校车事故分析
2014年11月19日,山东省蓬莱校车事故致12名幼儿殒命,再次将校车安全问题置于风口浪尖之上。为什么校车屡屡成了夺命之车?在校车安全问题上,幼儿园、家长、教育行政主管部门及其他有关部门真的就束手无策吗?现结合如下案例来谈一谈笔者的看法与建议。
【案例一】红太阳幼儿园用低价购买的报废公共汽车来做校车,仅在车厢外层上喷了“红太阳幼儿园专用校车”的字样。2014年3月10日7点45分,红太阳幼儿园的校车在接幼儿入园的途中,油箱突然爆炸,引起车辆起火,造成9名幼儿死亡,3名幼儿受伤。
【案例解析】
《教育部办公厅关于加强中小学幼儿园校车安全管理的紧急通知》规定:“中小学、幼儿园严禁购买或租用故障车、拼装车、报废车等作为校车使用。”《校车安全管理条例》第四十四条规定:“使用拼装或者达到报废标准的机动车接送学生的,由公安机关交通管理部门收缴并强制报废机动车;对驾驶人处2000元以上5000元以下的罚款,吊销其机动车驾驶证;对车辆所有人处8万元以上10万元以下的罚款,有违法所得的予以没收。”
根据上述规定可知,红太阳幼儿园具有主观上的过错,必须承担因该起事故所引发的各项法律责任。同时,红太阳幼儿园的校车应被收缴并强制报废,红太阳幼儿园因使用报废车辆做校车,应被处以8万元以上10万元以下的罚款。
【案例二】2014年5月12日,蓝月亮幼儿园的校车因超速在紧急避让一辆电动车时突然向左变向,不幸撞上了路边停靠的拖挂车而倾翻,造成4名幼儿死亡,11名幼儿分别受到不同程度的骨折和擦伤。经查:司机张某仅开过2年的出租车,后因酒驾而被出租车公司开除。
【案例解析】
《校车安全管理条例》第二十三条规定:“校车驾驶人应当依照本条例的规定取得校车驾驶资格。取得校车驾驶资格应当符合下列条件:
(一)取得相应准驾车型驾驶证并具有3年以上驾驶经历,年龄在25周岁以上、不超过60周岁;
(二)最近连续3个记分周期内没有被记满分记录;
(三)无致人死亡或者重伤的交通事故责任记录;
(四)无饮酒后驾驶或者醉酒驾驶机动车记录,最近1年内无驾驶客运车辆超员、超速等严重交通违法行为记录;
(五)无犯罪记录;
(六)身心健康,无传染性疾病,无癫痫、精神病等可能危及行车安全的疾病病史,无酗酒、吸毒行为记录。”
本案中,张某显然不具备开校车的资格,他应由公安机关交通管理部门处1000元以上3000元以下的罚款,由于造成人员伤亡情节严重,因此应并处吊销机动车驾驶证。红太阳幼儿园由于
没有对张某驾驶资格进行严格审查,聘用了不符合要求的司机,在管理上存在重大疏漏,因此,聘用张某的直接责任人以及幼儿园都要承担相应的责任。
【案例三】2014年10月12日7点30分,红太阳幼儿园教师李某将幼儿玲玲接上了校车。玲玲在车上与同伴嬉闹,李某生气地说:“再打闹,就不许你下车。”下午4点30分,家长来接玲玲时,李某才想起玲玲可能在车上。等打开校车看时,玲玲已经窒息死亡很久。
【案例解析】《校车安全管理条例》第三十九条规定:“随车照管人员应当履行下列职责:
(一)学生上下车时,在车下引导、指挥,维护上下车秩序;
(二)发现驾驶人无校车驾驶资格,饮酒、醉酒后驾驶,或者身体严重不适以及校车超员等明显妨碍行车安全情形的,制止校车开行;
(三)清点乘车学生人数,帮助、指导学生安全落座、系好安全带,确认车门关闭后示意驾驶人启动校车;
(四)制止学生在校车行驶过程中离开座位等危险行为;
(五)核实学生下车人数,确认乘车学生已经全部离车后本人方可离车。”
本案中,教师李某在幼儿下车时没有核查人数,致使玲玲被遗留在校车上窒息死亡,存在着严重的过失。因为幼儿园要对其教职员工的行为负责,所以红太阳幼儿园在该起事故中也要承担相应的法律责任。
1人为因素在校车运行安全方面的影响
人既是社会生产活动中起主导作用的因素,又是最难掌控的因素。在校车运营管理方面,人既是校车运行的执行者,也是校车监管的督促者,还是校车管理政策及措施的制定者。人为因素或人所制定的规定不完善致使运营行为不规范,是事故发生的主要原因。对校车运行中的人为因素进行分 析,主要分析人所犯的错误造成事故的程度如何, 以此为将来制定法规政策及采取措施防止人为因素的错误行为提供依据。
2SHEL模型的定义及其应用
SHEL理论模型由Edwards教授于1972年提出,模型包括Software(软件)、Hardware(硬件)、 Environment(环境 )和Liveware(人 )4类模块。 Liveware作为系统 中最核心 的模块,处于中心 地位,其他模块与其交互,共同组成了一个完整的体系。SHEL模型包括L-S(人与系统软件关系)、LH(人与硬件关系)、L-E(人与环境关系)、L-L(人与人关系)4类界面。SHEL模型包含子元素的关系, 如图1所示。
将该模型应用于校车运行管理方面,各因素分别表示为:
1)Liveware(人):模式的核心,包括:校车驾驶者,规则制定者,运行监督 者等有人 参与的各 项过程;
2)Software(软件):各项措施,法律法规,政策等;
3)Hardware(硬件):校车、校车相关设备、资金以及与校车有关的各项参数,包括:载客量,使用年限,性能等;
4)Environment(环境):对应于校 车运行的 外部道路环境。
由于Liveware是系统中最核心的模块,所以人的影响程度不可忽视,虽然人的适应性很好,但在不同的工作环境中还是会产生不同的制约,因此只有处理好人与SHEL模块间的关系,才可能减少人的行为能力对其他模块的影响。
3校车安全事故中人为因素的SHEL模型分析
3.1人-硬件界面(L-H)
L-H界面表示的是人与硬件间的关系,人的主观性决定了选择何种安全性能的硬件设备,以及采取何种手段措施可以使得硬件更好地运作。而人们决策时较容易忽略硬件设备的缺陷,从而埋下安全隐患。如人们在校车运行系统中选择使用的校 车车辆类型、投入数量及力度、设定的校车专属路权等都存在需要进一步完善的地方。
3.1.1校车车型混杂,专业校车较少
目前我国的校车类型以客车、公交车为 主,专用车辆使用较少,在农村贫困地区甚至将农用车、 改装车来作为校车,但这些车辆的自身安全性能不能保证。而近几年的校车事故大多是因为车辆不 达标而超载造成的,因此我国急需大量的满足国际标准,且安全性能高的专业校车。
3.1.2校车投入不足
一方面由于专业校车的购买、运营成本 较高, 对于一部分民办学校以及资金较少的学校来说,根本无法承担这部分开支;另一方面随着经济社会的发展,学费也在不断上涨,政府已经进行了适当的贴补,而其补贴是有限的,可能无法包含校车采购运营的经费,而且一些学校专业校车的购买费用不包含在学校经费范围内。
3.1.3校车没有专用标识,也没有特殊的路权
尽管一些专家提出了校车制度改革的相关方 案,包括校车专用车牌、校车专用路权等,但相关提议还有待进一步落实。
3.2人-软件界面(L-S)
L-S界面表示的是人和软件间的关系,也是校车事故发生最多的模块,在这里指的是各个地区由于经济、文化水平不均衡,导致各地区的人们根据当地情况制定的校车运行模式、与校车有关的地方性法规等都不相同,因此人们应制定统一的措施及规范,才能够有效减少校车事故的发生。
3.2.1校车运营管理模式单一
当前我国校车 运营模式 主要有:学校自主 运营、政府购车学校运营、无政府补贴的营利型组织经营、有政府补贴的营利型组织四种模式,其中学校自营和无政府补贴的营利性组织经营占主要部分。由于校车运营是低赢利、甚至亏本运作,因此校车运营需要政府支持,推动校车运营市场化。
3.2.2缺乏统一的立法规范
当前我国许多地区并没有针对校车的相关方 面进行规范化管理,加之地域、经济发展水平的不同,各地关于校车的相关法规管理尺度也不相同, 因此校车运营需要统一立法,规范管理。
3.2.3决策失误
在逐渐“城市化”的过程中,传统的“一村一校” 已变为“多村一校”。在该政策的推动下,学生上学路途变远,上学放学依靠走路、自行车、电动车、搭乘他人车辆等方式进行,这会造成较大的安全隐患。
3.3人-环境界面(L-E)
L-E界面表示的是人与环境间的关系,在校车运行过程中,道路环境如路面、交通秩序等对校车驾驶员会产生 较大影响,而且由于 其工作较 为单调,因此环境对于校车驾驶员的思维敏捷性和判断力都有很大的影响。
3.3.1乡村路况差
城市郊区、广大农村 地区道路 质量本来 就较差,再加上缺少严格的车道划分及交通标识,以及车辆混杂、交通秩序混乱、交通环境远不及城市地区等原因,导致校车在上下学期间行驶困难、行驶安全性差,需要驾驶人员在行驶过程中高度注意, 一旦驾驶人员有疏忽,便会出现交通事故。
3.3.2交通环境秩序差
现实生活中,我国交通管理部门对 于超载车、 超速车的整治力度较大,在道路沿线都会设置交警及检测仪器进行管理,但这种管理方式效率不高。 部分客车、货车、小轿车在检查关口前减速,而在驶离检测口后继续超载、超速。在城市也不例外,“合法”超载现象司空见惯,所以人们缺乏安全意识,大部分乘客为了节约时间,也会对超速不作反对,道路上许多车辆都没有遵守交通规定。
3.4人-人界面(L-L)
L-L最主要表示的人与人之间的沟通关系,校车安全管理涉及的各部门都需要一定的协调组织, 各部门的协调关联能力会直接影响校车安全。同时校车驾驶员、跟车教师应进行专业的教育和安全文化培训,必须认识到只有遵守各项规则,才能避免事故的发生。
3.4.1没有明确的校车管理主体
校车管理工作包括车辆自身管理、运营主体管理、运营过程管理和学生组织管理等工作,该工作涉及的部门和人员较多,使得部门之间沟通不良, 协调较差,进而造成管理主体不统一、校车管理效果差。
3.4.2学校忽视校车驾驶员安全管理
当前大部分学校都没有资金支付校车专职司机的费用,因此只好聘用工资要求较低的临时工, 这些司机驾驶经验和技术都不足,并且责任心和安全意识不高,遵守交通法规意识不足。因此,在校车供不应求的情况下,校车驾驶人员或许需要分批次来接送学生,极有可能出现驾驶员开疲劳车、超速车、情绪车、超载车现象,为了赶时间与路上其他车辆、行人抢道,不与跟车教师清点孩子,遇到天气不好的时候,如雨雪天、雾霾天等或农村较差道路条件下,都有可能出现严重的校车事故。
3.4.3校车安全培训教育工作落实不到位
大部分领导、教师对于校车安全相关培训以及其他学校发生的校车安全事故不以为然,缺乏对校车驾驶员、跟车教师及学生进行校车安全事故的宣传教育工作,同样缺乏有效的管理措施来规范本校校车的运营行为。
4预防校车安全事故的基本措施
通过以上对校车事故发生的原因分析,提出今后在校车安全管理方面的改进建议:
4.1完善校车相关法律体系,严格执法,让校车运行有法可依
完善校车制度是当务之急,应尽快弥补法律上的空白,使校车运行有法可依,在法律中应借鉴美国的校车优先权,明确教育部门、交通部门、公安部门、财政部门各个部门间的职责,加强配合,提高校车管理效率。完善校车法律体系,做到校车运营有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。
4.2发挥政府主导地位,加强部门间联系配合
发挥政府主体地位体现在:政府制定并颁发校车安全管理法律法规,规范校车安全驾驶行为,为校车及其驾驶员设立专门的管理制度,倡导校车优先通行的交通规则,扶持专门的运输企业为校车服务。同样,加强各部门的监督管理,发挥交通部门对校车的管理作用,通过各部门间的紧密配合进一步完善我国校车安全管理体系。
4.3结合我国社会主义市场经济体制,逐渐提高校车质量
充分发挥我国社会主义市场经济体制,运用市场竞争,让商家不断推出安全性更高、价格更低的校车。政府也要加大对校车质量的监察力度,及时发现并淘汰改装车、个人机动车。
4.4政府加大在校车方面的经费支出
我国对教育经费的投入逐年增加,然而很多款项都用在华丽的教学楼上,而不是用来补贴最基本的校车,校车质量参差不齐,安全性能无保障,政府为校车专项拨款;加大对校车企业的补贴,帮助企业做出高质量的校车;加大对学生家庭的补贴,使每个孩子都可以享受免费的、高质量的校车服务。
4.5加强安全设备设施配置
首先,在政府的投资或者筹资扶持 下,以县为单位成立非营利性校车服务公司,这种公司不仅负责中小学生上学放学的运输,还可以依据实际情况承包中小学学生外出实践、春秋游等集体活动,以及在寒暑假期间,可以负责其他单位的旅游等外出活动作为公司收入来源。公司管理人员以及车辆驾驶人员借鉴公务员应聘方式公开招聘,以此来保证公司职员的素质。人员工资、车辆保养维修费、 管理费用等日常开支由公司营业收入解决,购车费及不足的部 分由当地 政府或上 级部门财 政拨款补贴。
4.6加强安全人员配置
从政府相关部门来说,学校安全人员,特别是与校车运营有关的安全人员应纳入政府人才培养 计划当中,有目的地对相关人员进行安全培训,培养安全人员的安全素质。从学校方面来说,校车安全人员的合理化管理是保障学校日常工作顺利进行的基本条件。因此,一方面学校应定期对安全人员进行培训,加强安全人员的安全意识,重点做好学生上下车前后的疏导和组织工作,同时提高驾驶人员的责任感及安全意识,保证校车行驶安全;另一方面重点考虑家在郊区、农村的学生,为他们配备高素质的驾驶人员和跟车人员,接送学生上学放学,确保学生安全送达。
5结论
基于SHEL模型分析是对人为因素导致安全问题原因进行分析的一种好方法。本文运用该方法对校车安全事故进行详细分析,可得出以下结论:
1)对今后在校车安全管理中采取相关措施,弥补安全漏洞,减少由人为因素导致安全事故的发生。
幸存女孩童贝莹的父亲:我当时赶到现场后,面包车还有一点没有沉下去,村子里的老人拖来一条小船,我划过去后,车里的老师把身边的童贝莹和童国微递了出来后,随后面包车就完全沉了下去。
村民徐友珍:平日里没有悬挂张贴校车标识的面包车一直都是由园长彭春娥本人驾驶,每天上午9时和下午5时她都会定时接送孩子们上下课,尽管车辆限定为7座,但是为了节省成本,只能让十几个孩子挤在一辆车上。原本隔壁村的四个孩子是不会摊上这起车祸的,提前上车只为能有个座。
当地村民:村上的青壮年大部分在外打工,只剩一些老人和妇女。许多老人赶到现场的时候,即使听到自己的孙子在叫喊着“爷爷、奶奶”,他们也无能为力,只能等到后面赶到现场的青壮年村民下水救援。
寻道东坡:晚上下班路过一幼儿园,看见孩子们拿着互送的圣诞礼物,幸福地被家长接走。想到昨天江西贵溪农村11名四五岁孩子因不合格校车而遇难水塘,寒天冷水,吞噬童音,凝固笑靥,心痛至极。农村的孩子,能够健康成长并出人头地,何其不易!
10GIS2班 梁宇权
我们先回顾一下“11·16”重大校车事故,2011年11月16日,甘肃省庆阳市正宁县发生一起交通事故,一辆车号为陕D-72231的大翻斗货车与一辆榆林子镇幼儿园接送校车迎面相撞。截至目前,事故已造成20人死亡,其中包括18名幼儿以及校车司机及1名教师,另有44名幼儿受伤。
这是一场平时都会看到的交通意外,两车相撞,但重点却是货车撞的是校车,重点的重点是校车被撞得不成车型,而货车却是没什么伤害。一辆是用来给学生用的,一辆是商用的,大家能看出问题不?车上18名幼儿死亡,死的原因不是别的,就是交通意外,但问题是他们是以学生的身份来呈现这起交通意外。这起事故的导火线是因为司机的不安全驾驶,校车驾驶人员安全意识淡薄,严重违规超载,在左道超速逆行时与迎面而来的大货车相撞。我们政府的交警部门是不是应该加强校车驾驶人管理和教育?
交警部门一是要对校车驾驶人进行资质审查,集中审查管辖范围内校车驾驶人的驾驶资格和安全驾驶资历。对驾驶人不具备相应准驾车型3年以上经历、近3年内有记满12分记录,以及发生过致人伤亡交通责任事故、酒后驾驶的,一律禁止驾驶校车。二是要求学校要抓好对校车及驾驶人的管理和教育,建立健全校车的维修保养和安检制度并保证贯彻落实;教育校车驾驶人要增强自觉遵守交通法律法规意识,开车要做到守法、安全、文明,杜绝各类交通违法行为,全力防范交通事故发生。
深一层,点燃这个导火线的有三方火种。一是交通部门,路面管控力度不足。交警部门要加强校车通行路段的查控力度,对无牌无证、假牌假证、套牌套证、无校车使用标志和将报废车辆作为校车上路行驶以及校车严重超载、超速行驶等交通违法行为要依据《道路交通安全法》的有关规定从严查处,并抄告当地教育部门追究学校有关责任人的责任。通过积极开展专项整治行动,确保校车和驾驶人员符合规定要求,坚决防止校车交通伤亡事故的发生。二是政府对学生交通安全的宣传力度与法制力度的缺乏,政府应该在对社会特别是家长与校方进行大力的安全意识宣传,另外也要在制度上跟上,要硬性规定校车的质量等条件,最重要的是加大对学生校车的预算,向一些真的资金缺乏的学校帮助订购校车。三,校车超载,得不到家长、校方重视。接送学生车辆严重超载,有的车辆核载七、八人,可是实际装载十几人。同时,家长面对超坐校车也从不对驾驶员提出问题。校方应该知道,在校车的选取方面是要很谨慎的,在材质,造型,以及司机都应该做到最优的选择,而家长应该了解校车的核载人数与当时的实载人数,对有问题的校车向学校甚至教育部投诉。
近期国内发生了几起客车火灾事故,伤亡惨重。贵阳市一辆公交车发生燃烧,事件造成死亡6人,伤35人;吉林市富康木业公司通勤车在行进过程中发生火灾,初步核定死亡10人,伤17人,台湾旅游车事故全部遇难等。车辆安全问题从上到下各部门都非常重视,为了避免不幸的事情发生在我校学生乘坐交通工具时,所以经校领导研究决定在11月30日下午举行校车逃生应急疏散演练。现总结如下:
一、领导重视,演练活动组织到位
为了确保演练活动落实到实处,我校成立了由姜文青校长任总指挥,班主任、任课教师为组员的演练领导小组,并召开会议,部署演练工作。会上,校长要求全体成员首先从思想上要引起重视,增强安全意识,在学生中进行安全意识教育,抓住这次演练机会,提高应对紧急突发事件的能力。
二、演练方案安全可行
学校认真制定了周密细致的演练方案,就演练得时间、路线、内容、对象作了具体说明,演练的具体操作程序、疏散要求与注意事项作了一一讲解。对各领导、教师作了具体分工,为了确保演练活动按方案顺利进行,学校提出以下要求:
1、所有班主任老师要认真履行职责,不漏岗,不脱岗。
2、听到疏散信号后,司机协助教师组织学生按疏散预案要求有秩序疏散,要求学生不慌乱、不推撞、打闹、不大声喧哗,防止意外伤害事故发生。
3、学生到达广场后,按先后顺序集结站队。班主任迅速清点学生人数,上报结果。
三、演练效果明显
1、在演习前,为了增强学生的自救技能,先教学生怎样使用灭火器和应急锤的使用方法。
2、在演习过程中,同学们都能听从指挥,积极参与,认真配合,疏散有序,以较快速度撤离至西侧操场处。老师们组织到位,保障有力,确保了演练的成功。这次演练活动是对我校校园突发公共事件应急预案的一次检验,不仅落实了我校应对突发事件的防范措施,而且也提高了我校实际应对和处置突发公共事件的能力,更进一步增强了全体师生的安全意识,提高了自救自护能力,整个演练活动达到了预期目标。
四、存在的问题:
1、学生上车和准备工作不够迅速。
2、车辆发动声音大,车内听不清警报声。
虽然此次演练存在一些问题,但我们会细心研究,对师生提出相应的要求,相信下次演练速度会有所提高,效果会更好。
宣村小学
尊敬的各位来宾,记者朋友:
大家好!
今天我代表B市政府向各位新闻界的朋友就“我市C县D镇民办小天使幼儿园校车事故”举行新闻发布会。
听到事故发生的消息后,我们感到极度的震惊与无比的哀痛,在这里,请首先允许我代表B市政府向遇难者表示深深的哀悼,对遇难者家属表示深深地歉意,对不起!
2016年12月6日上午9时15分,在我市C县D镇东街十字路口,D镇民办小天使幼儿园的一辆校车搭载幼儿及教师共64人,与向西行驶的东风牌自卸货车迎面相撞,造成5人当场死亡(其中1名校车司机和4名幼儿),后经我市人民医院专家组、C县人民医院全力抢救,终因伤势过重,抢救无效死亡16人(其中1名幼儿教师和15名幼儿),到目前为止,此次车祸事故死亡人数为21人,(其中19名幼儿、1名教师和1名校车司机),另还造成44名幼儿受伤,其中有22名受伤幼儿受其家长们的要求由县上派遣医护人员和救护车辆护送转我市人民医院治疗,其余22名幼儿在D县人民医院和中医院接受治疗,其中1名幼儿伤势较重。
事故发生后,我们立即启动了重特大事故应急救援预案,响应事故应急救援机制,以救治伤员生命为第一要务,立即调集全市最优秀的医护人员和救援设备、赶赴C县全力以赴参与抢救伤员,所有受伤幼儿正在市、县有关医院接受救治,同时还展开了对遇难人员后事处理及其家属的抚慰工作及此次事故的相关调查工作。
经初步查实,C县D镇民办小天使幼儿园共有学生737人,28名教职工,共安排4辆校车接送;发生事故校车为黄色金杯面包改装的,事故发时该车核载17人,实载65人;肇事车为一辆东风牌自卸货车,在有限速标志路段超速行驶。
事故发生的原因
经市政府调查了解后初步得出主要是如下原因引发这次重大交通事故:
一、校车驾驶员安全意识淡薄,校车严重超员超载;
二、小天使幼儿园私自改装车辆,违法上路行驶;
三、小天使幼儿园校长安全责任意识不强,安全投入严重不足,对所辖737名学生只安排4辆校车接送,没有尽到第一责任人的安全责任;
四、货车司机安全意识淡薄,在有限速标志路段违法超速行驶;
五、各级教育主管部门、交管部门监管不到位。
有关责任人的初步处理
1、经初步审查,东风牌自卸货车驾驶员涉嫌交通事故肇事罪,已于6日被公安机关刑事拘留;小天使幼儿园校长因涉嫌重大责任事故罪,已于6日被公安机关刑事拘留。
2、发生如此惨痛的交通事故,相关主管部门存在严重失职,小天使幼儿园校车长超员期超载行驶,作为交通监管部门难道没有发现?对此,C县及D镇两级交警部门主管人目前已停职接受调查。C县及D镇两级教育主管部门在管理上也有监督不力的原因存在,目前C县分管副县长和教育局局长及D镇分管副镇长已停职进行调查。”
我们承诺,将在对事故定性基础上,依法依规从严从快追究相关责任人和相关单位的责任,涉及犯罪的,将依法追究其刑事责任,并及时如实向社会公众公布事故处理处置情况,对事故调查、救治、赔偿、查处情况及时公布,给已经逝去的二十一条生命及其家属和社会一个满意交代。
事故赔偿
按照相关法律规定,有关部门研究制定了“12·6”重大交通事故赔偿方案,根据相关赔偿标准,与遇难家属积极沟通协商,市中国人寿和中国人保公司已启动特殊重大保险理赔“绿色通道”,核实伤亡人员投保信息,确定下拨赔付金额。
防微杜渐
“12.6”事故发生后,我们要求有关部门吸取这血的教训、举一反三,迅速采取措施进行校园车辆、司机管理和校园环境的整治,在全市范围内部署开展车辆超速、超员、超载专项交通安全整治行动,将事故消灭在萌芽状态,切实落实预
防重特大道路交通事故特别是校车安全隐患整改措施,努力杜绝此类事故再次发生。
吸取教训,加强管理
一、立即组织排查学生乘车安全情况。成立由公安、交管、安监、教育、公路等部门联合检查组,组织对所有中小学校、幼儿园的所有学生上学、放学乘车情况,所有学校租用车辆逐一进行全面排查,全部登记建档。对辖区内非法运营车辆从严处理,对存在安全隐患的校车立即停用维修。严查车辆超速、超员、超载等违法行为,对违法行为实行“零容忍”,发现一起、处理一起。
二、严格学生接送车辆安全管理。学校租用社会车辆时,必须经教育等有关部门核准,必须与车辆出租单位签订安全责任书,明确安全责任,严禁使用达不到安全要求的车辆。认真开展车辆驾驶员安全教育,增强安全意识、责任意识和守法意识,校车驾驶人必须具备相应准驾车型3年以上安全驾驶经历、最近3年内任一计分周期没有记满12分记录、无致人伤亡的交通责任事故。对不符合上述条件的驾驶人驾驶校车的,要依法追究车主和有关单位负责人的责任。
三、集中开展交通安全警示教育。我市 “12.6”校车事故发生后,立即通过安全预警平台,向有关部门、广大学校发布警示信息,吸取教训强化措施,举一反三抓好落实。同时,以这次事故为案例,集中开展一次乘车安全教育,重点教育学生坚决不乘拼装车、报废车、农用车、货运车等非法运营车辆上下学;提醒学生上下学遵守交通规则,主动安全避让行驶车辆;警示学生家长提高安全意识,强化监护人责任,严禁租用不符合安全规定的车辆接送学生。
四、是政府将加大投入,完善当地的道路建设与相关的基础设施,加大校车购置经费投入力度,引导学校(幼儿园)购置符合国家安全技术标准的校车;要创新校车经营管理模式,完善公共财政支持补贴政策,提高校车的普及应用程度;要细化校车安全管理规章制度,确保校车安全方便校车的出行,确保学生能够安全便捷的上学,减少此类悲剧的重演。今天的新闻发布到此结束,谢谢大家。下面进入提问环节„„
问题
1、政府及其相关部门在校车管理方面都有哪些职责?
答:市政府对本行政区域的校车安全管理工作负总责,统一领导、组织、协调有
关部门履行校车安全管理职责。并负责根据本行政区域的学生数量和分布状况等因素,依法制定、调整学校设置规划,保障学生就近入学或者在寄宿制学校入学,减少学生上下学的交通风险。并采取措施,发展城市和农村的公共交通,合理规划、设置公共交通线路和站点,为需要乘车上下学的学生提供方便。对确实难以保障就近入学,并且公共交通不能满足学生上下学需要的农村地区,市人民政府应当采取措施,保障接受义务教育的学生获得校车服务。目前校车经费的筹措主要通过财政资助、税收优惠、鼓励社会捐赠等方式进行。
市政府主管教育、公安、交通运输、安全生产监督管理等有关部门依照《校车安全管理条例》以及市人民政府的规定,履行校车安全管理的相关职责,对辖区内校车进行采取不定期的联合执法检查,督促县级政府有关部门认真落实联合执法检查中存在的问题,并建立健全校车安全管理信息共享机制。
2、这是一起什么性质的事故?事故级别的事故? 答:这是一起严重的交通事故,是一起重大责任事故。3;防范此类事故,政府及其相关部门有什么措施?
答:首先要完善幼儿园注册登记制度,特别是提高民办幼儿园准入台阶,确保民办幼儿园安全投入能够满足安全要求,从源头上把好安全关;其次:加强从业人员安全教育宣传,强化生命至高无上,安全责任为天的安全意识;
三、有关公安、公路等职能部门,必须尽职尽责,加大对道路交通的执法力度,特别是对营运客车、校车的安全检查,对其违法行为要实行零容忍,发现一处查办一处。
四、严厉打击非法改装车辆的违法行为。4;对这次事故的调查处理如何进行?
答:按照《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》规定的调查权限:重大事故、死亡8人以上-10人以下道路交通事故,由湖北省人民政府安全监督管理部门组织事故调查组进行事故调查处理,我们将积极配合调查。
5、对相关责任人采取了哪些措施?
答:对肇事货车司机和小天使幼儿园校长因涉嫌犯罪已经进行了刑事拘留,对C县分管副县长、教育局长、交警支队长、D镇分管教育的镇长、交警中队长等执行暂停职务。
6、作为C县政府的有关职能部门,特别是交通管理部门、教育部门对这起事故
应该承担什么责任?
答:发生这起重大交通事故,C政府有关部门存在监管不到位责任。对非法改装的校车违法运行而未及时进行查处,交通管理部门负有不可推卸的责任,是否涉嫌存在失职、渎职犯罪将按照事故调查组的定性进行责任追究;C县教育主管部门,存在不作为行为,放松了对民办幼儿园校车的日常监管,是否涉嫌存在经济犯罪将按照事故调查组的定性进行责任追究。7、对失独家庭,政府有哪些补救措施?
人-机系统的可靠性和安全性越来越取决于人的可靠性。据统计,20%-90%的系统失效与人有关,其中直接或间接引发事故比例为70%-90%,这其中包括许多重大灾难事故,如印度Bhopal化工厂毒气泄漏、三里岛核电站事故、挑战者航天飞机失事等[1,2]。
从交通安全领域来看,近年来发生多起校车安全事故: 2011年3月,北京门头沟,一辆核载49人,实载81人(其中76名幼儿)的大客车超速行驶,途中发生事故,造成幼儿园院长和一名5岁的幼儿死亡,3名幼儿受伤;2011年7月,陕西西安,一辆7座幼儿园校车为躲避行人翻车,车内乘坐17人,其中15名幼儿,造成4人受伤……。
研究驾驶员的行为差错,对保障行车安全,减少交通事故有着十分重要的意义。随着校车事故的频频发生,社会对校车安全问题的研究的重视程度不断提高,但大多研究都是关于校车硬件方面的改进,对校车问题中的人因可靠性研究很少[3]。本文将以近期发生的甘肃校车安全事故为例,运用CREAM方法对校车安全事故中的人因失误进行追溯性分析,提出提高驾驶员可靠性的对策建议。
1 甘肃特大幼儿园校车事故分析
1.1 事件回顾
2011年11月16日,甘肃省庆阳市正宁县榆林子镇一辆向东行驶的大翻斗运煤车,与一辆向西行驶的榆林子镇幼儿园核载9人,实载64人的校车相撞,致使19名幼儿园学生,1名幼儿园老师,1名校车司机,共21人死亡,其余43人受伤[4]。
1.2 基于CREAM法对校车事故进行追溯分析
1.2.1 CREAM追溯分析方法
CREAM方法是由Erik Hollnagel 于1998 年在《Cognitive Reliability and Error Analysis Method》中正式提出的,是经典的第二代人因可靠性分析方法。其核心思想为人的性能并不是孤立的随机行为,而是依赖于完成任务时所处的环境。能进行事故发生根本原因追溯分析和人因失误概率预测分析[5]。
对于已发事故进行调查和分析,可以得出事故的发展流程。在事故发展流程中,可能存在一个或多个人因失误事件。所以找出某个人因失误事件的根原因是十分重要的,要达到此目的,可以应用后果前因追溯表和和失误模式可能原因表(见表1-表3)进行追溯分析。具体步骤一般为: (1)根据该人因失误事件的外在表现形式,确定其失误模式的类别; (2)根据失误模式可能原因表,并根据事故的具体情况,选定可能的多个前因作为追溯分析的起点;(3)对于每一个前因分支,将其作为后果,找到后果前因追溯表的某一行,并根据事故的具体情况,选定可能的一般前因和具体前因,如果没有合理的前因可选,分析就停止;(4)对于具体前因的分支,将不再继续分析,对于一般前因的分支,返回步骤3,继续进行步骤3、4。如此循环下去,即可得到一系列的后果前因链,每个分支链最后的一项前因都是该人因失误事件的一个可能的根原因。图1给出了追溯分析方法的框架。CREAM追溯分析的程序图如图1[6]。
1.2.2 确定失误模式
CREAM将失误模式分为8类,包括时间(太早、太晚、遗漏)、历程(太长、太短)、力量(太大、太小)、速度(太快、太慢)、方向(错误方向)、距离(太远、太近)、序列(颠倒、重复、错误动作、插入)、目标(错误目标)。
在校车行驶过程中,由于人是一个非常复杂的综合体,受生理、心理、精神以及工作特性与环境等多方面因素的影响,其行为往往具有高度的不确定性,所以在一定的条件下会引发人因失效事件。
通过对甘肃校车安全事故的调查报告[4],从驾驶员人因可靠性方面进行分析,确定该事件中驾驶员存在两个失误模式,一是“速度(太快)”,二是“方向(错误)”。文章主要对“速度(太快)”进行分析, 而“方向(错误)的分析过程省略,本文仅给出分析结果。
1.2.3 确定可能的一般前因
CREAM将不可观察性失误作为引起人因失误事件发生的基本原因,称为“前因”,总共14种类型用“A”到“N”14个字母代表,每组又细分为若干前因,用数字区分,前因类别的名称及其代码归纳为如表1[7]所示。
由表1可总结出失误模式可能的前因见表2。
根据表2所列出的每种失误模式的可能原因,可以得到造成“速度(太快)”失误模式的可能原因有:“A1错过观察”、“B1诊断失败”、“C1不适当的计划”、“D2分心”、“D3绩效波动”、“F1设备失效”、“G1不完善的规程”以及“J1通讯联络失败”。通过对甘肃校车安全事故调查报告[4]的分析:驾驶员在驾车行驶过程中没能及时发现前方行驶的运煤车,导致与之发生碰撞,即“A1错过观察”的表现;而由于没有足够的安全意识,致使车辆严重超载,即“B1诊断失败”;驾驶员杨海军由于家庭经济较为困难,身兼多份工作。受这些生活环境影响,其性格发生一定的变化,具体表现为“D3绩效波动”。所以针对“速度(太快)”失误模式选择A1、B1、D3三类前因作为一般原因,其他几个前因表现不明显。
1.2.4 后果-前因追溯分析
对已发事故进行调查和分析,得出事故的发展流程。在一个事故发展流程中,可能存在一个或多个人因失误事件[8]。再将以上所归纳的前因作为后果进行分析,得到引起该后果的其他前因,即找到后果-前因链。对链表进行归纳整理,得到后果前因追溯表,即表3[9]。
将1.2.3中分析所确定的三类一般前因A1、B1、D3作为后果,在后果—前因链中分别确定其一般前因和具体前因,并选出一般前因作为后果,继续在表中寻找一般前因和具体前因,以此循环分析,最终每个分支的最后一项前因则是导致该事故发生的针对驾驶员的人因失误根本原因[11]。通过对甘肃校车安全事故调查报告[4],具体分析如下:
(1)将A1-错过观察前方行驶的运煤车作为后果进行分析,造成该后果的原因是因为驾驶员没有注意到前方车辆的灯光,从表1可知该原因是D4-不注意,而从表3可知D4为A1的一般前因,故将D4作为后果继续分析。根据调查报告,不注意是因为当天是大雾天气,大雾影响了驾驶员的观察视线,从表1可知该原因是M1-不良的周围环境,而从表3可知M1为D4的一般前因。故将M1作为后果继续分析,其已无一般前因,所以将M1作为一个根原因。
(2)将B1-诊断失败作为后果进行分析,造成该后果的原因是由于驾驶员过分相信自己的驾驶技术,心存侥幸,认为不会出事故, 没有足够的安全意识,肆意超载、超速。根据表3和表1,可以分析出:E3和L2为B1的两个一般前因,而E3已经没有一般前因,所以将E3作为根原因。而L2还有一般前因,将其作为后果继续分析,是因为学校管理方没有对其进行充足的安全意识培训,根据表3和表1,确定K3为另一根原因。
注:表中的E1、E2、E3、K1、K2、K3、K4、K5、M1代表的前因作为后果,没有明确的前因,可直接作为根本原因[10]。
(3)将D3导致绩效波动作为后果进行分析,造成该后果的原因一方面是驾驶员由于家庭困难,身兼数职,并且自身性格变化,造成在行驶过程中超速。另一方面学校管理者对其驾驶技术没有严格考核和培训,而使其在驾驶校车过程中没能及时处理突发事件,导致事故的发生。根据表3和表1,可以分析出:L1和N1为D3的两个一般前因,继续分析下去,得到两个根原因K3和K5。
相同的方式,对“方向(错误)”的失误模式进行根原因分析此处不再详述。
1.2.5 校车事故根原因追溯分析图
通过前面的“后果-前因追溯分析”,将“速度(太快)”、二是“方向(错误)”两个失误模式的追溯分析过程和结果以图的方式进行表述,见图2和图3。
从图2和图3可以看出,导致该事故发生的根本原因除了驾驶员技术上(在不良环境中处理突发事件不及时)和自身性格的问题外,还在于相关管理者以及驾驶员本身的安全意识淡薄,管理部门没有对其进行足够的安全教育和监督,当地政府的不作为,这些因素都使了该事件的发生。
1.2.6 提高校车驾驶员人因可靠性的几点建议
通过分析校车事故发生的直接原因和根本原因,提出今后校车驾驶员安全管理方面可改进的建议:
(1)为驾驶员配置更加科学的安全设备
驾驶员驾驶校车时难免会遇到各种不良环境。可在车内放置能改善由于这些不良环境造成的视线不佳的仪器设备;或者对校车的挡风玻璃进行改进优化;也可研制在遭遇不良环境突发情况时能自动感应的设备,提醒驾驶员严格控制车速,减少因超速引发事故的概率。
(2)提高校车驾驶员入职门槛,强调心理素质
目前很多学校校车的驾驶员入职门槛非常低,只要拿到驾照,有一定的驾驶经验便可。也就是说可能仅仅是关注了其技术属性,而没有在意驾驶员的心理素质。从人因学的角度来看,心理问题是导致效率、安全性降低的重要原因。所以建议在学校选拔驾驶员的时候增加心理测试科目,在要求其驾驶技能的同时严格考核其心理素质和处理紧急事件的反应能力。
(3)对驾驶员进行定期和不定期的心理测试和评估
校车的安全性是其首要属性,对驾驶员应该要求随时了解其心理状态和情绪的稳定性。通过设定定期和随机的心理测评,检查其心理是否有波动,如存在问题管理方则进行积极沟通和干预。
(4)合理安排驾驶员的工作任务
管理方在驾驶员数量充裕的情况下,充分结合驾驶员的实际情况,安排校车任务。比如:在了解驾驶员出生信息的情况下,根据PSI生理节律,合理避开其临界期和心理低谷期;了解其家庭生活和生理状况,合理安排任务;坚决杜绝校车司机兼职情况出现,一旦发现坚决开除等等。
(5)提高驾驶员安全和急救等方面的能力
强调驾驶员安全意识,对车辆超载现象严厉打击,加大监管。对校车司机进行专门的培训,包括人员受伤急救、车上学生管理等能力。
2 结论
CREAM追溯分析是对人因失误事件的根原因进行分析的一种很好的方法。本文运用该方法对某校车安全事故进行详细分析,可得出以下结论:
(1)对今后在校车安全管理中采取相关措施,弥补安全漏洞,减少由人为因素导致的安全事故的发生有一定的参考价值。
(2)为一般工业系统中人因失误事故的根原因分析提供一定的方法借鉴。有利于发现人所处情景环境的不足之处,在人、技术、组织多方面进行改进,提高人因可靠性和系统安全性。
参考文献
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[2]孙瑞山,王鑫.CREAM失误概率预测法在驾驶舱机组判断与决策过程中的应用[J].中国安全生产科学技术,2010,6(6):40-45 SUN Rui-shan,WANG Xin.Application of failure proba-bility of CREAM for judgment and decision-making in the cockpit[J].Journal of Safety Science and Technology,2010,6(6):40-45
[3]吴秋琴,张蕾.品牌定位战略[J].企业管理,2008,(6):70-72 WU Qiu-Qin,ZHANG Lei.Brand positioning strategy[J].Enterprise management,2008,(6):70-72
[4]11.16甘肃庆阳正宁县榆林子镇“小博士”幼儿园校车调查[EB/OL],http://www.aqjj120.com,2011-11-17
[5]王遥,沈祖培.CREAM—第二代人因可靠性分析方法[J].工业工程与管理,2005(3):18-19 WANG Yao,SHEN Zu-pei.CREAM—A Sec-ond2Generation human reliability analysis method[J].Industrial Engineering and Management,2005(3):18-19
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[10]Fujita Y,Hollnagel E.Failures without errors:quantifi-cation of context in HRA[J].Reliability Engineering&System Safety,2004,83(2):145-151
一个长期不达标、屡次整顿却没有关停的幼儿园;一辆荷载7人、却实载了17人的小面包“校车”;一段面目可疑、已经塌陷了两年的乡村小路;几个善良热心、自己凑钱希望在平安夜前为村民做点好事的基督徒老人;一个被雇来修路、从来没修过路、只把鹅卵石和沙子倒在路上压平就了事的普通村民;一个热心留守儿童教育、却最终犯下“滔天大祸”的女幼儿园园长兼肇事司机;11个最小3岁、最大6岁、让人不忍再次目睹照片的幼小生命;这几条各自存在、互不相关的线索,在2012年那个气温降到了零度的贵溪平安夜的清晨,以一种最惨痛、最悲剧、最不应该发生的方式发生了交会。同时交会的,还有许多拥有各种合理以及无奈的理由,默默从这件事情的背景中浮现出来的当地教管以及交管部门的官员们。
他们中没有一个是真正意义上的“恶人”,但他们无一可以不在这寒冬池塘中翻覆的农村校车面前,在这11条永远消失的幼小生命面前,低下头来。幼儿园园长兼司机周春娥,面对镜头,她泣不成声,她说:“是我太大意,我对不起家长们。我也没想到我会活下来。” 她1977年出生,曾经做过裁缝,后来模仿别人做了家庭幼儿园。她原来的心愿是,补农村留守儿童教育的“缺”。她还曾经挨家挨户地给家长们送过书包,就为了说服他们,放心把孩子“托付”给她。
村长说,这条路下面是个涵洞,造成路基变松。出事的这部分路,塌陷有五十公分,已经塌陷了两年。这条村组公路修建于2008年,每公里大概花费二十多万,国家补贴8万,剩下的一多半要由村民自己来筹,平均每人四五百块,这对于人均收入只有7000元的贵溪农村家庭来说是一笔不小的负担。
发生事故的春蕾幼儿园。一学期学费600元。镇上没有公办的幼儿园,县城的幼儿园在20公里之外。公办幼儿园进不去,高价民办幼儿园上不起,很多父母只能选择这样条件相对简陋、收费较低的乡村民办幼儿园。
这真的只是一个非常“偶然”的交通事故,它发生的原因无比简单,但对每个灾难的样本分析都可以无比复杂。比如《校车管理安全条例》针对的只是“义务教育”,对于此次事故中的“学前教育”其实并无明确的指导意见;比如现有的国家和地方界定“幼儿园是否规范”的标准,对于城市和农村并无差别,于是有些农村民办幼儿园其实几乎没有可能“达标”(如江西省要求3个班,90个孩子需要1260平方米,每个老师都需要教师资格证);而那些注定经不起审批的幼儿园,如果不出事,就永远存在并满足着最朴素的底层教育需求,也绝不会被取缔,一旦出事,都是罪大恶极的“长期整顿的违法幼儿园”;还有交管部门其实查不到校车的“超载”,因为人力不够,因为出岗时间差异,因为“猫和老鼠”长期的游斗;还有农村村级道路的深层问题,事故不断,隐患不断,就算换了国标的校车都可能陷在泥里根本开不起来;还有初衷充满善意的“修路”这样的民间好事,如果不按照科学的规律,也完全可能制造灾难;当然还有更多的未解,主管教育部门的监管和安全意识是否能真正到位?关停了违规幼儿园,大量农村孩子如何上学?事故后为农村配备了几十部国标校车,但道路和配套系统能否跟上?
类似这样的事件并不少,到底谁错了?我们要去问清楚。
(柴静)
【一句话点评】
“要把孩子放在心上。”这不能停留在口头上。这需要个人的力量、完善的体制和社会的监督。
【素材运用】
理性“救济”:这些孩子需不需要外界善意的救助?答案肯定是需要。但是仅凭“善意”,还不足以真正地救助那些需要帮助的人。近日河南兰考弃婴所袁厉害收养7名孤儿被烧死一事更是引发人们的反思。都是在行善,为什么善却未能到头?我们不仅仅需要慰问、赠送书包、捐献爱心等善意的行为,更需要长期的、安全的、让孩子们安心的能够解决生存问题的救助,这就需要理性的思考。
善后,心灵的补救尤为重要:17条生命,只剩下了6条。这6个孩子的生存远比我们想象的要困难。他们在今后的日子里将无可避免地遭逢着一次又一次精神上梦魇的噬咬。关爱他们的心灵健康,一如关爱着很多留守儿童的成长一样,不是一些慰问品可以止血,更不要自作聪明地去采访、曝光他们的生活——这样只会让他们活得更加艰难。
农村的学前教育的忧思:农村的学前教育,就像这些幸存的孩子一样幼小,几乎只是靠着本能的力量,踉踉跄跄地往前走,缺少扶持,无人看护。悲剧千百种,但是本质一样:我们的政府需要加强规划、建设、投入和监管这些教育春风很难吹拂到的地方,而这些地方,中国并不少。
(作者:张韶晨,无锡市青山高级中学)
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