医院质量控制信息简报（共8篇）
一、医疗业务概况医疗业务概况医疗业务概况医疗业务概况
1、门、急诊工作量：1月份全院门急诊量为19686人次，比去年12月份增加500人次，增长1.0%。其中：门诊量为19358人次，比去年12月份增加218人次，增长1.0%；急诊量为328人次，比去年12月增加33人次，增长1.1%。
2、住院人数：1月份全院入院人数为1326人次，比去年12月增加50人次，上升1.9%。
3、出院人数：1月份全院出院人数为1260人次，比去年12月减少20人次，下降2%。
4、全院手术总例数：1月份全院手术总例数299例，比去年12月减少5例，下降6.1%。
5、床位使用率：1月份全院平均床位使用率119.8%
6、床位周转次数：1月份床位周转次数为4.5次。
二、医疗质量小结医疗质量小结医疗质量小结医疗质量小结
1、部分科室依法执业意识仍然有待加强：总的来说，4月份各科室在依法执业方面较3月份有明显改善，但仍有部分科室上级医师对下级医师的监管力度不够，对下级医师及无执业医师证书的医务人员所书写的病历未能及时进行审查修改及签名。
2、在架病历运行情况：4月份医务部每周不定期对临床科室在架病历进行了抽查，4月份在架病历的书写质量较上个月有了明显的提高，大多数医务人员能及时、规范、认真地完成各项医疗文献书写；但仍有部分医务人员存在着病历书写不及时、字迹潦草的现象。
3、出院病历抽查情况：4月份共抽查了全院临床科室出院病历26份，结果为Ⅰ级病历19份（占68%），Ⅱ级病历9份（占32%）。
4、4月份各临床科室未出现传染病的漏报现象，全院共发现各类类法定传染病7例，其中，肺结核病5例，病毒性肝炎 2例。以上7例法定传染病均已按规定登记并及时进行了网络直报。
5、本月共组织临床医务人员业务知识培训1次。
6、全院医务人员医德医风继续保持良好态势，医患沟通比较平稳，4月无新发医疗纠纷。
三、存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足
（一）在架病历质量检查情况： 四月份医务部不定期对临床科室在架病历的运行情况进行了抽查，检查的项目分别有：时限检查、依法执业、三级医师查房记录形式及科内质控检查等。抽查发现存在的问题如下：
1、时限检查：仍然有一些医师不能按时完成病历的书写，如日常病程记录8天未记录
等。
2、依法执业：（1）无执业医师证书的医务人员所书写的病历无上级医师审查修改及签名。
3、三级医师查房：（1）查房记录上级医师签名不及时，部分科室查房记录只有上级医师盖章，无签名，存在着安全隐患。（2）查房记录与术前小结混合在一起记录，不符合病历书写的规范要求。
4、手术质量控制：（1）手术记录由第一助手书写，主刀医师未及时签名。
（2）手术同意书上级医师签名不及时。（3）手术安全核查表无手术医师签名。
5、其他：（1）字迹潦草，不易辨认。（2）病历书写格式不规范。
（二）出院病历质量检查情况：
1、病历首页漏填、错填现象普遍存在。
2、部分病历存在着简化字的现象。
3、近三分之一的病历缺小便或大便检查结果单
4、查房记录描述过简，大部分查房记录无简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果及鉴别诊断等，查房记录流于形式，未能对下级医师起到真正提高的作用。
5、现病史描述过简（无具体受伤部位及入院前治疗经过的描述）。
6、术后首次病程记录过简（无手术时间及术后诊断）。
7、部分出院病历病人住院超过一个月，无阶段小结。
8、少数病历无术后第三天病程记录。
（三）处方抽查情况：
1、患者一般情况及临床诊断填写不具体：如未填写科别、临床诊断为外伤。
2、字迹潦草、不易辨认。
3、处方中有错别字：如丹参写成丹生。
4、缺单位剂量：如脑心通胶囊5盒Sig：3﹟tid5、剂型不准确：如左氧氟沙星注射液写成左氧氟沙星。
6、处方药量超过规定天数用量：处方量一般不得超过
7日用量，如硫糖铝片 0.2×100﹟×3瓶Sig：4﹟tid
四、整改措施整改措施整改措施整改措施
1、按照上级卫生主管部门对医疗机构依法执业及《湖南省医疗机构病历书写规范与管理规定》的要求，针对我院存在的一些问题，医务部将不定期对在架病历进行抽查。并将抽查的情况及时反馈给科主任，科主任要加大对科内质控的监管力度。在切实履行技术指导和科内医疗管理职责的同时要加强科室内的质量自查工作。对病历抽查中存在的问题，按照医院相关规定进行处罚，采取措施，杜绝我院病历书写不及时的问题及非技术人员单独开展诊疗活动的行为。
2、科室质控小组没有开展有效的质量管理活动，对科室医疗质量存在的问题改进力度不够，导致相同的问题重复出现。科室质控小组要充分发挥其作用，尽快建立完善的科室质量管理体系，开展有效质量管理活动，有计划有力度的改进质量管理过程中存在的问题，以促进我院医疗质量持续改进。
Xxxx医院医务科、质控办
1 资料与方法
医疗质量控制简报包括15个质控指标,55个质控点。
(1)病历:(1)现病历,(2)出院病历,(3)疑难、危重病历,(4)死亡病历;(2)门诊病历;(3)门诊日志;(4)处方:(1)普通处方,(2)急诊处方,(3)儿科处方,(4)麻醉、精神药品处方;(5)申请单:(1)X线,(2)CT,(3)MRI,(4)B超,(5)彩超,(6)心电图,(7)动态心电图,(8)脑电图,(9)肌电图,(10)病理,11检验,12电子胃镜,13电子肠镜,14纤维支气管镜;(6)报告单:(1)X线,(2)CT,(3)MRI,(4)B超,(5)彩超,(6)心电图,(7)动态心电图,(8)脑电图,(9)肌电图,(10)病理,11检验,12电子胃镜,13电子肠镜,14纤维支气管镜;(7)急诊报告时间:(1)放射,(2)CT,(3)超声,(4)心电图,(5)病理,(6)检验;(8)医疗制度管理:(1)业务学习记录本,(2)疑难、危重病例讨论记录本,(3)死亡病例讨论记录本,(4)医疗纠纷记录本,(5)医疗安全会议暨医疗差错缺陷记录本,(6)病历质量控制考核记录本,(7)临床教学实施记录本,(8)教研组活动记录本,(9)抗菌素合理应用记录本,(10)科室大查房记录本,11科室院内会诊记录本,12大型或新开展手术术前术后讨论记录本,13医生交班报告本;(9)观摩科主任查房考核;(10)病区病床收住动态;(11)医疗技术水平检查汇总;(12)医院内感染动态分析;(13)医疗安全、法律法规知识答卷;(14)全员质量意识调查表;(15)医疗服务质量跟踪调查卡。
2 评价指标的筛选原则
医院是一个多功能、多层次、结构复杂的大系统,其医疗质量需要由多个指标组成的指标体系来进行评价[2]。
(1)科学性:主要是指指标的表面效度和内容效度。如医疗护理文书书写格式的质量控制就属于表面效度,而其内涵质量的提高就属于内容效度。
(2)有效性:要选出重要的、有效的指标。如环节医疗质量的监控是提高医院医疗质量的核心内容,而环节医疗质量的监控主要是通过现病历的质量来体现的。
(3)合理性:指标的结构要合理,这样才能真实地反映所评价对象的特征。如制订规章制度的目的是为了约束医务人员,规范医疗行为,提高医疗质量,设计各类医疗制度记录本的书写格式及要求,并通过医疗制度季查表来评分。
(4)代表性:合理选用能反映分目标的指标,代表面要宽,综合性要强。如医疗服务质量跟踪调查卡由5个结构变量和结构变量之间的23个因果关系构成。包含医疗效果、护患沟通、医疗告知、服务态度等综合因素。
(5)确定性:指标计算公式中各项数值的判定依据要客观、准确。如处方合理性随机抽样评价表包括用药品种总数、抗菌药物总数、注射剂总数和处方金额等各项指标,并以30张处方为定量标准计算平均值和百分率。
(6)灵敏性:指标值有一定的波动范围,能拉开档次。如为了切实提高三级医师查房质量,促进科室之间的医疗技术交流,观摩科主任查房考核表分为主任查房质量观摩考核表和下级医师临床能力考核表,其项目、检查内容、分值均为互动。
(7)独立性:指标要具有独立性,不能相互交替。如14种申请单、报告单在卫生部制订的《病历书写规范》中,都有其独立的内容及书写要求,在进行质量评价时,必须按照各自的规范评分。
(8)可行性:指标要易于获取,并具有评价的作用。如根据总值班日志记录医院患者动态,每月反馈各临床科室病区的固定床位、急诊留观床位,提示平诊排队,杜绝病区加床位,降低医疗风险发生率,保障医疗安全。
3 结果
2005年上半年完成医疗质量控制简报与医疗质量控制量表设计,并对医院医疗质量控制网络成员进行培训,于2005年下半年将其投入临床运行,整理2005~2007年25本医疗质量控制简报与20 000余份医疗质量检查表的资料,发放100张开放式问卷征求50名科主任、25名科秘书和25名护士长的意见和建议。问卷包括3个问题:(1)您认为医疗质量控制简报起到了什么管理作用?(2)您认为医疗质量控制量表达到了什么控制目标?(3)请提出使两者相辅相成的因素与可达到结果。经分析,归纳出各层次医护管理人员感受的共同点。
3.1 科主任的感受点
(1)医疗质量控制简报每月5日前上报院长,院长批阅后10日内下发临床、医技、职能科室的制度得到落实。(2)将医院医疗质量三级控制网络成员分为现病历、终末病历、门诊日志、门诊病历、申请单、报告单、处方和医疗制度8个检查组,对全院32个临床、医技科室进行月检查的制度得到落实。(3)每月医疗质量控制小组会议点评科室管理、反馈医疗与护理质量检查结果、提出整改措施的制度得到落实。
3.2 科秘书的感受点
(1)医疗规章制度记录本突出计划、时间与目标管理,季有计划,月有安排,周有重点,表格设计合理,减轻了科秘书的书写负担。(2)医疗质量控制量表体系涵盖了医疗工作的质量结构:要素质量、环节质量和终末质量,且持续改进、标准统一,有利于临床、医技科室的质量提高。(3)通过检查—点评—奖惩—通报,使医疗质量控制小组的成员在质量控制活动中提高了医院质量控制管理的临床实践能力。
3.3 护士长的感受点
(1)医疗质量控制简报的应用,增强了护理质量控制工作的计划性,护士长按照医院的质量控制安排进行工作、检查与讲评,起到了护理单元质控管理有序的作用。(2)医疗质量控制量表体系的使用,强化了护理质量控制量表的标准性,护士长可以按照护理部的安排进行学习、训练与考核,达到了护士自我质量控制意识增强的目标。(3)通过医疗质量控制管理委员会—质量控制科—护理质量控制小组三级管理以及对医院护理工作的严格要求、严密组织、严谨态度,使护理人员的基础理论、基本知识、基本技能得到了提高。
4 讨论
医疗质量管理是医院管理的核心内容,也是医院管理成效的关键所在[3]。在医院创建《甘肃省三级甲等综合性医院》的过程中,医疗质量控制简报和医疗质量控制量表体系运用TQM八项管理原则[4]对医院医疗质量进行了控制管理,使医院达到了三甲医院评分标准并荣誉挂牌。
4.1 以顾客为关注焦点
“以顾客为关注焦点”充分体现了“以患者为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的服务理念,全面理解患者的需求和期望,包括当前的和未来的,通过医疗服务质量跟踪调查卡,从“入院—住院—出院”对“医、技、护、工、勤、卫”人员进行全过程的满意度调查,了解患者的服务需求,调整医疗质量控制的方向。
4.2 领导作用
领导作用,即最高管理者发挥决策和领导一个组织的关键作用。从“医疗质量控制量表—医疗质量检查工作—医疗质量控制简报”到“与奖金分配挂钩—强调责任追究—与评优选先、职称晋升相结合”,任何一个环节都离不开领导的重视和直接参与,这样不仅保证了医疗质量监控过程的权威性,而且消除了质控结果与奖惩挂钩对质量管理人员的负面影响,达到了“院长是医疗质量管理的第一责任人,负责对医疗质量进行决策”的管理目标。
4.3 全员参与
各级人员是组织之本,员工是医疗服务活动的具体实施者。建立医疗质量三级控制网络是保证医疗质量持续提高的基础,组建医院医疗质量管理委员会(一级)—医务科、质控科、护理部(二级)—医疗质量控制小组(三级)控制网络,用委员制的管理模式,定期对医疗质量监督员进行培训,并参加医疗质量的8个检查组,目的是让更多的医疗骨干参与医院的医疗质量管理,群策群力地解决医疗工作中的难点与薄弱点,全面、全方位、全过程地对医疗质量进行监控,及时发现并解决影响医疗质量的不利因素,从而促进医疗质量的持续改进与提高。
4.4 过程方法
将相关的医疗服务资源活动作为过程管理,对影响最终医疗服务质量的关键过程加以管理与控制,以点促面,点面结合,则整个医疗服务活动就可以更有效地收到预期的效果。如门诊患者就诊过程被划分为:患者到达医院—导诊分诊—医生初诊—到辅助科室检查—医生治疗—收费—取药—离开医院。针对患者提出的“三长一短”即:挂号排队时间长,收费排队时间长,取药排队时间长,医生诊疗时间短的现象,医院除在门诊一、三、五楼层分设挂号、收费、取药窗口外,还对医生接诊时间进行有效控制,采取专家限号制度并规定其与患者沟通的时间不得少于10分钟,并对其书写的申请单、处方、门诊日志和门诊病历进行质量评价。
4.5 管理的系统方法
将相互关联的过程作为系统加以识别、理解和管理,这样有助于提高实现目标的有效性和效率。为保证管理与控制效果,在制订医疗质量控制量表体系文件时,每项医疗服务活动都应明确做什么(What),为什么做(Why),由谁做(Who),何时做(When),在何地做(Where),如何做(How),即5个W 1个H问题[5]。
4.6 持续改进
持续改进的总体业绩应当是组织的一个永恒目标,在医疗质量管理体系中,改进指医疗服务质量、医疗全过程及医疗质量控制量表体系有效性和工作效率的提高。持续改进包括:了
企业医院开展社区卫生服务的工作体会
李国新,温春威
(宁夏核工业二一七职工医院,宁夏银川750021)
关键词:社区卫生服务;转变观念;大力宣传;人才培养
中图分类号:R473.2文献标识码:A
文章编号:1671-1246(2008)18-0147-02
针对职工医院只限于对企业内部职工开展医疗服务,以致医院工作量日趋减少,设备利用率低,收入减少以及管理等存在的问题,在各级政府领导的大力支持和业务主管部门的精心指导下,结合我院实际情况,2001年6月我院经银川市卫生局批准成立了银川市第一所社区卫生服务中心,获准向周围社区居民开展社区卫生服务,在中心全体工作人员的共同努力下我们取得了一些成绩,现总结一些经验和存在的问题,其值得我们在今后的工作中思考和探索。
1经验
1.1社区卫生服务工作离不开政府各级领导的关心和支持
在该中心成立之前,银川市各级领导给予了很大的支持,市卫生区基妇科、医政科、药政科等科室的领导和同志来我院指导解决社区卫生服务中心成立存在的技术难题。在中心成立的过程中,银川市市委书记、自治区副主席及银川市市长在百忙之中亲临我院检查指导社区卫生服务中心的工作。新城区和朔方路办事处的党政各级领导以及核工业二一七大队领导为中心的成立牵线搭桥,出谋划策。值得一提的是在新城区及朔方路办事处领导的大力协助下,区民政部门利用“中国福利彩票星光计划项目”在我中心设立了托老所,为社区孤寡老人提供了一个包括医疗、生活、文化、娱乐的养老场所,为实现社区老年居民老有所养、老有所乐、老有所为创造了基本条件。
解现状;建立目标;寻找、评价和实施解决办法;测量、验证和分析结果;把改进内容纳入文件等活动。
4.7 基于事实的决策方法
基于事实的决策方法是指医疗机构的各种决策是建立在对数据和信息的逻辑分析或直接判断的基础之上的。基于事实的决策方法的首要任务是保证数据及信息收集的准确性及数量足够。收集准确性指对检查数据的统计方法是正确的,检查数据来源可靠,非人为主观进行。数据足够是指数据、信息收集数量能够反映出某一方面的问题,具有共性,而不是个性的表现。
4.8 互利的供方关系
医疗机构作为社会经济领域中的一种特殊行业,其发展离不开医疗设备、器械等生产厂商;也离不开上下级医院、保险公司、医学会、护理学会、药学会等社会团体及个人。医疗机构与他们是相互依存、互利的关系。如医疗质量与患者安全管理应2000~2002年我院在上级单位———核工业二一七大队领导的大力支持和全中心职工的共同努力下,共投资95万余元对院内门诊科室及住院部进行了全面装修,更新了设施,使院内环境面貌焕然一新;购置了X线影像增强系统,半自动生化分析仪、血球技术仪、尿十项分析仪、血流变分析仪、红外线乳腺扫描仪、口腔综合治疗台、乳腺疾病治疗仪、红外光谱治疗仪等设备十余套,使我院的社区硬件设备条件在原有基础上得到了很大提高,为社区居民提供了良好的就医环境和就医条件。2001年4月我院被银川市社保局确定为“银川市职工基本医疗保险定点医疗机构”,为卫生服务工作打下了良好的基础。各级领导的关心和支持,增强了我院全体员工对做好社区卫生服务中心工作的信心。
1.2解放思想,转变观念,统一认识是社区卫生服务工作顺利开展不可缺少的前提条件
企业职工医院是在计划经济体制下,企业办社会的大环境中逐渐发展起来的,全国企业医院约占全国医院总数的1/3[1]。历史上职工医院在治病、防病方面发挥了很大作用,其医务人员为保护和增进企业职工、家属的健康做出了重要贡献。随着国有企业的深化改革,要求企业职工医院发展适应经济体制变化,走向社会。根据国家有关卫生体制改革发展方向和我院的实际情况,社区卫生服务是我院生存和发展的必由之路。在我院开展社区卫生服务工作之初,有些医务人员担心投身于社区卫生服务会丢失自己的原专业,认为全科医生没有社会地位,难以得到群众和社会的认可。医院组织全体工作人员认真学习了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》、国家十一
采取:强化风险管理,保障患者安全;建立健全医疗不良事件报告系统;健全法律法规和制度规范,严格准入管理;培育先进的质量安全文化,营造患者安全文化氛围;建立科学、有效的评价、评估机制,促进医院的可持续发展;加强与社会各界的沟通,患者安全是我们共同的责任,最重要的是与保险公司结成联盟,这样可以利用保险公司的资源,增强医疗机构抗风险的能力。
参考文献
[1]任真年.现代医院医疗质量管理[M].北京:人民军医出版社,2002.
[2]彭韩伶,陈少贤.医疗质量综合评价的综述(2)[J].中国卫生质量管理,2007,14(1):29～30.
[3]易学明,杨宝林.对医疗质量管理本质的再认识[J].中华医院管理杂志,2006,22(3):170～171.
[4]姜小鹰.护理管理学[M].上海:上海科学技术出版社,2001.
发展的轨道[1]。
1 科学布局，按照要求配备相关设施
消毒供应中心建设或者改建时，应遵循医院建筑设计的原则，根据各科室的任务与功能，有效地预防或控制医疗感染，自成一体。为了方便诊疗器械和相关物品的回收与供应，消毒供应中心应尽量接近手术部，与病房和各诊室间的通道也应该清洁畅通。消毒供应中心各区域的功能应进行整体的规划，遵循单向流程的格局，污染区、清洁区、无菌区有清楚明确的划分，并相对独立，各区间的物品流动时有缓冲的地带。被污染过的诊疗器械进入消毒供应中心后，不可逆回。对物品进行分类管理时应避免多种物品的交叉存放。清洗与消毒灭菌环节应定地点、定设备，各个区域的设施与功能有明确的区分。
消毒供应中心是医院的物流基地，要能够高效地提供优质无菌物品，医院也应根据其规模，配备与之相应的基础性设施与设备。在规划设计时应充分考虑到环境问题，以及水、电、蒸汽的配备。比如，洗涤用水必须供应冷、热自来水，以及软化水或蒸馏水，满足不同的清洗要求。在工作区域，应配齐回收污染物的容器、分类台、手工清洗槽以及压力气枪与水枪等；各种灭菌设备、包装台、无菌物品的存放柜等设施应一一俱全，符合国家对消毒供应中心的硬件管理要求。
2 落实责任，规范消毒供应操作流程
管理出效益。消毒供应中心高质量、高效率的运行，离不开科学的管理。常规性的事务，我们应该责任到人，对照《中华人民共和国卫生行业标准》，规范消毒供应的操作流程，关注相关的细节，避免院内感染事件的发生。
我们从诊疗器具的回收入手，实行集中包装、运输、回收物品的封闭式管理。清洗步骤必不可少，是消毒灭菌工作的前提。手工清洗时，一般首先将被污染的器具在流动的水下冲洗，然后借助于清洁剂和软毛刷洗涤，用流水初步漂洗，最后用蒸馏水或者纯化水进行终末漂洗。清洗后的器具可进入消毒程序。我们应根据器具的特点选择合适的消毒方法，控制好消毒的时间与温度。消毒后的物品，借助于干燥设备使其干燥，不同材质的器具，干燥的温度有所区别。在包装前，工作人员应组织对相关物品进行数量、功能以及洁净程度的检查，发现问题及时补缺。我们应根据要求选择闭合式或者密封式的包装，标识完整，具有追溯性。灭菌环节也不容忽视，做好灭菌过程中的质量检测。无菌物品要存放于专柜中，有序分类放置，由专人专车发放到位[2]。
3 加强防护，减少工作人员的职业伤害
消毒供应中心的各项事务有着自身的特质。一些隐性的因素时刻威胁着工作人员的健康与安全。例如，工作人员接触、处理被患者污染的医疗器械是很正常的事，其中可能携带了大量的病原微生物。进行清洗消毒的护士如果被HBV、HIV污染过的器械刮伤，容易引起自身的感染，对个体的身体健康形成威胁。由于工作的需要，消毒供应中心经常使用一些化学灭菌消毒剂，环氧乙烷、戊二醛等，有害气体常常挥发、残留在消毒供应中心内，长期的累积，对护士的呼吸道以及皮肤黏膜都有影响，甚至对身体造成严重的伤害。另外，消毒供应中心人员在操作相关的医疗设备时，应该遵守技术规范指导，严格执行操作制度，否则存在着一定的安全隐患[3]。
消毒供应中心人员应增强个人安全意识，防患于未然。在日常工作中，做好自身的防护措施，接触被污染的医疗器械时，帽子、口罩、鞋套等保护措施一一到位，让存在隐患的血液以及其他污染物无机可乘，在工作过程中发现问题应及时采取补救措施。手卫生工作也要常抓不懈，学会科学的手卫生方法，这是预防感染最为有效的措施。使用相关仪器前，应对相关人员进行专业的培训。定期开展相关设备的检查与维护工作，确保消毒供应中心工作人员的健康与安全。
科学合理的建筑布局、完善齐全的硬件配备是消毒供应中心正常运转的前提，规范有效的操作流程是控制院内感染的基本途径与方法，做好医护人员的个人防护，凸显管理的人文情怀，才能促进医院各项工作的和谐稳定发展。
参考文献
[1] 卫生部，《医疗机构消毒技术规范》2012年10月
[2] 孙雪莹，《中华医院感染学》，2009年3月
病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：
一、病案质量管理实施全程监控
（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务科护理部病案室病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
（二）、病案质量评价小组、质控小组
1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职 1
称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗(包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求
1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；
（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;
（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；
（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；
（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；
（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历
（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；
（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；
（3）补充的实验室检查和特殊检查；
（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则
（一）、评审标准
1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定
医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医
患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。
当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。
六、中医病案展评规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、出院病历3天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。
3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。
4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定
1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写
为了落实卫生部临床路径管理，加强单病种医疗质量控制，保证医疗质量安全，提高卫生资源的利用效率，控制和降低医疗费用，根据《省卫生厅单病种质量管理办法》，特制定我院单病种质量控制标准。
一、白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为老年性白内障（ICD-10：H259）。
行白内障囊外(ICD-9:13.59）联合人工晶体植入手术（ICD-9:13.71）。
（二）诊断依据。
根据《眼科临床指南》（中华医学会眼科学分会编译，2006年）。
1.症状:无痛性、渐进性视力下降。
2.体征:检查可见晶体皮质、晶体核、晶体后囊下明显混浊，导致视力低下, 眼前节检查基本正常。
3.眼底超声检查无明显异常。
（三）治疗方案的选择。
根据《眼科临床指南》（中华医学会眼科学分会编译，2006年），符合以下条件可以选择白内障囊外联合人工晶体植入手术：
（1）晶体混浊明显导致视力低下不能满足患者需要，而行白内障手术能提高视力。
（2）眼压及眼前节检查正常。（3）直接或间接眼底检查无明显影响术后视力提高的眼底疾病。（4）眼底B超检查无明显异常。
（5）晶体核较硬（四–五级核）患者不具备行白内障超声乳化人工晶体植入手术条件,或无超声乳化仪设备的基层医院。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：H25.9老年性白内障疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1–2天。1.必需的检查项目：
（1）手术前全身常规查体；
（2）专科检查:视力（裸视及矫正视力）、眼压、冲洗泪道；裂隙灯检查、晶体混浊情况、眼底；角膜曲率、眼部AB超及人工晶体测算。
2.根据患者病情可选择:角膜内皮镜检查、光学相关断层扫描、激光视力。
（七）治疗方案与药物选择。
术眼滴抗生素眼液，酌情治疗原发病（高血压、糖尿病、冠心病）。
（八）手术日为入院第2–4天。
1.麻醉方式:局部麻醉，必要时行心电监测。
2.手术设备:手术显微镜。
3.手术中用材料:显微手术器械、人工晶体、黏弹剂、显微缝线。
4.术中用药:缩瞳药（必要时）。
5.输血:无。
（九）术后住院恢复3–5天。
1.必需的复查项目：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查等。
2.术后用药：局部用抗生素糖皮质激素眼水至手术后一个月，每日点药次数递减，酌情使用角膜营养药、非甾体类眼水。
（十）出院标准。
1.眼压正常。2.伤口愈合好。
3.无明显眼前节炎症反应。4.人工晶体位置正常。
（十一）变异及原因分析。
1.术后角膜水肿明显，眼压高，眼前节反应较明显需用药观察，其住院时间相应延长。
2.出现手术并发症（晶体后囊破裂、玻璃体外溢、晶体核脱入玻璃体腔等），需要手术处理者，不进入路径。
3.出现严重手术后并发症（人工晶体位置异常、视网膜脱离、眼内炎），不进入路径。
4.第一诊断为老年性白内障，合并青光眼需行青白联合手术者，不进入路径。
5.第一诊断为老年性白内障，合并糖尿病视网膜病变需同时行玻璃体视网膜手术者不进入路径。
合并全身疾病、住院期间需要继续治疗，不进入路径。需全麻者不进入路径。
二、慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性泪囊炎（ICD-10：H04.401）。行鼻腔泪囊吻合术(ICD-9-CM-3:09.81）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。
1.症状：泪溢,内眦皮肤潮红、糜烂，有分泌物。
2.体征：鼻侧球结膜充血,挤压泪囊有粘液或粘脓性分泌物自泪小点溢出,泪道冲洗不畅。
3.辅助检查：碘油造影(必要时)。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版），符合以下条件者可选择行鼻腔泪囊吻合术。
泪囊大小基本正常,无出血性疾病,无鼻科相关禁忌症。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：H04.401慢性泪囊炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1天。
1.必需的检查项目：泪道冲洗、血常规、凝血分析、鼻科会诊。2.根据患者情况可选择：泪囊碘油造影。
3.当手术患者合并全身重要器官疾病时，需由相关科室会诊，实施必要的诊疗。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第2天。1.麻醉方式：局麻。
2.手术方式：鼻腔泪囊吻合术。3.手术内置物：无。4.术中用药：无。5.输血：无。
（九）术后住院恢复3–5天。1.必需复查的检查项目：泪道冲洗。
2.术后用药：必要时全身应用抗菌素3-5天,使用呋喃西林液滴鼻,3天后首次冲洗泪道。
（十）出院标准。1.伤口清洁,无红肿溢脓。2.泪道冲洗通畅。
（十一）变异及原因分析。
1.泪总管阻塞需再行探通术或义管植入术,不进入路径。2.术后3天内泪道不通可请鼻科会诊，去鼻腔内血痂后再冲。3.术后出现严重感染,不进入路径。
4.出现全身疾病,住院期间需继续治疗,不进入路径。5.需全麻者不进入路径。
三、急性虹膜睫状体炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
急性虹膜睫状体炎（ICD-10 H20.004），特别是伴有前房纤维素性渗出或前房积脓的重症患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年）。1.症状：眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊或视力下降。
2.体征：球结膜睫状充血或混合充血，大量灰白色尘状角膜后沉着物(KP)，前房闪辉，房水炎症细胞，前房纤维素性渗出，前房积脓，瞳孔缩小或不规则，虹膜后粘连，少数患者出现反应性视盘水肿或黄斑水肿。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年 版）。
1.抗炎：糖皮质激素滴眼液滴眼。
2.散瞳：拉开和预防虹膜后粘连,滴用睫状肌麻痹剂。
3.对于出现反应性视盘水肿或黄斑水肿者，可短期给予糖皮质激素口服治疗。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10 H20.004急性虹膜睫状体炎疾病编码，特别是伴有威胁视功能的体征，如：前房纤维素性渗出，前房积脓，新出现的广泛虹膜后粘连，反应性视盘水肿或黄斑水肿。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目：
1.眼部检查：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查；
2.辅助检查：不是所有患者均需要做辅助检查，根据眼部炎症及视功能情况，可选择眼底光学相关断层扫描(OCT)、UBM、眼部B超、眼底荧光血管造影；
3.全身检查：HLA–B27、ESR、CRP、RPR、ANA；对于需要短期应用口服糖皮质激素者，应该查血常规、肝肾功能、胸片。对于拟诊强直性脊柱炎者，可以做骶髂关节X光片或CT。
（七）治疗方案与药物选择。1.抗炎：应用糖皮质激素。（1）1%醋酸泼尼松龙滴眼液：根据炎症情况，可以q1h或q2h滴眼。
（2）曲安奈德或地塞米松结膜下注射：适用于前房大量纤维素性渗出患者，且既往眼表滴用糖皮质激素无眼压升高病史。
（3）周身应用糖皮质激素：急性虹膜睫状体炎一般不需要周身应用糖皮质激素。但是，若出现反应性视盘水肿或黄斑水肿，可以口服强的松30–40mg/d，一般不超过2周。
（4）非甾体类消炎药滴眼剂的应用：可用于辅助抗炎，常用药物为双氯芬酸纳滴眼剂或普拉洛芬滴眼剂，但是要注意多种药物眼表应用的角膜毒性。
2.散瞳：
（1）1%阿托品凝胶滴眼：2–3次/天，适用于发病初期和严重炎症，特别是伴有前房纤维素性渗出、前房积脓或出现虹膜后粘连者。
（2）强力散瞳剂结膜下注射：适用于新鲜的但难以用1%阿托品滴眼拉开的虹膜后粘连，1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合，取0.1–0.2ml结膜下注射。
（3）复方托吡卡胺滴眼：适用于患者眼痛畏光症状明显好转、前房纤维素性渗出或积脓基本吸收、虹膜后粘连已经被拉开者。
（八）出院标准。
1.患者眼痛、畏光等眼部刺激症状好转。
2.前房炎症得到控制，前房纤维素性渗出或前房积脓基本吸收。3.新出现的虹膜后粘连已经被拉开。
（九）变异及原因分析。
1.全葡萄膜炎，需要长期周身应用糖皮质激素/免疫抑制剂。2.感染性葡萄膜炎。
3.伴有全身疾病且需要周身药物治疗者。
四、角膜白斑穿透性角膜移植术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为角膜白斑（ICD-10:H17.801）。行穿透性角膜移植术（ICD-9:11.64）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。
1.症状：严重视力障碍。2.体征：瞳孔区角膜白色混浊。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。
行穿透性角膜移植术（ICD-9:11.64）。
（四）标准住院日为5–10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:H17.801角膜白斑疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查3–5天。
1.必需的检查项目：
（1）手术前全身常规检查： ①血常规、尿常规；
②肝肾功能、电解质、凝血功能、免疫四项； ③胸片、心电图。
（2）专科检查：视力、眼压、泪道冲洗、裂隙灯及检眼镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）眼AB超声检查；
（2）眼科超声生物显微镜（UBM）检查。
（七）手术前准备1–3天。
1.术前1–3天患眼使用广谱抗生素眼药水点眼。
2.相关科室会诊，完善术前检查。3.手术当天术前使用缩瞳剂。
（八）手术日为入院第1–4 天。
1.麻醉方式：局部麻醉，必要时行心电监测。
2.手术中用材料：异体角膜、黏弹剂、平衡盐溶液、手术刀具（建议一次性刀具）、显微缝线。
3.输血：无。
（九）术后处理。1.术后应用糖皮质激素、抗生素以及抗排斥滴眼液点眼，应用促进角膜伤口愈合的滴眼液点眼。
2.术后观察切口对合情况，植片及缝线是否在位及眼内情况变化，如术后出现并发症，应对症处理，同时注意眼压。
（十）出院标准。1.一般情况良好。
2.伤口对合好，前房形成，眼压正常。
3.没有需要继续住院处理的并发症和/或合并症。4.需全麻者不进入路径。
（十一）变异及原因分析。
治疗过程中出现伤口感染、愈合不良、伤口渗漏或其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。
五、角膜裂伤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为角膜全层裂伤（ICD-10:H05.302）。行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-3：11.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。
1.眼部外伤史。2.症状：眼部刺激症状。3.体征：角膜全层裂伤伴前房形成不良。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。
行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-3：11.51）。
（四）标准住院日为5–6天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:H05.302角膜全层裂伤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：血常规、尿常规。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）眼眶X片或CT；
（2）必要时加查胸片、心电图；
（3）必要时加查肝、肾常规、免疫四项、凝血功能。
（七）手术日为入院第1天。
1.手术前准备：肌注破伤风抗毒素，清洁结膜囊。2.行角膜裂伤缝合术。
（八）术后用药。
1.防治感染：建议全身使用抗菌药物。眼部应用抗生素眼药水，必要时使用糖皮质激素，非甾体药物滴眼液，1%阿托品眼膏。2.防治术后出血：必要时口服止血药物。
（九）术后检查。
1.角膜伤口愈合情况、前房深度、眼压；
2.眼部炎症反应情况，有无角膜后沉积物（KP）,前房液闪光（TyndaⅡ）,前房内渗出物，出血、瞳孔有否粘连。
（十）出院标准。
1.角膜伤口闭合，前房形成。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.治疗中角膜伤口愈合延期，或因炎症反应加重或前房出血等合并症, 进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。
2.若眼部CT显示有明确球内异物，合并眼内容物脱出、晶体皮质外溢或术后炎症反应进行性加重，有眼内炎趋势，退出此途径，进入相关途径。
3.需全麻时不进入路径。
六、难治性青光眼睫状体冷冻术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为青光眼绝对期（ICD-10：H44.501）或经其它抗青光眼治疗无效者。
行睫状体冷凝术（ICD-9-CM-3:12.72）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。
1.病史：有原发性或各种原因引起的继发性青光眼病史，多为青光眼晚期或绝对期，经其它抗青光眼治疗无效者。
2.临床表现：长期高眼压，伴眼红、流泪、眼胀痛、头痛，视功能严重减退或丧失。
3.辅助检查：B超等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版），符合以下条件者可选择行睫状体冷凝术。
1.各种类型的青光眼晚期或绝对期，伴有严重高眼压不适症状，视功能减退显著，药物控制不佳，有积极要求手术保留眼球的愿望。
2.多次滤过性抗青光眼手术后结膜广泛瘢痕，难以建立有效滤过通道者，或已历经睫状体光凝术、术后眼压再升者。
（四）标准住院日为3–5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：H44.501青光眼绝对期疾病编码或经其它抗青光眼治疗无效者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1天。1.必需的检查项目：眼压、视功能、眼部超声（AB超）。2.根据患者病情可选择的检查项目：视野、超声生物显微镜（UBM）、光学相干断层扫描（OCT)。
（七）选择用药。术前用药：
1.局部滴用抗青光眼液，必要时全身使用降眼压药。
2.术前使用抗生素眼液，酌情使用糖皮质激素类或非甾体类眼液。
（八）手术日为入院第2–3天。
1.麻醉方式：球后阻滞麻醉或静脉全麻。
2.手术方式：睫状体冷冻术。
3.手术内置物：无。4.术中用药：无。
5.输血：无。
（九）术后住院恢复1–3天。
1.必需复查的检查项目：眼压、裂隙灯、视功能。
2.术后用药：（推荐用药及剂量）眼部抗生素眼液、糖皮质激素眼液、非甾体抗炎眼液、阿托品眼液（膏）、降眼压眼液，酌情加用角膜营养眼液、全身降眼压药、止血药、止痛药。
（十）出院标准。1.症状较前缓解。2.眼压有所下降。3.眼内葡萄膜炎症反应减轻，无活动性出血。
（十一）变异及原因分析。
1.术后眼压控制不满意，需继续手术处理，其住院时间相应延长。2.出现手术并发症（前房积血不吸收等），需要手术处理者，不进入路径。
3.出现严重手术并发症（视网膜损伤），不进入路径。4.合并全身疾病、住院期间需要继续治疗，不进入路径。
七、翼状胬肉切除手术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0）。
行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。
1.症状：一般无自觉症状或稍有异物感。可有眼红，如胬肉长入角膜，可因散光而影响视力；若侵及瞳孔区，视力可有明显减退。
2.体征：睑裂部球结膜充血、肥厚隆起，略成三角形，头部形成翼状的纤维血管组织长入角膜。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年 版）。
1.选择治疗方案的依据：
根据裂隙灯检查确定损害范围和相邻角膜完整性、厚度变化。（1）进行性翼状胬肉；（2）胬肉已近瞳孔区影响视力；（3）翼状胬肉影响眼球运动。
2.手术方式:单纯胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。
（四）标准住院日为3天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:H11.0翼状胬肉疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1天。1.必需的检查项目：（1）手术前全身常规查体；
（2）专科检查:视力、屈光状态、眼压、眼球运动。
2.根据患者病情可选择检查:泪液分泌试验、外眼像、眼底、眼科B超、角膜厚度。
（七）选择用药。
术眼滴用抗生素眼液1–3天。
（八）手术日为入院第2天。
1.麻醉方式：表面麻醉或局部浸润麻醉。2.手术方式：翼状胬肉切除术。
3.手术内置物：无。
4.术中用药：无。5.输血：无。
（九）术后住院恢复1–2天。
1.必需复查的检查项目:视力、裂隙灯检查角膜上皮缺损的修复情况、眼球运动。
2.术后用药：局部用抗生素、糖皮质激素眼液、促进角膜修复眼液5-7天。
（十）出院标准。
1.角膜上皮或缺损区修复，伤口无异常。
2.眼球运动无异常。
（十一）变异及原因分析。
1.出现手术并发症（伤及泪阜和肌腱、角膜穿通），需要手术处理者，或采用其它术式者不进入路径。
2.出现严重手术并发症（晶状体损伤、视网膜损伤），不进入路径。
3.合并全身疾病、住院期间需要继续治疗，不进入路径。
八、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H40.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）
1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。
2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）
1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。
2.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：H40.203原发性急性闭角型青光眼疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图，X线胸片。
2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。
3.根据病情选择AB超、UBM、视野。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。
（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。2.术内固定物：无。3.术中用药：麻醉常规用药。
（九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：前房形成及反应、瞳孔状况、滤过泡情况，结膜切口缝合情况，眼压，视力（矫正）。2.抗菌药物应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用。
（十）出院标准。1.高眼压得到控制。2.前房基本恢复正常。
3.结膜切口愈合好，无感染征象。
（十一）变异及原因分析。
1.患者术前存在持续性眼压高或眼轴短，真性小眼球等因素，容易出现恶性青光眼或脉络膜脱离等并发症，术后可能出现前房形成迟缓，需药物治疗甚至手术处理，导致住院时间相应延长。
2.出现手术并发症，如结膜伤口愈合不良、滤过泡渗漏、前房形成迟缓、脉络膜渗漏、驱逐性脉络膜出血等，转入相应路径。
3.第一诊断为原发性急性闭角型青光眼，又合并老年性白内障，需行青白联合手术者，不进入路径。
4.需行全麻手术者不进入本路径。
九、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10: H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ICD-9-CM-3：14.4）
（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社）
1.症状：视力突然下降伴视物遮挡。
2.体征：眼底检查可见脱离的视网膜及视网膜裂孔。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
视网膜脱离复位巩膜扣带术指征：
1.视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变； 2.视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔； 3.视网膜脱离不合并脉络膜脱离。
（四）标准住院日为7-12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10: H33.001单纯性孔源性视网膜脱离疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图，X线胸片；（4）眼部AB超。
2.根据患者病情需要可选择行眼底照像、OCT及FFA等检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。
（八）手术日为入院第2-4天。
1.麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合神经安定镇痛。2.手术内固定物：硅胶或硅海绵。
3.术中用药：利多卡因、罗派卡因或布比卡因。
4.术中用耗品：巩膜缝线，冷凝用气，激光探头, 膨胀气体。
（九）术后住院恢复5-8天。
1.术后需要复查的项目：视力、眼压、结膜伤口、眼前节、视网膜相关检查，根据患者病情变化选择检查项目。
2.选择用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天；（2）抗菌药物滴眼液；（3）甾体激素滴眼液；（4）散瞳剂。
（十）出院标准。1.眼压正常范围。2.裂孔封闭，视网膜复位。3.伤口愈合好。
（十一）变异及原因分析。
1.术前评估为严重的增殖性玻璃体视网膜病变、巨大或多发或后部视网膜裂孔需行玻璃体切割术，出现眼部（如结膜炎）或全身感染（感冒等）者，不进入路径。
2.黄斑裂孔性视网膜脱离，或同时合并黄斑裂孔者不进入路径。3.复发性、牵拉性或渗出性视网膜脱离者，不进入路径。4.伴严重玻璃体积血、脉络膜脱离、先天性脉络膜缺损、脉络膜脱离等眼部异常，不进入路径。
5.出现严重手术并发症（脉络膜驱逐性出血，巩膜穿孔，严重玻璃体积血，眼内炎等），转入相应路径。
6.需行全麻手术者不进入路径。
十、共同性斜视临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为共同性斜视（ICD-10：H50.0-H50.4）行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.发病年龄、病程特点。
2.相关眼部检查：屈光状态检查；戴镜去调节之后，三棱镜遮盖法测量斜视度；眼球运动检查；双眼视功能检查等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.诊断明确。
2.有弱视者先治疗弱视。
3.内斜视患者远视性屈光不正全部矫正、戴镜6-12个月。4.共同性斜视的斜度≥15Δ。
（四）标准住院日为≤5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合(ICD-10：H50.0-H50.4）共同性斜视疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、X线胸片；
（4）检查视力、眼位、眼球运动、眼压、泪道；
（5）屈光检查：散瞳（显然）验光；
（6）主导眼、三棱镜检查、双眼视觉、眼外肌功能检查、Hess屏等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：局麻或全身麻醉。
2.眼内植入物：无。
3.术中用耗品：缝线。
（九）术后住院恢复2天。
1.术后需要复查的项目：视力，眼位、眼球运动，前节。
2.术后用药：氨基糖甙类或喹诺酮滴眼液。
3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天。
（十）出院标准。
1.手术后效果较好，病情稳定。
2.伤口愈合好，伤口对合齐，缝线在位，伤口无感染征象。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2.术中发现眼外肌附着点位置异常及其他解剖异常，或出现严重手术并发症（眼球穿通、肌肉滑脱等），导致住院时间延长。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。
2、医疗护理部职责
（1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认
后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
（二）、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.请科主任会诊b.收住院；c.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
5．医患沟通
各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。不停的工作 2007-11-16 22:03
三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
1、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：
（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。
（2）、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者：
①原接诊医师应：a.应提请上级医师会诊，b.建议专科就诊；c.收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.请科主任会诊b.收住院，患者拒绝住院应履行签字手续。
（二）、病房医疗：
l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，可请市一院专家会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。
（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。
(四)病案归档
凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成，未完成者有病案室统计，上报医务科。
注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告院部；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。
四、考核方法和奖惩制度
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控小组对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由科室质控人员、病案室负责考评。
2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。
具体评分要求如下：
1.病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。
2.各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，<60％为重度缺陷。
3、质控小组每月对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，与科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
关键词：血压计,体温计,汞泄漏危害,质量控制
0 引言
医用血压计和体温计主要是以汞为介质,检测人体血压和体温变化,如果使用不当,人为造成汞泄漏,不仅严重污染环境,而且直接危害人体健康。因此,实施对医院汞污染的质量控制,保证医护人员和患者安全尤为重要。
1 医院汞污染的现状
汞俗名水银,是一种有毒物质。但是长期以来,公众甚至医务人员对汞所致人体毒害和对生态环境的破坏,以及它的安全剂量值,大多缺少认知和警惕。每支体温计含汞约为1 g,如果1支体温计破裂,其汞在室内完全挥发,所产生的毒性将超过国家标准的8倍,外泄的汞全部蒸发后,可使1间面积为15m2、高3 m的房间内空气汞浓度达到22.2 mg/m3,而人在汞浓度为1.2~8.5 mg/m3的环境中就会很快引起中毒[1]。1支体温计破损后泄漏的汞足以使20 arce(法定计量单位100 m2为0.0247 arce)大的池塘中的鱼死亡[1]。据不完全统计,三甲医院每年都会有体温计破损及丢失的情况,平均需补充3 000支左右。1台普通台式血压计,含汞量约为50 g(立式血压计含汞量70 g/台),每年由于血压计汞泄漏,检修时用于添加的水银大约1 000 g左右,医院体温计和血压计的汞泄漏已成为潜在的健康杀手。
目前,不少医院的医护人员对汞污染还没有引起足够重视,甚至有少数医护人员把泄漏的汞珠放在手里触摸。根据某医院的问卷调查,对于汞泄漏,认为不用处理的占6%;将泄漏的汞就地倒出者占54%;将泄漏的汞直接倒入垃圾桶的占27%;直接倒入下水道的占5%;仅有8%的人主张用注射器将泄漏的汞吸取后注回血压计玻璃管内[2],如图1所示。
2 汞泄漏的危害性
汞在常态下是液体,1 cm3的汞质量达13.6 g。汞的内聚力很大,所以在平整的表面上,会散成一粒粒银珠。汞在室温下即能蒸发,汞蒸气易吸附在墙壁、地面、桌面上,形成二次蒸发源。国家标准规定:汞在室内中的最大允许浓度为0.01 mg/m3,如果空气中汞蒸气含量大于0.01 g/m3,就会危及人体健康。汞还可通过皮肤接触而渗透到人体血液,继而沉淀到骨髓。皮肤接触汞可引起接触性皮炎,具有变态反应,产生红斑丘疹,愈后遗有色素沉着。汞体温计对人体造成伤害的事件主要发生在儿童身上。一些家长在给孩子使用汞体温计时,不正确的操作以及孩子不配合等因素都会给孩子造成伤害,有的甚至需要做手术来解除痛苦。
2.1 汞对人体的损害
汞进入人体有3个主要途径,即呼吸、摄食和皮肤吸收。元素汞中毒的最常见途径是通过呼吸系统;有机汞中毒的途径通常是摄食;甲基汞进入人体后主要侵害神经系统,尤其是中枢神经系统。
汞中毒分为慢性汞中毒和急性汞中毒。慢性汞中毒的表现:行为改变、虚弱、疲劳、体质量减小、胃肠功能紊乱、手指颤动、健忘、失眠和情绪低落。急性汞中毒患者多是由于短时间内吸入大量汞蒸气所致。其症状酷似感冒[4],首先是咳嗽、呼吸困难、胃部不适、头疼、头晕、发烧、口腔炎、牙龈肿胀、恶心、呕吐、腹泻、腰痛、浮肿、发生急性肾功能衰竭,重者会导致死亡。汞可在一定条件下转化为剧毒甲基汞,甲基汞进入人体后主要侵害人体中枢神经系统,还可通过胎盘侵害胎儿,诱发新生儿产生先天性疾病。
汞污染严重危及人类健康,如果汞被人体大量吸收,会引起汞中毒,对人体健康造成严重损害。金属汞可通过血脑屏障进入脑组织,损害儿童脑部发育。汞对肾脏、肝脏危害极大,人体如大量吸入汞蒸气会导致蛋白尿和尿毒症。甲基汞可引起急慢性中枢神经系统损害及生殖发育。
事例1:20世纪50年代初,在日本发生震惊世界的水俣病。该地区由于水银急性污染了鱼类,再因食鱼,导致所谓的“水俣病”,该镇4万居民中,先后有1万人出现口齿不清、面部发呆、神经失常症状,而久治不愈,最后全身弯曲,悲惨死去。在水俣第一次被发现时一些妇女并无症状,但其幼儿却出现永久性的严重神经系统损害,包括视觉、听觉、触觉、味觉功能障碍。后经数年调查研究证实,是居民长期食用了含有汞污染的海产品所致。
事例2:在3所不同的医院,涉及有从事检修血压计工作人员4名,由于对汞泄漏危害性防护意识淡薄,在长期检修血压计工作中,边吸烟边检修,导致大量汞通过呼吸道进入体内,造成严重的汞中毒,以至于无法正常工作,不得不提前病退。
事例3:2007年1月,河北某学校1名学生将家中饮料瓶内盛装的汞带到班里发给同学放在手中玩,导致29名学生及上课老师汞中毒。其中最严重的1名女生全身乏力、不能行走、起红疹子、双手红肿、疼痛难忍,只能将双手浸泡在凉水中以缓解疼痛,3个月的时间里父母带她辗转5家医院,花费5万余元,都未查出病因,最终在北大医院附属妇儿医院被确诊为汞中毒,她的尿液中汞竟然超标100余倍。由于汞有渗透吸附的特性,因此被汞污染的教室墙面和地面都要被铲除,进行重新填补粉刷[3]。
2.2 汞的危害现状及国际标准安全剂量
据美国环保局报告显示[1],2000年美国有近500万名妇女体内的汞含量高于安全标准,每年有高达30万名新生儿因为汞污染导致其智力和神经系统受到影响。联合国环境规划署推测,这一数据在全球可能高达千百万。我国目前对于汞污染造成的不良后果还缺乏监测和统计。在全球污染源中,30%以上来源于我国。我国充汞式体温计年产量约1.2亿支,用汞达600 kg,剔除出口的8 000万支,有高达200 kg的汞随体温计进入医院和家庭。汞柱式血压计年产量不少于100万台。目前,美国、欧洲等一些国家、地区已限制或禁止使用汞柱式的血压计和汞体温计,而用电子或机械式替代,就是为防止汞泄漏造成环境污染以及人身危害。早在1972通过的研究认为,汞的“安全”剂量是0.47μg/(kg·d-1),20世纪70年代至90年代通过对伊拉克、加拿大及新西兰一些地区的研究结果,1985年将标准安全剂量降至0.3μg/(kg·d-1),1995年又将标准安全剂量降至0.1μg/(kg·d-1)。上述的安全剂量是针对甲基汞而言,也就是说,1995年的甲基汞标准安全剂量比1972年的甲基汞标准安全剂量(0.47μg/(kg·d-1))降低了1/4[5]。
3 质量控制对策
由于汞中毒已威胁全球,汞污染已引起国际社会的高度关注。近年来,众多国家多次举行全球性汞国际公约谈判,正在研究制定具有法律约束力的全球汞文书。我国是汞国际公约的参与国。汞文书作为国际公约,甚至比应对气候变化的《京都议定书》的级别还要高。
在全球污染源中,汞污染源30%以上来源于我国。在医学领域,特别是医院,应对汞柱式血压计和汞温度计实施质量保证和质量控制,重点加强对汞泄漏的严格管理。
3.1 建立汞泄漏的监管体系
建立以医院医务部门和医学工程科以及医疗科室为一体的监管体系,经常性地检查和监督管理含汞设备,做到专人负责、专人管理和定期检查。建立含汞设备台账,摸清含汞设备的来龙去脉;统计医院现有含汞设备的数量、分布情况和最终的去向;建立汞泄露汇报、处理制度,规范处理汞泄露并统计次数,研究分布和原因;根据统计结果制定出替代品更新计划和消除医院汞污染的目标和措施;定期评估医院减少汞污染工作的进展。
3.2 建立定期计量检定制度
医院每年除定期检定校正血压计的示值参数,进行质量控制分析,还要检查其机械性能,并根据机械状况和密封胶圈的老化程度进行维修、调试并及时更换部件。
3.3 普及汞污染知识教育
随着广大医护人员及使用者的自我保健意识的提高,关于汞污染的危害性问题也越来越受到重视。为保障医护人员和患者的健康,医院应积极开展宣传教育活动,普及汞污染对人类健康危害的认识,树立对汞污染、汞泄漏的应急处置意识。
3.4 严格操作规范
医护人员在使用汞柱式血压计时,必须严格遵守操作规程。应先打开开关,然后再开始加压,避免先加压后打开开关,导致加压过大使汞从空气过滤器中溢出。汞柱式血压计使用完毕后,一定要向右倾斜45°,同时关闭血压计开关,否则在关闭血压计上盖时,残留于水银壶外的水银将会从玻璃管顶部溢出。
3.5 应急处置方法
医护人员掌握汞泄漏处理方法尤为重要。若汞柱式血压计或汞体温计破损出现汞泄漏,首先要开窗通风,及时用硫磺粉或碘酒覆盖在汞面上,这样既可以阻止汞蒸发到空气中去,又可以使汞与硫磺或碘充分发生化学反应,生成硫化汞或碘化汞,然后再将其收集到带盖的玻璃瓶内交给有关部门处理。千万不能将未经处理的汞直接倒入垃圾箱或下水道,因为汞的毒性具有长达数十年的潜伏期,1 g汞完全通过下水道进入水体,需要约34 m3甚至更多的水来稀释,才能使水中汞的浓度低于33~400μg/L。如果直接丢弃未经处理的汞,将会严重污染环境。
4 建议
建立实施源头与末端的双控制度是减少汞污染的根本途径。主要有以下2点建议:一是建议国家有关部门尽快实现医疗器械的无汞化替代产品,以从源头堵住汞源的污染;二是使用部门尽量选择无汞体温计或血压计来彻底规避潜在的汞危害,对于现有的汞柱式血压计和汞温度计,要严格控制汞污染的发生,将汞污染造成的危害降到最低。
参考文献
[1]李力,王永杰.欧盟禁用水银温度计[N].环球时报生命周刊,2005-04-12(2).
[2]沈英娃.别小看体温计带来的汞污染[N].北京青年报,2003-08-12(3).
[3]苏海涛,蔡琰琰.全班学生玩水银,两名确诊汞中毒[N].北京青年报,2007-04-11(6).
[4]宋晓英.目前医院汞污染的现状及处理方法[J].医疗卫生装备,2007,28(12):246.
关键词：医院中药饮片 质量管理 问题对策
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0454-01
1 影响医院中药饮片质量的主要因素
1.1 中药饮片仓库布局不合理，仓储保管条件普遍较差。中药饮片仓库大多设施陈旧、简陋，通风、干燥条件差，面积狭小。防火、防鼠、防霉、防虫、防污染以及干燥设施不全。
1.2 中药饮片的养护保管制度没有落到实处。个别工作人员责任心不强，未严格执行中药饮片的养护保管制度，中药饮片随意堆放在库房，未进行规范分类定位存放，没有进行定期质量抽查，导致一些中药饮片发生走油、虫蛀、霉变、变色等情况。
1.3 采购和使用的中药饮片质量等级较低，存放时间较长。医院采购中药饮片，过于考虑价格，购进的饮片质量等级低，杂草、泥沙、水分等杂质含量高。部分采购的饮片没有经过严格的加工炮制，质量验收人员验收只是简单的外观、颜色检查，有些掺假药品混入药库。
1.4 调剂重量误差较大，审方、复核流于形式。部分重量误差超过标准要求的5%以上。医院调剂室药柜药斗陈旧，一些品种出现了串药情况，部分炮制品与生品不分。
1.5 中药煎药室布局不合理，煎药工艺不符合技术规范要求，人员素质差。
2 解决质量问题的措施与方法
2.1 提高业务人员素质。
2.1.1 定期组织医院中药人员的进行理论知识、服务行为、服务理念及中药饮片管理相关知识学习。
2.1.2 在饮片的购进、仓储管理、处方调剂复核等几个重要环节要有经验足、责任心强的人员严格把关。
2.1.3 不断学习，知识更新。重视学习医药报刊中有关报道，特别是伪劣中药饮片的曝光和鉴别经验，这对提高中药饮片质量帮助很大。
2.2 严格调剂制度。
2.2.1 在调剂操作过程中，要严格执行调剂操作规程，坚持“四查十对”。饮片给付必须符合相关规定。
2.2.2 调剂复核后再发药，并向病人讲清楚药品用法、用量和注意事项。
2.3 严把购进关。
2.3.1 对供应单位的要求 在采购中药饮片前，考察、选择合法的中药饮片供应单位，验证企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》和《企业法人营业执照》，销售人员的授权委托书、资格证明、身份证，并将复印件存档备查。由医院与供应单位签订“中药饮片购销协议书”和“中药饮片质量保证协议书”。
2.3.2 按照“两除净”、“三适度”、“四标准”的准则验收。
两除净：既除净杂质，除净非药用部分。
三适度：既火候适度，色泽适度，饮片大小厚薄适度。
四标准：即炙药不结块、炒焦不成炭、炒炭必存性、煅制必过心。
2.4 做好贮藏与保管。贮藏保管是避免合格的中药饮片在储存过程中发生质量改变的主要环节。对验收合格的中药饮片，根据饮片的性味特点、药用部位、用量大小、方便发药等情况分门别类的加以储藏保管，并做好标识牌。贵重饮片，如西洋参、人参等采取冷藏保管，毒麻饮片按照毒麻药品的管理制度专门管理。仓库的通风、调温、调湿、防潮、防虫和防鼠条件和设施要符合标准要求，并经常观察和记录。
2.5 普及中药饮片鉴别知识。根据饮片的药用部位和形、色、气、味，表面特征、质地、断面，或经火烧、水浸等进行判断鉴别。
2.6 装斗是一项经常的工作，同样是保证质量的重要一环 调剂消耗的药品要及时上斗补充。上斗前要将药斗清理干净，不留残渣，新装入药斗的饮片必须除掉混进去的杂质、泥土和碎末，符合标准后再装。药斗装药不应过满，防止相互串斗，抓完药后必须随手关严，防污保洁。
2.7 煎药管理。对煎药人员应定期培训学习，熟悉《医疗机构中药煎药室管理规范》，按照标准操作。
3 总结
在中药的生产、销售、保管、使用等各个环节的疏忽和失误都将对中药疗效产生影响。保证中药疗效正常发挥是医院中药工作者的基本职责，中药师必须熟悉药政法规对中药质量的要求，依法对中药饮片进行准确的性状、显微、理化分析，严把采购验收关，对临方炮制的中药饮片规范操作，保管储藏的中药饮片精心养护，准确调配处方，为患者讲解正确的煎煮方法及煎药时注意的事项、用法、用药禁忌等基本用药知识，以提高中医药的临床疗效。
参考文献
[1]卢爱军，王金玲，刘敏超.谈中药调剂的几点体会[J].中国药房，2008，19（12）：959
[2]王冬梅，罗宇，王茂义，白洁.综合医院临床应用中药饮片存在的问题及解决措施[J].中国药房，2009，20（33）：2638
[3]张敬田，程振天，刘晓玲，袁祥萍.我院药库环节的质量管理规范化体系探讨[J].中国药房，2007，18（16）：1234
[4]彭洪兴，蔡楚兰.我院门诊实行综合药房管理模式后中药饮片部的得失与思考[J].中国药房，2009，20（33）：2629
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