产科病例讨论

产科病例讨论（通用8篇）

产科病例讨论 篇1

女性，31岁，工人，因―停经25+2周，发现血压升高1月余，全身皮肤瘙痒1周，发现双胎6天‖，于2001年3月26日13时50分入院。LMP：2000年9月29日。EDC：2001年7月6日。停经后有较重的早孕反应，3月后反应自行消失，停经3+个月诉自觉胎动。孕3+月第一次产前检查，测血压为110/70 mmHg。孕4月时产前检查发现血压升高，为135／90mmHg，无自觉症状，予口服降压药治疗。3月18日无明显诱因感胸腹部皮肤瘙痒。3月20日复查B超示―宫内孕，双活胎‖。患者感全身皮肤瘙痒，于3月26日收入我院。平素月经规则，孕4产0，第二次妊娠因重度妊高征，孕中期测血压收缩压200 mmHg，全身水肿，行引产术(具体不详)，产后1周血压恢复正常。第三次妊娠为异位妊娠，曾行输卵管修补术。既往体健，否认肝炎、肾脏病史。

查体：体温36.8℃，脉搏90次／分，呼吸22次／分，血压155／85 mmHg。神清, 胸前区及腹部皮肤可见红色小丘疹，有抓痕。五官正常，颈软，气管居中。双肺呼吸音清，心界不大，心率90次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹正中有一长约10 cm的陈旧性手术疤痕，软、无压痛及反跳痛，肝、脾扪不清楚，移动性浊音(一)，肾区无叩痛，肠鸣音正常，水肿(++)。子宫较孕月大，宫高25 cm，腹围98 cm，胎心率158／154次／分，无宫缩。外阴经产式，肛查未作。骨盆外测量：24—27—21—8(cm)。

辅助检查：血常规：白细胞11.1×109／L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.23，血红蛋白133 g／L，血小板149×109／L。尿常规：尿蛋白(+++)，白细胞0～2／HP。24小时尿蛋白定量3.54克。

生化检查：谷丙转氨酶(ALT)41.4 U／L，尿素氮(BUN)2.3 mmol／L．肌酐(Cr)68.1μmol／L，胆汁酸(TBA)13.1μmol／L。B超检查：宫内双活胎，胎方位ROP／LSP，双顶径61／58 mm。

入院予以相应治疗后，27＋1周时患者出现尿少(400 ml／24小时)、气促等症状，血压控制在140～150／80～90mmHg，偶有160／100mmHg，右下肺可闻及少量湿罗音，心界不大，心率80～90／分，律齐，心尖区、肺动脉瓣区有I～Ⅱ级收缩期杂音。移动性浊音(±)。水肿(+++)。血红蛋白进行性下降，降至88 g／L。尿蛋白(+++)，24小时尿蛋白4.12克。ALT 394.3 U／L，BUN 10.56 mmol／L，Cr 141.8μmol／L，甘油三脂(TG)3.34 mmol／L，总胆固醇(CHOL)6.10 mmol／L，白蛋白(ALB)27.28 g／L，TBA 56.7 μmol／L，Na＋138.6 mmol／L，K＋4.3 mmol／L，CI－115.6 mmol／L，Ca＋＋1.89mmol／L，CO2CP14.7 mmol／L。纤维蛋白原浓度7.68 g／L。眼底检查：高血压视网膜病变，动脉痉挛期。心电图：窦性心动过速。腹部B超：胆囊炎性改变，少量腹水。4月5日复查B超：胎方位ROP／LOP，双顶径68／64mm。分析思考与讨论：

1、诊断，诊断依据是什么？应与哪些疾病相鉴别？

2、治疗原则是什么？

3、终止妊娠的时机、方式是什么？

参考答案： 1 诊断：⑴ G4P0＋3 27＋1周宫内孕 ROP/LOP双活胎

⑵ 重度妊高征

⑶ 妊娠期肾病综合征

⑷ 妊娠肝内胆汁淤积症

⑸ 珍贵儿

诊断依据：重度妊高征：孕期血压升高，尿蛋白(+++)，水肿(++)，肝肾功能损害，眼底改变

妊娠期肾病综合征：有―三高一低‖表现（高脂、高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症）

妊娠肝内胆汁淤积症：全身皮肤瘙痒症状，TBA升高，ALT亦升高

2．治疗原则：解痉、降压、扩容、利尿、护肝、降胆酸、促胎肺成熟及胎儿生长；控制出入水量，防止心力衰竭发生；预防感染；小剂量肝素改善高凝状态。动态监测肝肾功能、凝血功能、电解质，防止并发症。鉴于胎儿珍贵，在严密观察积极治疗的同时继续妊娠。3．终止妊娠的时机：在保证母亲安全的前提尽量延长孕周。本文来源于中国妇产科网http://www.china-obgyn.net，妇产科病历讨论2 病历摘要：

患者31岁，因人工流产术后反复阴道流血6月余，于2004年5月10日入院。患者于2003年10月25日，因停经39天，阴道流血5天在当地医院查尿HCG（+），B超检查示―宫腔内未见明显胚囊‖，诊断为：先兆流产，给予保胎治疗无效，行清宫术，仅刮出少许组织，未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。11月7日再次B超检查，提示―宫内见孕囊‖，考虑为漏刮，再次行人工流产，刮出组织见绒毛，术后3天血净。术后18天（11月25日）开始出现阴道流血，B超检查未见异常，行第三次清宫，未见组织，之后阴道流血仍未净，时有时无，时多时少，于2004年1月30日到另一家医院检查，B超检查示―子宫内膜不光滑，宫内回声不均匀‖，尿HCG（+），行第四次清宫，未刮出组织。20天后再次出现阴道流血，量少于月经，查尿HCG（—），予抗感染、止血治疗后，阴道流血量减少，10天后阴道流血量再次增多，B超检查提示：―宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声‖，行宫腔镜检见―絮状物‖，取出送病理检查，结果为―血凝块‖。此后阴道流血仍淋漓不净，遂转入我院。月经史、婚育史：14岁5~7/28天，经量中，无痛经，24岁结婚，G6P0，人工流产1次，药物流产2次，自然流产3次（约孕40天流产）

检查身体：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸21次/min，血压110/70mmHg。心、肺、腹未见异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道通畅，见少量暗红色血液；宫颈光滑；宫体前位，6周孕大小，质中，活动；双侧附件未见异常。辅助检查：盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变。血HCG＜10U/L。血常规、肝肾功能未见异常。

分析思考：

1.讨论该病人的诊断

2.为明确诊断还应做哪些检查？ 3.治疗措施？

病案讨论答案 简要病史 人工流产术后反复阴道流血6月

因漏刮和阴道出血反复清宫4次，宫腔镜检查1次 尿HCG由阳性转为阴性

B超检查提示：―宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声 ‖ 宫腔镜检见―絮状物‖

病理检查，结果为―血凝块‖ 一般情况和全身体检未见异常 妇检

–

外阴已婚未产式

–

阴道通畅，见少量暗红色血液 –

宫颈光滑

–

宫体前位，6周孕大小，质中，活动 –

双侧附件未见异常

–

盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变

–

血HCG＜10U/L

初步诊断

l

阴道流血待诊 –

妊娠组织残留？

–

胎盘部位滋养叶细胞肿瘤？ –

功能失调性子宫出血？

检查结果

l

超声

–

未见异常血流 l

宫腔镜

–

子宫颈无异常

–

子宫前位，宫腔深8.5cm –

宫底部可见一不全纵隔，约3cm长，将宫腔分为两部分 –

左侧宫腔未见异常

–

右侧宫腔见一白色纤维组织样絮状物，约4cm3cm2cm大小，表面不规则。

最后诊断

妊娠组织残留伴机化 子宫畸形：纵隔子宫 l

混淆因素

–

多次清宫未刮出组织 –

第一次宫腔镜结果不明

–

B超未发现子宫纵隔，并提示子宫内占位病灶位于肌壁间

鉴别诊断（1）

l

滋养细胞肿瘤 –

阴道不规则出血，包括流产后 –

子宫较正常增大 –

HCG阳性或阴性

–

彩色多普勒：血流丰富，血管集中粗大，呈红蓝相间，并可有血窦形成病程半年，B超病灶无增大，血流不丰富；HCG由阳性转为阴性，因此，滋养细胞肿瘤可能性小

滋养细胞肿瘤

l

继发于葡萄胎、流产和足月产的绒癌分别占69.1%、15.2%和15.7% l

潜伏期

–

继发于葡萄胎后潜伏期在1年内的占总数的1/4 –

流产和足月产后潜伏期在1年内的占总数的1/2 l

临床症状

–

阴道持续不规则出血 –

大出血 –

转移症状

滋养细胞肿瘤诊断

―凡产后、流产后，尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血，子宫复旧不好，较大且软，血或尿HCG呈持续阳性，应考虑绒癌的可能‖

足月产或流产后尿HCG持续阳性超过2个月或一度阴性又转为阳性者，应高度怀疑有绒癌的可能

鉴别诊断（2）

l

功能失调性子宫出血

–

流产后内分泌功能紊乱可出现不规则出血 –

通过激素检测

但超声检查提示宫内占位，因此，排除之。

治

疗

l

雌孕激素序贯治疗后撤退性出血

l

宫腔镜下子宫纵隔切除术+清宫术

本文来源于中国妇产科网http://www.china-obgyn.net，妇产科病历讨论3 病历摘要： 病员廖××,34岁,农民,孕2产1＋1,末次生产13年前,末次流产9年前(取环绝育),末次月经89年7月3日。因下腹痛伴腹部包块进行性长大2＋月，于89年7月21日入院。病员入院前2+月开始感下腹胀不适，自己扪及下腹包块约鸡蛋大小，未作特殊检查和处理，以后感腹胀进行性加重，自觉包块生长迅速，同时伴食欲明显减退，体重减轻。一月前月经延后一周来潮，初始量较多同平时，但减少后持续不尽，成淋漓状，无腹痛及其他不适，半月前当地医院诊刮（刮宫情况不详），医生说：―量少无特殊异常‖，术后仍有少量阴道流血，用一般止血药无效，故来我院诊治。

既往无心、肝、肾病史,无结核病史,其母患直肠癌已基本治愈。月经17岁初潮，5／28～30，量中，无痛经。

查体：T 37.40C，P 90次/分，R 20次／分，BP 15／8KPa。消瘦，贫血貌。神清，无水肿征象，右锁骨上可扪及活动质硬淋巴结，心肺未发现异常，腹膨隆，下腹正中扪及5＋月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊（＋）。妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹补扪及约5＋月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。辅助检查：血常规:Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％，带核。肝肾功均正常。HbsAg阴性。血沉43mm/h。阴道细胞学巴氏I级。腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54 腹水常规：WBC 575 分类中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它阳性。病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。心电图:正常。

腹部B超:子宫前倾，稍长大（6.5×4.5×4.1）,回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。

胸片：双肺可见少许纤维素影，右肺门下可见簇状钙化斑，右肺第二肋隙见结节状影，边缘较清，密度较高，多年增值硬结灶，但不能完全排除转移灶，建议定期复查。

分析思考与讨论：

1、临床特点?

2、尚需作哪些检查？

3、诊断与鉴别诊断？

4、治疗措施？

病案讨论答案 1．临床特点： ⑴ 生育期女性，病程较短； ⑵ 腹胀痛伴腹部包块进行性长大2＋月，食欲减退，体重减轻。阴道不规则出血1＋月； ⑶ 无心、肝、肾脏病史,无结核史,其母患直肠癌已治愈； ⑷ 月经17岁初潮，5／28-30，量中，无痛经，G2P1，绝育9年； ⑸ 查体： 体温37.4。C，P：90次/分，R：20次／分，BP：15／8KPa。消瘦，贫血貌。无水肿，右锁骨上淋巴结活动、质硬，心肺（－），腹膨隆，下腹正中扪及5＋月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊（＋）。

妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹部扪及约5＋月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。⑹ 实验室检查：

血常规:Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％ 肝肾功正常，HbsAg阴性，血沉43mm/h 阴道细胞学巴氏I级

腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54

腹水常规：WBC 575 分类中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它阳性 病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。心电图正常

―B‖超：子宫前倾，稍长大（6.5×4.5×4.1）,回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及

12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。

胸片：双肺可见少许纤维素影，右肺门下可见簇状钙化斑，右肺第二肋隙见结节状影，边缘较清，密度较高，多年增值硬结灶，但不能完全排除转移灶，建议定期复查。

2．尚需作哪些检查 ⑴ 肿瘤标记物检查：CEA、CA125、CA199、a-FP、hCG、类固醇激素； ⑵ 再次抽腹水查找癌细胞 ⑶ 查大便常规、潜血；

⑷ 胃镜、纤维结肠镜； ⑸ CT扫描； ⑹ 肿瘤的放射免疫显像； ⑺ OT试验； ⑻ 腹腔镜检。

3．诊断及鉴别诊断 ⑴ 卵巢癌：

盆腔内包块，生长快、质地不均匀，腹部胀痛伴阴道内流血，血性腹水，消瘦、体重降低，后陷凹有融合结节。尚有待于进一步病理诊断。⑵ 盆腹腔结核：

盆腔包块，体重进行性下降，腹部疼痛，腹水（常为淡黄色），后陷凹触痛结节，腹水中查见大量淋巴细胞，未见癌细胞。但该病人无结核病史，感右下腹疼痛，血性腹水，尚有待于进一步检查 ⑶ 子宫内膜异位症：

盆腔包块进行性增大，疼痛（部分破裂），妇检：包块压痛、粘连，后陷凹有触痛结节，极少出现腹水。但该病人无痛经史，贫血，大量血性腹水不支持该诊断。

⑷ 胃肠道肿瘤：

患者有直肠癌家族史，右下腹包块，食欲下降，腹部胀痛，腹水。尚有待于进一步诊断。⑸ 子宫肌瘤恶变：

盆腔包块增大迅速，疼痛，阴道不规则流血，晚期腹腔内转移可出现血性腹水、低热、重度贫血或恶病质。但该病人无子宫肌瘤病史，腹水内未查见癌细胞。⑹ 转移瘤：

患者盆腔内包块可能系其它部位的肿瘤（如胃肠道肿瘤、乳腺肿瘤）转移到卵巢继续生长，有待于进一步检查确诊。4．治疗措施(1)剖腹探查：术中取腹水进一步查癌细胞，探查腹部及盆腔，取盆腔包块组织送冰冻检查，确定进一步手术方案。冰冻报告为：卵巢浆液性乳头状囊腺癌。

(2)行细胞减灭术：尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径在1.5－2.0cm以下。包括全子宫＋双附件＋大网膜＋兰尾＋盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，必要时还包括肠道及膀胱部分切除。

（3）化疗：上皮性卵巢癌一般采用如下方案

CP方案：CTX 500mg/m2 iv，DDP 50mg/m2 iv或ip 每3－4周重复一次。紫杉醇＋DDP方案：紫杉醇135－250mg/m2 iv 第一天，DDP 80mg/m2 iv或ip 第二天，3周一次。

紫杉醇化疗：在用药前12小时及6小时口服地塞米松20mg；30分钟前肌肉注射苯海拉明50mg,静脉推注西咪替丁300mg预防可能发生的过敏反应。腹腔化疗：

优点：使药物在一定时间内保持较高浓度与肿瘤直接接触；全身毒副作用低；加大腹腔化疗的剂量增加抗肿瘤效果；有利于肝转移的治疗。方法：留管法和单穿法

药物选择：分子量大、水溶性高；对腹膜刺激小；直接或通过代谢杀死肿瘤细胞。常用药物有5－FU、DDP、平阳霉素、塞替哌等。

产科病例讨论 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择2014 年9 月—2015 年9 月期间在南京市妇幼保健院住院分娩的120 例自发性早产产妇作为观察组,按1:1 随机选择120 例产妇作为对照组,入组产妇孕前健康状况良好,无合并症。 配对条件为早产产妇同医院分娩、分娩时间接近、年龄相差≤3 岁。 该研究资料搜集过程均征得产妇本人同意,研究内容已通过该医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

查阅产妇保健手册及住院病历,填写调查问卷,比较两组对象在临床指标上的差异,进行病例-对照研究,该研究纳入分析系统的指标为:年龄、孕次、婚姻状况、早产史、是否多胎妊娠、产检次数多少、常住地址、孕前体重指数、阴道炎、胎膜早破、子痫前期等。

1.3 统计方法

利用SPSS 13.0 统计学软件对所有数据进行统计分析,正态分布的定量资料,以(±s)表示,采用配对资料的t检验;计数资料以百分率[n(%)]表示,采用 χ2检验,早产危险因素的多因素分析采用条件Logistic回归模型。

2 结果

2.1 早产影响因素的单因素分析

对两组产妇进行对照分析,临床相关因素比较见表1。如表1 所示,病例组孕妇年龄为(27.58±4.92)岁,对照组孕妇年龄为(25.35±2.45)岁,两组调查年龄差异无统计学意义。病例组孕妇孕前体重指数为(28.70±1.51),对照组孕妇孕前体重指数为(25.01±3.47),两组孕妇孕前体重指数差异具有统计学意义(P < 0.05)。 两组研究对象之间的居住情况差异有统计学意义,病例组孕妇常住户口为城镇的比例(61.72%)显著低于对照组(75.85%)(P < 0.05)。 两组研究对象之间的婚姻状况、孕次、早产史、是否多胎妊娠的差异无统计学意义。 两组研究对象之间的产检次数差异有统计学意义,病例组孕妇产检≥2 次的比例(57.20%)显著低于对照组(80.11%)(P < 0.05)。两组研究对象之间的罹患子痫前期的比例存在统计学差异,病例组孕妇罹患子痫前期的比例(18.48%)显著高于对照组(8.75%)(P < 0.05)。 两组研究对象之间的发生胎膜早破的比例差异有统计学意义,病例组孕妇发生胎膜早破的比例(35.00%)显著高于对照组(20.83%)(P < 0.05)。 两组研究对象之间的发生阴道炎的比例差异有统计学意义,病例组孕妇发生阴道炎的比例(36.72%)显著高于对照组(24.51%)(P < 0.05)。 见表1、表2。

2.2 早产危险因素的多因素分析

将差异有统计学意义的6 个变量,采用Logistic回归进行多因素分析, 筛选出有实际意义影响早产的因素。 结果显示,产前保健和常住地址为城镇是早产的保护性因素,而胎膜早破、孕前体重指数高和罹患子痫前期是早产的危险因素,见表3。

3 讨论

预防早产是降低围生儿病死率的重要措施。 目前,分娩的发动机制尚未明确。 学者们普遍认为早产是多因素共同作用的结果。 常见的医源性早产的原因包括子痫前期和子痫、阴道流血、胎儿生长受限、孕妇内外科合并症等。 自然临产和继发于未足月胎膜早破的分娩事件为自发早产。目前的证据表明,自发性早产的危险因素包括孕妇产前出血、宫颈机能不全、自发宫缩、感染、营养不良、多胎妊娠和胎膜早破等[3]。 宫颈长度过短和胎儿纤维连接蛋白水平升高是预测自发性早产的强有力证据[4]。

该研究采用1:1 病例对照的研究方法对早产发生的危险因素进行分析,研究结果表明:产前保健、常住地址为城镇是早产的保护性因素,胎膜早破、子痫前期和肥胖为早产的危险因素。

近年来, 中国城乡已经逐步开展健全了孕产妇系统的保健管理体系,建立孕产妇保健手册、对孕产妇进行筛查和定期的体格检查,指导孕期合理营养和用药,出现异常情况及时处理, 这些均是保证孕妇和胎儿健康和安全分娩的必要措施。 该研究显示,产前保健能显著降低早产的风险,与国内外研究结论一致。

常住地址为城镇者发生早产的风险较低, 其原因可能是城镇生活的环境和物质水平较高, 通过神经内分泌和免疫途径增加对感染和高血压的抗性, 也可能通过调整孕产妇行为,如更为合理的妊娠间隔、积极有效的产前保健服务等都对降低早产率产生正面影响。

该组研究的病例中胎膜早破占35%(42/120),为早产的首要危险因素。 未足月胎膜早破多继发于炎症和感染、血管疾病、子宫张力过大。 该研究中多因素分析结果显示,胎膜早破可增加早产风险,与既往研究结果一致。 研究认为,细菌性感染是胎膜早破的最重要原因[5]。某些手术操作如羊膜腔穿刺术、 诊疗性胎儿镜术可引发胎膜早破;另外宫颈机能不全、吸烟、高龄、创伤、孕妇缺乏某些微量元素及维生素等也是胎膜早破的危险因素[6]。

子痫前期, 特别是重度子痫前期是医源性早产的主要原因之一。 该研究结果显示,早产病例中子痫前期占18.48%(22/120)。 值的一提的是,随着医疗技术特别是新生儿监护治疗水平的改善,医源性干预更为积极。这也使早产率明显上升。 但新生儿近远期病率、致残率能否得到改善仍需进一步研究。

研究显示[7],肥胖是晚期自然流产的独立危险因素。Cnattingius[8]报道,怀孕妇女在妊娠期间超重及肥胖与早产有关。 该研究显示, 孕前体重超重可增加早产风险。 肥胖孕妇的一些特别的合并症可能与发生早产有关,如严重的妊娠期高血压疾病、自发性早产、未足月胎膜早破更容易继发于绒毛膜羊膜炎, 而与正常体重孕妇相比, 肥胖孕妇更易发生绒毛膜羊膜炎。 除此之外,肥胖孕妇容易发生妊娠期糖尿病,而后者也是自发性早产的危险因素。 因此,进行个性化体重管理可有效地控制孕妇体重, 对于减少孕期并发症和改善分娩结局具有非常重要的意义。

由于早产病因的复杂性, 该实验对早产危险因素的研究方法仍存在一定的局限性, 不同类别早产的影响因素需要收集更多临床资料、多中心的、前瞻性的临床研究进一步分析探讨。 识别、筛查早产的危险因素是预测早产的关键, 是降低早产发病率及围生儿死亡率的重要途径。 目前,分子生物学及免疫学技术已经在围生医学领域逐步开展, 与之相应的预测早产的分子水平的研究正在逐步开展中。 为更准确、有效的预测、诊断早产提供理论依据。

摘要：目的 探讨早产的危险因素,为制定早产的预防策略和干预治疗措施提供理论依据。方法 方便选择2014年9月—2015年9月在南京市妇幼保健院住院分娩的早产产妇及足月产产妇各120例为调查对象,进行1:1配对病例-对照研究。结果 1胎膜早破、较高的孕前体重指数和罹患子痫前期均为早产的危险因素,OR值分别为5.56(95%CI 3.51~9.66)、1.76(95%CI 1.35~2.84)、3.88(95%CI 3.37~8.49)(P<0.05);2产前保健、常住地址为城镇是早产的保护性因素,OR值分别为0.75(95%CI 0.44~0.98)、1.63(95%CI 1.28~3.54)(P<0.05)。结论 早产为多因素共同作用的结果,需规范产前检查,增加孕期保健,并积极处理妊娠并发症和合并症,从而有效降低早产发病率。

关键词：早产,危险因素,预防

参考文献

[1]尚丽新.早产在全球及中国的流行现状[J].武警医学,2015,26(3):217-220.

[2]中华医学会妇产科学分会产科学组.早产临床诊断与治疗指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014(4):241-245.

[3]Robinson J.N.,Regan J.A.,Norwitz E.R.The epidemiology of preterm labor[J].Seminars in Perinatology,2001,25(4):204-214.

[4]李琴,丛林,袁静.早产预测多因素logistic回归模型的建立及预测价值的评价[J].安徽医学,2014,35(7):887-890.

[5]Cappelletti M,Della Bella S,Ferrazzi E,et al.Inflammation and preterm birth[J].J Leukoc Biol,2016,99(1):67-78.

[6]Goldenberg RL,Andrews WW,Hauth JC.Choriodecidual infection and preterm birth[J].Nutr Rev,2002,60:S19-25.

[7]Parker MG,Ouyang F,Pearson C,et al.Prepregnancy body mass index and risk of preterm birth:association heterogeneity by preterm subgroups[J].BMC Pregnancy Childbirth,2014,14(1):153.

产科病例讨论 篇3

近年来，未婚先孕做药物流产的比例越来越高，她们在进行药物流产的过程中，大多情绪抑郁、心情紧张，有较多心理负担。现就我们进行的38例未婚妇女药物流产过程中的心 理护理和宣教分析总结如下。

1临床资料和方法

1.1对象：本组38例，年龄16-25岁，停经50天内身体健康，经B超检查确诊为宫内妊娠，无慢性肝、肾疾病、高血压、青光眼及药物过敏史，均采用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠。

1.2方法：3天给药法：第1天晚饭后2h口服米非司酮50mg，之后两小时内禁食水，第二天第三天服药方法相同，第4天早饭后2小时来院口服米索前列醇0.6mg，观察6-8小时。

1.3结果：38例中完全流产32例（84.2%），不完全流产5例（13.1%），失败1例（2.6%），流产结局与停经天数无明显关系。5.例不全流产和1例药流失败者均行清宫术，嘱术后注意事项。

1.4存在的护理问题：本组38例未婚妇女，普遍缺乏生殖保健避孕知识、担心家人熟人知道、焦虑、担心发生并发症等。提示对此应针对上述问题制订护理措施，以预防并发症的发生，对存在的健康问题及时给予帮助和指导，使病人处于接受药物流产手术及康复的最佳状态。

2护理措施

2.1知识宣教：本组38例均为未婚女青年，普遍缺乏生殖保健避孕知识。护士在做好常规护理的同时，要适时地教育她们自尊自爱，使其认识到药物流产对身心的危害。同时宣传常用避孕方法，以及意外怀孕后的补救措施，使她们认识到药物流产不是避孕方法。鼓励她们树立康复的信心，消除恐惧心理，早日走进正常生活和工作当中去。

2.2心理护理：在整个接待过程中，医护人员要对其不歧视，不冷淡，给予温情与关心，对她们的询问均给予耐心细致地解答，以消除其恐惧、紧张心理。针对其担心家人熟人知道，社会舆论嘲讽等心理问题，要从各个方面为其保守秘密，尊重其隐私权，争取获得她们的信任，对担心发生并发症的心理问题，给她们介绍药物流产的优点：与人工流产相比具有痛苦小、对宫颈、子宫的直接损伤小，减少了宫颈，宫腔粘连，月经不调，继发不孕，宫腔感染的机会等优点，以消除其顾虑，使其做好相关准备，放心接受手术。

2.3服药后的护理：第3天空腹口服米索前列醇0.6mg后留所观察，。仔细观察病人服药后反应，如阴道出血量的多少、腹痛的程度，宫内排出物是否见到绒毛及胎囊。全程安慰病人，监测病人的各项生命体征。对个别出血过多，流产不全药流失败的病人，必要时行清宫术。 胎囊在医院排出后观察2小时，阴道出血不多可回家休息，按医师处方定时服药。嘱患者两周后复查，禁性生活及盆浴一月，如有发热·腹痛·出血多于月经量或淋漓出血超过14天等异常情况，及时来院就诊。未见孕囊排出的及时检查原因，如果出血不多可在家观察，一周后B超复查，必要时行清宫术 。

2.4康复指导：药物流产后，待病人无头晕、恶心、走路不稳等情况后方可允许在有人陪伴下离院。离院时，指导其康复治疗，出院后注意用药、饮食、休息、禁止盆浴以及1个月内禁同房等。告知病人，如有阴道流血量多于月经量或下腹疼痛明显，或白带出现异常（量、颜色、异味等）应及时复诊；向病人交待术后常见症状、自我护理方法、月经恢复时间等。告知病人科室电话，若遇到问题可随时电话咨询。

3 讨论

3.1米非司酮是人工合成的孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素受体的作用，能与子宫内膜的孕酮受体产生亲和，竞争阻滞孕酮作用，引起蜕膜和绒毛变形，导致子宫出血胚胎脱离，诱发宫缩软化宫颈，有利于孕囊的排出。米索前列醇有刺激子宫收缩，软化宫颈，使坏死的胚囊及绒毛排除宫腔而达到流产的目的。其与人工流产相比具有痛苦小、手术危险率降低，虽有胃肠道症状，但能避免人流综合症、宫颈、子宫的直接损害、及术后穿孔，无子宫粘连等严重并发症。临床实践证明米非司酮配伍米索前列醇药物流产方法简便，不需特殊设备，无技术性困难，安全可靠，成功率高。药物不进宫腔，无宫腔操作，减少了宫腔感染机会，避免了器械可能造成的副损伤。

3.2 本组38例药物流产病人，是一个特殊的群体。她们多年龄偏小，有些还是在校学生，性卫生知识普遍缺乏，不敢公开化，术后往往得不到很好地休息，由于害羞，对药物流产并发症不能及时治疗，身心创伤可能会持续很久。虽然不提倡婚前性行为，但在临床护理的过程中，除常规的护理工作外，我们加强了对她们的生理和心理上的“护理”，尽量减少药物流产术对其生理和心理的影响。本组经我们的精心护理、手术均顺利安全完成，未发生严重并发症及后遗症，也获得了病人及亲友的一致好评。在我所定期对病人进行的满意度调查中，护理服务满意度均为100%.本组未婚妇女有强烈的了解避孕知识的愿望，很多病人还希望了解术后营养、保健等知识。诸多的心理问题和知识需求在忙碌的门诊医生那里是难以得到解决的，护士解决这些问题责无旁贷。通过护士全程陪护和人文关怀，主动提供多方面帮助，给予适当的情绪疏导和情感支持，对于减轻病人的心理压力，促进药流手术顺利进行，和术后康复有重要意义。

病例讨论 篇4

黄：汇报病史，提出讨论目的，发热原因，进一步检查及治疗。

吕：脓毒血症、化脓性心包炎、金黄色葡萄球菌肺炎患者，诊断明确。患者心包引流液减少，脓液较前稀薄，血常规示血象好转，血培养、心包积液培养、痰培养均为金黄色葡萄球菌，药敏示万古霉素为敏感药，抗生素选择正确且有效，目前仍有发热，考虑疗程不够，继续原抗生素巩固抗感染，并复查血培养、心包引流液培养及痰培养，及时根据培养结果调整抗生素。

吴：金黄色葡萄球菌患者，合并脓毒血症、化脓性心包炎。化脓性心包炎为严重并发症，致死率高。大量心包积液发现后马上行心包置管引流术，治疗及时有效。患者心包引流液每天约200-400ml，引流液浓稠，时间超过1周，考虑引流不彻底，警惕包裹性积脓、分房脓肿可能。建议心包切开引流、充分冲洗，但我院缺乏相关专科（心外科），建议请上级医院专科医生会诊，必要时转院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎，基础疾病为高血压病、糖尿病，诊断明确。根据血培养、心包引流液培养、痰培养结果，选用万古霉素抗感染是正确、积极的。目前患者热峰超过之前，考虑合并其它感染，例如厌氧菌、革兰氏阴性杆菌，同意加用泰能联合抗感染。患者感染重，病程长，结合复查血常规考虑治疗有效，继续原抗生素抗 感染。若仍发热，且热峰仍高，建议加用抗真菌药。此类患者营养支持非常重要，尽可能加用丙种球蛋白、人血白蛋白。化脓性心包炎发病率少，缺乏经验，建议请拥有心外科的上级医院专科医生会诊。

蓓：同意主管医生目前诊断，治疗是及时正确的。患者感染严重，目前仍反复发热，考虑存在混合感染，支持万古霉素联合泰能广谱强力抗致病菌。患者全身一般情况差，警惕泌尿系感染、菌群失调等可能。若使用二联抗生素足疗程后仍有发热，考虑合并真菌感染，有指征使用抗真菌药物。复查床边胸片示肺内感染增多，右肺呈白色一片，注意合并脓胸可能，建议胸部CT进一步检查；且心影增大，较前无明显改善，考虑心包引流不彻底，建议请外科会诊，考虑是否行心包 切开引流。针对脓肿病变，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血压患者，出现金黄色葡萄球菌肺炎合并脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血症、电解质紊乱，诊断明确。从血培养、心包引流液培养、痰培养结果反馈，万古霉素为敏感药，治疗及时有效，但复查胸片示肺内病灶增多，仍有发热，考虑与存在混合感染、心包仍有积脓有关。故予加用泰能联合抗感染。指示多次留取血培养、心包引流液培养、痰培养，及时根据痰培养结果调整抗生素，多与检验科细菌室工作人员联系，若心包引流液及血培养有多种致病菌生长均应都培养，并完善胸部CT。患者心包引流液虽较前减少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性积脓或分房脓肿，建议请心外科会诊，指导是否行心包切开引流术。患者病情危重，存在致命性并发症，预后不佳，指示再次与其家属交代病情及预后，必要时转院治疗。

死亡病例讨论制度 篇5

一、凡死亡病例，必须讨论，而且均应动员家属进行尸检。

二、凡死亡病例，在死亡一周内进行讨论，特殊死亡病例，应在死亡后及时讨论。尸检病例，应在收到尸检报告后一周内进行讨论。

三、特殊死亡及意外死亡病例，要及时讨论，24小时内完成。

四、由科主任主持，全体人员参加，必要时请医务科派人参加。

五、主要讨论临床诊断是否正确，治疗是否合理，死亡原因，病理所见、死亡诊断和治疗是否适当。注意吸取经验教训。

六、讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中，经整理后，送科主任阅后签章，归入病案内。

值班及交接班制度

一、值班制度

（一）根据医疗行业的特殊性，各科室须24小时设有值班医生。值班人员有事不能值班，必须向科室领导请假，并安排具有值班资格人员替班，并在科内值班表中显著位置标明值班人员变动情况。

（二）值班医生在早上班之前、下午下班之前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。

（三）值班医生负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理并记录；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处置。

（四）值班医生遇有疑难问题时，应通知该病人的经治医师或请上级医师处理。

（五）值班医生夜间不得擅自离岗。病人需要时，应立即前往视诊。如到其他科室会诊，必须向值班护士说明去向。

（六）值班医生应负责日常工作。值班医生应将病员情况在交班时做详细汇报，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。

（七）值班医生在下班前做好交班记录（包括病人出入院情况、危重病人病情、各项处置等）。

（八）值班人员在值班期间负责科室“四防”安全及其他工作。

（九）违反《值班及交接班制度》的科室和个人，视情节给予相应处理。

二、交接班制度

（一）值班医师在下班前必须在科室内与接班的值班医师当面履行交接班手续，接受各级医师交办的医疗工作，并做好交接班本。护士交接班时应认真填写昼夜交班本及物品、药品交班本并签字，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人和新入院病人，并安排护理工作。

（二）交接班时，必须巡视病室，了解全部在院病员及危重病员情况，做好床前交接。

（三）各科室在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。

（四）每日晨上班后，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

（五）接班医师因故未到，交班医师不得离岗。必要时报科主任和院总值班。

三、交班内容及要求

（一）住院病人总数，出入院、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前准备、分娩、危重、抢救、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、各种记录、留取各种标本完成情况等，叙述准确。

（二）床头交班重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流、特殊治疗及专科护理。

（三）交、接班共同巡视，检查病房清洁整齐、安静、安全及病人在院情况。

病例讨论制度 篇6

病例讨论制度

1.临床病例讨论

1.1选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。

1.2 临床病例讨论会，可以一科举行，也可以多科联合举行。1.3 每次临床病例讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

1.4 开会时由主治科室主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

1.5 临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.出院病例讨论

2.1定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a.记录内容有无错误或遗漏。b.是否按规律顺序排列。

[键入文档标题] 2011年7月17日

c.确定出院诊断和治疗结果。d.是否存在问题，取得那些经验教训。3.疑难病例讨论会：

3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。

3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4.术前病例讨论会：

4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门相关人员参加。4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5.死亡病例讨论会：

5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后一周进行。

5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门相关人员参加。

产科病例讨论 篇7

关键词：病例讨论,骨科教学,应用及评价

骨科教学内容多, 涉及面广, 涵盖病理学、解剖学、放射学、生物力学和外科学等学科知识, 专业性较强, 较抽象, 因此一直是外科教学中的重点和难点[1,2]。在课堂和见习教学中, 结合临床病例讨论进行骨科教学, 取得了满意效果, 现介绍如下。

1 研究对象与教学方法

1.1 研究对象

将2009级五年制临床本科5班 (47人) 和6班 (42人) 分别作为实验组和对照组。实验组骨科教学采用临床病例讨论导入式教学, 对照组采用传统教授式教学。两组均系统学习了基础医学知识, 骨科带教教师、使用教材和学时数均相同, 并参加相同的骨科见习临床操作及病例分析报告考核、期末理论考试。

1.2 教学方法

1.2.1 实验组

(1) 收集典型病例。收集的骨科病例不仅要求具有较为典型的临床表现和病理变化, 还需要有完整的临床资料, 包括患者基本信息、辅助检查结果及诊治过程。例如, 股骨颈骨折的患者, 除了通过专科体格检查收集该病典型体征 (患肢外旋及肢体短缩等) 的图片信息, 包括X线、CT片等, 还需收集其基本信息, 如年龄及发病原因 (股骨颈骨折多发生于骨质疏松的老年人, 年轻人损伤则多为车祸或坠落伤等高能量创伤) 。此外, 还要记录治疗方式 (非手术治疗或手术治疗) 。收集的病例根据教学的需要进行整理并分类, 选取部分将其制作成多媒体课件应用于课堂教学, 另准备病房现有的典型病例供学生临床见习。 (2) 课堂理论学习。骨科的理论课采取大班形式进行多媒体授课, 在讲解重点内容时, 可插入典型或疑难病例并以问题形式提出, 吸引学生的注意力, 引导其进行思考分析, 或在一个或几个章节的内容讲授完后介绍几个相类似的病例, 让学生对这些病例的病因、发病机制、临床表现等进行对比, 分析归纳各病例的主要异同点, 最终得出各病例的诊断。通过对比和分析, 可提高学生对该种疾病的诊断及鉴别能力。例如:在骨肿瘤章节内容讲授完后, 可给出两个相似的骨肿瘤病例 (骨肉瘤、骨巨细胞瘤) , 让学生比较两例患者的临床表现及辅助检查结果, 分析其病因、临床病理改变, 最后做出诊断。 (3) 临床见习。骨科见习课以启发式教学为主, 利用病例讨论为切入点, 以学生为学习主体, 带教教师为引导。基本环节包括:由带教教师选择同一病种的不同患者, 将学生分组, 对患者临床资料进行收集, 然后对本组病例进行讨论分析, 每组学生轮流发言。教师要为每位学生创造同等的学习机会, 让学生从病因、临床表现、辅助检查结果、诊断及治疗等几个方面进行讨论, 教师再适时引导讨论方向, 释疑解难, 评估病情, 公布诊断, 确定下一步检查方案和治疗方案、评价预后等[3,4]。最后, 总结分析, 归纳本次课的重点和难点, 并要求学生上交此次病例讨论报告。

1.2.2 对照组

采用传统教授式教学模式。 (1) 骨科的理论课教师先讲授理论知识, 然后按照临床表现—诊断—治疗的模式介绍典型病例。 (2) 骨科临床见习, 教师先简单复习理论知识, 然后带学生查看患者, 询问病史, 进行体格检查, 查阅辅助检查结果, 最后由教师分析病例, 给出诊断以及治疗方案。

1.3 教学效果评价

(1) 理论考核:期末考试使用统一外科学试卷, 其中骨科部分试题相同, 包括1道病例分析题 (满分8分) , 9道选择题 (满分18分) , 共26分。 (2) 见习考核:见习结束后, 课堂考核病例分析1例, 并要求学生上交病例讨论报告, 占50分, 临床操作50分, 总分100分。

1.4 统计方法

采用SPSS16.0软件进行统计分析, 计数资料采用t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实验组期末理论考试和见习考核 (临床操作和病例讨论报告) 成绩均高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1~2。

3 讨论

3.1 临床病例讨论导入式教学可加强学生对基础知识、基本技能的掌握及运用

病例讨论要求学生根据病史、临床症状、辅助检查结果进行综合分析和鉴别, 这就使学生在分析病例时, 回忆并查阅相关临床操作及基础知识, 将基础知识与所获得的临床资料结合起来进行分析、思考、判断, 最后得出比较准确的临床诊断。研究中实验组学生的理论考试和见习考核成绩均优于对照组 (P<0.05) , 可见临床病例讨论导入式教学可以加强学生对基础知识、基本技能的掌握及运用。

3.2 临床病例讨论导入式教学有助于培养学生的诊断思维

病例分析是针对某个疾病的诊断要点设计或搜寻病例资料的, 目的是让学生通过对患者的临床资料进行整体化、系统化分析, 充分培养学生的临床思维[5]。是否拥有正确的临床思维, 决定了诊断的正确与否。骨科见习结束后, 要求每位学生交一份完整的病例讨论报告, 内容包括该病的病因、发病机制、临床表现、鉴别诊断、治疗方案及预后评价等。相对于对照组, 实验组学生上交的病例讨论报告诊断正确率高, 临床病例分析全面, 治疗方案得当。在期末理论考试中, 实验组学生在病例分析题部分的得分也比对照组高 (P<0.05) 。

3.3 体会

骨科学是一门实践性很强的学科, 要求理论与实践相结合, 不断思考、分析、总结才能真正领会。在病例讨论导入式教学中, 一方面, 通过对临床资料和辅助检查结果的分析和应用, 学生可以把骨科基础知识与临床知识相结合, 为以后的临床工作打下良好基础;另一方面, 通过对疾病诊断、治疗的讨论分析, 学生对骨科学的认识得到了进一步加强, 其分析问题、解决问题的能力也得到了进一步提高, 这都有利于临床思维的培养。

广泛开展病例讨论导入式教学, 不仅可加强学生对理论知识的掌握, 培养其临床诊断思维, 还可提高教师自身的综合素质, 达到教学相长的教学效果[6]。与传统教授式教学相比, 临床病例讨论导入式教学对教师能力的要求更高, 往往需要教师耗费更多的精力。为了更多、更好地收集各种病例, 教师必须广泛阅读相关文献, 更多地参与临床和科研工作, 还需要具备扎实的理论基础, 能够选择合适的案例并设计巧妙的问题。病例讨论可能会涉及多个学科的知识, 这就要求教师拓宽知识面, 掌握各学科的前沿动态, 在讨论前认真准备, 查阅有关资料[7]。

参考文献

[1]廖博, 张勇, 赵华栋, 等.骨科教学中如何发挥医学影像的作用[J].西北医学教育, 2010, 18 (2) :409-411.

[2]王海平, 林常清.加强医学生临床思维能力的培养[J].医学教育探索, 2006, 5 (9) :869-870.

[3]孙凌瑜, 谭琦.病例讨论在临床医学教育中的作用[J].南方医学教育, 2008 (2) :37.

[4]王靖, 滕红林.临床脊柱外科见习教学方法和体会[J].全科医学临床与教育, 2010, 8 (1) :39-40.

[5]张勇, 杨彤涛, 李存孝, 等.关于在骨科实习教学中实施PBL教学法的思考[J].西北医学教育, 2006, 14 (1) :96-98.

[6]申向东.案例教学法在病理教学中的应用[J].中国医学理论与实践, 2003 (6) :735.

死亡病例讨论记录 篇8

姓名：张XX

性别：男

年龄：66岁

科别：脑外科科

床号:12

住院号：999999

死亡病例讨论记录

讨论日期：2010-03-15,15:00 地点：脑外科医生办公室

主持人：王XX主任医师

参加人：李XX副主任医师，张XX主治医师、高XX住院医师、进修医师、实习医师多名。

讨论意见：

高XX住院医师（报告病历）：患者男性，66岁，退休工人，因“意识不清、呕吐20小时”于2010-03-05,16:00入院。患者于2010-03-04,21:00无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗。入院时查体：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。双肺（-），心率80次/分，律齐，心音有力，A2>P2，未闻及杂音。腹部无异常发现。脊柱四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。颅神经（-），四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。入院诊断：蛛网膜下腔出血（SAH）。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。其家人不愿行血管造影和腰穿检查。2010-03-12 14.00 咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。2010-03-15 10:00出现间歇性呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg静推，胸外心脏按压，抢救1小时，心电图呈直线，于10：30临床死亡。

（以上病历报告内容记录可省略）。

张XX主治医师：本例患者为66岁老年男性，因意识不清、呕吐20小时收入院。入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。脑CT显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步多DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。

李XX副主任医师：临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病得15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症（烟雾病）及各种感染引起的动脉炎。肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。动脉瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%的患者出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以40~70岁为多。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍。眼底检查25%可见玻璃体膜下片状出血，XX人民医院病历记录

姓名：张XX

性别：男

年龄：66岁

科别：脑外科科

床号:12

住院号：999999 这种出血在发病1个小时内即可出现，是诊断SAH相当有力的证据。此患者为高龄患者，病前有高血压史；发病急，有剧烈头痛、恶心呕吐和意识障碍，结合影像学检查，蛛网膜下腔出血诊断成立。因患者家属不同意多进一步的检查，故原发的病因不能确定。患者经正确积极的治疗后，病情好转稳定，但咳嗽后又突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，考虑为原出血部位再出血的可能性大，也是致死的原因。

王XX主任医师：同意以上各种医师的发言。本例有以下特点：

1、老年男性；

2、有“高血压”病史，既往无头痛病史；

3、急性起病，意识障碍是主要表现之一；

4、意识清醒后以头痛为主，无肢体瘫痪等局灶体征；

5、病程中再次突然加重。结合脑CT异常，蛛网膜下腔出血诊断成立。

由于头痛之外的体征不明显且有血压过高，也不在本病的好发病年龄段，易于误诊。

进一步的血管病变性质及确切定位要依靠血管造影以DSA较好，MRA易于实行，也是常采用的检查。就本例而言，以基底部动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。再出血增加了治疗的难度。SAH的治疗原则是制止继续出血，防治继发性血管痉挛，尽早去除出血的原因和防止复发。蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%，存活率1/3复发，其中60%复发在发病2周内，第一次出血存活时间愈长，复发几率愈小。第二次出血病死率为30%~60%，第三次几乎100%死亡。外科手术是根除动脉瘤避免再次出血的治疗办法，但在手术时机的选择上目前仍有争议。一般主张在身体情况允许下应争取早期手术治疗。有人认为，发病10~14日后手术，血管痉挛和伴发脑梗死较少。脑血管造影显示有血管痉挛者也不应立即手术。总之，积极的治疗应包括神经内外科医师的密切合作，因人而异地制定个体化治疗方案。

此患者诊断明确，治疗充分，无处理不当。治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后，其家属对诊治无异议。死亡诊断：蛛网膜下腔出血，死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。