重型颅脑损伤护理措施（精选8篇）
李延翠
1杨瑞霞1
郑光明2
(1,2 河南大学附属人民医院，河南 开封市，475000)
摘要：目的：探讨重型颅脑损伤后患者并发肺部感染的护理措施，为提高患者的生存几率和质量提供科学依据。
方法：随机抽取我院2013年1～12月收治的重型颅脑损伤患者60例为研究对象，将60例患者随机分为2组，对照组采用常规护理措施，实验组采取强化型护理措施，对2组患者并发肺部感染及患者满意度情况进行比较。
结果：对照组患者发生合并肺部感染的例数为3例，感染发生率为10%；而实验组合并发生肺部感染病人1例，感染发生率为3.33%，对照组患者合并肺部感染发生率高于实验组患者；对照组30例患者中，患者对护理工作满意度为100%；实验组30例患者中，患者对护理工作满意、一般及不满意例数分别为25、5和0例，进行卡方检验，P均<0.05，有统计学意义。
结论：强化型护理可以有效地降低重型颅脑损伤患者并发肺部感染的发生率，有效的预防控制肺部感染的发生，对提高患者的生存几率有积极的作用，此外，患者护理满意度也较高。关键词：重型颅脑损伤；肺部感染；效果评价
Enhanced nursing interventions for patients with severe traumatic brain injury Evaluation of
pulmonary infection
ABSTRACT： Objective：Investigate patients with severe traumatic brain injury after lung infection care measures, provide a scientific basis for improving the chances of survival and quality of patients.Methods: Randomly selected from 1 to hospital in 2013 with severe brain injury patients admitted to 60 cases in December for the study, 60 patients were randomly divided 1 第一作者：李延翠（1971年02月—），女，本科，河南大学附属人民医院（开封市中心医院）神经外科护士长，主管护师，从事临床护理及护理管理工作。2 通讯作者：郑光明（1962年03月—），男，本科，河南大学附属人民医院（开封市中心医院）神经外科主任，主任医师。into two groups, the control group received routine care measures taken to strengthen the experimental group-based care measures, 2 group of patients with pulmonary infection and patient satisfaction were compared.Results: The number of patients in the control group of patients with pulmonary infection was three cases, the infection rate was 10%;while the experimental combination and pulmonary infection occurred in 1 case, the infection rate was 3.33% in the control group of patients with pulmonary infection rate higher than the experimental group patients;control group of 30 patients, patient care job satisfaction is 100%;experimental group of 30 patients, patient satisfaction with care, general and are not satisfied with the number of cases was 25.5 and 0 , chi-square test, P <0.05, statistically significant.Conclusions: Enhanced care can effectively reduce severe brain injury patients the incidence of pulmonary infection, effective prevention and control of lung infection, to improve the chances of survival of patients have a positive effect, in addition, higher patient satisfaction with care.Keyword: Severe traumatic brain injury；Lung infection；Evaluation Chinese Library Classification:
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前言
颅脑损伤是由于暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，根据格拉斯哥昏迷评分法评定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤[1]。颅脑损伤的临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、等，严重时易发生脑疝危及生命[2]。由于重度颅脑损伤患者并发肺部感染常见且病死率高，临床上强化护理措施就成为挽救患者性命的关键，本研究主要探讨强户型护理措施对预防重型颅脑损伤并发肺部感染的影响，目的在于提高患者的生存几率。1材料与方法 1.1临床资料
随机抽取我院2013年1～12月收治的重型颅脑损伤患者60例为研究对象，其中，女性患者28例，男性患者32例，年龄分布范围为27～67，患者具体资料见表1。
表1 研究对象基本情况比较
组别 实验组 例数 30
性别(例)男 14
女 16
年龄(岁)46.5
损伤原因(例)
车祸 15
坠落伤 6
打击伤 9 对照组 30 18 12 47.2 17 4 9 1.2一般方法
将60例患者随机分为2组，对照组采用常规护理措施，实验组采取强化型护理措施，对2组患者并发肺部感染情况及护理满意度进行比较。两组患者在性别、年龄、疾病严重程度等方面无差异，具有可比性，p>0.05。1.3统计学方法
研究使用EXCEL2007软件包进行数据收集和整理，采用SPSS17.0进行数据的统计学分析，研究中计量资料均以±s表示，计数资料以率表示。两个组别间的比较使用χ2检验和t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。1.4评价依据
研究中患者肺部感染判定依据为经CT扫描确诊。2结果
2.1两组患者感染情况
研究结果显示，对照组患者发生肺部感染例数为3，感染发生率为10%；实验组发生感染1例，感染发生率为3.33%，对照组患者合并肺部感染发生率高于实验组患者，有统计学意义，p<0.05，详见表2。
表2 两组患者感染情况比较
组 别 对照组 实验组 χ2 P
例数 30
感染例数 1
感染发生率(%)3.33 9.952 0.0304 2.2两组患者护理满意度比较
对2组患者进行护理满意度调查，对照组30例患者中，患者对护理工作满意度为100%；实验组30例患者中，患者对护理工作满意、一般及不满意例数分别为25、5和0例，进行卡方检验，P均<0.05，有统计学意义。
表2 两组患者护理满意度情况
组别
n
满意(%)
一般(%)
不满意(%)
0 0 对照组 30 25(83.33%)5(16.67%)实验组 30 χ2 p
30(100%)7.842 0.0328
0 10.962 0.02002 3讨论 3.1原因分析及效果评价
近年来，由于交通事故的发生呈现上升趋势，在交通事故中有很大比例的患者是颅脑损伤，颅脑损伤中重型颅脑损伤比例又是极高的，国内研究显示，重型颅脑损伤患者病死率高达60%以上，而重型颅脑损伤合并肺炎的患者又高达20%以上[3]，造成患者肺部感染的原因很多，国内研究揭示主要有以下几种[4]：水代谢紊乱、免疫力下降、侵入性操作等，免疫力下降及侵入性操作导致的感染都可以通过医务人员的努力去避免，所以本研究从临床护理入手，研究强化型护理措施对重型颅脑损伤合并肺炎患者的影响，我院实施的强化型护理措施以提高患者免疫力和避免医源性感染为重点，效果显著，研究结果显示，对照组患者发生合并肺部感染的例数为3例，感染发生率为10%；而实验组合并发生肺部感染病人1例，感染发生率为3.33%，对照组患者合并肺部感染发生率高于实验组患者，有统计学意义，p<0.05，这说明强化型护理措施对重型颅脑患者的肺部感染发生率有极大的影响。3.2强化型护理措施 3.2.1基础护理
患者取平卧位，头偏向一侧，床头30～45°为最佳，可以防止胃内容物返流。对患者进行呼吸功能的密切监测，包括呼吸频率、节奏及听诊肺部呼吸音等，以此预防患者肺部感染的发生，此外，还要定时进行血气分析，根据患者动脉血氧分压及动脉血氧饱和度及时对呼吸的参数进行相应调整，以防止肺部感染的发生[5]。3.2.2合理使用抗菌药物
研究对抗菌药物的使用进行了严格的探讨，重型颅脑损伤患者的药物使用均为痰培养及药敏试验结果提供，根据试验结果再由临床医生与药师共同商议使用抗菌药物，这样不仅可以避免病程初期经验型治疗导致的覆盖面不足，还能避免因使用抗菌药物导致的感染[6]。患者使用抗菌药物期间，还要对患者进行监测，避免感染的发生。3.2.3手卫生及无菌化操作规程的执行
医务人员的手部卫生是导致医源性感染的重要因素之一，医务人员在为患者进行诊疗及护理的过程中要避免医源性感染。我科为了降低患者感染的发生，强化护理人员的防护意识，按时定期对护理人员的手细菌进行培养，避免交叉感染的发生。前面已经提到，医务人员侵入性的操作也是导致感染发生的重要原因，为防止感染的发生，医务人员要严格执行无菌化操作规程，避免一次性医疗物品的使用，尤其是护理人员对两位患者进行操作间，要避免交叉感染，护理人员可以使用免洗型洗手液对手部进行消毒[7]。3.2.4饮食指导 患者免疫力低下也是导致感染发生的原因，所以对患者进行饮食指导也是非常重要的。护理人员要指导患者家属为患者选择时候要遵从合理膳食的准则，高热量、高蛋白、高维生素的饮食可以为患者提供充足的营养，提高患者的免疫力。国内研究显示[8]，重型颅脑损伤患者使用鼻空肠管给与肠内营养对改善含着营养状况更佳，可以减少并发症的发生几率，对促进患者的康复有积极的作用。
研究结果显示，采用强化型护理干预措施，可以有效的降低重型颅脑损伤患者合并肺部感染的发生率，这与国内相关研究结果基本吻合。重型颅脑损伤患者死亡率高，强化型护理措施强调医源性感染的避免、提高患者的免疫力及合理使用抗菌药物，通过这些措施的强化，才能从根源降低重型颅脑损伤合并肺部感染的发生率，促进患者生存质量的提高，提高患者的生存率及护理满意度。
参考文献
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析该院100例重型颅脑损伤患者的临床资料, 根据入院方式不同将患者分为两组各50例。观察组患者男性24例, 女性26例, 年龄21~64岁, 平均年龄 (36.9±2.3) 岁, 其中车祸致28例 (56.0%) , 高空跌落14例 (28.0%) , 钝器伤8例 (16.0%) , 格拉斯哥昏迷指数 (GCS) 评分4~5分44例 (88.0%) , ≤3分6例 (12.0%) ;对照组患者男性26例, 女性24例, 年龄21~68岁, 平均年龄 (38.5±2.6) 岁, 其中车祸致27例 (54.0%) , 高空跌落13例 (26.0%) , 钝器伤10例 (20.0%) , GCS评分4~5分45例 (90.0%) , ≤3分5例 (10.0%) 。
1.2 方法
观察组50例患者为本院急诊中心出车转运, 路途时间在30 min内, 对照组50例患者为边远基层卫生院转入路途1 h以上者, 回顾两组患者病历资料及护理记录。对照组采取基本的急救措施, 即测量生命体征、判断病情轻重、检查患者意识、吸氧、输液等。观察组患者实施了完善系统的院前急救及护理, 具体的内容有: (1) 最快的急救速度:在得知有重型颅脑损伤患者时, 了解到患者的详细情况和求救地点后, 第一时间内安排好救治所用的物品和专业的护理人员, 以最快的速度叨叨求救地点; (2) 救护车设备齐全:救护车配备简易呼吸器、气管插管设备、听诊器、血压计等, 同时储备全面的急救药品, 定期检查救护车的设备和药品是否配备齐全, 及时补充; (3) 现场处理:护理人员对患者进行快速的初步诊断, 同时密切关注患者的瞳孔、血压、呼吸等生命体征。给予氧气袋补充氧气。若患者发生休克, 当严格控制静脉补液量, 预防肺水肿、心衰等发生加重病情。对于活动性的大出血及时的用无菌敷料加压包扎; (4) 开放静脉通道:控制好静脉输液量, 保持一定的血液循环总量, 必要时给予甘露醇静滴, 降低颅内压; (5) 转运护理:在转运途中给予患者呼吸支持, 密切关注患者生命体征, 对于转运途中发生的问题要及时解决, 需要注意的是将患者搬运至救护车时, 患者的身体要保持一直线, 再由四人将患者平托起放置于担架上, 将其头偏向一侧, 避免口腔分泌物误吸或流出导致窒息。并随时和医院保持通畅联络, 将患者的病情及时的汇报至医院, 让医院有充分的时间准备检查室、手术室等; (6) 心理护理:由于是重型颅脑损伤患者, 因此在转运的途中出现死亡的可能性较大, 护理人员当事先和患者及家属进行沟通交流, 给予他们信心和鼓励, 消除恐惧、绝望以及焦虑的不良情绪, 帮助他们早日康复。
1.3 疗效标准
根据GCS评分评定患者预后[2]:分为良好、中残、重残、植物生存状态和死亡;植物生存状态为长期昏迷或去皮质强直状态;重残表现为需要他人照顾;中残为生活基本可以自理;良好为能正常工作和学习。
1.4 观察项目
比较两组患者抢救成功率及预后。
1.5 统计方法
研究数据采用SPSS16.0统计软件进行处理, 计数资料采用百分比表示, 应用χ2检验。
2 结果
2.1 抢救成功率对比
对比两组患者抢救成功率, 观察组抢救成功率96.0% (48/50) 显著高于对照组84.0% (42/50) , 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:*P<0.05, 与对照组比较。
2.2 预后对比
对比两组患者预后, 观察组患者预后良好率76.0% (38/50) 显著高于对照组34.0% (17/50) , 中度残疾率8.0% (4/50) 显著低于对照组22.0% (11/50) , 重度残疾率8.0% (4/50) 也显著低于对照组24.0% (12/50) , 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:*P<0.05, 与对照组比较。
3 讨论
院前急救是重型颅脑损伤患者抢救的重要因素之一, 在对此类患者的处理中, 时间是第一要素, 最大限度的缩短入院前时间, 为患者的预后、治疗奠定了基础。在重型颅脑损伤患者中, 很多患者会有休克等表现, 从而对心、脑脏器造成损伤, 因此提供及时的院前急救和护理干预, 可以有效的避免患者发生心、肺脏器受损, 预防低氧血症、心衰以及肺水肿发生[3]。同时也可以及时的通知医院相关部门组号检查、手术前的相关工作, 让患者一入院尽快的安排手术等。在达到患者求救地点后, 急救中心院前科护士首先要对患者的一般情况进行评估, 实行针对性的护理干预措施, 密切观察患者的生命体征, 确保呼吸道的通畅[4], 避免因为口腔分泌物、血液、痰液等堵塞呼吸道而发生窒息[5]。若患者突然发生心脏骤停应当立即实施心肺复苏, 行气管插管等抢救措施。自主呼吸暂停患者给予简易呼吸器人工呼吸[6], 提供患者的血氧含量, 建立静脉通路, 适时的补液预防低血压等[7]。转运途中时刻注意和观察患者是否出现脑疝症状, 注意控制影响预后的不良因素, 同时开放生命绿色通道, 排除途中的各种障碍, 让救护车及时无误的将患者送至医院, 为院内急救与手术提供良好的基础, 从而大大提高了患者的治愈率与好转率。另外在提供院前急救和护理的同时要做好院前护理文件的记录和保存, 这些护理文件能够告诉医生所采取的的急救措施、急救药物品种和剂量, 这些都是开展后续治疗的重要参考信息, 切不可盲目敷衍, 不但耽误患者的救治, 也是对护理工作的一种懈怠表现。一旦发生医疗纠纷时, 院前护理文件将成为直接的证据, 可作为护理人员或院方的保护伞。通过上述研究可知, 观察组抢救成功率96.0% (48/50) 显著高于对照组84.0% (42/50) , 预后良好率76.0% (38/50) 显著高于对照组34.0% (17/50) , 中度残疾率8.0% (4/50) 显著低于对照组22.0% (11/50) , 重度残疾率8.0% (4/50) 也显著低于对照组24.0% (12/50) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。与禹水仙[8]的报道一致, 原因主要是观察组患者实施了完善系统的院前急救及护理, 患者抢救及时, 转运得当, 护理流程合理, 操作规范, 有助于提高抢救成功率, 改善预后, 降低残疾率和死亡率。
综上所述, 重型颅脑损伤的院前急救必须坚持急、准、快、稳的急救措施, 提供专业的抢救护理措施, 方能提高抢救成功率, 提高医疗护理质量, 为挽救患者的生命及改善预后作出贡献。
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[关键词] 颅脑损伤；开颅术；术后护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）24-127-02
颅脑损伤是一种常见创伤，占全身损伤的10%～20%，但其死亡率居各类损伤之首。重型颅脑损伤患者由于病情危急且多变，对护理工作的要求极高，需要认真细致的临床护理观察，熟悉其护理特点，发现异常变化及时抢救，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。现将近年来笔者所在医院有关重型颅脑损伤患者的护理体会进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年2月～2011年10月，笔者所在医院收治的颅脑损伤患者中，重型急性颅脑损伤患者需立即手术者88例，男76例，女12例，年龄32～82岁，平均（56.6±8.2）岁。重型急性颅脑损伤患者需立即手术者按Glasgow昏迷评分法均在3～8分，由CT扫描定位，其中硬膜下血肿29例，硬膜外血肿27例，脑挫裂伤32例。
1.2 病情观察
1.2.1 生命体征观察 严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温及血氧饱和度（第5生命体征）的变化情况：每15～30分钟检查1次，并做好详细记录。一旦出现指征异常及时告知医生，并采取急救措施。
1.2.2 意识状态及瞳孔观察 意识的变化标志着病情的好转或恶化。临床上常采用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）：根据患者睁眼、语言及运动所得的GCS评分来进行评定，用总分表示意识障碍程度，最高分15分，表示意识清醒；13～15分为轻度意识障碍，9～12分为中度意识障碍；8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越重[2]。格拉斯哥昏迷计分法见表1。
瞳孔的改变可以作为脑病情变化的可靠依据，尤其对已昏迷的患者，注意观察瞳孔的大小以及对光反射的敏感性，若患者双瞳出现大小不等，一侧进行性散大，对光的敏感性下降甚至消失，并出现不同程度的意识障碍，则表示患者脑组织受到压迫或者脑疝，应立即采取紧急降颅压处理或者进行手术治疗，若患者出现双瞳扩散，对光的反射性消失并伴有重度的昏迷，则表示患者可能病危，应立刻采取相应的。术后应密切观察患者瞳孔变化，建议每15～30分钟观察1次，以了解患者的意识状态。
1.2.3 颅内压增高的动态度观察 颅内压是指颅内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁的压力。术后术后监测ICP结患者
生命体征、意识可以预测术后出血或脑水肿，颅脑术后出血易发生在术后24 h内；脑水肿一般在术后48～72 h达高峰。因此，术后3 d内监测颅内压极具临床意义[3]。如患者颅压＞1.76 kPa（180 mmH2O）时，应警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。
2 结果
88例患者，其中昏迷29例，中度意识障碍46例，轻度意识障碍10例，清醒3例。经术后护理，10例患者死亡，占11.36%。56例患者好转，占63.64%，22例患者治愈25%。死亡原因主要是脑疝，原发性脑干损伤及多器官衰竭。
3 护理措施
3.1 体位及低温护理
患者回病房后采取平卧头，偏向一侧，待病情稳定后，抬高床头15°～30°，以利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压；对头部进行物理降温以降低脑细胞耗氧量，减轻脑病理组织学和生化损害程度，降温前先行人工冬眠（常用l号即氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶），待患者反射消失、进入冬眠状态后再开始降温，降温速度不宜过快，应以每小时1℃为宜，患者体温应控制在32～35℃之间[4]，一般持续3～7 d。护理时应注意冬眠期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。
3.2 呼吸道护理
由于患者意识障碍或手术全身麻醉的原因，术后常易出现舌后坠、吞咽反射迟钝，呕吐物误吸导致呼吸道堵塞，引起患者窒息，因此术后护理应时刻观察患者的呼吸情况，经常帮助患者翻身叩背，及时吸出呼吸道的分泌物，痰液黏稠不易吸出者，采取生理盐水+氨溴索持续湿化气道。行气管切开术的患者，吸痰时应注意正确的吸痰方式，严禁一插到底，以免将外部痰液带入到深部的气管，到达一定深度时，要轻轻旋转再慢慢的退出进行吸引。一定不要做上下抽吸，切忌不要有太大吸引的压力，否则容易引起黏膜的水肿、出血及血痂的形成。已有呼吸道感染者，可从气管切开套管处用喷雾器喷入（生理盐水20 mL，α-糜蛋白酶4 000 U，地塞米松5 mg，庆大霉素8万U）混合液2 mL，2～3 h/次，以达到局部抗炎、解痉及稀释气管分泌物等作用。
3.3 引流管的护理
颅脑外伤开颅术后一般会放置1～2根引流管，应时刻注意引流管是否通畅，有无压叠松动，同时注意观察引流液的颜色、性质以及流量大小，做好详细的记录。若出现引流液增多，颜色由淡红变为鲜红，则表示患者脑内可能出现出血，应及时报告医生，做相应的处理。及时更换引流袋，术后严密观察敷料渗湿的量及渗出液的颜色，渗出量多时及时换药，防止颅内感染[5-6]。
3.4 加强营养支持
充足的营养对患者的恢复具有重要的意义，笔者所在科室采用鼻饲营养支持疗法，饮食以高蛋白、高维生素、易消化的流质食物为主，术后3～5 d给予鼻饲，采用少食多餐的原则，饮食配置严格无菌操作，防止胃肠道感染，同时做好口腔护理，每日用盐水棉签清洁口腔数次，以防止口腔炎症发生。
3.5 脑脊液的护理
有血液及脑脊液从耳道及鼻腔流出时，抬高床头，防止逆行感染，切忌填塞，并应用消毒棉球擦洗，保持清洁或在外耳道放无菌纱布，随时更换[7]。
3.6 躁动的护理
躁动患者要有专人护理，防止坠床，但不宜加强约束，否则患者会因反抗外力消耗能量而衰竭。必要时遵医嘱肌注镇静药物。
3.7 泌尿系护理
留置导尿管患者采用双腔气囊导尿管；每日用0.05%碘伏液消毒尿道口，注意保持阴部清洁，定期擦洗会阴，随时观察患者的尿道口黏膜、尿液的颜色、尿量等并做好记录。及时更换无菌引流袋及导尿管，若出现尿液浑浊或血尿，可用0.2%的呋喃西林冲洗膀胱，2次/d。
3.8 皮肤护理
重度颅脑损伤病情严重，患者卧床时间长，一般会出现不同程度的躯体运动障碍[8]，长期卧床导致皮下血液循环受阻，受压部位易发生压疮，所以笔者所在科室采用充气式气垫床，每1～2小时翻身1次，避免同一部位长期受压，同时对易发生压疮的部位进行有效地按摩，以促进血液循环，防止褥疮发生，同时保持皮肤清洁干燥，床单元清洁无皱，如有污染处及时更换。
4 结论
重型颅脑损伤患者病情危重，术后极易产生并发症，应采取全方位的整体护理，严密观察病情变化，并积极采取有效措施，防止护理并发症发生。牢固地掌握患者的病情及预见性地观察到患者的病情变化，对于患者的康复有着极其重要的意义。
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（收稿日期：2011-12-01）
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为原研发单位，在国内外同类上市的产品，占主导地位，其质量稳定可靠。试验方法采用两制剂双周期交叉试验设计，抵消了试验周期和个体差异对试验结果的影响。4批随行标准曲线的相关系数均达到0.997，质控样品均在真实值的基础加减20%，因此本试验的结果供试制剂与参比制剂生物等效的结论是可以信服。通过本方法质量控制实验，说明提取方法可行，能够考察人体内的药物代谢情况。
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【摘要】重型颅脑损伤患者常因颅内高压而引起严重的恶心呕吐，口腔、鼻腔、咽部合并损伤出血、舌后坠、呼吸反射减弱等导致呼吸道不畅，造成严重缺氧，甚至窒息死亡。因此，在重型颅脑损伤患者的抢救过程中，保持呼吸道通畅，纠正低氧血症至关重要，气管切开术是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。
【关键词】颅脑损伤 气管切开术 术后护理
重度颅脑损伤患者入院时，一般是病情极其危重，气管切开是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施。其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。气管切开患者感染出现时间高峰在气管切开后第3天和第7天，预防重在做好呼吸道管理，防止交叉感染，保持室内环境整洁，加强营养支持等。1临床资料
我院神经外科在2014年11月15日-3月15日收住重型颅脑损伤患者32例，行气管切开术14例。其中男9例，女5例，年龄23-75岁，留置时间1-3个月。成活10例。
2气管切开术的适应症
2.1重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍。逐渐加重或出现间断呼吸时。2.2颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷，脑脊液、血液分泌物有误吸的可能时。2.3脑干损伤出现呼吸困难时。
2.4头颅、面颅严重变形损伤有呼吸道阻塞时。
2.5咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。2.6合并胸腹部、颈髓损伤有呼吸障碍时。3气管切开术的注意事项
气管切开术能有效地控制呼吸道阻塞对患者造成的多种并发症，有助于对脑水肿、酸中毒、心肌损害的纠正。但是气管切开术后对中枢性和下呼吸道障碍引起的呼吸功能不全，仍需密切观察。又失去了上呼吸道对空气的滤过、湿润、加温作用以及吸引的机械刺激，对呼吸道粘膜产生一定的损害，加之手术本身有一定的并发生等缺点，因此应严密掌握手术指征，坚持早切开早拔管的原则。4气管切开术后后护理
4.1加强与患者家属的沟通，做好卫生宣教与心理护理 在气管切开之前要对患者家属讲明气管切开之必要性、安全性及可能遇到的问题和如何应对以取得患者及家属的配合。
4.1室内环境 保持室内空气洁净，湿润，温暖。温度保持在22-24℃，湿度60-80%，气管套口覆盖2-4层湿润纱布。定期通风，做好空气消毒，每日紫外线照射2小时。严格限制探视。
4.3体位 术后病人取侧卧位，头向前倾，防止头部过伸引起伤口紧绷和导管压迫气管壁。要经常协助变换体位。
4.4全面监护，密切观察 对气管切开患者特别是昏迷患者，首先要实施心电及血氧饱和度监测，定时观察意识、瞳孔及生命体征。勤于观察患者的唇色、神色、尿管、引流管等，注意体位，头、胸、气管套管在一条线上。并注意有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、纵隔气肿、支气管肺炎、气管食管瘘、呼吸停止等合并症，如有发生应立即报告医生并及时作出处理。
4.4保持呼吸道通畅，清除呼吸道阻塞，及时吸痰 密切观察和记录呼吸情况，发现呼吸困难，应立即检查套管及呼吸道有无梗阻及压迫，及时吸痰清除套管内分泌物，避免咯出的分泌物再度吸入。
4.3.1吸痰前评估病人痰鸣音位置和性质，决定吸痰管插入深度，吸引器装置一般限于成人40kPa左右，小儿小于40kPa。
4.3.2一次吸痰不超过15秒，连续吸痰不超过3分钟。吸痰管左右旋转向上提拉，边吸边退，吸痰前后视病情加大氧流量每分钟3～5升，如上呼吸机的病人吸痰前给纯氧，持续2～3分钟，以预防缺氧和低氧血症。
4.3.3吸痰过程中注意观察病人面色、心率及血氧饱和度，如有异常及时报告医生。
4.3.4气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径的1/2，一根吸管只用一次，保持无菌操作，根据病人年龄选择不同型号的吸痰管。
4.3.5如痰液黏稠，不易吸出，可采定时雾化吸入与气管内滴药。不但可以稀释痰液，也可以起到局部治疗的作用，同时2小时给予翻身叩背一次，叩背时手指并拢向掌心弯曲成空心拳，从肺底到肺尖反复扣击，有利于痰液吸干净。
4.4气管切口的护理 由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤。使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。4.5湿化呼吸道
4.5.1间歇湿化 生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气道2-5ml，每日总量约200ml。也可间歇使用雾化器湿化。
4.5.2持续湿化法 以输液方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴速在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml。液体内可酌情加入抗生素。
4.6每日口腔护理 清除口腔内分泌物、痰液和呕吐物，保持口腔清洁和呼吸道通畅。预防口腔细菌感染和肺部并发症。每日生理盐水棉球口腔护理2次。4.7拔管 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。5体会
重度颅脑损伤患者脑组织水肿、缺氧，阻碍脑的正常生理机能。因此气管切开后，若不及时清除呼吸道内潴留物、血性液体等会使患者氧供不足，病情进一步加重。气管切开后若护理不当，可引起呼吸道阻塞导致呼吸道感染。因此，护理人员要操作熟练，细致观察，及时给予处理，以降低感染死亡率。总之，重型颅脑损伤患者气管切开后采取及时、规范的呼吸道护理方法，在救助过程中是不可缺少的重要环节。
一、单选题(每题1分，以下备选项中，只有一项符合题目要求，不选、错选均不得分)
1、终末血尿的血液来自
A、肾
B、输尿管
C、膀胱顶部
D、膀胱颈部
E、前尿道
答案：D
2、冠心病最常见的病因是
A、重度主动脉瓣病变
B、冠状动脉栓塞
C、冠状动脉粥样硬化
D、肥厚型心肌病
E、冠脉痉挛
答案：C
3、一瘢痕性幽门梗阻患者，拟做胃大部切除术，术前除每日静脉补充等渗盐水和氯化钾溶液外，还必须
A、输血
B、胃液分析
C、用温盐水洗胃
D、灌肠
E、持续胃肠减压
答案：C
4、一瘢痕性幽门梗阻患者，拟做胃大部切除术，术前除每日静脉补充等渗盐水和氯化钾溶液外，还必须
A、输血
B、胃液分析
C、用温盐水洗胃
D、灌肠
E、持续胃肠减压
答案：C 5、2：1含钠等渗液是
A、2份生理盐水，1份
6、口服中毒已超过6小时，也应彻底洗胃，其原因是
A、毒物作用引起肠蠕动加快
B、毒物作用引起胃蠕动加快
C、毒物作用引起幽门梗阻
D、胃排空减慢，毒物仍可滞留在胃内
E、口服中毒者，洗胃是唯一的治疗方法
答案：D
7、泌尿系统疾病常做的哪种检查需做碘过敏试验
A、X线腹部平片
B、静脉肾盂造影
C、逆行肾盂造影
D、肾同位素扫描图
E、X线膀胱造影
答案：B 8、4%碳酸氢钠溶液
B、2份生理盐水，1份5%碳酸氢钠溶液
C、2份
9、李先生，40岁，作下肢静脉瓣膜功能试验，先平卧，抬高患肢，待曲张静脉血液排空后，在大腿根部扎止血带，然后，让患者站立，如在30秒钟内静脉迅速充盈，说明是
A、交通支瓣膜功能不全
B、深静脉瓣膜功能不全
C、大隐静脉瓣膜功能不全
D、小隐静脉瓣膜功能不全
E、以上均不是
答案：A
10、泌尿系统疾病常做的哪种检查需做碘过敏试验
A、X线腹部平片
B、静脉肾盂造影
C、逆行肾盂造影
D、肾同位素扫描图
E、X线膀胱造影
答案：B
11、开放性骨折的重要并发症是
A、大量失血
B、发生感染
C、致残
D、畸形愈合E、骨化性肌炎
答案：B
12、植皮术中应用最广的皮片是
A、表层皮片
B、中厚皮片
C、全厚皮片
D、点状皮片
E、带蒂皮片
答案：B
13、重症肺炎患儿发生腹胀、肠鸣音消失是因为
A、低钾血症
B、低钠血症
C、坏死性小肠炎D、消化功能紊乱
E、中毒性肠麻痹
答案：E
14、下列哪项措施对溃疡病大出血的治疗不利
A、禁食
B、补液和输血
C、止血剂
D、阿托品等解痉剂
E、手术治疗
答案：D
15、胃肠减压的目的不包括
A、吸出胃肠道内液体
B、降低胃肠道内压力
C、改善胃肠壁血液循环
D、有利于
炎症的局限
E、刺激肠蠕动
答案：E
16、溃疡病最主要的症状是
A、返酸
B、嗳气
C、呕吐
D、慢性周期性疼痛
E、腹胀
答案：D
17、先生，50岁，拟行骨科手术，为防止术后泌尿系并发症，护士嘱患者做以下工作，哪项不对
A、训练床上排尿
B、训练病房排尿
C、如因疼痛而排尿困难，可用止痛药
D、少饮水
E、如有留置尿管，不要用手抓
答案：D
18、关于十二指肠溃疡，哪项是错误的A、上腹痛多在饭后3—4小时发作
B、上腹痛进食后缓解
C、上腹压痛多偏右
D、比胃溃疡易发生癌变
E、发病年龄比胃溃疡为年轻
答案：D 19、5年
C、按法定年龄推迟2年
D、按法定年龄推迟 20、胆总管内放置“T”形管的目的是
A、减少毒素吸收
B、减少胆汁分泌
C、减轻腹胀
D、引流胆汁进入肠道或分流至体外
E、止痛
答案：D
21、稳定性骨折是
A、螺旋性骨折
B、斜形骨折
C、横断骨折
D、粉碎性骨折
E、撕脱性骨折
答案：C
22、食道癌手术病人的护理过程中，错误的一项是
A、注意口腔卫生
B、术前做胃肠道准备
C、术后保持胃肠减压通畅
D、术后胃肠蠕动恢复后即可进食
E、注意并发吻合口瘘
答案：D
23、先生，50岁，拟行骨科手术，为防止术后泌尿系并发症，护士嘱患者做以下工作，哪项不对
A、训练床上排尿
B、训练病房排尿
C、如因疼痛而排尿困难，可用止痛药
D、少饮水
E、如有留置尿管，不要用手抓
答案：D
24、溃疡病最主要的症状是
A、返酸
B、嗳气
C、呕吐
D、慢性周期性疼痛
E、腹胀
答案：D
25、如惊厥、昏迷时间较长，以下哪项护理措施不妥
A、全身保暖
B、保持固定体位
C、注意吸痰
D、皮肤护理
E、口、鼻、眼护理
答案：B
26、终末血尿的血液来自
A、肾
B、输尿管
C、膀胱顶部
D、膀胱颈部
E、前尿道
答案：D
27、服用铁剂的最佳时间是
A、餐前
B、餐后
C、两餐之间
D、临睡前
E、晨起时
答案：C
28、护士在给绿脓杆菌感染患者的伤口换药时哪项是错误的A、应穿隔离衣
B、换药用品应专用
C、污染敷料应及时倒掉
D、用过器械加倍时间浸泡
E、换药后用肥皂刷手两遍
答案：C
29、稳定性骨折是
A、螺旋性骨折
B、斜形骨折
C、横断骨折
D、粉碎性骨折
E、撕脱性骨折
答案：C 30、诊断呼吸衰竭最主要的依据是
A、原发病史
B、呼吸困难的临床症状
C、缺氧和二氧化碳潴留的体征
D、排除引起呼吸困难的有关疾病
E、血气分析
答案：E
31、如惊厥、昏迷时间较长，以下哪项护理措施不妥
A、全身保暖
B、保持固定体位
C、注意吸痰
D、皮肤护理
E、口、鼻、眼护理
答案：B
32、如惊厥、昏迷时间较长，以下哪项护理措施不妥
A、全身保暖
B、保持固定体位
C、注意吸痰
D、皮肤护理
E、口、鼻、眼护理
答案：B
33、呼吸衰竭患儿，气管插管后护理要特别强调
A、持续吸氧
B、观察患儿呼吸频率
C、及时吸痰，一般每日6次
D、严格无菌操作技术
E、插管时间不宜过长
答案：D
A2题型
34、诊断呼吸衰竭最主要的依据是
A、原发病史
B、呼吸困难的临床症状
C、缺氧和二氧化碳潴留的体征
D、排除引起呼吸困难的有关疾病
E、血气分析
答案：E
35、终末血尿的血液来自
A、肾
B、输尿管
C、膀胱顶部
D、膀胱颈部
E、前尿道
答案：D
36、一旦出现硫酸镁中毒应立即注射
A、阿托品
B、苯巴比妥
C、10%葡萄糖
D、10%葡萄糖酸钙
E、10%乳酸钠
答案：D
37、乳房后脓肿切开术的切口位置应在A、自乳头呈放射状切口
B、乳房两侧对应切口
C、沿乳房下皱褶处弧形切口
D、在乳房中部横形切口
E、以上均可
答案：C
38、食道癌手术病人的护理过程中，错误的一项是
A、注意口腔卫生
B、术前做胃肠道准备
C、术后保持胃肠减压通畅
D、术后胃肠蠕动恢复后即可进食
E、注意并发吻合口瘘
答案：D
39、重症肺炎患儿发生腹胀、肠鸣音消失是因为
A、低钾血症
B、低钠血症
C、坏死性小肠炎D、消化功能紊乱
E、中毒性肠麻痹
答案：E 40、支气管肺癌最常见的早期症状是
A、发热
B、阵发性刺激性干咳
C、持续性痰中带血
D、胸闷、气急
E、胸痛
答案：B
41、食道癌手术病人的护理过程中，错误的一项是
A、注意口腔卫生
B、术前做胃肠道准备
C、术后保持胃肠减压通畅
D、术后胃肠蠕动恢复后即可进食
E、注意并发吻合口瘘
答案：D
42、一位休克患者突然中心静脉压为15cmH2O，血压低则表示
A、心功能不全
B、肾功能不全
C、肺功能不全
D、脑功能不全
E、肝功能不全
答案：A
43、稳定性骨折是
A、螺旋性骨折
B、斜形骨折
C、横断骨折
D、粉碎性骨折
E、撕脱性骨折
答案：C
44、终末血尿的血液来自
A、肾
B、输尿管
C、膀胱顶部
D、膀胱颈部
E、前尿道
答案：D
45、关于脐疝错误的叙述是
A、疝内容物由脐环突出
B、婴儿多见
C、成人脐疝，多见于中年以上的妇女
D、婴儿脐疝较成人脐疝易嵌顿
E、婴儿脐疝多见于先天性疾病
答案：D
46、先生，50岁，拟行骨科手术，为防止术后泌尿系并发症，护士嘱患者做以下工作，哪项不对
A、训练床上排尿
B、训练病房排尿
C、如因疼痛而排尿困难，可用止痛药
D、少
饮水
E、如有留置尿管，不要用手抓
答案：D
47、对于既有发热和出血征象，又伴有肝、脾肿大的患者，为明确诊断，最有鉴别价值的实验室检查方法是
A、肝功能
B、B超
C、CT D、骨髓检查
E、磁共振
答案：D
48、患儿，1岁半，诊断为“营养性缺铁性贫血”，需口服铁剂治疗。护士对家长进行应用铁剂的指导，其中不正确的是
A、注意观察药物反应，可能有恶心、排便异常等
B、应在两餐之间服药，减少对胃肠道的刺激
C、可与牛奶同时服用，利于铁剂吸收
D、可用吸管服药，以减轻牙齿染黑
E、患儿大便呈黑色是正常现象，停药后恢复正常
答案：C
49、辅食添加的原则，以下哪项不正确
A、从少到多
B、由稠到稀
C、从细到粗
D、由一种到多种
E、患病期间不添加新的辅食
答案：B 50、胆总管内放置“T”形管的目的是
A、减少毒素吸收
B、减少胆汁分泌
C、减轻腹胀
D、引流胆汁进入肠道或分流至体外
E、止痛
答案：D
51、一糖尿病酮症酸中毒患者，静脉补液的溶液应首先选择
A、低渗氯化钠
B、等渗氯化钠
C、高渗氯化钠
D、葡萄糖盐水
E、碳酸氢钠
答案：B 52、4%碳酸氢钠溶液
B、2份生理盐水，1份5%碳酸氢钠溶液
C、2份
53、新生儿的中性温度是指
A、皮肤温度
B、环境温度
C、腋表温度
D、肛表温度
E、口表温度
答案：B
54、高度浮肿、低蛋白血症、血胆固醇增多、大量蛋白尿，可见于
A、急性肾炎
B、慢性肾盂肾炎
C、慢性肾小球肾炎
D、肾病综合征
E、以上均不是
答案：D
55、植皮术中应用最广的皮片是
A、表层皮片
B、中厚皮片
C、全厚皮片
D、点状皮片
E、带蒂皮片
答案：B
56、一位休克患者突然中心静脉压为15cmH2O，血压低则表示
A、心功能不全
B、肾功能不全
C、肺功能不全
D、脑功能不全
E、肝功能不全
答案：A
57、病情重、死亡率高的胆道疾病是
A、胆总管结石
B、胆道蛔虫病
C、胆囊结石急性发作
D、急性重症胆管炎
E、急性胆囊炎
答案：D
58、泌尿系统疾病常做的哪种检查需做碘过敏试验
A、X线腹部平片
B、静脉肾盂造影
C、逆行肾盂造影
D、肾同位素扫描图
E、X线膀胱造影
答案：B 59、2：1含钠等渗液是
A、2份生理盐水，1份 60、月经周期调节哪项不对
A、黄体萎缩，雌激素、孕激素急剧下降
B、雌激素使子宫内膜呈增殖期变化
C、排卵前雌激素水平达到高峰
D、排卵在月经来潮前14天
E、排卵后，体内雌激素开始下降直到月经来潮
答案：E 61、如惊厥、昏迷时间较长，以下哪项护理措施不妥
A、全身保暖
B、保持固定体位
C、注意吸痰
D、皮肤护理
E、口、鼻、眼护理
答案：B 62、患儿，1岁半，诊断为“营养性缺铁性贫血”，需口服铁剂治疗。护士对家长进行应用铁剂的指导，其中不正确的是
A、注意观察药物反应，可能有恶心、排便异常等
B、应在两餐之间服药，减少对胃肠道的刺激
C、可与牛奶同时服用，利于铁剂吸收
D、可用吸管服药，以减轻牙齿染黑
E、患儿大便呈黑色是正常现象，停药后恢复正常
答案：C 63、辅食添加的原则，以下哪项不正确
A、从少到多
B、由稠到稀
C、从细到粗
D、由一种到多种
E、患病期间不添加新的辅食
答案：B 64、某女士刮宫见子宫内膜腺体增多，血管增生并弯曲，间质增生，内膜变厚，属于哪期
A、月经期
B、修复期
C、增殖期
D、分泌期
E、月经前期
答案：C 65、周女士，头晕乏力半年，手足关节痛3年余，查体双手指间肌肉萎缩，手指向尺侧偏，X线显示关节腔变窄，关节半脱位，抗“O”300u，血沉380mm/h，此患者最可能的诊断是
A、先天性关节畸形
B、类风湿关节炎
C、慢性关节炎
D、风湿性关节炎
E、系统性红斑狼疮
答案：B 66、5年
E、按法定年龄推迟3年
答案：E 67、护士在给绿脓杆菌感染患者的伤口换药时哪项是错误的A、应穿隔离衣
B、换药用品应专用
C、污染敷料应及时倒掉
D、用过器械加倍时间浸泡
E、换药后用肥皂刷手两遍
答案：C 68、窦性心动过缓不发生于何类患者
A、病态窦房结综合征
B、甲状腺机能亢进症
C、运动员
D、洋地黄中毒
E、甲状腺机能减退症
答案：B 69、诊断呼吸衰竭最主要的依据是
A、原发病史
B、呼吸困难的临床症状
C、缺氧和二氧化碳潴留的体征
D、排除引起呼吸困难的有关疾病
E、血气分析
答案：E 70、4%碳酸氢钠，1份生理盐水
D、2份5%碳酸氢钠，1份生理盐水
E、2份生理盐水，1份10%葡萄糖溶液
答案：A 71、4%碳酸氢钠溶液
B、2份生理盐水，1份5%碳酸氢钠溶液
C、2份 72、关于心跳呼吸骤停，哪项叙述不对
A、心跳骤停可以是心室纤颤
B、心跳骤停可以是心脏停搏
C、心跳骤停可以是心电机械分离
D、三种类型后果都是心脏不能有效射血
E、三种类型心电图相同
答案：E 73、先生，50岁，拟行骨科手术，为防止术后泌尿系并发症，护士嘱患者做以下工作，哪项不对
A、训练床上排尿
B、训练病房排尿
C、如因疼痛而排尿困难，可用止痛药
D、少饮水
E、如有留置尿管，不要用手抓
答案：D 74、计划生育中晚婚具体内容哪项正确
A、按法定年龄推迟1年
B、按法定年龄推迟 75、支气管肺癌最常见的早期症状是
A、发热
B、阵发性刺激性干咳
C、持续性痰中带血
D、胸闷、气急
E、胸痛
答案：B 76、关于女性内生殖器官描叙哪项是对的
A、非孕期子宫容积10cc B、子宫腔呈梭形
C、输卵管正常约16-18厘米
D、卵巢为性腺器官
E、子宫腔表面内膜称为基底层
答案：D 77、哪项不是心绞痛发作的特点
A、心前区部位疼痛
B、压迫、发闷或紧缩性
C、持续30分钟以上
D、劳累后发生
E、舌下含服硝酸甘油数分钟缓解
答案：C 78、关于十二指肠溃疡，哪项是错误的A、上腹痛多在饭后3—4小时发作
B、上腹痛进食后缓解
C、上腹压痛多偏右
D、比胃溃疡易发生癌变
E、发病年龄比胃溃疡为年轻
答案：D 79、护士在给绿脓杆菌感染患者的伤口换药时哪项是错误的A、应穿隔离衣
B、换药用品应专用
C、污染敷料应及时倒掉
D、用过器械加倍时间浸泡
E、换药后用肥皂刷手两遍
答案：C 80、一糖尿病酮症酸中毒患者，静脉补液的溶液应首先选择
A、低渗氯化钠
B、等渗氯化钠
C、高渗氯化钠
D、葡萄糖盐水
E、碳酸氢钠
答案：B 81、一位休克患者突然中心静脉压为15cmH2O，血压低则表示
A、心功能不全
B、肾功能不全
C、肺功能不全
D、脑功能不全
E、肝功能不全
答案：A 82、食道癌手术病人的护理过程中，错误的一项是
A、注意口腔卫生
B、术前做胃肠道准备
C、术后保持胃肠减压通畅
D、术后胃肠蠕动恢复后即可进食
E、注意并发吻合口瘘
答案：D 83、五年治愈率的概念是
A、肿瘤切除后五年未复发的病人，占切除总数的百分比
B、肿瘤切除后五年，病人健在的，占切除总数的百分比
C、肿瘤切除后五年，局部未复发，但有远处转移，占切除总数的百分比
D、肿瘤切除后五年，无远处转移，但局部发生结节，占切除总数的百分比
E、肿瘤切除后五年未来复查的答案：A 84、稳定性骨折是
A、螺旋性骨折
B、斜形骨折
C、横断骨折
D、粉碎性骨折
E、撕脱性骨折
答案：C 85、稳定性骨折是
A、螺旋性骨折
B、斜形骨折
C、横断骨折
D、粉碎性骨折
E、撕脱性骨折
答案：C 86、静脉推注高浓度的钾最危险的是
A、软瘫
B、静脉炎
C、呼吸麻痹
D、窒息
E、心脏骤停
答案：E 87、某女士，因重度甲亢经手术治疗痊愈，护士对患者的出院健康指导下列哪项不妥
A、术后1个月可恢复正常工作
B、做抬头、左右转颈活动
C、注意有无甲亢复发症状
D、注意有无甲状腺功能低下症状
E、避免劳累，保持心情愉快
答案：A 88、开放性骨折的重要并发症是
A、大量失血
B、发生感染
C、致残
D、畸形愈合E、骨化性肌炎
答案：B 89、患儿，1岁半，诊断为“营养性缺铁性贫血”，需口服铁剂治疗。护士对家长进行应用铁剂的指导，其中不正确的是
A、注意观察药物反应，可能有恶心、排便异常等
B、应在两餐之间服药，减少对胃肠道的刺激
C、可与牛奶同时服用，利于铁剂吸收
D、可用吸管服药，以减轻牙齿染黑
E、患儿大便呈黑色是正常现象，停药后恢复正常
答案：C 90、某女士刮宫见子宫内膜腺体增多，血管增生并弯曲，间质增生，内膜变厚，属于哪期
A、月经期
B、修复期
C、增殖期
D、分泌期
E、月经前期
答案：C 91、高度浮肿、低蛋白血症、血胆固醇增多、大量蛋白尿，可见于
A、急性肾炎
B、慢性肾盂肾炎
C、慢性肾小球肾炎
D、肾病综合征
E、以上均
不是
答案：D 92、五年治愈率的概念是
A、肿瘤切除后五年未复发的病人，占切除总数的百分比
B、肿瘤切除后五年，病人健在的，占切除总数的百分比
C、肿瘤切除后五年，局部未复发，但有远处转移，占切除总数的百分比
D、肿瘤切除后五年，无远处转移，但局部发生结节，占切除总数的百分比
E、肿瘤切除后五年未来复查的答案：A 93、一位休克患者突然中心静脉压为15cmH2O，血压低则表示
A、心功能不全
B、肾功能不全
C、肺功能不全
D、脑功能不全
E、肝功能不全
答案：A 94、关于脐疝错误的叙述是
A、疝内容物由脐环突出
B、婴儿多见
C、成人脐疝，多见于中年以上的妇女
D、婴儿脐疝较成人脐疝易嵌顿
E、婴儿脐疝多见于先天性疾病
答案：D 95、5年
C、按法定年龄推迟2年
D、按法定年龄推迟 96、2：1含钠等渗液是
A、2份生理盐水，1份
97、服用铁剂的最佳时间是
A、餐前
B、餐后
C、两餐之间
D、临睡前
E、晨起时
答案：C 98、某女士刮宫见子宫内膜腺体增多，血管增生并弯曲，间质增生，内膜变厚，属于哪期
A、月经期
B、修复期
C、增殖期
D、分泌期
E、月经前期
答案：C 99、蛛网膜下腔出血患者可以不出现
A、剧烈头痛
B、脑膜刺激征
C、频繁呕吐
D、一时性意识障碍
E、一侧肢体瘫痪
答案：E 100、骨折现场急救正确的是
A、骨折都应初步复位后再临时固定
B、对骨端外露者应先复位后固定，以免继续感染
C、只是怀疑骨折可不必固定，注意妥当搬运
D、一般应将骨折肢体在原位固定
E、绷带包扎即可，不用夹板，以免触动伤肢后加重损伤
答案：D 101、关于心跳呼吸骤停，哪项叙述不对
A、心跳骤停可以是心室纤颤
B、心跳骤停可以是心脏停搏
C、心跳骤停可以是心电机械分离
D、三种类型后果都是心脏不能有效射血
E、三种类型心电图相同
答案：E 102、胃肠减压的目的不包括
A、吸出胃肠道内液体
B、降低胃肠道内压力
C、改善胃肠壁血液循环
D、有利于炎症的局限
E、刺激肠蠕动
答案：E 103、植皮术中应用最广的皮片是
A、表层皮片
B、中厚皮片
C、全厚皮片
D、点状皮片
E、带蒂皮片
答案：B 104、乳房后脓肿切开术的切口位置应在A、自乳头呈放射状切口
B、乳房两侧对应切口
C、沿乳房下皱褶处弧形切口
D、在乳房中部横形切口
E、以上均可
答案：C 105、患者23岁，患葡萄胎住院，予清宫治疗，术后即将出院，嘱患者应避孕时间最少是
A、1年
B、2年
C、3年
D、4年
E、5年
答案：B 106、呼吸衰竭患儿，气管插管后护理要特别强调
A、持续吸氧
B、观察患儿呼吸频率
C、及时吸痰，一般每日6次
D、严格无菌操作技术
E、插管时间不宜过长
答案：D
A2题型
107、患儿，1岁半，诊断为“营养性缺铁性贫血”，需口服铁剂治疗。护士对家长进行应用
铁剂的指导，其中不正确的是
A、注意观察药物反应，可能有恶心、排便异常等
B、应在两餐之间服药，减少对胃肠道的刺激
C、可与牛奶同时服用，利于铁剂吸收
D、可用吸管服药，以减轻牙齿染黑
E、患儿大便呈黑色是正常现象，停药后恢复正常
答案：C 108、一瘢痕性幽门梗阻患者，拟做胃大部切除术，术前除每日静脉补充等渗盐水和氯化钾溶液外，还必须
A、输血
B、胃液分析
C、用温盐水洗胃
D、灌肠
E、持续胃肠减压
答案：C 109、骨折现场急救正确的是
A、骨折都应初步复位后再临时固定
B、对骨端外露者应先复位后固定，以免继续感染
C、只是怀疑骨折可不必固定，注意妥当搬运
D、一般应将骨折肢体在原位固定
E、绷带包扎即可，不用夹板，以免触动伤肢后加重损伤
答案：D
110、植皮术中应用最广的皮片是
A、表层皮片
B、中厚皮片
C、全厚皮片
D、点状皮片
E、带蒂皮片
答案：B 111、损伤性血气胸呼吸困难的主要原因是
A、气体交换量减少
B、回心血量减少
C、心脏排血阻力增加
D、肺泡表面活性物质减少
E、肺及弥散功能障碍
答案：A 112、食道癌手术病人的护理过程中，错误的一项是
A、注意口腔卫生
B、术前做胃肠道准备
C、术后保持胃肠减压通畅
D、术后胃肠蠕动恢复后即可进食
E、注意并发吻合口瘘
答案：D 113、胆总管内放置“T”形管的目的是
A、减少毒素吸收
B、减少胆汁分泌
C、减轻腹胀
D、引流胆汁进入肠道或分流至体外
E、止痛
答案：D 114、一旦出现硫酸镁中毒应立即注射
A、阿托品
B、苯巴比妥
C、10%葡萄糖
D、10%葡萄糖酸钙
E、10%乳酸钠
答案：D 115、先生，50岁，拟行骨科手术，为防止术后泌尿系并发症，护士嘱患者做以下工作，哪项不对
A、训练床上排尿
B、训练病房排尿
C、如因疼痛而排尿困难，可用止痛药
D、少饮水
E、如有留置尿管，不要用手抓
答案：D 116、乳房后脓肿切开术的切口位置应在A、自乳头呈放射状切口
B、乳房两侧对应切口
C、沿乳房下皱褶处弧形切口
D、在乳房中部横形切口
E、以上均可
答案：C 117、溃疡病最主要的症状是
A、返酸
B、嗳气
C、呕吐
D、慢性周期性疼痛
E、腹胀
答案：D 118、冠心病最常见的病因是
A、重度主动脉瓣病变
B、冠状动脉栓塞
C、冠状动脉粥样硬化
D、肥厚型心肌病
E、冠脉痉挛
答案：C 119、哪项不是心绞痛发作的特点
A、心前区部位疼痛
B、压迫、发闷或紧缩性
C、持续30分钟以上
D、劳累后发生
E、舌下含服硝酸甘油数分钟缓解
答案：C 120、乳房后脓肿切开术的切口位置应在A、自乳头呈放射状切口
B、乳房两侧对应切口
C、沿乳房下皱褶处弧形切口
D、在乳房中部横形切口
E、以上均可
答案：C
121、胃肠减压的目的不包括
A、吸出胃肠道内液体
B、降低胃肠道内压力
C、改善胃肠壁血液循环
D、有利于炎症的局限
E、刺激肠蠕动
答案：E 122、4%碳酸氢钠，1份生理盐水
D、2份5%碳酸氢钠，1份生理盐水
E、2份生理盐水，1份10%葡萄糖溶液
答案：A 123、毕氏I氏胃大部切除术是指
A、残胃与十二指肠吻合B、残胃与上段空肠吻合C、残胃与回肠吻合D、残胃与横结肠吻合E、以上都不是
答案：A 124、窦性心动过缓不发生于何类患者
A、病态窦房结综合征
B、甲状腺机能亢进症
C、运动员
D、洋地黄中毒
E、甲状腺机能减退症
答案：B 125、李女士，创伤性休克后，护士抽血时不易抽出，易凝固，皮肤有出血瘀点、紫斑，伤口、注射部位出血，你应考虑
A、呼吸窘迫综合征
B、急性肾衰
C、肝功能衰竭
D、弥散性血管内凝血
E、心功能衰竭
答案：D 126、服用铁剂的最佳时间是
A、餐前
B、餐后
C、两餐之间
D、临睡前
E、晨起时
答案：C 127、哪项不是心绞痛发作的特点
A、心前区部位疼痛
B、压迫、发闷或紧缩性
C、持续30分钟以上
D、劳累后发生
E、舌下含服硝酸甘油数分钟缓解
答案：C 128、高度浮肿、低蛋白血症、血胆固醇增多、大量蛋白尿，可见于
A、急性肾炎
B、慢性肾盂肾炎
C、慢性肾小球肾炎
D、肾病综合征
E、以上均不是
答案：D 129、对化疗患者实行保护性隔离，主要预防
A、消化道反应
B、口腔溃疡
C、腹泻
D、感染
E、心、肺、肾损害
答案：D 130、口服中毒已超过6小时，也应彻底洗胃，其原因是
A、毒物作用引起肠蠕动加快
B、毒物作用引起胃蠕动加快
C、毒物作用引起幽门梗阻
D、胃排空减慢，毒物仍可滞留在胃内
E、口服中毒者，洗胃是唯一的治疗方法
答案：D 131、李女士，创伤性休克后，护士抽血时不易抽出，易凝固，皮肤有出血瘀点、紫斑，伤口、注射部位出血，你应考虑
A、呼吸窘迫综合征
B、急性肾衰
C、肝功能衰竭
D、弥散性血管内凝血
E、心功能衰竭
颅脑损伤病人的护理
学习目标
第一节
颅内压增高病人的护理
第二节
颅脑损伤病人的护理
本章的重点是：
颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施，学习的难点：
在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。
学习过程中应注意对颅内高压“三主征” 的掌握，比较和区别不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。
颅内压调节机制
成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积固定不变。颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液，三者的体积与颅腔容积相适应并使颅内保持一定的压力，通常以人体侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内压为70200 mm H2O（0.72.0 kPa），儿童正常颅内压为：50100 mm H）。2O（0.490.98 kPa颅内压调节机制
颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超过200mmH2O（1.96 kPa）时，即为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。
病因与发病机制 病
因
•颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。
•脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。
•脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。
•大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。
•脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。•先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。发病机制
颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。图10
1颅内压增高的病理生理变化 护理评估 健康史
有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。有无合并其它系统的疾病。
有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。
询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。身体状况
颅内压增高的主要临床表现
– 头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“ 三主征”。
– 头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。
– 呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。
– 视神经乳头水肿 ：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。
身体状况
进行性意识障碍和生命体征紊乱
– 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。
– 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应。
身体状况
脑疝的表现 –小脑幕切迹疝
是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。
身体状况
脑疝的表现 –枕骨大孔疝
是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。心理-社会状况
颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。辅助检查
腰椎穿刺
–直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。
影像学检查
–Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值；
–头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。
案例启迪
女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。
治疗要点及反应
根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因 –手术去除占位性病变
–有脑积水者，行脑脊液分流术 –脑室穿刺外引流术
对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。
– 限制液体入量
– 应用脱水剂和糖皮质激素
– 冬眠低温疗法 护理诊断及合作性问题
急性疼痛
与颅内压增高有关。
组织灌流量改变
与颅内压增高，导致脑血流下降有关。体液不足
与频繁呕吐和应用脱水剂有关。潜在并发症： 脑疝。护理目标
病人颅内压降低 脑组织灌流量改善 头痛减轻 护 理 措 施 一般护理 体位
–平卧位，床头抬高15°～ 30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。吸氧
– 改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。
控制液体摄入量
– 不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持尿量在600ml 以上；控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊乱。
一般护理 降温
–对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬眠降温疗法。止痛
– 对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。
镇静
– 病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切忌强制约束。
保持大小便通畅
– 病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。
病情观察
观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识
意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scale，GCS）。
评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下 为昏迷，最低3分。表10-1
格拉斯哥昏迷计分表 病情观察
观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。–瞳孔
对比双侧是否等大、等圆、对光反应。–生命体征
脉搏的频率、节律及强度；血压、脉压差；
呼吸的频率、幅度和类型等。病情观察 配合治疗
防止颅内压骤升的护理
– 病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免情绪激动；避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。
– 保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开术。
– 控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。
案例启迪
男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。
最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。
配合治疗
降低颅内压治疗的护理
– 应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组织中的水分，达到降低颅内压的目的。
– 常用高渗性脱水剂
例如：20% 甘露醇250ml，于15 ~ 30 分钟内静脉滴注，每天2 ~ 3 次；用药后10 ~ 20 分钟颅内压开始下降，维持4 ~ 6 小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）20 ~ 40mg，静脉注射，可重复使用。
– 注意：利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果，及时记录。
配合治疗
应用激素治疗的护理 –常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1~ 2次，静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。
脑疝的急救与护理
– 保持呼吸道通畅并吸氧。
– 快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂。
– 密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。
– 紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。
配合治疗
冬眠疗法的护理
– 当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。
– 常用药物为复方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。
– 给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降温。降温速度以每小时下降1℃ 为宜，体温降致肛温32℃ ~ 34℃ 为理想。
– 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若脉搏超过100 次/ 分，收缩压低于70mmHg 时，通知医生停用药物。冬眠的时间一般为3 ~ 5 天。
– 停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。
配合治疗
脑室引流的护理
– 经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的重要措施。
– 护理要点一
注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。
知识拓展
颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血以及开颅手术后的重症病人。护理要点是： –确保呼吸通畅；
–监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力； –根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施； –保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落；
–保持头部穿刺处清洁，防止污染；维持水电平衡，准确记录出入量。
配合治疗
脑室引流的护理 – 护理要点二
注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。
– 护理要点三
保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；反之即为阻塞，要查明原因以纠正之。
脑室引流管阻塞的原因
放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。
管口吸附于脑室壁,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液流出。
若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。颅内压低于120150mmH，引流管内可能无脑脊液流出,证2O(1.181.47kPa)实的方法是将引流瓶(袋)降低，再观察有无液体流出。
配合治疗
脑室引流的护理 – 护理要点四
观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：正常脑脊液无色透明, 手术后1~ 2 天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑室内出血，要告知医生采取措施处理。引流时间一般不超过5 ~ 7 日，否则有发生颅内感染可能。感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有全身感染表现。
– 护理要点五
严格遵守无菌操作原则，每日更换引流瓶（袋），应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。
配合治疗
脑室引流的护理 – 护理要点六
拔管：开颅手术后脑室引流管一般放置3 ~ 4 天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。此前应试行抬高或夹闭引流管24 小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。
心理护理
及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。
健康指导
介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。
1 临床资料
本组6例, 其中男4例, 女2例, 年龄32～60岁;脑挫裂伤并脑内血肿1例, 单纯颅内血肿4例, 原发性脑干伤1例。入院时颅脑损伤 (GCS) 3～5分1例, 8分5例, 出现器官衰竭距受伤时间, 3d2例, 3～5d4例, 5d2例。肺是首先受累也是最易受累的器官, 共4例, 其次是胃肠道3例, 肾衰1例, 肝衰1例, 心衰1例, 共有48个器官衰竭。经过一系列诊治与护理取得较满意的效果。
2 观察与护理
2.1 观察生命体征
包括呼吸、脉搏、血压和体温四个方面, 在重型颅脑损伤病人中改变特别显著;要求绝对卧床, 自由体位, 除休克外, 都应取头高15～30°的卧位最好, 有脑脊液耳漏者, 以头偏向患侧。入院后24h内, 每15分钟、半小时或1小时测呼吸、脉搏、血压和体温1次, 随时检查瞳孔、意识变化, 注意有无新症状、体征出现。
2.2 给予持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测
必要时可行挠动脉留置针进行血气监测;早期即给予中、低流量氧气吸入;必要时用面罩吸氧;可有效预防急性肺损伤、ARDS的并发症, 并发ARDS时及早行机械通气。监测脉搏尿量, 有无面色苍白, 肢端发冷等休克前期症状, 保持良好的静脉通道是快速输液及静脉给药的前提, 必要时以最短及最快的速度, 建立两条静脉通道, 为了更好的抢救患者, 多使用静脉留置针。
2.3 及时了解实验室检查结果
如肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板计数、纤维蛋白原的变化情况, 及时发现肝功能、肾功能异常并对症处理。
2.4 控制直肠温度在32℃, 避免体温过低
降低体温时可采用物理或药物方法, 降低脑代谢率、减少氧消耗和脑血流。
2.5 积极补充血容量, 维持水、电解质平衡
监测中心静脉压, 准确记录出入量, 保证循环稳定。应加强大静脉管路的维护, 防止堵塞、脱出, 严格无菌操作, 预防感染。
2.6 重型颅脑损伤时, 病情复杂、危重、病程长, 病人卧床时间长,
会导致肺炎及褥疮发生, 所以加强生活护理及时给患者翻身, 拍背并按摩防止皮肤受压坏死。
2.7 做好心理护理, 病人常存在焦虑、急躁、恐惧、思想负担重
在接待病人时必须态度和蔼, 认真解决病人在生活中出现的问题, 且动作需迅速、技术需熟练。消除一切影响康复的不良心理因素, 并鼓励患者树立战胜疾病的信心。
2.8 饮食管理
重型颅脑损伤病人代谢亢进, 急性期绝对禁食, 由静脉给营养液, 不能进食的成人, 每24小时的输液量约为1500～2000mL, 同时还要根据血、尿化学改变和出入水量, 调节水、电解质平衡, 使每24小时的尿量不少于600mL。酌情给予所需的维生素。肠鸣音出现时即可开始由鼻饲管喂食, 应给予高蛋白质和高热量食物。
3 护理体会
重型颅脑损伤时, 病情复杂、变化快, 对护理工作要求较高, 且工作量大, 因此要密切观察病情变化及加强巡视, 运用护理程序, 及时解决病人的护理问题, 满足病人的健康需要, 体现护理工作的主动性与重要性, 使病人安全度过危险期, 促使病人恢复健康。
摘要：重型颅脑损伤是危重的疾病之一, 其特点是发病急、变化快、病情凶险, 死亡率高, 如何对患者进行有效护理, 是降低死亡率的重要环节。
【关键词】重型颅脑损伤； 院前急救；护理经验；
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）09-0171-02
院前的急救护理是院前急救的重要组成部分，如何在最短的时间内正确判断病人的病情，掌握相关的重要信息，调度相应的专业人员迅速赶赴现场，在快速询问、检查的同时，对急危重症病人积极进行生命支持等及时、正确的抢救、治疗及转运是急救医学急需解决的问题，重型颅脑损伤病人病情危重，早期有效的院前急救是抢救成功的关键，可减少其死亡率及致残率[1]。
1现场急救措施
迅速检伤、早期做出初步诊断。重型颅脑损伤常有其他部位的合并伤，伤情判断急救医务人员要有敏锐的观察能力、准确而丰富的预见性。根据患者的生命体征如意识状态、脉率、呼吸的变化，准确判断患者有无昏迷及呼吸道梗阻情况，这是其一；其二，准确判断患者瞳孔大小，以及对光反射有无，可确定患者颅内压的高低；其三，判断有无重要脏器损伤，而做出果断处理；其四，要了解损伤原因和暴力情况、受伤时间，还要注意发现的体位和出血量，以协助判断伤情，指导治疗。
2急救处理措施
2.1急救医护人员迅速将患者脱离致伤现场迅速排除可以继续伤害的原因，将患者迅速安全脱离危险环境，搬运时动作要轻，以免造成继发性损伤。
2.2确保呼吸道的通畅及维持有效的呼吸、保持呼吸道通畅严重颅脑损伤患者常伴有剧烈的头痛、呕吐甚至昏迷，因此窒息是现场患者死亡的主要原因。发生原因有咽部被呕吐物、黏痰阻塞，昏迷患者舌后坠、下颌骨骨折等。在没有吸引器的情况下，医护人员应用手将患者的呕吐物分泌物迅速掏出，托起下巴，用舌钳将舌拉出，并将头转向一侧，窒息可以马上解除，否则患者可以在短时间窒息死亡。
2.3及时正确的止血与伤口处理颅 脑损伤患者常伴有头皮活动性出血及开放性颅骨损伤，应将无菌敷料覆盖在伤口上，再用绷带以适当压力包扎。伤口内异物或凝血块不要随意去除，以免再度发生大出血。有外露的脑组织禁忌回纳入伤口内，以免将污染物带入伤口深部。有颅骨骨折片时，包扎应用敷料或其他布类物品做一大于伤口的圆环放在伤口周围，然后包扎，以免颅骨骨折片在包扎时陷于颅内。如果现场没有现成的无菌敷料，或伤口较大出血量较多时，也可暂用洁净的毛巾、衣服布类覆盖创面，外用绷带或布条包扎。
2.4积极抗休克失血致低血压休克是造成患者早期死亡或脑复不成功的重要因素。重型颅脑损伤合并有严重骨折及胸腹部损伤出血所致低血压，不但直接影响了心、脑、肾等重要脏器的血供，也直接影响后续治疗及预后[2]。因此，迅速建立两条静脉通道，确保输液、用药通畅，快速补充血容量，维持有效循环，尽快纠正休克；转运途中与相关科室联系，确保急救绿色通道通畅，以便到院后及早施行相关检查和会诊，这样既减少患者的搬动，又能快速明确休克原因及伤情，为进一步治疗赢得了宝贵时间。
2.5减轻脑水肿快速静脉输注20%甘露醇以及激素的早期应用。甘露醇是目前最好的脱水剂，不仅可以形成压力梯度脱水减压，且可减低血液黏稠度，疏通微循环，增加脑血流量，推迟血脑屏障损害，保护脑组织。
2.6转运途中的处理采取适当的体位：可抬高头部15～30cm，头部与车行方向一致，避免因车的惯性作用而引起脑压升高，有呕吐或昏迷患者取平卧头偏向健侧位，有恶心呕吐的患者应取侧卧位以利呕吐。对颅脑损伤昏迷者，应将头转向一侧，以防舌后坠或将舌拉出。抬担架时，患者头部在后，下肢在前。上救护车后应头在前，下肢在后，以便随时观察病情变化。如面色表情、呼吸是否平稳、有无缺氧等。担架员应步调一致、平稳，防止前后左右摆动上下颠簸而增加患者痛苦。路途中密切观察意识瞳孔变化，发现异常及时处理。颅骨骨折伴有脑脊液耳漏鼻漏者，要注意耳鼻部的清洁，切忌填塞冲洗。耳漏者应采取患侧卧位，预防颅内感染。
2.7心理支持重型颅脑损伤作为一种突发的严重影响患者生存质量的生活事件，患者家属往往陷入混乱状态，从而出现忧郁不安、害怕、焦慮、紧张等情绪。车祸发生往往多人受伤，患者没有亲属陪伴，往往表现出无助、绝望。医护人员在抢救生命的同时，要采取积极有效的护理干预，要给患者恰当的安慰，增加其战胜疾病的勇气，减少无效刺激，指导患者和家属配合我们的行动，为患者赢得抢救治疗时机。
3讨论
3.l急救目的和任务处理危及患者生命的紧急情况，保证患者生命安全。保护患者，避免加重损伤，为后续治疗创造有利条件迅速扼要准确地判断伤情。处理紧急情况，首先保证有效通气，积极抗休克治疗。有大量出血者及时加压包扎止血。
3.2强化技术培训，提高院前救护人员的素质 急救医务必须有2年以上工作经验德才兼备方可胜任，并接受过严格的急救训练，掌握全面的专业知识，具有对病情的观察判断能力和抢救技术，要有高度的责任心，熟练使用各种抢救仪器和设备，紧张有序地参与院前急救。在现场要快速有预见性地安排抢救，主动实施初步救护计划。首先立即做出判断，是致命的还是非致命的。特别要抓住创伤患者1h内的黄金时机，如果是致命的，要立即给氧，打开静脉通道，保持呼吸道通畅，监测生命体征，进行心肺脑复苏等一系列抢救措施。
3.3重型颅脑损伤伴发颈胸腹或四肢损伤因其伤情复杂，损伤严重，要密切观察病情发展，及时发现各种危险征象，以确保急救的快速性和准确性，预防各种并发症的发生。
3.4车用抢救用物的完好是院前急救成功的首要条件，抢救药品、物品设备必须专人负责，妥善保管，随用随补。包括供氧装置，急救箱（常用药品、用物和器械），心电监护仪，气管内插管器械，简易呼吸器、吸引器。要严格执行查对制度和交接班制度。
3.5重型颅脑损伤院前急救常见隐患及防范措施 患者症状严重，发展迅速，意外情况发生多，且现场急救一般远离医院，常受到家属及围观人员的监督和无形干扰，致使医务人员产生紧张及不安全感，影响抢救技术的发挥。医护人员在途中应向患者或家属交代途中可能出现的危险如窒息、休克、突发脑疝、血压骤降及呼吸心跳骤停[3]。在途中输注特殊药物时，一定要随时观察，切忌不能外渗如甘露醇、升压药等，以免给患者带来严重的后果，患者烦躁不安时，尽量使用静脉留置针，以减少反复穿刺给患者带来的痛苦，保证药效的发挥。
参考文献
[1]赵小斐，李冬梅，何满红，等.急性颅脑损伤患者院前急救护理的效果分析[J].中国实用护理杂志，2010，26（06）：19-20.
[2]陈绮坚，吴秀娟，唐君，等.急性颅脑损伤的急救护理措施[J].贵阳中医学院学报，2012，34（03）：129-131.
