血液科护理风险管理论文（共13篇）
策略：选择在我院就诊的接受血液透析治疗的86例患者，随机分为对照组和观察组，平均每组43例。
采用常规管理模式对对照组患者实施护理管理;采用针对性风险管理模式对观察组患者实施护理管理。
结果：观察组患者对血液透析治疗的`护理管理工作满意度明显高于对照组;护理计划实施总时间明显短于对照组;在血液透析治疗过程中发生不良事件的例数明显少于对照组。
结论：应用风险管理模式对接受血液透析治疗的患者实施护理管理的临床效果非常明显。
【关键词】风险管理;血液透析;护理
Analysis of the effect ofthe application of risk managementin nursing managementofhemodialysis
Lin Runmei
Affiliated Hospital of Chengdu University，ChengduSichuan610000
[Abstract] Objective： The clinical effect of the application of risk management model for patients undergoing hemodialysis were studied nursing management implementation.
Methods： In 86 hemodialysis patients in our hospital were randomly divided into control group and observation group， 43 cases in each group average.
Conventional management model for the implementation of the nursing management of patients in the control group; the use of targeted risk management model for the implementation of the nursing management of patients in the observation group. Results：
The nursing management of patients on hemodialysis treatment satisfaction was significantly higher; care plans to implement the total time was significantly shorter than the control group。
the number of cases of adverse events in the course of hemodialysis treatment was significantly less than the control group. Conclusion：
The clinical effects of the application of risk management model for patients undergoing hemodialysis implement care management is very obvious.
[Keywords]Risk management; hemodialysis;nursing
本次研究对接受血液透析治疗的患者在护理过程中实施针对性风险管理的效果进行研究。
现汇报如下。
1 资料和策略
1.1 一般资料
选择4月-4月在我院就诊的接受血液透析治疗的86例患者，随机分为对照组和观察组，平均每组43例。
对照组患者中男性26例，女性17例;患者年龄38-84岁，平均年龄(54.6±1.2)岁;患者体重44-81kg，平均体重(53.3±0.7)kg;观察组患者中男性24例，女性19例;患者年龄37-85岁，平均年龄(54.4±1.1)岁;患者体重43-82kg，平均体重(53.4±0.8)kg。
两组上述三项自然指标组间比较无显著差异(P>0.05)，可以进行比较分析。
1.2 策略
采用常规管理模式对对照组患者实施护理管理;采用针对性风险管理模式对观察组患者实施护理管理，主要措施包括：进一步完善血液透析治疗的相关规章制度，制定透析室消毒管理制度。
明确透析治疗前的准备工作和治疗过程中的护理服务策略，以及透析治疗后的护理策略;制定紧急情况的处理措施，掌握停电、透析机出故障、病人反应剧烈等异常情况发生后的处理策略。
进一步强化相关人员的责任和风险意识，加强道德教育，减少由医护人员理由导致出现的风险;使透析操作的具体流程更加规范，主要内容包括透析前透析机管理、正确消毒策略。
一次性用品使用原则;明确规范配血和输血的流程，操作流程要严格按照相关要求进行，以免血液错放或错输;加强医护人员技术培训，使技术因素导致出现的风险概率降低;。
关键词：血液净化,护理,风险管理
血液净化技术是肾功能衰竭病人最主要、比较有效的肾脏替代治疗方式之一, 专业性强、对医护工作人员和设备的要求很高, 属高风险操作。只要有医疗活动, 就必定存在医疗风险[1]。加强风险管理, 已成为医院血液净化中心面临的首要问题。回顾性分析我院血液净化中心护理风险隐患, 提出相应的干预对策, 以减少护理纠纷及差错, 提高护理质量。
1 隐患分析
1.1 护理人员方面
①透析制度不够健全。过去较长一段时间缺少血液净化技术临床应用管理规范, 也未成立血液透析质量控制中心。相应规范不健全, 导致透析制度不完善, 管理监督不够严格。②人员流动问题。因社会认知度、劳动强度及待遇等原因, 造成专科护士流失, 新护士临床经验的不足在遇到紧急问题时可能处理不当, 需寻求护士长或老护士协助, 这不但延缓故障的处理时间, 而且易造成病人不满。③个别护理人员风险意识淡薄。少数护理人员不太注重细节问题, 而血液净化技术专业性强, 属高风险技术, 稍不注意就可导致意外发生, 可能造成严重的后果。④未严格履行告知义务。对病人的病情、治疗、护理未进行很好的沟通, 有些虽然履行了告知义务, 但流于形式, 对可能出现的意外情况和不良预后未充分估计, 使病人和家属不能正确理解与理性对待各种诊疗意外。⑤环境中的不安全因素。在透析过程中出现停电、停水、水质异常等;因设备紧张无备用透析机, 当机器出现故障时导致透析无法顺利进行。
1.2 病人方面
1.2.1 信任危机的风险
病人法律意识增强, 社会舆论及医疗卫生行业中个别不良事件影响了部分人的心理, 使病人在看病、治疗中对医护人员有怀疑态度, 不信任护理人员, 个别甚至故意制造纠纷, 想索取巨额赔偿金。
1.2.2 经济状况差、防病意识淡薄、知识缺乏
病人及家属大多文化层次低下, 经济状况较差, 不仅缺乏相关医学知识, 而且防病意识相当淡薄, 在治疗中常出现不合作的态度或行为, 自行减少透析次数。其不健康的生活方式日久可导致营养不良、血管通路堵塞、高血压、心力衰竭等并发症频繁发作。
1.3 护理人员自身潜在风险
1.3.1 有被血液传播疾病感染的风险
不管是透析器的复用过程还是正常的治疗操作过程, 护士都有被感染血液传播疾病的风险, 尤其遇到急诊、急救的病人, 感染的可能性更大[2]。
1.3.2 工作环境造成的风险
如透析室环境消毒、复用透析器的消毒、机器设备的消毒等, 护士需要频繁的接触化学消毒剂, 有被这些化学消毒剂损伤眼睛和皮肤的风险, 透析室噪声及锐器伤等[3]。
1.3.3 工作性质造成的心理压力
血液净化属高风险作业, 透析并发症多, 要求护理人员保持高度集中注意力及敏捷的反应能力, 需要精通本专业的知识, 具有精湛的操作技术、一流的服务和沟通能力, 需要不断接受感染和质控等方面的检查, 有时需连续工作十几个小时, 易造成生理、心理的疲劳, 增加了各方面的风险。
2 护理风险管理对策
2.1 严格规范操作, 杜绝护理纠纷
①国家制定了血液净化标准操作规程 (2010版) , 江苏省亦制订了血液净化中心建设管理规范。对照标准, 积极完善透析室各项制度。加强质量监管, 接受医院感染科、护理部的检查指导, 对发现的问题及时整改。同时科室成立护理质控小组, 定期检查制度落实情况, 及时发现与消除护理隐患。②加强业务培训, 制订科室业务学习计划, 每月进行理论、操作的培训考核, 意外应急事件的模拟训练, 使护士平时训练有素。定期选送人员去上级医院进修学习;并鼓励大家参加在职教育, 参与科研教育, 提高专业素质。护士长对科内人员要肯定成绩、指出不足, 以老带新、合理排班, 既发挥优秀护士的作用, 又促进科内人员共同进步。③严格按照各项规范进行操作, 明确工作中的潜在风险, 定期总结、分析。提高专科护士的业务水平, 熟练掌握血液透析的基本知识、各种应急预案及预防措施, 组织有关血液透析的知识考核, 对考核中出现的问题进行分析并及时整改。增强护士的责任心, 提高了护士的风险意识和法律意识, 认真对待和处理透析过程的每个环节, 保证护理质量。④明确医护分工, 共同做好各种知情告知、签字工作, 告知可能出现的并发症、费用、预后、日常注意事项以及科室规定等, 并请病人签名。加强健康宣教, 在各种侵入性操作前 (如溶栓治疗前、深静脉置管前、内瘘手术前) 都要做好告知工作, 并由家属签字。⑤制订停电、停水等各种应急预案, 每台机器配备储电设备, 保证停电时有30 min的储备电力提供机器正常运转。停水时立刻将透析改为旁路或进行单超程序, 寻找故障原因, 如2 h内不能排除故障, 应中止透析。制订机器养护制度, 平时加强机器的保养维护, 及时发现并解决问题。水处理系统3个月消毒、冲洗1次, 发生异常立即处理。
2.2 加强护患沟通, 营造和谐关系
构建良好护患关系, 消除病人对医护人员的戒备心理。通过沟通了解病人的生理、心理、病情等信息, 制订针对性护理措施, 提供优质服务, 融洽医患关系, 消除信任危机。对病人进行系统的健康教育, 宣传饮食、用药知识, 内瘘的保护和透析期间水分控制的重要性, 介绍出现并发症的紧急处理方法等。病友相互介绍经验, 使病人和家属提高防病意识, 掌握防病知识, 提高依从性, 减少透析并发症发生。
2.3 改善工作环境, 做好心理调适
掌握和遵循血液净化室感染控制制度和规范;做好自身防护, 定期进行乙型肝炎和丙型肝炎标志物监测, 阴性者接种乙型肝炎疫苗。注意透析中心的工作环境, 通风换气, 保持空气清新, 使用合格消毒剂, 按工作要求穿戴个人防护设备。加强心理疏导和调适, 保证护理人员与病人的比例合适, 实行弹性排班, 合理利用人力资源, 避免超负荷工作带来的风险。
3 讨论
血液透析是一门技术性、专业性、责任性非常强的工作, 医护人员应本着强烈的责任心, 不断提高自己的业务水平及总结血液透析的管理经验, 虽然护理风险事件不能完全避免, 但通过有效的护理风险管理, 护理风险事件是可以减少和基本避免的[4], 这样才能为病员人提供高效、安全的医疗卫生服务环境, 较好地完成血液透析的护理管理。
参考文献
[1]蔡铜山.推行医疗风险管理提高医疗服务质量[J].医院管理杂志, 2001, 8 (5) :342-343.
[2]时秋英, 张伟, 方岐莹.血液透析的护患纠纷的防范对策[J].中国实用神经疾病杂志, 2010, 8 (13) :15.
[3]尹波.血液净化中心护士职业危害因素分析及防护对策[J].社区医学杂志, 2007, 5 (23) :57-59.
【关键词】 血液透析；护理；风险管理
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306362 文章编号：1004-7484（2013）-06-3107-02
在医院的临床护理中，经常会有风险事件发生，风险事件一般是指医院的护理职工对医院的工作人员、探视者和病人造成不必要的伤害或有被投诉的事件发生。近年来，护理管理者努力的方向是尽量避免风险的发生，更好地提高医院护理的质量，给病人营造一个良好的治疗环境。
血液透析的主要目的是清除血液中对身体有害的物质，可以有效地维持酸碱平衡和体内电解质的平衡，是一个风险性较大、技术含量比较高、科学性强的血液净化方法，是治疗尿毒症的有效方法之一。如今，随着我国社会的不断发展，每年进行透析的患者数量在不断地增加，导致血液透析技术也得到了快速的发展。由于需要血液透析人数的不断增加，相应的护理风险因素也开始不断提高，应因此加强护理风险管理，以更好地为血液透析患者提供安全保障。
1 临床资料与方法
我院在2010年1月——2013年1月共对400例患者进行了1680次血液的透析，这些患者主要包括各药物中毒、种急、慢性肾功能衰竭等。其中男性患者228例，女性患者172例，年龄一般在25-68岁，平均年龄在45岁。
2 血液透析风险的评估
21 被穿刺针刺伤的风险 进行血液透析的护士在使用动静脉内痿穿刺针、注射器、手术刀以及抢救患者时，有可能误伤到自己或他人，极易将传染病毒（乙肝、丙肝、艾滋病）传染到血液内部，危及到自己或他人的生命。有资料显示，每年都会有大概200万例针刺事件发生，而护士是遭受针刺伤害最高的人群。
22 血液透析患者潜在的危险
221 透析中低血压 患者进行血液透析时经常会出现低血压症状，该症状的主要表现为恶心、轻微头痛、肌肉出现痉挛等，引起这些现象的主要原因是透析时有效循环的血量不足，血液调节功能失调、渗透压降低、透析液浓度过高以及使用醋酸进行透析等。
222 发热 引起患者出现发热的原因是由于透析器、透析管道、內痿针等使用过程中未严格遵守相关规章进行操作，导致热源进入患者体内引起发热。还有可能由于无菌操作不严格，导致病原体在患者体内发生扩散引起的感染。
223 失衡综合症 对患者进行血液透析过程中或透析结束之后（<24h），可能会出现由于神经系统症状导致脑电图发生改变的一种综合症，会出现呕吐、肌肉痉挛、恶心、头晕、嗜睡，严重的时候会导致患者癫痫、惊厥等发作，甚至会昏迷死亡。
3 护理风险管理的策略
31 健全风险管理组织 医院要建立一个以护士长为领导的护理风险管理组织，组织的成员为参与血液透析的护士，护士长要定期地进行检查，及时掌握各种可能存在的安全隐患，不断完善自己风险管理措施，把血液透析中可能存在的危险因素和不安全事件进行积极的预防。
32 完善血液透析制度和流程 根据各种类型血液透析中可能存在的危险因素，建立健全的血液透析制度和流程，及时消毒隔离制度，规范交接班的制度和流程等。培训血液透析护士对上下班流程和相关制度的学习，制定出节假日和双休日血液透析中心护理风险安全管理规范。
33 对停电、停水的应急对策 医院的血液透析室一般应采用双路供电，相关工作人员应定期对透析设备进行维护和保养。如果出现停水时，应及时将透析改为单超程序，并寻找引起故障发生的原因，如果在短时间内不能有效地排出故障，应果断地停止透析。我院要对水处理系统进行定期的维护，一般为每年维修2次，进行4次消毒处理。每年對内毒素进行1-2次检测，如果出现异常，应立即采取措施进行处理，更换新的水处理系统。
4 结 果
通过对血液透析护理风险进行综合评分，结果是由以前的948%上升到了现在的988%，并且病人的满意程度也得到了提高，由以前的94%上升到了现在的985%，出现的差错事件也有以前的3起降到了现在的0起，没有护理投诉事件发生。
5 讨 论
血液透析是一项重要的血液净化方法，一般用于抢救中毒、急慢性肾衰患者的治疗工作，并且现在需要进行血液透析的患者也在不断地增多，因此要正确认识护理中存在的风险因素，不断地增加护士的风险意识，更好地提高护理人员的护理质量，努力为患者提供一个安全、优质的服务。
参考文献
[1] 关风光，何东娟，黄丽钗控制论在血液透析护理中的应用[J]中国实用护理杂志，2009（10）
[2] 叶春血液透析护理风险管理[J]西部医学，2010（11）
[3] 王淑华浅析风险分析在血液透析护理中的研究[J]健康必读（中旬刊），2012（2）
白血病是我们生活中的多发病，现代医疗水平的提高，使得白血病也不再是什么不治之症，但是为了让治疗能达到最好的效果，在治疗时，还要对患者进行良好的护理。那么，白血病患者的护理需要注意什么?下面为您介绍。
1：对于白血病，很多患者都存在着消极的态度，具有抵抗的心理，这样只能加重患者的病情。众所周知，保持好的心情可以使得疾病得到更好的恢复，所以患者一定要消除心理上的障碍，树立战胜疾病的信心。
2：白血病的护理措施中，饮食是非常重要的，所以要对患者的饮食要讲究，注意补充营养。在饮食时不仅要注意饮食的卫生，还要注意饮食结构，白血病患者应该多吃含高蛋白、高热量以及高维生素的食物，那样对患者的病情恢复是很有帮助的。并且要注意的是在吃水果时一定要洗净或者去皮，以免有农药残留成分从而加重了病情。还需要提醒的是患者食用的食品以及食用食具要时时保持洁净，以免感染。
3：白血病患者要对输血时的护理引起高度的重视，白血病的治疗往往需要进行输血来支持治疗效果，那么在输血时就要严格输血的制度，切勿自行更改，以免造成不好的影响。通常情况下的做法是先慢速的滴注15分钟左右，并且仔细观察，如果没有什么不良反应，再根据患者的具体承受程度来调整滴注的速度，并且在整个滴注的过程中都要仔细观察。
【摘要】目的 探讨血液透析患者的心理护理方法及体会。方法：通过对80例血液透析患者进行心理护理治疗，使患者保持乐观情绪，降低并发症的发生，提高生存质量和存活率。
【关键词】血液透析；心理护理
【中图分类号】473.74 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0420-02
随着血液透析技术的日渐成熟和提高，血液透析已成为一种安全可靠的肾功能替代疗法。越来越多的肾功能衰竭患者采用血液透析治疗，而慢性肾功衰竭患者多需终生维持透析，长期的透析治疗使患者产生不同程度的心理问题，在解决患者病痛的同时，可导致患者产生负性情绪不仅严重影响治疗效果，而且是降低患者的生活质量。通过应用心理护理技术对血液透析治疗患者进行心身护理，使患者保持最有利于治疗的心理状态接受治疗，保证血液透析顺利进行，从而有效地提高血液透析患者的长期生存率和生存质量。我们近年在80例的护理工作中，将心理护理贯穿血液透析的始终，取得满意效果。现报告如下：
1临床资料
1一般资料：选择2010年01月～2011年6月在本院收治的血液透析患者80例，年龄18～80岁，平均56岁。其中高血压肾损害22例、糖尿病肾病26例、慢性肾小球肾炎33例、成人多囊肾12例、梗阻性肾病7例。本组均采用维持性血液透析治疗，平均维持血液透析时间一年。常见不良心理
2.1 紧张和恐惧心理常见于初次透析患者，由于对透析相关知识以及治疗安全性缺乏了解，加之没有任何心理准备；穿刺疼痛、透析中出现不适反应导致最初阶段出现情绪不稳定、紧张。
2.2 焦虑心理在血透开始阶段，由于患者对血透的目的、意义不了解；对所患疾病预防缺少足够的认识；加上周围环境的不良刺激；害怕手术、恐血、疼痛等而导致心情紧张，情绪不稳定；从而发生失眠、头昏、食欲不振、血压升高等焦虑表现。
2.3 抑郁心理血液透析患者抑郁状态发生率为4O%左右，抑郁的程度与朋友交际减少，透析时间密切相关。患者社会活动时间越来越少，自感社会价值降低，出现少言、内心极度苦闷等表现。
2.4 悲观和绝望心理血液透析治疗周期长，长期依赖透析生存，不能正常生活和工作。透析虽能清除患者体内的一些代谢产物，但它也会引起各种不良反应和并发症。透析患者常出现头痛、发热、恶心、呕吐、低血糖、心力衰竭等，经一段时间治疗后，病情改善不明显。患者感到前途渺茫，顾虑重重，从而产生悲观绝望的心理。
2.5 苦恼与负罪感由于身体状况等原因，患者对家庭和社会所承担的责任明显减少，家庭和社会关系日趋淡漠，对于经济问题的顾虑，不愿拖累家人的想法，都会导致患者苦恼和有负罪感，同时也伤害了其自尊心，尤其是在社会上有一定地位的人更是如此。
3心理护理
3.1消除紧张恐惧心理：首先为选择血液透析的患者进行血液透析原理及注意事项讲解，解答其提出的疑问；告知患者首次透析可能出现头痛、恶心等不适症状，一般情况下通过数次诱导透析上述不适症状可自行缓解。介绍其它血透患者了解透析的经历和体会，以消除紧张恐惧感，从而坚定透析治疗的信心和决心。
3.2减轻焦虑和抑郁：慢性肾衰竭患者需要透析时，大多病程冗长，家庭经济负担较大，担心透析费用高而疗效差。给患者耐心讲解透析的科学性及慢性肾衰竭透析的必要性，同时鼓励患者倾诉内心苦闷、烦恼、忧愁或痛哭来发泄情绪；帮助患者树立生活信念，珍惜生命，热爱生活，帮助他们克服心理障碍，减轻焦虑与抑郁心理，主动积极接受透析治疗。
3.3透析过程中的心理护理：血液透析即刻并发症是指并发症发生在透析过程中，发生快，病情重，需立即治疗。常见的即刻并发症有失衡综合征、低血压、低氧血症、心血管并发症等。罕见即刻并发症有溶血、空气栓塞等。多在透析开始5min内发生，典型症状是呼吸困难、发热等。因此，透析过程应做好有效的预防和护理，发现并及时处理上述并发症对患者是极大的心理安慰。在透析过程中，脱水不宜过多过快，密切观察患者的全面情况，掌握病情变化，经常询问患者的感受及需要，如出现：打呵欠、冷汗、心慌、便意、眼花、常采取紧急措施，如生理盐水快速静滴，停或减超滤，缓慢静脉推注50%葡萄糖液，如效果不理想，及时回血，指导患者放松技巧，如深呼吸，保证患者生理、心理上的舒适感和安全感。
3.4透析后的心理护理：透析后患者身上带有透析管，应耐心详细讲解透析管的注意事项，以及出血和感染的危险，嘱其穿宽松棉质衣裤，股静脉置管者要使用坐式便椅，减少置管侧肢体的活动度。勤观察置管处敷料是否清洁干燥，有无渗血，置管处皮肤有无红肿、痒感，监测生命体征，最大程度减少首次透析后的不适，减轻躯体痛苦和心理紧张。透析后，因透析管路和疾病的影响，患者不能很好地与外界联系和获取信息，产生与世隔绝的心理，我们建议并指导患者收听收音机，获取外界信息使心理平衡。营养不良是影响血液透析患者生活质量、医疗费用及病死率的重要因素之一。加强患者营养教育，尽快帮助其由非透析疗法至透析疗法营养观念的转变，顺利进行长期透析治疗。
4讨论
80例血液透析患者经过上诉人性化护理之后，显效（症状较治疗前明显减轻）65例（80%），有效（症状有所减轻）7例（15%），无效（治疗前后临床症状无改善）3例（5%），总有效率95%。可见该医院血液透析患者的心理护理效果良好。
参考文献
随着医疗技术的迅猛发展，新知识、新技术、新理论，不断更新完善，为进一步抓好血液净化室护理质量与安全，提高科室护理人员技术水平，结合本科室专业特点，以抓好护理质量为核心，围绕医院发展规划，本着以病人为中心，护理服务质量与安全不断持续改进为工作重点的理念，创新管理方式，探索适宜本专业工作的方法，特制定2018年血液净化室护理工作，计划如下：
一、加强血液净化室人力资源管理
1.继续探索血液净化室专科化模式，使科室护理人力资源管理更符合实际工作需要和规章制度要求，加强血液净化室护理团队的继续教育工作，鼓励科室每位护士不断学习提高自己，最终使科室护理团队整体提高水平。
2.2017年科室完成两名护士外出进修，在确保科室正常工作情况下2018年继续努力争取更多护士外出进修学习。
3.在“互联网+”便利的信息新时代下，积极利用微信群、QQ群、各种血液净化平台多于各大医院本专业人员交流，也可以利用微信群在本科室内进行学习内容分享。
4.加强护士理论培训，探索占时少，形式灵活的5—10分钟小课堂模式，一个问题点，短时间讲清楚讲明白。
5.弹性排班，高年资护士和低年资护士合理分配工作，高低年资人力资源互补，分工明确责任到人，互帮互助相互协作。
6.专人负责科室护理人员继续医学教育学分，督促科室全体护理人员完成一万字以上自学笔记，完成2018年学分达标目标。
二、以病人为中心，以质量和安全为重点，规避护理风险
1.不断规范规章制度和工作流程，确保血液净化室工作规范化、制度化、正规化、常规化。
2.不断完善各项风险预案，定期学习和演练，能够做到在工作中出现风险及时应急确保病人安全。
3.要求每个护士坚守岗位，规范操作，认真执行医嘱，查对制度，消毒隔离制度等，并及时督促检查，发现问题及时整改。
4.密切观察患者透析中的病情变化，时时监测生命体征，及时发现透析不良反应，机器异常报警及穿刺部位渗血等情况能及时处理。在患者透析治疗前、中、后认真做好有效巡视，确保患者生命安全。5.强化科室质控小组工作，能够及时发现问题，及时制定措施，不断持续改进。
三、加强医院感染管理，做好消毒隔离工作
1.加强医院感染控制，按照YY 0572-2015《血液透析及相关治疗用水》新标准，定期进行对透析用水、透析液的化学污染物、内毒素、细菌等指标的检测，定期进行对血液净化室环境学检测。
2.强化手卫生依从性，定期规范培训。透析患者做到分区分机，严格执行无菌技术，加强医疗垃圾管理，认真做好消毒隔离工作。3.定人担任科室医院感染管理小组监控护士，加强科室医院感染控制小组工作，每月进行一次医院感染知识的培训学习，定期召开科室的医院感染相关会议。
四、加强患者健康宣教
加强患者的健康宣教，针对患者的文化程度、接受能力采取不同的宣教方式。如：图片、书面、口头等等，积极宣教介绍血液净化治疗新方法新技术新模式，增强患者对血液净化医疗技术的信心。
五、提高患者的满意度
以心换心，换位思考，真诚的微笑，有效的沟通，不断提高护士自我技术和理论知识，积极变被动护理服务为主动护理服务，不断增加护患之间的信任，使患者舒适、安全、方向的接受血液净化治疗。
2017年12月
1 血液透析护理中的风险因素
1.1 护患关系特殊性
血液透析护理对象大多数是门诊、急诊合并多种并发症等危重病人, 由于长期病重及经济原因, 病人及家属的情绪、态度较差, 为护理管理工作带来一定的难度, 只有建立良好的护患关系, 才能为治疗和护理打下良好的基础。
1.2 护理失误的风险
病人透析的效果与护士的业务水平和工作行为密切相关。工作责任心不强, 操作技术不熟练, 违反操作规程, 观察病情不仔细, 应急能力低下, 均可造成护理失误风险。
1.3 并发感染
透析病人均存在免疫功能缺陷、机体防御功能障碍, 同时伴有严重贫血、低蛋白血症、高度营养不良等;输血、透析用水、反复动静脉穿刺或深静脉置管, 消毒不彻底;空气质量不符合要求;这些均易并发细菌和病毒的感染。
1.4 护理人员的配置
由于透析病人的经济负担较重, 我血液透析中心存在透析病人治疗不稳定, 因此周转率高、急诊较多, 并承担全院的透析工作, 护理人员超负荷工作, 也成为护理风险发生的危险。
1.5 缺乏沟通技巧和健康宣教不到位
健康宣教在血液透析中心护理工作中非常重要, 我科的透析病人大多数是门诊病人, 多数病人经济条件差, 文化水平低, 这就要求护士反复地宣教血液透析方面的知识和注意事项。
2 对策
2.1 加强法律知识学习和职业道德教育
血液透析护士在工作上应有高度的责任感, 具有细心、耐心、同情心;保持“慎独”的工作作风, 用法律规范自己的行为。
2.2 落实各项规章制度, 明确护理人员职责
①发挥团队精神, 使每一个护理人员都参与管理, 使得“人人有事做, 事事有人管”;各项护理工作落实到人, 做到既有分工又有合作。每一个透析班次均有责任组长, 重点工作有专人管理和监督。②明确职责, 护士在治疗时定机、定人, 责任明确到人;严格执行“三查七对”制度。③做好交接班工作;特别是危重病人透析结束后与其所在科室的交接班。④加强安全防范意识, 防止坠床及管路脱落, 准备好各种抢救物品。
2.3 感染的护理预防及监测
防止医院感染是透析中心十分重要的工作;制订完善血液净化消毒管理制度, 工作人员严格无菌操作原则;认真洗手和换手套;做好病人的卫生宣教;定期检测水处理系统, 并做好消毒工作;定期监测工作人员及病人的肝炎指标, 病人使用血液透析机相对固定。
2.4 实施弹性排班
根据医疗发展情况, 适当增加护理人员, 同时利用好现有人力资源, 实施弹性排班, 如中午是两班交接的时候, 进出的病人及病人家属较多, 工作人员忙着上、下机, 此时较混乱, 增加11:00~14:00班次。同时每周固定1个急诊班, 这样可使其余护士能在休息时间内踏实休息。
2.5 加强沟通交流
首选加强护理人员的业务、理论学习, 提高护理人员的沟通技巧。由于透析病人大多数是门诊病人, 他们不是每天在病房;平时的健康宣教, 将病人分配给每个透析小组, 在病人入院时, 进行首次透析宣教, 以解除病人紧张情绪。同时每个透析小组每次为病人透析治疗时, 根据病人病情的不同, 为病人进行健康宣教[1]。同时我中心定期每年举办2次“肾友会”, 2次大型健康知识宣教活动, 坚持为每个透析病人在他们生日时送上慰问的小礼物。
通过以上的管理对策, 我中心2005年—2007年未出现1例护理责任事故及护理医疗纠纷, 而且护患关系、医患关系非常融洽。由此可以看出, 积极实施护理风险管理, 能使风险系数降到最低程度, 保证病人与医护人员安全, 为病人及人类健康提供最佳服务[2]。
参考文献
[1]詹凤丽.老年血液透析病人的护理体会[J].家庭护士, 2007, 5 (6B) :60.
【关键词】PDCA循环管理；血液透析；动静脉内瘘；
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0477-02
动静脉内瘘术作为动静脉内外科手术，主要是将靠近手腕部位的动脉与邻近的静脉进行缝合，从而使吻合后的静脉流动动脉血，成为静脉内瘘[1]。动静脉内瘘术主要用于血液透析治疗。然而在动静脉内瘘术后患者容易出现水肿、感染等并发症，严重影响患者的生活质量。我院就PDCA循环管理在血液透析动静脉内瘘病人护理中的应用效果进行评价，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：病例选择标准：将2012年5月至2014年6月于我院接受治疗的98例动静脉内瘘的血液透析患者，随机分为研究组和对照组两组。所有患者均为采用动静脉内瘘进行血液透析的晚期慢性肾衰竭患者。研究组49例，男29例，女20例，年龄32～60岁，平均为38.9±6.8岁，对照组49例，男31例，女18例，年龄30～66岁，平均为38.3±7.2岁。两组患者性别、年龄等一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法：对照组患者给予术前、术中、术后、饮食运动等常规护理。研究组患者采用PDCA循环护理方案进行干预，具体为（1）计划阶段，根据患者的术后感染、水肿等并发症情况的个体化差异制定相应的计划，包括饮食、运动、动静脉内瘘术指导等护理计划。（2）执行阶段，向患者及其家属详细讲述动静脉内瘘术、血液透析的过程等注意事项，确保患者熟悉手术全过程，使患者术后学会自我检查内瘘；通过影像技术指导病人进行功能锻炼、预防并发症、保护血管等；对病人的日常的饮食、锻炼、自我检查等方面进行监督，正确引导，做好有病人的沟通工作。（3）檢查阶段，对护理干预的实施人员进行检查，主要包括专业技能的熟悉度、患者并发症的预防和记录情况等项目。（4）处理阶段，将检查阶段得到的数据进行分析总结，对术后出现的并发症原因进行详细分析，最终制定合适的处理方案。
1.3统计学分析：采用spss13.0进行数据统计，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，以a=0.05为标准，P<0.05时，差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者并发症发生情况的比较
3讨论
血液透析作为急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代的主要治疗方式之一，其关键在于血管通路的形成，而动静脉内瘘是形成血管通路的一种比较满意的手术方式[2]。该种手术方案安全可靠，血流量比较充分，可达到200～300ml/min，同时也减少了多种插管带来的并发症。有临床研究显示，慢性肾功能衰竭患者由于缺乏正确的护理措施，常常会引起水肿、假型动脉瘤、感染、动静脉瘘栓等多种并发症，影响患者术后的健康恢复。而常规的手术护理方案在临床上不能收到满意的效果。
近几年，PDCA循环管理护理方案在临床上取得了较为满意的效果[3]。PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，在手术护理方案中有效运用[4]。其中PDCA循环护理方案包括计划阶段、执行阶段、检查阶段和处理阶段四阶段，护理人员首先根据患者自身情况制定个性化的护理计划，这样可以熟悉了解每位病人的术前情况；在这一阶段，引导患者学会自行内瘘检查，以及有效的功能锻炼，这样可减少患者的术后并发症，改善预后[5]；通过对患者护理人员护理工作的监督检查工作，可以有效提高PDCA循环管理的效果；最后通过反馈护理中出现的问题，采取最佳的措施给与解决[6]。研究显示，采用PDCA循环管理护理方案干预后患者的水肿、假性动脉瘤等并发症发生率明显低于常规护理方案，而患者的护理满意度高达91.8%，收效良好。
PDCA循环管理护理干预可以显著减少血液透析动静脉内瘘患者的并发症，满意度高，值得临床山推广应用。
参考文献
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[5]李红，何梅，谭君等.早期护理干预对维持性血透患者内瘘并发症发生率的影响[J].护士进修杂志，2011，26（12）：1137-1138.
1.对发热的血液病人护理措施不妥的是A.降温措施主要是乙醇擦浴B.体温超过38.5℃应降温C.药物降温，药量不宜过大D.每日液体入量在3000ml左右E.给高蛋白、高热量、高维生素饮食2.铁剂在饭后服用的理由是A.防止过敏反应B.促进铁剂的消化C.有利于铁剂的吸收D.减少铁剂对胃肠道的刺激E.不会损坏牙齿3.白血病的特异性体征为A.头痛 B.关节痛c.胸骨下段压痛 D.肢体瘫痪E.皮肤瘀点4.重性再生障碍性贫血的早期突出表现为A.贫血 B.黏膜溃疡C.出血与感染 D.骨髓增生减低E.食欲减退5.有关急性特发性血小板减少性紫癜，不正确的是A.多见于儿童B.多有畏寒、发热C.皮下出血多见于四肢D.脾大E.严重者可有内脏出血6.为防止急性白血病病人继发感染，错误的护理措施是A.做好Vl腔护理，经常漱口B.保持皮肤清洁，防止破损c.保持大便通畅，以防肛裂D.限制探视E.使用药物尽量采用肌内注射7.缺铁性贫血治疗最重要的是A.补充铁剂 B.病因治疗C.脾切除 D.少量输血E.肌内注射维生素8.下列哪项是再生障碍性贫血的诊断依据之一A.网织红细胞增多B.肝脾肿大C.全血细胞减少D.骨髓增生活跃E.不易感染及出血9.再生障碍性贫血高热病人最适宜的降温措施是A.肌内注射退热药B.口服退热药C.乙醇擦浴D.静脉输液E.冰袋置头部及大血管处或温水擦浴10.皮肤紫癜、明显齿龈出血的血液病病人口腔护理，应避免A.无刺激的漱口液漱口B.用牙签剔牙C.湿棉球擦拭牙齿D.渗血齿龈用明胶海棉贴敷E.齿龈陈旧血块双氧水漱口1.A 2.D 3.C 4.C5.D 6.E 7.A 8.C9.E l0.B
血液净化室是接受患者进行血液透析治疗的场所，治疗的特殊性决定了其可能产生一些护理安全问题，如不及时采取有力措施，必将给患者带来重大身心损害，甚至造成患者死亡。现就将血液净化室可能发生的问题及其防范措施做一总结。
1、护理安全问题
1.1 规章制度执行不严制度是护理安全的有力保证。在血液净化室如果不严格
执行查对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、透析器复用规范等规章
制度，就有可能发生医疗事故，给患者带来痛苦。
1.2 护理人员实践技能差护理队伍年轻化易出现安全隐患，进行血液透析的病
人病情变化快，而目前从业人员低龄化，护理经验不足，安全预防意识不强，甚至看不到安全隐患，比如左心衰竭、高血压、低血压、过敏、精神症状、是慢性肾功能衰竭尿毒症期患者常见的并发症，有时在透析过程中就可能突
发，如果护士经验不足，很可能延误抢救时间，甚至发生患者死亡的悲剧。
2、防范与措施
2.1强化规章制度教育针对血液净化室的特点，我们经常组织护理人员学习
查对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、透析器复用规范等规章制度，让规章制度深入人心，使其在工作中自觉地严格执行各项规章制度，杜绝差错
事故的发生。
2.2进行业务学习，提高技能针对如左心衰竭、高血压、低血压、过敏、精
神症状、是慢性肾功能衰竭尿毒症期患者常见的并发症，制定了应急预案，要
求人人熟练掌握，做到技术精湛，精益求精。
在今后的工作中，加大管理力度，抓好护理人员的安全教育，排除隐患，保证
【关键词】血液透析；舒适护理
【中图分类号】R473.75【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0263-01
血液透析是急、慢性肾功能衰竭治疗的有效方法之一。然而，长期接受血液透析的患者由于受到疾病本身、透析并发症以及饮食限制的折磨，容易在治疗中出现生理、心理等方面的不适。因此，为了减轻患者焦虑与痛苦，促进患者的身心健康，就应当在血液透析中应用舒适护理。舒适护理是一种有效的、创造性的、个性化的、整体的护理模式，在改善患者身心健康与提高患者生存质量等方面均发挥着积极的作用。现对我院在血液透析中接受舒适护理患者的临床资料进行分析，并形成如下报告。
1资料
本组病例为自2010年2月至2011年3月我院在血液透析中接受舒适护理的78例患者。其中，男45例，女33例；年龄最小为23岁，年龄最大为80岁，平均年龄为53岁；原发病为糖尿病9例，高血压11例，慢性肾炎51例，其他疾病7例。全部病例都是肾功能衰竭终末期患者，进行血液透析的频率是1～3次/周，每次4～6h。
2方法
对78例进行血液透析的患者进行舒适护理。
3结果
患者对我院的护理工作非常满意，满意度达97%，通过舒适护理减少了血液透析的并发症，改善了患者的生理、心理状况，提高了患者的生活质量。
4讨论
4.1血液透析前的舒适护理:患者在进行血液透析前，护理人员应当加强患者的心理护理，并布置良好的血液透析环境。首先，患者的心理舒适护理。需要长期进行血液透析的肾衰竭患者，不仅要承受肉体上痛楚，还要经受心理上的煎熬。由于血液透析需要经常进行，透析次数较多，从而使得许多患者产生焦虑和恐惧等悲观情绪。护理人员应根据不同患者的不同情况与患者进行交流沟通，帮助患者树立起战胜疾病的信心。护理人员应当采用解释、安慰、鼓励等支持性手段为支撑的心理护理方式，介绍已有的血液透析患者取得良好治疗效果的案例，并引导患者进一步掌握血液透析的相关知识，树立起战胜疾病的自信心。此外，护理人员还应当及时地解答患者心中的疑问使其解除精神压力，并注意调整患者的心态，帮助患者适应生活问题，使得患者能够以良好的心态积极的配合治疗与护理。其次，布置良好的血液透析环境。护理人员应当保持透析室的干净整洁，将透析器械物品按规定陈列摆放，注意室内通风，保持透析室空气清新，并进行及时消毒。通常应当将透析室的温度控制在10℃～20℃，将室内湿度控制在50%～60%。扫地、铺床等清扫整理工作应当在血液透析前半小时完成，避免应清扫而导致室内尘埃飞扬。此外，还可以根据患者的喜好准备适当的音乐或电视节目，从而使患者心情保持愉悦；可以将报纸、杂志或健康宣传手册放置在患者方便取阅的地方，从而增加患者的健康保健知识。
4.2血液透析中的舒适护理:在血液透析过程中，护理人员需加强以下几方面的舒适护理工作。首先，内瘘穿刺护理。将患者调整至舒适体位，并将穿刺侧的肢体充分暴露，并注意保暖。选择合理的穿刺点，严格进行无菌操作，力争一次穿刺成功。在穿刺时，护理人员可以和患者进行适当的交流，以分散患者的注意力，减轻患者的紧张恐惧情绪。其次，观察、处理并发症。在进行血液透析时，护理人员应当密切观察患者病情的变化情况，仔细询问患者的需要与感受。如果患者出现冷汗、打哈欠、肌肉痉挛等情况时，可适当减慢超滤速度，给予患者按摩，帮助患者活动肢体。如果患者眼花、面色苍白、血压降低、症状加重等情况时，可暂停脱水，使血流量降低，并给予患者葡萄糖注射液，指导患者放松肢体。护理人员应当重点观察穿刺部位是否出现血液外渗的现象，透析器是否出现凝血症状，透析管路是否出現阻塞，争取及早发现意外情况，防范于未然，保证患者顺利地进行血液透析。第三，生理舒适护理。血液透析治疗所需的时间较长，很多患者难以忍受长达4～5h的卧床治疗，常常会感到难受，无法适应。因此，护理人员应当在保护好穿刺部位的情况下，协助患者适当地变换体位，必要时给予患者一定的按摩。第四，饮食护理。饭前，使用消毒毛巾擦手，护理人员协助患者调整至适宜进食的体位。根据患者病情与饮食习惯，给予患者低磷、低盐、易消化的优质高蛋白饮食，避免辛辣刺激、油腻食物。
4.3血液透析后的舒适护理: 在血液透析后，护理人员给予患者内瘘护理指导。当透析结束后，护理人员协助患者保持穿刺处的干燥，告知患者切勿用穿刺侧肢体提拉重物。在透析后的第二天，可以使用温毛巾热敷穿刺部位，促进血管软化。患者可以进行抬升肢体、握拳等活动，改善血液循环。护理人员引导患者掌握检查穿刺肢体情况的方法，嘱咐患者一旦穿刺部位发生热痛、红肿或血管震颤减弱消失等情况，就应当立刻报告医护人员，进行及时处理。对于血液透析的患者应当给予生活指导，引导患者养成合理的生活习惯，为了改善病情进行充分的休息。根据病情的恢复情况进行适当的锻炼，以增强体质。部分患者认为血液透析能够有效地清除体内的代谢废物，从而对饮食不加限制，导致病情加重。护理人员应当告知患者合理饮食的重要性，在透析结束后，还应当遵循多食者低磷、低盐、易消化的优质高蛋白食物的原则，引导患者掌握合理膳食。
此外，在血液透析后护理人员应当加强健康宣教，对患者及其家属进行积极的健康教育是血液透析患者舒适护理中的重要环节。护理人员通过面对面的沟通交流和宣传资料的发放，使得患者及其家属了解血液透析的相关知识，提高其对血液透析的认知，争取充分利用患者的家庭支持，营造适宜患者治疗的良好环境，从而调动患者治疗的积极性，使得患者能够以最佳的身心状态进行下一次的血液透析。
4.4小结:血液透析治疗是一个长期的过程，治疗中医护人员为了减少了血液透析的并发症，改善了患者的生理、心理状况，提高了患者的生活质量，就应当运用舒适护理。在护理过程中充分发挥舒适护理的优势，取得患者及其家属的配合，帮助患者树立战胜疾病信心。舒适护理能够使患者在治疗中看到希望，积极主动地按照医嘱接受血液透析，从而降低了由疾病和治疗带来的痛苦，全面地提高了患者的生活质量，体现了以人为本的护理精神。
参考文献
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1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2014年2月~2015年2月实施护理安全管理的维持性血液透析患者120例作为观察组,其中男66例,女54例;平均年龄(42.2±6.5)岁。纳入标准:①知情同意;②意识清楚,能够进行书面或语言沟通,有足够的理解能力。排除标准:精神病患者。另外,选择我院实施护理安全管理以前的120例维持性血液透析患者作为对照组,其中男69例,女51例;平均年龄(41.8±6.2)岁。两组患者年龄、性别、文化程度、血管通路等基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。该研究已经我院医学伦理委员会批准,同意进行。
1.2 方法
对照组采用透析常规护理;观察组在对照组的基础上加强护理安全管理,具体措施如下。
1.2.1找出不安全因素
首先对透析室护理过程中存在的不安全因素进行鉴别,找出透析过程中的不安全因素,主要有透析过程中出血、导管感染等,针对性地制订护理标准和制度。 组织全科护理人员学习,根据标准和制度进行质量控制和检查。
针对透析过程中出血,从穿刺点的选择到透析过程中的观察, 再到下机时的压迫止血都有明确的要求。 尤其重视非常规内瘘的护理,穿刺前要评估内瘘成熟情况,将内瘘成形血管走行图绘制在透析记录单背面[4],选择合适的穿刺点。 穿刺成功后采用蝶形固定法,防止穿刺针滑出。 严格掌握抗凝剂的使用方法和剂量,常规检测患者的活化凝血时间,有出血倾向时应根据病情遵医嘱调整抗凝剂用量。 透析过程中加强巡视,每20~30 分钟观察穿刺处有无渗血。 穿刺侧肢体下面垫的治疗巾开口处要朝向患者身体外侧,防止有出血时血液流至患者身体下面不易被发现。 下机时非常规内瘘压迫止血要比常规内瘘稍用力,防止皮下血肿和瘀斑形成。 透析结束后用无菌纱布条覆盖穿刺针眼, 迅速拔针的同时以拇指指腹压迫血管穿刺点,用弹力绷带加压包扎,按压力度要适宜,以有效止血而不阻断内瘘血流,能触摸到内瘘震颤为宜,先以手指压迫15 min, 再以绷带包扎15 min后如无渗血可去除,避免因过度压迫造成内瘘闭塞。 一旦内瘘穿刺部位出现皮下血肿,应立即按压,胶布固定,冰袋冷敷,迅速更换穿刺部位,第2 天血肿处再用毛巾热敷,对皮肤血管有良好的修复作用。 或用新鲜的马铃薯片敷于内瘘上,避开穿刺点,缓解疼痛,达到保护内瘘,延长使用寿命的功效[5]。 患者上机后,要再次检查管路各连接口是否紧密,夹子是否处于正确位置,确保管路连接良好无漏血才能离开患者。
针对导管感染,制订标准的护理流程,每一个步骤都有详细的解释, 便于护士在护理过程中规范完成。 感染是血液透析患者最主要和最常见的并发症之一,同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第二位死因,病死率为15%~38%[6]。 双腔导管感染,可影响导管功能,使血液透析无法顺利进行[7]。 因此对置管患者的护理有严格的要求:导管首次使用时由责任护士建立患者导管信息档案,包括患者姓名、性别、年龄、原发疾病,置管时间、部位,导管型号、长度,管腔容积,封管肝素浓度、剂量,置管医生等。 该档案存放在患者透析病历内,以后每次使用都要记录血流量、通畅状况、封管肝素浓度和剂量。 在冲管时掌握两个“及时”,即引血前、回血前及时用20 m L生理盐水冲净动脉导管内的血液[8]。 冲管过程中,避免导管口暴露。 下机前10 min,护理人员洗手戴口罩,为置管患者换药。 先用碘伏消毒出口处及四周皮肤,再用75%乙醇消毒置管皮肤外周约10 cm范围,待干后再用莫匹罗星软膏(中美天津史克制药有限公司生产,国药准字H10930064)涂导管出口处皮肤, 最后用一次性自粘性外科敷料(规格为9 cm×10 cm)粘贴。 在贴膜固定期间,应密切观察贴膜的密闭性,如有边缘翘起或导管松动则应及时更换贴膜,贴膜部位碘伏消毒后用75%乙醇脱碘可提高固定效果[9]。 下机时必须用生理盐水采用密闭回血,回血后使用纯肝素或肝素盐水封管。 护理人员操作时要严格执行无菌操作原则,换药时应将患者头偏向一侧或为患者戴口罩,避免与患者沟通交流,更换敷料时动作要轻柔。 加强对患者保护导管的教育力度,示教保护导管的方法,如淋浴时用干净的食品袋包住置管,再用保鲜膜粘贴固定,直至患者完全掌握。培养患者的自护能力,减少导管感染等感染事件的发生,延长导管的使用寿命。
1.2.2加强透析过程管理
由经过专门培训的有资质的护士对患者进行透析治疗和护理,熟练掌握各款透析机的使用方法,能及时正确地处理机器故障[10]。 排班时资深护士和年轻护士搭配, 施行分组责任制护理, 既能保证患者有意外情况发生时护士处理得当,又能让患者的护士相对固定, 护患互相熟悉和了解,沟通和护理更方便。 把好上下机重点时段关、重点患者关、重点护士关、无菌关等。 在透析过程中,患者脱水过多过快时,护理人员要经常询问患者的感受及需要,对患者出现的打哈欠、冷汗、心悸、睡意、眼花等情况,能及时观察到,避免出现病情变化时处理不及时。对失明、烦躁等患者使用约束带、床档等,预防坠床、脱针、管路折叠等意外情况的发生。 上下机时是血液透析室最关键的时段之一,适当增加该时段的工作人员数量,保证各项治疗措施的执行到位。 责任护士密切关注患者的身心状况, 及时主动地进行护患沟通,了解患者的需求,并坦诚地告知可能的护理风险。 耐心解释患者疑问,使患者的知情权、同意权、参与权、选择权得到充分履行,引导患者正确看待风险,争取患者的理解支持和密切配合, 与患者形成利益共同体,共同努力消除或降低难免风险导致的影响,持续提高透析质量。
1.2.3健全各种规章制度
规范工作流程,制订停水、停电、突发火灾及透析各种并发症等应急预案,并对预案和标准化工作流程进行模拟演练,不断强化。 确保护士对常见的透析并发症要有预见性,并能及时有效处理[11]。 定期对机器进行检查、维护、消毒和保养,确保透析机的性能完好。 科内指定专人管理,为每台机器建立专用登记本,记录使用、消毒及维修情况。 水处理系统每半年维护一次,按规定完成水硬度、残余氯、内毒素、化学污染物监测并做好记录,发现异常及时处理,确保每天的透析用水安全。 本着预防为主、患者至上的原则,不断完善细节管理。 健全血液透析室感染管理控制制度,完善血液透析患者登记制度和病历管理制度[12]。 严格执行连机之间消毒处理规范,避免交叉感染。 各班严格按照制度执行班次内容,护士长、质控小组长对执行情况进行监管, 严格按照制度办事,防止差错事故发生。
1.2.4提高护理人员的综合素质
护士是透析患者各项治疗和护理措施的主要执行者,患者的透析效果与护理人员的业务水平和工作态度密切相关。 针对护士技术不成熟、透析患者病情复杂、透析过程中意外情况随时可能发生等问题,定期分层次对护理人员进行技能培训和专科知识讲座,通过调查了解每名护士各自薄弱的知识点和技能操作项目,有针对性地制订培训计划,并由科室全体成员轮流主讲实施培训,对相关培训内容进行考核,确保培训效果,使每名护士都能学以致用。 加强护士职业道德教育,努力提高护士自身素质和沟通能力,增强法律意识和责任意识。 将透析室常见的服务环节及风险事件编成情景剧,从语言到动作都做了细致的规范,由科室全体护理人员参与演出,让大家在参演的过程中发现工作中的不足之处,并主动加以改进。 将大家认可的成熟的服务流程做成模板, 为护士处理各种服务细节提供参考和指导。 建立“以质量为中心,以全员参与为基础”的质量管理体系,在工作中,尽量减少正面的批评,给予正确引导。
1.2.5建立护理不良事件管理规范
对护理工作中出现的不良事件,及时给予有效干预、分析讨论和分享借鉴。 为患者投诉提供方便渠道,发现护患纠纷时,护士长要主动了解相关的事实并做好记录,同时对患者进行安抚,将对患者的伤害和影响降至最低。 建立信息化护理不良事件主动上报系统,不拘形式,方便不良事件报告,在最短时间内上报,及早处理。 对主动报告者不惩罚,鼓励主动报告。 每季度召开不良事件分析讨论会,每名护士均要发言,对在工作中发现和遇到的安全隐患进行交流和分享,护士长对每次交流反馈的问题进行跟踪评估,对个别护士反复出现的问题进行原因分析,与其单独交流,共同寻求改进方法[13]。对未构成不良事件的预警案例进行分析,对特殊人群进行不良事件前馈控制[14]。 对透析室护理风险实施前瞻性预判[15],尽早发现透析室存在的护理风险隐患,及时控制并进行妥善处理,从源头上控制护理安全事件的发生。
1.3 观察指标
1.3.1护理质量评分和透析中出血发生率、导管感染率
护理质量评分采用我院制订的护理质量考核表进行评价,满分100 分。 患者透析中出现寒战、高热等症状,非透析时症状缓解;无明显其他血流感染源,导管血或导管节段和外周血培养到同一种细菌为导管感染。 穿刺点周围2 cm出现硬结、红肿、化脓则认为是导管出口部位感染[16]。 导管出口部位感染和导管感染均计入导管感染。 透析过程中管路以外的出血和透析结束后由于压迫止血不当造成的皮下出血均计入透析中出血。
1.3.2满意度
调查患者、医师对护理工作满意度。 实施护理安全管理前后均采用自制问卷进行调查,内容共20 个条目,每个条目分为非常满意、满意、不满意3 个程度,分别计5、4、1 分,满分100 分。 总分≥85 分为满意,<85 分为不满意,计算满意度。 两次调查均采用实名填写,患者发放问卷120 份,回收120 份,回收率100%;医师发放问卷10 份,回收10 份,回收率100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0 统计软件对数据进行分析和处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料采用 χ2检验,以P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组护理质量评分和透析中出血发生率、 导管感染率比较
观察组的护理质量评分显著高于对照组(P < 0.05),透析中出血发生率及导管感染率显著低于对照组(P < 0.05)。 见表2。
与对照组比较,*P<0.05
2.2 两组患者及医师满意度比较
观察组的患者、医师对护理工作的满意度均显著高于对照组(P < 0.05)。 见表3。
与对照组比较,*P<0.05
3 讨论
血液透析室的护理安全管理是保证血液透析工作顺利进行的重要环节。 透析室是尿毒症患者进行特殊治疗的场所[17],其治疗是建立体外循环, 治疗操作大部分由护士完成,专科技术性强且复杂,对护士的专业素质和技术要求高[18],影响因素多, 对设备依赖性高,医疗隐患多。 任何不安全因素都可能造成不可弥补的损失,使患者群体的安全感丧失。 尽早发现护理工作中的不安全因素,采取安全防范措施是提高护士风险防范意识,保障患者医疗护理安全的关键。 本研究通过采取对透析室护理过程中存在的主要不安全因素(透析过程中出血、导管感染等)进行重点控制,加强透析过程管理,规范工作流程,提高护理人员的综合素质, 规范管理不良事件等护理安全管理措施, 使维持性血液透析患者的护理质量得到明显提高,透析中出血和导管感染的发生率下降。 同时最大限度地调动护士执行各项工作制度和护理规范的自觉性,能够主动按护理操作规范完成各项操作,强化了护理人员的护理安全意识,能及时发现工作中的薄弱环节,不断改进和完善透析工作,使整个透析过程有章可循。 观察组患者和医生对护理工作的满意度显著高于对照组(P < 0.05),表明护理安全管理提高了透析室护士工作的积极主动性和应急能力,保障了患者的安全,同时服务水平也得到了提升。 随着患者对血液透析室护理服务及安全性提出的更高要求[19],透析室护士更应加强学习,不断提高专业技术水平和安全防范意识,为透析患者提供安全、满意、优质的服务。
第一军医太学珠江医院肾移植科,广东广州510"2822.第一军医大学珠江医院手术室.广东广州510282)血液透析是尿毒症病人重要的治疗手段,但长期维持性血液透析的病人.穿刺部位的皮肤易出现角质化,溃烂.影响穿刺成功率及透析效果.对此,我们将相关病人资料进行分析,讨论引起局部皮肤改变的相关因素,并提出相应的护理措施,取得了一定的效果
1临床资料
1.1一般资料1995年1月～1999年12月我院共透析31例,出现局部皮肤改变者22例(占7%),其中男5例(占鸸1%),女7例(占329%);年龄3一68岁;透析时间2一2年.1.2结果经过相应的护理措施,治愈7例,占77.3%;控制5例,占22.7%.2病因分析
2.1瘙痒尿毒症病人由于体内毒素积蓄,引起皮肤瘙痒,而引起瘙痒的毒素通常在透析过程中不能被完全消除,患者会因搔痒而不自主地抓挠,导致局部皮肤溃烂.2.2过敏由于对某种物质过敏,引起局部皮肤糜烂,破溃,常见的过敏原有肝素,胶布,穿刺针的塑料针柄或用于软化血液透析管道的增塑剂以及用于消毒的环氧乙烷气体,碘酒,酒精等.2.3营养不良通常尿毒症病人的身体素质较差,大部分患者因氮质血症引起食欲减退,厌食动物蛋白,喜进食清淡的粥面,时间一长,造成营养不良及维生素摄人不足.皮肤角化明显,一旦破损,很长时间不能愈合,易形成溃疡面.2.4穿刺方法因患者惧怕不断更换穿刺部位引起的疼痛或者护理人员为提高穿刺成功率而长期在同一区域或同一部位反复穿刺,使局部皮肤不断受到刺激,不但容易出现假性动脉瘤,更易引起穿刺部位皮肤苔藓样增厚,甚至溃烂.2.5个人卫生血液透析后,患者往往不敢清洗穿刺部位.使局部残留胶布痕迹,血迹或药物污垢,刺激局部皮肤,不但易导致过敏,更易引起细菌感染,导致穿刺部位皮肤的炎症,溃烂.3护理对策
3.1加强健康教育对血液透析的患者定期进行健康教育,让其了解尿毒症的病理特点以及内瘘和局部皮肤的护理,嘱咐患者在皮肤瘙痒时应尽量控制自己,不要图一时之快瘙抓,避免引起皮肤破损.3.2去除过敏原对碘酒,酒精过敏的病人可改用其它消毒剂进行消毒;对塑料穿刺针柄过敏的病人,穿刺后在塑料针柄下垫一小纱块,使针柄不直接接触皮肤;对胶布过敏的病人,改用抗过敏效果好的纸胶布,回血后压迫止血,尽量不用胶布固定,可改用特制的松紧带或弹力绷带加压固定包扎.胶布痕迹用松节油及时擦净.嘱患者将局部皮肤用温和的香皂清洗干净.3.3支持疗法帮助患者选择既富营养,又尽量不增加肌苷,尿素氮等毒素的食物.应以优质蛋白为主,如牛奶,鸡蛋等.屎少的患者应提示在摄人营养的同时更要控制水份的摄人.向患者直教有关增进食欲的方法,加强营养;并在医护人员的指导下进行适当的身体锻炼,增进体质.3.4采用科学的穿刺方法穿刺前选择好穿刺部位.提高穿刺成功率,避免同一部位反复穿刺.应结合病人血管情况台理选择穿刺方法,建议选用绳梯式穿刺法,因该穿刺法的穿刺点均匀分布在血管上,使整个血管均轻度扩张,不易产生狭窄.透析完毕,穿刺点消毒后用无菌纱布压迫.3.5对症处理已经出现皮肤问题的患者,根据不同原因给予对症处理.由感染引起的炎症破溃,给予口服抗生素,外敷消炎药,如氯霉素粉,并保持患处干燥;由过敏引起的皮肤破溃.可121服抗过敏药,外擦皮炎平霜剂.据我们对病人的观察及护理,喜疗妥软膏擦患处对大部分患者有较好疗效,可以控制皮肤的角质化及破溃。
血透室医务人员职业危险原因分析及对策
新疆伊犁州友谊医院内二科(835000)牛玉凤 杨晓峰 摘要 为了做好血透室医护人员的职业防护，作者在实际工作中通过对血透室医护人员职业危险常见原因的分析，提出了应强化血透室医护人员的职业安全教育，严格执行标准预防措施，加强针刺伤的防护管理，做好意外暴露后的处理，希望能提高血透室医护人员的职业防护水平。 关键词 血透室医护人员 职业危险原因 防护对策 血液透析是终末期肾脏疾病最主要的治疗方法，也是终末期肾脏患者延长存活时间的最主要的方式。血透室是医院感染的高危区，因此通过对血透室发生职业暴露的危险因素进行分析，并提出防护措施，有助于提高医护人员的防护意识，对保证自身的安全和健康具有积极意义。生物因素及防护对策 据日本平平山报道：透析单位HbsAg阳性是一般单位的7~14倍。而我区地处边境，静脉吸毒人群HIV感染远高于内地省区，在血液透析患者中也存在较高的HIV感染率，他们均属于高危人群。当护士在做内瘘穿刺、输血、留取学样、腹水回输，透析结束后冲洗管道时，均有发生职业暴露的可能。
1.1 防护措施 ①树立普遍性的防护原则是避免职业暴露的根本保证。②Ⅰ带手套操作。不管是上机，下机，抽血冲洗消毒透析管道及给病人用药时，以及接触患者的体液、排泄物时都应带手套操作，手套撕破或有破损立即更换。Ⅱ配戴口罩及眼镜。当处理的血液、体液、排泄物可能溅出时应戴口罩及防护眼镜，对HIV感染和AIDS病人透析时均应戴口罩和防护眼镜。Ⅲ及时更换被血液等污染的衣服，穿隔离衣和围裙。透析室医务人员应配备几套工作服，万一被血液污染可及时更换。应穿隔离衣和围裙。③避免针刺伤。内瘘穿刺针非常锋利，故在操作时应格外小心，倘若皮肤被针尖刺破，应立即尽量挤出损伤处血液，用肥皂水或清水冲洗10分钟，然后用碘酒或酒精消毒，并进行医疗处理。④透析消耗品实行一次性，以减少交叉感染。⑤保持透析室环境的清洁。透析室地面用0.5%84消毒液拖擦，血液透析机管道应用500~750mag/L次氯酸钠溶液消毒30~40min，或用5%过氧已酸擦拭。同时紫外线消毒后封闭至次日治疗前用。⑥对疑有或已知有HIV感染或AIDS病人在单人房间进行透析。⑦定期健康检查，并建立健康档案。 化学因素及防护对策 血透室常用的化学消毒剂有过氧乙酸，甲醛，次氯酸，冰醋酸，戊二醛等，这些挥发的化学消毒剂。对人体的呼吸道，皮肤，眼睛，神经系统都有不良影响。防护对策：①严格遵守操作规程。制订和完善血液透析消毒管理细则。严格规范管理。②加强个人防护，配制和使用消毒剂时，应正确选择和使用有效的口罩，减少呼吸道刺激。③操作技术熟练动作敏捷，缩短配制与使用过程，及时间。④定期开窗通风，以降低室内消毒剂的浓度。 心理因素及防护对策 血液透析是体外循环，具有一定的危险性。透析时的各种意外并发症。患者的焦虑，抑郁等不良情绪等情况都可成为医护人员的应激源，防护措施：①创造宽松和谐的工作氛围，保持心境平和，使医务人员处于最佳的生理和心理状态为病人服务。②保持心胸豁达，多做换位思考，理解透析病人的身体痛苦及长期治疗造成的经济负担等各种负面影响。尊重并安慰病人，建立真挚和谐的护患关系。③定期体检，定期休假，保持充沛的精力。使医务人员处于身心最佳状态。
十五、血透中心感染管理制度
1、凡是血液透析器重复使用，必须是依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器。
2、医院选定符合卫生学要求的区域建立血透室。
3、科室由专人负责血液透析室的管理工作。
3.1由专人负责或由主管血液透析的医师决定血液透析器的复用； 3.2科室领导小组应对规范使用血液透析器复用工作负责；
3.3复用前应向患者说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书；
3.4 乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用；丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离； 3.5 艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用； 3.6 其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用； 3.7 对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。
4、按医学记录的标准，完成所有复用记录，并注明日期、时间和记录者签名。4.1血液透析器复用手册：血透室必须根据《血液透析器复用操作规范》设立血液透析器复用手册，血液透析器复用手册应包括有关规定、复用程序和复用设备说明等；
4.2复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果；
4.3事件记录：记录有关复用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反应。
5、复用设备及用水符合规范的要求
5.1 水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质检测。细菌水平不得超过200 CFU/ml，干预限度为50 CFU/ml；内毒素含量不得超过2 EU/ml，干预限度为1 EU/ml。当达到干预限度时，继续使用水处理系统是可以接受的，但应采取措施（如消毒水处理系统），防止系统污染进一步加重； 5.2 水质细菌学、内毒素检测时间：最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，细菌学检测每月1次，内毒素检测应每3个月1次；
5.3复用设备：复用设备必须确保以下功能：使血液透析器处于反超状态能反复冲洗血室和透析液室；能完成血液透析器性能及膜的完整性试验；用至少3倍血室容积的消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后，可用标准消毒液将其充满，以确保血液透析器内的消毒液达到有效浓度；
5.4维护：血液透析器复用设备的维护应遵循复用设备厂家和销售商的建议，并与之制定书面维修程序及保养计划。
6、复用间环境的安全要求
6.1 复用间环境：复用间保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足。
6.2 贮存区：已处理的血液透析器在指定区域内存放，与待处理的血液透析器分开放臵,以防混淆导致污染甚至误用。
6.3 个人防护：每一位可能接触患者血液的工作人员均应采取预防感染措施。在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，应遵守感染控制预防标准，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴口罩、护目镜或面罩。6.4复用间应设有紧急眼部冲洗水龙头，确保复用工作人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗。
7、血液透析器标识
7.1血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，血液透析器标签不遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。7.2标签标有患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。
8、血液透析器复用
8.1 运送和处臵：透析结束后血液透析器在清洁卫生的环境中运送，并立即处臵。8.2 冲洗和清洁：使用符合第5.1.2条标准的水冲洗和清洁血液透析器的血室和透析液室，包括反超滤冲洗。稀释后的过氧乙酸作为血液透析器的清洁剂。8.3 血液透析器整体纤维容积（Total Cell Volume，TCV）检测：检测血液透析器的TCV，复用后TCV应大于或等于原有TCV的80%。
8.4 透析膜完整性试验：血液透析器复用时应进行破膜试验，如空气压力试验。8.5 消毒和灭菌：清洗后的血液透析器必须消毒，以防止微生物污染。血液透析器的血室和透析液室必须无菌或达到高水平的消毒状态，血液透析器应注满消毒液，消毒液的浓度至少应达到规定浓度的90%。血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖。
8.6 血液透析器外壳处理：应使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液（如0.05%次氯酸纳）浸泡或清洗血液透析器外部的血迹及污物。
8.7 废弃血液透析器处理：废弃的血液透析器毁形后医用废弃物处理规定处理。8.8 复用血液透析器贮存：复用血液透析器经性能检验、符合多次使用的检验标准后，应在指定区域内存放，防止与待复用血液透析器或废弃血液透析器混淆。8.9 复用后外观检查：
8.9.1.外部无血迹和其他污物。8.9.2.外壳、血液和透析液端口无裂隙。8.9.3.中空纤维表面未见发黑、凝血的纤维。8.9.4.血液透析器纤维两端无血凝块。8.9.5.血液和透析液的出入口加盖，无渗漏。8.9.6.标签正确，字迹清晰。
8.10 复用次数：应根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。
9、血液透析器使用前检测 9.1外观检查： 9.1.1标签字迹清楚。
9.1.2血液透析器无结构损坏和堵塞。
9.1.3血液透析器端口封闭良好、充满消毒液（由血液透析器颜色、用试纸或化学试剂确认该血液透析器已经过有效浓度消毒液的消毒和处理）、无泄漏。9.1.4存储时间在规定期限内。9.1.5血液透析器外观正常。9.2 核对患者资料：确保血液透析器上的姓名和患者记录中身份信息一致，血液透析器上的标签和患者的治疗记录也应确保无误。
9.3 冲洗消毒液：冲洗程序应经验证能确保将血室和透析液室填充的消毒液浓度降至安全水平。
9.4 消毒剂残余量检测：可根据消毒剂厂商的说明，采用敏感的方法（如试纸法等），检测消毒剂残余量，确保消毒剂残余量低于允许的最高限度。9.5消毒剂残余量检测后15分钟内应开始透析，防止可能的消毒液浓度反跳。如果等待透析时间过长，应重新清洁、冲洗、测定消毒剂残余量，使之低于允许的最高限度。
10、血液透析器使用中监测
10.1透析中监测：观察并记录患者每次透析时的临床情况，以确定由复用血液透析器引起的可能的并发症。10.2 与复用有关的综合征：
10.2.1 发热和寒颤：体温高于37.5℃或出现寒颤，应报告医师。不明原因的发热和/或寒颤常发生在透析开始时，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残余量。
10.2.2其他综合征：若透析开始时出现血管通路侧上肢疼痛，医师应分析是否由于已复用血液透析器中残余的消毒液引起。若怀疑是残余消毒剂引起的反应，应重新评估冲洗程序并检测消毒剂残余量。
10.3 血液透析器失效处理原则：如血液透析器破膜或透析中超滤量与设定值偏离过多，应评估并调整复用程序；如患者出现临床状况恶化，包括进行性或难以解释的血清肌酐水平升高，尿素下降率（URR）或Kt/V（K：血液透析器尿素清除率，t: 透析时间，V：体内尿素分布容积）降低，应检查透析操作程序，包括复用程序。
10.4临床监测：定期检测URR或Kt/V，如果结果不能满足透析处方的要求，应加以分析并评估。
11、透析结束后处理
回冲程序：回冲生理盐水，使血液透析器中的残留血液返回患者体内，不应使用空气回冲血液。患者脱离透析管路后，用剩余的生理盐水反复循环冲洗血液透析器数分钟。
12、质量控制
12.1 质量控制标准：工作人员监控所有复用物品、复用材料、复用程序、复用操作和结果。
12.2 记录：记录有关研究分析、意见和质量控制检查方面的结果，从而为客观的分析提供资料，根据记录进一步改进复用操作规范。
12.3 接受有关机构对血液透析器复用过程及质量控制的监督和检查。
四川大学华西医院感染管理委员会
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