭菌两次并有灭菌日期，启用时间。一处不符扣2分。
6分
7.治疗操作前后洗手，严格无菌操作，衣帽整齐，必要时佩戴防护用品。
未做到扣2分
2分
8.一人一针一管一用，一人一巾一带。
未做扣3分
3分
9．一次性使用的医疗器械，物品不得重复使用。
重复使用者扣6分
6分
10.重复使用器械一人一用一消毒或灭菌，严格按器械清洗流程清洗、消毒、灭菌。4分
11.麻药应注明开启日期与时间，开启后使用时间不得超过2小时。未做到扣4分
4分
三、手卫生
（20分）
1．洗手设施符合要求，（洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求）
一处未做到扣2分
8分
2.掌握手卫生知识，洗手指征，按“六步洗手法”正确洗手。
未掌握扣2分
6分
3.洗手正确性达到≥80%，依从性达到≥80%。
未达到扣3分
6分
四、医疗废物管理方面
（10分）
1.生活垃圾与医疗垃圾分开，密封包扎并有标识，有交接登记且交接登记符合规范。
一处未做到扣1分
5分
2．针头、锐器，放入锐器盒。
未做到扣分
3分
3.拖把各室分开，悬挂、标记清楚。
一处未做到扣1分
存在问题的整改报告
7月8日，院综合目标考核领导小组依据《市妇幼保健院2014年度综合目标考核细则》对我科进行了考评，针对考评中存在的问题，我科进行了积极有效的整改，现将情况汇报如下：
一、院感质量考核通报未下发到科室
我科每月中旬对各科进行院感质量综合考评，考评情况发各科负责人签字认可，进行原因分析并制定整改措施，下旬我科根据检查情况及科室填写的整改措施追踪整改效果，并再次提出有关整改情况的意见与建议。这些手工填写的检查考核表均有各科院感负责人审阅签名，由我科保存，年底汇总一并汇编成册。同时，我科还将手工填写的情况录入电脑存档备份。考虑无纸化办公模式的推行，所以有关信息有时借助“妇幼院感群”进行发布，但没有做到每月再将有关情况重复打印后发至各相应科室。对于半年目标考核指出的问题，我科将积极整改，从七月起按时将有关质量考核、医疗废物管理、环境卫生学监测等的信息从群网上发布。
二、病区院内感染漏报率高
院内感染漏报率高主要有三个方面的原因。一是院感科人员专业水平受限（一般各医院这一块是临床医疗专业人员
负责）；二是临床科室医务人员不报、瞒报，院感科追踪难度大；三是信息化程度落后，院感科在目前各科不报、瞒报的情况下，能采取的唯一措施是回顾性调查，每月从病案室数百份出院病历中抽取10%的病历进行感染情况调查。这种方法的弊端是院感科工作量大，效率低；抽取的样本量低，不能反映真实情况；且因是回顾性调查，即使发现是感染病例，也已不能采取及时有效的针对性措施。目前各医疗机构采取的措施基本是通过在线监控，安装院感监测软件，与检验科、微生物室、临床科室等网络相连，院感科只需每日抽取一定的时间调阅网络平台监测数据及资料，即可有针对性找出可能存在的感染病例，登记在册后，再至临床科室查看病人情况，与管床医生沟通，确定是否为医院感染患者，如是即在网络平台上按照既有的院感病例报告程序填写上传至院感科即可。
针对目前的情况，我科拟进一步加强与各临床科室的沟通，要求各科提高院感意识，及时上报院感病例，对于不报、瞒报而我科通过回顾性调查发现的院感病例，将进行全院通报。同时，恳请院领导在对全院网络系统建设进行规划时，考虑院感监测系统的对接。
三、导尿管相关泌尿系统感染发生未作统计
我院留置导尿患者基本在24小时内拔管，不属于导尿管相关泌尿系统感染监测的范畴。仅在暑期小儿外科开展隐
匿性阴茎手术后，有留置导尿管一周左右的情况。截至目标考核时外科共开展此类手术13例，2例出院均未发生感染，监测报告已完善，其余在院患者也未发现感染的情况。后期我科将继续对未出院患者及新收病例开展此项目标性监测。
下半年，我科将严格按照目标考核各项指标，切实履行工作职责，争取圆满完成各项工作任务。
在院长为领导下，分管院长指导下组成院感办，人员名单如下：
一：院感办：段佳韵 二：院感科室人员名单：
①感染科：段佳韵
胡超凡
刘晓黎 ②检验科：张生红
吕静
吕慧敏 ③内镜室：黄连启 ④医疗废物：王玉侠
⑤洗衣房：饶建军
污水排放：饶建军 ⑥消毒供应室：李乐侠
⑦口腔科：孙磊
孙平
段晓玲
李乐侠
按照卫健委有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2、医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室，检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5、按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6、抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
1、医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5、进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
阿依库勒镇中心卫生院院感办
存在问题：
1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。
10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：
1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议
2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习
中）。在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。
10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。
一、判断题
1、消毒首选化学方法，不能用化学方法消毒的选物理方法。（）
2、手消毒可以选用快速手消毒剂揉搓双手或用消毒剂浸泡双手。（）
3、外科刷手不必应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。（）
4、标准预防的概念是，认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（）
5、保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。（）
二、选择题
1、医护人员进入治疗室、处置室、换药室、注射室内的要求是（）
A．不必衣帽整洁，既可执行技术操作
B．应衣帽整洁，既可执行技术操作 C．应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 D．不必衣帽整洁，只要严格执行无菌技术操作规程即可
2、治疗车上物品应排放有序，上层、下层分区为（）
A．污染区，清洁区
B．清洁区，污染区
C．无菌区，污染区
D．污染区，无菌区
3、手术室的分区包括（）
A.污染区、半污染区、清洁区
B．污染区、清洁区、无菌区 C．污染区、半污染区、无菌区
D．半污染区、清洁区、无菌区
4、连续使用氧气湿化瓶的湿化液应该用（）A．自来水 B．白开水 C．生理盐水 D．灭菌蒸馏水
5、非传染病人用过的医疗器材和物品消毒处理措施为（）
A.彻底清洗干净，再消毒或灭菌 B．先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌 C．消毒或灭菌
D．灭菌
6、医院感染按其病原体的来源可分为（）
A．外源性医院感染B．内源性医院感染C外源性医院感染和内源性医院感染D．交叉感染
7、环境为Ⅱ类区域的空气及工作人员手微生物监测合格的标准分别是：（）A、细菌总数≤10cfu/m3、≤5 cfu/cm2
B、细菌总数≤200cfu/m3、≤5 cfu/cm2 C、细菌总数≤500cfu/m3、≤10 cfu/cm2
8、环境为Ⅲ类区域的空气、工作人员手微生物监测合格的标准分别是：（）A、细菌总数≤10cfu/m3、≤5 cfu/cm2
B、细菌总数≤200cfu/m3、≤5 cfu/cm2 C、细菌总数≤500cfu/m3、≤10 cfu/cm2
9、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应如何处理
（）
A．立即清洗
B．立即擦拭
C．立即消毒
D．立即焚烧
10、传染病房内的分区包括
（）
A.染区、清洁区、相对清洁区
B．污染区、半污染区、相对清洁区
C．污染区、清洁区、无菌区
一、何为医务人员艾滋病病毒职业暴露答：医务人员艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。
二、如何预防医务人员艾滋病病毒职业暴露
（一）、医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。
（二）、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：
1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
（三）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（四）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
三、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施的局部处理措施有哪些？
（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
一、相关概念
1、清洁：清除污染物品上的污染物及微生物，尽可能降低至安全水平。消毒：杀灭或清除外环境中除芽胞以外的各种病原微生物，使之达到无害化处理。
2、灭菌：杀灭或清除外环境中的一切微生物，包括细菌的芽胞。
3、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
4、外源性感染（交叉感染）：病原体来自病人以外，即病人与病人、病人与医务人员之间的直接感染，或通过水、空气、医疗器械等的间接感染。
5内源性感染（自身感染）：病原体来自病人本身，即病人自身携带的病原体引起的感染。
6、标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行的隔离。强调双向防护。
二、无菌技术操作原则
1）环境清洁：湿式清扫，每天空气消毒，保持通风，减少走动。
2）工作人员：修剪指甲、洗手，代号帽子口罩，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。
3）无菌物品的管理：怎样保管？无菌物品和非无菌物品应分别放置，无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包外注明物品的名称、灭菌日期，无菌物品要按有效期或失效期先后顺序放置，无菌包在未污染的情况下保存期为7天，过期或包布有潮湿均应重新灭菌。怎样取？工作人员面向无菌区域，用无菌持物钳取无菌物品，手臂保持在腰以上水平，注意不可跨越无菌区域，无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内。怎样保持无菌？操作时不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏，怀疑无菌物品被污染不可使用。4）防止交叉感染：一份无菌物品只能供一个病人使用。
三、院感知识新理论
1、标准预防的原则是什么？ 双向防护
2、无菌持物钳使用的理念是什么？ 以无菌持物钳夹取无菌物品一次性使用
3、储槽和敷料罐能否无菌物品？不能。不能提高灭菌的温度，不能做微生物的屏障。
4、产房手术室擦拭清洁卫生的基本方法是什么？平行擦拭
5、怎样戴口罩？
一次性口罩：分三层，不能戴反面；戴上口罩后将口罩的折叠拉平，金属鼻夹塑形，口罩四周与面部紧贴；阻菌率达95%。污染口罩及时更换，连续戴口罩4小时更换。
6、手卫生规范条例于2009年12月1日施行。一般洗手：六步洗手法，每步10-15秒，共计60秒。
四、传达部分中华护理学会举办的院感知识培训内容及在我院的一些相关要求
1、产科、妇科、儿科、ICU是产生医疗垃圾最多的科室，如血液、排泄物、分泌物。
2、每做一台手术必须倾倒一次垃圾，双层塑料袋、双头结扎。
3、手术室、沐浴室的池子每天清洗消毒。
4、空气消毒一小时，40分钟后才开门开窗通风、进人。
5、消毒液进行皮肤粘膜消毒在待干的过程中是一种杀菌的过程。新生儿断脐带用2—2.5%碘酊涂擦2遍，分别待干。第二天用0.25%碘伏涂擦2 遍，分别待干。静脉输液和肌肉注射用碘伏消毒两遍，分别待干后再行穿刺注射。消毒液未待干就行穿刺注射是违规操作，举例：体检抽血后出现静脉炎。
6、产科、儿科不能使用干肥皂，举例：2009年3月份天津市某妇保院，新生儿室一起院内感染就是使用干肥皂引起的。使用干肥皂的其他科室必须将干肥皂在每次洗手时冲洗肥皂，切忌用手直接抹干肥皂。
7、沐浴室的台布每天更换。浴巾必须灭菌。
8、婴儿室消毒用含氯消毒剂的浓度250mg/l，擦拭后10—15分钟再用清水擦拭。暖箱一般用清水擦拭，只有在有血液、体液污染时才使用消毒剂。婴儿暖箱的终末消毒：用含氯消毒液擦拭30分钟后用自来水擦拭，撤除暖箱零件，全面擦拭后，用紫外线灯照射1小时。
9、湿化瓶及管道、压脉带由供应室统一回收，多酶浸泡——毛刷刷洗（在水中刷洗）——自来水冲净——高效消毒液（即含氯消毒液）浸泡——自来水冲洗——无菌水冲洗—烘干—戴无菌手套用无菌包布打包，湿化瓶及管道单个包装。压脉带用无菌纸单个包装后装入无菌的启闭式饭盒。注明消毒有效期及责任人，保存时间7天。注意不能当成无菌物品使用，只能作为消毒物品。
10、血压计、听诊器每天用清水擦拭，有传染性的或有体液血液污染的用消毒液擦拭，每周集中消毒一次。
11、手术器械清洗、保湿，由供应室回收统一处理；传染性器械清洗后有标记（用黄色口袋双层包装），供应室回收后先浸泡，再用多酶处理；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械，应先浸泡于1mol/l氢氧化钠溶液内作用60分钟后再由供应室回收处理。
督导检查整改报告
2018年1月，区卫生计生委组织区院感质控中心对我单位院感工作进行质控检查并对存在问题进行了现场反馈，2018年2月区卫生计生委下发《区卫计委关于反馈2017年第三批督导检查结果的通知》，我单位按照现场检查和文件要求进一步整改，现将有关情况汇报如下：
一、工作开展情况
我院领导高度重视反馈的意见和批评，按照有关医院感染管理的规章制度和技术范围立即整改，认真制定本院感染质控的规章制度并监督实施，责任到人确实有效的落到实处。
二、督导检查存在问题
一是.探针在感染性医疗垃圾里，治疗结束后手机在治疗椅子上未作消毒处理，车针用车针盒，手机消毒后是油包不合要求
二是.针灸建议使用棉签
三是.医疗废弃物暂存处没有挡鼠板,个别科室人员对医疗废弃物分类概念仍不清楚，在感染性医疗废弃物内有针头出现
三、本单位整改情况（逐条整改照片另附）
一是.立即定制探针锐器盒，对口腔科医护人员加强消毒隔离培训车针放在车针盒内，杜绝再犯手机消毒后有油的类似错误，手机用后及时消毒处理。二是.向中医科医生普及院感常识，选择更加安全有效的消毒方式停止使用棉球改用棉签。
三是.在医疗垃圾存放处设置挡鼠板，加强对周边民营医院院感指导，及时检查医疗废弃物的存放。加强科室人员学习有关院感质控相关法规，加强废弃物分类概念不会再有针头出现在感染性医疗废弃物内。
四、下一步工作重点
1.定期检查院感有关规章制度贯彻落实情况，及时做好总结、评价、反馈。
2.对有问题科室及周边民营医院进行审查和管理，做到在预防和控制院感工作中人人有责，对医护人员及相应管理人员进行院感培训并深入科室不定时抽查。
3.严格执行消毒隔离制度，规范医疗废弃物的管理及放置，有效防止医院感染的发生。
分管领导签字：
机构名称（盖章）
【院感考核】推荐阅读：
KPI考核指标考核办法06-25
任务考核细则(工作计划考核)07-18
续保专员考核05-28
班级工作考核06-06
考核结果反馈06-07
征兵政治考核06-08
年度考核小结06-16
皮带考核06-18
政绩考核机制06-20
