肿瘤影像学（推荐7篇）
射频消融的原理应用频率<30 mHz（通常在460kHz-480 kHz之间）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60 oC-100 oC时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。
肺部肿瘤射频消融的特点由于肺存在自主呼吸运动；肺属于含气器官、同时肺组织血运丰富，存在热沉降效应和阻抗高等特点；含气肺组织包绕肿瘤，存在烤箱效应；消融后肿瘤周围存在磨玻璃样阴影改变，与肿瘤实际凝固性坏死区不一致。导致了肺部肿瘤射频消融具有穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多等特点。
射频消融的适应症治愈性消融：1 原发性肺癌： I期周围型早期非小细胞 肺癌（肿瘤最大径≤3 cm，无淋巴结转移及远处转移），合并心肺功能差、高龄或拒绝手术的患者。包括多原发肺癌（MPLC）。2 肺转移瘤： 原发灶得到有效控制者，同时单侧肺部转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大径≤3 cm。
姑息性消融： 1 原发性肺癌： 肿瘤最大径>3 cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。（1）原发性肺癌术后肺内孤立性复发。（2）周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。（3）周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。（4）合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后。肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。2 肺转移瘤：数量和大小超过治愈性消融标准者。
射频消融禁忌证 绝对禁忌证 有严重出血倾向、血小板<50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）。抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5 d-7 d。
相对禁忌证有广泛肺外转移者，预期生存<3个月。有严重合并症、感染期、免疫功能低下、肾功能不全者。心脏起搏器植入、金属物植入者。美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分>3分。术前准备 制定计划： 确定体位和穿刺通路。仪器设备： CT、射频消融治疗仪、射频电极、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢救车等相关设备。药品准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药物。患者准备 ①患者及家属（被委托人）签署知情同意书；②术前4 h禁食水；③必要时备皮；④常规建立静脉通道；⑤必要时术前口服镇咳剂；⑥术前教育。操作步骤体位：体位选择的原则是患者易于固定和相对舒适、并兼顾穿刺通路。
监测生命体征。
消毒与麻醉碘酒、酒精消毒，铺无菌巾；穿刺点处用1%-2%利多卡因局部浸润麻醉，直至胸膜。
定位与穿刺：每次CT扫描的范围包括靶肿瘤即可。将射频电极在CT引导下通过穿刺点刺入靶肿瘤。通过CT影像确认射频电极处于预定位置后，进行消融。为确保完全消融靶肿瘤，在安全的前提下，射频电极的覆盖范围应包括靶肿瘤及瘤周0.5 cm-1.0 cm肺组织，即所谓的“消融区”。消融：小肿瘤：直径≤3 cm者，可以单次射频消融。中肿瘤：直径3 cm-5 cm的肿瘤，单次多点射频消融。大肿瘤：直径>5 cm的肿瘤，单次多点射频消融治疗，必要时辅助放疗或再次射频消融治疗。特殊部位肿瘤：如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和胸膜顶病灶，建议使用单电极，穿刺方向尽可能与重要结构平行，并保证距离在0.5 cm以上。
术后扫描： 立即进行再次CT全胸腔扫描，评价技术是否成功（肿瘤是否按照消融程序完成治疗和覆盖完全），同时观察是否有并发症的发生。
术后处理：术后平卧2h-4 h，并监测生命体征。24h-48 h后拍胸片或CT扫描，观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。并发症及处理 按照发生时间分为：即刻并发症（射频消融后≤24 h）围手术期并发症（射频消融后24 h-30 d）迟发并发症（射频消融后>30d）。
射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相关并发症（如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等）消融相关并发症（如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等）。1.疼痛0级，没有疼痛；1级，轻度疼痛，不影响功能；2级，中度疼痛，需要止痛药，干扰功能但不干扰日常活动；3级，严重疼痛，需要止痛药，严重影响日常生活活动；4级，伤残性疼痛。
术中疼痛原因：可能是热传导刺激胸膜神经所致。Okuma等研究认为，疼痛的发生与病变距离胸壁在1 cm以内显著相关。治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至清醒镇静麻醉；或者降低靶温度到70 oC，几分钟后，再逐渐升高到靶温度；或者通过三维重建CT图像，观察有无电极针接近胸膜，可以旋转电极针，再消融；或者向胸腔内推电极针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即造成人工气胸。术后疼痛：一般为1级-2级疼痛，可持续数天，也有人持续1周-2周，一般无需特别处理，很少出现中度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛。
2消融后综合征发生率为6.6%-22.2%（18%）。是一过性自限性综合征，表现为低热及其他不适等。（1）原因：肿瘤坏死吸收，其严重程度及持续时间取决于产生坏死的体积以及病人的总体情况，大部分患者症状持续2 d-7 d，消融肿瘤体积较大者则持续2周-3周。（2）治疗：大多数一过性自限性症状，对症支持即可。少数患者需要给予非甾体类药物，必要时可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。
3气胸 发生率为5%-63%。0级，没有气胸；1级，不需要干预；2级，需要放置胸腔闭式引流；3级，需要胸膜固定或手术治疗；4级，威胁生命。Nour-Eldin等根据压缩的肺表面到胸膜的距离分为少量气胸（≤2 cm）、中量气胸（2 cm-4 cm）和大量气胸（>4 cm）。术中气胸（1）原因：总之气胸的发生率与高龄、合并肺气肿、多次进针、粗针、病变深、穿刺经验有关。上叶肺肿瘤射频消融时，由于肺泡胸膜压力梯度高，气胸的发生率较高。（2）治疗：少量气胸可不予处置，中等至大量气胸可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置。气胸发生后，是否终止还是继续射频电极的定位操作，取决于抽气后气胸是否有改善、射频电极能否准确定位以及患者的临床症状等。如果经过处理后气胸量减少、患者没有症状，射频电极可以准确定位，建议继续操作；否则可能需要放置胸腔闭式引流，待气胸好转、患者症状改善后再操作。如果患者经过胸腔闭式引流仍然有气体漏出，可以持续负压吸引、行胸膜固定术、气管镜下注入硬化剂、气管内置入阀门等。（3）预防：一般来说，穿刺针：①通过叶间裂，气胸的发生率增加3倍；②通过肺大疱；③与胸膜成斜面时气胸的发生率高。为减少气胸的发生，关键在于穿刺技术要熟练，进针速度快和穿刺准确避免多次穿刺十分重要。拔出射频电极针后患者取穿刺侧在下卧位，吸氧可降低气胸发生率。
迟发性气胸：发生率约10%。一般认为消融后72 h发生的气胸称为迟发性气胸，处理同前。有研究者[53]提出无同侧肺部手术史、病灶深在和射频消融后靶肿瘤的GGO紧邻胸膜是发生迟发性气胸或复发性气胸的高危因素。针道消融后胸膜周围组织干燥，不利于弹性回缩封闭针孔，可能发生支气管胸膜瘘，甚至发展成张力性气胸，需要特别关注。皮下气肿 发生率0.2%。在射频消融过程中，发生气胸时，如果胸膜腔粘连，气体沿穿刺针道进入皮下而形成皮下气肿。如果气胸量不大或者经过处理，皮下气肿可逐渐吸收。
4胸腔积液 发生率1.3%-60%0级，没有胸腔积液；1级，无症状和不需要干预；2级，有症状，需要利尿；3级，有症状，需要吸氧或胸腔穿刺；4级，威胁生命（需要气管插管）。（1）原因：与消融过程中高温胸膜受刺激有关。导致胸腔积液发生的危险因素有：合并慢阻肺、病灶大、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜（<10 mm）、消融时间长等。（2）治疗：一般观察或保守处理即可。如果出现中到大量胸腔积液，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，需要胸腔引流者低于10%。（3）预防：消融时尽量远离胸膜。5出血 术中咯血发生率3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的发生率极低。肺内出血发生率0-11%（7.1%）与咯血和术后血痰并不一致。血胸发生率1.9%-16.7%（4.3%）。（1）原因：没有发现特殊的高危因素[50]。但也有人认为与病灶小、穿刺路径长、合并慢阻肺、肺动脉高压有关。（2）治疗：术中出现咯血后立即消融有利于止血。肺内出血可自动吸收。术后血痰多具有自限性，可持续3 d-5 d。如果术中发现少量胸腔积液，可以密切观察，保守治疗；如果出现中到大量胸腔积液，说明有活动出血，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，文献报道约10%左右需要胸腔闭式引流，同时应用止血药物。血胸保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查。（3）预防：由于消融本身可以使血液凝固，随着消融的进行出血会逐渐停止，故在消融过程中大出血的发生率并不高。穿刺时避开血管走行区或者不张的肺组织等。术前要注意血小板计数、凝血功能和抗凝药的应用等。
6咳嗽 0级，没有咳嗽；1级，不需要干预可以缓解；2级，需要止咳药缓解；3级，严重咳嗽或痉挛性咳嗽，对治疗无效。（1）原因：术中剧烈咳嗽可能与病灶局部温度升高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜所致。术后咳嗽是消融后局部肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应所致。（2）治疗：口服镇咳剂或经过射频电极注水孔注入利多卡因即可缓解，部分患者可能只有在消融结束后咳嗽才停止。术后咳嗽可适当给予止咳化痰药。（3）预防：消融前半小时含服可待因可减轻咳嗽反应。
7胸膜反应（1）原因：①消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止。②局部麻醉不充分；部分患者对疾病不了解，对治疗手段恐惧，甚至处于高度紧张状态；病变距离胸膜在1 cm以内。（2）治疗：针对这类患者，建议暂停消融，局部充分麻醉，并适当应用阿托品、镇静剂等药物。（3）预防：术前沟通，患者精神放松，或者彻底麻醉附近胸膜。
8肺部炎症 肺炎发生率6%-12%（9.5%）、肺脓肿为1.9%-6.6%（6.4%）。更少见的是闭塞性细支气管炎（BOOP），它是一种射频消融术后的反应性肺炎，可能是肉芽组织增生引起的支气管狭窄和阻塞导致远端阻塞性肺炎。发生率0.4%（3/840），表现为非特异性症状（如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难），CT表现为肺周围结节样或G G O，或斑片状含气阴影，对抗生素无效，但是对类固醇激素冲击疗法有效。（1）原因：发生的高危因素有年龄>70岁、免疫力低下或放疗后的老年患者，合并慢阻肺、间质性肺炎和糖尿病，肿瘤>4 cm。（2）治疗：若术后5 d体温仍>38.5 oC，首先考虑肺部感染，应摄胸部平片或行胸部CT扫描（推荐）予以确认，并根据痰液、血液或脓液培养结果调整抗生素；如胸片或胸部CT扫描提示肺内/胸腔脓肿应置管引流。感染的最坏结果是可能发展成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）甚至死亡。（3）预防：术前充分评价肺功能，并对肺部合并疾病进行处理。
9少见并发症 其他潜在致命的并发症包括支气管胸膜瘘、空气栓塞、肺动脉假性动脉瘤和心包填塞。其他严重并发症包括邻近神经损伤（如臂丛、肋间、膈、喉返等神经对热敏感）、针道种植、肺脓肿、皮肤灼伤等
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析经病理证实的25例寰枢椎肿瘤患者的临床资料, 男13例, 女12例, 年龄9~80岁。临床主要症状:局部颈部、肩背部或双上肢疼痛不适、行走不稳;当压迫邻近延髓、脊髓时会有头晕、恶心、饮水呛咳、双手麻木等症状。
1.2 方法
25例进行CT检查, 使用GE Lightspeed 64排螺旋CT机, 扫描设备为PHILIPS Achieva 1.5 T超导磁共振仪。扫描部位以患者所述疼痛部位为中心作矢状、冠状和横断扫描, 扫描范围包括病变所在的颈椎, 扫描序列:SE-T1WI, TR 335.46 ms, TE 20 ms;SE-T2WI, TR 2382.32 ms, TE 100 ms;T2WI脂肪抑制序列, TR 3103.90 ms, TE 100 ms, IR 210 ms;视野 (FOV) 380mm×350 mm×92 mm, 层厚4.0 mm, 层距default, 激励次数 (NEX) 2, 矩阵:512×512。
1.3 观察内容
观察患者的发病年龄及性别, 分析骨质破坏及其范围和程度, 肿块密度、信号、强化方式、侵犯范围 (有无椎管内侵犯) 、评价椎体压缩程度及邻近结构的变化 (有无椎旁软组织肿块等) 。
2 结果
2.1 发病年龄及性别
发病年龄9~80岁, 男13例, 女12例, 其中良性肿瘤及肿瘤样病变8例, 发病年龄8~45岁, 男2例, 女6例;恶性肿瘤17例, 发病年龄24~80岁, 男11例, 女6例。嗜酸性肉芽肿2例, 发病年龄8~9岁, 男1例, 女1例, 骨母细胞瘤发病年龄20岁, 男1例, 软骨肉瘤55岁, 女1例;骨巨细胞瘤发病年龄24~44岁, 男0例, 女3例, 腱鞘巨细胞瘤发病年龄33岁, 女1例, 动脉瘤样骨囊肿发病年龄44岁, 女1例, 骨髓瘤发病年龄48~80岁, 男4例, 女1例;脊索瘤发病年龄24~62岁, 男3例, 女2例。转移瘤发病年龄49~71岁, 男3例, 女2例。
2.2 CT、MRI特点
25例中椎体附件均有不同程度骨质破坏, 多以溶骨性破坏为主, CT检查主要表现为椎体及附件不规则破坏。MRI检查, 椎体破坏, 呈等、稍长T1稍长T2信号, 增强扫描病灶明显强化。嗜酸性肉芽肿2例, CT呈不规则小片状溶骨性骨质破坏, 内见少许斑点状死骨, 椎体压缩不明显, 邻近间盘未受累, MRI, T1WI呈等或稍低信号, T2WI和压脂序列呈高信号, 病灶信号不均匀, 周围软组织轻度增厚。动脉瘤样骨囊肿1例, CT呈膨胀性骨质破坏, 骨皮质变薄, 部分骨皮质中断, 椎体轻度变扁;MRI, T1WI低信号, T2WI高信号, 可见分隔, 周围软组织轻度增厚。腱鞘巨细胞瘤1例, CT呈膨胀性骨质破坏, 边缘有硬化边, MRI, 肿瘤呈分叶状边界清晰T1WI呈中等或低信号, T2WI呈低信号, 周围软组织轻度增厚。骨纤维结构不良, CT溶骨性骨质破坏, 有残存骨嵴, 周围未见明显软组织肿块。软骨肉瘤1例, CT检查可见斑片状溶骨性骨质破坏, 大小不等、形态不规则, 可见砂砾样钙化灶。
3 讨论
嗜酸性肉芽肿目前病因还不清楚, 好发于儿童及青少年, 成人嗜酸性肉芽肿少见[2], 病理上主要表现为网状内皮细胞增生, 为组织细胞增生症X中的最轻型, 具有自限自愈、病变多发的特点。脊柱也是本病的好发部位。CT可清楚地显示椎体内边缘清晰的骨质不规则破坏, MRI不仅能显示椎体骨质破坏, 椎弓受累、椎间隙改变与椎旁软组织等形态改变, 还能显示椎体信号异常及椎管内脊髓受累情况[3], 但病变信号并不具有特征性, T1WI呈低信号, T2WI呈高信号, 信号可均匀或部分均匀。本组2例均发生于枢锥, 椎体轻度压缩, 周围仅见软组织肿胀, 未见明显软组织肿块。
骨巨细胞瘤是一种少见肿瘤, 就男女发病率而言, 女性较男性略多见, 发病年龄20~40岁, 文献报道, 发病年龄与四肢比较小且以女性多见, 本组平均31.6岁, 且都为女性。骨巨细胞瘤呈溶骨性骨质破坏, CT表现无硬化边和瘤内钙化, 在MRI上, T2WI以等或低信号为主, 常有较多低信号纤维组织, 部分肿瘤边缘可见假包膜形成, 该肿瘤常伴软组织肿块, 且软组织肿块较大, 增强扫描呈明显均匀或不均匀强化, 强化程度取决十肿瘤间质小血管和血窦数量。本组病例软组织肿块较大, 肿瘤信号混杂, 似有假包膜, 增强扫描明显强化, 具有一定特征性。
摘要：目的 探讨寰枢椎肿瘤的影像学特征。方法 回顾性分析经病理证实的25例寰枢椎肿瘤的影像学表现。结果 原发肿瘤20例 (嗜酸性肉芽肿2例, 骨纤维结构不良1例, 浆细胞骨髓瘤5例, 骨巨细胞瘤3例, 腱鞘巨细胞瘤1例, 软骨肉瘤1例, 骨母细胞瘤1例。脊索瘤5例, 动脉瘤样骨囊肿1例) , 继发转移瘤5例;其中, 颈2单节段受累者17例, 颈1-2双节段受累者8例。发生在寰枢椎的肿瘤比较少, 其影像学特点与脊柱其他部位肿瘤影像学特点相似。结论 可根据影像学表现, 结合临床可对寰枢椎椎体肿瘤做出诊断。
关键词：寰枢椎肿瘤,影像学,鉴别诊断
参考文献
[1]张立华, 袁慧书, 杨邵敏.可动脊柱骨巨细胞瘤MRI表现与病理对照分析[J].临床放射学杂志, 2013, 32 (10) :1462-1466.
[2]朱勇, 王振毅, 周育军.脊柱动脉瘤样骨囊肿的CT、MRI诊断[J].医学影像学杂志, 2009, 19 (8) :1010-1012.
【关键词】骨肿瘤病理 教学 体会
【基金项目】新疆维吾尔自治区科技计划项目（201233142）。
【中图分类号】G42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2014）09-0244-02
病理专业学位研究生实验教学讲解的是病理切片，通过显微镜观察切片并进行讲解相对于实体实物教学比较抽象，因此病理实验教学不易引起学生的兴趣，如何能够激发学生学习兴趣以及如何加深学生对知识的掌握是病理实验授课的一大难点，我作为一名病理骨肿瘤的病理授课老师一直在思考这个问题。
骨肿瘤的病理诊断正确与否直接影像患者手术方式，对于骨恶性肿瘤临床常采用截肢等手术措施，给患者的身心带来极大的痛苦。而骨肿瘤的很多局部病变与良性病变有很大的重叠，容易引起误诊，因此，仅靠病理形态学观察风险极大，需要与临床、影像学结合应用才能避免骨肿瘤的误诊。因此，如何把临床症状、影像学改变及病理组织学形态有机的结合起来是病理科大夫诊断骨肿瘤的关键。病理专业实验课常偏向组织形态学的讲授，而基于骨肿瘤诊断的特殊性，我在骨肿瘤病理专业的教学中常把临床-影像-病理结合起来进行讲述，这样不仅可以激发学生对这门学科的兴趣，同时加深了学生对骨肿瘤诊断的认识，避免了单一的、枯燥的形态学讲授。以下本人将以举例的方式，讲解如何将临床-影像学-病理学结合在骨肿瘤病理诊断的应用。
一、骨肉瘤
临床特点：骨肉瘤高发年龄为15-25岁，原发骨肉瘤侵犯范围大，一般均在10-15mm以上甚至累及骨干全长，病变在骨干区不易骨折，在骨垢端时易发生骨折。影像学特征：当肿瘤以成骨破坏为主时，大量团块状或棉絮状肿瘤骨和肿瘤性钙化形成，并致髓腔部分闭锁，亦可见于软组织肿块内，这一影像学是骨肉瘤典型的影像学表现。病理学特征：大量异型细胞中见肿瘤新生骨，可见肿瘤细胞破坏周围骨组织。
教学体会：骨肉瘤是常见青少年骨恶性肿瘤，所以在教学中强调年龄偏轻（临床），骨质破坏（影像学），肿瘤新生骨产生（病理学）。
二、普通型软骨肉瘤
临床特点：62%发生于30-59岁的中老年人，20岁以下青少年很少发生;男性发病率略高于女性;局部疼痛为其常见症状;最常累及骨盆，其次累及长骨。影像学特征：常伴有皮质膨胀、增厚，皮质破坏，因其具有侵袭性，往往出现软组织包块。病理学特征：肿瘤性软骨侵入骨髓腔，可完全替代骨髓组织，并见其浸润并包围正常宿主骨小梁。当形态学分化较好时以及没有明确周围浸润证据时常与内生型软骨瘤鉴别困难，内生型软骨瘤发病年龄相对于软骨肉瘤偏轻，肿瘤体积偏小，通常患者没有疼痛感。尽管分化较好的软骨肉瘤没有明确周围浸润，在大片肿瘤组织内往往可见残存的不连续的松质骨小梁，反映了软骨肉瘤侵袭性的生长方式，即使其组织学分化较好，也应诊断软骨肉瘤[1]。
教学体会：软骨肉瘤是常见中老年人恶性肿瘤，所以在教学中强调年龄偏大，出现疼痛感（临床），骨质破坏（影像学），细胞异型性、侵袭性（病理学）。
三、多发性骨髓瘤
临床特点：好发于40岁以上的中老年人，起病隐匿缓慢，发现时多数患者全身已有多处不同程度的骨质损害。由于瘤细胞产生各种免疫球蛋白，并累及多个系统，可以引起较复杂的症状和体征，临床症状、体征多样化，且缺乏特征性。因此，早期诊断较困难，临床误诊、漏诊率较高。影像学特征：多发性骨髓瘤的X线征象较为复杂，但以溶骨性改变为基础，因处于发展的不同阶段X线征象而有不同的表现。早期，在常规X线上骨质可以无明显变化，由于最初溶骨性破坏多发生于骨与骨髓接触面上，未累及骨皮质，不能引起X线影像学的改变。随着病情进展，皮质骨受累，骨小梁变稀、变细，表现为骨质疏松;继而发展成为骨质破坏，表现为蜂窝状、穿凿样等骨质破坏。病理学特征：片状排列紧密的肿瘤性浆细胞，细胞间质少，仅有少量的纤维间隔和网状结构分割片状瘤细胞[2]。
教学体会：多发性骨髓瘤产生各种免疫球蛋白，并累及多个系统，所以在教学中强调临床表现多样化（临床），多发性溶骨性骨质破坏（影像学），大量一致的浆细胞增生（病理学）。
四、骨巨细胞瘤
临床特点：发病年龄高峰为20-45岁，极少发生在骨骼发育不成熟的个体，疼痛是最常见临床症状，大部分伴局部肿胀;发病典型部位为长骨骨端，以膝关节上下为多见。影像学特征：典型的x线表现是发生在长骨骨端偏心性生长的膨胀性溶骨破坏，病变直达骨性关节面下。病理学特征：肿瘤细胞是圆形-卵圆形-短梭形的单核细胞，在单核细胞中均匀分布破骨细胞样巨细胞[3]。
教学体会：在教学中强调长骨骨端、疼痛（临床），偏心性生长的膨胀性溶骨破坏（影像学），破骨细胞样巨细胞均匀分布在单核细胞中（病理学）。
五、骨纤维结构不良
临床特点：发病年龄大多为10岁以前的儿童，15岁以后较少见，男性发病略高;表现为肿胀或疼痛，部位以胫骨近端1/3最常见。影像学特征：典型的X线表现为骨皮质内偏心性、融合性、卵圆形，锯齿形或多泡沫状的溶骨性改变，有硬化边缘。病理学特征：纤维背景内有不规则编织骨小梁形成，周围有成排增生活跃的骨母细胞围绕[4]。
教学体会：在教学中强调病变部位、疼痛（临床），偏心性生长等溶骨性改变（影像学），不规则编织骨小梁形成，周围有成排增生活跃的骨母细胞围绕（病理学）。
骨肿瘤的鉴别诊断包括良性和恶性病变，如果仅从病理形态学鉴别仅一种疾病就有多种疾病需要鉴别，而且病理形态学描述多很繁杂，学生不易记忆或者容易记混淆，如果结合临床特征和影响学改变，可以排除很多疾病，三者结合诊断不仅有利于学习记忆，同时可避免病理形态学的枯燥记忆，镜下和实体结合授课更有利于激发学生的学习兴趣。
参考文献：
[1]宫丽华，钱占华，刘宝岳，孟淑琴，黄啸原.长骨内生软骨瘤及原发性软骨肉瘤的临床病理分析.诊断病理学杂志，2012，19（4）：248-251.
一、填空题：
1、关节基本病变包括（关节肿脓）（关节破坏）（关节退行变）（关节强直）（关节脱位）五选其三种
1、骨骼的基本病变包括（骨质疏松）（骨质软化）（骨质破坏）（骨膜增生）（骨质增生）等。
5、胸部X线片上肺门影主要由（肺动脉）、（肺叶动脉）、（肺段动脉）、（伴行支气管）、（肺静脉）构成。
7、浸润性肺结核空洞常为（薄壁），肺脓肿空洞特点为（含有液气平面）。
2、MRI对（钙化）（细小骨化）的显示不如X线和CT。对（软组织病变）（骨骼解剖较复杂的部位）可首选CT检查。
3、异常心脏形态是（二尖瓣型心脏）(主动脉型心脏)（普大型心脏）
4、正常成人心胸比是（0.5左右）横位心心脏纵轴与胸廓水平面夹角是（>45度）（45度）
5、肾结石典型的X线表现（桑椹状）(鹿角状)（分层状）
6、肺纹理由（肺动脉）、（肺静脉）组成，其中主要是（肺动脉分支），（支气管）、（淋巴管）及（少量间质组织）也参与肺纹理的形成。
7、肺叶间裂在普通CT上表现为(少量间质组织)，在高分辨力CT图像上表现为(细线状或窄带状致密影)。
8、X线与医学成像有关的基本特性有（穿透作用）、（荧光作用）、（感光作用）、（电离作用/生物效应）。
9、肝癌CT增强扫描的特点是块进（快出）。
10、单纯性小肠梗阻的典型X线表现有（肠管扩张）、（阶梯状液气平面）。法四的四种畸形是（肺动脉狭窄）(室间隔缺损)（主动脉骑跨）（右室肥厚）
二、名词解释：
1、骨龄：骨的原始骨化中心和继发骨化中心的出现时间，骨骺与干骺端骨性愈合的时间有一定的规律性，用时间来表示即骨龄。
2、关节破坏：是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替所致。
3、骨质软化：是指一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少，组织学上显示骨样组织钙化不足。
4、冠心病定义：指冠状动脉硬化及功能性改变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变
5、肺充血：肺动脉内血容量增多
6、法四：（1）肺动脉狭窄（2）室间隔缺损（3）主动脉骑跨（4）右室肥厚
7、支气管气象：在X线胸片及CT片上，实变的肺组织中见到含气的支气管分支影（1分）。可见于大叶性肺炎和小肺癌中（1分）。
8、充盈缺损：消化管腔内因隆起性病变而致使钡剂不能在该处充盈，该区域形成钡剂缺损表现。常见于消化道占位性病变或异物。
9、半月综合征：溃疡型胃癌钡餐造影检查见到下列印象称为半月综合征：
1、胃腔内充盈缺损肿块；
2、肿块表面不规则半月形或盘状龛影，位于胃腔内；
3、龛影周围围绕环堤，伴有指压迹状充盈缺损。
10、龛影：消化道型的溃烂使钡剂进入壁内，钡剂涂布的有限局性外突的影像，称为龛影。
7、胸部X线片上的“三均匀”征象：急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）时（1分）,胸片表现为“三均匀”，即病灶大小、密度、分布均匀（1分）。
3、青枝骨折：儿童骨骼性大，外力易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁发生皱折、凹陷或隆突。肺野：充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致较为透明的区域称为肺野。
14、肺纹理：在充满气体的肺野，可见由肺门向外呈放射分布的树枝状影，称为肺纹理。
骨“气鼓”（骨囊样结核）：骨干结核初期为骨质疏松，继而在骨内形成囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，故称为骨“气鼓”或骨囊样结核。
12、骺离骨折：发生在儿童长骨骨折时，由于骨骺尚未与干骺端愈合，外力可经过骺板达干骺端而引起骨骺分离，即骺离骨折。
三、简答题：
1、简述成年人骨折和儿童骨折的异同点 答：相同点：均可表现为骨质断裂。（2分）
不同点：由于儿童骨骺尚未与干骺端愈合，外力可经过骺板达干骺端而引起骨骼了，即骺离骨折。另外，儿童骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而看不到骨折线，即青枝骨折。（3分）
1、简述骨巨细胞瘤的临床及X线表现
答：骨巨细胞瘤以20-40岁多见，约占65%，（1分）好发于骺板已闭合的四肢长骨骨端，（1分）X线表现多较典型，病变直达骨性关节面下，数为偏侧性破坏（1分）。边界清楚。分为分房型和溶骨型（1分）。病变呈膨胀性破坏，骨皮质变薄，一般无骨膜增生。（1分
3、膀胱癌的造影表现
答：肿瘤通常单发，可见突入腔内的结节状或菜花状充盈缺损影（1分），表面凹凸不平，（1分）局部膀胱壁僵硬。（1分）
3、浸润性肺结核的X线表现
答：①好发于肺尖和锁骨下区（1分）；②多种性质的病变同时存在（1分），如渗出、增殖、播散（1分）、纤维化和空洞（1分）等。
4、肺结核球和周围型肺癌的影像学鉴别
答：结核球多数为圆形。边界整齐，无毛刺，少有胸膜凹陷征，内部常有环形、弧形或斑片钙化（1分），周围多有卫星灶（1分）。外围型肺癌多为分叶状肿块（1分），有短细毛刺，可有空泡征但很少有钙化，多有胸膜凹陷（1分）。
5、胃溃疡的钡餐X线表现
答：
1、直接征象：①龛影或钡斑②龛影周围水肿带：粘膜水肿线1-2mm、项圈征、狭颈征③粘膜纠集。
2、间接征象：①分泌增加，空腹潴留液②局部压痛③胃排空时间延迟（胃动力及张力异常）④痉挛性改变。
5、胃癌的钡餐X线表现
答：
1、充盈缺损、胃腔狭窄；
2、粘膜中断、破坏；
3、胃壁僵硬、蠕动消失；
4、胃腔内龛影、半月综合征。
四、论述题：
1、试述良、恶性骨的鉴别诊断
答：
良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断
良性
恶性
生长情况
生长缓慢，不侵及邻近组织，生长迅速，易侵及邻近组织，器官；
（2分）
但可引起压迫移位，无转移
可有转移。局部骨变化
呈膨胀性骨质破坏，与正常
呈浸润性骨破坏，病变区与正常骨
（3分）
骨界线清晰，边缘锐利，界线模糊，边缘不整 骨皮质变薄，保持其连续性
骨膜增生
一般无骨膜增生，病理骨折
骨膜新生骨多不成熟，并可被肿瘤
（2分）
后可有少量骨膜增生，骨膜
侵犯破坏 新生骨不被破坏
周围软组织变化 多无肿胀或肿块影，其边缘
长入软组织形成肿块,与周围组织
（2分）
清楚
分界不清
3、中心型肺癌的X线及CT表现 答：X线表现：间接表现（2分）：①阻塞性肺过度充气（肺气肿）；②阻塞性肺炎；③阻塞性肺不张。直接表现（2分）：肺门影增深、增大和肺门部肿块（肿瘤本身或肿瘤与肺门增大的淋巴结）。反“S”征：发生在右上叶支气管的肺癌，其肺门部肿块与右上叶不张连在一起而成，他们的下缘呈反S状（1分）。
CT表现：①支气管改变：支气管壁增厚和支气管狭窄（1分）；②肺门肿块（1分）；③侵犯纵隔结构（1分）；④纵隔肺门淋巴结转移（1分）。
4、胃钡餐造影检查中良、恶性溃疡的鉴别诊断要点有哪些？ 答：良、恶性溃疡鉴别诊断
良性溃疡
恶性溃疡
龛影位置
胃轮廓外
完全或大部分在胃腔内 龛影形状
畸形或椭圆形
不规则，扁平，有尖角 龛影大小
多<2.0cm
多>2.5cm 龛影边缘
光滑、整齐
不光整，有充盈缺损
龛影口部
粘膜水肿，有粘膜线、指压迹样充盈缺损；有不规则
项圈征、狭颈征
环堤破坏、中断 龛影周围粘膜
均匀规则纠集
不整齐纠集 邻近胃壁
柔软、有蠕动波
僵硬，无蠕动波
2、心包积液的X线表现 答：（1）心脏呈烧杯形或球形（1.5分）（2）上腔静脉增宽（1.5分）（3）主动脉影短缩（1.5分）（4）心脏搏动减弱或者消失，主动脉搏动正常（1.5分）（5）肺血管纹理减少或不显，心衰时可出现肺淤血（1.5分）。
3、周围型肺部的CT表现
答：主要表现为肺内球形肿块（1分）。肿块常可见分叶征（1分）、毛刺征（1分）、胸膜凹陷征（1分）和不规则的厚壁空洞（1分）。直径3cm以下的小肺癌还可见空泡征（1分）和支气管充气征（1分）。增强扫描肿块呈密度均匀的中等强化，CT值可增高20Hu以上（1分）。增强扫描对发现肺门、纵隔淋巴结转移更敏感（1分）。
4、胃肠道钡餐检查的X线基本病变有哪些？
答：
1、轮廓的改变：①龛影；②充盈缺损；③憩室。
2、粘膜及粘膜皱襞的改变：①粘膜破坏；②粘膜皱襞平坦；③粘膜纠集；④粘膜皱襞增宽和迂曲；⑤微粘膜皱襞改变。
3、管腔改变：①扩张；②狭窄。
4、位置和可支性的改变
5、功能性改变：①张力改变；②蠕动改变；③排空功能改；④分泌功能改变。
主动脉夹层：是多种病因造成的主动脉内膜撕裂，血流经内膜破口灌入，使主动脉壁中分离形成血肿或双腔主动脉，即扩张的假腔和受压变形的真腔。X线 急性主动脉夹层，短期内可见纵隔或主动脉阴影明显增宽，搏动减弱或消失，边缘模糊，主动脉壁钙化内移。破入胸腔时，可见胸腔积液。慢性主动脉夹层时，上纵隔明显增宽，主动脉局限或广泛扩张，有时外缘呈波浪状，主动脉内膜钙化明显内移，左室可因主动脉瓣关闭不全而增大。CT平扫可显示钙化内膜内移，假腔内血栓以及主动脉夹层血液外渗、纵隔血肿、心包和胸腔积血等；增强ct可见主动脉双腔和内膜片。
5.骨肉瘤（恶性骨肿瘤）的临床影像学表现和分型 好发年龄：青少年，11～20岁约占50% 好发部位：股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。（干骺端为多发位置）
临床特点：局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。局部皮温常较高并可由浅静脉怒张。病变进展迅速，早期即可发生远处转移，预后较差。实验室检查血清碱性磷酸酶常较高。
影像学表现：X线平片表现为各种形式的骨破坏和瘤骨形成，不同形式的骨膜新生骨及其破坏，软组织肿块，骨破坏区和软组织肿块中的肿瘤骨形成等。
CT检查：骨肉瘤的骨破坏表现为：骨松质斑片状缺损，骨皮质内表面的侵蚀或骨皮质全层虫蚀状、斑片状破坏甚至大片缺损。骨质增生表现为：松质骨、骨破坏区和软组织肿块内不规则斑片状高密度影和骨皮质增厚。软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕病骨生长，其边缘大多模糊而与周围正常的肌肉、神经和血管分界不清，其内常见大小不等的坏死囊变区。
MRI检查：骨质破坏、骨质增生、瘤骨和瘤软骨钙化在T2WI上显示较好，均表现为低信号影。
根据骨破坏和骨增生的多少，以X线表现为基础，骨肉瘤大致可分为成骨型、溶骨型和混合型。16原发性肝癌与肝海绵状血管瘤CT鉴别
性质 造影 血管瘤
良性肿瘤，可多发
瘤体内出现血湖，呈“爆米花”状，早进晚退，无肿瘤血管
肝癌 恶性，多单发
出现肿瘤血管，有肿瘤染色和充盈缺损，静脉早显（动静脉短路），门脉可有癌栓形成。
1、平扫呈边缘不规则低密度病灶可合并坏死和囊变。
2、增强表现为动脉期病灶呈明显不均匀强化，病灶密度高于正常肝，门脉期对比剂迅速下降，病灶密度低于正常肝。对比剂在肝癌内快进快出。
3、可有肝门腹膜后的淋巴结肿大，腹水，门脉癌栓的表现。肝内出现肿块表现，外周有低回声晕，随着肿瘤体积的增大，回声逐渐增强。彩超提示肿瘤内或周围可见丰富的血流信号，频谱显示为高流速高阻力的动脉型。CT
1、平扫类圆形低密度区，境界清楚，密度均匀。
2、增强表现为动脉期病灶周围出现结节强化，门脉期、延迟期对比剂逐渐填满，对比剂在血管流内快进慢出。
B超 肝内可见单个或多个类圆形回声，边缘清晰锐利、中等大小。以高回声多见。巨大血管瘤呈混合型回声，病灶后方可出现轻度的声增强效应。彩超提示病灶及周边血管不丰富。
MRI T1WI呈均匀性稍低信号，T2WI呈高信号，在重T2WI上呈现“灯泡征”
T1WI呈低信号，T2WI上信号高于正常肝组织，增强后，肝癌实变部分增强，坏死区无强化。
．纵膈常见的肿瘤和瘤样病变有哪些？
前纵膈：胸腺瘤和畸胎瘤，前心膈角区的肿块多为心包囊肿和脂肪瘤。中纵膈：淋巴瘤，支气管囊肿。
interventional radiology 使影像诊断学发展成为，继内、外之后第三大诊疗手段。影像学的进展在临床医学上产生重大影响
1、范围不断扩大
2、发展最快
3、运用高科技手段最多
4、依赖型学科，促进临床各学科的发展 建国以来，我国影像学迅猛发展 学习医学影像学应当注意以下几点：
影像诊断主要依据或信息来源是图像,不同的成像手段,其成像原理不同。需要了解其成像原理和图像特点并推断其组织性质 影像诊断主要是通过对图像的观察、分析、归纳与综合而作出的 ①掌握对图像的观察和分析方法②认识正常和异常的图像③了解异常图像的病理基础和临床意义 不同的成像技术在诊断中都有自己的优势和不足,选择一种或几种成像手段,进行诊断 影像诊断是肯定的, 但是对疾病诊断还有一定的限度,要结合临床资,相互印证 介入放射学有自身特点 第一章 X 线成像 第一节 普通X线成像
一、X 线的产生和
特性 X线的产生 是真空管内高速行进的电子流轰击钨靶时产生的。X线的特性 X线属电磁波。成像波长0.031~ 0.008nm，是不可见光
X线成像基于三个基本条件 X线有一定的穿透力，能穿透人体组织结构 X线穿透人体组织结构后，剩余的X线量有差别 剩余的X线可显示出黑白对比、层次差异的X线图像
三、X线成像设备 X线管 支架 变压器 检查床 操作台
影像电视系统
X线图像特点 X线图像是由从黑到白不同灰度的影像组成。这些 不同灰度的影像是以密度来反应人体组织结构的解剖及 病理状态。人体组织结构的密度是指组织中单位体积内物质的质量
影像的密度是指图像上的黑白影 X线图像是各个结构影像相互叠加构成 X线图像有一定的放大、失真及产生伴影
X线检查技术 自然对比：由组织结构密度的差别，所产生X线影像的对比
一、普通检查 透视①转动体位②动态观察③方便
价廉①对比度及清晰度差②对密 度大部位厚的观察有限 X线摄影①对比度及清晰度好②对密 度大部位厚均可显示③有记录①需 摄正侧位
二、特殊检查 体层摄影 放大摄影 荧光摄影
三、造影检查 对比剂 造影方式 检查前的准备及副反应的处理
四、X线检查方法的选择原则 放射防护 使用低辐射的设备 采用屏蔽防护和距离防护 选择适当的检查方法，注意照射的范围和条件，避免重复检查 遵照国家防护卫生标准的规定
一、计算机X线成像 Computed
radiography, CR
以成像板 imaging plate,IP 代替X线胶片为介质，经X线曝 光、信息读出及处理，形成的 数字图像。
二、数字X线摄影平板探测器
Digital Detector Radiography，DDR 用平板探测器将X线信息 转换成电信号，在进行数字化，全过程都在平板内进行。信息损失少、图像好、成 像时间短可用于透视和实时DAS，扩大了X线检查范围。间接数字平板探测器的断面模式图 直接数字平板探测器的断面模式图 CR、DF、DDR共同优点是成像比普通X线成像好，而观察与分析与传统的X线成像相同 具有多种后处理功能。并可对图像进行调节，改善图像质量 病人的曝光量减少 数字化存储和通信，对于发展信息放射学，是必由之路 血管造影是将水溶性碘对比剂注入血管内，使血管 显影的方法 数字减影血管造影（DSA）是利用计算机处理数字 化的影像信息，以消除骨和软组织影的技术
二、DSA检查技术 对比剂注入途径分为
动脉DSA
静脉 DSA 操作方法
动脉DSA操作是将导管插入动脉后，经导管注入肝素3000~5000U。将导管尖端插入欲查动脉开口，导管尾端接高压注射器，将IITV对准检查部位，团注对比剂。于造影前及整个过程中，以1~3f/s或更快速度采集。经处理即可得减影的血管像。
三、DSA临床应用 DSA取代了一般的血管造影 功能检查的重要手段 DSA用于心脏大血管、冠脉 DSA用于颈、颅内、腹主动脉及其分支、下肢血管 DSA主要用于血管内介入 第
一节 CT成像基本原理与设备
一、CT成像基本原理与设备 普通CT 扫描方式 专用球管 高转换率探测器 高性能计算机 软件功能 螺旋CT 连续容积扫描 快速成像 高分辨率 强大成像功能 电子束CT 用电子枪发射电子束，轰击四个靶；有两个探测器接受，产生四幅图像。用于心脏检查，近年来受到MSCT及MRI的挑战，使用受到限制。CT图像是一定数目的像素按矩阵排列构成，反映相应体素对X线吸收系数。像素大小和数目决定图像细致
即空间分辨力 CT图像是以不同灰度表示，反映组织器官对X线吸收程度。有高的密度分辨力，能显示软组织密度差较小的组织和器官 CT图像用密度表示，但无量的概念。CT密度用CT值来表示，具有一个量的概念 CT常为横断面断层图像，可通过多幅图像重建成冠状或矢状面断层图像 第三节 CT检查技术
一、普通CT平扫 增强扫描 造影扫描 高分辩力CT
二、CT的新技术 再现技术 CTA 仿真内镜技术
三、CT灌注成像 团注对比剂后，对ROI器官，在固定层面连续扫描，得到不同时间血流的动态变化。第五节
CT诊断的临床应用 合理的选择应用 CT诊断在各系统中的优势
三、DR的临床应用 第二节 数字减影血管造影
一、DSA成像基本原理与设备
目前常用的是时间减影法 Temporal subtraction method 将同一兴趣区最早没有显示血管片 作为蒙片 把不同时间的显示血管片的每一
帧 与蒙片 减影对 进行数字减影 经计算机处理，只留下清晰的、不 同时间的血管像。DF 第二章
计算机体层成像 高
压 发生器 检 测 器 A/D 计算机 D/A 对 比 增强器 照相机 显示器 第二节
CT图像的特点 rCBF rCBV MTT * 影像学的概况 ?? 穿透性 X线具有强穿透力，其穿透力和电压与物体密度有关。是X线成像的基础。?? 荧光效应 X线激发荧光物质，转变成可见的荧光，称荧光效应。?? 感光效应 X线照射涂有溴化银的胶片，感光而产生潜影，经化 学处理，将银离子转化成金属银。是X线摄影的基础。?? 电离效应 X线通过任何物质都可产生电离效应。X线射入人体，可引起生物学改变，即生物效应。X线成像基本原理与设备 软组织 含气、脂肪 X线 X线 X线 胶片 荧屏 骨、钙化 不同组织密度与X线的关系 高压发生器 Objct X线 电子管 成像装置 +-
二、X 线成像基本原理 人工对比：对于缺乏自然对比的组织和器官，给予一定量的在密 度上高或低于它的物质，使之产生对比
使用造影剂要注意： 对比剂的禁忌证 做好解释，争取合作 对比剂的过敏试验 对对比剂的过敏反应的认识，有枪救对比剂的过敏反应的准 备和能力； 根据各种方法的适应证、禁忌证和优缺点结合临床的需要,选择首选方法 选择安全、准确、简便而经济的方法 先普通再特殊 X线诊断的临床应用 从伦琴1895年12月
22日第一张X线片以来，X线用于诊断有一个世纪。在医学影像学发生巨大变化的今天，X线所具有的成像清晰、经济、简便仍是影像诊断中使用最多和最基本的方法。在许多方面是首选，是不能取代的。
X线检查中的防护 第二节 数字化成像 普通X线成像，是以胶片为介质的模拟成像。摄影技术条件要求严格，曝光宽容度小 照片上的灰度不能调节 密度分辨力低，图像不可能十分清晰
照片不易存储和管理 数字X线成像（digital radiography,DR，是把普通X线摄影装置和计算机结合，把模拟信息转变为数字信息，而获得数字成像技术。
激光 100101101 A/D 转换器 存储 增强 滤过 光电倍增管 反射 光学 特定装置平移 CPU Clock 灰阶处理 窗位处理 减影处理： X线吸收率减影处理 数字减影血管造影处理 CR的基本构成 CR与普通X线成像比较： 实现了数字X线成像
提高了密度分辨力 行图像处理，增加了信息显示功能
曝光宽容度大，相对降低了X线曝光量 可进入PACS 成像速度慢 无透视功能
图像质量仍不够满意。是过度产品。
二、数字X线荧光屏成像
digital fluorography,DF IITV 光电转换快所以成像速度快、有透视功能、图像较好 ?? 碘化层（CSI）玻
关于医学影像究竟是干什么呢？不知道是因为我们对医学影像不够了解，还是因为外界人士对医学影像的评价过低，导致我们对于医学影像的当前形势和发展前景说不清，道不明，同时也对自己的就业和未来发展心存担忧。
以下是我们就医学影像专业学生所做的调查分析结果：
一、对于医学影像专业只有42.5%的同学表示很了解，但是却有54.1%的同学表示只听说过，但是却完全不清楚；有59.8%的同学表示在进行影像检查时担心辐射大；有77%的同学对于医学影像设备的看法是一般，甚至还有16.1%的同学认为落后；所以最终导致57.5%的同学表示未来不会向影像发展，有42.5%的同学表示会考影像研究生。
二、当然有95.4%的同学表示医学影像在临床诊断非常重要；只有8%的同学表示影像医生和患者的纠纷严重；63.2%的同学表示对医学影像未来的前景很看好；50.6%的同学表示是根据自己的意愿进入医学影像专业的；85.1%的同学表示对工作中的辐射可以接受。
1 X线与CT诊断
1.1 X线片:
X线片主要反映骨骼的密度与结构情况, 能否检出骨转移病灶取决于病变部位脱钙或钙质沉积所引起骨质密度改变的程度。骨转移瘤形成早期侵犯骨髓组织, 后破坏骨小梁, 进而侵犯骨皮质。X线检查能够显示骨转移病灶的形态, 有无骨质破坏、骨膜反应以及与周围组织的关系等, 明确病变性质, 特别是对于骨皮质破坏灶较易检出, 对于显示骨皮质的完整性和病理性骨折很有价值[1], 但对骨髓早期的异常改变诊断价值非常有限, 只有当病灶部位脱钙量达30%~50%、骨小梁破坏程度>50%, 且病灶直径>1.5 cm时, X线检查才出现阳性结果[2], 故X线检出骨转移瘤的敏感性较低。
1.2 CT诊断:
CT检查具有较高的空间分辨率、软组织对比度, 能够显示精细的组织形态学结构, 可以很好地区分骨小梁和骨皮质, 显示骨小梁和骨皮质破坏及骨骼周围软组织与邻近神经血管受侵犯情况等。高分辨率轴位CT图像能精确显示复杂的骨结构及骨质密度改变, 即使较小的骨质破坏也能发现;尤其是对于脊柱转移敏感性明显优于X线片, 可清晰显示关节突、棘突、横突、椎板和椎弓根等的破坏与受累情况, 必要时可作多平面重建成像。近年来, CT能谱成像[3]亦开始用于骨转移瘤的诊断研究。
骨转移灶的CT诊断亦决定于骨皮质的破坏程度, 并且当伴有骨质疏松或退行性病变时, 诊断更加困难[4]。CT扫描范围局限, 且对肿瘤细胞髓腔内骨髓浸润灵敏度不高, 容易遗漏一些隐匿性病变。肋骨在轴位像上显示范围较小, 当一侧肋骨横断面有轻度骨质破坏或密度略增高, 且软组织肿块尚未出现时, 很容易造成漏诊。故对骨转移瘤的诊断, CT检查常作为其他影像检查手段的一种补充, 而不作为首选。
2 MRI诊断
恶性肿瘤通过血液循环转移到骨骼时, 常先发生骨髓浸润, 后侵犯骨皮质。磁共振成像对骨髓内脂肪成分和水分子相对含量的变化非常敏感, 早期即可产生阳性信号, 故对仅存在于骨髓腔内的早期转移灶有很高的灵敏度, 能准确显示侵犯部位、范围及周围软组织情况, 并可以多平面成像。与X线、CT相比, MRI诊断骨转移瘤具有更高的敏感性与特异性。当X线片或CT检查显示骨的密度和形态结构尚未发生改变时, 转移病灶区域组织成分或许早已发生变化, 此时, MRI可显示异常信号, 在T1加权像 (T1WI) 上表现为低信号, 在周围骨髓高信号的衬托下, 显得尤为清晰;在T2加权像上 (T2WI) 根据组织不同, 表现也不同, 多表现为信号增高, 等于或高于周围骨髓信号, 这主要是由于不同病变进程所导致病灶内水分子含量有差异及病灶周围反应性骨增生所致。多数信号不典型的病例加做压脂处理后均表现为高信号, 从而可与血管瘤、退行性变等良性病变鉴别, 以更好地支持骨转移瘤的诊断。常规MRI在临床应用中主要受扫描野的限制, 整个中轴骨需要分3~4个扫描野才能完成扫描, 成像时间较长, 且因骨皮质在T1WI、T2WI中均为低信号, 故对骨皮质病变的检出不如CT灵敏。
近年来, 具有“类PET/CT”之称的磁共振背景抑制扩散加权成像 (DWIBS) 被广泛用于临床肿瘤原发灶及转移灶的诊断, 对恶性肿瘤骨转移的诊断业已成为研究的热点。在骨转移瘤中, 正常骨髓细胞被恶性肿瘤细胞所替代, 恶性肿瘤细胞较正常细胞体积大, 排列密集, 细胞外间隙少, 导致水的整体扩散速度慢于正常组织, 从而在图像上形成明显高信号灶, 大大提高了病灶检出的敏感性。Vilanova和Barceló[5]通过比较分析认为DWIBS检测骨转移瘤的灵敏度、特异性均优于骨显像;Gutzeit和Doert[6]对前列腺癌与乳腺癌患者骨转移检出情况报道称DWIBS在探测多发性 (病灶数>10个) 骨转移患者转移灶方面较骨扫描有更高的敏感性, 但对病灶数<5个的骨转移患者转移灶的检出率明显低于核素骨显像, 另外, 在诊断良性病变方面, 核素骨显像的敏感性更高。Balliu和Boada[7]则认为联合应用DWIBS和骨显像可以提高骨转移瘤诊断的灵敏度及阳性预测值, 并可检出骨骼系统外转移灶等。但由于受呼吸运动及心脏搏动等伪影影响, 全身扩散加权成像对肋骨、胸骨等部位病灶显示不佳[8]。
3 放射性核素显像
将用放射性核素标记的放射性药物作为示踪剂引入人体内, 参与生物体内的生理、病理代谢活动, 并特异地浓集、分布于靶器官或组织。通过射线探测显像设备在体外探测γ射线, 在一定时相内能够准确获得放射性药物在体内的分布图像和量变规律, 以达到诊断疾病的目的。
3.1 单光子发射计算机断层显像 (SPECT) :
放射性核素骨显像是临床筛查骨转移瘤最常用的检查方法。99Tcm标记的亚甲基二膦酸盐 (99Tcm-MDP) 是诊断骨转移瘤最常用的放射性药物。99Tcm-MDP骨显像是一种无损、无痛和敏感性较高的诊断方法, 可早期发现骨转移瘤, 显示全身骨骼的状况。99Tcm-MDP在骨内的分布情况与病灶局部血流量、骨骼无机盐代谢和成骨反应活跃程度有关[9], 因此当局部骨骼出现转移瘤时, 该部位血流量和 (或) 骨盐代谢及成骨反应过程会发生改变, 在相应的骨显像上显示局部放射性异常, 据此对骨骼病灶做出诊断和定位, 具有很高的敏感性, 文献[10]报道核素骨显像诊断骨转移瘤的灵敏度高达97.2%。
全身骨显像的局限性主要是特异性较差。许多骨转移病灶在骨显像图像上并没有特征性表现, 同时由于骨骼的创伤 (如手术创伤、外伤等) 、关节的退行性疾病 (如关节炎等) 、感染性疾病 (如骨髓炎等) 等因素均可引起骨骼对99Tcm-MDP的暂时性或持续性摄取增高, 导致99Tcm-MDP骨显像诊断骨转移假阳性率增高, 特异性降低。因此, 在评价骨显像阳性摄取病灶时一定要结合临床综合分析。除具有假阳性外, 99TcmMDP骨显像还有一定的假阴性。这是由于骨质破坏与病理修复过程进入第三阶段, 病灶陈旧、代谢缓慢甚至终止时, 骨显像剂沉积相对于开始代谢旺盛时减少或仅有微量增加;另外由于骨显像的空间分辨率较低, 不能发现直径<1.5 cm的病灶所致。
99Tcm-MDP骨显像可早期反映骨骼的病理生理变化, 对早期骨转移瘤有很高的诊断敏感性, 且一次成像可显示全身骨骼、无绝对禁忌证、价格相对低廉、受放射性药物供应和显像仪器的限制较少, 在寻找恶性肿瘤骨转移方面具有独特而重要的诊断价值。但其特异性低, 对单发的骨显像异常, 应当慎重;对于破骨、溶骨性病变, 由于分辨率低、清晰度差而易于漏诊。因此, 99Tcm-MDP骨显像可用于骨转移瘤的常规筛查[11]。
SPECT/CT融合成像的出现, 更为临床诊断骨转移瘤提供了丰富的信息, 显著提高了骨转移瘤诊断的敏感性及特异性。CT可以为病变提供准确的解剖定位信息, 有时还能发现局限于骨髓内的病灶等。张一秋等[12]对脊柱良恶性病变进行骨显像发现, SPECT诊断准确率为76.9%, 而SPECT/CT的诊断准确率为94.2%, 两者差异明显。因此, 当平面骨显像诊断骨转移瘤不确定时, 可加做局部断层融合显像, 进一步提高诊断的准确性。
3.2 正电子发射断层成像 (PET) :
与SPECT不同的是, PET显像利用的是发射正电子的核素。通过将发射正电子的核素标记在特定的代谢药物上引入到人体内, 从体外定量、动态地观察它们进入生物体后的生理、生化变化, 洞察标记分子在健康者或患者体内的分布和活动。通过使用不同的标记药物, PET可以测量组织的葡萄糖代谢活性、蛋白质合成速率以及受体的密度和分布等。因此, PET也被称为“活体生化显像”。
18F标记的2-脱氧葡萄糖 (18F-FDG) 是目前最常用的PET肿瘤显像剂。18F-FDG被骨转移瘤细胞摄取的机制是基于多数肿瘤细胞所具有的特性, 即肿瘤细胞由于迅速生长的需要, 对葡萄糖的需要量异常增加, 从而使促进葡萄糖摄取和转化的相关分子高度表达。文献报道18F-FDG PET对骨转移瘤的诊断灵敏度为62%~100%, 特异性为96%~100%。Liu等[13]分析发现, 18F-FDG PET显像诊断骨转移瘤的灵敏度比99TcmMDP骨显像低, 但特异性高;Uematsu等[14]报道, 18F-FDG PET对成骨性骨转移瘤的探测不如平面骨显像灵敏, 对溶骨性骨转移瘤的探测较平面骨显像好;吕中伟等[15]通过与99TcmMDP骨显像相比较, 对18F-FDG PET显像诊断肿瘤远处转移价值进行评价发现, 18F-FDG PET显像对骨转移灶的诊断价值相对较差, 但可以发现其他脏器的远处转移灶。
单纯的PET显像缺乏精细的解剖定位信息, 空间分辨率较低, 容易造成一定的假阳性。PET/CT融合显像则有效克服了PET与CT单独应用的不足, 其完美的融合将功能影像与解剖影像有机结合了起来, 一次扫描可以同时获得功能代谢和解剖定位信息, 在诊断骨转移瘤方面具有更高的敏感性和特异性。徐微娜等[16]对比研究了18F-FDG PET/CT全身显像与99Tcm-MDP全身骨显像对肺癌骨转移的诊断价值, 发现18F-FDG PET/CT全身显像对肺癌骨转移诊断的灵敏度、特异性及准确性均高于99Tcm-MDP骨显像。
但必须指出的是, 18F-FDG的摄取不是肿瘤所特有。在许多炎症状态下, 包括急性感染、脓肿周围和肉芽肿性病变等的摄取都会增多;许多良性病变如压缩性骨折、活动性结核等也可有显像剂摄取, 容易导致假阳性;对成骨性骨转移瘤的诊断敏感性也较低。
近来有文献[17-19]报道, 应用18F标记的氟化钠 (18F-Na F) 作为示踪剂进行全身骨PET显像, 效果良好。Na F的趋骨性远高于MDP, 同时注射后血液清除率快, 形成更好的靶本比图像, 具有更好的灵敏度和特异性。由于成像所用各种药物比较昂贵, 故PET/CT检查很难成为骨转移瘤的常规检查方法。
PET/MR现也已投入临床使用, MRI与CT相比较, 具有更好的软组织对比度和分辨率, 功能指标强大, 并且可使受检者免受高X线辐射, 信息量大, 互补性更好。Wetter等[20]利用PET/MRI对前列腺癌骨转移瘤的标准摄取值 (SUV) 与表观扩散系数 (ADC) 进行了相关性分析, 发现两者有很好的负相关。相信随着PET/MRI技术的日臻完善及临床研究的相继开展, PET/MRI将会在骨转移瘤诊断方面带来新的突破。
