我国医疗器械发展现状

我国医疗器械发展现状（精选8篇）

我国医疗器械发展现状 篇1

智研数据研究中心网讯：

内容提示：随着国际产业加速转移，中国将成为全球医疗器械的重要生产基地，部分原先依赖进口的仪器设备正逐步实现国产替代进口。同时，国内已有不少省市把医疗器械工业作为新的经济增长点，抓紧培育。有专家预测，今后5年间，我国医疗器械设备销售收入将翻一番。在未来几年内，中国将超过日本，成为全球医疗器械设备第二大市场。由此可见，我国医疗器械设备发展有着较大的潜力，我国医疗器械产业将进入高速发展阶段。

内容选自智研数据研究中心发布的《2012-2016年中国医疗电子市场供需预测与发展前景预测报告》

我国医疗器械产业由小到大，迅速发展，现已成为一个产品门类比较齐全、创新能力不断增强、市场需求十分旺盛的朝阳产业。特别是近年来，我国医疗器械产业发展速度进一步加快，不但连续多年产值保持2位数增长，而且产品出口的数量和科技含量也不断提升。

数据显示，我国医疗器械市场在过去10年中的销售规模增长了近5倍，2010年市场规模已超过1000亿元，跃升至世界第2位，很多产品的生产规模列世界首位。根据海关的进出口数据统计：2010年我国医疗器械进出口总额达226.56亿美元，同比增长23.47%。其中，出口额为146.99亿美元，同比增长20.05%；进口额为79.57亿美元，同比增长30.35%；出口额和进口额同时创造历史最高记录，进口增速高于出口增速10.3个百分点，说明我国对医疗器械的需求十分旺盛。2010年，我国进口的医疗器械产品中，医院诊断与治疗产品进口金额为65.23亿美元，占进口总金额的81.98%。从进口金额的地区分布来看，2010年上海、北京和广东排在全国进口金额的前3名，这3个地区进口总金额比例占到了70.89%。2010年，我国医疗器械出口产品中排到前三甲的产品，一是医用敷料，二是按摩器具，三是矫正视力（护目）用品，合计所占比例为23.38%。总体来看，2010年我国医疗器械对外贸易继续保持较大顺差，累计贸易顺差额达67.42亿美元。预计2011年我国医疗器械进出口总额可望超过250亿美元。

我国医疗器械发展现状 篇2

ISO13485对医疗器械的定义为:其制造商预期为下列目的用于人类的,单独或者组合使用的仪器、设备、器具、材料或者其他物品,包括应用所需要的软件;其用于人体体表及体内的作用不是用药理学、免疫学或者代谢的手段获得,但是有这些手段参与并起一定的辅助作用;这些目的是:

·对疾病的预防、诊断、治疗、监护、缓解;

·对损害或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿;

·对解剖或者生理过程的研究、替代、调节;

·妊娠控制。

医疗器械行业是一个多学科交叉、知识密集、资金密集的高技术产业,涉及到医药、机械、电子、塑料等多个行业,生产工艺相对复杂,进入门槛较高,是一个国家制造业和高科技发展水平的标志之一,在我国属于国家重点鼓励发展的产业。

1 医疗器械的行业特点[1](1)多样性、复杂性

医疗器械涵盖医学、生物学、化学、物理学、电子学等,同时结合工程学等学科,多学科的交叉决定了该学科的多样性、复杂性。

(2)技术创新投入高,开发产品周期较长

从决定开发一个产品到该产品真正上市,一般需要3~5年的时间。

(3)对知识产权依赖性强

由于医疗器械行业是一个多学科交叉、知识密集、资金密集的高技术产业,进入门槛较高,所以拥有自主知识产权对医疗器械生产企业至关重要。

(4)对安全性和有效性要求高,具有公益性、市场性

医疗器械产品与其他产品的不同之处在于,它与人民群众的身体健康密切相关,所以对安全性和有效性要求高,行业具有公益性。但医疗器械同时又是商品,它具备所有商品的属性,在公益性与市场性之间做出一个平衡的选择是这个行业的特点。

2 我国医疗器械产业的现状

(1)产业发展速度快,规模数量扩张大

目前,我国医疗器械市场迅速膨胀,已成为继美国和日本后世界第三大医疗器械市场,成为带动全球医疗器械市场增加的主要区域。近年来,每年的销售增速保持在17%以上,其中高端医疗器械平均每年保持20%左右的增长速度。

(2)产品结构已发生变化

我国医疗器械市场产品结构发生着显著变化,由过去医疗耗材与医疗设备平分市场,发展为医疗设备产品所占市场份额逐渐扩大,到目前为止已达到75%以上。(3)以中小企业占主导,高收益大规模企业少。

与我国制药工业类似,我国医疗器械行业也存在数量多、规模小、行业集中度低、科研投入不足、创新能力弱的问题。实际上,医疗器械行业是一个多学科交叉、知识密集、资金密集型的高技术产业,进入门坎较高。目前我国登记在册的各类医疗器械生产企业超过1万4千家,但销售额过亿元的屈指可数。

(4)中低端市场以国内企业为主,高端市场被国外企业占据

我国医疗器械企业虽然数量比较多,但多数都只能在中低端市场寻求生存,如医疗用耗材(如医用棉、纱布、绷带等)、一次性医用耗材(一次性注射器等)、按摩器、血压计和针、导管、插管、病人监护仪、生化分析仪等。而在高端产品中,国内产品处于中低档水平,如X射线机仍然有工频机,磁共振多为低场永磁磁共振、CT机为16层和32层等。

在高科技产品方面,中国医疗器械的总体水平与国际先进水平的差距约为15年。国内中高端医疗(仪器)设备主要依靠进口,进口金额约占全部市场的40%,进口公司主要是国际知名公司,如GE、Siemens、Philips、Toshiba、Hitachi等。根据中国市场调查研究中心2007年对中国医疗器械市场的专项调查,约80%的CT市场、90%的超声波仪器市场、85%的检验仪器市场、90%的磁共振设备、90%的心电图机市场、80%的中高档监视仪市场、90%的高档生理记录仪市场以及60%的睡眠图仪市场均被外国品牌所占据。跨国企业竞争的焦点是设计理念、产品质量和售后服务,而高质量的产品正是国内大型医院所青睐的,因此国外产品多销往国内的大型医院,尤其是三甲医院。(5)产业价值链上外高内低,内部没有形成分工

我国医疗器械产业链是由国外跨国公司主导高端价值链,国内企业仅占据低端价值链的一部分。国内有为数不多的几家企业进入高端产品市场,但同层次技术水平的产品重复性高,缺少产业分工,企业层次不明显。(6)产业地域集中度明显

从地域分布来看,我国医疗器械行业集中在东、南部沿海地区。市场占有率居前六位的省份占全国市场80%的份额,显示了医疗器械行业较高的地域集中度。

从各地经济指标的排序图来看,医疗器械产业集中度高的地区主要分布在北京、上海、浙江、江苏、广东等地。以上海、江苏为代表的长江三角地区和以北京为代表的渤海湾地区主要是招商引资,以外资企业为主体而形成的优势产业集群。长江三角地区以一次性注射和输液器等产品在全国占绝对优势,北京地区以GE公司为代表的CT机占绝对优势。深圳的医疗器械产业从无到有,在短短的10年内,已发展成为我国高端医疗器械产业重要的制造加工基地,如医用影像、血液分析仪、病人监护仪等产品在国际市场上也占有一席之地,发展势头强劲。[2]

(7)低值耗材类等产品出口量逐年增加,自主知识产权和自主品牌力量薄弱

经过多年发展,虽然我国部分医疗器械产品出口逐年增加,在国际市场上也占有相当份额,但在自主知识产权和自主品牌方面还相当薄弱。我国目前只在低值耗材类产品和中型医疗设备领域中占有一席之地。在我国出口的医疗器械产品中,加工贸易出口占四成。缺乏产品核心技术和优势品牌、欧美市场的认证等是我国医疗器械出口面临的主要问题。

3 我国医疗器械发展趋势

3.1 市场趋势

3.1.1 市场潜力巨大,需求持续增长

现代医学对疾病的预防和治疗在很大程度上依赖于医疗设备的准确诊断,在发达国家,医疗器械产业和制药业的产值大体相当。而在我国,前者产值只是后者的1/3,这种比例失调预示着医疗设备与器械产业在我国还有巨大的发展空间。[3]

(1)经济发展加速,人民生活水平提高,人口逐步老龄化,医疗服务需求升级,这些都促进了医疗消费增长和医疗器械需求增长。

(2)医疗卫生事业的发展及医药卫生体制改革的深入将释放巨大的市场需求。

医疗卫生事业的不断发展将使得医疗机构面临医疗卫生装备更新换代的问题,这将给整个医疗器械产业带来广阔的市场空间以及巨大的发展契机。2009年4月,国务院通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》以及《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提到,要加强医疗器械的流通和价格管控,开发适合我国国情的医疗器械,表明国家将在未来几年里加大医药卫生领域的投入,积极推进基层医疗卫生机构的基础设施和能力建设,而首先受益的就是生产基础设施的医疗器械生产企业。《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》中明确提出,在未来3年内我国将重点支持2000所左右县级医院建设以及2.9万所乡镇卫生院的建设,并同时扩建5000所中心乡镇卫生院,新医改将打开我国医疗器械市场的空间。[4]

3.1.2 进口将持续增加,市场竞争将更趋激烈

我国每年都要花费数亿美元的外汇从国外进口大量医疗设备,国内大约有近70%的医疗器械市场已被发达国家公司瓜分。除了一些简单的消耗性材料,国内的三级医院一般全部采用进口器材,即使是二级医院,也有2/3的器材依靠进口。加入世贸后关税下降,以及国家对原有大型进口医疗设备审批的取消等,都意味着会有更多的国外产品进入我国。国外大型医疗器械制造商人才集中、技术先进、资金雄厚,我国医疗器械制造商却实力不强,短时间内难以与国外品牌抗衡,将面临巨大挑战,整个医疗器械市场的竞争将会更加激烈。

3.2 产品趋势

(1)产品向数字化、小型化、智能化、自动化方面发展:数字化的应用可使原有众多“医疗器械产品具有更可靠、更小巧、人机界面更好、性能更高、功能更强的特点。[2](2)国内自主知识产权产品和知名品牌开始不断出现。随着我国医疗器械市场的发展,企业将逐渐加大大型设备核心技术研发,一批拥有自主知识产权的产品已投放市场,并占据了一定的市场份额。如0.5T磁共振磁体、螺旋扫描CT装置、立体定位超声聚焦治疗系统、旋转伽马刀、低中能直线加速器、微创血管支架、数字式X射线系统等产品。[2]

(3)未来产品开发趋势主要有:新型可吸收血管支架,其基本结构是一个微型网管,可留在患者体内支撑动静脉血管开启,后完全消失;胶囊内窥镜(capsule endoscopy),其体积与药物胶囊类似,检查时吞服胶囊内窥镜,用于消化道疾病的诊断;新型释药器械,包括胰岛素笔、无针注射器、透皮药膜、输液泵等;分子诊断设备,包括生物传感器、蛋白质基因组分析仪、纳米技术诊断产品等;移动救护设备,适合飞机、火车以及野外使用的袖珍呼吸机、房颤除颤仪等小型便携式急救医疗器械;微创/无创手术器械、长效缓释药物血管支架;生物芯片,包括袖珍医用压力传感器、基因芯片、蛋白质芯片等;无创伤检测仪,包括腕表型电子血压仪、血糖监测腕表,随时不间断监测病人的血压和血糖波动情况;新型生物材料,包括仿生人工肢体、仿生骨关节、生物水泥(骨水泥)、生物陶瓷材料、新型无菌创伤包扎材料(无菌敷料)、液体绷带、碳纤维绷带和其他无菌敷料等;植入式电子生物治疗仪,包括植入式电子耳蜗(人工耳蜗)、植入式尿失禁电刺激治疗仪、植入式癫痫病治疗仪、植入式电子生物治疗仪、植入式视神经点刺激仪;远程医疗系统,利用无线通讯技术将医院诊断数据及可视图像进行实时传输。

摘要：医疗器械具有多样性、复杂性,技术创新投入高,开发产品周期较长,对知识产权依赖性强,对安全性和有效性要求高,公益性、市场性等特点;目前我国医疗器械市场发展速度快,以中小企业、低端产品为主导,产业地域集中度明显,自主知识产权和自主品牌力量薄弱;从未来发展趋势来看,市场潜力巨大,需求持续增长,进口将持续增加,市场竞争将更趋激烈。

关键词：医疗器械,市场,发展趋势

参考文献

[1]杨越雄,曹陈荣·中国医疗器械现状分析及今后的发展战略·2007,9(4):20~23

[2]秦永清,王晓庆,朱晓伟·医疗器械产业现状及发展趋势·中国医疗器械信息,2007,13(1):60~63

[3]徐丹丹·论我国医疗器械发展前景·现代商贸工业,2008,7:73

[4]何灼华,富强,李杨玲·浅析我国医疗器械产业的发展·中国医疗器械信息,2010,16(7):50~53

我国医疗器械制造行业发展浅析 篇3

摘 要：医疗器械产业是一个多学科交叉、知识密集、资金密集型的高技术产业，许多医疗器械是医学与多种学科相结合的产物，其发展水平代表了一个国家的综合实力与科学技术发展水平。

关键词：医疗器械；现状；发展

1 行业发展概况

1.1 总体规模现状

我国医疗器械产业由小到大，迅速发展，现已成为一个产品门类比较齐全、创新能力不断增强、市场需求十分旺盛的朝阳产业。自20世纪90年代以来，整个行业一直保持较快的增长速度，平均增幅维持在12%-15%的高水平。特别是近年来，国家不断出台医疗保障等领域相关的政策，加大对医疗卫生领域的扶持和推进力度，尤其是全民医保制度框架的建立和新农合医疗的快速发展，我国医疗器械行业更是取得了突飞猛进的发展。

2005-2010年，我国医疗器械行业保持高速增长，销售收入平均增速达到20.8%，显著高于药品市场的平均增速；2010年我国医疗器械市场首次突破1000亿元大关；在多种中低端医疗器械产品方面，总体产量位居世界第一。根据权威数据抽样调查统计，2014全年我国医疗器械行业共实现销售收入约2136.07亿元，同比增长13.1%，2015年全年收入预计达到2500亿元左右，同比增长约达到14%-15%。预计未来医疗器械行业仍将保持高速增长的态势。

1.2 产业结构现状

从近三年我国医疗器械市场的产品结构来看，影像诊断类设备占据最大的市场份额，近几年均保持在40%的比例左右，这个比例从近年的行业发展来看还有继续扩大的趋势；其次是各类医疗耗材，占据20%左右的市场份额；骨科及植入性医疗器械市场份额不断呈下降趋势；剩余的则主要是牙科等其他一些器械。

1.3 产业竞争现状

在产业竞争上，国内企业占据中低端市场、国外企业占据高端市场是一个长期存在的现状。在我国医疗器械行业整个市场中，高端产品占据整个市场大约四分之一的份额，而在这高端产品市场中，进口设备又占据了将近70%的份额。绝大多数领域里国外先进医疗器械企业在技术和质量上遥遥领先于国内企业，尤其是医学影像设备、体外诊断等一些技术壁垒较高的领域，市场占有率超过80%。而国内医疗器械企业主要集中在附加值较低的中、低端市场。国内企业在生产成本、渠道本土化等方面有较大优势，且享受国家政策的相对倾斜，再加上中低端市场本身技术含量相对较低，行业进入壁垒相对宽松，因此国内企业主要集中在中低端市场；于此同时，该部分市场也存在生产厂家众多、产品区分度低、行业集中度低、产品附加值低、低端产品竞争激烈的状况。

1.4 行业企业及产品现状

中国医疗器械行业虽经过十多年的长足发展，但行业内中小企业林立的局面尚未改变，低、小、散是中国医疗器械行业的重要特征之一。有统计数据显示，截至2013年年底，中国医疗器械行业规模以上企业有995家，其中大型企业不到2%，中型企业170多家，小型企业700多家，其余绝大部分为那些小规模的生产企业。另外，从销售规模和资产规模角度看，中小型企业也是医疗器械行业的主力军。

在主要产品方面，目前，我国的医疗器械生产企业在生产技术、装备水平、生产工艺等方面虽然与前些年相比有了长足的进步，但与国外先进企业相比仍然有较大的差距，行业中大量小企业以生产中低端产品为主，即使是国内规模较大、一些细分产品领域的龙头企业，在中高端产品方面也主要靠仿制为主，产品质量和性能方面均落后于国外行业巨头。

2 我国医疗器械制造行业发展趋势

2.1 行业发展迅猛、成长空间广阔

未来，随着我国人口平均寿命的增加，我国人口老龄化现象的突出，老年人口比例的快速增长，对医疗器械产品需求也会快速增长，根据Pharmalive咨询公司的调查报告，未来几年我国医疗器械市场符合增长率将维持在20%-30%， 5-7年在内我国将取代日本成为世界第二大医疗器械市场。有机构预测，预计到2050年，我国在世界医疗器械市場上所占份额将达到25%以上。

另外，从医药和医疗器械之间的消费比例来看，全球平均水平约为1：0.7，欧美日等发达国家已达到1：1.02，而统计的数据显示2014年我国医疗器械市场总规模约为2556亿元，医药市场总规模预计为13326亿元，医药和医疗消费比为1：0.19，2013年的医药和医疗消费比为1：0.2。从全球医疗器械发展水平的角度来看，我国未来医疗器械市场仍有较广阔的成长空间。

2.2 国家产业政策支持、国产医疗器械企业发展机遇空前

随着近年来我国医疗体系改革的逐步推进，公共医疗服务体系将越来越完善，各级政府机构将不断加大基层医疗服务机构的建设，并鼓励民营资本、社会资本参与到医疗机构建设中来；国家在“十三五”规划建议中提出要构建生物医药及高性能医疗器械产业新体系，并要在社保、健康、养老、生育四大领域进行深入改革，政策层面的支持对推动我国医疗器械行业发展有着重大的意义。这不仅有利于高性能医疗器械的发展，同时也为中低端、基础类医疗器械释放出巨大市场机遇；而且随着我国人口老龄化趋势越来越严重，居民对自我健康管理认识的提高，家庭医疗器械需求的释放也将额外带来巨大的市场空间。

另外，医疗器械国产化步伐也在不断加快也给国内医疗器械企业带来发展机遇。《中国制造2025》、“十三五”规划建议等重要文件都明确将高性能医疗器械列为重点发展产业， 审批、评审制度的改革，对国产创新医疗器械开辟了特殊审批通道，鼓励国产医疗器械研发创新，未来医疗器械产业发展思路将以提高国内企业技术研发能力为核心来调整产业发展方向和产品结构，扶持和发展国产医疗器械产业；这对提高国内医疗器械行业技术水平、市场占有率和拓展市场空间有极大的帮助。

2.3 监管日趋严格，行业市场将越加规范，兼并收购成未来主要发展趋势

随着国家对整个医疗器械行业的监管政策的不断加强，品质低劣、竞争无序的一些中小企业将被逐渐被淘汰出市场，行业竞争力将逐渐集中，一批行业龙头企业将可能凭借其规范有效的管理、雄厚的研发实力、丰富的产品线在竞争中占据优势，并通过外延并购实现跨越式发展。从长远来看，医疗器械整体行业水平也将进一步得到提升。

2.4 整体产业朝高信息化、高附加值方向发展

随着互联网技术的迅猛发展，医疗领域的信息化和网络化将是今后医疗器械行业的发展趋势，这个趋势会引发对影像化、数字化等高精尖医疗设备的需求增长，这给医疗器械生产企业带来了巨大的市场空间，整个产业必然向信息化、网络化、高技术化的方向发展；这种趋势也将推动行业内生产企业加大研发投入，提升产品科技含量，使整个行业产品朝搞技术含量、高附加值方向发展。

3 行业发展面临的困难

3.1 经济全球化带来的国际竞争加剧，不利于国内企业发展

在我国的医疗器械行业特别是高端医疗器械行业中，国外医疗企业巨头占据了绝大部分的市场份额。强生公司、通用电气、西门子等公司进入中国市场早、精耕细作，长期居于行业前列。而且在新兴的生物医学、医学新材料的研发及应用技术等方面这些跨国巨头基本掌握了关键的核心技术，并拥有大量的发明专利；他们具有国内企业无可比拟的完整产业链优势。虽然近些年我国在医疗器械领域不断加快追赶的步伐，但在经济日益全球化的今天，国内医疗器械市场也越来越开放，国内企业在核心的研发能力、创新能力、资本运作能力、渠道营销能力、品牌营销力等方面在相当长一段时间内与这些跨国巨头都有着相当的差距，国际竞争的加剧将进一步压缩国内企业的发展空间，不利于行业的发展。

3.2 行业发展仍不够规范，企业无序竞争破坏行业发展

我国医疗器械行业发展是一个从无到有、从弱渐强的过程，虽然目前取得了较大的发展，但是行业发展仍然处于较为粗犷的阶段，各项规章、法律制度也处于逐渐摸索规范的过程中，因此，仍然需要不断发展和创造一个良好的行业发展环境。

另外，相对于传统制造行业业，国内医疗器械行业具有较高的毛利率水平和巨大的市场成长空间，资本的逐利性会不断地吸引更多的国内大中小等各种企业进入医疗器械行业；由于行业高端核心技术基本掌握在國外巨头手中，国内新进入企业基本上集中于附加值较低的中低端产品系列，企业之间产品同质化严重，为抢占市场份额必然大打价格战，进一步加剧行业竞争的激烈度，这将直接导致整个行业进入到无序竞争的状态，不利于行业及企业长期的发展。

3.3 国内企业经营管理理念、研发及创新能力不足，产品附加值低

由于起步较晚，目前国内绝大部分的医疗器械生产企业在经营管理理念、核心技术研发能力、研发设备和研发投入上与国际巨头之间有的较大的差距，企业在研发成果转化能力方面均比较薄弱，高端的科技研发人才也比较缺乏，国内企业的产品基本上集中在产品附加值较低的中低端医疗设备上，高端产品领域只能走仿制的道路，或者需支付高额的技术转让费用，或者面临应对国外专利技术侵权诉讼的尴尬境遇。

我国新农村合作医疗现状分析 篇4

[摘要]中国作为世界人口最多的国家，同样也是农村人口最多的国家。农业的发展对于正处在经济飞速发展的中国来说已经成为了全民关注的问题，同样农民的健康，医疗保障也成为了我们十分重视的问题。2003年以来，新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度在我国推广以来，受到了各学界的广泛关注，截至目前，新农合的推广已经有十余年之久，通过这些年的试点与完善，新农合取得了有效的发展与一定的成就。但是我国作为一个幅员辽阔的国家，各地的经济发展，并不一致，新农合虽然取得了初步的成效，但是在很多的问题上并不能使新农合持续发展下去，不适应当前形式下的可持续发展战略。文章结合当前新农合在推行和运行的基础上，分析了农民就医存在的问题，借助国内外医疗保障的成功经验，提出了完善我国新农合的医疗的策略。

[关键词]新农合；医保；基层医疗机构

[DOI]1013939/jcnkizgsc201621255

我国是一个人口、农业大国，目前我国拥有13亿人口，农民所占的比例就接近八成，农民的问题一直是我们经济发展的一个重大问题，尤其是对于农民的就医问题更是受到了社会各界的广泛关注。早在20世纪50年代我国的农村合作医疗就已经形成，并且在70年代末期更是达到了高潮，一度的普及程度达到了九成。但是由于80年代开始，随着家庭联产承包责任制的实行，作为当时筹资主要来自于集体的合作医疗来说，由于资金的缺失，受到了严重的冲击，普及面积一度下跌。由于缺乏政府的支持，农民的因病致贫、因病返贫的比例增加。虽然随着经济的增长，农民基本解决了温饱问题，但是农村的有病不医、有病难医的现象尤为突出。一直到2002年10月29日，党中央、国务院颁布了《关于进一步加强新型农村卫生工作的决定》，提出了“要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”这一决定便拉开了我们探索新型农村合作医疗制度的序幕。随后便得到了广泛的推行，并且呈现稳步发展，实现全面普及。

1我国新农合制度取得的成效

新农合在2003年全国试点以来到2008年实现了全面覆盖，参合人口逐年上升，参合率也稳定在较高的水平，农民的参保意识也得到了一定的提升，政府也加强了对新农合的资助，全国各地的新农合得到了稳步的发展，农民就医的压力逐步减小。新农合试点已经有10多年，从之前的农民基本上享受不到政府提供的基本医疗保障，特别是一些偏远的地区，由于一场病而留了巨额债务的家庭非常多，导致当时有病不敢医，小病长拖，大病硬抗，农民的有病不医、有病难医的现象，也渐渐地变成了有病敢医、有病早医。新农合改进了农民的看病问题，让农民的健康生活得到了进一步的保障，不仅仅减轻了农民的经济负担，同时也大大地提升了当下农民的生产积极性，加快了农村的发展，减小了城乡差距，真正地推动了共同富裕，为可持续发展战略打下了一定的基础。

2我国新农合制度的不足

虽然新农合发展至今取得了一定的成绩，对农民的生活水平也起到了很大的帮助，但是随着农村合作医疗的发展，一些深层问题也渐渐地出现，出现了一些不足。

21农民对新型农村合作医疗的认识不足

虽然新农合从颁布到实行已经有10多年，但是在农村很多农民对新农合还是不够了解，不理解新农合的内容，只是一味地每年缴纳一定的费用，对其的作用并不是特别的了解，根本不能深入地了解新农合的作用，例如根本不明白在什么样的情况下可以使用医疗费用，以及对报销的最低标准，在实际的操作过程中对整个过程并不了解，无法正常合理地使用新农合，导致对新型农村合作医疗缴纳的积极性下降。

22新农合的资金监督薄弱

随着新农合的不断发展，人们对新型农村合作医疗的资金筹备、投资运营和报销补偿方式备感关注，却往往忽视了对资金的流向的监管。新农合的制度现今飞速的发展，但是对新农合的运行监督却是十分薄弱的，在报销的过程中依旧会出现少数村民、村干部出具虚假证明领取补助套取资金；还有不少的医疗机构利用运行的漏洞滥检查、乱用药让基金库受到了不小的损失；一些基层医疗机构为了利益，往往采取修改用药清单的方法，将给客户不能报销的药品改为可以报销的药品；开大药方，实际给要低于药方，达到减免自费项目收费和吸引客户的目的，这种骗保的行为比较普遍，对农村医疗保险的发展非常有害。

23基层医疗机构资质参差不齐，存在不少浪费资源情况

基层医疗机构工作人员素质参差不齐，驻乡镇工作人员责任心缺失。工作人员队伍由以下几部分组成，一部分是在职医疗人员抽调，一部分是对社会公开招考曾学过医的人员，还有一部分是下岗的乡镇返聘干部；从事过临床的中级技术职称人员，对定点医疗机构违规医疗行为把握不准，说不出所以然，工作人员中监管责任不到位、政策把握不准、责任心不强。由于问题的出现没有得到解决导致不少的资源浪费，甚至还出现了不少的套取基金的现象。

3完善我国新农合的建议

31加强宣传力度，扩大影响力

目前我国新农合虽然说取得了一定的成绩，但是农民对新农合的理解和积极性还是不够的，根据我国的现行办法，可以加大宣传的力度，例如：①利用网络、电视等媒体渠道加强宣传的力度，大肆宣传新农合的基本政策、实施方式、报销流程、长远效益等，让农民对新农合更进一步地了解，对其不在陌生。②加大个例效应，对于得到了新农合帮助个别典型的案例进行特例宣传，从实际出发，让农民真正的从受益后得到触动，加大参保的积极性。③村支部设立专门的宣传栏，建立单独的咨询点，对新农合的一些事迹进行及时更新报道，加大普及面，不但增加村民的凝集力，更是加强了村民对村支部的归属感。

32随着新农合资金的不断增大，对于资金的管理与监督也应该不断的加强必须完善基金监管相关的法律法规，要通过法律的形式明确新农合的性质和地位，要加强对其权益的保护，增强各个利益主体的责任性，保障新农合健康的运作，健康的管理。同时可以让资金来源去向透明化，建立农民监督团，实行财政透明，充分发挥社会各界的全方位的监管。同时也要加强对在岗人员的培训，强化岗位精神，增强工作责任心，切实解决滥检查滥用药现象，并且完善各项新农合基金的结算支付，做到从资金拨出与收入透明统一。

33加强基层医疗机构建设，提高专业度

进一步健全新农合基层医疗机构的各项管理制度，包括机构的工作制度、人员岗位职责、医疗服务行为考核制度、奖惩制度等；加强机构职工的业务培训，定期组织医务人员学习新农合的政策，及相关规定；加强机构内部管理，不得使用特殊检查，也不得使用与诊疗无关的检查；严格执行国家基本药物服务价格政策和收费标准，杜绝私立项目收费、重复收费或提高收费标准；设置新农合举报箱、举报邮箱、举报电话等。

我国农村合作医疗虽然有了几十年的历史，但是对于长远的发展可以说才刚刚起步，特别是新农合可以说才刚刚开始，为了更好地发展新农合，也为了让其更加具有可持续性，我们不仅仅需要根据我国的国情制定符合我国国情的方案，同时还可以借鉴国外一些有效的农村医疗的保障体系和运行方式，让其更加具有生命力和说服力。

参考文献：

[1]郝文辉湖南省南县新型农村合作医疗现状分析[M].长沙：中南大学出版社，2010

[2]许丹湖南省新型农村合作医疗制度运行现状与发展趋势研究[M].长沙：中南大学出版社，2012

[3]谭夏优湖南省长株潭地区新型农村合作医疗现状分析与效果评价[M].长沙：中南大学出版社，2009

[4]李磊田瑞雪浅析我国新型农村合作医疗法律制度的完善[J].中华全科医学，2014（5）

[5]张颖我国新型农村合作医疗制度的发展与完善[J].法制与社会，2014（10）

[6]高建民，卢丽，王娅娟，等新型农村合作医疗与医疗救助制度衔接实施效果分析[J].中国卫生经济，2014（9）

[7]周浩杰新型农村合作医疗制度：经验、挑战和对策[J].中国卫生经济，2005（2）

我国医疗器械发展现状 篇5

——美国医疗责任相互保险公司的启示

【摘要】责任保险是重要的风险转移工具(alternative risk tansfer，art)，但商业性的保险公司为了追求商业利润往往不

愿承保日益膨胀的医疗风险。美国非商业性的相互保险公司能为医疗风险提供弹性的保险计划，有力的风险管理，多功能的法律服务，而且低成本运作。我国应以美国医疗责任相互保险为模型，从社会系统工程的角度构建医疗损害赔偿制度。

【关键词】医疗损害赔偿；责任保险；相互保险

【中图分类号】d922．16

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)01—0030—0

3mutual insurance： orientation for developing medical malpractice insurance．li guo—wei．mn#o municipal institute for

health inspection supervision,ningbo，china

【abstract】liability insurance is one of important alternative risk tansfers(art)．few commercial insurance companies pro—

vide insurance for the increasing medical risk for the sake of profits．with low operating cost，american medical liability mutual insurance

companies can provide flexible insurance program，efective medical risk management and muhifunctional leg service．in

china，we should take the american non-commercial medical liability mutual insurance companies as model and estabish the com—

pensation system for medical damage from the perspective of social systems engineering．

【key words】compensation for medical damage；liability；insurance；mutual insurance

医疗风险无处不在，医疗方面做出的决定包含有

某些风险，有时是灾难性的，甚至是致命的风险。@民

事法律对医疗伤害索赔的宽容②使医疗风险系数进

一步飙升，并给医疗行业带来经济上忧虑。医疗服务

提供者，作为理性人，开始探索风险化解途径。避免行

为风险的方法是减少行为数量或转移风险。由于回避

救治高危病人，以转诊推脱较大难度的医疗处置等做

法有悖于医疗职业救死扶伤的价值趋向，引入医疗责

任保险转移风险也自然成为应有之道。但面对风险日

益膨胀的医疗行业。以追求利润为目的商业性保险公

司多不愿承保如此集中的风险，愿意承保的保险公司

则在保险合同条款中设置诸多拒赔条款或大幅度提

高保费，以确保自身的经济安全和商业利润，这就打

消投保人的积极性。投保人的减少，进一步限制了商

业性医疗责任保险的生存和发展空间，导致医疗责任

保险在我国至今仍难成气候。㈦因此，我们应该为医

疗责任保险寻求新的出路。或许相互保险制度对我们的探索有所裨益。基于以上思考，笔者写就此文。

一、美国医疗责任相互保险公司速写

相互保险(mutual insurance)是对同类性质的风险

具有保险需求的“人”，基于互助自保精神建立保险基

金来分散风险，消化损害经济赔偿责任的经济活动方

式。

2o世纪7o年代，美国医疗过失索赔案件的数量

和索赔的金额迅猛增加，商业保险公司承保能力骤然

紧缩，医疗责任险保费剧增，导致全美许多医生因“买

不起保险”insurance unaffordability)或“买不到保险”

(insurance unavailability)而回避高难度的医疗服务，甚

至退出医疗服务市场，造成严重的社会问题。[31为了解

决这一问题，互助自保的医疗责任保险公司应运而

生。现在，美国比较著名的有加利福尼亚州的医生公

司(the doctors company，tdc)、纽约州的医疗责任

相互保险公司(medical liability mutual insurance

company，mlmic)、fpic集团公司、mica公司等。相

互保险公司自身是非商业化的没有股权资本的法人

团体，其经营的目的不是为了获利而是给投保人提供

低成本的保险服务，相互保险公司的投保人和被保险

人合二为一，所有投保的医疗服务提供者都有权力通

过决策机关参与公司的经营，公司的经营结果和收益

归全体成员所有。

f作者简介】李国炜，男，法学学士，主要研究方向：医事法学，健康事业管理。tel：+86—574--87342935 e-mail：coollgw@126．conl。

① 安迪·卡恩，莱芙译．英周审理医疗过失事件的某些新的趋向【j]．法学译丛，1982，2转自柳经纬。李茂年．医患关系法论【m】．北京：中信出版社，2002．16．

② 这种宽容主要体现有：医疗诉讼的举证责任倒置，允许患者从违约或侵权任一角度提起医疗诉讼。

法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)

二、相互保险的特点

(一)提供弹性的保险计划

保险业与医疗行业的信息不对称性，导致商业保

险公司很难对医疗风险进行科学预测。也难以有效地

精算保险费率，法律对医疗伤害索赔的宽容进一步加

剧了医疗责任风险的不可预测性。追求利益最大化的商业保险公司多不愿承保如此集中且不可预测的特

殊风险，愿意承保的保险公司则在保险合同条款中设

置诸多拒赔条款或大幅度提高保险费，导致可保风险

狭窄narrow spectrum of insurance)、承保能量不足

(1ack of capacity)~效率低下(inefeciency)等问题。相

互保险的情形则大有不同，投保的医疗服务提供者可

以依据其可能面l临的风险。通过其参与经营的权力要

求决策机关设计弹性的保险计划。

(二)有力的风险控制

美国医疗责任相互保险公司多倡导构建减少医

疗损害发生的预防体系。相互保险公司多注重发挥自

身的风险管理技术优势。对医疗纠纷案件进行统计、分类、编辑，收集各种医疗过失防范的教材，开展风险

防范培训，来推行积极的风险管理措施。tdc(医生公

司)为协助投保的医疗服务提供者规避风险，开展了

以风险管理为主要内容的医学继续教育。并发行了一

本风险管理手册，内容包含：医生和护士如何进行沟

通，如何正确书写病历等。[6

1(三)多功能的法律服务

相互保险公司多与医事律师、医学伦理学家建立

长期的合作关系，为医界提供全面的法律伦理咨询，代表医方与病人及病人家属就医疗纠纷进行协商、和

解，乃至进行诉讼，直至纠纷的解决。其法律服务的特

点是：如果诉讼对医生不利，保险公司倾向于与病人

和解．承担和解协议中的赔偿金。否则。倾向于诉讼解

决而拒绝和解，不管和解是否比诉讼更经济，以便维

护医生乃至整个医学界的权益和声誉。fpic集团公司

旗下的pri(physicians reciprocal insurers)以不惜成本维护医生权益和声誉而出名，其处理医疗纠纷的立

场是：斗争而非和解(rather fight than settle)。经pri

处理的案件，赔付率低于全美平均水平的1o％。①但

一旦法院判决赔偿责任，相互保险公司则会迅速支付

赔偿金。相互保险公司的介入促使医疗纠纷更合理、更公正、更迅速地解决。

· 3l ·

(四)低成本运作

美国各州保险立法多向相互保险公司倾斜，相互

保险公司享有优惠的税收待遇。以minnesota州为例，②普通保险公司的保费被课以2％的税收，而资产低

于16亿美元的相互保险只有其产险和意外险保费被

课税，而且税率为1．6％。③在相互保险公司中，投保人

和被保险人合二为一，故可以省去保险中介的代理佣

金。此外，相互保险机构是非商业化的没有股权资本的法人团体。其经营的目的不是为了获利而是给投保

护人提供低成本的保险服务，保险人只需考虑赔付成本和行政管理费用，而不必附加利润因素。所以其运

营成本远低于商业保险公司。

三、以美国为借鉴。构建我国医疗责任相互保险

体系

美国医疗责任相互保险公司不但为医疗服务提

供者提供承担赔偿责任的基金，更为重要的是为医疗

服务提供者提供风险管理和法律援助服务。这一体制

对建立我国医疗责任保险制度具有重要的借鉴意义。

在我国，医师或医疗机构之间互助筹款，共担风险的形式已经开始萌芽。但医疗责任保险是一个复杂社

会系统工程，单兵作战、冷暖自知不是相互保险，联合才能分担和对抗风险。结合美国的经验，笔者建议如

下。

(一)医疗行业协会加快引进人力资源，提高组织

能力

美国的医疗行业协会在医疗责任相互保险的发

展进程中扮演着重要的角色。美国医疗责任相互保险

公司多和医师团体协会有着千丝万缕的联系，有些相

互保险公司就是由医师团体协会主办的，比如

mlmic。这是因为医疗责任相互险需要借助行业协会的组织能力．而美国医学团体协会丰富的人力资源正

迎合了这一需求。而我国医学行业协会的组成人员较

为单一．而且缺乏人手。笔者认为我国医学行业协会

除应发掘内部的人力资源外，还应当与法律和保险学

会保持联系，引进专职或者兼职的保险、法律专业人

士。试水相互保险，为医疗服务提供者提供法律援助

和风险管理服务，为将来筹建相互保险公司做准备。

(二)完善立法，改善运营环境

我国目前相关法律只承认商业保险，不承认相互

保险。2002年，在第一次《保险法》修改过程中，相互保

① http：／／／html／dr_phy_02．htm[eb／ol]最后访问时间：2005—8—9

② http：／／www．house．1eg ．state．mn．us／hrd／databook／insrprem．htm[eb／ol] 最后访问时间：2005—8—9

③ 医疗责任保险属于产险。加之相互保险公司不以赢利为目的。其资产的积累一般不会超过16亿美元，所以在minnesota开办专营业医疗责任相

互保险公司．其保费仅被课以1．6％的税。

· 32 ·

险公司作为保险组织形式曾被写进修改草案，但因受

限于《公司法》而最终删去。我国《公司法》第2条规定

“本法所称公司是指依照本法在我国境内设立的有限

责任公司和股份有限公司”，相互保险机构应该是合作性公司．既不是有限责任公司．也不是股份有限公

司，所以相互保险公司在现行《公司法》中得不到合法

地位。另外，相互保险的又一法律基础是非营利性合作社法，而我国的合作社法尚在起草之中，一直没有

出台。法律冲突和缺位成为相互保险合法化的最大障

碍。这种障碍在国内第一家相互保险公司——阳光农

业相互保险公司筹建时已经凸现出来。此外，我国保

险业的税负偏高，营业税率为5％，高于交通、建筑、通

讯等行业。上述法律和政策如果不改变，将会阻碍我国医疗责任相互保险乃至整个保险业的发展。目前，我国正在修改《保险法》，笔者以为将来的立法除明确

相互保险公司的法律地位、降低保险业税负外．还应

允许责任险保费从所得税中扣除。

(三)构建医疗风险信息平台，积累历史数据

医疗责任保险在美国已有百年的历史．美国医界

和保险行业积累了丰富的经验和数据，并形成了一系

列的医疗责任保险服务机构。医疗责任监测所(med．

ical liability monitor)不仅提供权威的医疗责任保险

和风险管理资讯，而且预测医疗责任保险的发展趋

势。美国医师保险协会(physician insurers association

of america，piaa)是由5o余家医师或牙医保险公司

组建的医疗责任保险服务机构，其突出的特点在于为

其会员公司提供保险再教育服务。美国保险服务局

(iso)是由保险公司组建的责任险费率厘定服务机

构。上述组织的存在促进了医疗责任保险质量和经营

水平的提高。[81在我国，责任保险还比较“年轻”，没有

相关的经验积累，风险信息数据共享机制的缺失导致

短时问内难以积累翔实的数据资料，保费的费率只能

依据经验和市场状况估算，不能运用数理统计方法测

算。鉴于目前我国的医疗机构多不情愿“家丑外扬”。

笔者建议由医学会或医师协会打造独立的“医疗纠纷

报告系统”，即这一系统要和医师惩戒系统分开，来推

动评估医疗风险所需数据的积累。

四、探索多元的保险融资机制

相互保险的劣势在于利用资本市场的能力有限．

保障能力有限。在医疗损害索赔数量和数额不断增加

法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)的美国，社会保障体系为医疗责任相互保险“减压”是

其取得成功的重要影响因素。著名民法学家王泽鉴教

授在考察各国人身意外损害补偿体系后，将损害补偿

体系的演变归结为图l。19

1一圉

0毪窘餐盒体蕞0 壳髓错朴德黜度 回醇投行为{寰

图1 损害赔偿体系的演变

笔者以为我国应当顺应损害赔偿社会化的历史

潮流，探索多元的风险化解融资机制。比如：社会保

险，病人医疗意外保险等。此外，将来的相互保险组织

可以借鉴美国的做法采用人寿险与责任险联营的方

式，为医事人员及其家属开展健康险、分红险等保险

服务，通过有利润的险种来补贴责任险，利用金融工

具分担医疗责任险的经营风险。同时，可以借鉴美国

加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法(micra)[10]fi~做

法，规定医疗责任保险的“候补性”，即损害在向社会

保障系统要求理赔后。就不足额部分向医疗责任保险

索赔。

参考文献

【1】 陆铁琳．北京强制推行医责险任务仅完成一半大医院对参保不大

积极【n]．健康报，2005—04～29

【2] 杨力勇，武启峰。董文安．河南医疗责任险仍难成气候【n】．健康报。

2005—05—11

【3] robinson go．the medical malpractice crisis of the 1970 s；a retm—

spective[j】．law contemp pmbl 1986，49(2)：5~35

【4】施文森．保险法总论【m】．台北：三民书局，1981．20

【5】罗世瑞，国外相互保险制度简介以及引入我国保险市场的探讨叨

． 江西财经大学学报，2003，(4)：33~34

【6] 高添富，医师责任与保险法制之研究。台湾政治大学硕士学位论文

【c1．2001

【7】严志明．上海长征医院探索院内风险基金[ni．中国医学论坛报，2004—11—11

【8】李国炜．中美医疗责任保险之比较研究叨．医学与哲学，2005，26

(4)：52

f9j 王泽鉴．侵权行为法(第1册)【m】一e京：我国政法大学出版社，2001．

【1 0j 杨立新． 民法判解研究与适用(第8集)【m】．北京：人民法院出版

我国医疗器械发展现状 篇6

建立新型农村合作医疗制度及其可持续发展机制，对于我国社会 主义新农村建设和实现城乡社会统筹发展具有重要意义。本文主要从 疾病风险管理手段、发展背景、制度根源、各地试验的不同运作模式、试点效果与问题等方面对新型农村合作医疗制度进行了全方位的分 析，然后在此基础上，以可持续发展为主线研究了新型农村合作医疗 制度改革的方向和制度运行中影响到可持续发展的保障水平、筹资机 制及经营风险控制等问题，最后较系统地提出了促进新型农村合作医 疗可持续发展的政策建议。

全文共分9个部分，各篇章主要研究内容和观点是：

导论，主要说明研究的目的和意义、国内外研究现状及本文的研 究方法。认为深入系统地研究新型农村合作医疗制度及其可持续发展 问题，是我国城乡经济社会统筹发展、建设社会主义新农村的需要，也是当前国内外对新型农村合作医疗研究不足的需要。

第1章主要分析了新型农村合作医疗的基本理论问题。首先从疾 病风险入手分析了农村疾病风险特征、经济影响及管理手段，接着重 点探讨了新型农村合作医疗制度的性质、特征及基本经营原则，最后 还讨论了研究新型农村合作医疗制度应具备的理论视角。研究认为，对于广大农民来说，要有效应对疾病风险，不仅需要解决农村卫生服 务供给和便利性问题，还需要解决医疗费用的支付能力问题；作为提 供医疗费用补偿手段的新型农村合作医疗，在性质上属于社会医疗保 险的一种初级形式，它与传统合作医疗、城市职工基本医疗保险之间 既有联系又有区别，新型农村合作医疗应遵循自愿参加、风险共担、以收定支、公平为主兼顾效率等基本原则；深入研究新型农村合作医 疗问题应具备保险与风险管理、社会保障和福利经济、社会学及卫生 经济学等多学科的理论视野。

第2章主要分析了新型农村合作医疗发展的社会背景和历史背 景，目的是探寻新农合发展的制度根源。首先考察了我国不平等的城我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 2 乡二元社会保障体系形成过程，分析了造成保障体系分割的根源，接 着又探讨了改革开发后工业化、城市化对传统农村家庭保障和土地保 障的冲击。研究认为，歧视农民的就业制度、户籍制度等城乡分割的 社会政策安排，固化了我国的二元社会保障体系，工业化、城市化使 农村传统家庭保障和土地保障制度的作用正在迅速弱化，在我国农村 急需农村医疗保障的正式制度安排。新型农村合作医疗是在传统合作 医疗基础上演变而来的，但传统合作医疗在我国历史上经历了五个曲 折的发展阶段，论文分析了传统合作医疗曲折发展的制度根源，认为 在经济和组织上失去依托、中央部门政策的相互冲突及经营技术上的 缺陷等，是造成合作医疗重建失败的主要原因。

第3章主要通过对四川都江堰和云南大理新农合试点的田野调

查，运用大量实际资料分析了新农合试点运行效果和存在问题。研究 认为，新农合在减轻农民医疗负担、增强农民健康意识、推动农村基 层卫生发展等方面已经取得了初步成效，但也存在着筹资成本高、保 障程度低、补偿标准确定不科学、医药费用上涨过快等影响制度发展 不稳定的因素。接着文章对试点中两种流行运作模式（家庭帐户设置 与否）作了进一步比较研究，认为设立家庭帐户模式在新农合筹资、基金管理、医疗需求自发控制等方面具有优势，而完全统筹模式则在 抗大病风险、刺激农民小病及时就医、扩大受益面等方面具有优势。本章最后针对新型农村合作医疗试点中普遍表现出的短效性问题，从 理论角度探讨了其制度设计上的缺陷和根源，认为新型农村合作医疗 试点在制度设计上具有明显的传统路径、城市路径和商业保险的路径 依赖，现实的农村社会结构、传统文化环境等使这一制度在我国大部 分地区都无法适应，不能实现可持续发展。

第4章对国内外主要农村医疗保障模式进行了比较研究，目的是 为下一章新农合改革中的模式选择提供借鉴。本章首先总结了国内多 年来形成的主要农村医疗保障试验模式，将其归纳为改良式合作医 疗、大病住院合作医疗保险、个人帐户与乡镇（或县）统筹相结合、家庭帐户与社会统筹相结合、商业保险公司多形式参与农村医疗保险

等5种类别，分析了这5类模式的特点及适宜性；然后又比较研究了中文摘要 3 国外免费医疗保障、社会医疗保险、社区合作医疗和市场主导的商业 医疗保险四种农村医疗保障模式的发展特征和经验教训，认为我国应 从中得到的启示是：强调政府责任、不同地区应选择适宜的医疗保障 方式、坚持公办医院为主的医疗体系以降低医疗保险成本等。第5章主要研究新农合可持续发展的改革取向，即政府主导下的 区域性多层次农村医疗保障体系构建。本章是全文的重点，认为要实 现新型农村合作医疗制度的可持续发展，必须重新构建我国政府主导 下的区域性多层次农村医疗保障体系。认为农村医疗保险高昂的自然 成本、公共物品和优效品属性、外部效应的存在、政府承担综合性普 遍性风险的能力强于市场及政府所具有的市场效率之外再分配功能 等，是政府主导农村医疗保险发展的理论依据。农村医疗保障体系的 区域性多层次是指：第一层次的基本医疗保障，通过为每一地区安排 一种正式的保障制度，保证广大农民能享有基本医疗权益。由于区域 间差异，发达地区、中等发达地区和贫困地区应选择不同方式建立农 村基本医疗保障制度；第二层次是补充医疗保障。通过家庭扶助、社 区互助、商业医疗保险等非正式制度的倡导和作用发挥，为农民看病 提供基本保障外的补充；第三层次是建立农村医疗救助制度，作为农 民大病医疗的最后一道保护防线。论文分三个部分对各层次保障的内 容和制度设计进行了详细论述。

第6章主要研究了新农合保障水平的确定原理与筹资制度的改 进途径。筹资与补偿，是医疗保险基金的“入口”和“出口”，出入 口管理若搞不好，会直接动摇新农合发展的基础。本章首先分析了新 农合保障水平的涵义及保障水平确定不当的影响，然后研究构建了我 国新型农村合作医疗保障水平的精算模型，并以弥渡和宾川两县为例 具体分析演练了在“以收定支”原则下精算模型的应用程序和医药费 补偿比的测算方法，接着又从理论上探讨了医药费补偿比的确定原 则，认为当前以保大病为主的新农合政策方向需要反省，保大与保小 的补偿目标决定，会通过不同的基金分割机制影响补偿水平的高低。本章最后研究了新型农村合作医疗的筹资制度，主要对现行筹资制度 的合理性与可持续性进行了分析，认为中央政府应在合作医疗筹资中我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 4 承担更多的责任，在地方筹资中应明确以省级财政承担主要责任，有 条件的地区应将社区作为一个单独筹资主体，合作医疗筹资水平应与 社会经济发展水平、农民的医疗卫生需求相协调并逐步提高。第7章主要研究新农合中道德风险与逆选择及其规避。由于新农 合的自愿参加原则及医疗保险中各参与主体行为的特殊性，新农合中 的道德风险与逆选择相当严重。通过对新农合中逆选择与道德风险表 现形式与生成机理的研究，认为市场信息不对称与机会主义倾向是其 形成根源，其影响是可能导致新农合价格扭曲、市场萎缩与效率损失； 新农合中逆选择与道德风险规避，应从卫生需方控制和供方控制两方 面着手，其中供方控制是主要的。需方控制主要通过经济利益的调整 增强患者的费用意识，供方控制的关键在于农村卫生管理体制改革。第8章主要论述了新型农村合作医疗可持续发展的政府责任定

位与政策建议。本章作为全文的落脚点，认为政府应在新农合发展中 扮演公益人、监管人、调控人和守夜人的角色，具体促进发展的政策 建议包括：加强农村医疗保障立法，明确各方责任，保证制度发展的 稳定性；供给农村医疗保障制度，并充当制度的组织和监管角色；建 立以财政资助为主的多方筹资体系，探索筹资额稳定增长机制和个人 缴费创新机制；同时要创造适宜农村医疗保障制度建设的外部环境。鉴于当前农村卫生市场一定程度上的失控状态和新农合试点中的问 题苗头，必须进行农村卫生管理体制的配套改革：建立以非营利性公 立医院为主体的农村医疗体系、合理分配和布局农村卫生资源，并强 化卫生服务行为监管，以形成全方位的医药费用上涨控制机制。论文研究的主要创新之处有：

一是以可持续发展为线索、以大量的田野调查为依据，对我国新 型农村合作医疗制度的发展背景、制度根源、组织模式、经营技术及 改革发展的方向进行了全方位的系统研究，在研究选题、论文立意及 研究方法上具有创新。建立新型农村合作医疗制度，是近几年中央的 一项重大“三农”政策，但该制度要在农村全面建立和推广，涉及的 问题很多、难度很大，这不仅是因为我国农村问题本身就具有极大的

复杂性，还因为医疗保险发展的专业性、技术性很强，涉及的利益主中文摘要 5 体繁多，需要进行多方利益的协调。本文借鉴社会学的研究方法，在 四川、云南及福建等地的乡村先后进行了长达两个多月的田野调查，运用大量的第一手资料对新农合试验取得的初步成效、存在的问题及 其根源、各地试验的运作模式等进行了较全面的深入分析，认为可持 续性不足是当前新农合试点问题的关键，研究提出了我国新农合可持 续发展的改革方向、完善途径，以及促进可持续发展的系统政策建议，在研究方法和研究选题上有创新，研究对策的针对性、实用性较强。二是提出了我国政府主导下的区域性多层次农村医疗保障体系

构想，并深入论证了政府主导的理论依据和各层次保障的内容和制度 设计，对我国社会主义新农村建设和城乡统筹发展有一定促进作用。论文根据我国农村发展的区域性分异特征，提出了农村基本医疗保 障、补充医疗保障和最后救助的三层次农村医疗保障体系的构架，并 认为发达地区、中等发达地区和贫困地区应根据实际选择不同的基本 医疗保障制度安排，论文对补充医疗保障和医疗救助的发展方式也进 行了充分论述，这对我国有关政府部门的决策有一定参考价值。三是在“以收定支”的管理原则下，研究构建了我国新农合保障 水平和补偿比的精算模型，并系统地论述了精算原理的应用方法和补 偿比的确定过程。在当前新农合保障水平确定普遍缺乏科学性的背景 下，这一简洁、实用的精算模型，可以为实际中各地新农合补偿方案 的制订提供科学的依据和有效的量化方法。

四是创新性地考察了新农合中道德风险与逆选择的表现、影响及

生成机理。对于商业保险中的逆选择与道德风险，人们曾有较多分析，对于城镇社会医疗保险中医疗费用的控制也有比较多的研究，但对于 新农合中道德风险与逆选择问题，人们却关注得很少。本文运用风险 效用理论较为全面深入地分析了新农合中道德风险与逆选择的生成 机理及其影响，并根据农民和农村实际提出了风险控制方法，这对加 强我国新农合风险管理和试点方案的完善有重要促进作用。关键词：新型农村合作医疗；可持续发展；模式选择； 保障水平；风险管理；政策建议Abstract 1 Abstract Building the New Rural Cooperative Medical-care System(NRCMS)and its sustainable development mechanism is important for the construction of socialistic new country and the realization of proper balance between rural and urban development.The paper analyzes the main aspects of the NRCMS from disease risk management,development background,institutional origin,different operation modes,experimental effects and problems;then on this basis,using sustainable development as clue,study the reform directions of the NRCMS and institutional operation of the determination of security level,financing mechanism and control of operation risk control,which affect sustainable development bases;finally,bring forward the policy suggestions on promoting the sustainable development of the NRCMS systematically.The paper has nine parts;main contents and views of each chapter are as follow: The introduction mainly demonstrates the research aims and significance,the research status at home and abroad,and methodology.It is concluded that the systematical study on the NRCMS is the need of proper economic and social balance between rural and urban development and construction of socialistic new country;also,it is need to deficiency on the study of the NRCMS at home and abroad.Chapter one mainly analyzes basic theory issues on the NRCMS.First of all,from rural disease onwards,the characteristics,economic effects and management methods of the risk are analyzed.Then,the chapter puts emphasis on discussing the essence characteristics and basic operation principles of the NRCMS.Finally,the theories are discussed which are necessary for the study on the NRCMS.In conclusion,as far as majority farmers concerned,in order to deal with disease risk effectively,我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 2 not only the application and convenience problems on rural sanitary service should be settled,but also the issues of solvency on medical fee need to be resolved.As the method of compensating farmer’s medical fee, the NRCMS is the primary form of social medical insurance in essence;and there are relationships and differences among the NRCMS,tradition cooperative medical,and urban employees’fundamental medical insurance.The NRCMS should follow the basic principles such as voluntary participation,risk partaking,expenditure based on income, equality and efficiency.Chapter two mainly analyzes the social background and history background of the NRCMS in order to research institutional origins of it.Firstly,the chapter reviews the forming process of dualistic structure on social security system,and analyzes the sources that lead to segregation of security system.Secondly,it discusses the impacts of industrialization and urbanization on traditional rural family security and land security after the reform and opening.It is believed that arrangement of social policies,which discriminate against farmers,solidify dualistic social security system in China.Industrialization and urbanization make the function of traditional family security and land security weakened gradually,and there are in great need of formal system arrangement of rural medical security system.The NRCMS is derived from traditional cooperative medical care,but traditional cooperative medical care came through five twisted development phases.The chapter reviews the origins of the devious development,and it is concluded that the main reasons that lead to the failure in reconstructing cooperative medical care are the lost supports in economy and organizations,the interrupting mutually policies of central department,and deficiency in operation technique.Chapter three,with the abundant survey data in that of Dujiangyan, Sichuan Province and Dali,Yunnan Province,gives an analysis to the running effects of the experimental NRCMS and problems lied there.Abstract 3 First,it shows that the NRCMS has acquired fundamental achievements as to relieve the medical burden on farmers,to enhance their health awareness,and to promote the rural sanitary development etc.However, it is suggested that,unstable factors affecting the system development are also in existence:high cost of financing,low security level,unscientific compensation standard,and exceedingly fast growth of medical expenses, etc.Then,it compares the two common experimental modes(whether to set a family account or not)and believes that,the family account mode is of advantage in capital-raising,fund management,and self-control of medical demands,while the comprehensive arrangement mode in fighting serious diseases,stimulating farmers to go to hospital timely,and in extending medical care to more people.Finally,as for the short term effect commonly revealed in the experimental NRCMS,this chapter discusses the defects and roots of the system design.It is believed that, with its design severely dependent on tradition,urban,and commercial insurance,this new system,restricted by the real rural social structure and the traditional culture environment,is not adapt to most of domestic regions,and cannot achieve sustainable development.Chapter four makes a comparative study on the main rural medical security modes at home and abroad,in order to give some suggestions for mode selections for the NRCMS in the next chapter.In the beginning,it summarizes the main domestic modes,and categorizes them into five kinds,i.e.improved cooperative medical insurance,catastrophic illness and hospitalization cooperative medical insurance,individual account integrated with comprehensive arrangement at village and township(or county)level,family account integrated with social arrangement, commercial insurers participating in rural medical insurance in various forms,and then analyzes their characteristics and suitability.Then,the chapter comparatively studies the development characteristics and experiences and lessons of the four overseas rural medical security modes,我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 4 which are the free medical security,the social medical insurance,the community medical care and the market-dominated commercial medical insurance.It is revealed that our government should emphasize its responsibilities,adapt the suitable medical security mode to different regions,lower the cost of medical insurance by mainly running public hospitals.Chapter five mainly concerns the reform orientation of sustainable development for the NRCMS,that is,how to construct the regional multitiered rural medical security system under the predominance of the government.This chapter,being the key part of the whole dissertation, regards that,to achieve the sustainable development,a regional multitiered rural medical security system must be constructed under the predominance of the government.Since rural medical insurance is a public and merit product of higher natural cost and of external effects,the government should predominate in rural medical insurance,as with a stronger anti-risk power over the market itself and the reallocation function of incomes.The regional multitier of rural medical security system contains three tiers:the first tier is basic medical security,which guarantees the rights of numerous farmers for basic medical care by arranging a formal security system.Due to the regional differences,the developed area,the developing one,and the less developed should choose different methods to establish their basic rural medical security system.The second tier is supplementary medical security,which provides additional aid for farmers to see the doctor by exploiting the informal systems such as family aid,mutual community aid,commercial medical insurance and so on.The third tier is the rural medical assistance system, which is established as the last protective means.The three tiers have been explained in detail.Chapter six mainly gives a research to the determining principles of the security level and the fund-raising system of the NRCMS.Abstract 5 Fund-raising and compensation,being the“entrance”and“exit”for

medical insurance funds,may directly shake the cornerstone of the new system,if not managed well.First,the chapter points out the connotation of the security level and the effects of inappropriate security level set up.Second,it researches into the actuary model about the NRCMS security level,and demonstrates the model’procedures and the methods to

measure the percentage of compensation over medical expenses under the principle of“expenditure based on income”by taking two counties Midu and Binchuan as examples.Then,it discusses the principles for determination of the compensation percentage of over medical expenses in theory,and sees that the current NRCMS where catastrophic illness is mainly insured needs self-reflection.The compensation goal of whether to insure catastrophic illness or indisposition will affect the decision of compensation level with different funds segmentation systems.In the end, it concerns the fund-raising system,the reasonableness and sustainability of current fund-raising system being analyzed.It suggests that the central government should bear greater responsibilities,and that provincial finance should undertake main responsibilities in the regional fund-raising process.It is also suggested that the conditioned region should consider the community as a sole fund-raising unit,and the fund-raising level should harmonize the social economic development as well as the medical demands of farmers and thus been upgraded gradually.Chapter seven concerns the moral hazard and the adverse selection as well as their avoidance strategies lied in the NRCMS.Because of the voluntary participation principle and the particularity in behaviors of different participators in medical insurance,there are extremely severe moral hazards and adverse selections.Through the study of their representation form and generation mechanism,their roots are founded: market information asymmetry and opportunism.To evade adverse我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 6 selections and moral hazards,which may lead to price distortion,market shrinkage and efficiency loss,methods should be taken to control both medical demand and supply,while the latter is more crucial.Demand control aims to enhance the sick man’s awareness of expenses through adjusting economic interests,and the key of supply control lies in the rural sanitary management system reform.Chapter eight deals with the government responsibility positioning and suggestive policies about the sustainable development of the NRCMS.This chapter,as a foothold for the whole paper,suggests that the government should act as a commonweal role,a regulator,an arbitrator, and a watcher etc.The concrete government behaviors include:to strengthen the law-enacting on rural medical security,aim to define clearly the responsibilities of every part and ensure a stable system development;to provide rural medical security,and play a part in organization and supervision;to establish a multi-channel fund-raising system where government aid should be predominant and the amount of funds is in stable growth;meanwhile,to create a external environment in harmony with the construction of rural medical security system.In view of the current status that the rural sanitary market is to some extent out of control and its problems,coordinative reforms in the rural sanitary management system is demanded:to establish the rural medical system where non-profit oriented public hospital predominates,to distribute and arrange the rural sanitary resources properly,to strengthen the sanitary service regulations,form an omni-directional mechanism to control the growth of medical expenses.Innovations of this paper are as follows: First,it is about the topic and research methods.By taking sustainable development as a clue,this paper systematically studies the development background,the institutional roots,the organization modes, the operative techniques and the reform directions as well as theAbstract 7 improvement avenues of the NRCMS,comprehensively analyses the problems lied in the system with a great amount of survey data,and makes suggestive policies for the system’s sustainable development, which is of great practical significance.Second,It raises the conception“regional multitier rural medical

security system under the predominance of the government”,and deeply verifies its theoretical ground and introduces the three tier’s contents and system design.Third,under the management principle of“expenditure based on

income”,it constructed an actuary model about the security level and the percentage of compensation of the system,and systematically proves the usage of actuary principles as well as the compensation percentage decision method,which supplies a scientific quantification way for the formulation of a compensation scheme.Fourth,comprehensively and deeply examination about the representation,effects,the generation mechanism of the moral hazard and adverse selection in the NRCMS,and the methods raised for risk control, may contribute to risk management and improvement of the experimental system.Keywords:the NRCMS;Sustainable Development;Mode Selection;Security Level;Risk Management;Policy Suggestion目录 1 目录

内容摘要.................................................................................................................1 ABSTRACT..................................................................................................................1 图表索引.......................................................................................................................1 导论.........................................................................................................................1 0.1研究目的和意义.................................................................................................1 0.2国内外研究现状.................................................................................................4 0.3主要研究方法及技术路径.................................................................................9 0.4论文研究思路和篇章结构...............................................................................11 第1章新型农村合作医疗的基本理论分析.........................................................15 1.1农民健康与疾病风险.......................................................................................15 1.2社会医疗保险与农村合作医疗.......................................................................25 1.3新型农村合作医疗的基本原则.......................................................................33 1.4研究新型农村合作医疗制度需要的理论视角...............................................38 第2章我国城乡二元社会保障体系及传统农村合作医疗制度演变.................44 2.1我国城乡二元社会保障体系的形成...............................................................44 2.2工业化、城市化冲击传统农村家庭保障和土地保障制度...........................56 2.3传统农村合作医疗制度的历史演变...............................................................60 2.4传统农村合作医疗曲折发展的制度根源.......................................................66 第3章新型农村合作医疗制度的试验：运行效果及存在问题.........................71 3.1新型农村合作医疗的特征及都江堰市的初步试验.......................................72我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 2 3.2新农合试点运行效果及问题分析：以云南省大理州为例...........................76 3.3两种流行运作模式的进一步分析：家庭帐户设立与否的实证考察

——大理州两试点县不同运作模式的比较研究..................................................87 3.4新型农村合作医疗制度设计的缺陷与根源分析.........................................103 第4章国内外农村医疗保障模式选择的比较研究...........................................109 4.1当前我国各地形成的主要农村医疗保障试验模式比较.............................109 4.2国外主要农村医疗保障模式比较及其启示.................................................115 第5章新农合可持续发展的改革取向：政府主导下的区域性多层次体系构建....................................................................................................................................128 5.1政府主导新型农村合作医疗发展的理论依据.............................................128 5.2不同地区农村基本医疗保障的正式制度安排.............................................145 5.3多形式农村补充医疗保障的非正式制度安排.............................................151 5.4作为最后防线的农村医疗救助制度.............................................................162 第6章可持续发展微观基础之一：新农合保障水平与筹资制度研究.............171 6.1新农合保障水平的界定及保障水平确定中存在问题.................................171 6.2新型农村合作医疗保障水平确定的精算模型.............................................176 6.3新型农村合作医疗保障水平精算模型的应用及分析.................................187 6.4补偿比的确定与补偿目标、基金分割机制的关系.....................................197 6.5新农合筹资制度的可持续性分析与制度改进.............................................202 第7章可持续发展微观基础之二：新农合道德风险与逆选择及其规避.......213 7.1新型农村合作医疗中各参与主体的行为特点.............................................213 7.2新农合中道德风险与逆选择的表现及生成机理.........................................219 7.3新型农村合作医疗中道德风险与逆选择的规避.........................................231 第8章新型农村合作医疗可持续发展的政府责任定位与政策建议.............241 8.1新农合发展中政府责任不到位与政府参与的必要性.................................241 8.2促进新型农村合作医疗可持续发展的政策建议.........................................249 8.3农村卫生管理体制配套改革的政策建议.....................................................257目录 3 主要参考文献...........................................................................................................266 后记.....................................................................................................................276 致谢.....................................................................................................................278目录 1 图表索引

表1-1农村与城市前十位疾病死亡原因及构成.................................................17 表1-2 2003年大理州12县市农村户均医疗保健支出状况..............................19 表1-3 2003年大理州12县市农民住院费用支出状况......................................20 表1-4 2003年大理州12县市农民住院费用支出状况......................................20 表1-5我国城乡医疗水平及医疗资源分布状况对比（2002年）....................22 表1-6新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险的比较.............................32 表2-1我国农村医疗保障行政村覆盖率变动情况.............................................66 表3-1弥渡县2003-2006年新型农村合作医疗试点运行情况.........................79 表3-2 2002-2005年度4乡镇卫生院平均业务经营情况..................................83 表3-3 2002-2005年度宾川县人民医院业务经营情况......................................83 表3-4弥渡县实行新农合制度后门诊、住院费用变化情况.............................86 表3-5大理州新农合两种不同模式的补偿方案对比.........................................88 表3-6大理州新农合两种模式参合率与筹资工作难度评价.............................88 表3-7大理州新农合两种模式筹资成本调查表.................................................89 表3-8大理州新农合两种模式的受益面与受益程度比较.................................90 表3-9大理州新农合两种模式的行政管理成本对比.........................................92 表3-10大理州新农合两种模式的合作医疗基金运行比较.................................93 表3-11大理州新农合两种模式参合农民门诊、住院状况统计表.....................94 表3-12大理州两模式参合农民自费药品或项目占医疗费用的比重.................95 表3-13大理州新农合两种模式现场访谈管理方的信息反馈表.........................96 表3-14大理州新农合两种模式现场访谈参合农民的信息反馈表.....................97 表3-15大理州新农合两种运行模式农民群众现场访谈评价结果.....................98 表5-1每次住院相应项目和档次的给付限额...................................................130 表5-2个人住院费用保险年交保险费...............................................................130 图5-l农村医疗保险的市场需求与供给曲线示意图......................................132 表5-3一个国家或地区不同工业化阶段的划分标准.......................................144我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 2 表6-1新农合不同医院门诊和住院费用的补偿率和补偿费用的分布...........175 表6-2年人均医药费与补偿比及保险因子的关系...........................................184 表6-3大理州弥渡、宾川两县2003年社会经济基本情况.............................187 表6-4 2004年弥渡、宾川两县新农合基金筹资情况......................................188 表6-6 2003年弥渡、宾川两县门诊就诊率和住院率......................................189 表6-7全国新型农村合作医疗筹资分布构成及到位情况（2004年）..........205 表6-8弥渡、宾川两县新型农村合作医疗筹资分布情况（2004年）..........206 图7-1被保险人的效用函数示意图...................................................................228 表8-1大理州7种常见疾病在州县乡三级医院的收费比较...........................260导论 1 导论

0.1研究目的和意义

从远古社会到今天，人类社会一直在其发展过程中被这样一个争

论所困扰：即人类社会的发展目标应该是什么?从中国古代孔子的“大 同世界”说，到西方古希腊哲学家柏拉图的“理想国”；从近代中国 康梁的“公车上书”、孙中山的“三民主义”，到近代西方英法资产阶 级理论家宣扬的“社会契约论”和“政府论”；从近代英法“空想社 会主义”到当代马克思理论经典作家的科学社会主义、共产主义，又 到当今中国共产党人提出的“有中国特色的社会主义”理论和“全面 建设小康社会”的奋斗目标，都有着一个人类社会发展的终极目标何 在的规范性问题。

通常认为，人类社会发展的终极目标，应该是最大限度地满足社 会成员各种需求，提高国民的整体福利水平。因而，占我国人口绝大 多数的农村居民的生活需求是否得到满足、满足程度有多大，就应该 成为我国社会发展合意性的重要标准之一。广大农村居民最基本的生 活需求之一就是健康保障，当前我国农民正普遍面临着看病难、看病 贵的困境。探索造成农民看病难、看病贵的问题根源，寻找解决农民 看病难、看病贵问题的有效途径，以满足农民基本的健康保障需要，已经成为当前社会主义新农村建设中各级政府亟待决策的难题，也是 当前学术界的一个重要研究课题。

随着市场化改革的不断推进和工业化、城市化的快速发展，我国 农村社会结构及风险管理环境已经发生了根本性变化。农村原有的集 体经济条件下建立起来的合作医疗制度、依靠生产队共同分担灾害风 险的机制等多已不复存在，而新的适应市场经济的农村医疗保障体系 又未建立起来，很多本已富裕起来的农民重又因病致贫、因病返贫。据抽样调查资料显示，中国农村有一半的农民因经济原因看不起病，生活在贫困线以下的农村家庭，有50%以上是因为家庭成员的重大疾

病导致的，疾病和贫困成为一对孪生兄弟。尤其在连续经历了“非典”我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 2 和禽流感等高传染性疾病事件后，我国农村现有的医疗设施和保障体 系更是显示了其严重的脆弱性。农民怕看病，无处看病（缺医少药）、看不起病（费用昂贵），已经成为农村社会的普遍现象。中西部农民 因看不起病死于家中的比例高达60-80%。2003年农村居民平均住院 费用为2236元，而2003年农村居民的人均纯收入仅为2622元，如 果生了大病，农民一年的现金收入尚不能支付一次住院的费用！“小 病拖、大病捱，重病才往医院抬”，成为部分农民生活的真实写照。我国农村医疗保障问题，已经不仅仅是一个社会公平或道义的问

题，更是一个需要重视的经济、社会问题。农村医疗保障体系的缺失，削弱了农村经济的发展基础，扩大了城乡差距，影响着农村社会的稳 定；由此导致的农民健康水平下降也在一定程度上影响到劳动力素质 的下降。在这种形势下，中共中央及国务院从2003年起开始倡导在 农村进行新型合作医疗制度的试点。2003年1月国务院办公厅转发 了卫生部、农业部和财政部三部门的联合文件《关于建立新型农村合 作医疗制度的意见》，提出2003年起各省市区至少要选择2-3个县市 先行试点，取得经验后逐步推广，争取到2010年，实现在全国建立 基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病 带来的经济负担，提高健康水平。所谓新型农村合作医疗制度（简称 “新农合”），是相对于传统合作医疗而言的，是指“由政府组织、引 导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹 为主的农民医疗互助共济制度”。新型农村合作医疗试点从2003年初 启动以来，在各级政府的支持下发展速度很快，据有关部门统计，截 止2005年6月底，全国已经有641个县（市、区）开展了试点，占 全国县（市、区）总数的21.7%，有1.63亿农民参加了新型农村合 作医疗。

各地新型农村合作医疗试点的效果如何，到底能否解决农民医疗 费用支付难问题？新型农村合作医疗的试点会否像前几轮合作医疗 的重建一样一哄而起、一哄而散呢？尽管试点3年来，新型农村合作 制度已经覆盖了约20%的农村人口，但离2010年基本覆盖全国乡村 的目标仍相距甚远。实际上，各地的新型合作医疗当前仍然停留在试导论 3 验阶段，参合率很不稳定，保证新农合长期运行的制度基本还没有建 立起来。由于缺少综合研究和宏观协调，各地区新农合的指导思想、经济和社会目标、实施方式和途径等还不够明确；试办保障项目的保 障水平、费率确定等缺乏科学依据，抗大病风险能力还很弱；筹资机 制不健全，筹资成本高，地方政府财政负担重，积极性不足。同时，农村卫生资源配置不合理，卫生体制配套改革跟不上，医疗保险的风 险管理机制没有建立、医疗费用的上涨难以控制。本课题拟对新型农 村合作医疗制度作全面分析，探讨新农合试点中存在的问题，研究新 型农村合作医疗制度可持续发展的途径。本课题研究的重要意义，首先就在于建立可持续发展的农村医疗 保障制度，使占全国绝大多数人口的广大农民病有所医，是实现我国 城乡经济和社会统筹发展、建立社会主义新农村的一项重要任务。当 前我国城乡发展的严重不平衡，已经成为阻碍我国经济发展和社会进 步的重要因素。占全国人口近80%的农村居民没有享有任何稳定的医 疗、养老保障，因病致贫、因病返贫已经在农村成为普遍的社会性问 题。党的十六届四中全会及时提出建设社会主义新农村的宏伟蓝图，新农村建设的内容包括“生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁、管理民主”，其中“生活宽裕”是新农村建设的核心目标，而社会保 障体系的建立是农村达到生活宽裕目标的一个必要条件。

其次，本研究将从我国农村经济社会现实出发，在充分分析国内 外不同农村医疗保障模式特征和经验的基础上，提出适合我国社会转 型期特点的区域性多层次农村医疗保障体系构架，以及推进我国新型 农村合作医疗制度发展的具体政策建议，为有关政府部门的决策提供 参考依据。

第三，本研究还将通过田野调查和保险精算，提出新农合保障水平的确定原理、新农合筹资机制的创新途径和新农合中道德风险及逆 选择的规避策略，为新型农村合作医疗的长期可持续发展提供理论基 础和可操作的技术方法。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 4 0.2国内外研究现状

从文献检索来看，无论是国内还是国外，对于社会医疗保险的研 究大都集中在城镇地区，对于农村医疗保险问题的研究很少，而对于 农村合作医疗的研究更少。国外对农村合作医疗的研究文献很难找 到，这可能与不同国家对农村医疗保障模式的选择有关，国外很少采 用合作医疗方式解决农村卫生问题。国内对农村合作医疗的研究文献 虽多，但基本上都是以论文形式对某一方面问题的局部研究，而且大 多是从卫生经济学或公共卫生的角度进行的探讨，从保险和社会保障 角度进行研究的少，综合性研究少，目前还没有见到专门研究农村合 作医疗的学术专著。

林义教授主编的《农村社会保障的国际比较及启示研究》，是目

前国内唯一的一本专门研究国外农村社会保障制度的专著。该著作中 专门有一章对欧美发达国家、发展中国家及经济转型国家的农村健康 保障发展现状、经验与问题作了较全面的分析，认为世界人口中农村 人口占了大多数，但他们的健康状况普遍比城镇居民要差，主要原因 是农村地区健康保障计划的缺乏和卫生服务的不足；通过对不同国家 农村健康保障发展经验的比较研究，认为在农村健康保障体系的建立 过程中，找到一个恰当的财务机制是成功的关键，并对税收模式、社 会保险模式和私营保险模式三种筹资机制优缺点进行了比较研究。1 这些研究对我国新型农村合作医疗筹资制度的创新有重要启示意义。Fiona Ferguson2、庹国柱及王国军3等人对国外农村医疗保障发

展的背景、发达国家与发展中国家保障程度、发展水平等进行了比较 研究,认为二战后，随着工业化和城市化的迅速发展，发达国家在“福 利国家”和普遍保障思想的影响下，才将社会医疗、养老等保障制度 由城市逐步扩展到了农村，实现了“全民皆保险”；20世纪80年代 后，发展中国家和地区（主要是亚洲和南美洲）也开始重视农村医疗、养老等社会保障项目的建设，但一直还处于试验和起步阶段；发达国 1 林义.农村社会保障的国际比较研究及启示研究[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2006 2 Fiona Ferguson(2002),Provision of Accessible Health Care in Rural Areas.Countryside Agency,3rd Decembe 3 庹国柱、王国军.中国农业保险与农村社会保障制度研究[M].北京：首都经济贸易大学出版社，2002导论 5 家的农村医疗保障制度与城市医疗保障较为接近，覆盖面广，具有货 币化、社会化、经济工具化和法制化的特点。

夏宗明

4、仇雨临5等对国外农村医疗保障模式进行了研究和总结。根据他们的研究，大致可以把国外农村医疗保障制度的发展模式归纳 为免费医疗、社会医疗保险、社区合作医疗和商业医疗保险四种制度 类型；其中英国、加拿大等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家 都实行的是福利性全民医疗保障制度，日本的“国民健康保险”和韩 国、墨西哥的农村医疗保险都属于社会医疗保险模式，泰国和中国是 社区合作医疗，美国实行的是商业性医疗保险为主体的医疗保障制 度。

国外只有泰国农村实行的是合作医疗，Gumber6研究了泰国农村 合作医疗发展状况和问题。泰国农民是通过购买健康卡形式参加社区 合作医疗保障的，该制度于1983年6月开始在农村推行，以家庭(户)为单位参加，健康卡持有者可持卡到社区公立医院就诊(门诊、住院)可享受一定的费用减免，当社区医院认为需要转诊时，可转往省医院 或地区医院，直至中央级医院就诊。Gumber认为泰国的合作医疗制 度为基层农民提供了较好的基本医疗和预防保健，但存在着资金不 足、覆盖人群少、抗御大病风险能力差的问题。我国的合作医疗也必 须克服这方面的问题，才能实现可持续发展。

印度是亚洲的另一个人口大国和农业大国，有关文献对印度农村

健康保险的研究对我国有重要借鉴意义。Anil Gumber、Dave和Priti、Patrick Krause7等人的研究具有一定的代表性，他们对印度农民享 有的卫生保健水平、农村健康保险体系构成和缺陷进行了较全面的分 析，特别是对印度富有特色的农村非正式健康保险计划作了深入研 究：印度国民健康保障体系由政府提供的正式健康保险计划和非正规 部门提供的非正式健康保险计划构成，其中印度政府虽然有通过公立 4 夏宗明.发展中国家农村医疗保健制度的几种模式[M].卫生经济研究，1998（6）：41-43 5 仇雨临、孙树菡.医疗保险[M].北京：中国人民大学出版社，2001 6 Gumber,A.Facets of Thailand Healthcare Market--Some Issues.Saket Industrial Digest，1998 7 Anil Gumber.Health insurance for the informal sector:problems and prospects,November 2002 Dave，Priti.Community and Self-Financing in voluntary Health Programmes in India,Health Policy and Planning, Vol.6,1991 Patrick Krause.Non-profit Insurance Schemes for the Unorganised Sector in India.Saket Industrial Digest，2001我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 6 医院、疗诊所等机构提供的免费公共健康保障计划，但这种计划的服 务水平低，寻租腐败现象严重，低收入农村家庭接受公共医疗补贴占 总医疗费用支出的比重很小（略高于10%），对于农民来说，农村卫 生资源贫乏，医疗费用支出特别是住院费用大大地超过自身及其家庭 的负担能力。印度有大量非政府组织，如非商业机构协会、基金会、合作组织、联合体、互助组织，这些组织为非正规部门劳动者提供的 健康保障起到了关键性作用。他们提供的健康保障项目包括医疗服 务、疾病预防、产妇护理、健康教育等；在保障形式方面，形成了缴 费激励给付与社会互助、甚至教会特色的物质给付与精神慰藉相结合 的多元化体系；在保障层次上，形成收入群体多元化、年龄结构层次 化、行业保障特色化、固定护理与流动护理灵活化的多层次保障。另外，发达国家近十几年来非常注重对医疗保险服务机构的管理 和监督，建立了一套有效的医疗费用控制机制和风险管理制度，Borch8、Wilcox和Rubin9、Luft10等人在这方面作了大量实证研究，值得我国学习和借鉴。

总体上看，国外对城市医疗保险制度及医疗费用控制的研究比较 多，对国外农村医疗保险进行系统研究的文献依然十分欠缺，所以研 究新型农村合作医疗问题，可能还得更多地参考国内的研究成果以及 借助于试点地区第一手资料的收集。

对于国内农村健康保险（或医疗保险）及合作医疗发展的研究文 献，目前非常繁多，而且也达到了相当深度，但研究的主题显得相对 零散，下面分几个重要方面进行简要综述：

王国军博士是国内较早较系统地研究农村健康保险问题的，他在 90年代中期对我国农村健康保险的发展途径和城乡制度衔接作过较 深入的研究，提出了从“二元”到“三维”的发展思路，并根据卫生 经济学理论设计出了确定农村健康保险保障水平的经济模型11。对于我国农村医疗保险及合作医疗的发展历史、制度演变及制度 8 Karl H.Borch.Economics of Insurance[M].Elsevier Science Publishers B.V.，1990 9 Wilcox，GV，Rubuin，J.：Health insurance coverage among the elderly，Social Science Medicine，1994，38（11）：1521-1529 10 Luft，HS.Potential methods to reduce risk selection and its effects.Inquiry，1995，32（1）：23-32 11 庹国柱、王国军.中国农业保险与农村社会保障制度研究[M].北京：首都经济贸易大学出版社，2002导论 7 根源，很多学者都进行了探索研究，陈佳贵

12、李迎生

13、李卫平

14、朱玲15等人的分析较具代表性。他们分别在相关文献中研究认为，长 期以来我国形成的是一种城乡分割的二元社会保障体系：建国初期，我国政府就在城市建立了面向企事业职工的社会保险（劳动保险）制 度；在广大农村，通过土地改革和集体化形成了家庭保障与集体共同 分摊风险相结合的保障制度，医疗保障方面依托集体经济建立了社区 合作医疗，李迎生还进一步研究了我国二元社会保障体系形成的社会 根源。他们都认为，传统农村合作医疗曾在一定程度上较好地解决了 当时农村缺医少药的看病难问题，对于80年代实施家庭承包责任制 和农村市场化改革后，传统合作医疗的解体和此后的重建失败，他们 分别对合作医疗解体和重建失败的原因作了不同的探讨，但共同的一 点原因是合作医疗失去了集体的依托。

在农村医疗保险及合作医疗的发展道路、运作模式方面，饶江红、刘雪斌、马进、朱俊生等人的研究具有一定的代表性。饶江红、刘雪 斌认为我国地域广阔、地区差异大,不可能用一种医疗保障模式去覆 盖全国的农村，并把我国各地的农村医疗保障模式划分为传统合作医 疗、合作医疗保险、大病统筹、医改型合作医疗模式、商业医疗保险 和特困人口医疗救助和家庭合同保健等6种基本模式，对不同制度模 式的利弊进行了比较分析,提出了农村医疗保障制度模式现实选择的 原则依据16。朱俊生、齐瑞宗等提出了多层次农村医疗保障体系的构 想，认为发达地区和欠发达地区应选择不同的卫生模式和医疗保障制 度17。马进对我国未来农村健康保障的发展趋势及具体发展对策作了 分析18。

在合作医疗筹资制度方面，胡善联19对2004年全国新型农村合作 医疗筹资运行状况进行了评估，认为在经费有限条件下新型农村合作 12 陈佳贵主编.中国社会保障发展报告1997-2001[M].北京：社会科学出版社，2002 13 李迎生.社会保障与社会结构转型：二元社会保障体系研究[M].北京：中国人民大学出版社，2001 14 李卫平等.我国农村卫生保健的历史、现状与问题[J].管理世界，2003（4）15 朱玲.乡村医疗保险和医疗救助[J].金融研究，2000（5）16 饶江红、刘雪斌等.农村医疗保障制度模式选择的比较研究[J].南昌大学学报(人社版)，2003，34（6）： 61-67 17 朱俊生、齐瑞宗等.论建立多层次农村医疗保障体系[J].人口与经济，2002（2）18 马进.中国农村健康保障办法的发展趋势[J].中国卫生资源，2002，5（1）19 胡善联.全国新型农村合作医疗制度的筹资运行状况[J].中国卫生经济，2004（9）：24-25我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 8 医疗制度受益率较高，但补偿水平低不足以防止农民因病致贫；此外，政府(中央和地方)财政拨款滞后，资金不能及时到位；陈健生20对新 型农村合作医疗筹资制度设计存在的问题进行了较深入分析，并提出 了改进建议，认为中央政府应在合作医疗筹资中承担更多的责任、在 地方筹资中应明确以省级财政承担主要责任。

对于新型农村合作医疗与农村卫生政策之间的关系，杨团通过对 云南省试点的考察研究，认为新农合的开展对农村事业有很大促进作 用，但也指出了新农合发展中以大病统筹为主的政策方向值得反思、医疗机构利用新农合政策进行创收的行为需要警惕等问题，并提出了 农村卫生政策配套改革和完善的具体建议。21 邓大松、杨红燕对新型农村合作医疗制度各利益相关主体的行为 进行了分析，认为农民对制度赞成并缴费入保是新型农村合作医疗运 行第一步，也是整个制度建立与运行的基础和前提；针对各利益主体 状况,作者还提出了协调各主体行为的措施。22 李良军、杨树勤等人在1994年通过对四川眉山等地合作医疗试

验的调研，构建了农村健康保险的精算体系，提出了农村医疗保险医 药费用、保险因子、补偿比的测算方法。23在我国农村医疗保险研究 普遍重定性轻定量的背景下，这一量化方法研究显得十分珍贵。众多学者从不同角度对新型农村合作医疗制度的分析研究，无疑 将对本文的进一步探索提供重要帮助。但无须讳言，目前的新型农村 合作医疗研究也还存在一些问题，这也正是本文选题的意义所在和将 要研究的重点。目前国内外研究主要存在的问题是：

（1）对合作医疗及农村医疗保障发展必要性的研究多、局部地

区经验与问题的单项研究多，对新农合所涉及的问题进行综合研究、系统研究的少。由于缺乏综合研究，各地区新型合作医疗的指导思想、经济和社会目标、实施方式和途径等不够明确，相关决策部门缺乏宏 观协调，导致新农合发展的短期行为明显，可持续发展基础不足。20 陈健生.新型农村合作医疗筹资制度的设计与改进[J].财经科学，2005（1）21 杨团.从新型农村合作医疗试点看农村卫生政策的完善[J].红旗文摘，2004（2）：23-26 22 邓大松、杨红燕.新型农村合作医疗制度利益相关主体行为分析[J].中国卫生经济，2004（8）23 李良军、杨树勤.农村健康保险的精算体系[J].现代预防医学，1994（2）：69-73 李良军、杨树勤、刘关键、Shan Cretin.医药费用预测模型及保险因子分析[J].中国卫生事业管理，1994（5）： 235-240导论 9（2）对合作医疗及农村医疗保障定性分析多、定量研究少。试

办医疗保障项目的保障水平、费率确定等缺乏科学依据，医疗费用补 偿程度总体偏低。需要探索在“以收定支”原则下新农合补偿比的精 算模型和筹资制度完善机制。

（3）对合作医疗及农村医疗保障的经营技术研究多、制度分析少。大部分国内文献都是就某一地区合作医疗发展中存在的资金筹集、承 保及理赔等经营、技术问题提出对策，而对农村医疗保障的制度根源 和演变规律、不同农村医疗保障制度应具备的制度条件和制度环境等 制度问题缺乏研究。

（4）缺乏对合作医疗及农村医疗保障中存在的道德风险、逆选择 及其它经营风险及其防范策略的系统研究。这也是导致合作医疗的公平性和效率低，影响到发展的可持续性的重要问题。

（5）缺乏对农村卫生管理体制配套改革及政府角色的系统研究。没有农村卫生管理体制的配套改革，没有政府对新农合发展的系统支 持，新农合发展的效果和发展的稳定性将受到严重影响。0.3主要研究方法及技术路径 论文采用的主要研究方法有：

（1）跨学科的研究方法。新型农村合作医疗制度在我国农村的

建立和全面推广，是一项复杂的系统工程，涉及多方面的问题，必须 进行跨学科的交叉研究。论文综合了运用保险学、社会保障学、社会 学、卫生经济学及农业经济管理学等多学科的理论与方法，对新型农 村合作医疗制度的产生根源、发展中的问题、改革方向及其可持续发 展途径进行了较全面的研究。

（2）强调社会学田野调查方法的应用。新型农村合作医疗制度 的实践性强，自2003年推出以来时间还不长，试点中遇到的问题多，必须深入乡村进行实地调查。本文作者在四川、云南及福建等地的乡 村先后进行了长达两个多月的田野调查，收集了大量第一手资料，对 新农合试验在基层的反映和问题作了较全面深入的分析。

（3）典型调查与一般分析相结合。新农合在我国还属于试验阶我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 10 段，需要通过对典型试点的案例解析来了解试验的经验和教训。同时，本课题还涉及不同医疗保障模式的比较，也需要选择不同地区的若干 样本点，通过调查收集这些模式发展背景、主要特色、效果与问题等 方面的资料，并对其进行综合分析，从多角度、多方面找出它们的共 性与差异，为我国多层次农村医疗保障体系的建立提供基本依据。（4）实证研究与规范分析相结合。文中对对新农合中存在的道

德风险和逆选择等问题进行了实证研究。同时运用福利经济学、制度 经济学、保险学理论及相关社会学理论，对新农合试点制度设计的缺 陷、新农合中政府主导的理论依据及政府角色进行了规范分析。（5）定性分析与定量研究相结合。运用定性分析方法对合作医

疗制度的演变及其制度根源、新型农村合作医疗的特征等进行了较深 入的探索，对我国农村医疗保障发展的多层次性、救助的程度与方式、卫生资源和卫生体制的不同配套改革措施进行了定位、构建。同时，对不同地区新农合试点中的效果及问题等还运用大量数据进行了定 量分析；运用保险精算技术对新农合的筹资制度、给付水平及补偿比 的确定进行了定量研究，为新农合制度的可持续发展提供量化依据。具体研究方案和技术路径安排是：

首先，在导师指导下，通过广泛查阅文献资料，了解国内外的研 究现状，从总体上把握国际、国内农村医疗保障的发展现状，特别是 对我国新型农村合作医疗发展的背景、发展目标及试点的现状有总括 性了解；在此基础上，有目的地制订调查提纲、设计调查问卷。第二 步，在我国东、中、西部地区选择若干具有代表性的样本点，深入新 型合作医疗改革的第一线和农村基层，通过田野调查，了解新农合的 实际运行情况，收集第一手资料。第三步，对调查资料进行整理归纳 和深入分析，并结合前期文献资料进行综合研究，构想我国可持续发 展的农村医疗保障体系框架，并进行具体论证和制度设计，同时对保 障水平、逆选择风险等构建必要的经济模型进行深入研究。第四步，通过对各局部问题的深入研究形成论文的总体思路，开始撰写研究论 文的初稿，提出政策建议。最后，请导师对研究论文初稿进行全面审 查，并走访有关专家和政府部门，对论文报告进行反复论证，修改和导论 11 完善研究论文。

0.4论文研究思路和篇章结构

本文研究首先从疾病风险的特征及经济影响出发，分析了作为疾 病风险应对手段的新型农村合作医疗制度具有的基本特征，然后分析 了新型农村合作医疗制度发展的背景即我国二元社会保障体系的形 成及传统合作医疗制度演变的历史，接着再回到现实对当前新型农村 合作医疗试验的运行效果和存在问题进行重点研究，其中对具有代表 性的云南案例进行了深入解剖；在此基础上，针对试点中的问题，以 可持续发展为主线，通过比较研究国内外不同农村医疗保障模式的经 验教训，提出了我国新农合制度可持续发展的改革方向，即政府主导 下区域性多层次医疗保障体系的构想，并对新农合制度中的保障水平确定、筹资机制度及道德风险与逆选择问题进行了专题研究，以构建 新农合可持续发展的微观基础；论文最后，作为全文研究的总结和落 脚点，提出了新农合可持续发展中政府的责任和具体政策建议。综观 全文，本文从发展特征、产生背景、制度根源、各地试验的不同运作 模式、效果与问题等方面对新型农村合作医疗制度进行了全方位分 析，在此基础上以可持续发展为线索通过对新农合制度的改革方向和 制度运行中影响到可持续发展的几个重要问题（保障水平的确定、筹 资机制的完善、经营风险的控制等）的研究，提出了新型农村合作医 疗制度完善的途径和政策建议。

论文共包括9个部分，具体篇章体系和逻辑结构如下：

导论，为本研究的开篇，旨在紧扣“新型农村合作医疗制度”这 一选题，说明以下几点：（1）研究的目的和意义。说明为什么要选这 个题目，此选题的意义何在。（2）国内外研究的现状。简要分析当前 国内外对新型农村合作医疗问题的研究现状，通过分析认为深入系统 地研究新型农村合作医疗制度及其可持续发展问题是必要的。（3）主 要研究方法。说明主要使用哪些方法进行新型农村合作医疗制度及其 可持续发展问题的研究。（4）论文的研究思路和篇章结构。总体说明

全文的研究思路及篇章逻辑结构。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 12 第1章：新型农村合作医疗的基本理论分析。本章从疾病风险出 发主要探讨了有关疾病风险及其管理手段的基本理论问题。首先分析 了疾病风险特征、经济影响及应对疾病风险的两种管理手段，接着重 点阐述作为农村疾病风险应对方法的新型农村合作医疗的性质、特 征，并与传统合作医疗、城市职工基本医疗保险之间进行了比较，然 后指出我国新型农村合作医疗的开展应遵循的基本原则。通过前面对 新型农村合作医疗基本理论的初步分析，最后提出要深入研究新型农 村合作医疗制度应该具有的理论视角。

第2章：我国城乡二元社会保障体系及传统合作医疗制度的演

变。本章主要分析新型农村合作医疗发展的社会背景和历史背景，目 的是探寻新型农村合作医疗发展的制度根源，为未来发展路径选择提 供启示。本章首先考察了我国城乡二元社会保障体系的形成过程并分 析了造成城乡社会保障体系分割的根源，接着重点分析了改革开发后 我国工业化、城市化进程对传统农村家庭保障和土地保障制度的冲 击，认为传统家庭保障和土地保障在现代社会中的作用正在迅速弱 化，急需建立正式的农村医疗保障制度；新型农村合作医疗是传统合 作医疗的一种历史延续，本章最后回顾了传统合作医疗制度演变的五 个历史阶段，并分析了传统合作医疗曲折发展的制度根源。第3章：新型农村合作医疗的试验：运行效果及存在问题。本章 通过典型案例和丰富的调查资料考察了当前新型农村合作医疗试点 运行的效果和存在的问题，并深入分析了新农合制度设计短效性的制 度根源。本章首先简要分析了新型农村合作医疗启动时的背景、主要 特征和四川都江堰市的初步试验，接着重点研究了云南大理州两县新 农合试点的方案、运行效果和存在问题，并对试点中两种常见运作模 式（设置家庭帐户与否）作了进一步比较研究；本章最后针对新型农 村合作医疗试点中普遍表现出的短效性问题，从理论角度探讨了其制 度设计上的缺陷和根源。

第4章：国内外农村医疗保障模式选择的比较研究。基于上章分 析指出的新农合试点制度存在设计上的短效性缺陷，在我国并不具有 普遍的适应性，因而必要对当前的新农合进行改革，重新选择和设计导论 13 农村医疗保障的组织制度。但重新选择和设计之前，有必要借鉴国内 外的经验教训。本章首先总结了国内各地多年来形成的主要农村医疗 保障试验模式，分析了这些模式的特点及适宜性；然后比较研究了国 外主要农村医疗保障模式的发展特征和经验教训，并总结出对我国农 村医疗保障制度设计与建设的四点启示。

第5章：新农合可持续发展的改革取向：政府主导下的区域性多 层次体系构建。本章是全文的重点，认为要实现新型农村合作医疗制 度的可持续发展，必须重新构建我国政府主导下的区域性多层次农村 医疗保障体系。本章首先界定了政府主导新农合发展的涵义、全面分 析了政府主导新型农村合作医疗发展的理论依据，接着论文重新构建 了我国能实现可持续发展的区域性多层次农村医疗保障体系：第一层 次是基本医疗保障。通过为每一地区安排一种正式的保障制度，保证 广大农民能享有基本医疗权益；第二层次是补充医疗保障。通过家庭 扶助、社区互助、商业医疗保险等非正式制度的倡导和发挥，为农民 看病提供基本保障外的补充；第三层次是建立农村医疗救助制度，作 为农民大病医疗的最后一道保护防线。并分三个部分分别对各层次保 障制度进行了详细论述，其中对于第一层次的保障，认为在经营模式 的选择上应体现出区域性差异，论证了发达地区、中等发达地区和贫 困地区应选择三种不同方式建立农村基本医疗保障制度。

第6章：可持续发展微观基础之一：新农合保障水平的确定与筹 资制度的研究。筹资与补偿，是医疗保险基金的“入口”和“出口”，出入口管理若搞不好，会直接动摇新农合发展的制度基础。本章首先 分析了新型农村合作医疗保障水平的涵义、当前试点县在确定保障水平时存在的问题及不良影响，然后重点构建了我国新型农村合作医疗 保障水平确定的精算模型，并以弥渡和宾川两县为例详细演练分析了 在“以收定支”原则下精算模型的应用过程和医药费补偿比的具体测 算方法，接着又从理论上探讨了医药费补偿比的确定原则及其与补偿 目标、基金分割机制之间的关系。本章最后研究了新型农村合作医疗 的筹资制度，主要对现行筹资制度的合理性与可持续性进行了分析，并提出了改进筹资制度的意见。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 14 第7章：可持续发展微观基础之二：新农合道德风险与逆选择及 其规避。新型农村合作医疗中的道德风险与逆选择问题，相对于其他 商业保险和医疗保险要严重得多，若处理不好将可能导致新农合市场 的萎缩与经济效率损失。本章首先分析了新型农村合作医疗中各参与 主体（参合农民、医疗机构和医疗保险组织机构）的行为特点，这是 医疗保险中道德风险和逆选择现象之所以严重的基本根源；接着重点 分析了新型农村合作医疗中道德风险和逆选择的表现形式及理论生 成机理；最后通过评析社会医疗保险和商业医疗保险中逆选择和道德 风险的控制方法，提出了新型农村合作医疗中逆选择和道德风险的规 避策略。

第8章：新型农村合作医疗可持续发展的政府责任定位与政策建 议。本章作为前文的总结和落脚点，提出了新农合可持续发展中政府 的责任和具体政策建议。首先从新农合发展中政府责任不到位的表现 出发，分析了新农合中市场失灵的各种表现及政府参与的必要性，认 为政府应在新农合发展中扮演公益人、监管人、调控人和守夜人的角 色；接着就从立法、制度供给、筹资责任及外部环境四个方面提出了 保障新农合可持续发展的具体政府行为建议，最后还专门就农村卫生 管理体制配套改革问题进行了单独研究，在分析了农村卫生管理体制 配套改革的必要性后，从建立以非营利性公立医院为主体的农村医疗 体系、合理分配和布局农村卫生资源以及强化卫生服务行为监管三个 方面提出了具体改革对策。第1章新型农村合作医疗的基本理论分析

在人类面临的诸多风险中，疾病风险是危害严重、涉及面广、复 杂多样、直接关系到人类基本生存利益的特殊风险。因而，医疗保险 也就成为社会保险中最为复杂、最为困难的险种之一。而在广大农村 地区，由于经济收入水平低、医疗卫生服务体系不健全、人口众多，要开展农村医疗保险更是难上加难。实践问题的研究必须以正确的理 论为指导，本章主要探讨新型农村合作医疗制度研究应具备的基本理 论基础。

1.1农民健康与疾病风险

新型农村合作医疗制度的建立目的，是要缓解和解决农民看病难、看病贵的问题，使每一个患病农民都能“病有所医”，避免因病致贫、因病返贫，其保障的对象是疾病风险，因此，对农村医疗保障的研究 也应该从农村疾病风险及其特点开始。

1.1.1疾病风险的特征与我国农村疾病的经济影响

从某种意义上说，健康是人类社会的主题。健康的体魄不仅是人 类生活追求的目标之一，而且是人类社会物质再生产的基础。心理学家马斯洛在他著名的“需求五层次”论中，将人类对于健 康和安全的需要放在仅次于生存需要的第二层次位置。按照他的理 论，人类需求大致可以分为五个层次，即生存需要、安全需要、社交 需要、尊重需要和自我实现需要，其中安全需要，包括心理上与物质 上的安全保障，如不受盗窃的威胁、预防危险事故、职业有保障、有 社会保险和退休基金等，显然，人们对于健康保障的需求属于这一层 次。同时，马斯洛还认为，只有当较低一级的需求获得满足之后，人 们才会产生更高一级的需求，从而产生新的行为动机。因而，当人们 解决了温饱问题之后，就会对健康和安全产生需求。当前在我国绝大 部分农村地区，已基本解决了温饱问题，因而农民对健康保障的需求我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 16 便凸现出来。实际上，即使人们在追求更高层次的自我价值实现需求 时，健康需求仍为首要因素。因为在世间一切事物中，人的健康是最 可贵的，而健康的体魄则是人们从事一切活动的基础。

健康与疾病是人类生活中始终存在的一对矛盾。疾病是人类不健 康的表现形式，随着人类科学技术的发展，人类对疾病的认识越来越 清晰。疾病发生后，不仅会给患病个体，还会给某个群体乃至整个社 会的生活和工作都带来困难、损失和不幸，因而，我们将疾病称为风 险。

疾病风险，一般可以分为狭义疾病风险和广义疾病风险两个层

次。狭义的疾病风险是指由于人体所患疾病引起的风险；广义的疾病 风险指除了疾病引起的风险外，还包括生育以及意外伤害等方面所引 起的风险24。疾病风险与其他风险一样，具有可能发生的客观性、不 可预知性及偶然性等共性特点，但是，与其他风险相比，疾病风险也 有其自身的特点：

1、危害后果的严重性。疾病风险危害的对象是人，它必然会对

人体的健康造成损害，造成暂时性或永久性劳动能力的丧失，甚至死 亡。它是一种人身风险，其危害常常是很严重的。这种危害带来的不 仅仅是经济上的损失，更主要的是健康和生命的损失，是心理的损伤，这不是单靠金钱所能补偿的。

2、发生的普遍性。身体疾病风险是难以回避的，对于每个人、每个家庭来说，其发生频率之高，是其他任何风险无法比拟的。疾病，是造成人类死亡的最主要原因。相对于疾病风险，工伤、失业、生育 等非疾病风险，发生的概率则相对要小得多。

3、产生机理的复杂性。人类已知的疾病种类繁多，每一种疾病

又因个体差异而表现得千差万别。此外，还有相当数量的未知疾病或 潜在疾病，以及由于环境污染、社会因素、其他环境因素(包括居住 环境)、生活方式、精神-心理因素(包括人的个性心理特征、工作紧张 度与压力)等各种因素所致的疾病，使得疾病风险化解的难度更大，而且一般的风险测算技术也不能够轻易地测算出来，在对疾病的防范 24 仇雨临等主编.医疗保险[M].北京：中国人民大学出版社，2001第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 17 上也比其他风险更为困难。

4、危害影响的社会性。这是由于：一方面，某些疾病本身就带

有传染性，如禽流感、非典。传染性疾病是一种极易扩散的风险，不 仅直接危害个人健康，而且会涉及到整个地区乃至社会。因而，对于 这种疾病如不及时采取防治措施，就会迅速蔓延到整个地区，危害整 个人群和社会。另一方面，每个人都同样面临着疾病风险发生的可能 性，同时，某一个人患重大疾病往往会影响到整个家庭及周围社区的 很多人。当很多农民都因疾病而导致健康不良时，健康水平下降将在 一定程度上影响到我国整体劳动力素质的下降，进而影响到经济的发 展和社会的稳定。因而，疾病是社会的共同性风险。

见表1-1，当前威胁我国农村居民生命的主要严重疾病风险，有

恶性肿瘤、呼吸系统病、脑血管病、损伤和中毒、心脏病等，这5种 疾病导致的农民死亡就占死亡原因的80%以上。与城市相比，我国农 村的呼吸系统、消化系统的慢性疾病发病死亡率，以及意外事故导致 的损伤和中毒的死亡率明显要高出许多，反映出我国农村生存环境、卫生条件等的明显落后。

表1-1农村与城市前十位疾病死亡原因及构成 25 农村地区城市地区 顺位

死亡原因占死亡总人数%死亡原因占死亡总人数% 1恶性肿瘤20.85恶性肿瘤28.74 2呼吸系病17.53脑血管病19.26 3脑血管病16.62心脏病15.77 4损伤和中毒12.34呼吸系病9.59 5心脏病11.97损伤和中毒7.60 6消化系病4.66内分泌病2.51 7泌尿系病2.14精神病2.27 8新生儿病1.73消化系病1.94 9内分泌病1.32泌尿系病1.37 10肺结核1.22神经系病1.34 农村十种病死亡合计90.38城市合计90.39 疾病风险的发生，给农民和农村带来的危害主要表现在两方面： 一是对农民身体健康造成的损害，严重时将直接导致生命伤亡。25 资料来源于福建省卫生厅信息中心主办的福建金卫网，2002年3月30日。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 18 我国农村生存环境的恶化、卫生条件的落后，使农民人均寿命比城市 居民少了整整10岁（见表1-5）。

二是增加了农民经济支出的负担，造成了大量农民贫困。在刚刚 脱离贫困的中国农村，面对新的农村疾病谱和快速上涨的医药费用，医疗支出正在成为越来越多农村家庭沉重的经济负担，疾病正在成为 越来越多家庭贫困的主要原因。为了说明疾病风险对农村家庭带来的 严重经济影响，我们在云南省大理州进行了农村卫生调查。根据云南省大理州的农村卫生基线调查资料，目前农民（特别是 西部地区的农民）面对高昂的医疗费用已经不堪重负，“因病致贫”、“因病返贫”现象十分普遍。大理白族自治州地处滇西，是一个以白 族为自治主体、多民族共居的自治州，面积2.95万平方公里，辖有1 市、11县，人口329万，2003年农民人均纯收入1953元，11个县农 民人均纯收入全部低于全国平均水平，其中农民人均纯收入低于825 元的人口有77万人，占农业人口总数的26%以上，还有43万人未越 过637元的温饱线。大理州的经济社会发展状况及卫生水平在西部地 区具有一定的代表性。我们从户均医疗保健支出、大病住院费用支出 和因病致贫情况等三个方面，分析疾病风险和医疗支出给农民生活带 来的经济影响。

表1-2是大理州12县市2433户被调查农民2003年的户均医疗

保健支出状况。调查表明，大理州农民2003年平均每个家庭看门诊 17次、住院0.88人次，人均每年看门诊3-4次、住院概率大约为20%。2003年平均每个家庭的医疗保健支出为1556元，占家庭总支出的 22.8%，是仅次于食品支出的第二大家庭支出。医疗消费支出具有一 定的刚性，即使由于贫困家庭收入低、家庭消费水平低，疾病医疗消 费支出也很难降低，如祥云、巍山、永平和剑川等县的家庭收入和支 出水平都低于州平均，但家庭医疗消费水平却并不比州平均水平低，因而其家庭医疗保健支出的比重要高出州平均5-8个百分点。由于家 庭医疗支出的较强刚性，对于并不富裕的农村家庭而言，一旦家庭成 员发生疾病（特别是比较严重的疾病），就有可能导致债台高筑，陷 入贫困！第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 19 表1-2 2003年大理州12县市农村户均医疗保健支出状况 户均医疗保健支出状况 县、市名户 均总支出（元）户均门 诊次数 户均住 院人次 户均医疗保 健支出（元）医疗保健支出占 家庭总支出比重 % 大理市11124 22 2.19 1947 17.5 祥云县6095 34 0.28 1646 27.0 宾川县6210 21 0.26 1490 24.0 弥渡县9352 5 0.12 627 6.7 南涧县5790 13 1.0 1210 20.9 巍山县5748 19 0.53 1822 31.7 漾濞县6486 15 1.0 1057 16.3 永平县5859 16 0.38 1617 27.6 云龙县4472 6.4 0.12 1020 22.8 洱源县6676 22.3 2.66 1402 21.0 剑川县5507 17 0.25 1850 33.6 鹤庆县8575 9 1.9 2101 24.5 州平均6824 17 0.88 1556 22.8 资料来源：大理州卫生局《大理州农村卫生基线调查》，2004年10月。表1-3进一步说明了农民发生较严重疾病需要住院时的费用支出 情况。2003年大理州因病住院农民家庭，户均花费医药费3573元，占当年家庭总收入8189.5元的43.6%、占当年家庭总支出6824.5元 的52.4%。农民住院除了医药费的支出，还要发生交通费、食宿费、陪护人员误工费等的支出，这些费用要占到住院支出的10-25%，但 经常被人们所忽视。其中，住院交通费的多少与住院医院的远近距离 有关，若医院少、离家远，则发生的交通费用多；食宿费与医院所在 地的物价水平有关；陪护人员误工费与疾病的严重程度及当地工资水平有关。2003年大理州住院农民平均发生的交通费、食宿费及陪护 人员误工费共计584元，再加上医药费，平均每个家庭的住院总支出 是4157元，这占到了家庭总收入的50.8%、家庭总支出的60.9%。也 就是说，农民家庭一旦有人生病住院，就将消耗掉家庭收入的一半，疾病住院支出占了家庭总支出的绝大部分，说明了“因病致贫”、“因 病返贫”是摆在广大农民面前的活生生的事实！我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 20 表1-3 2003年大理州12县市农民住院费用支出状况 户均住院费用支出状况（元）县、市 名调 查户数

医药费交通费食宿费陪 护人员 误工费

交通、食宿、误工费用占总 支出的比重% 大理市100 5673 130 513 376 10.1 祥云县114 9253 146 549 340 16.1 宾川县100 3758 108 220 101 10.0 弥渡县101 1461 27 131 85 14.2 南涧县107 2446 31 136 60 8.5 巍山县169 1884 21 222 109 15.7 漾濞县153 2474 88 119 123 11.8 永平县51 706 6 63 34 12.7 云龙县120 2437 67 512 252 25.4 洱源县100 874 27 109 79 19.7 剑川县100 3758 108 220 101 10.0 鹤庆县153 5238 134 510 300 15.3 全州1368 3573 76 319 189 14.1 资料来源：大理州卫生局《大理州农村卫生基线调查》，2004年10月。见表1-4，它直接说明了大理州农民家庭因病致贫的严峻现实。

从表中可以看出，在2003年被调查的2433户家庭中，贫困户为492 户，贫困比例达20.2%；而在这492户贫困户中致贫贫原因为因病致 贫的为339户，因病致贫的比例高达67%，疾病已经成为导致农村家 庭贫困的首要原因！

表1-4 2003年大理州12县市农民住院费用支出状况 户均医疗保健支出状况 县、市名调查户数 贫困户数因病致贫户数 因病致贫比例 % 大理市100 0 0 0 祥云县200 63 31 49.2 宾川县200 2 1 50 弥渡县196 0 0 0 南涧县217 27 11 40.7 巍山县215 39 20 51.3 漾濞县253 98 82 83.7 永平县200 51 26 51 云龙县209 80 75 93.8 洱源县207 4 1 25 剑川县201 58 42 72.4 鹤庆县231 70 50 71.4 州平均2433 492 339 67 资料来源：大理州卫生局《大理州农村卫生基线调查》，2004年10月。第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 21 1.1.2疾病风险的管理：医疗服务与保险保障

医疗服务与保险保障是当前人类有效应对疾病风险的两项相辅 相成的重要措施。医疗服务是人们应付疾病风险的重要工程技术措 施，主要解决人们有地方看病、看得好病的问题；而保险保障则是人 们应付疾病风险的重要财务手段，主要解决人们有钱看病、看得起病（特别是看得起费用昂贵的重大疾病）的问题。这二者之间既相互牵 制、相互制约，又相互支持、相互促进。要有效解决人们看病难、看 病贵的问题，医疗服务与保险保障两种手段缺一不可。

1、医疗服务

医疗服务是人们抵御疾病风险、满足其健康需求的主要工程技术 措施。医疗也可分为狭义的医疗与广义的医疗。狭义的医疗是指医疗 技术人员运用医学科学知识与疾病风险作斗争的过程，是医护人员运 用医学科学技术诊疗疾病的过程；广义的医疗是指医疗技术人员运用 医学科学技术及社会科学知识为防病、治病，提高人类抵御疾病风险 的能力，以及增进人类的健康而斗争的过程。广义的医疗包括预防、医疗、康复、保健、健康咨询、营养指导等。

医疗服务大体可以分为社会预防、医疗诊治和社区医疗保健几种 类型，其中以诊疗治病为中心的医疗诊治是医疗服务的主要方式。社 会预防，是指在传统的“治病”基础上增加了控制和预防急慢性传染 病的措施，这不仅使传染病的死亡率大大下降，而且也改善了卫生条 件，提高了人类的平均寿命。20世纪后半叶的第二次卫生革命又使 预防医学社会化，在更高层次上确保了人类的健康。社区医疗保健，主要是指社区开展的卫生教育、疾病预防和保健工作，具体包括妇幼 保健、学校保健、老人及残疾者保健、精神卫生、健康咨询、预防接 种、计划生育、营养指导、卫生教育、急救等工作。

尽管改革开放20多年来，我国整体医疗服务水平有巨大的进步，但当前我国农村医疗卫生市场依然存在着医疗管理体制混乱、政府投 入严重不足、大多数医院医疗设施简陋陈旧、医务人员综合素质较差 等问题，甚至一些偏远山区几十年来一直是缺医少药。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 22 据在福建、云南和四川等地的调查，我国过去乡镇医院都是由县 卫生局统一管理。20世纪90年代后，随着经济体制特别是财政体制 的改革，许多地方的卫生院陆续下放到乡镇政府管理，乡镇卫生院人、财、物等外部条件发生了很大的变化。部分地方对乡镇医院进行转型、拍卖，乡镇医院的经营模式多种多样、五花八门，有的名为全民或集 体所有，实为个体。大部分乡镇医院的财政拨款，只能补偿医院工资 支出的30-50%，另外的50-70%工资只能靠医院创收来解决。因而，大多数农村医院实际上是自负盈亏，为了生存，他们变着法子要从病 人的口袋里把钱掏出来，以药养医、诱导性医疗需求现象十分严重。管理体制的残缺，是造成农村非营利性公办医院名存实亡和不正当经 营的根源之一。

表1-5我国城乡医疗水平及医疗资源分布状况对比（2002年）医疗状况城镇农村

人均医疗费用支出（元）430元104元 未痊愈要求出院人数占出院 总人数比例（%）3 0.46%48-80% 政府投入卫生费用分配比例%98%2% 卫生机构数量（万个）24.2万4.8万

卫生技术人员（万人）341万人103万人平均寿命77岁67岁

常见致死疾病癌症肺炎、肝炎 资料来源：《中国统计年鉴》，2003年。

我国医疗卫生资源的城乡分布存在严重失衡。当前我国农村公共 卫生事业的建设和发展，主要由地方政府负责。但由于大部分的农村 地方政府财力都有限，向卫生事业的资金投入少，乡镇卫生院的医疗 设备简陋陈旧，农村医疗卫生的整体素质日益下降。1998年全国卫 生总费用为3776亿元，但占全国人口70%的农村人口所使用的还不 到其中的25%。而政府卫生经费的投入甚至表现出更严重的城市倾 向。1998年政府投入587亿元，其中投入农村地区为92.5亿元，仅 占政府总投入的16%，到2002年政府投入农村地区的卫生费用进一 步下降到仅占政府总投入的2%（见表1-5）。

由于农村卫生条件的落后和农民的普遍贫困，我国农村居民享有 的医疗福利水平，与城市相比较存在巨大差距，在人均医疗费支出、第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 23 人均拥有的医疗资源方面，农村都不到城市的1/4，因无力支付医疗 费用，在农村未痊愈要求出院人数占出院总人数的比例高达一半以 上，农村居民人均寿命也远比城市低（见表1-5）。

2、医疗保险保障

对于广大农村居民来说，要有效应对疾病风险，不仅需要解决农 村医疗卫生服务供给和便利性问题，还需要解决医疗费用的支付能力 问题。农村医疗保障的建立应该是将“缺医少药”和医疗费用补偿两 个问题结合起来考虑。随着医疗技术的快速发展和农村医疗服务体系 的逐步建立健全，医疗费用的支付能力问题越来越成为农民应对疾病 风险的主要难题。而且，农民医疗支付能力的增强，农村现实有效医 疗需求的扩大，也能够更好地促进农村医疗服务体系的发展和完善。因而，解决当前农村看病难、看病贵问题，首要考虑的还是农民医疗 费用，特别是大病医疗费用的补偿和救助问题。正如卫生部副部长朱 庆生2004年11月5日在国务院新闻办举行的新闻发布会上所说，至 今，中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。中西部农民因看不 起病死于家中的比例高达60-80%。2003年农村居民的平均住院费用 2236元。而农民人均纯收入一年只有2622.2元，如果生了大病，农 民一年的现金收入尚不能支付一次住院的费用！

云南省大理州农村卫生基线调查资料（见表1-

2、表1-

3、表1-4），更是说明了目前农民（特别是西部地区的农民）在医疗支付能力方面 存在着严重不足。作为一个贫困的西部州县，大理州各县农民2003 年平均住院所需要的医药费，再加上交通费、食宿费及陪护人员误工 费等，住院总负担竟高达4157元，是大理州2003年农民人均纯收入 1953元的2.13倍。对于农村家庭，一旦家中有一个人生病住院，就 将消耗掉整个家庭一半以上的收入，疾病住院成为家庭支出最大的负 担。事实上，在大理州12个县市中因病致贫的农民比例高达67%，治贫先治病已成为农村扶贫工作中不争的现实，普遍提高农民医疗费 用（特别是大病费用）支付能力，已成为促进农民身体健康和帮助农

民远离贫困的刻不容缓的任务！我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 24 一般地，有效提高医疗费用支付能力的主要途径是建立保险保障 制度。保险是集合原理的运用。所谓集合，简言之，即“一人为众，众人为一”，是指集中具有同样性质风险的多数单位（或个人）共 同分担所遭受的风险损害，使遭损单位（或个人）实际承担的损害 负担较前减少，增强个体抵御风险（特别是重大风险）的能力。社 会养老保险、医疗保险、失业保险等保险制度的建立都是集合原理 的实际运用，目的是使所有公民都能够老有所养、病有所医、生活 得到保障。

目前，社会统筹类的医疗保险和商业性的医疗保险，是我国居民 医疗保险的最主要形式，另有少量居民享有民政救济性质的医疗救 助。然而，当前我国农村医疗保险制度的发展严重滞后。根据零点调 查公司2004年初公布的“中国城乡居民医疗保障享有情况调查”结 果表明：我国农村地区100个人中只有12人不同程度地享有商业或 社会统筹医疗保险，而在大中城市这个数字为54 26。在经过一年的发

展之后，2005年初全国仍有65.7%的居民没有任何医疗保险；而在广 大农村地区，高达79.4%的居民没有任何医疗保险，近90%的农民没 有任何医疗保险，他们生病所需的医疗费用均要自己承担27。我国从 1999年开始正式实行的社会保障制度改革，至今已使10895万人受 益，但主要是城镇企事业职工和政府部门的公务员，占人口绝大部分 的广大农民基本没有受到任何实惠28。农村医疗保障严重不足和缺乏 公平性，是中国建设医疗保障体系面临的急迫问题。

实际上，当前农村医疗保障问题，已不仅仅是一个社会公平或道 义的问题，更是一个需要重视的经济、社会问题。农村医疗保险体系 的缺失，削弱了农村经济的发展基础，影响着农村社会的稳定；由此 导致的农民健康水平下降也在一定程度上影响到劳动力素质的下降。在当前全面建设小康社会的奋斗目标下，我国政府从2003年6月开 始了新型农村合作医疗的试点，以期通过新农合的形式，在2010年 为全国的农民建立起一个广泛覆盖的农村医疗保险体系。在此形势 26 http://，2005年03月02日10:24。28 http://（四川在线），2004-02-29 11:07:38。第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 25 下，对新型农村合作医疗的特征、运行规律及可持续发展的条件进行 综合分析，是十分必要的。

1.2社会医疗保险与农村合作医疗

1.2.1社会医疗保险的概念及其制度的历史沿革

1、社会医疗保险的概念和特征

医疗保险是一个比较混杂的概念，既可以专指由政府提供的社会 医疗保险，也可以指由市场提供的商业医疗保险，但在更多的情况下 是指社会医疗保险。本文在使用医疗保险这个概念时，主要是指社会 医疗保险。

社会医疗保险的含义，是指国家或社会在人们生病、受伤或生育 需要治疗时向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。其实质是社 会共担疾病风险，目的在于鼓励企业（集体）和个人缴纳一定的医疗 保险费，通过社会调剂，保证劳动者及其家属在健康受到伤害时得到 基本医疗，不会因为医疗而影响生活。

这里还需要说明一下医疗保险与健康保险的区别。医疗保险（Medical insurance），按其字面的含义，主要是对医疗费用进行补偿 的保险。在国外，通常都把医疗保险称为健康保险（Health insurance），其实际所包含的内容要比我国的医疗保险广，国外发达国家的健康保 险不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失(医疗费用)，也 包括补偿疾病带来的间接经济损失(如误工工资)，对分娩、残疾、死 亡也给予经济补偿，乃至支持疾病预防和健康维护等。因此，医疗保 险与健康保险的区别主要表现在保障范围的大小上，健康保险实际上 是一种广义的医疗保险。当然，从字面意思来看，将广义的医疗保险 直接称为健康保险，或许更为准确。我国以往和现行的城市职工医疗 保险制度、农村新型合作医疗制度，从表现上看都只支付医疗费用，属于狭义的医疗保险。但从发展来看，我国将来建立的社会医疗保险 制度，在保险范围上会不断完善和扩大，成为一种广义的医疗保险，即健康保险。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 26 可见，医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由 国家、单位(雇主)和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体 的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当 个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用 补偿的一种社会保险制度。

医疗保险建立的理论基础是大数法则，即对于单个人来说，其生 病和受伤害是不可预测的，风险发生是不确定的，但对于一个群体来 说，这种风险则又是确定的、可以预测的。这一理论基础使得互助共 济成为可能，即将众多个人面临的不确定的风险损害集中起来，由整 个团体来承担，将不确定（个人的医疗费用支出）变为确定（固定的 保险费），通过社会合作的力量分散风险、分摊损失。

医疗保险作为社会保险的一个项目，具有社会保险的强制性、互 济性、福利性和社会性等基本特征。它与其他社会保险相比，既有联 系又有区别。医疗保险主要保障公民的身体健康，而身体健康也是老 年、工伤、残疾及生育保险中的重要内容和重要方面，医疗保险与这 些保险一起对公民的生、老、病、死及伤残等人生风险起着保障作用。但由于疾病风险和医疗保健服务需求供给的特殊性，又使医疗保险与 其他社会保险项目有着明显的区别，具有自己的特点：

首先，医疗保险是社会保险各个项目中保障对象最广泛的一个保 险项目。原则上，其覆盖对象应是全体公民，因为疾病的风险是每个 人都可能遭遇到且难以回避的，不像生育、失业、工伤、残疾甚至老 年风险，保险对象主要是劳动者，而且有些人甚至可以避开这些风险。其次，医疗保险属于短期的、经常性的保险。由于疾病的发生是

随机的、突发性的，医疗保险提供的补偿也只能是短期的、经常性的； 不像养老保险或生育保险那样，是长期的、可预测的或一次性的。因 此，医疗保险在每年的续保中工作难度较大（特别是在自愿投保的情 况下），而且，财务处理方式上也与其他社会保险项目有所不同，要 求保持当年财务收支的相对平衡。

再次，医疗保险涉及面广，更具复杂性。医疗保险不仅涉及保险 的供方和需方，还涉及第三方——医院及用人单位、相关政府部门等第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 27 多方之间复杂的权利义务关系；为了确保医疗保险资源的合理利用，医疗保险还存在着对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引 导和控制的问题。这些是其他社会保险项目所没有的。

最后，医疗保险采用费用给付的补偿形式，其风险的预测和费用 控制是一个难题。医疗保险资金的筹集和使用具有明确的目的性。与 养老等其他社会保险项目实行定额现金给付，而对其最终用途也没有 明确限定的做法明显不同，为了确保医疗保险资金专款专用，对被保 险人主要采取医疗费用给付的补偿形式，补偿多少与被保险人所缴纳 的保险费无紧密关系，而与实际费用支出关系密切。但每个人每次医 疗开支的费用都不会相同，发生的数额差额较大，医疗费用的高低不 仅与病情有关，而且与医院的治疗方案和用药选择、患者的就诊行为 有密切关系，如何进行有效的风险预测和医疗费用控制，一直是医疗 保险发展面临的一个难题。

医疗保险从表面上看是直接作用于被保险人个人及其家庭，而实 际上其影响远远深入到生产单位和全社会中，它不仅保护和加强了劳 动者的生理、心理、精神健康，也是延续、推动和发展生产的一个不 可缺少的重要条件。

2、社会医疗保险制度的历史沿革 欧洲是医疗保险的发源地。早在古希腊、古罗马时代，就有专为 贫民和军人治病的国家公职人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人 建立了慈善医院，手工业者则自发成立了“行会”组织，会员定期缴 纳会费，“行会”筹资帮助生病的会员渡过难关。这种“行会”组织 具有一定的保险合作社性质。

由于工业化的发展，大量的农民和手工业者成为产业雇佣工人。工人在工厂里做工，不仅因病会造成收入损失，甚至工作也会受到巨 大威胁。在当时尚没有社会保险制度的情况下，产业工人为了减轻由 于恶劣的工作状况和生活状况所造成的风险，他们自发地采取各种方 法对付疾病，共同分担风险。他们成立了一些“共济会”、“友谊会” 等，大家出钱，以解决工人的生、老、病、死等问题。不仅同行业的

工人，而且同一地区的农民，相继组织起互助性团体，筹集资金，以我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 28 便在患病时互相帮助。因此，这种简单形式的医疗保险从一开始，就 具有一种人们之间共担风险、分摊损失的社会互助互济特征，被称为 Social solidarity（社会团结），从而使其明显区别于一般商业性保险，表现出较强的社会保险的合作共济性质。

这些早期自愿性互助团体对社会医疗保险的产生起了重要作用。到了19世纪末，它们已经覆盖到欧洲一半以上的人口。以后，这种 团结互助性的医疗保险不断扩大发展，由一定人群扩大到一个行业，最后由政府出面扩大到全社会的大多数劳动者，直至融为整个社会保 险和社会保障的一部分。29 1883年，德国政府颁布了《疾病保险法》，标志着世界上第一个

强制性社会医疗保险制度的诞生。该法规定：收入低于一定标准的工 人，必须参加疾病基金会；基金由雇主和雇员共同缴纳保费而强制筹 集。德国式的社会保险制度被称为“俾斯麦模式”。继德国之后，奥 地利在1887年、挪威在1902年、英国在1910年、法国在1921年也 相继通过立法实施医疗社会保险。在这一时期，医疗社会保险由欧洲 开始扩大到其他国家。1922年，日本在亚洲首先通过了《健康保险 法案》。1924年，医疗保险进一步扩大到南美的智利、秘鲁等国。从20世纪30年代开始，以美国的《社会保障法案》的颁布为标 志，社会政策取得了重大进展。

1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对 公民实行“综合的、普遍的健康保护”，医疗费用通过社会保险费或 税收的形式定期集体筹集。国际劳工组织进一步明确了社会医疗保险 的基本原则：(1)医疗服务应由被保险人、雇主及政府共同筹集资金；(2)凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费；(3)被保险人缴纳的 最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内；(4)雇主应为其雇员 缴纳一定数量的保险费；(5)政府应为生活在生存线以下者支付保险 费，若此人有工作，则其保险费全部或部分由其雇主支付；(6)保险费 支付以外的服务费用自付。30 1948年，英国在“贝弗里奇计划”的影响下，实行了国家卫生 29 仇雨临、孙树菡.医疗保险[M].北京：中国人民大学出版社，2001 30 孙光德、董克用.社会保障概论[M]，P211.北京：中国人民大学出版社，2004第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 29 服务制度（也有人称为国家健康保险），即由国家把整个医疗卫生的 融资和医疗卫生服务包下来，由政府负责向全体公民提供医疗服务，主要通过国家财政支付医疗费用。在西方国家中，英国模式也称贝弗 里奇模式。此后，而瑞典、芬兰、挪威、冰岛、丹麦等国纷纷效仿英 国“福利国家”模式，普遍实行了国家健康保险。

第二次世界大战结束后，医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国 家也得到了重视。印度(1948)、阿尔及利亚(1949)、突尼斯(1960)、古 巴(1979)、利比亚(1980)、尼加拉瓜(1982)等许多发展中国家先后颁布 立法，开始逐步建立社会医疗保险制度。

与此同时，在西方国家，随着工业化的迅速发展，社会医疗保险 开始由城镇扩展到了农村，由单纯以城市工人为保障对象的保险演变 成“全民皆保险”。英国早在1948年就通过了《国民医疗保健服务法》，开始实行全民医疗保健制度；日本于1958年12月通过《国民医疗保 险法》，1961年开始建立农民医疗保险制度。

1978年，世界卫生组织在阿拉木图会议上提出“2000年人人享

有卫生保健”的战略目标。1987年，第40届世界卫生大会再次强调，建立强制性医疗社会保险制度是实现上述目标的最重要的手段之一。到20世纪90年代，社会医疗保险已发展到85个国家。其中，一半是工业化国家，这些国家的医疗保险已经覆盖了全部的城市和农 村，有90%以上的人都参加了医疗保险；另一半是发展中国家，虽然 这些国家医疗保险的覆盖人群主要还是城市职工，但保险范围正在由 城市向农村不断扩大。在社会医疗保险覆盖面扩大的同时，其保障范 围也随着医疗技术的发展和医疗服务的科学化、组织化而不断扩大，从医疗服务、药品，扩大到住院医疗、门诊治疗，后来又发展到牙科、眼科等。

社会医疗保险之所以产生和发展，与疾病风险的特殊性有直接的 关系。一方面，疾病风险需要社会提供医疗保险，另一方面，一般商 业性保险无法、也不愿承担如此复杂、广泛的风险。因此，这一保险 的任务不可避免地要纳入到社会保险的范畴。世界上，真正把医疗保 险按一般商业性保险的原理来经营的只有美国等少数国家。当然，大 多数国家中的商业保险也卷入到医疗保险业务之中，但那仅仅是作为我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 30 补充医疗保险的一个小部分。

综合各国社会医疗保险制度，其共同点大致有以下几个方面： 一是组织主体以政府为主，实施方式以强制加入为主。实施社会 医疗保险制度的国家，无论是在城市还是在乡村开展的医疗保险，都 是以政府为主导来组织推动的，认为为提高国民的福利水平发展包括 医疗保险在内的社会保障项目，是政府义不容辞的职责。在实施方式 上一般都实行强制性原则，特别是对被雇用者，更是强制其参加。二是资金来源主要来自国家、集体和个人三方面。在城市，企业 职工的医疗保险主要由劳资双方共同负担保险费，但雇主承担保险费 的绝大部分，政府主要充当最后的责任人。在农村，自营农民没有雇 主，则通常都由政府充当“雇主”的角色，财政补贴医疗保险费的绝 大部分。也有些国家是直接通过征收社会保障税的方式保证医疗保险 的资金来源，如澳大利亚的医疗保险支出，几乎都是来自根据所得一 定比例而征收的保险税。

三是被保险人发生的医疗费用，大头由社保机构负担，本人要自 费较小比例。根据有关受益者部分负担的原理，各国医疗保险制度一 般都有患者本人有少量负担的规定，即在缴纳保险费的前提下，每次 就诊患者还必须负担少量医疗费用。尽管有的国家规定十分复杂，部 分负担也不尽相同，但患者本人少量负担是一大原则。如日本“健康 保险”中规定本人负担10%，“国民健康保健”中规定本人负担30%； 德国对药物实行本人少量负担，每剂药3-10马克；美国也规定患者 在门诊时，需负担药费的10%。

1.2.2传统合作医疗、新型合作医疗与城镇基本医疗保险的比较 合作医疗是一种社区性集资医疗模式，是指依靠社区的力量，按 照“风险共担、互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立 集中的医疗基金（政府通常也给予一定补贴），采取预付方式用来支 付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本 医疗保健措施。我国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是合作医疗模式的典型代表。

我国60、70年代盛行的传统农村合作医疗，以村或人民公社为第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 31 主办单位，主要为当地居民提供基本医疗卫生保健服务（“保小不保 大”），完全是由农村居民和他们的代表制定具体的规则进行民主管理 的。除了统筹层次低、民间管理为主政府支持为辅、保障程度以小病 和预防为主等特征外，传统农村合作医疗还有一个重要特点是实行 “医社合一”的管理模式，即卫生院（所）等医疗机构的经营与合作 医疗制度的具体组织实施，都是由农村基层社队实行一体化管理的。作为合作医疗组织者的农业社队，不仅负责农村医疗卫生需方看病费 用补偿问题，而且承担了农村卫生服务供给的责任，并将供需双方结 合起来统一考虑和管理。传统的合作医疗是完全意义上的农民居民医 疗互助制度。

传统的合作医疗在当时情况下较好地解决了各地农村缺医少药

景况，以较低的费用投入满足了农民对基本医疗卫生的需求。但20 世纪80年代实行家庭联产到户和土地分散经营后，大部分地区的合 作医疗因失去社区组织的依托而迅速解体,绝大部分农民又逐步沦为 了医疗自费群体，农民因疾病带来的经济负担迅速加重，健康水平下 降（详见第2章的分析）。

为适应社会主义市场经济条件下农村居民对医疗保障的需求，2003年6月国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建 立新型农村合作医疗制度的意见》（简称“新意见”），提出通过逐步 试点，“到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作 医疗制度的目标”。所谓新型农村合作医疗制度，相对于传统合作医 疗而言，主要是解决卫生需求方的医疗费用补偿问题的。根据“新意 见”规定，它是指“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。与传统合作医疗相比，新型农村合作医疗具有了很多“新”的特 征：

首先，合作医疗的组织主体由过去的民间为主，变为现在的政府 主导。《新意见》中，中央政府对农村医保制度的构建有明确的政治 承诺和政治意愿，更强调了政府的责任，政府由以前的仅仅担当合作 医疗“引导”的次要角色，变为担当“组织”和“管理”的主要角色。《新意见》要求试点地区的县级政府要成立专门的农村合作医疗管理我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 32 委员会和具体经办机构，并明确规定经办机构的人员和工作经费列入 同级财政预算。按目前的设计，政府是新型农村合作医疗“游戏规则” 的制定者，并且在实际地操作着新型农村合作医疗的运行。这与社会 医疗保险的组织形式是统一的。

其次，以补偿农民的大病医疗费用（如住院医疗费用）为主，并 以县为单位分担这种风险。这使新农合具有了保险的费用损失补偿性 质，更多地强调大病风险分担。所以也有人把它称为“农村合作医疗 保险”制度。这与传统合作医疗以预防为基础的“保小”制度不同，新农合主要“保大”，并且统筹的层次提高（详见第3章论述）。第三，政府的转移支付事实上成为新农合基金的主要来源。与社 会医疗保险的筹资方式相似，参保个人只承担医疗保险基金的小部 分。《新意见》明确规定了对新农合制度的财政支持政策，要求地方 财政每年对参加合作医疗农民的资助不得低于人均10元，对于中西 部地区，中央财政还另外每年通过专项转移支付按参加农民人均10 元安排补助资金。各级政府筹资的总额不低于人均20元（东部一些 地区的政府资助力度实际上更高），而农民个人只要求交纳10元。从 2006年开始，中央及地方政府的补贴额度又提高了一倍，这样政府 补贴就增加到了40元，个人交纳的10元只占总基金的20%，接近城 市医保的个人交费比例。

表1-6新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险的比较 比较项目新型农村合作医疗城镇职工基本医疗保险 法规依据

国务院办公厅转发卫生部等《关于 建立新型农村合作医疗制度的意 见》[国办发（2003）3号] 《国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》[国发（1998）44号] 统筹范围以县为单位(平均在20万人以上)属地化(统筹人数变异大)经办机构卫

生行政部门负责，各级设管理机 构，县设专门经办机构

劳动和社会保障部负责，各级设管 理和经办机构

实施方式以自愿为基础，政府出面引导强制性 补偿范围以

大病住院费用补偿为主，补偿程 度低

既保住院也保门诊，采取统帐结合 模式，补偿程度较高 保险基金 来源

各级政府承担2/3（20元）；农民个 人一般承担1/3（10元）

单位承担75-82%(工资额6-9%)31，职工个人承担1/5(工资额2%)若将新型农村合作医疗制度与城镇职工基本医疗保险制度比较 31 各地城镇职工基本医疗保险的个人缴费标准基本上都是工资额的2%，但单位缴纳的比例标准并不相同，国发（1998）44号文件规定单位缴纳工资额的6%，但各地在此基础上大都有提高，如福建省要求单位缴

纳工资额的8%，北京市则要求缴纳工资额的9%。第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 33 一下(见表1-6)，就可以进一步发现，除新型农村合作医疗要充分尊 重农村居民自己的意愿，不能采用强制措施让农民参加外，在基本特 征方面，二者有许多相似之处。据此，我们可以判断：虽然在性质的 规定上，《新意见》将新型农村合作医疗定位在“农村居民医疗互助 制度”，但它已经包含了社会医疗保险的诸多要素。

从上述分析可以看出，与传统合作医疗相比，新型农村合作医疗 更多地具有了社会医疗保险的性质。但同时，新型农村合作医疗仍然 坚持自愿参加的方式、“以收定支，收支平衡”的管理原则、低保费 低保障的经营方针等，又具有典型合作医疗的一些基本特征。因此，可以判断，新型农村合作医疗是社会医疗保险的一种初级形式；并且 可以预期，随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，新型农村合 作医疗的社会化程度会逐步提高、抗风险能力会进一步增强，它一定 会逐步朝着成熟的社会医疗保障制度的方向发展。更为准确地，新型农村合作医疗制度可以定义为：“由地方政府

实施组织管理，农村居民自愿参加，个人、集体和政府共同筹资，以 补偿大病医疗费用为主的农村初级医疗保险制度”。1.3新型农村合作医疗的基本原则

新型农村合作医疗是介于传统社区型合作医疗与现代社会医疗

保险之间的一种医疗保险形式。新农合的特殊性决定了它与其他社会 保险项目的区别，新农合的发展必须遵循以下基本原则：

1、自愿性与强制性相结合的实施原则

鉴于我国农民接受程度普遍低的现实和我国农村历史上乱摊派

导致的农民严重反感情绪，农村干群关系一直较为紧张，新农合的开 展主要采取因势利导的方针，实行农民自愿参加的原则，是十分必要 的，特别是在试点初期，充分尊重农民的意愿，可以有效避免农民的 误解和反感情绪。但是，这种自愿性原则只是限于投保方参加与否的 单方面自由选择权，承保方没有决定是否接受投保的选择权，只要农 民决定参加，新农合的举办方就得接受。从保险的风险分散角度看，这种单方面的自由选择权显然是不利于医疗保险的健康运行的，很容我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 34 易发生逆选择现象，使新农合集中承保了大量老弱病残的非标准体； 同时，自愿参加原则也不能保证有足够的农民参加保险，从而达到大 数法则的要求，使大病风险得以有效分散。更重要的是，完全的自愿 参加原则，很难实现新农合全面保障的目标。

在这种情况下，要有效发挥新农合的作用，增强政府对新农合经

济支持的力度和宣传力度，以吸引更多的农民参加，是必要的。同时，在实施方式上的一定强制性也是必要的，如为了减少逆选择现象的发 生，规定以家庭为单位强制性参加，即一个农民家庭中只要一个人参 加新农合，该家庭所有成员都必须参加，否则承保方拒绝接受投保； 并且，随着新农合的发展和农民对新农合的普遍接受，局部地区应该 实行新农合的强制性参加原则，可以更好地保证新农合的稳定发展和 作用发挥。

2、社会共同承担责任和分担风险的原则

随着社会化的发展、地区间部门间联系的加深和农村劳动力的大 量流动，劳动者已不再是家庭劳动力，而是社会劳动力。社会化大生 产中劳动力的修复，也必须依靠社会力量来完成，仅靠个人的力量去 抵抗疾病的风险是不够的，那样将会影响整体社会经济的发展。从一 县内不同村庄、不同家庭角度来看，经营状况、富裕程度参差不齐，劳动力健康状况也有好有差。因此，不同村庄、不同家庭的医疗费用 负担有轻有重。实行新农合后，在不同村庄、不同家庭之间互助共济，为不同地区、不同家庭创造一种公平竞争的环境。新农合以特殊的保 险机制和法律效力，使这种医疗社会合作成为大型群体（全县参合农 民）的共同义务，即成为该群体所有人的共同责任，这就使得大病风 险能够共同分担，抗风险能力能够得到增强。

3、个人、集体和政府三方面合理分担费用的原则

个人、集体和政府三方面合理分担费用原则包括三层含义： 一是合作医疗基金应由个人、集体、政府三方共同筹资，改变传 统合作医疗经费个人承担为主、集体补助为辅，甚至完全由个人负担 的局面。这是现代医疗发展和社会化发展的需要。随着医学科技的进 步，各种高、精、尖的检查和治疗手段日新月异；随着疾病谱的改变第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 35 和医学科普知识的广泛宣传，人们对医疗服务的需求日益提高；随着 物价上涨，医药卫生材料的价格和医疗服务收费标准不断提高，再加 上不合理的医疗费用支出，造成医疗费用不断上涨。在这种情况下，仅靠单方面来筹措医疗保险基金是难以承受的，集体和政府（特别是 政府）更多地承担医疗保险的责任是必要的；同时，政府更多地承担 新农合的经济责任，也是农村劳动力社会化和疾病风险社会化的需 要。

二是在遇到特大疾病风险时，超过一定金额的医疗费用由个人和

集体、政府三方面分担，有利于劳动者的病伤得到及时、有效的医治，有利于消除或减轻劳动者及其家属由于患病或负伤而在经济上或精 神上产生的负担，保证劳动者及其家庭的正常生活。

三是合作医疗保险费应由个人、集体和政府三方按适当比例分

担。鉴于我国城乡贫富巨大差异的现实，要实现城乡社会保障事业的 统筹发展，必须由政府（主要是中央政府和省级政府）出面通过财政 再分配的形式支持新农合的发展。由于农村缴费能力普遍不足，集体 和政府两方应承担绝大部分的缴费责任。自愿性的实施原则，也要求 集体和政府承担更多的缴费责任，以增强新农合的吸引力。目前在城 镇职工基本医疗保险中，大部分城市雇主（单位）要按照工资额的 8-9%缴纳医疗保险费，即要承担80%以上的缴费责任，职工个人只 需按工资额的2%缴纳费用（即只承担20%左右的缴费责任）。与此相 对应，在普遍贫困的农村地区，农民个人的医疗保险缴费责任也应该 控制在20%以下，也就是说，集体和政府应该承担新农合80%以上的 缴费责任。然而，在中西部的大部分乡村，农村集体经济已经是“空 壳”，这就要求政府（主要是中央政府和省级政府）承担更多的缴费 责任。

4、基本医疗保障的原则

医疗保险是以保障人们平等的健康权利为目的的。参加新农合的

每个成员，不论其缴费多少，都有权得到医疗保险所规定的医疗服务。缴费多少通常与个人支付能力有关，而与个人年龄、性别、身体健康 状况及家庭人口无关，因而医疗保险有极其重要的社会目标，即保证我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 36 基本医疗。对医疗服务“供方”(医院)来说，基本医疗应该是可以提 供的；对医疗服务“需方”(患者)来说，基本医疗应该是必需的；对 新农合经办机构来说，基本医疗应该是有能力支付的。在不同的经济 状况下，基本医疗的水准是不同的。新型农村合作医疗是初级社会医 疗保险，也是基本医疗保险。通常地，基本医疗是指基本用药、基本 技术、基本服务、基本收费，具体地说，是医疗保险规定范围内的医 疗服务。基本医疗保险只能提供基本医疗保障，缴纳的医疗保险费只 能维持基本医疗费用支出，不能全面地满足人们所有的健康需求。享 受基本医疗之外的各种医疗服务，只有通过补充医疗保险（如商业医 疗保险）来解决。

5、公平为主兼顾效率的原则

新农合的开展要坚持公平与效率相结合的原则，但由于合作医疗 的总体保障水平较低，以体现大病补偿的公平性为主，同时适当兼顾 效率。新农合的公平性主要表现在，参合农民无论是患“大病”或“小 病”，无论是富人还是贫民，享受的基本医疗保险待遇基本上都一样。效率主要是指筹集医疗保险基金的效率和节约卫生资源、减少浪费的 效率。一些地区的新农合实行县级社会统筹与家庭账户相结合的模 式，较好地实现了公平与效率的有机结合。公平性主要体现在社会统 筹基金上，患“大病”住院都有保障，给付的机会包括给付率、受诊 机会、设施利用等机会均等。效率主要体现在家庭账户上，享受医疗 保险待遇与个人缴纳医疗保险费金额、参加医疗保险年限的长短以及 本人医疗费用的实际支出等方面相互联系，有利于增强农民参保积极 性和减少浪费。

应该指出，新农合一般实行同一缴费水平，对于年轻健康的人、高龄多病患者、长期疾病患者来说，相对而言，他们的给付与负担并 不平衡，即对高龄多病患者、长期疾病患者来说是低负担高给付，但 这也并不违反上述原则，相反，却体现了医疗保险所特有的再分配的 基本功能。医疗保险的给付，并不取决于缴费负担的高低，根据给付平等化原则，医疗保险对任何人都是一视同仁的。第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 37

6、建立合作医疗基金的专款专用制度

无论采用何种形式（个人缴纳的、政府补贴的或社会捐助的）筹 集的新型农村合作医疗基金，必须确保基金全部用在患者的身上，不 得挪作他用，包括经办机构的人员和工作经费，也不得从新型农村合 作医疗基金中提取，必须列入同级财政预算。

因为合作医疗基金是直接服务于被保险人患病或伤残时的需要。为此，必须严格加强管理，遵守规章制度，确保“保证医疗，克服浪 费，有利生产，节约开支”。原则要求建立针对医患双方的费用制约 机制，使医疗服务的“供方”做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费，使医疗服务的“需方”具有较强的“费用意识”。医院是新农合成败的关键，建立对“供方”的费用制约机制比建立对 “需方”的费用制约机制更重要。要达到减少浪费的目的，就要使医 疗费用与医院和患者的利益挂钩，并且要紧密挂钩，实行定额管理，节余有奖，超支分担或超支不补。要通过医疗制度改革，促进医疗卫 生体制改革及加强医院的内部管理。

7、以收定支、量入为出，收支平衡、略有结余的原则

根据《新意见》的规定，新型农村合作医疗基金仍然被定性为“民 办公助的社会性资金”32，这就要求新农合运行必须自求收支平衡，遵循“以收定支、量入为出”的原则，同时为了应付集中性疾病（如 高传染性病、高流行性病）的大灾风险，还必须保证每年经营“略有 结余”。

目前，新农合的开展还不能以农民实际医疗费用支出的需要（即 “以支定收”）来确定缴费水平。只能根据各地农民实际收入水平和 国家财政承担能力，综合确定征缴标准。在这种情况下，为了确保制 度能持续有效地运行，医疗保险基金的使用就必须“以收定支、量入 为出”。新农合经办机构一定要根据医疗保险基金的经济实力来确定 偿付标准的高低，但标准的确定也不能过于保守，必须保证农民能享 有最基本的医疗服务。“收支平衡”是医疗保险基金运营的基本要求，通常当年医疗基金超支或结余在5-10%以内，都可以认为是实现了收 32 国务院办公厅转发卫生部等《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》[国办发（2003）3号]，国务院公

报，2003年6月我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 38 支平衡的目标。“略有结余”是医疗保险未来发展的要求，积累部分 资金，一是以备某些疾病大流行时使用，主要是针对急性传染病；二 是以备人群年龄老化时使用，主要是针对慢性病。1.4研究新型农村合作医疗制度需要的理论视角 1.4.1保险与风险管理理论视角的新型农村合作医疗

风险的客观存在性是不以人们的主观意志为转移的，人们对潜在 风险必须进行认真鉴定，摸清其发生规律，预测其发生后果，并采取 一定的措施进行防范和处理，以便尽可能减少风险损失的发生及其造 成的不利影响，这种认识、预测并处理风险的行为，通称为风险管理(Risk Management)。风险管理的基本程序包括风险识别、风险衡量、风险评价、风险处理方法的选择和实施，以及管理效果的评价等环节。处理风险的方法主要有风险回避法、风险控制法和财务法三大类。回 避法是设法避开大的风险，控制法则是在承担风险的前提下减少风险 发生的频率或降低损失程度，将风险因素减小至最低限度；财务法则 主要是应付风险损失发生后的经济补偿，属于损失融资型风险管理技 术。保险是风险管理的重要手段之一。从经济角度看，保险主要是对 灾害事故损失进行分摊的一种经济补偿机制和制度。保险集合众多单 位的风险，通过预测和精算确定保险费率，建立集中的风险专用基金，对被保险人约定灾害事故发生所致的经济损失进行补偿或对约定的 人身伤亡事件进行给付，使少数不幸成员的损失分摊给所有成员。保 险学的研究任务，主要是探求保险风险集中与分散的机制，揭示保险 经营中的内在经济关系及其运行规律。

新型农村合作医疗作为社会医疗保险的一种初级形式，要研究其 内在的运行规律，必须应用保险学与风险管理理论。这是因为社会保 险与商业保险（特别是商业人身保险）之间存在着密切的联系。社会保险之所以在近代演变为社会保障的最主要形式，其制度基 础和根源就是商业保险制度。在数千年的传统社会里，社会救济（包

括民间、教会和政府的各种济贫形式）一直是主要的社会保障形式，第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 39 但在近代伴随着社会化大生产的出现，现代社会保障制度获得巨大发 展的时候，并没有继续采用以传统社会救济为基础的保障形式，而是 产生了以保险机制为基础的社会保险形式。1693年英国数学家和天 文学家哈雷（Helly）编制出了世界上第一张生命表，大大促进了精 算技术在人身保险经营中的应用，18世纪出现了人寿保险公司，后 来有出现了人身意外伤害保险和健康保险业务。商业保险公司通过向 投保人收取保险费，广泛筹集资金，当被保险人遭遇风险事故时，向 被保险人或其受益人支付保险金，帮其度过难关。商业保险实际上贯 穿着投保人之间互助互济、分担风险的原则，体现了“我为人人，人 人为我”的宗旨。商业人身保险的普遍发展和自身所具有的特征，为 现代社会保险制度的出现提供了重要的制度和技术方面的基础33。可 以说，没有商业保险的发展，就不可能有社会保险的产生。社会保险的发展直接采用了商业人身保险的大量技术手段和经

营方法。新型农村合作医疗的发展，也必须遵循保险经营的原则要求，借助商业健康保险成功经营的技术手段。如新农合经营风险的分散和 基金运行的稳定，必须建立在大数法则的基础上；新农合缴费多少的 决定和补偿水平的确定，必须借助于健康保险的科学精算原理；新农 合承保风险的选择和医疗费用的控制，也需要借鉴商业健康保险的风 险管理手段和费用控制技术。总之，新型农村合作医疗制度，不是一 种救济制度，本质上是一种保险机制，要探寻其能实现可持续发展的 内在条件，思路之一便是从保险与风险管理角度去寻找可能的解决途 径和方法。

1.4.2社会保障和福利经济理论视角的新型农村合作医疗

社会保障是以国家或政府为主体，依据法律规定，通过国民收入 再分配，对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发 生困难时给予物质帮助，保证其基本生活需要的一种制度。社会保障 制度在世界各国受到广泛重视和充分发展，是有其深刻的思想理论基 础的。有关社会保障的理论很多，与新型农村合作医疗的研究和发展 33 林义.社会保险制度分析引论著[M]，P50-54.成都：西南财经大学出版社，1997我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 40 有密切关系的，主要有福利经济理论和政府干预市场理论，其中政府 干预市场的理论基础也是福利经济学，因此，这里重点阐述福利经济 理论及其与新型农村合作医疗研究的关系。

福利是指社会成员生活的幸福满意程度，是对整个社会每个成员 的生活状态的一种评价。福利经济学使人们能够理性的考察不同经济 状态下社会福利的增减变动，以说明现实经济政策或经济制度是否合 意。在经济学的发展史上，福利经济学的诞生是比较晚的，原因是早 期经济学只是关注物质产品的生产、分配、交换和消费问题，而且压 倒一切的问题是数量的不足，所以经济学家的关注焦点是如何扩大社 会财富的总量。但是随着社会财富总量的扩大，人们逐渐发现仅有社 会财富总量的扩大，而社会分配不公、环境污染、劳动异化、人们的 主观幸福、社会福利并没有得到提高。于是，人们就要求有一种理论 或分析框架，对现实经济状况进行合意性评价，福利经济学就应运而 生。

福利经济学萌芽是瑞士洛桑学派的重要代表人物意大利经济学 家帕累托的经济思想。但福利经济学诞生的标志，却是1920年英国 剑桥大学经济学家庇古发表的巨著《福利经济学》。在福利经济学的 发展史上，有新、旧福利经济学之分：

旧福利经济学是以庇古的《福利经济学》为代表的福利经济学思 想，主要观点是：（1）以基数效用为基础。即认为人的效用可以具体 量化，表示为某些物品消费或收入的函数，进而得出社会福利总量函 数为个人福利之和，从而分析社会福利的最大化。（2）指出一般福利 和经济福利两个不同概念，认为福利经济学着重分析经济福利。具体 来说，庇古认为影响经济福利的因素有两个：—是国民收人的总量，二是个人收入分配状况。社会福利的最大化就应是一方面增加国民收 入总量，另一方面是实现收入均等化。（3）确立了外部性理论。认为 外部性是指边际社会净产品和边际私人净产品的不一致。当边际社会 净产品高于边际私人净产品时，为外部有利性；当边际社会净产品低 于边际私人净产品时，为外部有害性。必须通过国家干预对产生外部 有利性的人进行补贴，对产生外部有害性的人进行征税，才能消除外第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 41 部性，使边际社会净产品等于边际私人净产品，实现资源的最优配置。20世纪30-50年代，西方经济学在批判和吸收庇古的旧福利经济 学的基础上形成了新福利经济学，即当代西方福利经济学，主要观点 是：（1）以帕累托提出的序数效用论为基础。即认为个人效用只可测 出强弱，排出第一、第二„„顺序，社会福利状态的最优是以每个人 各自的状态在原有基础上、在不损害别人的条件下都不能再增进为标 准。社会福利改进是指任何社会成员的福利增进，但不能有其他社会 成员的福利减少。这一标准无法评价收人再分配问题。（2）创建社会 福利函数。指出帕累托最优是社会福利最大化的必要条件而不是充分 条件，要达到“最大福利”，还必须满足其充分条件，即收入分配的 合理性，但又认为收入再分配的好坏是个道德问题，难有最终标准。（3）提出社会补偿原则。认为社会政策变动后必然导致社会成员有 的受益，有的受损，而社会福利总量是增进还是减少了，取决于受益 的人可否补偿受损的人以后还有剩余。34 福利经济学为我们研究新型农村合作医疗的合意性提供了一种

分析框架。特别地，福利经济学为新农合发展中的财政转移支付和以 工补农提供了理论支持，同时，可以以福利经济理论为基础，分析新 农合发展中市场机制失效问题，分析农村医疗保险中的经济外部性与 公共物品问题，评价政府干预农村医疗保险的理由和效果等。1.4.3社会学及转型期理论视角的新型农村合作医疗

社会学是关于社会运行与变迁的规律性的科学，是关于社会结构 及其变动的条件与机制的研究。社会是由不同的要素、方面、部分或 领域构成的。社会就是在各个成分之间相互联系、相互制约下实现运 行与变迁的。

中国自1978年实行改革开放政策后，又重新步入了社会现代化

迅速推进的轨道。工业化、城市化的迅速发展带来了多方面的社会变 化，引起了部分社会学家的关注与探讨。在借鉴西方社会学现代化与 社会变迁理论的基础上与中国国情相结合，形成了我国社会学的一个 34 郭伟和.福利经济学[M].北京：经济管理出版社，2001我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 42 重要分支——“社会转型论”。“社会转型论”把“社会转型”界定为 一个有特定含义的社会学术语，“指社会由传统型向现代型的转变”35。陆学艺、李培林认为，这是一种整体和全面的社会类型过渡，在中国 则表现为从自给半自给的产品经济社会向社会主义市场经济社会转 型，从农业社会向工业社会转型，从乡村社会向城镇社会转型，从伦 理型社会向法理型社会转型。我国社会转型的特点是结构转型和体制 转轨同步进行，并交织在一起：在城乡二元结构存在的同时，城市本 身往往成为城乡结合体；城市化主导趋势不是城市向农村辐射，而是 表现为农村包围城市式的自身城镇化；由于某些不可超越的条件限 制，我国社会转型时期可能持续更长一些。社会转型的具体内容是结 构转换、机制转轨、利益调整和观念转变。而社会转型的主体或核心，则是社会结构的转型。36 从社会保障与社会结构转型相互促进的角度考察社会保障的演 变规律，对我们研究新型农村合作医疗有重要启示意义。

工业革命以来社会结构所发生的一系列突出变化，导致了各种社 会问题的出现：工业化、城市化而致的人口就业方式的变化，及与之 相伴的家庭保障功能的弱化，人口年龄结构变动而致的老龄化与老龄 问题，市场经济而致的失业现象的经常存在，社会分配机制偏重效率 的选择而致的收入分配的两极分化和贫困化等等，从根本上来说都是 社会结构转型的必然结果。为克服这些不相协调的状态与因素，现代 国家纷纷举办社会保障事业，通过为遇到年老、失业、疾病、生育、残疾、工伤、贫困等等个人所难以抵御的困难的劳动者提供基本的生 存保障，以保持社会的稳定和协调发展。

工业化、与城市化固然导致了现代社会保障制度的出现与发展、完善，而社会保障制度的建立与逐步完善，也推动了社会结构的转型。各国在其工业化与城市化高速发展阶段，一般采取有选择的社会保障 模式，首先为城市产业工人建立社会保障制度。它的建立，一方面巩 固了社会结构转型的结果；一方面由于它保障了已脱离农业生产的那 部分人们的基本生活，使这些人摆脱了衣食无着的后顾之忧，更增强 35 郑杭生等.转型中的中国社会和中国社会的转型[M].北京：首都师范大学出版社，1996 36 李迎生.社会保障与社会结构转型：二元社会保障体系研究[M].北京：中国人民大学出版社，2001第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 43 了工厂企业与城市对农村人口的吸引力，促进了工业化与城市化向更 高阶段发展并最终导致社会结构从传统向现代的转型。在工业化与城 市化已达高级阶段，农村人口占总人口比重已十分微小的情况下，各 国又纷纷推出普遍化的社会保障模式，在巩固社会转型成果的基础上 促进社会结构更高程度的整合。

二元经济与社会转型理论是对农村医疗保障研究具重要指导意

义的社会学理论。毫无疑问，现代社会保障制度是伴随着社会从传统 结构向现代结构的变迁，在工业化不断推进、传统的家庭保障功能日 益丧失的条件下出现的。在工业化加速推进的时期，社会保障制度在 城乡间表现出较大的差异；而在工业化进入更高级阶段，社会结构由 于城市化的实现而趋于一体化的情况下，各国社会保障制度亦趋向统 一与一体化。这一在先进工业化国家业已出现的社会保障制度演化规 律在我国社会转型过程中亦将可能出现。然而，由于社会转型在发展 中国家与发达国家表现出较大的特殊性，在不同国家之间又各具特 点，如在发展中国家现代化过程中，社会结构“传统”与“现代”长 期并存，在中国，城乡二元社会格局长期存在，与此相适应，其社会 保障制度的变迁与未来走势又必将呈现出自己的特色。在中国整个社 会主义初级阶段要建立全国统一的社会保障体系，有着难以克服的困 难，因此，要建立全国统一的社会保障体系在我国只能是一个远期的 理想目标，而且是一个十分艰巨的过程。农村社会保障体系在近期宜 相对独立地发展。37当然，我们也不应该把未来目标与现阶段的发展 完全割裂开来，不根据城乡结构已出现或正在出现的一体化趋势而对 社会保障体系加以改革以因应与促进这一趋势，未来城乡“统一”的 社会保障体系便难以达成。这一理论视角，是我们研究新型农村合作 医疗当前的发展策略和未来的发展方向所必需的。37 谢元态.中国农村社会保障体系相对独立发展的必要性和可能性[J].当代财经，1998(6)我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 44 第2章我国城乡二元社会保障体系及传统 农村合作医疗制度演变

2.1我国城乡二元社会保障体系的形成

新中国成立后，在传统计划经济体制的作用下，与二元经济社会 结构相适应，我国形成的是一种城乡二元社会保障体系。在占人口极 少数的城市地区，政府建立了面向企事业职工的社会保险制度，医疗 保障方面建起了公费医疗和劳动医疗制度。在占人口绝大多数的农村 地区，则通过土地改革和集体化，形成了家庭保障与集体共同分摊生 活风险相结合的保障制度，医疗保障方面逐步建立了社区合作医疗制 度。在农村，除了初级形式的社区合作医疗，作为现代社会保障核心 内容的社会养老和社会医疗保险制度，基本没有设立。城乡社会保障 因之出现明显的二元化特征。二元社会保障体系的建立有其积极的历 史作用，但它的固化则产生了许多不利的后果，进一步加剧了我国城 乡间经济社会发展的不平衡，使我国城乡整合的社会保障体系的建立 更加困难。

2.1.1城市地区以社会保险制度为核心的社会保障体系

1、城市职工社会保险（劳动保险）制度的建立

1949年9月在北京召开的全国人民政治协商会议，通过了具有 宪法效力的《中国人民政治协商会议共同纲领》，其中第32条规定在 企业中“逐步实行劳动保险38制度”。根据这一规定，1951年2月20 日中央人民政府政务院（后称国务院）颁布了《中华人民共和国劳动 保险条例》（下面简称《条例》）。《条例》对保险费的征集与管理、保 险的项目和标准以及保险事业的执行和监督等都作了明确的规定。38 建国初期之所以采用“劳动保险”（而非社会保险）的称法，一是由于政治和意识形态的原因，要与资本

主义世界通行的“社会保险”相区别；二是因为主要以企事业单位职工（即劳动者）为保障对象，不包括老

人和儿童等非劳动者。但实际上，当时的“劳动保险”就是社会保险。第2章我国城乡二元社会保障体系及传统农村合作医疗制度的演变 45 《条例》的实施，使我国城市职工历史上第一次在遭遇生、老、病、伤、残、死等事件而处于暂时或永久性生活困难时，能够享受基本保 障，极大地调动了职工的劳动积极性。

按照《条例》的规定，当时我国企业职工社会保险涉及伤残、疾 病、生育、年老、死亡等项目及职工供养直系亲属的有关待遇。除失 业保险项目外，其他在发达的工业化国家有的各社会保险项目，我国 的社会保险都包括了。从西方社会保障演变的历史来看，一开始就出 台如此齐全的社会保险项目，是罕见的。各保险项目，都具体规定了 相应的享受条件及待遇。有些项目，如医疗，职工近乎免费享受；其 所供养的直系亲属，亦可享受半费医疗待遇。这样的安排，即使在不 少发达国家，都望尘莫及。至于《条例》为何未规定有关失业保险项 目，是因为社会主义的就业制度保证为每一个人都能安置一个合适的 工作岗位，失业将不再存在。除项目齐全的劳动保险外，经过几十年 的逐步发展，企业职工还享有各种福利待遇，如交通补贴、住房补贴、物价补贴、独生子女补贴及各种优惠乃至免费的社会服务。社会保险 的基金来源主要由企业承担，职工个人不缴费。企业工会负责社会保 险基金的管理、运营和给付。其中70%由企业基层工会掌握，直接用 于职工的各项社会保险开支，另30%交给上级工会形成社会保险总基 金，在各企业职工中调剂使用。“文化大革命”开始后，1969年2月 财政部发出《关于国营企业财务工作中几项制度的改革意见(草案)》，规定：“国营企业一律停止提取劳动保险基金”，“企业的退休职工、长期病号工资和其他劳保开支，改在营业外列支”，实报实销。这样 一来，全市统筹的社会保险因之变成了“企业保险”。39

2、城市职工医疗社会保险制度的演变及特征

我国城镇职工医疗社会保险制度，经历了从传统的公费医疗和劳 保医疗制度向以个人账户与社会统筹相结合为特征的新型职工基本 医疗保险制度演变的过程。当前城镇职工医疗保障制度改革的目标，是建立一个以职工基本医疗保险制度为核心的，以企业补充医疗保险 制度、公务员医疗补助制度以及城市医疗救助制度等为补充的多层 39 李迎生.社会保障与社会结构转型：二元社会保障体系研究[M]，P60-62.北京：中国人民大学出版社，2001我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 46 次、综合性医疗保障体系40。下面具体分析我国城镇职工医疗社会保 险制度的演变及特点，从中通过与农村合作医疗制度的比较，就可以 看出我国城乡医疗保障的差异及未来城乡社保走向融合的可能性高 低。

我国传统公费医疗和劳保医疗制度建立于50年代初。1952年政

务院发布了《关于国家各级人民政府、党派、人民团体实行公费医疗 预防措施的指示》，1989年卫生部、财政部又联合下发了《公费医疗 管理办法》。规定公费医疗享受范围和对象是：各级政府、党派、人 民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员及离退休人 员、二等乙级以上革命伤残军人、高等院校在校学生。待遇是：除挂 号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。费用支付方式是：按 服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、计划 生育手术的医药费，及因公负伤、致残的医药费用等。公费医疗的经 费由国家财政负担，由各级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进 行管理。

劳保医疗制度是根据1951年《劳动保险条例》建立起来的。劳 保医疗享受的人员包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职 工及离退休人员。劳保医疗的保险项目和待遇标准与公费医疗基本相 同，但在管理体制、经费来源和开支范围上与公费医疗有所不同。劳 保医疗属于职工福利，一般由企业自行管理。经费来源从按职工工资 总额14%提取的职工福利费中列支。劳保医疗经费开支范围，除了职 工医药费外，还用于职工供养的直系亲属的医疗费补助(即家属半费 医疗)、企业医务人员工资、企业医疗机构设备购置、医务经费等。建立于计划经济年代的公费和劳保医疗制度，对保障广大职工身 体健康，促进国民经济发展，维护社会稳定发挥了重要作用，但随着 经济发展和改革的深入，特别是在建立社会主义市场经济体制的形势 下，其制度缺陷日益突出。主要表现在：

第一，覆盖面窄。公费、劳保医疗制度仅覆盖行政机关、部分事 40 孙光德、董克用.社会保障概论[M].北京：中国人民大学出版社，2004年7月第2章我国城乡二元社会保障体系及传统农村合作医疗制度的演变 47 业单位、国有企业和部分集体企业的职工，而随着我国经济体制改革 深入，所有制结构发生了深刻变化，急剧增加的大量非国有经济劳动 者都没有纳入其中。

第二，筹资、管理及服务的社会化程度低，职工待遇差异大。企 业劳保医疗基本上是企业自我保险，因而缺乏合理的医疗费用筹措机 制和稳定的医疗费用来源。职工享受的医疗服务待遇在不同地区、不 同所有制、不同行业和不同单位之间差异过大。在一些经济不发达地 区和生产经营状况不好的国有企业里，不少职工医疗费长期得不到报 销，医疗费拖欠现象严重。

第三，国家财政和企业包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有 效的费用制约机制。这些情况造成医疗费用增长过快、浪费严重，国 家和企业不堪重负。据统计，1997年全国职工医疗费用支出为773.7 亿元，比改革初期的1978年增加了28倍，年递增19%；而同期财政 收入只增加了6.6倍，年递增11%。

为了适应经济转轨及国有企业改革等各项改革，20世纪80年代

中期开始，一些地方和行业在职工劳保医疗制度改革方面进行了有益 的探索。有些经验对目前农村正在开展的新型农村合作医疗也是有重 要启示意义的。如在公费医疗制度中开始实行个人适当负担部分医疗 费的办法，以增强个人的费用意识。全国大多数省尝试对公费医疗经 费实行由定点医院管理，超支由医院、个人、用人单位按比例分担的 管理办法，从供需双方入手加强管理。针对企业自我保障、风险难以 共济的问题，许多地方的劳保医疗在原有经费提取、管理、使用不变 的基础上，实行了大病医疗费统筹和离退休职工医疗费统筹。企业按 在职职工人数和退休职工人数分别向统筹部门缴纳一定数量的费用，形成统筹基金，专款专用。

1994年国家开始在江苏镇江和江西九江两市，后又在全国40多 个城市开展以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保 险制度改革试点。这就是现行城镇职工基本医疗保险体系的雏形。所谓社会统筹，就是对各单位的医疗保险基金实行统一筹集、统 一管理、统一调剂、统一使用。“统筹”可以实现医疗费用的互助共我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 48 济、统一调剂，较好地分散风险、均衡负担，有助于实现社会公平。建立个人医疗账户，不仅对需方(患者)医疗费用开支有明显的节 制作用，而且会对供方(医疗机构)产生一定的制约作用，能较为有效 地遏制医疗卫生资源的浪费；同时也会促使职工在年轻健康时为年老 多病时积累医疗基金，可以缓解职工个人患重病、大病以及将来人口 老龄化所带来的医疗费用支出压力。

“统账结合”机制的建立使个人账户和统筹基金优势互补，既可 以发挥社会统筹医疗基金的均衡负担、分散风险和互助共济作用，又 可以发挥个人医疗账户的积累作用，增强个人节约医疗费用的意识和 自我保障的能力。

在“两江”经验的基础上，1998年国务院颁布了《关于建立城 镇职工基本医疗保险制度的决定》，向全国推广“统账结合”医疗保 险模式，标志着我国城镇新型职工基本医疗保险制度框架的形成。新 制度的基本框架是：

（1）坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求

“低水平”是指从我国国情和国家、财政、企业的承受能力出发，确定合理的基本医疗保障水平和筹资标准。对于一些非基本医疗服 务，则通过补充医疗保险、商业医疗保险等途径去解决。“广覆盖” 是指所有城镇用人单位及其职工，企业(国有企业、集体企业、外商 投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业 单位及其职工都要参加基本医疗保险。打破了过去劳保医疗和公费医 疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇 个体经济组织的业主及其从业人员也逐步纳入基本医疗保险体系之 中。

（2）由单位和个人共同负担基本医疗保险费，形成新的筹资机制 改变过去国家财政和企业全部包揽职工医疗费的做法，实行基本 医疗保险费用由用人单位和职工个人共同缴纳。单位缴费率最初确定 为职工工资总额的6%左右（目前已提高到8-9%），个人缴纳工资收 入的2%。个人缴费机制的引进，增强了职工的节约意识和保险意识，并且有利于减轻政府和企业的负担。第2章我国城乡二元社会保障体系及传统农村合作医疗制度的演变 49（3）实行社会统筹和个人账户相结合的补偿机制

建立统筹基金和个人账户分别支付不同的医疗范围，并分开核算。个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹基金支付住院或大病医疗 费。同时，明确了统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金起 付标准一般在当地职工年平均工资的10%左右，最高补偿限额一般在 当地职工社会年平均工资的四倍左右。

（4）以地级市为基本统筹层次，加强基金管理

基本医疗保险的统筹层次原则上定为地市级以上，保证足够的统 筹范围和风险的有效分散。为了保证职工基本医疗保险基金的安全、完整，将其纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。（5）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平

统一确定基本医疗服务的范围和标准。对提供基本医疗服务的医 疗机构和药店实行定点管理。对医疗机构进行调整、改革，控制药品 价格，合理提高医疗技术收费价格，体现劳务技术价值。实行医药分 开核算、分别管理。积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的一 些项目纳入基本医疗保险范围。

自1998年国务院决定在全国推行医改以来，已在全国范围内初步 建立起了城镇职工基本医疗保险制度。到2003年6月底，新制度参 保职工超过1亿，覆盖了我国城镇就业人口的42%。各地基本做到了 基金收支平衡，统筹基金和个人账户的双节余。新制度保障了职工的 基本医疗，解决了困难单位职工看病报销难的问题。新制度的推进和 建立，也有助于打破所有制界限，转变国有企业职工的就业观念，促 进劳动力的流动，从而为国有企业改革的深化创造了条件。鉴于职工基本医疗保险制度给付范围和最高数额有一定的限制，部分发生高额医疗费用的参保人员的负担仍然较重。为此，国家随后 又制定了有关国家公务员医疗补助与企业补充医疗保险的规定，以确 保新旧制度的顺利过渡，并进一步完善多层次的医疗保障体系。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 50 2.1.2农村地区以家庭和土地等非正式保障为主体的社会保障 体系

在中国漫长的农业社会，家庭既是基本的生产单位，又是基本的 保障主体。紧密的家庭成员关系和作为农民基本生存条件的土地是家 庭发挥保障作用的基础。当家庭遇到特殊困难，单个家庭内部难以对 其成员提供最基本的庇护时，具有血缘关系并通常聚居一地的家族，往往也是求助并能提供帮助的主要对象。只是在很少情况下，政府才 提供微薄的赈济，以帮助单个家庭渡过难关。在绵延几千年的中国传 统农业社会中，无论是老年养老还是疾病医疗，土地和家庭一直都是 人们主要依靠的生活凭借。离开了土地，农民的生存就无以为托，缺 少了最基本的生活资料和最主要的经济收入来源；离开了家庭和家族 的扶持，个人在发生生活困难时再难寻求来自其他社会渠道的有力帮 助。正因如此，农民被世世代代束缚于土地之上，维系着超稳定的家 庭文化结构。

新中国成立以后，经过社会主义改造，土地私有转变为公有，集 体经济取代家庭经济。农业生产方式也随之发生了变化，土地由家庭 为单位的经营改变为集体（生产队和大队）经营。具有农业户口的农 村居民只要生长到一定年龄（如16岁），具备了一定的劳动能力，就 可以直接成为该集体（生产队）的成员，由生产队安排参加农业劳动，并参与对生产队劳动成果的分配。当时不管有限的土地能否承载更多 的劳动力，亦不管农业生产是否需要这么多的新增劳动力，即使新增 劳动力的边际劳动生产率为零乃至为负数，只要他依附于农村某一生 产队，当他们具备劳动能力时生产队就得无条件地保证其参加农业生 产取得工分的权利，从而可以参与口粮及其他生活必需品的分配。和 城市企业劳动者不同，农业劳动者不享有达一定年龄就可以退休领取 养老金(退休金)的制度，只是规定只要其尚具备一定的劳动能力，生 产集体就仍须为他们安排力所能及的农活，并提供一定的报酬。仅仅 当其完全丧失劳动能力时，他们才退出农业生产劳动，回到家庭，由 家庭具有生产能力的成员负责其基本的生活品供应。第2章我国城乡二元社会保障体系及传统农村合作医疗制度的演变 51 在疾病医疗方面，针对当时农村缺医少药的局面，从1958年开

始，绝大部分农村地区以集体经济为依托建立了合作医疗制度（本章 第二节详述）。但这种合作医疗制度和城市企业职工的医疗保险具有 本质的不同，后者能够满足职工的基本医疗需要，而前者则是低水平的。这从下列统计数据中可以间接地反映出来：农村合作医疗事业的 资金主要来源于生产集体提取的公益金，据统计，1978年我国农村 人民公社的集体提留为103亿元，其中公积金74.84亿元，公益金18.12 亿元，平均每个生产大队有集体提留14927.54元，公益金2626.09元； 人均集体提留12.82元，公益金仅2.26元 41。因此，农民生病，特别

是患了大病，来自合作医疗制度的帮助是很少的，仍需要来自家庭和 家族的帮助。

对于一些没有劳动能力，且无依无靠的老人、残疾人和孤儿，则 由生产队或生产大队实行“五保”，即保吃、保穿、保医、保住、保 葬(儿童保教)，但五保的水平都很低。总体来看，在实行人民公社化 以后，农民个人的养老、疾病医疗等生活风险，在一定程度上得以在 生产队或生产大队等集体范围内进行分散，增强了农民抵御风险的能 力。但由于生产队或人民公社并非专门的保障组织，为农民生活提供 保障只是其附属功能，因而，这种依靠农村集体进行风险分散的保障 机制不可能健全，只能是低水平的、暂时的保障，此时农民仍然需要 依赖家庭及家族这一非正式的保障形式，而且，家庭保障起着主导作 用。农民被动地束缚于土地之上从事着生产劳动，以取得生存资源并 向无劳动能力的家庭成员提供生存保障。只是和传统农业社会所不同 的是，公社化的农村家庭不直接占有土地，家庭保障是通过有劳动能 力的成员参加集体劳动，并从生产队获得相应的劳动成果分配而实现 的。

1978年底开始实行土地承包责任制和农村市场化改革，集体经

营又再次转变为家庭经营，原有的农村集体经济组织纷纷解体。随之，原有的合作医疗制度、依靠生产队共同分担风险的机制等都已不复存 在。这时，农民又重新沦回传统农业社会时期的保障体系——完全依 41 卫兴华主编.中国社会保障制度研究[M]，P152.北京：中国人民大学出版社，1994我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 52 靠家庭（家族）保障及以家庭为单位所拥有的土地的保障。其间，在 80年代中后期及90年代初民政部企图尝试建立农村养老保险制度，一些省市的乡镇也企图重建农村合作医疗，但都没有能够取得成功。迄今为止，在广大的农村地区仍然还没有建立起来任何一种正式的社 会保险制度，城市与农村存在的是两种截然不同的保障制度，广大农 民只能继续依靠非正式的家庭和土地的保障。2.1.3城乡二元社会保障体系分割的根源分析

我国城乡二元社会保障体系的形成与长期存在不是偶然的，而是 有着各方面的根源。总的说来，它是与我国社会结构变迁的独特性相 联系的。我国在从传统社会向现代社会转型的过程中，城乡二元经济、社会结构将长期并存，二元社会保障体系便是反映这种差异的一种制 度安排。这一点和西方先进工业化国家过去的情形有类似之处。在社会转型过程中，落后的农村农业经济与先进的城市工业经济 长期并存是一个世界性的现象。与此相联系，从先进工业化国家社会 保障的历程来看，一般都是先有面向城市企业雇佣劳动者的社会保险 制度的诞生，而后经过较长的时期，当社会结构在工业化、城市化的 基础上走向城乡一体化，城市工业已能通过自身的积累来反哺农业而 实现农业经营的规模化与现代化以后，才有农民社会保险制度的出台 与社会保障制度的城乡一体化。

但是，我国工业化道路的独特选择及一系列城乡分割的政策安

排，是西方所未曾出现过的。这在很大程度上加剧了我国城乡二元社 会保障体系的分化，也使得我国在工业化进程中城乡融合和社会保障 制度的统一变得更加困难。42

1、工业化道路的选择客观上要求建立城乡二元社会保障体系 自从清朝洋务运动以来，工业化一直是我国人民梦寐以求的理

我国医疗器械发展现状 篇7

医疗器械产业具有高度的创新性、集成性、渗透性、竞争性、高速的转化周期和风险性的特点,是人口与健康领域与工程技术领域科技研究成果的集中体现,是众多相关领域科学研究和技术创新的价值体现,在其自身不断发展,产生新理论、新知识、新技术的同时,也促进相关学科和技术的发展。

医疗器械产业市场具有特殊性,其产品应用通常是由健康需要、疾病发生状况下的强迫性应用,特别是基本医疗消费,将在很大程度上转移到政府身上,是国家医疗卫生支出的一部分。医疗器械的品种、质量和产业规模直接影响着人口健康保障与医疗卫生服务水平,在其提供技术保障,支撑医疗卫生事业发展的同时,还通过技术进步促进经济发展,在国家社会经济发展中具有双重促进作用。

在60年发展的基础上,我国医疗器械科技与产业正迎来重要的发展机遇期。

1 我国医疗器械科技与产业发展的重大机遇

1.1 政府加大推进社会发展和政策环境建设力度

(1) 我国政府更加注重社会发展和民生问题

长期以来我国社会发展滞后于经济发展的局面未得到根本性改变,社会和谐面临新的课题,经济增长将面临新的挑战。在今后一个时期,我国将进一步调整发展思路,强调以促进和谐社会建设为目标,把社会发展摆在现代化建设更加突出的位置,以民生为先,推进公益性事业发展。其中,提高健康维护和疾病防治的技术水平,满足人民健康需要成为最为紧迫的发展需求。

2009年12月召开的中央经济工作会议提出,保障和改善民生是我们发展经济的最终目的,也是实施扩大内需战略和推动经济发展方式转变的重大举措。2010年要把改善民生、发展社会事业作为扩大内需、调整经济结构的重点,坚定不移加以推进,将继续增加对“三农”、科技、教育、卫生、社保和保障性住房等民生领域的投入。在全国发展和改革工作会议上提出的八项工作重点之二,即是着力促进产业优化升级和战略性新兴产业发展,加大经济结构调整力度;加强重大科技基础设施、知识创新工程建设,加快提升自主创新能力,研究制定加快发展战略性新兴产业的总体思路和新兴产业发展专项规划;将围绕生物医药、生物育种、软件和信息服务等新兴领域,启动一批研发、产业化和市场推广重大专项工程。

医疗器械科技与产业直接关系到民生,同时又可促进产业结构调整优化,是牵动保健消费的战略性新兴产业。

(2)我国深化医药卫生体制改革产生巨大需求

加强基层公共卫生与医疗服务机构建设是我国深化医改的主要任务之一。据卫生部统计,2008年末,我国注册医疗机构(不含村卫生室)26.9万个,其中:医院1.97万个,社区卫生服务中心(站)2.4万个,乡镇卫生院3.9万个。在2006年开始的乡镇卫生院建设中,虽然装备了一些卫生院,但尚未覆盖多数基层医疗卫生机构。从一组数字可以看出基层医疗装备的空间:据卫生部统计,全国卫生院的万元以上、50万元下设备,2006年为17.32万台,2007年19.62万台,2008年22.35万台,增长均在13%以上。

在基层医疗机构建设中,由于新增医疗设备及更新换代,特别是随着基层医疗卫生人员建设和培训的加强,应用能力增强,发展性能良好、用得起来、配得下去的国产医疗器械,将起到极其重要的技术保障作用,将会带来大规模的基层医疗设备市场需求。

(3)不断完善促进产业发展的政策大环境

政府相关部门不断出台促进高科技产业创新发展的相关政策,医疗器械的产业发展迎来了更好的政策环境。《国家中长期科学技术发展规划纲要(2006-2020)》(以下简称《规划纲要》)提出了促进创新与产业发展的总体要求,并就鼓励自主创新的科技投入、税收激励、金融支持、金融政策、政府采购、引进消化吸收再创新等制定了配套的60条具体政策。

2008年12月,国务院办公厅转发了发展改革委员会、科技部、财政部等部门《关于促进自主创新成果产业化若干政策》;2008年10月,国务院办公厅转发了发展改革委员会、财政部、商务部的《关于创业投资引导基金规范设立与运作指导意见》;2009年11月,转发了发展改革委员会、财政部联合制定的《关于实施新兴产业创投计划、开展产业技术研究与开发资金参股设立创业投资基金试点工作》的通知,决定实施新兴产业创投计划,扩大产业技术研发资金创业投资试点,推动利用国家产业技术研发资金,联合地方政府资金,参股设立创业投资基金(即创业投资企业)的试点工作。

根据国务院《关于发挥科技支撑作用促进经济平稳较快发展的意见》要求,2009年6月,科技部、财政部、教育部、国务院国资委、全国总工会、国家开发银行决定共同组织实施技术创新工程,发布了《国家技术创新工程总体实施方案》,加快以企业为主体、市场为导向、产学研相结合的技术创新体系建设,大力支持企业提高自主创新能力,增强产业核心竞争力。2006年,财政部、国家税务总局联合制定发布了《关于企业技术创新有关企业所得税优惠政策》。

科技部和国家发展改革委员会、财政部联合发布了《国家自主创新产品认定管理办法(试行)》。有关部门还制定出台了6项自主创新产品政府采购政策的实施细则,国家从自主创新产品的认定、政府采购预算管理、政府采购评审办法、采购合同管理、自主创新产品政府首购和订购以及外国产品审核和国防采购等各方面,对落实政府采购自主创新产品做了规定,形成了较为完整的自主创新产品政府采购政策体系,为政策的落实提供了保障。

卫生部为指导各地做好健全基层医疗卫生服务体系建设工作,2009年6月发布了《中央预算内专项资金项目县医院建设指导意见》、《中央预算内专项资金项目县中医院建设指导意见》、《中央预算内专项资金项目中心乡镇卫生院建设指导意见》、《村卫生室建设指导意见》和《中央预算内专项资金项目社区卫生服务中心建设指导意见》,提出了新的医疗设备装备标准。

1.2 我国人民健康维护和疾病防治的需求更加迫切

(1) 健康意识普遍增强

随着生活水平提高,我国人民对健康的重视程度相应增加,保健意识普遍增强,对健康生活的追求,使得对性能良好、操作简便的用于社区、家庭和个人的健康自我检测设备、预防与健身设备、保健与美容设备和治疗设备的需求快速增长。

(2)人口快速老龄化

据联合国预测,1990年~2020年世界老龄人口平均年增速度为2.5%,同期我国老龄人口的递增速度为3.3%,世界老龄人口占总人口的比重将从1995年的6.6%上升至2020年9.3%,同期我国由6.1%上升至11.5%;到2020年我国65岁以上老龄人口将达1.67亿人,约占全世界老龄人口6.98亿人的24%,全世界4个老年人中就有一个是中国老人。而实际上截至2008年底,我国60岁以上的老年人口就已达到1.6亿,约占全国总人口的12%,无论从增长速度和比重都超过了世界老龄化的速度和比重。老年人的医疗保健问题除高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等慢性疾病患病率高之外,老年性白内障、早老性痴呆、血管性痴呆、帕金森氏病等“老年性疾病”也严重影响老年人的生活质量,而现有条件难以满足老年人的治疗护理康复需求。

(3)农村人口快速城镇化

我国的快速城镇化发展,在未来不到20年的时间里,将有3亿农民进入城镇。大量农村人口转为城市化生活方式,多种相关因素叠加,将可能使重大慢性非传染病发病率骤增。此外,我国的劳动力人口达到7.64亿,接触职业病危害的劳动者约占总数的47.65%左右,其中2.26亿为农民工,职业病危害已成为威胁劳动力人口的重要因素。

(4)重大疾病发病率居高不下且发病低龄化

随着疾病谱的变化,心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、呼吸系统疾病和神经精神疾病等慢性非传染性疾病的发病率和死亡率不断上升,致残率高,特别是发病的低龄化,正在成为我国社会经济发展的沉重负担。2008年,我国居民慢性病患病率在调查地区已达到157.4‰。据测算,2005年我国居民疾病负担达2.4万亿元,相当于经济支出的12.9%,和1993年相比,GDP增长了3.2倍,医疗负担却增长了5.4倍。

不难看出,一方面是我国全人口的健康需求,另一方面我国在寿命增加、老龄人口比例快速增加的同时,重大慢性病发病持续增加且低龄化,使得带病生存人口比例大大增加。在维护健康、防治疾病过程中,医疗器械具有不可替代的作用。尽管有人认为医疗器械新技术使得医疗成本大大增加,是造成医疗费用快速增长的原因,但大部分高技术医疗器械确实解决了诸多以往难以解决的问题。

整体而言,国家医疗卫生事业发展对医疗器械的需求在于:通过国产化医疗器械,控制医疗费用过度增长,降低基本公共卫生和医疗服务支出。包括:为全民健康促进和维护的公益性服务提供健康管理技术;为加强基层公共卫生和医疗机构建设补充和更新各类技术装备;为规范公共卫生和医疗服务技术提高医疗卫生服务装备水平;为提升高技术含量,降低制造及应用成本,加强医疗器械和诊断试剂等的研发和产业化;为保证医疗技术和医疗器械的安全应用提供检测和监测专业技术装备。

1.3 医疗器械产业具有成为新经济增长点的巨大潜力

2008年全球医疗器械市场销售额增长12%,达到3360亿美元。据测算,尽管国际医疗器械市场将受到金融危机和需求降低的影响,预计到2015年,国际医疗器械市场消费总量仍可能在1万亿美元以上。由于国内外需求增加及生产能力和水平提升,我国占全球的份额可以有机会获得更大突破,成为继美国和欧盟之后的第3大医疗器械生产供应和消费国家,具有成为新经济增长点的巨大潜力。

2 发展建议

2.1 加大政府宏观调控和财政投入

(1)制订国家医疗器械科技与产业发展规划

制定国家的医疗器械科技与产业发展规划,全面统筹布局,将创新发展战略、整合发展战略及标准战略落实到发展规划中,重点做好创新链、产品链、产业链、人才链的布局。医疗器械领域创新资源高度分散,通过创新链布局进行整合、重组,促进行业创新资源的集成优化;结合现实和未来发展需求,做好产品链的系统布局;通过建立医疗器械产业技术创新联盟,以加强、创建、培育等手段促进产业链的优化布局;通过培养,引进人才及促进创新团队优化组合等手段做好人才链的布局,特别应注重高级技术工人的培养。

(2) 加大政府医疗器械科技创新投入

自九五以来,国家通过科技支撑计划(包括原攻关计划)、863计划、中小企业创新基金、生物医学工程高技术产业化专项、医疗器械国产化专项等逐步明确加大对医疗器械的研发和产业化投入,但医疗器械涉及的技术领域广泛、共性技术与核心部件多且差异大,由于创新性研究弱、技术储备不足,尽管我国在医疗器械领域的国际论文和国际专利数量近年来快速上升,但被引用指标却远远低于国际平均水平,高技术产品更是依靠进口。因此,很有必要在国家层面加大对基础研究、应用基础研究、共性技术研究与核心部件制造、技术集成与工艺升级改造等方面的投入,如通过设立重大专项或重点专项,系统支持及调控医疗器械科技与产业增速发展,并引导企业和社会投入。

(3)引导建立大协作模式

从国家层面创造条件,引导企业和社会资金积极参与医疗器械研发,建立以政府为主导,市场为导向,企业为主体,大学科研院所为依托,官、产、学、研、医结合紧密的医疗器械创新体系。如政府通过运用科技计划等手段为产、学、研、医合作创造条件,以获取产业关键技术和共性技术为主要目标、以立法形式奠定合作的制度基础、完善支持合作的政策体系,加强合作的宏观协调机制等手段,推动协作形式的完善。特别是临床医务人员的早期介入,直接参与医疗器械研发,是产品更快更好应用于临床的有利因素。

(4)建立高效的国家医疗器械监管体系

致力于建立和完善医疗器械安全监管制度,提高我国医疗器械产品使用安全性,打造一流医疗器械安全监管体系。包括:建立完善医疗器械监管法规;建立促进医疗器械创新的政策环境;建设疗器械不良事件监测平台及不良反应上报体系;完善医疗器械产品标准体系建设;完善医疗器械检测制度,特别是提高监管的专业水平和技术条件等。

(5)推进医疗器械行业信息化建设

充分利用信息技术与网络技术,以推进信息化建设为着力点,整合资源,建设医疗器械监管信息和物流服务平台,建立实用共享的医疗器械信息系统。如建立医疗器械行业运行监测网络体系,完善医疗器械行业统计、监测和信息发布制度建设,密切关注行业生产、投资和市场供求形势的变化趋势,做好医疗器械行业运行动态的跟踪分析;加强国际医疗器械市场、政策信息研究,建立医疗器械产品出口信息平台,主动为国内医疗器械企业“走出去”提供信息服务,促进我国医疗器械产品和医疗器械企业参与国际竞争。

2.2 积极推进产业发展

(1)突破关键技术及核心部件研制

重点筛选和解决共性技术、关键技术和核心部件研发,优先发展适宜技术。研发和生产智能化程度高、成本较低的适用于乡镇和社区医疗机构使用的设备;引导民族企业致力于提高产品质量和安全性,进一步占稳国内基层市场。基层应用的不应是低技术产品,更需要智能化程度高、容错率高的高技术产品。如针对个体或群体的健康状态监测、分析、评估及对健康危险因素干预等的健康管理技术,医学信息技术应用与整体解决方案,新材料应用以及康复工程技术等。

(2) 部署工艺创新与升级改造

针对医疗器械产业相关基础性、关键性、前沿性、交叉性的重大综合技术问题和制造工艺进行研究,解决一批制约我国医疗器械产业向高技术、高附加值下游深加工产品领域延伸发展的关键性工艺技术,推进产业化进程,提高精密医疗装备制造能力。

(3)加快医疗器械产业结构调整

目前,我国医疗器械产品生产仍以中低端产品为主,医疗器械产品出口以低附加值产品为主。持续推动其产业结构的调整与升级,一方面,以结构调整为主线,推进国内中小企业发展,以适宜技术为突破口,支持企业技术创新、技术改造,加强产品可靠性和稳定性,形成新的竞争优势;另一方面引导企业实现由传统的低附加值产品转为高科技、高附加值产品,由传统的成本优势转化为综合优势,制定高风险和产能过剩产品的准入标准,推动医疗器械行业的优胜劣汰,加大产业资源整合,持续性地推动中国医疗器械产业良性竞争。

(4)培育国家医疗器械旗舰和特色企业

为继续和提升保持我国医疗器械产业的发展速度,把常用、量大、面广的医疗器械企业作为发展重点,鼓励生产企业联合兼并,实现上规模、上水平,提高生产集中度和市场占有率;遴选和促进具有持续创新能力、有自主发展特色的各级企业做精做强;鼓励通过资本运作、股份制改制、联合兼并、进一步优化资源配置等方式,培育一批可持续发展、可参与国际竞争的医疗器械企业,强化国际竞争力。

(5)建立具有自主创新能力的产业集群区域

医疗器械产业国际竞争力的提升,有赖于区域产业群及群内企业全球竞争力的提升。政府搭建企业发展和集群发展所需的平台,提高国际化品牌意识,促进企业自有品牌与集群品牌相结合。鼓励区域产业群内企业自主创新,发挥集群优势,促进产业群从低技术型向创新型转变;通过加强建设产业区域中自主创新力强的优秀民营企业,带动区域产业群技术水平的发展。

2.3 依循医学科技进展趋势全面发展

当前,医学科学研究进入了新的发展阶段,更加注重解决人类健康的实际问题。依循医学科学研究发展趋势,医疗器械也将向新的方向发展延伸。

强调交叉融合,拓展研发新路径。现代信息技术与网络技术在医学中的应用,构成了医学研究、临床治疗的新路径,如数字人体、数字医疗、远程医学、远程培训和虚拟影像等,将为全面拓展人体结构与健康状态研究、实施疾病临床诊疗,以及提高医务人员诊疗能力等提供新的技术手段。医疗器械产业的突出特点就是技术的交叉融合,最快应用和体现高新技术的发展。虽然在很多大设备上我国与国际水平差距大,但依据解决我国实际问题,应用新技术切入,既是较易实现自主创新、形成特色,又可以提升临床技术水平。

突出实际应用,强调成果转化研究。近年发展起来的转化医学研究,致力打破基础医学与临床医学之间的屏障,把基础研究获得的研究成果快速转化为临床能够应用的新的技术、方法或产品,缩短从实验室到临床的过程。医疗器械发展更强调从基础与应用基础研究向实现产品产业化与临床应用的发展,强调成果产品化,产品产业化。

注重决策依据,推进技术评估。循证医学强调将临床医师个人的临床实践经验与客观的科学研究证据结合起来,根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治患者,强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。医疗器械产品应用效果的技术评估可为技术与产品的发展提供重要的调整依据,又可有效保障安全及有效应用。

总之,我国医疗器械科技与产业已到了非发展不可的重要时期,加速发展是国家发展新兴产业的需要,是促进社会发展的需要,是保障13亿人民健康的需要。

参考文献

[1]《2009中国卫生统计年鉴》

我国医疗器械发展现状 篇8

关键词：全民医保；制度转型；发展路径

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1000-4149（2014）02-0114-06DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2014.02.013

收稿日期：2013-07-19；修订日期：2013-11-18

基金项目：国家社科基金一般项目“城乡统筹背景下我国医疗保障制度转型与路径选择研究”（13BGL114）；国家社科基金青年项目“基于国民均等受益的健康保障路径研究”（11CGL070）。

作者简介：仇雨临，中国人民大学劳动人事学院教授、博士生导师，经济学博士；翟绍果，西北大学公共管理学院讲师。

System Transformation and Development Path on Medical Care

QIU Yulin1，ZHAI Shaoguo2

（1.School of Labor and Human Resources， Renmin University of China， Beijing 100872，China；

2.School of Public Administration， Northwest University， Xi’an 710127，China）

Abstract：China’s basic medical care system has achieved universal coverage， faced the system transformation with substance fair. Under the transformation background from universal coverage to integration on urban and rural areas， and the transformation direction from the “medical care”to “health for all”， through the institutional transition path on system design， service delivery， financial support， this paper points out that how to improve quality of medical care and optimizing the level of health care services， match sustainable funding system and improving payment system， which in public health， medical services， medical care and medicine supply， realize the transformation and the development from universal medical care to health care.

Keywords：universal medical care； system transformation； development path

新医改实施四年来，我国基本医疗保障制度已实现全民覆盖，城乡居民“病有所医”的目标已经实现。在这样的背景下，我国医疗保障进入“后全覆盖时期”，面临着从城乡二元分立到城乡一体化、从形式普惠到实质公平的制度转型。城乡统筹成为医疗保障制度发展的大方向，“公平医保”成为国民新的期望。医疗保障制度转型的路径在于通过结构的优化和整合来应对深水区医改的要求，提升医疗服务质量，优化医保服务水平，从全民医保走向国民健康保障。

一、转型背景：从全民覆盖到城乡统筹

我国基本医疗保障制度已实现全民覆盖，覆盖率从2003年的29.7%增加到2011年的95.7%，超过13亿的国民拥有了基本医疗保障，实现了历史性跨越。在这样的背景下，我国医疗保障进入“后全覆盖时期”和建设“质量医保”的新阶段[1]。但城乡医疗服务资源配置失衡，医疗服务质量得不到很好的保障；城乡医疗保障制度分割，管理体制不顺，保障程度不足，参保者疾病经济负担较重，健康权益得不到维护等问题依然存在。

首先，我国城乡之间的医疗卫生资源在起点、过程、结果的整个动态过程中都存在明显的差异。起点方面，国家对医疗卫生资源的分配不均，2011年城市医疗卫生总费用是农村的3.24倍，人均费用城市是农村的3.09倍；过程方面，我国医疗资源过分向上集中，优质医疗资源和经验丰富的医生大多集中在城市，农村居民利用优质医疗资源的隐性成本远远要高于城市居民，医疗服务对农村居民来说，其可及性不如城市居民；结果方面，城乡之间在新生儿、婴幼儿等死亡率上明显存在差异，如2012年农村新生儿死亡率是城市的2.08倍，农村婴儿死亡率是城市的2.38倍，农村5岁以下儿童死亡率是城市的2.75倍。

其次，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，呈现出服务二元失衡和制度三维分立的状况，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决[2]。医改已经进入深水区，医疗卫生体制的改革成为医保发展的瓶颈。老龄化和医保待遇的提升以及一系列惠民政策的实施使医保基金的风险更加大了。大（重）病保障在政策统一、规范运行等方面也存在问题。另外，在经办管理方面，简单粗放的控制办法、单一滞后的管理手段、薄弱的监控技术已经难以跟上快速发展的全民医保步伐。

nlc202309040412

总之，医疗保障制度的“碎片化”既不公平又损效率，优化和整合现有制度已经基本形成共识，医疗保障转变发展方式尤为必要和迫切。因此，我国医疗保障体系亟待进一步转型，从全民覆盖到城乡统筹，从“病有所医”到“人人享有健康”，最终发展成为

国民健康保障制度[3]。

二、转型方向：从“病有所医”到“人人享有健康”

一个国家的卫生保健政策虽然不可能完全消除居民间的健康不公平现象， 但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势[4～5]。改革目标含糊不清和充满歧义是中国卫生改革面临的最大问题[6]。新医改实施几年来，中国健康不公平现象有所缓解。2011年世界卫生组织等国际机构发布的报告积极评价了中国医改取得的阶段性成果，认为中国通过提高农村地区基层医疗卫生服务的努力有力缩小了城乡间卫生服务体系的不平等状况。在制度上实现全覆盖后，我国医疗保障制度面临着从城乡二元分立到城乡一体化的转型，需要从“病有所医”发展到“人人享有健康”。

维持、改善和增进健康是医疗保障制度的根本目标。以解决疾病风险为主的医疗保险，是对疾病经济损失给予补偿的保障机制，注重患疾病之后的经济补偿，而没有考虑疾病预防和卫生保健方面的偿付问题。随着人口老龄化的加剧、疾病谱的变化和医疗技术的进步，医疗费用在持续攀升，给医疗保险制度带来了巨大的财务风险；而且费用偿付的后付制会诱发道德风险，在降低疾病风险发生和控制医疗费用上涨方面没有作用[7]。随着医学模式由重治疗的“疾病医学”向重预防的“健康医学”转变，在生物医学模式基础上建立的医疗保险制度已经难以保障人类生命健康的延续和生活质量的提高[8]。从全球医疗保障的发展趋势来看，随着国民健康权益的普及和健康需求的增加，世界各个国家和地区越来越注重医疗保险从补偿疾病费用、收入损失到预防保健，逐步将医疗保险从保大病发展到兼顾小病，进而发展到保障健康，更加强调医疗保险制度对健康的促进作用。

因此，我国医疗保障制度未来的发展方向将从“数量”扩张转变到“质量”提升，从“外延式”发展转变到“内涵式”发展。全民医保进一步发展的关键，需要制度整合，理顺决策体制、监管体制与实施机制的关系，合理界定政府责任，并优化各项制度，从现行的三元制度过渡到二元制度再发展到一元制度，从人人享有转向人人公平享有。通过城乡统筹的制度安排，逐步体现制度的公平性，并且在现有普惠的基础上，促进“制度建设”向“服务提供”的转型，构建

国民健康保障制度，实现从“病有所医”到“人人享有健康”的制度转型。

三、转型路径：制度设计、服务供给、经济支持三位一体

医疗保险系统和医疗服务系统从来就不能真正分开[9]。从国际上看，21世纪共同的挑战是如何重新设计初级卫生保健系统，以使得医疗服务更加可及、持续、合作和以病人为中心。我国医疗保险制度虽然基本实现全覆盖，但缺乏高效便捷的管理服务体系，在国民医疗保障制度建设过程中，形成了比较分散的卫生服务与医疗保障管理体制。因此，我国医疗保障制度转型的路径在于通过结构的优化和整合来应对深水区医改的要求，通过提升医疗服务质量和优化医保服务水平，实现医疗保障制度向统一的国民健康保障制度转型。医疗保障体系结构的优化不仅仅是制度简单的合并和完善，还包括医疗服务及时、高质量的供给，资金的高效利用以及可持续支持。制度设计、服务供给和经济支持三者相互影响，相互作用，缺一不可，共同构成了我国医疗保障转型的基本要素。

1.完善全民医保制度设计

制度设计是实现全民医保转型的关键。完善全民医保制度设计的路径可从以下四方面考虑。首先，实现基本医疗保险城乡统筹。通过基本医疗保险的城乡统筹，实现人人享有公平的医疗保障。目前需要将城乡分立运行的城镇居民医保和新型农村合作医疗合并为统一的城乡居民医保，并尽快启动城乡居民医保与城镇职工医保整合衔接，最终实现国民均等受益的统一的基本医疗保障制度。其次，建立基本医疗保险门诊统筹。门诊统筹是全民医保发展的关键路径，通过基本医疗保险的门诊统筹，实现“重预防”的制度转型目标。随着基本医疗保险的城乡统筹，门诊统筹制度应该覆盖全部统筹区域，发挥基本医保制度既保大病又保小病的双重功能，切实减轻患者的疾病经济负担，并促进医保制度目标从重事后医疗服务向事前疾病预防转变。再次，落实医疗保险关系转移接续。随着人员流动的日趋频繁，医疗保险关系转移接续问题越来越突出。目前需要尽快出台医疗保险关系转移接续的具体实施办法，以便捷可及为目标，避免参保群体由于地域流动而带来的医疗保险权益损失，并确保其医疗保险关系和待遇的衔接与持续。最后，完善多层次医疗保险体系建设。全民医保的发展转型，离不开社会基本医疗保险、地方补充医疗保险、单位补充医疗保险和商业医疗保险等多层次医疗保险体系的支撑。通过多层次医疗保险体系的建设，进而完善全民医保的制度设计。

2.提升全民医保服务供给

服务供给是实现全民医保转型的核心。提升全民医保服务供给的路径在于提升医疗服务质量和优化医保服务水平。

首先，完善医疗服务供给方式，提高医疗服务质量，建设基层医疗卫生服务平台，实现医疗资源向下分散以及医疗服务网络化、信息化。基层医疗服务体系的构建需要从以下几个机制入手：一是全科医生作为健康“守护者”为居民提供健康和医疗服务，参照英国基层医疗制度中全科医生的经验，为每一位居民注册一位全科医生，全程为居民提供健康服务；二是建立门诊统筹制度，居民小病也可以报销，有效避免小病酿成大病的风险，最大限度地保障居民健康；三是通过“首诊在社区”和“双向转诊”的制度安排和政策引导，使居民乐意接受“小病在社区”、“大病去医院”的就医模式；四是通过医保支付制度改革这个杠杆，促进以上机制的实现。

其次，整合医保经办机构，优化医保服务水平。为了约束医疗服务提供者的行为和维护参保者的利益，需要探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制，建立科学合理的医疗服务价格和医药价格形成机制。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要充当广大参保人员利益的维护者和代言人的角色，通过谈判，对医药提供方进行必要且有效的监督，制约和减少不规范的诊疗行为和虚高要价，完善医疗服务合同，加强医疗服务提供者之间的竞争。另外，在谈判机制构建中还需要妥善处理好医疗保险部门与参保者之间的利益关系，发挥参保者对于医疗保险机构和医疗服务机构的监督作用。目前应尽快确定医保经办机构的统一管理体制，明确整合统一后的医保经办机构职责，并优化医保服务水平，以便参保者能享受到便捷、可及、高效的医保服务。

nlc202309040412

3.加大全民医保经济支持

公平、有效的医疗保健需要匹配合适的筹资方法、安排适当的筹资体系和设计完善的支付系统[10]。因此，全民医保需要建立合理稳定的筹资机制和完善有效的偿付机制，以实现筹资公平、受益均等和健康平等的目标。我国医疗保障制度转型的要领在于，探讨在既定医疗保险费率条件下，通过医疗保险协议（包括支付制度和方式）购买合理的医疗服务，确保医保基金在中长期综合因素下实现收支平衡，确保参保人的利益，实现制度的可持续发展。

首先，完善医保筹资机制。筹资问题关系到医保基金和医保制度的可持续性。针对目前医保制度筹资来源不明晰、筹资结构不合理、筹资方式单一、筹资水平缺乏动态增长机制等风险，需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制[11]并确保医保资金年度内精算平衡，加强医保基金监管。短期内，各项医保制度的筹资需要保持公平性，适当平衡筹资结构，提高统筹层次，实现地市级统筹。长期来看，根据各地的经济发展水平，并考虑城镇居民、农民家庭和财政负担能力，需要强化政府责任，建立政府主导的投入稳定增长机制，稳步适度提高个人缴费标准，逐步拉近各项制度的筹资水平，为建立统一的国民基本医疗保障制度创造条件。

其次，改革医保支付制度。在世界各国医疗保健与卫生体制改革的实践中，费用偿付机制的改革处于变革的中心和焦点。在我国医疗卫生体制改革中，医疗保险付费机制的转型是新医改的核心。医保支付制度的优化路径在于，合理分担健康责任，住院统筹与门诊统筹有机结合，保障项目选择注重“保基本、重健康”，混合设计供需双方偿付方式，平衡各项医保待遇，动态调整受益水平；构建预防、治疗、康复和健康促进一体化的健康管理偿付平台。针对我国医疗保障支付方式缺乏约束、健康绩效差的问题，供方支付方式可以采取分类偿付的组合策略[12]，综合运用按病种付费、按人头支付和总额预算等多种定额预付方式，在有条件的地区试行按结果（绩效）支付的机制。对于基本公共卫生服务，政府可以通过购买合同的“团购”形式，采取按人头付费的方式，对公共卫生机构提供的基本公共卫生服务进行成本补偿。对于住院医疗服务，主要选择按病种、人头和住院天数的付费制度，或者是总额预付制。对于门诊医疗服务，可以尝试将参保者个人账户的部分资金按人头数定额包干给社区卫生服务机构，参保者通过社区卫生服务机构获得包括小病治疗、预防、保健、健康教育和促进等在内的一揽子基本医疗保健服务包；同样，农村合作医疗可以用定额包干方式与乡镇卫生院、村卫生室和乡村医生签订服务合同，提供最基本的医疗卫生服务，发挥合作医疗基金的最大使用效益。

四、转型条件：公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应四位一体

全民医保发展的长远目标，需要将国民基本医疗保障制度与公共卫生、医疗服务和药品供应等制度实现并轨融合，形成广义上的四位一体的国民健康保障制度；建立国民、医保经办机构、公共卫生部门、医疗服务机构、药品供应厂商、社区卫生服务中心、社会组织等多方参与的健康管理机制，实现国民平等的健康受益目标。因此，健康服务体系的构建需要相关政策的配套，例如公立医院改革（体制、机制）、理顺药品生产流通体制、全科医生培养和激励政策、政府对社区卫生服务机构的投入和政策支持等。

首先，加大基本公共卫生服务投入。根据《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》的要求，我国在公共卫生服务领域将逐步完善重大疾病防控等专业公共卫生服务网络，提高人均基本公共卫生服务经费标准，扩大国家基本公共卫生服务项目，实施重大公共卫生服务项目，积极预防重大传染病、慢性病、职业病、地方病和精神疾病，提高重大突发公共卫生事件处置能力。可见，未来健康保障制度的构建将逐渐从医疗保险领域向基本公共卫生领域扩展。从医疗保险向健康保障的转变，以及改变疾病保险模式为健康保险模式，需要与公共卫生整合，强调预防保健的重要性，形成预防、治疗、康复和健康促进一体化的偿付机制，并且根据健康管理需要和慢性病干预的成本效果，引导基层卫生服务机构为全民提供预防为主的慢性病防治和健康促进等基本医疗卫生保健服务，引导和规范基层医疗卫生机构提供针对慢性病的防治结合、以防为主的服务理念与服务模式，从而提供满足人群健康需要的方便、可及、技术适宜、费用合理的综合性健康管理。

其次，逐步推进公立医院改革。新医改明确提出，改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制；推进公立医院补偿机制改革；加快形成多元办医格局。因此，需要完善医疗机构运行补偿机制，形成符合市场竞争和医疗卫生服务自身规律的价格形成机制，切实解决“以药养医”的问题，减少医疗服务和医药的过度供给和资源浪费，抑制医药费用超常快速增长。公立医院需要在公益性指导下，承担人群健康责任，构建人群健康管理平台，保障基本健康服务包的公平性和可及性；实行管办分开，推进法人化治理结构，引入多中心治理机制；组建区域人群的医疗服务中心，整合各级医疗卫生服务资源，明确各级区域医疗卫生服务机构在疾病诊断、治疗，以及慢性病和健康管理、康复、保健、妇幼计划生育和疾病预防中承担的职责任务和服务范围，建立各级医疗机构间功能互补的整合型医疗卫生服务体系，最终实现公立医院的健康绩效目标。例如，在每30万～50万人口的居住区，由社区卫生服务网络、一家大型综合性医院、几家专科医院、护理院和康复院为主要元素，组建区域医疗服务中心。在公立医院改革中，关键问题是对公立医院的补偿机制问题。在补偿公立医院时，需要以人群健康绩效为目标，取消药品加成，根据服务成本和社会承受能力增设药事服务费，并纳入基本医疗保障报销范围，加大政府财政投入。总之，公立医院补偿机制改革需要以人群健康绩效为目标，促进基本健康服务包的公平性和可及性。

再次，完善国家基本药物制度。基本药物制度的实施影响着政府的政策制定、医药企业的药品生产、医疗机构的药品采购、医生的开药施医、患者的用药习惯、药店的售药种类、医保机构的报销政策，涉及基本药物的遴选、生产、定价、招标、配送、使用、报销等各个环节，是对基层医疗卫生机构药品供应保障体系的根本性变革。因此，需要多方联动，建立全程监管机制，完善维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层运行新机制，从而确保老百姓用上安全质优、价格合理的放心药。确保基本药物生产、流通、销售环节尽量公开、透明，使得药企专心生产，医疗机构公心采购，医生用心开药，群众才能安心用药。政府要定期开展检查，严格执行诚信记录和市场清退制度，对基本药物质量问题要“零容忍”。此外，监管主体可以多元化，引入第三方监管力量。

nlc202309040412

最后，构建公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应四位一体的健康管理服务系统。新医改实施方案确定了五项改革，包括加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。这五项系统改革，相互支持，相互配套，旨在维持医疗卫生事业的公益性，解决城乡居民“看病难、看病贵”的问题，实现“平时少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花钱”的目标。因此，需要明确健康管理服务系统提供的基本公共卫生服务项目、基本医疗服务项目、基本医疗保障项目和基本医疗药品目录，保障城乡居民的健康水平。总之，为了促进全民医保向国民健康保障的转型，维持和改善城乡居民的健康水平，需要构建公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应四位一体的健康管理服务系统。通过综合性的健康管理服务系统的建立，应实现通过信息化覆盖全民的全程健康管理与服务，提供从母婴保健、出生档案、儿童保健（免费接种、体格检查）、成年保健（健康体检、计划生育指导、妇科检查、社区康复、健康教育与促进）、老人保健（老人体检、慢性病管理、健康教育与促进、健康评估、老人随访、家庭病床）、临终关怀，从出生到死亡的全人、全程健康服务。

参考文献：

[1]唐钧.后全覆盖时期的医疗保障[J].中国社会保障，2012，（6）.

[2] 申曙光，侯小娟.我国社会医疗保险制度的碎片化与制度整合目标[J].广东社会科学，2012，（3）.

[3] 顾昕.走向全民健康保险：论中国医疗保障制度的转型[J].中国行政管理，2012，（8）.

[4] Hossain， S. I. Tackling Health Transition in China [R]. The Word Bank， 1997.

[5] Bogg，L.Health Care Financing in China：Equity in Transition[M].Stockholm：Karolinska University Press，Division of International Health，Department of Public Health Science，2002.

[6] William Hsiao.抓住机遇深化卫生改革[J].卫生经济研究，2000，（10）.

[7] 关志强.从疾病保险到健康保险[J].医院院长论坛，2009，（1）.

[8] 罗景虹，石美遐，王佩.从疾病保险到健康保险的战略选择[J].中国药物经济学，2007，（1）.

[9] Peter， D. Organizing the Health Insurance Market [J]. Econometrica， 1992，60（6）.

[10] William C. H. Why Is a Systemic View of Health Financing Necessary？[J]. Health Affairs， 2007，26（4）.

[11] 仇雨临，翟绍果.完善全民医保筹资机制的理性思考[J].中国医疗保险，2010，（5）.

[12] 翟绍果.从医疗保险到健康保障的偿付机制研究[D].中国人民大学博士学位论文，2010.