疼痛管理新进展（共8篇）
[ 摘 要 ] 术后疼痛管理的新理念包括多模式镇痛、超前镇痛和个体化镇痛，目前国外的术后疼痛管理完成了从以麻醉医生为主体到以护士为主体的转变，术后疼痛评估常态化、常规化，同时将个人数字助理（PDA)用于术后镇痛随访，使用无线远程镇痛监控系统进行术后疼痛管理。这些措施有效地提高了术后镇痛的效果，并实现了个体化的术后疼痛管理，提高了患者对术后镇痛的满意度，减少了医护人员的工作量，提高了工作效率。
国际疼痛学会(IASP)将疼痛视为是一种与组织损伤有关的不愉快的感觉和情感体验。术后疼痛是急性疼痛，给患者带来很大痛苦，处理不及时会给机体造成一系列不良影响 [1]。术后疼痛是伤害性刺激作用于机体而引起的一种复杂的生理心理反应，直接影响疾病发生、发展和转归［2］，成为术后并发症和病死率增加的重要影响因素。积极和良好的术后镇痛不但可以解除患者精神和肉体的痛苦，还对患者的整体康复，提高医院的整体医疗服务水平，降低医疗成本有着不可替代的作用。有研究报道，对术后患者使用自控镇痛泵进行疼痛管理，效果不佳，患者疼痛没有得到理想的控制，镇痛效果不满意率为 26.85% [3-4]。本文旨在综述术后患者疼痛管理新进展，为提高术后疼痛管理质量提供参考。1 术后镇痛新理念
国外多中心临床试验结果表明，超前镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛等积极的术后镇痛治疗可以缓解患者的紧张情绪，从而降低围手术期心血管系统并发症的发生率 ； 可使患者敢于深呼吸和咳嗽，从而降低肺不张、肺部感染的发生率 ； 可鼓励患者早期下床活动，从而降低下肢血栓形成及肺栓塞的发生率，并有利于肠道恢复通气； 可增强患者的免疫力、改善睡眠、促进机体恢复等[5]。1.1 多模式镇痛
多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应 / 不良反应比[6-7]。因此多模式的联合镇痛措施用于术后患者疼痛管理颇有前景[8]。联 合用药多途径包括： 静脉、硬膜外、神经阻滞、局部麻醉、口服、外用贴剂等。多模式镇痛的药物选择包括阿片类与非甾体类抗炎药（NSAIDs）、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚等。世界麻醉医师联合会针对手术引起的急性疼痛提出了三阶梯治疗方案 ： ①术后镇痛的第一阶段(疼痛强烈阶段)，主要联合应用强效阿片类镇痛药物、局麻药、外周性镇痛药； ②术后镇痛的第二阶段，主要联合应用外周性镇痛药及弱效的阿片类镇痛药；③术后镇痛的第三阶段，主要应用外周性镇痛药[9]。1.2 超前镇痛
超前镇痛的概念由 George 在 20 世纪早期提出[10]，超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体前采取一定措施，通过阻止神经纤维传递疼痛信号至中枢神经系统，防止神经中枢敏感化，减少或消除伤害引发的疼痛，从而减轻术后疼痛，增强术后镇痛效果[11]。George 指出除了全身麻醉外在切皮和手术中以局部麻醉药注入对患者进行镇痛，可以阻滞伤害性刺激传入大脑，因而建立了 “无打击手术”，他的观点直到1980 年才被再次关注[12]。1.3 个体化镇痛
个体化镇痛即镇痛治疗方案个体化，包括给药剂量、途径及用药时间，旨在应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。不同年龄、性别、文化程度、诊断的患者疼痛程度不同，需要的疼痛管理措施也不同[13]。研究 [14]显示不同年龄、社会文化背景、个人经历的患者对疼痛刺激的耐受性有明显的个体差异。一般来说，年长者较年幼者更能耐受疼痛，体力劳动者
较脑力劳动者耐受力高，男性对相同刺激感受到的疼痛程度高于女性，性格内向者对疼痛的主诉较少。近年来，尽管有许多新型镇痛药及镇痛方式应用，特别是患者自控镇痛(Patient-controlled Analgesia，PCA)技术广泛开展，使得术后镇痛效果有了显著的改善，但仍有 50%～75% 的患者术后疼痛得不到有效缓解而忍受痛苦[15]。2 术后疼痛管理现状
2.1 疼痛评估向常态化、常规化方向发展
1995 年，美国疼痛学会将疼痛列为第五大生命体征，疼痛日益受到关注。疼痛评估和护理管理被列为护士继续教育的常规培训内容。通过借鉴 JCI 疼痛管理经验，责任护士需要评估住院患者入院当日的疼痛强度，次日起每天 14:00测量生命体征时评估患者的疼痛强度，实现了住院患者疼痛评估的常态化、常规化。疼痛强度评分＜4 分的患者每日进行简易评估，疼痛强度评分≥ 4 分的患者需要进行综合评估，内容包括疼痛部位、性质、持续时间、加重或缓解因素、采取措施（药物 / 非药物治疗)及药物治疗后相关不良反应等，并根据给药方式及药物作用时间进行第二次综合评估。对携带患者自控镇痛泵的患者，责任护士和麻醉科护士每日分别进行疼痛综合评估，及时发现和处理患者镇痛相关的不良反应，保障患者安全。当患者疼痛强度评分>4 分时护士要及时通知麻醉科。2.2 疼痛管理体系从以麻醉医生为主体转变到以护士为主体 2.2.1 建立术后疼痛管理体系 在发达国家，疼痛管理模式已从以麻醉医师为主体转向以护士为主体[16]。Rawal 等[17] 研究发现，以护士为主导的疼痛管理模式，是目前最佳的术后疼痛管理模式。高质量的疼痛管理是无法单靠一个科室或一个专业实现的，有研究显示，许多患者疼痛得不到有效缓解，关键原因是缺乏完善的疼痛管理体系[18]。2.2.2 明确疼痛管理中护士的角色
随着疼痛管理模式向以护士为主体的方向转变，护士将承担起更重的责任。有文献[19] 报道，护士缺乏对患者疼痛的关注及相关知识与技能不足，阻碍了疼痛管理模式向以护士为主体的方向转变，制约了疼痛管理的发展。护士是与患者接触最密切的人，必将成为疼痛管理队伍中的主要成员[20]。也有研究表示护士是临床多学科合作的疼痛管理团队的奠基石 [21]。护士是疼痛的主要评估者，也是镇痛措施的具体落实者和患者及家属的教育者和指导者。把疼痛评估方法列入患者入院宣教的内容，责任护士在患者入院当日即对其进行疼痛评估方法的培训，使患者理解并掌握。医院制作疼痛强度评估工具并贴在患者病床或床头桌两侧，发放宣传册及定期举办疼痛相关知识的培训，使患者能够了解疼痛治疗的重要性，避免患者 “忍痛”。
2.2.3 提高护士疼痛管理知识与技能
国外研究[22]显示，疼痛相关教育能提高护士疼痛管理的知识和态度，有效帮助患者控制疼痛。护理部通过继续教育培训，护士长通过科内小讲课来培训护士疼痛评估的方法、疼痛基本知识和理论、镇痛药物的相关知识，使护士能够在疼痛管理中承担起相应的职责。2.3 信息化技术促进疼痛管理的发展 2.3.1 个人数字助理（PDA）
PDA 用于术后镇痛随访便于资料统计和保管，减少随访人员的工作量，防止遗漏患者，使用无键盘全手写输入的PDA 进行术后镇痛的随访工作，真正实现无纸记录的随访模式。PDA 的使用可以节省每月镇痛数据统计时间及随访完成后的登记时间，节约纸张及文件保 管的空间，提高患者对术后镇痛满意度，减轻医务人员工作负担。2.3.2 无线远程镇痛监控系统
Corizzo 等[23]的研究发现疼痛程度越高、疼痛得不到缓解时间越长的患者对当前疼痛程度越不满意。有研究[24]指出每 4 名手术患者中只有 1 名患者的疼痛可以得到充分有效的
缓解，因为人力限制导致的镇痛监测和随访不及时是多数患者疼痛得不到有效管理的主要原 因。为解决这一问题，采用无线远程镇痛监控系统来监控 PCA 的按压次数并通过患者使用电子触摸屏进行疼痛强度及相关镇痛药物不良反应的评估，麻醉医生在手术室内的中心站可以了解到患者的疼痛情况、镇痛药物使用量及 PCA按压的次数。笔者曾做过相关研究证实，无线远程镇痛监控系统能够提高术后镇痛效果并通过此系统实现个体化的术后疼痛管理，提高患者对术后镇痛的满意度，减少医护人员的工作量，提高工作效率[25]。3 展望
关键词：新生儿,疼痛,镇痛,NICU
新生儿因外周神经末梢和大脑皮层发育不成熟, 对疼痛的感知较差, 其疼痛一直未予重视, 直到20世纪80年代后期镇痛药被用于早产儿术后恢复[1,2], 对新生儿疼痛才有了新的认识。国际疼痛协会将疼痛定义为“在无法沟通的情况下, 不能否定个人正在经历痛苦的可能性, 并且可能需要缓解疼痛的治疗“[3]。随着新生儿护理水平及早产儿存活率的升高, 各种原因引起的疼痛越来越突显。因此预防和控制疼痛对新生儿尤其重要[4]。该文主要从疼痛的重要性, 来源及疼痛的评估几方面来阐述。
1 新生儿疼痛评估的重要性
研究表明新生儿期的疼痛可影响神经发育并影响后期对疼痛刺激的反应, 包括疼痛状态的改变[5]以及后期执行能力的下降[6]此外, 新生儿对疼痛的反应可引起病理生理改变, 如缺氧、高碳酸血症等[7]。针对当前新生儿疼痛评估的不足, 国际新生儿护士协会[8]制定了相应的疼痛评估和管理指南, 其核心原则主要有以下几点:
1 评估新生儿医护人员对于新生儿疼痛的认知程度。2针对新生儿的个体情况, 选择合适的量表进行规律的评估。3应加强对出院后新生儿有规律的评估和随访。4针对持续提供高质量的疼痛评估和管理, 应制定相关的政策。
2 新生儿疼痛的来源
在NICU中很多护理活动和护理操作都会引起疼痛。最易引起疼痛的操作有经鼻或经气管插管内吸痰、足跟采血、更换敷贴等[9]。研究发现中心静脉置管, 周围动脉置管, 静脉留置针的失败率分别为45.6%, 37.5%, 30.9%[10], 这些是疼痛的主要来源。
3 新生儿疼痛的评估
全美保健机构评审联合委员会 (JCAHO) 于1995年正式将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第5生命体征, 并要求对所有的患者都进行疼痛的评估[11]。至今, 对于新生儿还没有评估疼痛的金标准。Franck于1989年提出“不论什么操作, 如果不能否定新生儿正在经历痛苦的可能性, 那么这个操作对于新生儿而言是会引起疼痛的”[12]。当然, 这一标准应结合效度和信度较高的量表进行综合评估。疼痛的评估指标包括生理、行为、神经电生理和生物学指标。
3.1 疼痛的评估指标
3.1.1 生理指标
早产儿和足月儿对疼痛刺激的生理反应相似, 表现为心率的升高和血氧饱和度的下降, 血压升高, 呼吸浅、快或不规则。其他一些生理指标如心率变异性、掌心出汗[13]等也能提示疼痛的存在。
3.1.2 行为指标
行为指标包括面部表情, 肢体活动、哭声。其中面部表情如皱眉、挤眼、鼻唇沟加深等是反应疼痛的最有效指标[14]。哭声的峰值、强度、持续时间是新生儿疼痛的行为指标, 但其在临床上缺乏特异性, 较少用[4]。
3.1.3 神经电生理及生物学指标
疼痛刺激会引起相应的神经电生理的变化, 可通过脑电图和近红外光谱[16]记录, 为疼痛的监测提供客观的依据。体内儿茶酚胺等分泌增加, 胰岛素分泌减少会促使心率增快、血压升高, 常被用于围手术期疼痛的评估指标[15]。
3.2 新生儿疼痛评估的方法
在NICU中, 现已有40多种量表可用于新生儿疼痛的评估[17], 常用的评估新生儿疼痛的量表有CRIES量表[18], 早产儿疼痛评分量表 (PIPP) [19], 新生儿疼痛评分量表 (NIPS) [20], 新生儿面部编码系统 (NFCS) [21], 详见表1。
由于新生儿对疼痛所表现出的生理和行为受很多因素影响, 这些因素对研究者和医护人员鉴别真正由疼痛引起的行为和生理变化提出挑战。以上量表对于评估急性疼痛和手术后疼痛有较好的信效度, 使镇痛个体化成为可能, 但其敏感度不高, 不适用于慢性、持续性疼痛的评估[22], 这些都给评估新生儿疼痛造成很大的困扰。
我国高度重视地方政府性债务管理相关政策体系的建立和健全完善，全面深化。从2009年下半年开始，国务院要求有关部门调研这一问题，并出台了规范地方政府融资平台管理和举债行为的文件，成为推动改革发展的重要动力。
一、剥离融资平台公司的政府债务融资职能，是地方政府性债务管理转型的起点
2007年国际金融危机爆发并影响我国，融资平台公司举债融资规模迅速膨胀，运作不规范的问题日益突出。针对地方政府违规或变相提供担保、偿债风险日益加大，部分银行业金融机构风险意识薄弱、对融资平台公司信贷管理缺失等问题，2010年，国务院出台《关于加强地方政府融资平台公司管理有关问题的通知》对加强地方政府融资平台公司管理工作进行全面部署。该通知要求，地方各级政府对融资平台公司债务进行一次全面清理，并按照分类管理、区别对待的原则，妥善处理债务偿还和在建项目后续融资问题；对融资平台公司进行清理规范，学校、医院、公园等公益性资产不得作为资本注入融资平台公司；加强对融资平台公司的融资管理和银行业金融机构等的信贷管理；坚决制止地方政府违规担保承诺行为。为积极贯彻落实上述文件精神，财政部会同银监会、发展改革委、人民银行等部门制定具体实施方案，细化相关政策，初步建立了地方政府性债务管理的政策体系。一是对该文件中的概念和政策内容进行了细化和说明，提出加强组织领导、确保工作落实的具体要求等。二是财政部通过出台《财政部关于规范地方各级政府部门举债和担保承诺行为的通知》，重申《预算法》、《担保法》等有关规定，明确地方各级政府部门要严格遵守《预算法》有关规定，规范举债行为，不得违规举借债务，细化了坚决制止地方政府违规担保承诺行为的具体情形，并对切实加强管理和监督检查提出了明确要求。此外，为了推动建立融资平台公司债务会计核算制度和管理信息系统，财政部研究下发了《地方政府融资平台公司公益性项目债务核算暂行办法》，明确融资平台公司要按照企业会计准则、制度的规定，对其全部经济业务和事项进行确认、计量和报告，并就公益性项目债务相关的业务和事项设置辅助账簿体系，进行辅助核算和报告。清理规范后，大部分融资平台公司更加重视按照市场化原则规范运行，银行业金融机构对融资平台公司的信贷管理更加规范，地方政府性债务规模迅速膨胀的势头得到一定遏制。近两年，国务院及有关部门密集出台相关政策，加大力度，对于地方政府性债务的管理进入全面完善和深化的新阶段。
随着国家对地方政府性债务管理的加强和银行对地方政府及其融资平台公司信贷投放的从紧，一些地方通过信托贷款、融资租赁、售后回租、发行理财产品、BT（建设—移交）、垫资施工和违规集资等方式变相举债融资的现象逐渐出现并日益突出。为有效防范财政金融风险，保持经济持续健康发展和社会稳定，2012年底财政部等四部委出台《关于制止地方政府违法违规融资行为的通知》，要求严禁直接或间接吸收公众资金违规集资，切实规范地方政府以回购方式举借政府性债务行为，加强对融资平台公司注资行为管理，进一步规范融资平台公司融资行为，坚决制止地方政府违规担保承诺行为。
2013年12月召开的中央经济工作会议首次把控制和化解地方政府性债务风险作为经济工作的重要任务。会议要求加强源头规范，把地方政府性债务分门别类纳入全口径预算管理，严格政府举债程序；明确责任落实，省区市政府要对本地区地方政府性债务负责任；强化教育和考核，从思想上纠正不正确的政绩导向。这就为2014年国家出台地方政府性债务管理有关政策措施，提供了根本方向。2014年4月，国务院批转发展改革委《关于2014年深化经济体制改革重点任务意见的通知》，其中提到“开明渠、堵暗道，建立以政府债券为主体的地方政府举债融资机制，剥离融资平台公司政府融资职能”。这里的堵暗道，即指“剥离融资平台公司政府融资职能”。
二、为进一步规范地方政府性债务管理，出台一系列深化改革措施
2014年6月30日，中央政治局会议审议通过的《深化财税体制改革总体方案》，提出了规范地方政府性债务管理的总体要求。8月31日全国人大常委会审议通过的《预算法》修正案增加了允许地方政府规范举债的规定。9月23日，国务院印发《关于加强地方政府性债务管理的意见》，全面部署加强地方政府性债务管理。由此，相关政策体系进入全面深化的新阶段。
《国务院关于加强地方政府性债务管理的意见》明确提出，剥离融资平台公司政府融资职能，融资平台公司不得新增政府债务。同时指出了公益性项目融资的发展方向和存量债务的处理途径。2014年10月8日，《国务院关于深化预算管理制度改革的决定》要求，政府债务只能通过政府及其部门举借，不得通过企事业单位等举借；地方政府举债采取政府债券方式；剥离融资平台公司政府融资职能。
2014年10月22日，财政部《地方政府性存量债务清理处置方法》（征求意见稿）对上述要求进行了细化和补充。具体有四条措施：一是锁定融资平台公司，以2013年政府性债务审计确定的截至2013年6月30日融资平台公司名单为基础，结合2013年7月1日至2014年12月31日本级融资平台公司增减变化情况，锁定本级融资平台公司名单。二是按照分类处置、风险可控的原则，抓紧剥离融资平台公司的政府融资职能，厘清政府与市场边界。除符合条件的过渡期内在建项目后续融资外，融资平台公司不得新增政府债务余额；融资平台公司承担的政府融资职能，对没有收益的公益性事业发展，由地方政府发行一般债券融资，对有一定收益的公益性事业发展，主要由地方政府发行专项债券融资或采取政府与社会资本合作（PPP）模式支持。三是按照“只减不增”的原则，在妥善处理存量债务和在建项目后续融资的基础上，通过关闭、合并、转型等方式，抓紧妥善处理融资平台公司；要按照“权、责、利”相一致的原则，妥善处理存量债务，对剥离给其他主体承担的存量债务，对应的资产及收入也应相应划转，处置过程中要与债权人、担保人等有关方充分协商。四是规范财政补贴行为。地方各级政府及其所属机关事业单位要严格执行《担保法》等有关法律法规规定，除法律和国务院另有规定外，不得以财政性收入、行政事业等单位的国有资产直接或间接为企业融资提供担保，不得为企业融资提供财政资金安排、代扣代还等说明或承诺。
2014年10月23日，财政部根据《国务院关于加强地方政府性债务管理的意见》，制定了《地方政府存量债务纳入预算管理清理甄别办法》。相关的内容主要包括三个方面：一是明确了存量债务的范围，具体是指截至2014年12月31日日尚未清偿完毕的债务。二是要求统计本级融资平台名目，以2013年政府性债务审计确定的截至2013年6月30日融资平台公司名单为基础，结合2013年7月1日至2014年12月31日本级融资平台公司增减变化情况进行统计。三是要求地方各级政府结合清理甄别工作，认真甄别筛选融资平台公司存量项目，对适宜开展政府与社会资本合作（PPP）模式的项目，要大力推广政府与社会资本合作模式。对地方政府来说，多报存量债务、扩大债务基数，可以在未来发债时获得较高的限额。2015年1月，财政部预算司发出《关于开展地方政府存量债务初步清理甄别结果自查工作的通知》，认为在上报存量债务时，有一些地方存在债务数据错报、虚报等问题，要求各地严格按照2013年政府性债务审计口径和《地方政府存量债务纳入预算管理清理甄别办法》要求，对初步清理甄别结果组织开展自查，重点核查有无将不应由政府偿还的企事业单位债务调整为政府债务，将以后年度拟举借的债务列为存量债务，以及多报合同金额、重复统计的做法。
进行地方政府债务置换是加强地方政府性债务管理重要举措之一，有利于降低融资成本，缓解地方政府偿债压力，也有利于推动政府隐性担保显性化，规范地方政府预算管理，防范财政风险和金融风险。在采集地方政府存量债务数据基础上，财政部分别于2015年3月和6月向地方政府下达了地方政府债务置换额度各1万亿元。地方政府债务置换的实际效果是否与预期目标一致，尚待观察。
三、探索推行政府与社会资本合作模式，化解财政压力、政府债务压力
在政府有限的财政投入下，公共资金使用不透明，缺乏有效的监管，被挤占挪用现象普遍，资金到位率低，浪费严重，更加剧了财政资金的不足，这是造成基础设施等公共产品和服务供给低效的重要原因。在此背景下，探索推行政府与社会资本合作，拓宽融资渠道，有利于从整体上缓解地方政府对债务资金的需求，有利于从总体上解决公共产品和服务供给总量不足、结构失衡和效率低下的现状。十八届三中全会指出“允许社会资本通过特许经营等方式参与城市基础设施投资和运营”。在此基础上，财政部正在完善有利于促进政府和社会资本合作模式发展的制度体系。2014年10月24日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，首提政府和社会资本合作融资模式，决定创新重点领域投融资机制，为社会有效投资拓展更大空间。一是进一步引入社会资本参与水电、核电等项目；二是支持基础电信企业引入民间战略投资者；三是加快实施引进民间资本的铁路、港口、干线基础等项目；四是支持农民合作社、家庭农场等投资生态建设项目；五是落实支持政策。
2014年10月29日，财政部《关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知》指出，积极稳妥做好项目示范工作，切实有效履行财政管理职能，为拓宽城镇化建设融资渠道，促进政府职能加快转变，完善财政投入及管理方式，尽快形成有利于促进政府和社会资本合作模式发展的制度体系，提出了指导。
2014年11月16日，国务院出台《关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》。要求实行统一市场准入，创造平等投资机会；创新投资运营机制，扩大社会资本投资途径；优化政府投资使用方向和方式，发挥引导带动作用；创新融资方式，拓宽融资渠道；完善价格形成机制，发挥价格杠杆作用。这有利于在公共服务、资源环境、生态建设、基础设施等重点领域进一步减缓地方政府的债务压力，充分发挥社会资本特别是民间资本的积极作用。
四、融资平台公司的偿债责任将更加清晰，与政府的边界划分更加规范
由于融资平台公司是地方政府性债务的重要举债主体，规范好融资平台公司成为化解地方政府性债务风险的根本举措。由清理规范地方政府融资平台公司到剥离其融资功能，其政策变迁反映了对融资平台公司功能定位的认识深化。
鉴于地方政府发债难以完全满足地方政府项目融资需求，可以预期，为了拓宽城镇化建设融资渠道，促进政府职能加快转变，完善财政投入及管理方式，融资平台公司还将长期存在。但是，由于剥离融资平台公司传统的公益性项目投融资职能后，政府信用将不再是公司的偿债基金重要来源，融资平台公司需要努力拓展经营性业务为主，依靠自身经营化解自身债务。今后的融资平台公司，其偿债责任将更加清晰，与政府的边界划分也将更加规范。
此外，最新政策对融资平台公司债券发行的规模、信用评级和偿债能力将产生影响。目前融资平台公司发行的城投债中，有部分势必被地方政府发行的一般债券和专项债券予以替代。未来融资平台公司将发行项目收益债、一般企业债券、资产证券化等品种。这样，城投债的规模也将下降。
1.妥善固定胃肠减压装臵，各管道连接正确，标识并记录胃管插入的深度。
2.保持有效负压，负压维持在—6.6kPa(—50mmHg),防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。
3.每日更换减压器，观察、记录胃管臵入的深度，以及引流物的颜色、性质和量。
4.评估患者口腔黏膜的情况，做好鼻腔、咽喉部及口腔护理（2次/日）。长期臵管者每月（或者根据说明书）更换胃管一次。5.做好患者及家属的健康教育，避免活动或翻身时胃管滑脱。6.胃肠减压期间禁食禁饮，口服药需研碎调水后由胃管注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。
7.拔管后注意做好口鼻腔的清洁，观察有无腹胀、腹痛、误吸等症状。
(二)胸腔闭式引流护理规范
1.正确连接各导管，保持胸腔引流管与水封瓶之间的密闭性，连接胸腔引流管的长管保持在液面逆流下3～4cm并直立。
2.妥善固定胸腔闭式引流管和放臵引流瓶，引流瓶液面低于胸腔穿刺处60~100cm；标明导管名称、穿刺日期时间、胸腔引流管长度及标记、引流瓶液体刻度标记及使用时间。
3.保持引流管通畅，臵管后24小时内每小时挤压引流管1次及以上；防止管道折叠和扭曲，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺处敷料清洁干燥，有渗液或渗血后及时更换。
4.观察引流液性质、颜色、量及气体排出等情况，及时发现活动性出血、气胸、乳糜胸等并发症。如有两根或以上胸腔引流管，应分别观察和记录。
5.观察长管中水柱随上下波动情况，水柱波动的范围是4~6cm；观察患者生命体征及有无皮下血肿、引流口有无分泌物或红肿等情况。6.更换引流瓶、留取引流标本等操作时严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。搬动患者或更换引流瓶时，双重夹闭引流管以防止空气进入。如引流管连接处脱落，立即夹闭引流管，更换引流装臵；若引流管从胸腔脱落，立即用双手捏住穿刺处皮肤并进行消毒周围皮肤，用油纱布封闭伤口，再协助医生做进一步处理。
7.拔管指征 生命体征平稳；观察有无气体逸出，24小时引流液呈血清样，总量＜50ml、脓液＜10ml;X线显示患侧肺扩张良好。符合以上条件者即可拔管。
8.指导患者进行拔管前呼吸训练：即先深吸一口气后屏住约20秒，能达到要求后方可拔管。拔管后安排患者合适卧位，以健侧卧位为宜，不宜立即下床活动。24小时内密切观察患者有无胸闷、呼吸困难、皮下气肿、局部有无渗血渗液等，发现异常情况及时报告医生处理。
（三）心包、纵膈引流管护理规范
1.正确连接引流管道，用Y型接头将2根引流管连接同一个引流瓶。若要精确记录心包、纵膈引流量，则取消使用Y型连接头，分别连接引流瓶。
2.保持引流管通畅，用1.5~2.0kPa大小的负压持续吸引；定时挤压引流管，特别是术后12小时内每15~30分钟挤压一次。
3.密切观察有无活动性出血征象，引流出大量鲜红色血性液体，如成人＞300ml/h,小儿﹥4ml/h（kg〃h），且无减少趋势，考虑活动性出血，应不停地挤压引流管。
4.密切观察有无心包填塞征象，引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或明显减少，伴随患者出现血压下降、脉压差减小、心率加快、中心静脉压明显升高、颈静脉怒张、尿量减少等症状，考虑心包填塞的可能，立即配合医生进行抢救准备。5.拔管指征：生命体征平稳；引流量明显减少，引流颜色变淡，24小时总量<50ml，符合以上条件者即可拔管。
6.拔管后安排患者舒适体位，以半卧位或坐位为宜。密切观察患者有无胸闷、呼吸困难，局部有无渗液、出血，皮下气肿等症状，发现异常情况及时汇报医生处理。
（四）持续膀胱冲洗护理常规
1.妥善固定引流管，避免导管扭曲、受压、反折，保持引流装臵通畅。2.严密观察冲洗引流液的颜色、量及性状，根据冲洗引流液的量及颜色调节冲洗的速度；冲洗时，注意观察患者的反应，引流液出量必须多于引流液入量。
3.如出现导管堵塞、引流液滴速减慢甚至停止或患者感到膀胱憋胀不适等情况，应立即停止冲洗，通知医生处理。4.定期更换引流装臵并严格无菌操作。
（五）留置导尿管护理规范
1、臵管前准备：向病人及家属解释留臵导尿管的目的；评估患者是否乳胶过敏，选择允许尿液流出的最小导管，成人选择10ml保留球囊的导管，泌尿外科患者需要尺寸更大的导管及球囊；备好所需物品。
2、臵管：臵管时严格无菌操作；注重沟通，做好心理准备；动作轻柔。
3、臵管后护理
1）尿管护理：保持引流通畅；妥善二次固定；不要常规打开导尿管与尿袋之间的连接；尿管根据厂家说明书更换。
2）预防尿路逆行感染：尿袋低于膀胱高度并防止与地面接触；每日清洁外阴及尿道口；尿管需密切检测，有感染迹象或不需要应及时拔除。
3）鼓励病人多饮水，适当活动，尿液不超过尿袋容量的3/4。排空尿袋时，每例患者使用独立的，干净的容器，并避免集尿袋开关接触接尿容器。
4）观察尿液的颜色、性状，每周检查尿常规，尿标本采样使用无菌技术从采样口留取。
4、拔管护理
1）膀胱充盈时拔除尿管。2）拔管时动作轻盈。
（六）应用无创呼吸机患者的护理
1.向患者解释应用无创呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。如无禁忌症的情况下，给与患者抬高床头30°的卧位。
2.选择合适的鼻面罩型号，固定时松紧适宜，以患者舒适和不漏气为宜。
3.观察呼吸参数：VT、R漏气量、SPO2、血气分析指标改善的情况。如患者呼吸相关参数改善不明显或者加重，则做好有创辅助通气的准备。
4.观察患者腹部胀气情况，必要的时候给与胃管接负压球减轻腹胀。如患者呕吐，立即取下无创面罩/鼻罩，将患者的头偏向一侧，嘱患者吐出呕吐物，或者立即给与吸引，防止误吸。
5.长时间使用时需观察面罩/鼻罩压迫部位的皮肤情况。必要时提前给与干预措施如减压垫的运用。6.无禁忌症的情况下，加强翻身、拍背、气道湿化、雾化，嘱患者深呼吸，自主咳嗽，促进气道分泌物的排出。
7.护理指导：（1）教育患者如何配合无创呼吸机辅助通气，告诉其可能的不适，鼓励患者说出不适。（2）鼓励患者自主咳嗽咳痰。（3）教会患者如何做深呼吸。
（七）中心静脉导管护理常规
1.评估和观察要点： 评估患者中心静脉导管固定情况，导管是否通畅；评估穿刺点局部和敷料情况；查看贴膜更换时间、臵管时间。2.操作要点
(1)暴露穿刺部位，垫一次性治疗巾，将敷料水平方向松解，脱离皮肤后自下而上去除敷料。(2)打开换药包，戴无菌手套。
(3)垫治疗巾，消毒穿刺点及周围皮肤，更换敷料，妥善固定。(4)先关闭CVC导管夹，用无菌纱布衬垫取下原有输液接头，消毒接口，更换输液接头。
(5)在透明敷料上注明换药者姓名、换药日期和时间。
(6)冲、封管应遵循生理盐水、药物注射、生理盐水、肝素盐水的顺序原则。
(7)输液结束，应用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，用肝素盐水正压封管，封管液量应2倍于导管加辅助装置容积。3.指导要点
(1)告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如贴膜有卷曲、松动或贴膜下有汗液、渗血及时通知护士。(2)告知患者妥善保护体外导管部分。4.注意事项
(1)中心静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行。(2)出现液体流速不畅，使用10ml注射器抽吸回血，不应正压推注液体。
(3)输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。
(4)无菌透明敷料每7天更换1次，纱布敷料常规每日更换1次；出现渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。(5)注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出。
（八）有创动脉血压监测护理规范
1.向患者及家属解释臵管的原因、过程及可能的不适，取得患者及家属的理解。
2.医生臵管成功后，将排好气泡的换能器与穿刺导管正确连接，将换能器固定于腋中线第四肋间的位臵并与监护仪正确连接，“校零”后获取患者动脉血压监测数据。
3.根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。4.运用过程中注意监测血压及波形的变化，必要时予无创血压对照监测。
5.固定：予透明贴膜、纱布固定（纱布易致导管脱出），贴膜常规7天更换一次，纱布48小时更换一次，注意：如有渗出、潮湿、贴膜卷边需及时更换。
6.保持通畅：保持加压袋内300mmHg的压力，肝素封管液每日更换或用毕及时更换。
7.观察穿刺部位的皮肤是否红、肿、渗血等现象；观察穿刺侧肢体的感觉、颜色、末梢血运的情况，听取患者的主诉，防止感染、空气栓塞及动脉血栓形成等危险并发症。
8.拔管：拔管后常规加压至不出血后予无菌纱布覆盖穿刺点，予纱布加压包扎24小时。9.护理指导
（1）鼓励患者主动说出不适并给予及时处理。
（2）告知患者臵管后保持肢体直立的位臵，避免导管折叠导致监测数据不准确。
（九）应用主动脉球囊反搏护理常规
1.向患者及家属解释臵管的原因、过程及可能的不适，取得患者及家属的理解。
2.医生行动脉臵管成功后：（1）正确连接导线及反搏仪。（2）动脉血压的监测同前。
（3）每30分钟定时冲洗测压管路，防止测压管路阻塞和血栓形成。3.触发方式：常规选择ECG触发，如为起搏心律可选择起搏触发；转动时可选择压力触发。
4.持续监测心电监护、BP的变化、循环辅助的效果（心电触发时，监护导线勿脱落）。反搏比例根据患者的病情选择1：
1、1：
2、1：3。5.熟悉报警：如触发、漏气、导管位臵和系统报警。及时处理。避免球囊反搏仪暂停时间过长。
6.正确执行抗凝治疗：遵医嘱使用低分子右旋糖酐20ml/h维持或者予肝素抗凝治疗（肝素抗凝时监测ACT保持在180~200秒）7.观察穿刺侧肢体的感觉、温度、血运、动脉搏动情况。及时发现穿刺侧肢体缺血的征象。
8.观察患者的尿量，如突然锐减则需要评估是否为导管移位所致。9．患者的体位平卧位或床头抬高≤30°。
10．IABP辅助期间观察患者心功能改善情况，及时调整血管活性药物的应用剂量。11．拔管后的护理（1）向患者解释操作。（2）拔管时暂停IABP。
（3）暂停因IABP治疗期间的抗凝治疗。
（4）拔管后穿刺点压迫30分钟至不出血后予弹力绷带加压包扎穿刺点并予沙袋压迫4-6小时，穿刺侧肢体保持伸直外展。
（5）穿刺点压迫期间，继续观察穿刺肢体的感觉、温度、血运、动脉搏动情况。及时发现穿刺侧肢体缺血的征象。（6）观察患者心功能指标。12．护理指导
（1）鼓励患者主动说出不适应并给予及时处理。
（2）告知患者臵管后变化体位时幅度不要过大，避免牵拉导管致导管脱落、移位。
【摘要】由于航天和国防的需要，才开发了液氢和液氧的小型燃料电池，应用于空间飞行和潜水艇。近二三十年来，由于一次能源的匮乏和环境保护的突出，要求开发利用新的清洁再生能源。燃料电池由于具有能量转换效率高、对环境污染小等优点而受到世界各国的普遍重视。
早在1839年，英国人W.Grove就提出了氢和氧反应可以发电的原理，这就是最早的氢-氧燃料电池(FC)。但直到20世纪60年代初，由于航天和国防的需要，才开发了液氢和液氧的小型燃料电池，应用于空间飞行和潜水艇。近二三十年来，由于一次能源的匮乏和环境保护的突出，要求开发利用新的清洁再生能源。燃料电池由于具有能量转换效率高、对环境污染小等优点而受到世界各国的普遍重视。美国矿物能源部长助理克.西格尔说：“燃料电池技术在21世纪上半叶在技术上的冲击影响，会类似于20世纪上半叶内燃机所起的作用。”福特汽车公司主管PNGV经理鲍伯.默尔称，燃料电池必会给汽车动力带来一场革命，燃料电池是唯一同时兼备无污染、高效率、适用广、无噪声和具有连续工作和积木化的动力装置。预期燃料电池会在国防和民用的电力、汽车、通信等多领域发挥重要作用。美国ArthurD.Little公司最新估计，燃料电池在能源系统市场将提供1500～MW动力，价值超过30亿美元，车辆市场将超过20亿美元；燃料电池在运输方面的商业价值将达到90亿美元。
燃料电池的工作原理和分类、特点和优势
燃料电池发生电化学反应的实质是氢气的燃烧反应。它与一般电不同之处在于燃料电池的正、负极本身不包含活性物质，只是起催化转换作用。所需燃料(氢或通过甲烷、天然气、煤气、甲醇、乙醇、汽油等石化燃料或生物能源重整制取)和氧(或空气)不断由外界输入，因此燃料电池是名符其实的把化学能转化为电能的装置。以熔融碳酸盐型燃料电池为例，图1为燃料电池的结构示意图。
图1熔融碳酸盐燃料电池单电池结构示意图
在燃料电池电极上反应如下：
阳极反应：H2+CO32-＝H2O+CO2+2e-
阴极反应：1/2O2+CO2+2e-＝CO32-
总反应：1/2O2+H2＝H2O
陈红梅
摘要：哈佛大学加德纳教授提出的多元智力理论，对传统智力理论提出了挑战，它为教育教学改革提供了理论础。本文从多元智力理论的提出、多元智力理论的提出理论依据以及多元智力理论的评价几方面进行了阐述并探讨了多元智力理论的基本内涵在学生评价功能、评价指标、评价方法等方面对我们转变学生评价机制的启示。
关键词：多元智力理论；理论依据；评价；教育
从1904年斯皮尔曼提出最早的智力理论以来，智力理论一直是心理学研究领域最有意义也最活跃的课题之一。心理学家提出了形形色色的智力理论，其中，加德纳于1983年提出来的多元智力理论自1990年传入我国，随着素质教育的推进，日益受到重视。
1、多元智力理论提出
霍华德·加德纳教授基于对传统智力测验及其内容的质疑、对脑损伤病人的状况进行分析、对白痴学者和各领域内精英学者的思考于1983年在《智力的结构》一书中提出了多元智力理论，他认为人至少有七种智力，言语—语言智力、音乐—节奏智力、逻辑—数理智力、视觉—空间智力、身体—动觉智力、自知—自省智力和交往—交流智力。除此之外，加德纳认为可能还存在其它的智力，如灵感、直觉、幽默感、创造力、烹调能力、嗅觉，以及综合其它智力的能力等。
言语—语言智力。这种智力主要是指听、说、读、写的能力，表现为个人能够顺利而高效地利用语言描述事件、表达思想并与人交流的能力。这种智力在记者、编辑、作家、演讲家和政治领袖等人身上有比较突出的表现。
音乐—节奏智力。这种智力主要是指感受、辨别、记忆、改变和表达音乐的能力，表现为个人对音乐包括节奏、音调、音色和旋律的敏感以及通过作曲、演奏和歌唱等表达音乐的能力。这种智力在作曲家、指挥家、歌唱家、演奏家、乐器制造者和乐器调音师身上有比较突出的表现。
逻辑—数理智力。这种智力主要是指运算和推理的能力，表现为对事物间各种关系如类比、对比、因果和逻辑关系的敏感以及通过数理运算和逻辑推理等进行思维的能力。这种智力在侦探、律师、工程师、科学家和数学家身上有比较突出的表现。
视觉—空间智力。这种智力主要是指感受、辨别、记忆、改变物体的空间关系并藉此表
达思想和情感的能力，表现为对线条、形状、结构、色彩和空间关系的敏感以及通过平面图形和立体造型将它们表现出来的能力。这种智力在画家、雕刻家、建筑师、航海家、博物学家和军事战略家的身上有比较突出的表现。
身体—动觉智力。这种智力主要是指运用四肢和躯干的能力，表现为能够较好地控制自己的身体、对事件能够做出恰当的身体反应以及善于利用身体语言来表达自己的思想和情感的能力。这种智力在运动员、舞蹈家、外科医生、赛车手和发明家身上有比较突出的表现。
自知—自省智力。这种智力主要是指认识、洞察和反省自身的能力，表现为能够正确地意识和评价自身的情绪、动机、欲望、个性、意志，并在正确的自我意识和自我评价的基础上形成自尊、自律和自制的能力。这种智力在哲学家、小说家、律师等人身上有比较突出的表现。
交往—交流智力。这种智力主要是指与人相处和交往的能力，表现为觉察、体验他人情绪、情感和意图并据此作出适宜反应的能力。这种智力在教师、律师、推销员、公关人员、谈话节目主持人、管理者和政治家等人身上有比较突出的表现。
多元智力理论的本质是：承认智力是由同样重要的多种能力而不是由一两种核心能力构成的，承认各种智力是多维度地、相对独立地表现出来的而不是以整合的方式表现出来的。人的智力是多元的，智力的组合方式也是多元的，因而每个人的智力结构都是独特的，每个人都有一定的能力倾向。多元智力超越传统智力的界限，强调智力是人的一种功能外显形式，是多元发展的，并只能以人的活动予以确认。个体拥有自己独特的智力领域和优势智力，人人都可以通过教育活动开发自己的智力。
2、多元智力理论提出的理论依据
为了使自己的理论具有充分的说服力，加德纳收集了各方面的依据。
神经解剖学和神经心理学的研究发现，人的大脑皮层的不同区域分管不同的工作。如果大脑皮层的某一特定区域受到伤害，某种特定的智力就会消失，但这不会影响其它的各种智力。也就是说，某种特定的智力消失了，其它各种智力还能继续正常发挥其各种功能。例如，大脑皮层的左前叶有个布洛卡区，它主管人的语言能力。如果布洛卡区受到伤害的话，人就会发生说话、阅读和书写等障碍，或者说这些语言能力就会丧失，但他的数理能力和运动能力等仍会有正常的表现。再如，如果一个人的右脑额叶的某些部位受到破坏，那么就可能影响他的人际交往能力和自我反省的能力(自我认知的能力等)。由此，我们可以清楚地看到，个体身上确实存在着由特定大脑皮层主管的、相对独立的多种智力。加德纳的多元智力理论
也在对特殊儿童的研究成果中找到了一些理论依据。一般来说，“神童”是在某一或某几个智力领域中有突出表现的个体。然而，世界上也存在一定数量的“白痴奇才”，他们在某一方面有突出的表现，但在其它很多方面则根本低能或无能。
发展心理学研究的结果表明，每一个人的每一种智力都有其独特的发展过程，而且他们发生的曲线是不一样的。换句话说，就是发展规律是不一样的。人的音乐智力可能发展得很早，像莫扎特那样的著名音乐大师四岁就开始作曲，并很快达到很高的水平。但是，身体-动觉能力就不一样了。人们不能指望一个四岁的儿童成为运动健将或成为一个表演家，也很难期望著名的运动健将或表演家在他们的晚年仍处于很高的水平。对各种能力发生、发展规律的研究可以使我们清楚地看到，每一个个体各种智力之间存在着不平衡的发展现象。研究表明，多元智力中每一种智力都有自己独立的发生、发展历程，发生的年龄是不一样的，发展的“平原时期”和“高峰时期”也不同。
实验心理学研究者发现，对人的某种专门认知技能(如语言能力中的阅读能力)进行训练后，这种技能就能得到明显的提高，而对其它技能如逻辑——数理智力中的计算能力的提高并没有明显的帮助。研究表明，人的七种智力之间的相关性是很低的，不仅在一般情境下某种智力的优势和特点难以相互迁移到另一种智力之中，而且即使是在不断的教育训练之后，某种智力的优势和特点仍然难以有效地迁移到另一种智力之中。不同智力各有特点，不同智力之间的优势和特点难以相互迁移，这就从另外一个角度进一步说明了加德纳的多元智力中的每一种智力是相互独立的观点。
3、对多元智力理论的评价
在智力构建上，加德纳拓宽了智力的外延。传统智力理论过于狭隘，只包括加德纳理论中的前三项，以传统智力理论为基础的智力测验不能有效地预测学生的未来。加德纳提出的智力概念，跳出常规思维模式，拓宽了智力的外延，强调智力的情境性、文化性和创造性，并把人际交往智力和自我认识智力等纳入了智力的范畴。这是对传统智力观的突破，给人们指明一种新的看问题的方向，为人们理解智力的本质提供了一个更为广阔的前景。在研究方法上，加德纳另辟蹊径。他采用一种他自称为“主观因素分析”的方法，确证了彼此相互独立、以多元方式存在的多种智力。加德纳的研究方法，为人们开辟了一条研究智力理论的新途径。这一理论日益受到教育学界的推崇，也日益被心理学界所接受。
不可否认，加德纳的多元智力理论仍有许多缺憾，他只是扩充了智力的内涵，却未涉及各种智力元素间的相互作用及个体是如何调节这些智力元素的;他依然只是对智力结构进行
静态的描述;他虽然为每种智力元素设计了若干种方法加以训练和培养，但是缺乏对这些方法效果的研究支持;而且多元智力在实际的发展过程中又逐渐偏向了认知能力而忽略了其他维度。
4、多元智力理论应用于教育
根据加德纳的多元智力理论，我们就应该摈弃以标准的智力测验和学生学科成绩考核为重点的评价观，树立多种多样的评价现。我们的教育评价应该通过多种渠道、采取多种形式、在多种不同的实际生活和学习情景下进行，切实考察学生解决实际问题的能力和创造出初步的精神产品和物质产品的能力；我们的教师应该从多方面观察、评价和分析学生的优点和弱点并把这种由此得来的资料作为服务于学生的出发点，以此为依据选择和设计适宜的教学内容和教学方法，使评价成为促进每一个学生充分发展的有效手段。
4.1评价指标的拓宽
以往我们对学生的评价是在单一的社会背景下进行的。机器大生产对社会成员提出的要求是熟练地掌握各种机械制造、加工方面的技能，从而使应试教育即学生掌握知识的多少成为评价和选拔学生的标准。随着信息时代的到来，社会对人才的需求出现多样化的趋势，人的全面发展与自由发展成为当代文化的主流。为此，我们对学生的评价就不能固守在考查语言能力和逻辑分析能力发展的测验成绩。学习的暂时落后并不代表他其他方面都居于人后。我们教育的宗旨就是促使学生的潜能得到挖掘，这一点已在第三届东方国际校长峰会上有所体现：“没有‘后进生’，只有有差异的学生。”“每个孩子都是一个潜在的天才，只是表现形式不同；每一个孩子都有其不同的智能强项，而对每个智能强项充分培养和发展都能导向成功。”
4.2评价内容应该多元化
这一点主要包括两层含义：其一，学生的成长和发展是多方面的，不仅包括传统的语言和数理逻辑智力的发展，还包括诸如视觉—空间智力、身体—动觉智力以及人际交往智力等其他多个智力领域的发展，我们应该避免仅仅评价某些智力领域特别是传统智力测验偏爱的学术课程领域，重视对学生个体多方面的发展作出评价。其二，学生具有多元的认知风格和学习策略，不仅表现为学生群体之间具有多元的认知风格和学习策略，还表现为同一学生个体在不同的发展领域具有多元的认知风格和学习策略。因而，在对学生进行评价时，我们应该特别注意评价他们在解决问题和创造产品的过程中所体现出来的多样化的认知风格和学习策略，并在此基础上促进学生个性化学习风格的形成和个性的充分展示。
4.3评价方法应该多元化
我们可以采用多种多样更具人文关怀色彩的评价手段，如通过档案袋评价、轶事报告、学生发展核查表等多种评价方法评价学生的发展情况。这样，我们就可以从不同的视角评价学生的发展，我们的评价就能够更加真实地反映学生的发展。这种多元化评价提倡灵活多样的具有开放性的质性评价方法，用质性评价统整量化评价，将量化评价方法与质性评价方法相结合，不仅采用了学生成长记录袋、学习日记、情景测验行为观察和开放性考试等新型的评价方式，而且把形成性评价和终结性评价有机地结合了起来。评价更多地关注学生的学习过程，以此达到对学生的持续发展和提高进行有效的指导的目的。
多元智力理论作为一种智力理论在一定程度上只是一个理论构想和框架，需要进一步证明和补充，在其基础上建立的学生评价机制也需要不断完善。但是，多元智力观点本身却有其理论价值，相信在中国教育改革不断深化的过程中，多元智力理论的合理方面能够为我们转变教育观念、构建顺应时代精神的学生评价模式提供更多、更有益的借鉴。参考文献：
[1]（美）加德纳著；霍力岩等译.智力的重构：21世纪的多元智力[M].北京：中国轻工业
出版社，2004.5
[2] 夏惠贤著.多元智力理论与个性化教学[M].上海：上海科技教育出版社，2003.10
1 健全压疮管理组织结构
有些医院由于压疮管理制度不健全, 管理方法落后, 使压疮管理存在很大的隐患。近几年来, 有些医院对压疮实施了新的管理模式, 健全了压疮管理组织结构, 使压疮管理实时处于监控状态, 从而提高了护理质量。目前已建立的压疮管理组织结构有: (1) 压疮管理小组[2,3,4,5,6,24,7], 其成员各医院有所不同, 分别由护理部主任、护士长、护理骨干、临床护士等组成, 压疮管理小组的建设是压疮管理系统顺利实施的保证[8]。 (2) 压疮三级监控管理体系, 其方式有:建立由责任护士、护士长、护理部组成的压疮三级质量监控网, 对压疮管理实施三级质量控制[9]。建立以护士长宏观监控、监管护士中间管理、责任护士微观监控的三级监控管理模式[10]。建立由医院护理专科委员会下压疮管理委员会、压疮小组、病区压疮联络员为主体构成的质量控制管理体系, 对压疮实行三级质量管理[11], 等等。 (3) 压疮管理委员会[12]少数医院成立。通过健全压疮管理组织结构, 规范管理, 制定相关管理制度[4], 制定压疮管理计划[13], 建立健全了管理办法, 规范了压疮护理管理流程, 并分别制定各级人员工作职责, 使压疮管理工作更加规范[12]。
2 建立健全压疮管理制度
2.1 建立压疮高危患者筛查和压疮预报制度
要求责任护士在患者入院2h内, 使用Braden评估表进行压疮高危人群筛查。对于Braden评分≤12分的高危患者, 要求填写院内压疮预报表[14]。
2.2 建立压疮上报和难免性压疮申报鉴定制度
院内发生的压疮实行上报制度。压疮一旦发生, 所在病区应立即填写压疮上报表。同时, 结合患者的病情及全身状况, 鉴定压疮的性质 (难免性、非难免性) [14]。
2.3 建立交接班制度及考核制度
要求各班护士对重点患者都进行严格交接班, 认真评估、检查患者皮肤情况。若患者在住院期间发生压疮, 必须在l2h内向护理部报告。每发生1例压疮, 护理部都作为重点在科内及护士长大会上进行通报, 分析其原因, 提出整改措施, 并按考核标准进行严格考核, 根据考核结果给予相应的处理[15]。
2.4 建立压疮护理会诊制度
选拔会诊人员, 确定会诊范围及职责、会诊邀请方式及时间、会诊程序等[16]。当病房出现疑难压疮护理病例时, 护士及时联系护士长, 护士长再汇报给压疮管理组长, 再邀请有经验的压疮管理小组成员一起会诊、讨论, 集思广益, 给出最优的护理方案, 并随时监控压疮的发展进程, 直至护士掌握压疮的处理方法[2]。
2.5 建立与之配套的奖惩制度
在实施压疮护理过程中, 无论哪个环节出现问题, 将追究其责任。如果不交接, 未及时发现、不及时处理、不上报的压疮和难免压疮漏报或发生压疮后, 再申报的科室和个人将受到相应的处罚, 并在护理部下发的护理质控简报进行全院通报[17]。如为难免性压疮, 不予追究责任;如为非难免性压疮, 作为护理不良事件上报护理部, 并与病区质控成绩挂钩。凡院内压疮发生不报者, 一经发现, 将加大处罚力度[14]。
3 制定压疮管理质量考核标准
3.1 考核内容
质量评价标准主要是考核临床科室及相关人员对制度的了解与执行情况, 内容包括:入院/转科/手术患者皮肤评估、压疮风险评估、压疮预防措施、压疮处理措施、压疮登记报告、压疮预防与干预讨论、护士压疮管理知晓程度[18]以及敷料的正确选用和压疮健康教育落实情况等[11]。
3.2 考核方法
压疮小组成员通过现场提问护士和查看患者相结合进行检查, 对存在问题填写质量检查反馈表, 要求病区护士长对存在问题进行原因分析并提出整改意见, 1周后上交压疮小组。压疮小组成员对质量检查中存在问题进行调研, 并不断修订完善压疮质量管理制度[11]。对于已经预先报告而且经过精心护理后仍然发生的压疮, 不扣除科室的护理质量考评分;对于发生压疮故意隐瞒不报者, 除了扣除科室的季度护理质量考评分外, 同时扣除病区护士长当月的岗位津贴[19]。
4 建立压疮管理流程
改进前压疮管理流程多为病区发生压疮或发现压疮高危患者时上报护理部, 科室制定护理措施, 护理部不定期进行随访[20,21], 导致护理管理者信息滞后, 加重了患者的病情[22]。改进后压疮管理流程有: (1) 压疮评估及高危压疮患者筛查—难免压疮申请—患者压疮报告——压疮防治流程—压疮护理会诊—压疮结果追踪流程[20]。 (2) 高危压疮筛查—高危压疮预报—压疮预防流程—压疮护理会诊—护理质量考评[19]。 (3) 高危压疮筛查—高危压疮预报—高危压疮预防—高危压疮追踪—难免压疮会诊[21], 等等。改进后压疮管理流程的建立, 使管理者及时得到信息, 共同与临床一线护士商讨护理措施, 降低了患者压疮发生率[22]。
5 加强压疮管理知识培训
为使全院护理人员熟悉并执行新的压疮管理制度, 提高压疮预防与干预的水平和效果[18], 要加强压疮管理知识培训。
5.1 培训对象
首先对专项小组成员进行系统培训, 再由专项小组成员对全院医护人员进行二次培训, 进一步由护理人员对患者及其照顾者进行培训[23], 使管理和护理人员有了全新的认识。
5.2 培训内容
(1) 理论培训进行压疮管理制度、质量评价标准与压疮知识的培训[18]以及压疮各种登记表格填写等。压疮知识的培训包括:压疮概述及分期, 危险因素评估, 压疮的预防、治疗、护理新进展[23], Braden评分量表及判定标准以及PU护理新方法新技术[12]。 (2) 操作技能培训包括压疮换药、电磁波治疗仪 (TDP) 、照射技能等[23]。
5.3 培训方法
选派专项小组成员外出参加相关知识的学习并进行全院集中理论授课, 根据临床各科疾病的特点以科室小组形式进行有针对性的培训。操作技能的培训采用操作示范及现场指导的方式。此外, 通过护理会诊, 进一步培训临床护士的压疮护理技能, 使每一次会诊都是一次实地指导课[23]。
6 加强压疮预防管理
压疮发生前的预防措施比压疮发生后的治疗更为重要。压疮预防最基本条件是有效地控制住四大外源性因素即分散压力、消除剪切力、减少摩擦力、避免潮湿。故对患者要预防为主, 立足整体, 重视局部, 从易患患者的源头抓起[24]。压疮预防管理方法有: (1) 制定压疮预防指南, 在压疮预防的每个环节均制定了操作流程, 使临床护士在压疮处理的每一个环节均能做到有章可循[14]。 (2) 实行压疮预防护理路径模式:高危预报;健康教育;减压措施;制订个体化营养方案;皮肤护理指导;运动指导;高危程度评估;压疮护理会诊;护理质量考评[25]。 (3) 实施压疮的预防流程:入院评估在院患者持续性监测—建立可追溯个人资料—制定切实可行的预防措施—护理人员的培养提高—压疮危险因素评估及申报—加强细节管理, 强化环节监控[24]。 (4) 建立压疮预防“五早五到位”临床管理模式“五早五到位”临床管理模式有效地控制了住院患者压疮发生率, 有效地预防了住院患者压疮发生, 提高了压疮预防护理质量和管理质量[1], 值得推广。
总之, 科学、有效的护理管理制度和护理规范是护理人员的行动指南和工作准则, 是保证患者得到安全、高质量护理的前提[23]。健全的压疮管理组织结构是压疮管理工作顺利进行的基础, 通过完善压疮三级质量管理体系, 使护理管理目标明确、措施得当, 提高了护士对压疮管理的风险预测能力, 降低了压疮的发生率, 提高了院外带入压疮的治愈率[9]。压疮管理制度和流程的建立, 从高危患者筛查、预报、压疮上报、会诊处理等方面进行了全程有效、科学的管理, 有效提高了护理质量[14]。因此, 加强压疮管理, 保证护理护措施落实到位, 是防治压疮的有效手段。但目前, 难免性压疮的预防工作仍是压疮研究领域的一大难题, 如何更好的完善压疮护理工作, 是护理工作者今后研究方向的重点[26]。
摘要：目的 提高压疮的防治率, 最大限度降低褥疮的发生率。方法 健全压疮管理组织结构, 建立健全压疮管理制度, 制定压疮管理质量考核标准, 建立压疮管理流程, 加强压疮管理知识培训, 加强压疮预防管理。结果 提高了护士对压疮管理的风险预测能力, 降低了压疮的发生率, 提高了院外带入压疮的治愈率。结论 加强压疮管理, 保证护理护措施落实到位, 是防治压疮的有效手段。
[关键词] 骨质疏松；胸腰椎骨折；外科治疗
[Abstract] Bone loose sexual chest lumbar fracture is old patients common disease, often serious effect old patients of life quality, conservative treatment main to bed mainly, this on formed has bone loose-fracture-bed-increased bone loose of vicious circle, long-term bed apart from further increased bone loose outside, easy led falling product sexual pneumonia, lower limb deep vein thrombosis, urinary Department infection, Lung embolism, series of fatal of complications. Spine surgery through posterior approach vertebral pedicle internal fixation and vertebral body enhancement technology, and medical Foundation, related disciplines and industrial technology development, many basic concepts in the field of spinal surgery, diagnostic criteria and treatment philosophy and treatment methods for continuous improvement.
Keyword:surgical treatment of osteoporotic thoracolumbar fractures
复习相关文献，对该疾病的特点及手术治疗综述如下：
1 骨质疏松性胸腰椎骨折的特点
骨质疏松症的病理改变为骨小梁疏松，间隙增宽，骨小梁断裂，使骨脆性增加和强度减弱，导致骨折危险性增加，在一定的外力作用下甚至日常活动可致使小梁骨结构失稳，出现局部碎裂继而产生骨折，其中以脊柱胸腰段椎体压缩骨折最多。椎体骨质疏松性压缩性骨折其临床特点如下：（1）不需较大外力作用即可发生。（2）50～70岁妇女多见，可发生在一个或多个椎体。男女比例接近1：2，骨折多累及T10-L3的一处或两处。（3）骨折表现为椎体水平骨小梁减少，终板厚度改变，椎体呈楔形或双凹形改变。（4）腰背痛：为最常见症状，始为活动痛，后为持续痛，对非甾体类消炎镇痛药效果不佳。
2 经前路或后路椎弓根内固定技术
2.1 AF钉治疗骨质疏松性胸腰椎骨折
Roy-Cammille等发现椎弓根是椎体中最强的部分[1]，这为应用AF系统治疗骨质疏松性胸腰椎骨折提供了生物力学的依据。AF系统兼具三维空间多种矫正力的灵活性与维持解剖复位所需的坚固性。椎板切除减压后AF系统通过恢复伤椎高度，使后纵韧带紧张，利于突入椎管的骨块复位，减轻对脊髓神经的压迫，不需要将硬膜囊推开并将骨块向前嵌入，即能有效恢复脊柱生理弧度与椎管容积，并能减少硬膜及脊髓神经医源性损伤，与PanjabiMM等认为应用AF复位固定能通过韧带作用使椎管得以间接减压的观点相一致。AF系统内固定、后外侧植骨融合，重建脊柱稳定性，减少了滑脱、驼背畸形。由于临床应用骨水泥仍存在外渗，压迫、刺激及灼伤脊髓神经等并发症，后路减压AF系统内固定结合药物后路减压AF系统内固定结合药物等综合治疗是目前治疗骨质疏松性胸腰椎骨折并脊髓神经损伤的理想方法之一。
2.2经前路空心螺钉固定治疗骨质疏松性胸腰段
MACSTL空心螺钉螺纹切迹深，对松质骨把持力非常强，明显减少了“切割”现象；螺钉为中空设计，其中可填充自体骨，通过钉端的开口和螺纹间的空隙与外界相通，螺钉内外的骨质可以融合在一起，使螺钉和骨质结合得更加紧密，从而实现了对骨质疏松椎体的内固定。对压缩骨折来说撑开复位必然会形成椎体内的骨缺损，所以在手术时应以纠正后凸畸形和融合椎体为目的，切开纤维环和前纵韧带这样撑开时扩大的，主要是椎间隙而不是骨折椎体本身，通过椎间隙植骨达到治疗目的；对于爆裂性骨折则是切除大部分椎体及上下椎间盘、适当撑开，通过植骨达到治疗目的[2]。手术时需通过左侧前外侧入路，经胸和、或腹膜外显露骨折椎体，暴露范围包括骨折椎体的上下各一个椎体，结扎节段动脉。
2.3后路短缩截骨内固定治疗骨质疏松性胸腰椎骨折
经脊柱后正中纵切口，依次切开、显露骨折椎体及其上下各1-2节段，双侧达关节突外侧，完全显露横突。切除骨折椎椎板、下方关节突关节及横突，沿椎弓根外侧皮质分离、显露出骨折椎体后外侧；截骨前置入椎弓根钉并安置一侧纵向连接棒。保护硬脊膜，在椎弓根水平用弧形骨凿横行截断骨折椎体后方皮质用刮匙和髓核钳取出椎体内坏死的松质骨及肉芽组织，椎体后部皮质切除的多少根据骨折类型确定，椎体后方大部分切除后仅剩余上下终板骨质，完成减压和截骨（其中3例切除骨折椎上终板及其近端椎间盘）。安置双侧连接棒并纵向压缩至上下方终板骨质闭合，两终板平行、后凸矫正。利用减压切除的椎板骨行后外侧融合。根据骨质疏松的程度在椎弓根固定的基础上远端加用椎板钩、近端横突钩或延长1～2个节段以加固椎弓根钉。
2.4膨胀式椎弓根螺钉置入内固定治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折
